Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

5 Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

R.A. Lichtveld, R. Adema, R.J. Brendel, Chr. van der Werken

Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie 2006; 14:86-92

Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

Samenvatting Doel Het onderzoeken of er verschillen waren in de behandeling van ernstig gewonden patiënten tussen verschillend opgeleide ambulancezorgverleners. Opzet Prospectief cohort. Methode Aspecten van de prehospitale zorg van 409 polytraumapatiënten (71% mannen) zijn geëvalueerd gedurende twee jaren (1999 en 2000). Vergeleken werden de ambulancediensten van de RAVU, bij wie sinds eind jaren 80 naast de landelijke scholing die door alle diensten werd gevolgd, een intensive interne scholing en training werd gegeven en andere diensten die ten tijde van dit onderzoek nauwelijks interne scholing en training gaven. Ook werd jaarlijks een verplichte toets afgenomen bij de RAVU. Resultaten Patiënten die door de RAVU werden behandeld hadden vaker infusietherapie en pijnbestrijding ontvangen. Na corrigeren van deze verbanden voor leeftijd, geslacht, de HTI-ISS geïsoleerd neurotrauma en intubatie bleef de kans op infusietherapie 1,5 maal zo groot (95% CI 0.8 tot 2.7, p=0.187) en op pijnbestrijding 2,3 maal zo hoog (95% CI 1.3 tot 3.9, p=0.003) bij de RAVU vergeleken met andere diensten. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma, en intubatie, was de behandeltijd op de plaats van het ongeval bij de RAVU 4,7 minuten korter (95% CI 0,9 tot 8,4, p<0.001). Er was geen relatie tussen deze maatregelen en morbiditeit en mortaliteit. Conclusie Een andere training van personeel op ambulancediensten leidt tot daadwerkelijk andere behandeling van patiënten op de plaats van het ongeval. Scholing en training van ambulancepersoneel leiden tot een striktere protocollaire behandeling in de Ambulancezorg. Als ambulancepersoneel gestructureerd wordt opgeleid en regelmatig wordt getoetst is de verblijfsduur op de plaats van het ongeval korter, ondanks het feit dat er vaker en meer handelingen worden uitgevoerd. Deze maatregelen lijken niet te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit.

76

De pre-hospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door ambulancezorgverleners is in ons land sterk geprotocolleerd. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) dat in 1991 werd geïntroduceerd, geeft de norm aan waaraan deze (be)handelingen zouden moeten voldoen.1 De Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht (RAVU) heeft een lange traditie op het gebied van scholing en toetsing van de vorderingen van ambulancezorgverleners. In het opleidingsplan van de RAVU worden jaarlijks, exclusief de landelijke scholing, 32 uren besteed aan verplichte interne nascholing. Ook worden de kennis en vaardigheden van de ambulancezorgverleners elk jaar theoretisch en praktisch getoetst. Deze structurele vaardigheidstrainingen en selectieve toetsingen (theoretisch en praktisch) werden in 1995 geïntroduceerd. De ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur worden in teamverband getraind en getoetst, waarbij het accent ligt op methodieken en vaste procedures. Bij de trainingen wordt zowel gebruik gemaakt van lotusslachtoffers als van Advanced Life Support fantomen. De toets moet door de ambulancezorgverleners met goed gevolg worden afgelegd om opnieuw een jaar zelfstandig te mogen functioneren. In vergelijking met de meeste andere ambulancediensten was ten tijde van dit onderzoek (1999 en 2000) deze vorm van training uitzonderlijk. Tevens werd, voor zover bekend, nergens een dergelijke toets afgenomen. Het is regel dat op de plaats van het ongeval bij ernstig gewonde patiënten na snelle diagnostiek door de ambulanceverpleegkundige een aantal geprotocolleerde handelingen wordt verricht zoals het toedienen van zuurstof, het inbrengen van een infuus, het geven van pijnbestrijding en immobiliseren van de wervelkolom en instabiele fracturen van de extremiteiten. Adequate en snelle prehospitale behandeling is van belang om zo veel mogelijk tijd van het ‘gouden uur’ beschikbaar te houden voor verdere behandeling van het slachtoffer in de hospitale fase. De gedachte achter het gouden uur is dat de morbiditeit en de mortaliteit negatief worden beïnvloed als de klinische behandeling van ongevalsslachtoffers niet tenminste binnen het 1e uur na een ongeval wordt gestart.2 Diagnostiek en handelingen door ambulanceverpleegkundigen kosten uiteraard tijd en het is aannemelijk dat deze tijd verkort kan worden door gerichte training en consequente toetsing. De onduidelijkheid over de vraag of deze vorm van training en toetsing daadwerkelijk leidt tot aanwijsbare veranderingen in de prehospitale behandeling, hebben geresulteerd in de volgende vraagstellingen van dit onderzoek: - zijn er verschillen in de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten tussen verschillend opgeleide ambulancezorgverleners?

77


Inleiding

- heeft dit eventuele verschil gevolgen voor de morbiditeit en mortaliteit van de Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

slachtoffers?

Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht en omstreken worden zoveel mogelijk naar dit ziekenhuis vervoerd. De RAVU is één van de tien ambulancediensten die ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht naar het UMCU brengen. Voor dit onderzoek werden de patiënten ingedeeld in twee groepen: enerzijds zij die behandeld en vervoerd werden door RAVU-opgeleide ambulancezorgverleners en anderzijds patiënten die behandeld en vervoerd werden door ambulancezorgverleners van negen andere betrokken diensten. Alle ambulancezorgverleners maakten gebruik van hetzelfde Landelijk Protocol Ambulancezorg. Bij de analyses zijn de patiënten geëxcludeerd bij wie het Mobiel Medisch Team (MMT) aanwezig was op de plaats van het incident omdat de handelingen die ter plaatse werden uitgevoerd beïnvloed zullen zijn door de aanwezigheid van het MMT. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle meervoudig gewonde patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16, die primair door ambulancediensten werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU, geïncludeerd in een prospectief cohortonderzoek. Patiënten met een HTI-ISS van 16 en hoger worden beschouwd als polytraumapatiënten.3 De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal, die ontwikkeld is om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen, en werd ten tijde van dit onderzoek gebruikt in het UMCU. Het belangrijkste verschil tussen de HTI-ISS en de Abbreviated Injury Scale (AIS) die onder andere in de landelijke traumaregistratie gebruikt wordt, was dat bij de HTIISS ook de status van het cardiovasculair systeem werd meegenomen in de scores. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). Bijvoorbeeld een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (32+22+22). Van alle patiëntencontacten maakt de ambulancezorgverlener en/of de arts van het Mobiel Medisch Team (MMT) een verslag. Hierin worden een aantal gegevens vastgelegd zoals:

78

- personalia van de patiënt (naam, leeftijd en geslacht). patiënt, tijdstip van het vertrek van de ambulance/MMT met de patiënt naar het ziekenhuis en de aankomsttijd van de patiënt op de afdeling SEH). - in het veld gestelde diagnosen. - verrichte handelingen in de pre-hospitale fase. Gebruikmakend van deze verslagen zijn de volgende data prospectief verzameld (tabel 1): Tabel 1. Prospectief verzamelde data

Preklinisch

Klinisch

Rittijden

Tijden

Diagnosen

Diagnostiek

Handelingen

IC-opnameduur HTI-ISS

Van de opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten in de traumakamer van de SEH-afdeling werden gedurende de periode van het onderzoek in het UMCU video-opnames gemaakt. Alle relevante bevindingen bij deze patiënten werden geregistreerd.4 Deze informatie werd voor dit onderzoek aangevuld met gegevens van de intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatiecentrum. Naast de prospectief verzamelde data uit de verslagen van de patiëntencontacten van de ambulanceverpleegkundigen werd ook de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis of overlijden vastgelegd. Daarnaast werd onderzocht of de patiënten alsnog overleden in de follow-up periode van 18 maanden. De richtlijnen en protocollen voor de ambulancediensten en de Spoedeisende Hulp werden in 1999 en 2000 niet veranderd. Statistische analyse De samenhang tussen uitgangskarakteristieken werd getoetst met Mann-Whitney U-test en de Student t-toets. Univariate en multivariate logistische regressie-analyses werden toegepast om te beoordelen of de soort ambulancedienst, en daarmee de soort opleiding, van invloed was op de kans op het uitvoeren van de verschillende handelingen bij patiënten in het veld. Cox regressie werd gebruikt om de sterfte in de groepen te vergelijken. Lineaire regressie-analyse werd gebruikt om na te gaan wat de invloed

79


- belangrijke tijdstippen (tijdstip ongeval, tijd aankomst ambulance/MMT bij de


van de soort ambulancedienst was op de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval en de intensive care (IC) opnameduur. Het significantieniveau α is 0,05. Alle analyses werden uitgevoerd met Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 12.

Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytraumapatiënten (367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen) aan de inclusiecriteria. 294 patiënten werden door de RAVU gepresenteerd en 213 door de negen andere diensten tezamen. Het MMT was ter plaatse van het incident bij 98 patiënten (RAVU 41 en andere diensten 57) zodat 253 RAVU patiënten en 156 patiënten van de andere diensten werden geanalyseerd. De karakteristieken van de onderzoeksgroep zijn samengevat in tabel 2. De Hospital Trauma Index Severity Score (HTI-ISS) van de totale groep varieerde van 16 tot 75, met een mediaan van 21. Na exclusie van de MMT patiënten werd de mediaan 20. Tabel 3 toont de relaties tussen de RAVU enerzijds en de andere ambulancediensten anderzijds als determinant van de handelingen zuurstoftoediening, infusie, pijnbestrijding en immobilisatie. Univariate analyse toonde aan dat patiënten die door de RAVU waren behandeld een even hoge kans hadden op toediening van zuurstof en immobilisatie als bij andere ambulancediensten. De kans op het toepassen van infusie was bij de RAVU-groep 1,4 maal hoger, de kans op pijnbestrijding was 2,1 maal zo hoog. Het aantal patiënten dat infusie kreeg was in de RAVU-groep 218 (n=250) versus de andere groep 117 (n=141). Het aantal patiënten dat pijnbestrijding kreeg was in de RAVU-groep 72 (n=252) versus de andere groep 23 (n=154). In de multivariate analyse waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma, en intubatie, bleek de behandeling door de RAVU geassocieerd met een 1,5 maal hogere kans op infuustherapie (niet statistisch significant; p=0,187) en 2,3 maal zo hoge kans op het toedienen van pijnbestrijding (p=0,003). De kans op zuurstoftherapie was 10% hoger in deze analyse, maar dit verschil was statistisch niet significant. De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval was, exclusief patiënten die bevrijd moesten worden, in de RAVU-groep met 4,7 minuten significant korter (95% CI 0,98,4, p<0,001) dan in de andere groep gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Ongecorrigeerd voor alle bovengenoemde variabelen bedroeg de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval bij de andere diensten 30,2 minuten (RAVU 25,2) met een mediaan van 26 (RAVU 23). De IC-opnameduur

80

(dagen) van de patiënten was in de RAVU groep niet korter (verschil 0,5 dagen 95% De sterftekans in de RAVU groep (referentie) ten opzichte van de anderen (hazard ratio 1,0 95% CI 0,5-1,7 p=0,889) was even groot, waarbij gecorrigeerd werd voor dezelfde variabelen als bij de andere analyses.

Tabel 2. Uitgangskarakteristieken

Variabele

Totaal

RAVU

(n=507)

(n=294)

RAVU

Andere

Andere

ex.MMT

diensten

diensten

(n=252)

(n=213)

ex.MMT (n=154)

Leeftijd (jaren)

36,8±19,6

37,9±20,6

37,9±20,7

34,9±18,5

34,8±18,6

Geslacht (% mannen)

367 (72,4)

201 (39,6)

168 (41,4)

166 (32,7)

120 (29,6)

Intubatie (%)

75 (14,8)

34 (6,7)

14 (3,4)

41 (8,1)

9 (2,2)

98 (19)

41 (8)

MMT (%)

57 (11)

Gemiddelde vervoerstijd naar UMCU

17,8±11,2

14,6±7,6

14,8±7,6

22,2±13,7

24,2±11,5

Geïsoleerd neurotrauma

81 (16,1)

39 (7,7)

39 (9,7)

42 (8,3)

30(7,4)

HTI-ISS

26,4±13

26,1±13

24,7±11,9

27,0±13

24,9±10,3

Levend tot in follow up periode (%)

407 (80)

235 (46)

205 (47)

172 (34)

130 (24)

Waarden zijn gemiddelden±SD, tenzij anders aangegeven; vetgedrukt p<0,05.

Tabel 3. Soort ambulancedienst als determinant van zorg

Karakteristieken van gegeven zorg

Ambulancedienst

Zuurstof

Infusie

Immobilisatie

Pijnbestrijding

(ja/nee)

ja/nee)

ja/nee)

ja/nee)

RAVU/andere

1,0 (0,7-1,6)

1,4 (0,8-2,5)

1,0 (0,7-1,6)

2,1 (1,4-3,3)**

RAVU/andere*

1,1 (0,7-1,6)

1,5 (0,8-2,7)

1,0 (0,6-1,5)

2,3 (1,3-3,9)**

* = gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Waarden zijn odds ratios (95% betrouwbaarheidsintervallen) verkregen met logistische regressieanalyse met zorg-variabelen als afhankelijke en ambulancedienst als onafhankelijke variabelen. **p<0,05.

81


CI -2,8-3,9. p=0,753).

Beschouwing Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

Het eerste doel van dit onderzoek was om na te gaan of er verschillen waren in de toegepaste behandelingen van ernstig gewonde patiënten in het veld door medewerkers van ambulancediensten die verschillend werden opgeleid. Het secundaire doel was te onderzoeken of eventuele verschillen resulteerden in aantoonbare verschillen in morbiditeit en sterfte bij de slachtoffers. Een belangrijke eerste vraag daarbij was of de patiënten die door verschillende ambulancediensten behandeld en vervoerd werden wel vergelijkbaar zijn. In beginsel werden alle polytraumapatiënten die voldeden aan de criteria, conform het landelijk ambulanceprotocol, naar het regionale traumacentrum gebracht. Uit vergelijking van de uitgangskarakteristieken bleek dat de patiënten die door de RAVU-groep zijn behandeld gemiddeld drie jaar ouder waren en mannen relatief oververtegenwoordigd waren. De vervoerstijd naar het traumacentrum was significant langer voor de andere groep, hetgeen voor de hand ligt omdat de meeste patiënten die zij vervoerden van buiten de regio Utrecht kwamen. Ook hadden de patiënten in de andere groep vaker een geïsoleerd neurotrauma. De handelingen toediening van infusie, maar met name pijnbestrijding, werden in de RAVU-groep vaker uitgevoerd en waren onafhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt. Het vaker uitvoeren van handelingen zou normaliter moeten leiden tot een langere verblijfsduur op de plaats van het ongeval. Ondanks het feit dat er gemiddeld meer handelingen uitgevoerd werden in de RAVU-groep, heeft dit niet geleid tot een langere verblijfsduur op de plaats van het ongeval, maar deze verblijfsduur was juist significant korter. De intensieve trainingen in teamverband (ambulanceverpleegkundige en ambulancechauffeur) waarbij bewezen goede methodieken en vaste procedures werden aangeleerd, hebben kennelijk bijgedragen aan de kortere verblijfsduur op de plaats van het ongeval terwijl toch meer handelingen werden uitgevoerd. Dit is opmerkelijk omdat in verschillende studies is aangetoond dat meer handelingen leiden tot een langere verblijfstijd op de plaats van het ongeval.5-8 De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval is lang te noemen. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt geadviseerd om bij patiënten bij wie de vitale functies zijn gestoord de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval maximaal 10 minuten te laten duren, tenzij in geval van bijvoorbeeld beknelling.1 Davis et al. toonde een verblijfsduur ter plaatse van gemiddeld 23,2 minuten bij patiënten die ter plaatse werden geïntubeerd.9 In de opleiding en toetsing moet meer aandacht geschonken worden aan het verkorten van de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval. In dit onderzoek is er geen verschil aangetoond in morbiditeit en mortaliteit van slachtoffers tussen de beide groepen, ondanks wel aangetoonde verschillen in uit-

82

gevoerde handelingen. Mogelijke oorzaken hiervoor zou kunnen zijn dat de groepen (omdat dit geen gerandomiseerd onderzoek was), dat de genoemde handelingen blijkbaar geen invloed op de overleving hadden of omdat alleen is gekeken naar de totale groep en niet specifiek naar bijvoorbeeld patiënten met bedreigde vitale functies. Deze observatie komt overeen met de gegevens van Eckstein et al.10 Conclusie Scholing en training van ambulancepersoneel leiden tot een striktere protocollaire behandeling in de Ambulancezorg. Als ambulancepersoneel gestructureerd wordt opgeleid en regelmatig wordt getoetst, is de verblijfsduur op de plaats van het ongeval, ondanks het feit dat vaker en meer handelingen worden uitgevoerd, korter. In dit onderzoek bleken al deze maatregelen voor de individuele patiënt niet aantoonbaar te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit.

83


patiënten ondanks correctie voor de variabelen toch niet geheel vergelijkbaar waren


Literatuur 1.

Hartman JAM, Lichtveld RA, Vries de GMJ, Wolde W.L.M. Landelijk Protocol

2.

Lerner EB, Moscati RM. The golden hour: scientific fact or medical “urban legend”?

3.

Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for

Ambulancezorg. 2005.

Acad Emerg Med 2001; 8:758-60.

describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14:187-96. 4.

Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143:1742-45.

5.

Rainer TH, Houlihan KP, Robertson CE, Beard D, Henry JM, Gordon MW. An evaluation of paramedic activities in prehospital trauma care. Injury 1997; 28:623-7.

6.

Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death evaluation of the appropriateness of the on-site trauma care provided by Urgences-Sante physicians. J Trauma 1995; 39:1029-35.

7.

Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness

8.

Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial

of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43:608-15.

of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000; 4:1-57. 9.

Davis DP, Stern J, Sise MJ, Hoyt DB. A follow-up analysis of factors associated with head-injury mortality after paramedic rapid sequence intubation. J Trauma 2005; 59:486-90.

10.

Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48:643-8.

84

Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

Recommend Documents