Ami a mikroszkópon túl van… Sallay Péter
Korányi Sándor (1866-1944)
A vizelet mennyisége • Polyuria
• Oliguria – anuria
primer
• Csecsemı: • enurezis nocturna szekunder
– <1 ml/kg/óra
• Gyermek: – < 0,5 ml/kg/óra
• Felnıtt: •
•
Diabetes, mellitus,insipidus
KVE
– < 400 ml/24 óra
POLYURIA (> 2000 ml/1.73 m2/24 óra) < P osmol
vizelet osmolalitás
> P osmol Solute diurezis
Folyadékmegvonás U osmol < 750 mOsm/kg mOsm/kg
U osmol > 750 Polydypsia dDAVP
U osmol < 750 mOsmol/kg mOsm/kg Vizelet koncentrálási hiba
U osmol > 750
Centrális diabetes insipidus Vese szerkezet és funkció vizsgálata Normális Abnormális Krónikus veseelégtelenség Nephronophtizis Obstruktív uropathia Fanconi szindróma Nephrogén diabetes insipidus
Akut veseelégtelenség (AVE) - meghatározás • A vese vizeletkiválasztó és hormonális funkciójának rapid, esetleg reverzibilis beszőkülése: – pre-renális – intrinsic renalis – post-renális
}
okból
• A toxikus állapot sürgıs beavatkozást (dialízis kezelést) igényel.
A vizelet kémiai összetétele Érték
Egység
Referencia tart.
•
vizelet nátrium
32
mmol/L
•
vizelet kálium
9
mmol/L
10-80
•
vizelet kálcium
0.4
mmol/L
1.5-5.0
•
vizelet foszfát
8
mmol/L
10-45
•
vizelet kreatinin
umol/L
1000-10000
•
vizelet fehérje
•
2247 16
4500ml/24h
mg/L
20-150
30-150
A vizelettel ürülı napi mennyiségek Szervetlen anyag
Mennyiség (g)
Szerves anyag
Mennyiség (g)
Nátrium
2-4
Karbamid
20-35
Kálium
1-2
Húgysav
0,1-1
Kalcium
0,2-0,4
Kreatinin
1-1,5
Magnézium
0,2-0,4
Hippursav
0,2-1
Klorid
5-10
Ammónia
0,5-1
Foszfát
2-4
Urobilinogén
0,030
Szulfát
1,5-4
P R O T E IN U R IA (A L B U S T IX :+ ) P e r z is z t á ló
G lo m e r u lá r is ( A l b u m in )
I n t e r m it t á ló ( o r t h o s t a t ik u s ) S D S -P A G E
T u b u lá r i s ( β 2 - m i c r o g l o b u lin ) • T U B U L O P A T H IA
V e s e - u lt r a h a n g n o r m á li s
a b n o r m á lis
H a e m a tu ria n in c s
van V e s e b io p s z i a • G L O M E R U L O N E P H R IT IS
S z é r u m a lb u m in C sökken t
N o r m á l is O b s z e r v á c ió
K o r tik o s z te r o id s z e n z itív v a ló s z ín ő le g • M in i m a l c h a n g e
r e z is z te n s V e s e b io p s z ia • F o k á l is - s z e g m e n t á lis g l o m e r u l o s c l e r o z is s t b .
Incidencia Az idiopathiás nephrozis szindróma nem gyakori betegség a gyermekkorban. Egyes felmérések szerint az évi új betegek száma a 16 éven aluli populációban 2-7 között van 105 lakosságra számítva. Mivel a betegség éveken keresztül is fennmaradhat és krónikus jelleget ölthet, ezért a gyermek nephrológusok számára komoly kihívást jelent. Az új betegek mintegy 80%-a 6 éves kor alatti. Ebben az életkorban a fiúk aránya valamivel magasabb a lányokénál, tíz év fölött azonban a nemek között már nincs különbség. El kell továbbá különítenünk a 3 hónapos kor elıtt kezdıdı congenitális nephrozis szindrómát is, amelynek mind a klinikuma, mind a patológiája alapvetıen eltér az idiopathiás formától.
Alapfogalmak Nephrozis szindróma: ödéma, szérum albumin 25g/l, proteinuria 40 mg/m2/óra, vagy vizelet fehérje/kreatinin 200 mg/mmol Remisszió: vizelet fehérje ürítés <4mg/m2/óra vagy Albustix (papírcsíkos vizelet fehérje kimutatás) három egymást követı napon negatív vagy nyomokban pozitív. Relapsus: elızetes remissziót követıen a vizelet fehérje ürítés három egymást követı napon >40 mg/m2/óra, vagy Albustix ++ vagy több Gyakori relapsus: 2 vagy több relapsus az elsı remissziótól számított 6 hónapon belül, avagy 4 vagy több relapsus 12 hónapon belül Steroid függıség (dependencia): 2 egymást követı relapsus a szteroid kezelés alatt, vagy annak elhagyásától számított 2 héten belül Steroid rezisztencia: az alkalmazott 60 mg/m2/nap adagú, 4 hete tartó szteroid kezelés dacára nem szőnı proteinuria
Change of Proteinuria and Blood Pressure under Ramipril Treatment N=100 1,50 1,25 1,0 1,00 0,8 0,75 0,6
0,50 0,25
0,4 0,00 0,2 -0,25 0,0
-0,50 0
6
12
18
24
30
ESCAPE Duration of Ramipril Treatment
36
42
Blood Pressure (MAD) SDS
Protein / Creatinine Ratio [mg/mg]
1,2
Pharmacology of ACE Inhibitors and AT1 Blockers Angiotensinogen
Renin Angiotensin I Chymase
ACE
Angiotensin II
BP Lowering
Ang II
Ang II
AT1
AT2
Bradykinin
Organ protection BP lowering
ACE inactive metabolites
Organ protection BP Lowering
Idiopathiás hypercalciuria • • • • • • • • •
Jellemzıi: 24 órás/portiós vizelet Ca (mmol/l)/kreatinin(mmol/l) > 0.65 és/vagy 24 órás vizelet Ca ürítés > 0.1 mmol/kg = 4 mg/kg normocalcaemia microscopos haematuria, dysuria, pollakisuria 15-20 %-ban vesekövesség kialakulása alacsonyabb csontsőrőség
Cystinuria •
Ritka, autoszómális recesszív módon öröklıdı betegség, a leggyakoribb veleszületett aminosavtranszport-zavar (1:10.000-1:15.000).
• A betegség az egész vékonybél epithelsejtjeit és a vese proximalis tubulusait érinti: ugyanaz a "carrier" fehérje hiányzik a bélhámsejtek és a vesetubulusok apicalis kefeszegélyébıl. A dibázikus aminosavak (cisztein, lizin, arginin, ornithin) tubularis reabszorpciója károsodott, ezért ezek az aminosavak excesszív mennyiségben választódnak ki a vizeletben. A cisztein a legkevésbé oldékony ezen aminosavak közül, ezért a cisztein tartalmú vese-, ureter- és húgyhólyagkövek a leggyakoribbak.
Hyperoxaluria • Tünetek: deréktáji fájdalom, haemturia, hugyúti infekció, kıképzıdés, nephrocalcinózis, KVE. • Az üritett oxalát 10%-a exogén, 90% endogén eredető • Exogén források: eper, rebarbara, spenót, kávé, tea, mogyoró • Terápia: B6 vitamin
Bevezetés • Diétás meggondolások (megszorítások) szükségesek az alábbi vesebetegségekben: – hypercalciuria - hyperoxaluria - Ca tartalmú vesekövesség – cystinuria - cystinkövesség, purin anyagcsere zavar – hypertonia (primer, szekunder) – idiopathiás/congenitális nephrozis szindróma – krónikus veseelégtelenség - konzervatív fázis – krónikus veseelégtelenség - dialízis (HD, PD)
Idiopathiás hypercalciuria • Diétás javaslatok: – részletes anamnézis az étkezési és gyógyszerfogyasztási szokásokról – bıséges folyadékfogyasztás (víz, híg tea) – sószegény, kálium dús koszt – a „kalcium abusus” kerülése – a „luxus vitaminok” kerülése – fehérje abusus kerülése
Az FDA által javasolt kalcium fogyasztás • • • • • • • • • •
ÉLETKOR Napi adag (mg) 0-6 hó: 210 6-12 hó: 270 1-3 év: 500 4-8 év: 800 9-13 év: 1300 14-18 év: 1300 Terhesség, szoptatás: 1300 Kalcium tartalom (mg/100g): tej: 114, sajtok: 400-600 mogyoró: 290 szardínia: 270, dió:202, sóska 113…..
Nephrozis szindróma • INS:
• Congenitális (finn típusú) NS:
• dacára a jelentıs fehérje-• vizelésnek normál fehérje• bevitel (1-2 g/kg) a korábban javallt fokozott • helyett • + • a karakterisztikus Na retenció és ödéma miatt sószegény koszt • folyadék: az aktuális vizeletmennyiség szerint
130 Kcal/kg kalória bevitel 4 g/kg fehérje bevitel ( + albumin infúzió!) Szonda táplálás! Energia megoszlás: – – – –
10 - 14% fehérje 40- 50% zsír 40 - 50% szénhidrát vitaminok, telítetlen zsírsavak, nyomelemek
Herediter anyagcsere betegségek, glomerulotubuláris eltérésekkel: • Fabry betegség • Tyrosinaemia • Methylmalonsav acidaemia
• Fanconi szindróma – Cystinózis – Galactosemia – Herediter fruktóz intolerancia – Glicogenozis – Tyrosinaemia – Wilson kór – Lowe szindróma – Cytochrom C oxidáz hiány
• Oxalosis
Herediter anyagcsere betegségek primer glomeruláris eltéréssel • I. Anderson-Fabry-betegség: (glycosphingolipid acs.) – – – –
ritka, X-linked, recesszív betegség lisosmális α-galactosidase hiány intracelluláris ceramidtrihexosid felszaporodás változatos tünettan: • • • • •
visszatérı végtag duzzanat/fájdalom autonóm idegrendszeri tünetek karakterisztikus angiokeratoma cornea opacitás kardiovaszkuláris szövıdmények
Anderson-Fabry-betegség: (glycosphingolipid anyagcserezavar) • Veseszövıdmények: ESRD a 3.- 4. életévtizedben • Kezelés: a tőrhetetlen végtagfájdalom profilaxisára diphenylhydantoin +ACEI! • Dialízis – transzplantáció: fıleg 0 • EDTA és USA: 1988-98: 93 NTx. • 5 éves graft túlélés: 67-75%, de a cardi/cerebrovascul. halálozás magas. • ERT: Fabrazym® (agalsidaze béta)
Metylmalonic acidaemia (autoszom, recesszív) Klinikai megjelenés – a korai csecsemıkortól: – hányás, hypotonia, fejlıdésbeli elmaradás – metaboliás acidozis, hyperammonaemia – proximális/distális RTA, hypercalciuria – dehydráció, azotaemia – tubulointerstitiálias nephritis, veseelégtelenség
Tyrosinaemia I. – II. típus • Autosom, recesszív, frekvencia: EU=1:100-120ezer, Quebec:1:12.500 • I. típus: akut lefolyás: korai májkóma, exitus • II. típus: krónikus lefolyás – hypertrophiás cardiomyopathia – hepato-splenomegalia, cirrhozis – Langerhans szigetsejt hypertrophia – Fanconi szindroma, glomerulosclerozis, veseelégtelenség
Tyrosinaemia II. típus • Se tyrosin és methionon szint („káposztaszag”) • Csökkent fumaryl- és maleylacetoacetát hydroláz aktivitás • Kezelés: PHA és TY szegény diéta • Progresszió esetén: – 1.) májtranszplantáció – 2.) vesetranszplantáció
A SOMATOTROP HORMON AXIS KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉGBEN INSULIN-LIKE GROWTH FACTORS (SOMATOMEDINEK): • IGF-1: a legfontosabb növekedési faktor – termelıdési helyek: máj, csontok növekedési zónája – stimulus: GH és kalória • Krónikus veseelégtelenség – az IGF plazmakoncentrációja normális – bioaktivitása alacsony • IGF-BPs: – az IGF-ek a keringésben kötıfehérjékkel vannak jelen – az IGF-1 90%-ban az IGF-BP3-hoz kötıdik • KVE: az IGF-BP-1, IGF-BP-2, IGF-BP-3 plazmaszintje és kötıkapacitása megnı a csökkent renális clearance miatt.
ÖSSZEFOGLALÁS • A vizelettel történı kiválasztás lehet – aktív (Na, K, Ca, P, glukóz, fehérje víz,…) – passzív (kreatinin, CN, hormon metabolitok, kóros anyagcsere termékek) • A normális kiválasztás ép glomerulo-tubuláris funkcióhoz kötött • Kóros funkció és/vagy kóros anyagcseretermékek esetén a vizelet fizikokémiai összetétele (jelentısen) megváltozik
A vizeletben elıforduló leggyakoribb kórokozók Kórokozók megoszlása n=3257 poz:22%
E. coli Pseudomonas spp. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Gomba
2006 54 18,6 9,0 4,7 4,3 3,5 1,6 0,2 3,2
2005 60 13 5,9 4,4 4,9 5,1 0,8 1 4,7
2004 54 14,3 7,2 5,6 5,3 5,0 1,5 0,7 7,3
2003 51,2 14 10,1 9,6 5,3 4,6 2,1 4,7
Köszönöm megtisztelı figyelmüket
The Na-K-ATPase has ion transport-dependent and -independent functions in epithelial cell junctions Left: in mammalian epithelial cells, the Na-K-ATPase is localized basolaterally where it maintains the low intracellular Na+ levels required for formation of...
Krupinski T , Beitel G J Physiology 2009;24:192-201 ©2009 by American Physiological Society
