Workshop anamnese afnemen
12-4-2012
Workshop anamnese afnemen l Carolien
Vianen l Jeroen Martijn Plette l Annelies Epping
12-4-2012
Inhoud workshop l 1.
2. 3. l
Anamnese in 3 onderdelen: - Kennismaking - Observatie - Klacht waarmee patiënt komt Opnieuw problemen na 10 maanden Acute klacht tijdens een opname Afsluiting 12-4-2012
Doelstelling l l l l
Mix van een verpleegkundige en medische anamnese Klinisch redeneren Omgaan met verschillende typen patiënten Oefenen van onderdelen van de anamnese
12-4-2012
Kennismaking Observatie: Waar let je op als je de patiënt voor het eerst ziet?
12-4-2012
Observatie l l l l l l l l
Lichaamsbouw Ziek / niet ziek Manier van lopen Huidskleur (bleek / cyanose / icterus) Oriëntatie in plaats/tijd/persoon Bewustzijn Spraak Huid (littekens, stuwing, wonden, kleur, elasticiteit) 12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
12-4-2012
anamnese Een 45 jarige vrouw is regelmatig bij de huisarts geweest met buikpijn. Zij wordt nu door haar huisarts verwezen naar de polikliniek interne geneeskunde in verband met analyse buikpijnklachten
12-4-2012
Kennismaking l l l l l l
Voorstellen met naam en functie Patiënt op het gemak stellen Controleren van persoonlijke gegevens Vragen naar de sociale situatie / werk Wat is het doel van het gesprek en hoeveel tijd is er voor uitgetrokken Laat merken dat je belangstelling toont 12-4-2012
Verhaal van de patiënt
12-4-2012
Verhaal van de patiënt l l l l l
Koliekachtige pijn bovenbuik uitstralend naar de rug Ernstige vermoeidheid Misselijk en braken Opgezette buik Voelt zich ziek
12-4-2012
Waar denk je aan? l l l l l l
Galstenen Galblaasontsteking Ulcus duodeni Pancreatitis Refluxoesofagitis Myocardinfarct
12-4-2012
Pancreatitis l
l
80% verloopt de ontsteking mild, blijft beperkt tot de pancreas zelf 20% verloopt ernstig, met levensbedreigende complicaties als bloeding, infecties (sepsis) en weefselschade 12-4-2012
Pancreatitis l l l l
Bovenbuikspijnen, ‘referred pain’ Misselijk, braken Koorts Diarree
12-4-2012
Galstenen l l l l
l
Koliekpijn bovenbuik re Misselijk Ontkleurde ontlasting, donkere urine Als de galsteen is gepasseerd is de klacht over Goede voorspeller: hoog ALAT t.o.v. laag ASAT 12-4-2012
Cholecystitis l
l l l l
Constante pijn in de re bovenbuik, net onder de ribben Pijn in de re schouder Misselijkheid en braken Koorts Druk- en loslaatpijn
12-4-2012
Ulcus duodeni l l l
l
Pijnlijk gevoel in de bovenbuik Verminderde eetlust Pijn bij lege maag, verdwijnt na het eten (= hongerpijn) Misselijkheid, soms braken
12-4-2012
Refluxoesofagitis l l
l
Brandende pijn achter het borstbeen Uitstraling van achter het sternum naar kaak en schouders Erger bij liggen en vooroverbuigen
12-4-2012
Myocardinfarct l l l
Acute pijn Beklemmende en drukkende pijn Uitstraling naar kaken, thorax, linkerarm en schouder, flank van thorax en rug
12-4-2012
Diagnostiek l l l
Lab Echo abdomen Zo nodig CT scan
12-4-2012
Labwaarden l l l l l l
CRP 49 mg/l Hb 9.8 mmol/l Leuco’s 17.4 Calcium 2.32 mmol/l Creatinine 145 umol/l Bilirubine 34 umol/l
l l l l l l
ASAT 76 U/l ALAT 84 U/l Amylase 1980 U/l Lipase 876 U/l LDH 369 U/l Glucose 6.2 mmol/l
12-4-2012
Echo abdomen
12-4-2012
Behandeling l l l
Conservatief met infuus i.v.m. dehydratie Starveren Knapt op en kan na 10 dagen ontslagen worden
12-4-2012
Breedsprakige patiënt l l l l l l l
Gesprek goed kaderen Benoemen Samenvattingen geven Agenda maken Patiënt op een bepaald punt afbreken De rode draad vasthouden Meer gesloten vragen stellen
12-4-2012
Anamnese deel II, 10 maanden na pancreatitis
12-4-2012
Anamnese deel II - - - - -
Sinds 1 week misselijkheid en veel braken Hevige pijn in de bovenbuik, eerst links, uitstralend naar rechts en naar de rug Droge mond, gevoel alsof alles aan elkaar plakt Moe en lusteloos Gewichtsverlies van 20 kg in 3 maanden 12-4-2012
Waar denk je aan?
12-4-2012
Waar denk je aan? l l l
Recidief pancreatitis - pijn uitvragen, koorts Oesofagitis - slikklachten, maagzuur, pijn retrosternaal Gewichtsverlies - maligniteit - diabetes 12-4-2012
diagnostiek l
Bloedonderzoek - Kreatinine 140 - Ureum 8.4 - Albumine 34 - Glucose 32
l
Urineonderzoek - Glucose +++ - eiwit neg - Ery’s neg - leuco’s neg - pH 5.0 - Ketonen +++ (ketoacidose) 12-4-2012
Bagatalliseren l l
l
Maakt klacht minder erg dan het is: advies goed door blijven vragen Probeer te achterhalen of patiënt denkt: “Het zal er bij horen” “De arts zal het weten” “Mijn vrouw wil dat ik bel maar het zal wel niets zijn” Patiënt wil de ziekte niet onder ogen zien, is bang voor de gevolgen (o.a. geriatrie) 12-4-2012
Anamnese deel III, opname
12-4-2012
Opname ivm ontregelde diabetes 3 dagen geleden opname met bloedsuiker 21 mmol/ l l Na 3 dagen weer redelijk goed ingesteld op insuline Om 22.00 bij de laatste ronde: Hele avond al niet lekker maar nu: l Patiënt voelt zich toenemend ziek l Ligt met rode blosjes in bed l Je hoort dat patiënt regelmatig hoest l
12-4-2012
Wat doe je a. Kijk je het nog een paar uur aan en draag je de patiënt over aan de nachtdienst? b. Bel je de arts? c. Anders, nl ……………………
12-4-2012
Welke informatie is nodig voordat je de arts belt? l l l l l
Temp, RR, pols, AH Bewustzijn Uitvragen hoest Pijn op de borst, pijn bij AH Benauwd?
12-4-2012
Klacht verduidelijken en formuleren l
Niet zelf interpreteren maar: - Wat bedoelt de patiënt met benauwdheid? Is hij kortademig? Is hij bang? Heeft hij pijn op de borst? Is het kortademigheid bij inspanning? - Probeer een helder beeld te krijgen van de klachten en hun beloop in de tijd 12-4-2012
ALTIS l l l l l
Aard van de klacht Lokalisatie van de klacht Tijd en tijdsbeloop Intensiteit, de ernst van de klacht Samenhang van de klacht, waardoor wordt het erger, waardoor verbetert de klacht
12-4-2012
Waar denk je aan? l l l l l
Infectie (bovenste luchtwegen, onderste luchtwegen, pneumonie) Longembolie Cardiovasculaire oorzaak: overvulling COPD of exercebatie COPD Longkanker
12-4-2012
Diagnostiek l
Welke diagnostiek zou jij inzetten?
12-4-2012
Labwaarden l l l l l
Hb 9.2 mmol/l CRP 172 mg/l BSE 68 mm Leucocyten 18.4 x 10.9/l Differentiatie - neutrofiele granulocyten 19.8 x 10.9/l
12-4-2012
Pneumonie
12-4-2012
De angstige patiënt l l l l l
Benoem de gevoelens die je ziet of vermoedt Ruimte geven voor angst Doorvragen op de angst Vraag wat de ander wil weten Informatie geven die de angst kan verminderen “ik zal u uitleggen hoe het onderzoek gaat” 12-4-2012
Zwijgzame patiënt l l l
Non-verbaal aanmoedigen Niet zelf stiltes invullen De situatie benoemen “ik merk dat ik geen contact met u krijg, voelt u dat ook zo?”
l l
Nagaan of dit zijn normale gedrag is Geruststellen: “Het is heel normaal dat u moet nadenken” “Als dit te snel gaat en u wilt er eerst over nadenken, dan….”
l
Meer open vragen stellen
12-4-2012
De boze patiënt -
l
Boosheid kan voortkomen uit een gevoel van onveiligheid - geen regie hebben - ziekte in je lijf - fysiek niet sterk - afhankelijk zijn van anderen
Maak contact, doorvragen naar de reden van boosheid
“ik zie dat u heel boos bent, waarom bent u zo boos?” l
Vat samen: hoe is de situatie in de ogen van patiënt 12-4-2012
De geëmotioneerde patiënt l l
Gevoelsreflecties geven Ruimte geven voor verdriet “nu komt de spanning er pas uit, he?”
l l l
Bij huilen niet weglopen Beschrijf wat je niet “u lijkt er helemaal door van
slag te zijn”
Vraag hoe de patiënt zich voelt en of er behoefte is aan steun 12-4-2012
Hypochondrische patiënt l l l
Probeer manipulatie te voorkomen door een duidelijke structuur te bieden Laat steeds weten wie de contactpersoon is Zorg dat alle hulpverleners betrokken bij de patiënt op één lijn zitten en dezelfde informatie geven 12-4-2012
12-4-2012
Bedankt voor jullie inzet en inbreng
12-4-2012
