Masarykova univerzita, Fakulta sociálních studií, Katedra psychologie
Diplomová práce Obor psychologie
Alternativní psychoterapie: Co o nich víme? Přehledová studie
Vypracovala: Ester Danelová Vedoucí práce: doc. PhDr. Zbyněk Vybíral, PhD.
Brno 2010
Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.
V Praze, dne 13. 5. 2010
Děkuji vedoucímu práce doc. PhDr. Zbyňkovi Vybíralovi Ph.D. nejen za její vedení a podnětné připomínky, ale také za otevírání nových obzorů a kladení výzev. Děkuji svým rodičům a Martinovi, že vytváří svět, ve kterém je mi dobře a že mi svou péčí umožňují dělat to, co mám ráda.
Mějte mysl otevřenou, je to velice dobrá věc. Ale nemějte ji otevřenou příliš, aby vám nevypadl mozek. Maharaši z Jaipuru, cit. dle Norcross, J.C., Prochaska, J.O. (1999). Psychterapeutiké systémy. Praha: Grada.
Obsah
Úvod ................................................................................................................................ 1 Metodika..........................................................................................................................4 1.
Definice alternativní psychoterapie ......................................................................... 7 1.1 Potenciálně škodlivé psychoterapie ...................................................................... 8 1.2 Alternativní a komplementární psychoterapie v rámci CAM ............................. 10 1.3 Okrajové psychoterapie ....................................................................................... 14 1.4 Inovativní psychoterapie ..................................................................................... 16 1.5 Psychoterapeutické kulty ..................................................................................... 17 1.6 Spirituálně orientované terapie ........................................................................... 18 1.7 Terapie New Age .................................................................................................. 19
2. Související výzkumné a metodologické otázky ......................................................23 2.1 Placebo efekt ........................................................................................................23 2.2 Měření efektu psychoterapie ...............................................................................24 2.3 Dobrá a špatná psychoterapie .............................................................................26 3.
Stěžejní výzkumné perspektivy ............................................................................. 28 3.1 Empiricky validizované psychoterapie (EST’s) ...................................................29 3.2 Psychoterapie z pohledu negativních účinků ......................................................33 3.3 Shoda expertů: diskreditované psychoterapeutické postupy ............................. 37 3.4 Zapojení jiných výzkumných designů ................................................................ 38 3.5 Jiné výzkumné designy – inspirace výzkumem CAM ........................................ 40 3.6 Pseudověda ..........................................................................................................42
4. Zakotvení tématu alternativních směrů na poli psychoterapie ............................ 46 4.1 Alternativní psychoterapie v odborné literatuře ................................................ 46 4.2 Institucionální zakotvení psychoterapie s důrazem na alternativní praxi ........ 49
4.3 Alternativní psychoterapie a psychoterapeutická etika ...................................... 52 4.4 Problém kategorizace alternativní psychoterapie............................................... 55 4.5 Odborné kritiky alternativních směrů ................................................................ 57 5.
Kulturní souvislosti proliferace alternativních psychoterapií .............................. 60 5.1 Historie psychoterapie a alternativní směry ...................................................... 60 5.2 Příčiny proliferace alternativních psychoterapií .................................................62 5.3 Propast mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie.......................................... 66
Závěr ............................................................................................................................. 69 Použitá literatura........................................................................................................... 71
Úvod
Cílem přehledové studie, kterou předkládám, je definovat pole alternativní psychoterapie. Psychoterapeutické směry, jejichž praktiky se pohybují na okraji hlavního proudu a vzbuzují často kontroverzní ohlasy, v současnosti nemají souhrnný název ani ucelenou taxonomii. V kontextu výzkumu psychoterapie je jim věnováno poměrně málo pozornosti a stojí mimo okruh zájmu profesních organizací i státních institucí. Právě toto legislativní, institucionální a výzkumné vakuum však napomáhá jejich proliferaci a znesnadňuje už tak dost nepřehlednou situaci. Mnohost seriózních i neseriózních psychoterapeutických směrů a modalit s sebou totiž kromě pluralismu a z něj plynoucí možnosti volby přináší také chaos, který mění význam slova psychoterapie v očích veřejnosti. Díky mnoha podobám, které dnes na sebe bere, se může význam tohoto důležitého pojmu vytratit, převrátit nebo rozmělnit - a to nejen z pohledu příjemců psychoterapie (klientů), ale i z perspektivy jejích poskytovatelů (psychoterapeutů). V průběhu posledních desetiletí, kdy pole psychoterapie směruje k integraci, se psychoterapeuti a vědci pečlivě snaží definovat společné znaky uznávaných psychoterapeutických přístupů a zároveň zachytit rozdíly mezi nimi. Principy alternativní psychoterapie však mnohdy stojí zcela mimo pole vědy. Většina výzkumů, resp. vědeckých komentářů zabývajících se alternativními psychoterapiemi se tedy soustřeďuje na analýzu východisek a praxe specifických směrů, snaží se pojmenovat jejich silné a slabé stránky a terminologicky i konceptuálně je zasadit do známého kontextu. Za mnohými z těchto prací (jako je například Ellisova kritika Grofova přístupu) stojí mimo jiné také potřeba autorů varovat veřejnost před potenciálními negativními dopady kritizovaných psychoterapií kultivovaná snahou podložit své argumenty vědecky. Není ale snadné najít práce, které by si kladly za cíl prozkoumat tyto expertní kritiky a postavit pilíře, o něž bychom se mohli jako vědci na poli alternativní psychoterapie opřít – vytvořit kritéria pro identifikaci alternativních psychoterapeutických směrů. Takové snaze předchází právě předkládaná přehledová stať, jejímž cílem je definovat hranice prostoru alternativních psychoterapií, přiblížit jednotlivé tábory v jejich rámci a vymezit oblasti s nimi sousedící, nabídnout popis způsobu, jakým vědecká komunita s vytyčeným tématem pracuje, dotknout se 1
kulturních a institucionálních souvislostí tématu, a pomoci tak čtenářům zorientovat se na novém světadílu, který se vrásní hodně rychle a svévolně, a proto není snadné najít geology, kteří by se odhodlali (či odhodlají) k jeho sledování. Zatímco v západní Evropě a Americe byl nástup alternativních psychoterapií vázán na společenské změny v šedesátých letech, v kontextu České a Slovenské republiky došlo k jejich zviditelnění a rozšíření až v devadesátých letech minulého století po pádu železné opony a následném otevření hranic. Nutně to neznamená, že by u nás předtím neexistovaly. Nové možnosti a svobody zakotvené jak zákonně, tak vrůstající do smýšlení společnosti (od měnícího se postoje k duševní nemoci až po rozvoj alternativní medicíny a životního stylu) však vytvořily prostředí, v němž se nejrůznějším samozvaným psychoterapiím skvěle daří a často proklouzávají politicky opomíjeným světem péče o duševní zdraví nepozorovány. Patnáct milionů potenciálních klientů tak dnes sice má možnost seznámit se s hodnotným výzkumem na poli psychoterapie a prostudovat dostupné informace poskytované instituty jednotlivých modalit, zorientovat se v něm je ale čím dál složitější a také časově náročné. Energie, kterou by musel jednotlivec za tímto účelem vynaložit, je často za hranicemi jeho možností a dělicí čára mezi seriózními, a alternativními směry tak i nadále zůstává pro většinu z nich nejasná. Klienti pak své zkušenosti interpretují bez znalosti širšího kontextu a bez povědomí o tom, jak by psychoterapie měla vypadat (jak
po
praktické,
tak
po
etické
stránce)
a
kolik
různých
přístupů
k psychoterapeutické péči dnes ve skutečnosti existuje. Není těžké najít webové stránky psychoterapeuta, který absolvoval řádný výcvik v institutu akreditovaném příslušnými oborovými organizacemi, a přesto ve svém portfoliu nabízí také služby z oblasti alternativní psychoterapie. A není rovněž složité najít odborníky, kteří nabízejí psychoterapii, aniž jsou k tomu oprávněni – nedosáhli potřebného vzdělání, nepodstoupili výcvik a nejsou členy žádné oborové organizace – a přesto nemají nouzi o zájem ze strany klientů. I jejich stránky svědčí o tom, jak se v České republice rozšířilo povědomí o psychoterapii. Mnoho klientů však nadále hledá pomoc, aniž by si byli vědomi svých práv a svého postavení a „snesou“ toho ze strany poskytovatelů péče více, než je zdrávo. Studie Alternativní psychoterapie – co o nich víme? navazuje na snahu vytvořit seznam seriózních psychoterapeutických směrů a je mým prvním krokem 2
k vyjasnění situace na poli alternativní psychoterapie s ohledem na potřebu klientů porozumět charakteru nabízené péče a zároveň s ohledem na výzkumné standardy, které pěstuje vědecká komunita.
3
Metodika
Studiu alternativních psychoterapeutických směrů jsem se začala věnovat v lednu 2009 při skupinové práci na Seznamu psychoterapeutických směrů a posléze při spoluautorství kapitoly o okrajových směrech pro knihu Současná psychoterapie (2010). Zabývala jsem se zejména dohledáváním informací o sporných modalitách a snahou odlišit směry seriózní a vědeckou komunitou uznané od směrů, které by se neměly na seznamu ocitnout. S cílem napsat diplomovou práci na téma alternativních směrů jsem pak začala v lednu 2010 systematicky vytvářet rešerši odborné literatury. Zdroje jsem shromažďovala a průběžně třídila do května 2010 – fáze sběru se prolínala s fázemi třídění a analýzy informací obsažených v nalezené literatuře. Syntetizovat své poznatky jsem začala v květnu 2010. Původní ambiciózní myšlence – definování kritérií pro identifikaci alternativních směrů – stál v cestě nedostatek nalezené kritické expertní literatury a ztížená orientace na vymezeném poli (zdroje, které mám nyní k dispozici, se tématem zabývají velmi často z rozdílných, nebo protichůdných perspektiv). Jako nejlogičtější vyústění vzniklé situace jsme proto začátkem května spolu s vedoucím práce zvolili nový cíl: vytvoření přehledové studie, která by mohla být onou chybějící mapou řešeného tématu a prvním krokem na cestě ke kritériím. Fázi sběru literatury jsem zahájila pročítáním knih Alberta Ellise (1989) a Scotta Lilienfelda (2003), z nichž jedna je expertní kritikou konkrétního směru a druhá si klade za cíl zmapovat empiricky vyvrácená přesvědčení a výzkumem zdiskreditované praktiky, které však i přesto zaujímají pevné pozice v klinické praxi. Následně jsem se věnovala prohledávání databází: Google Scholar (zpřístupňuje volně dostupnou vědeckou literaturu a nabízí náhledy na články ve zpoplatněných databázích), díky níž jsem získala povědomí o činnosti Scientific Review of Mental Health Practice, která si klade za cíl právě zkoumání sporných psychoterapií, dále databáze Cambridge Journals, EBSCO, Ingenta Connect, JSTOR, ProQuest, Science Direct, Scopus a Wiley Inter Science, časopis Psychotherapy Research Světové společnosti pro výzkum psychoterapie a také databáze dostupné na některých britských univerzitách, především však databázi PsycArticles Americké psychologické asociace. Klíčovými slovy, která jsem vyhledávala, byly termíny: alternative 4
psychotherapy,
complementary
psychotherapy,
fringe
psychotherapy,
paraprofessionals, pseudoscience, junk science, psychotherapy critique, potentially harmful psychotherapy, harmful psychotherapy, bad psychotherapy, good psychotherapy, innovative psychotherapy, ethical dilemma a kombinace těchto pojmů, dále jména významných autorů na poli okrajové psychoterapie (Lilienfeld, Beyerstein) a v rámci vybraných databází také názvy terapií, u kterých jsem předpokládala možnost, že mezi články najdu expertní kritiky (například Thought Field Therapy, Attachment Therapy, Holding Therapy, Rebirthing, Primal Therapy, Provocative Therapy, Orgone Therapy atd.) Poté jsem se soustředila na zahraniční knižní zdroje. Po přečtení obsahů a recenzí na nalezenou literaturu jsem však v naprosté většině případů dospěla k závěru, že se zdroj daného tématu netýká, případně že kvalita jeho zpracování neodpovídá potřebám vědecké práce. V této fázi jsem zároveň pro
četla více než deset učebnic psychoterapie (relevantních
domácích i zahraničních knižních zdrojů nabízejících přehled celého pole psychoterapie). Výsledky hledání byly pro mě matoucí: nalezené kritiky se mnohdy týkaly jen dvou či tří nejčastěji kritizovaných terapií, terminologické uchopení tématu se u jednotlivých autorů neshoduje a někdy si přímo protiřečí, chybí jasně vymezené hranice mezi příbuznými oblastmi (některé zdroje například mluví o východních terapiích v rámci komplementární a alternativní větve péče o duševní zdraví jakožto o ekvivalentu komplementární a alternativní medicíny v péči o zdraví tělesné, jiné zdroje zase považují psychoterapii jako takovou za jednu z modalit komplementární a alternativní medicíny a mluví o ní jako o součásti určitého homogenního celku atd.). Také učebnice psychoterapie toto téma často opomíjí, či se staví k jednotlivým představovaným terapiím nekriticky a kontroverzních dílčích otázek se dotýkají jen velmi opatrně a okrajově - například v kapitolách o budoucnosti psychoterapie či o jejích společenských souvislostech. Jakoby nalezená literatura sama o sobě neposkytovala skoro žádný jasný vzorec či linii a jednotlivé zdroje si volily spíše velmi skromně vždy jen drobnou výseč okrajové sféry seriózních psychoterapií bez úspěšné snahy postihnout širší souvislosti. Proto jsem se pokusila tento „zmatek“ před začetím samotné syntézy uspořádat alespoň do předběžné osnovy a posléze začala třídit informace podle ní.
5
Struktura, kterou jsem pro účely práce vytvořila, se orientuje na výčet různých definic pole alternativních psychoterapií a jejich zasazení do širšího kontextu, na výzkumné snahy na tomto poli a nakonec na politické, institucionální a společenské souvislosti rozšíření alternativních směrů.
6
1. Definice alternativní psychoterapie
V úvodu této kapitoly považuji za nejvhodnější označit terapie, kterými se studie zabývá slovy nezvyklé (wacky), či pochybné (dubious) tak, jako to dělá například Beyerstein (2001). To je totiž způsob, jak zpočátku alternativní terapie (z pozice zakotvení v etablovaných institucích vyučujících psychoterapii na vědeckých základech) intuitivně vnímáme a chápeme: jako odlišné od naší zkušenosti, stojící mimo rámec relativně uchopitelných systémů hlavních proudů psychoterapie, eventuálně zpochybnitelné, podezřelé a místy až ohrožující. Ustálená terminologie, která by dokázala vystihnout charakter zmiňovaných přístupů sjednocujícím způsobem a byla k jejich označení užívána podstatnou částí vědecké komunity, zatím neexistuje. Vysvětlení se nabízí samo: ve skutečnosti se totiž u alternativních psychoterapií nejedná o homogenní skupinu přístupů, tudíž je takto definovat nelze. Jejich taxonomie na sebe nebere formu hierarchické struktury – jednotlivé skupiny alternativních psychoterapií dokážeme charakterizovat spíše ve vztahu ke kontextu, ve kterém se rozvíjejí, či na základě určitých jejich prvků, než na základě jejich vztahu k jiným skupinám alternativních psychoterapií. Pro účely této práce budu ve většině případů i nadále používat pojem alternativní psychoterapie a to zejména s ohledem na jeho latinský původ: slova alter s významem druhý, jiný, jeden ze dvou či bližní a natus znamenající zrození, či dítě, totiž ve vzájemné kombinaci významů dobře vystihují odlišnou kvalitu, resp. původ těchto terapií (jinak zrozený), jejich vzájemnou výlučnost s hlavními proudy psychoterapie, či s proudy uznanými vědeckou komunitou (jeden ze dvou) a postihují zároveň nezřídka matoucí blízkost či příbuznost obou praktik na první pohled (blízký původem) a fakt, že jedny mohou být „nepovedenými“ či odrodilými sourozenci druhých (jiné dítě). Dalším nosným pojmem, o který se budu opírat, je termín okrajové psychoterapie, který vhodně vystihuje postavení alternativních terapií mimo okruh hlavních,
vědeckou
komunitou
uznaných
směrů,
často
s dlouhou
historií,
propracovaným systémem a zejména kvalitním zázemím v empirické vědě.
7
V následující kapitole práce přestavím pojmy, se kterými vědci při definování a zkoumání takto „jinak zrozených“ směrů v psychoterapeutické praxi operují, jak je konceptualizují, v čem se jednotlivá pojetí a obsah pojmů liší a hlavně v jakém kontextu se dané pojmy používají, resp. představím jednotlivé skupiny alternativních přístupů.
1.1 Potenciálně škodlivé psychoterapie
Výzkum potenciální škodlivosti psychoterapie a snaha identifikovat přístupy, které mohou být v určitém ohledu nebezpečné, reaguje na široký požadavek společný všem pomáhajícím profesím včetně lékařství: především neublížit. Snaha stanovit kritéria pro identifikaci alternativních směrů psychoterapie na základě vědecké literatury a sofistikovaných kritik výzkumníků na poli psychoterapie, se do velké míry překrývá se záměrem identifikovat pseudovědu v klinické praxi. Takový úkol si klade za cíl například The Scientific Review of Mental Health Practice (dale jen SRMHP) pod vedením Scotta O. Lilienfelda. Styl jeho práce i práce SRMHP se vyznačuje vědeckostí a rigorózními metodami. Jedním z jejich výsledků je i provizorní seznam potenciálně škodlivých psychoterapií. Podle Lilienfelda (2007) je tento seznam prvním svého druhu a představuje jej jako předběžnou taxonomii škodlivých psychoterapii. Kritériem pro zařazení do seznamu jsou 1. prokazatelně škodlivé psychologické či fyzické dopady na klienta či jeho okolí včetně potlačení zlepšení očekávatelného u jiných druhů léčby 2. dlouhodobý charakter škodlivých dopadů, který neodráží pouze jev dočasného zhoršení v průběhu léčby, 3. škodlivé dopady byly prokázány na sobě nezávislými výzkumnými týmy (Lilienfeld, 2007). Kromě přístupů vyhovujících těmto kritériím mluví Lilienfeld (2002) také o léčebních postupech, které jsou zdánlivě neškodné, ale mohou způsobit újmu nepřímo – stojí v cestě léčbě efektivnější (tzv. ooportunity cost). Jejich zařazení mezi škodlivé by však vedlo k zařazení prakticky všech modalit mimo těch prokazatelně nejefektivnějších a bylo by vázané diagnózou, na kterou se v daném případě léčba vázala. Jiné modality se na seznamu nevyskytují, protože nebyly zkoumány 8
v dostatečné míře, event. vůbec. Mezi modality s předběžnými ukazateli potenciální škodlivosti patří například některé svépomocné programy, soudem nařízená léčba domácích násilníků, psychodynamická léčba schizofrenie, programy prevence antisociálního chování, atd. (Lilienfeld, 2007). Poslední z nezařazených skupin léčby jsou somatické léčební postupy při duševních nemocech, mezi které řadíme nejen psychofarmakologickou léčbu, ale také bezpočet komplementárních a alternativních postupů. Lilienfeld tyto postupy neuvádí vzhledem k faktu, že se ve své podstatě nejedná o psychoterapie. Seznam však nezůstává jen u svého vymezení. Lilienfeld (2007) dělí škodlivé psychoterapie podle „síly důkazů“ na ty, které pravděpodobně způsobí újmu a ty, které škodí možná - potenciálně. Pro toto dělení je klíčová interní validita výzkumů efektu daných psychoterapií, opakování výzkumu nezávislými týmy a kritérium vynoření nových symptomů po ukončení léčby. Pravděpodobně škodlivé přístupy jsou takové, které byly zkoumány znáhodňovanými kontrolovanými klinickými zkouškami replikovanými alespoň jedním týmem výzkumníků a jejich metaanalýzami a u nichž se po léčbě projeví nepříznivý vývoj stavu klienta. Potenciálně škodlivé přístupy jsou pak
takové,
které
byly
zkoumány
v rámci
kvaziexperimentálních
designů
replikovaných alespoň jedním nezávislým výzkumným týmem, nebo několika případovými studiemi (Lilienfeld, 2007). Toto rozdělení dává znát Lilienfeldovo intenzivní spolehnutí se na znáhodňované kontrolované klinické zkoušky a víru v jejich platnost a přenositelnost pro reálné životní situace, která je pro vědeckou komunitu dnes sporná. Sám Lilienfeld však přiznává, že výsledky jeho bádání jsou předběžné a závislé na současné literatuře stejně jako na state of art výzkumu psychoterapie (Lilienfeld, 2007). Další vývoj seznamu je pak podle něj závislý na výzkumnických snahách o konstruktivní kritiku stávajících psychoterapií ze strany vědců a praktiků psychoterapie. V prvotním
seznamu
se
mezi
pravděpodobně
škodlivými
psychoterapeutickými přístupy objevují Critical Incident Stress Debriefing (CISD, prevence PSTD s prokazatelně opačnými účinky), Scared Straight programy (prevence antisociálního chování u ohrožené mládeže vedoucí ke zvýšenému počtu zatčení v oblasti svého působení), facilitovaná komunikace (zprostředkovaná komunikace s dětmi trpícími autismem), attachmentové terapie (za užití intruzivních a riskantních technik omezujících svobodu „léčených“ dětí), techniky terapií 9
navracením vzpomínek (svými předpoklady protiřečící vědeckým zjištěním o fungování lidské paměti), terapie orientované na disociativní poruchu osobnosti (podporující pacienty v projevování vícero osobností), Grief Counseling (narušující a zhoršující normální průběh truchlení při ztrátě významných druhých), expresivně experienciální
psychoterapie
(vedoucí
k deterioraci),
výchovné
tábory
pro
problematickou mládež (vedoucí k častějším recidivám), program proti zneužívání drog (DARE – Drug Abuse and Resistance, vedoucí k jejich zvýšenému užívání). Do seznamu potenciálně škodlivých psychoterapií zařazuje Lilienfeld (2007) vrstevnické skupiny
pro
mládež
s poruchami
chování
(vedoucí
k silnějším
projevům
antisociálního chování), či relaxační techniky pro pacienty náchylné k panickým poruchám (s nahlášeným paradoxním působením) (Lilienfeld, 2007). Podle Lilienfelda je tedy špatný předpoklad, že většina terapií je alespoň neškodná. Eisner (2000) ve své, byť mnohdy kritizované práci, uvádí odhad počtu okolo 500 terapií, které ještě nebyly podrobeny klinickým kontrolovaným zkouškám či jinému zkoumání s ohledem na efekt a škodlivé účinky (Eisner, 2000). Právě jejich proliferace má být pro vědeckou komunitu i pro veřejnost důvodem k zvýšené ostražitosti. Kritickým bodem snahy o objektivní evaluaci terapeutických přístupů, jak ji formuluje SRMHP, jsou omezené možnosti užité metodologie, která spoléhá na klinické kontrolované zkoušky a samotný kvantitativní design (Bornstein, 2003), k nimž se vyjádřím v pozdějších kapitolách.
1.2 Alternativní a komplementární psychoterapie v rámci CAM
Komplementární a alternativní medicína (dále jen CAM) zahrnuje množství intervencí, které se vymykají kritériím klasické medicíny (zejména z pohledu empirického zázemí) a jejichž užití pacienty může být buď alternativní (jako náhrada klasické léčby), nebo komplementární (její doplnění) (Kolofíková, 2005). Původ terapií je často možné hledat ve východní tradici. Zatímco v zemích, kde vznikly, upřednostňují tyto metody zejména starší pacienti, v západním kontextu je CAM populární spíše mezi mladšími generacemi. Jedná se tedy v podstatě o kulturní výměnu přístupů k léčení nemocí. Zatímco v rozvojových zemích je však zatím 10
tradiční léčba spíše otázkou nutnosti (například v Mozambiku připadne jeden lékař na 50 000 lidí, zatímco léčitel na každých 200), na západě je CAM žádanou a populární alternativou. Její využití se v západní Evropě a v Americe pohybuje od cca. 35 % (Británie) až po 75 % (Francie) (Furnham, 2002, Silenzio, 2002, White, 2009). Ke spokojenosti pacientů s alternativní medicínou přitom významně přispívají psychologické faktory, které jsou u klasické vědecké somatické medicíny často podceňovány: intenzivní interakce s léčitelem, aktivní zapojení do procesu léčby, práce se subjektivně vnímanými symptomy, hledání smyslu nemoci i alternativní hodnotový systém, který CAM ztělesňuje (Kolofíková, 2005). Právě ten zřejmě představuje stěžejní rozdíl mezi klasickou psychoterapií, která sice nabízí intenzivní kontakt a orientaci na subjektivitu, ale vychází ze sekulárních hodnot západní společnosti: je méně spirituálně orientovaná a „příliš“ exaktní (absentuje prvek tajemna a autorita psychoterapeuta je dána čistě institucionálně, nikoli z vyšší moci). Povědomí a postoj psychoterapeutů k praktikám CAM se snažili zachytit Basmanová a Uellendahl (2003). Rozeslali členům Americké psychologické asociace 1000 dotazníků. Většina z respondentů uvedla, že znají příklady, kdy byla CAM užitečná, a na základě nichž ji považují za možnou alternativu či doplněk léčby a někdy ji doporučují svým klientům. Jen velmi malá skupina psychologů však uvedla, že některou z modalit CAM sami nabízí, či dobře znají (Basman, & Uellendahl, 2003). Mohli bychom říci: CAM je něco jiného. Moc o tom nevím, protože jsem neměl tu čest číst žádné empirické studie (zkoumat CAM v kontextu myšlenkové tradice, kterou znám), ale jedna má pacientka řekla, že to pomohlo. Nemohu se k CAM tedy a priori stavět kriticky. Rád se o ní dozvím víc, ale v klasické medicíně orientované na symptom a na fyziologické souvislosti pro ni není zas tolik místa. Nekonvenčních terapií somatických a mentálních poruch jsou v USA podle odhadů stovky. Jejich přesné vyčíslení však vzhledem k jejich vzájemným obměnám není možné. Kaptchuk (2001) uvádí, že pojem alternativní medicína je pouze zastřešující kategorií pro tuto velmi heterogenní skupinu praktik, které se od sebe navzájem radikálně liší. Jejich společným prvkem je pouze již zmiňovaný určitý stupeň odcizení konvenční medicíně (Kolofíková, 2005). Rozdělení CAM nabízí například zpráva Horní komory Parlamentu Spojeného království (Sněmovna Lordů) z roku 2000. Do první kategorie řadí jádrové terapie 11
s individuálním
diagnostickým
přístupem
(osteopatie,
chiropraktika,
bylinná
medicína, homeopatika, akupunktura), druhá kategorie je tvořena přístupy, které jsou nejčastěji užívány jako doplněk konvenční medicíny a nemají vlastní diagnostické postupy (masáž, aromaterapie, Alexandrova metoda, meditace, reflexologie a hypnoterapie) a v rámci třetí kategorie nakonec uvádí přístupy, které nabízí diagnostické i léčební postupy stojící na filosofickém základě, jenž tvoří ucelený rámec pro vysvětlení příčin nemoci, a jsou lhostejné vůči vědeckým principům konvenční medicíny (terapie krystaly, radionics, naturopatie, Ajurvéda, čínská bylinná medicína) (2000 cit. dle Hyland, 2005). Ve zprávě však od sebe nejsou odděleny intervence zaměřené na somatické a psychické obtíže. Divize Národního institutu zdraví USA, Národní centrum pro komplementární a alternativní medicínu nabízí jemnější dělení na pět kategorií: alternativní medicínské systémy, Mind-Body intervence, terapie s biologickým základem, manipulativní a tělové metody a terapie pracující s energií (Supin, 2007). Alternativní psychologické intervence zde spadají do kategorií Mind-Body terapií a energetických terapií, avšak institut zahrnuje mezi terapie CAM také například modlitbu za zdraví, což zkresluje vedle podoby kategorie Mind-Body intervencí také například statistiky s ohledem na procentuální využití CAM v populaci (75 procent v roce 2004). Kaptchuk (2001) nabízí pro zpřehlednění alternativních přístupů deskriptivní taxonomii. Alternativní praktiky v medicíně dělí na CAM, která oslovuje širší veřejnost, a na terapie vázané na určitou skupinu obyvatelstva nebo lokalitu (parochial unconventional medicine). Mezi CAM Kaptchuk (2001) řadí 1. profesionální systémy (chiropraktika, akupunktura, homeopatie, naturopatie, masáže a praxe lékařů školených v konvenční i alternativní medicíně zároveň), směry tzv. 2. Popular Health Reform (megavitamíny, výživové doplňky, makrobiotiku, veganskou dietu a organické jídlo), 3. New Age praktiky (esoteriku, práci s energií, magnety a krystaly, média a duchy, reiki atd.), 4. Mind-Body medicínu, kterou dále dělí na Mind-Cure (Deepak Chopra, Bernie Siegel, kurs zázraků, či Silvova metoda) a terapie kognitivně-behaviorální (biofeedback, hypnóza, řízená imaginace, či Bensonova metoda) a nakonec 5. nenormativní vědecké metody (iridologie, analýza vlasů, chelace, antineoplastony a pleomorfické vakcíny). Tzv. parochial medicine dělí Kaptchuk (2001) na tři části: 1. etnomedicínu (Puerto Rický spiritualismus, Haitian Vodou, afroamerická rootwork, praktiky Hmong, Mexicko – americké curaderismo),
12
2. náboženské uzdravování (letniční církve, katolická charismatická obnova, křesťanská věda) a 3. lidovou medicínu (například měděné náramky na artritidu či slepičí vývar na rýmu). V této kategorizaci připisuje významné postavení tzv. Dual trained practitioners, kteří vystudovali klasickou medicínu a vzdělávají se též v alternativních praktikách (Kaptchuk, & Eisenberg, 2001), takže disponují dvojí autoritou. Některé zdroje (Basman, & Uellendahl, 2003) se soustřeďují právě na komplementární funkci alternativní medicíny. Vymezují CAM jako praktiky odlišné od psychoterapie a zároveň od tradičního západního medicínského přístupu. Řadí mezi ně například herbologii, homeopatii, chiropraktiku, masáže, výživu, kinesiologii, energetickou medicínu, ekopsychologii, biofeedback, bojová umění, šamanismus, terapeutický dotyk a hudební terapie (Basman, & Uellendahl, 2003). Mezi těmito přístupy však existuje veliký rozdíl v konvencionalitě, historii, popularitě, známosti a stupni empirické validizace a některé z nich, jako například hypnóza, meditace či biofeedback začaly být na základě empirických zjištění postupem času považovány za součást klasické medicíny (Basman, & Uellendahl, 2003). Hranice mezi konvenční a alternativní medicínou tedy není nepropustná (Kaptchuk, & Eisenberg, 2001). Tomu nasvědčuje i dělení Křížové (cit. dle Kolofíková, 2005) na tradiční směry (např. čínská medicína) vs. směry moderní (např. homeopatie) a na směry vnitřně konzistentní s vlastním interpretačním rámcem vs. směry okultní, které nedovedou osvětlit mechanismus svého působení. Dá se říci, že pokud je směr moderní (vyplývá z aktuální tradice), vnitřně konzistentní a současně dokáže – ideálně nejen v rámci vlastního interpretačního rámce, ale vědeckou metodou – vysvětlit a ověřit mechanismy svého působení, je jen otázkou času, kdy se zařadí mezi směry akceptované vědeckou komunitou i mainstreamovou kulturou obecně. Otázkou zůstává, zda je uznání vědeckou komunitou pro dané směry z pohledu vlastní identity žádoucí. Podle Zatzicka (1997) se přístupy terapeutů jednotlivých tradic liší nejen na technické, ale i na institucionální úrovni: Alternativní terapeuti institucionalizaci odmítají. Nezískávají vzdělání v obecně uznávaných institucích, nejsou certifikovaní a jejich trénink spočívá hlavně v přímé osobní zkušenosti, často pod vedením zkušenějšího mentora (Zatzick, & Johnson, 1997). Samotný termín alternativní užívá 13
Zatzick (1997) pro praktiky fungující mimo ustanovený systém, jenž podle něj navazuje na medicínskou tradici kontinentální Evropy, islámských zemí a Británie, postavené na vědeckých poznatcích. Poukazuje však také na fakt, že klasifikovat alternativní terapie jako fungující vně zajetého systému západní medicíny je etnocentrické (Zatzick, & Johnson, 1997). Disociativní procedury, domorodé rituály, eidetická imaginace, či hypnotická sugesce jsou totiž inherentní součástí domorodých tradic stejně tak, jako je stavební jednotkou západní civilizace například karteziánské paradigma, či dualistický Descartovský pohled na duši a tělo, který se v našich psychoterapeutických systémech nesporně odráží. Kaptchuk (2001) se stručně vyjadřuje také ke zmatení, které přináší prolínání konvenčních psychologických intervencí s CAM. Komplementární a alternativní praktiky, které označuje jako Mind Cure nebo New Thought, podle něj sdílí přesvědčení, že hlavními prostředky uzdravení jsou mentální síly jedince. Dogmatem těchto přístupů se stala víra, že například emocionální rozpoložení může zapříčinit rakovinu, nebo že realita je to, za co realitu považujeme. Vymykají se tedy z vědeckého
myšlení
natolik,
že
nejsou
slučitelné
s klasickou
medicínou
a
psychologickou léčbou. Mluví však i o druhém sektoru alternativních intervencí, které na konvenční léčebné postupy navazují. Jejich vztah ke klasické medicíně, resp. psychoterapii, začíná vzbuzovat otázky teprve tehdy, když se přestanou soustředit na oblast léčby, pro kterou jsou určeny (například použití psychoterapie nikoli jako podpůrného prostředku při smrtelných nemocech nýbrž jako prostředku samotné léčby například tumoru, či například časté užívání biofeedbacku, stres managementu, meditace či hypnózy mimo vyhraněnou oblast jejich působení) (Kaptchuk, 2001).
1.3 Okrajové psychoterapie
Termín okrajové psychoterapie vhodně vystihuje postavení alternativních psychoterapií vně či na okraji zájmu vědecké komunity a obecně uznávané praxe. Je ve své podstatě jen dalším souhrnným názvem pro jednotlivé skupiny alternativních psychoterapií: může se týkat prakticky kterékoli z odhadovaných 500 modalit, u kterých absentuje vědecký základ a ochota nechat se podrobit klinickému výzkumu (Lilienfeld, 2002a, 2007),
akteré se z nějakých důvodů nezařadily do hlavního 14
produdu a nacházejí svůj domov například u CAM (Kaptchuk, & Eisenberg, 2001), či terapií a na ně navázaných komunit, které se samy a dobrovolně izolují od svého vnějšího rámce a záměrně unikají povědomí širší odborné i laické veřejnosti (Singer, Temerlin, & Langone, 1990). Dá se tedy říci, že pokud nejde o volní akt sebeutajování, je okrajovost na jedné straně odvislá od kritéria přijetí vědeckou komunitou a z druhé strany ji můžeme pojmout šířeji na úrovni kulturního mainstreamu. Vybíral a Danelová (2010) označují termínem okrajové psychoterapie přístupy ty, které dlouho „stály na okraji zájmu vědecké komunity, resp. byly zaznamenávány jen s despektem.“ (Vybíral, & Danelová, 2010, s. 599). Onen despekt je patrný i z pojmového aparátu, který ve svých pracích vědci (Lilienfeld, 2007, Beyerstein, 2001, Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006) pro tyto terapie ojediněle užívají: nalezneme zde výrazy jako pseudoterapie, šarlatánství (psychoquackery), falešné terapie (bogus), neseriózní terapie, či pochybné terapie (dubious). Slovo okrajové se v názvech studií z oblasti psychoterapie často vyskytuje vedle slov riziko, nebezpečí, nepodloženost a jiné. Je diskutabilní, zda jsou směry patřící k této skupině ještě před několika lety i dnes ještě stále „okrajové“. Může jít o nové přístupy, svého času bez doložené účinnosti, i o terapie New Age nebo CAM, které pronikají do povědomí veřejnosti. Hranice okrajovosti se tak posouvá v čase a není neproniknutelná. Sporné jsou také terapie jdoucí opačným směrem: přístupy, které například z pohledu kulturního mainstreamu okrajové nebyly a dnes jejich popularita klesá (například Gross se v sedmdesátých letech stavěl kriticky k maratonovým terapiím, terapiím se svlečenými lidmi, terapiím prvotním výkřikem, atd. Dnes však jejich módní vlna ustoupila a staly se okrajovými nejen ve smyslu neuznávání vědeckou komunitou.) (Gross, 1978, cit. dle Vybíral, & Danelová, 2010) či terapie, jejichž postupy validizace se pomalu ale jistě vzdalují současným západním trendům a standardům (což v jistém smyslu hrozí například psychoanalýze) (Bornstein, 2003). Po institucionální stránce se okrajovými psychoterapiemi zabývá například Beyerstein (2001), který je zároveň autorem pojmu okrajové (fringe) v souvislosti se zpochybnitelnými psychoterapeutickými praktikami. Upozorňuje na vznik mnoha soukromých škol a menších vzdělávacích institucí nabízejících psychoterapeutické vzdělání pochybné kvality. Je velkým kritikem odcizení klinické praxe a vědeckého 15
myšlení, jehož základem je právě kritičnost a požadavek nenechat se obelstít a neklamat ani nikoho jiného – ať už vědomě, či nevědomě. Právě malého důrazu na kritické myšlení se podle něj mají dopouštět nezavedené instituce, které si často sumu vědění v oblasti péče o duševní zdraví upravují a interpretují podle svého (Beyerstein, 2001).
1.4 Inovativní psychoterapie
Pojem inovativní psychoterapie používá ve své knize Raymond Corsini (Corsini, 2001). Osvětluje, že se nejedná o inovativní směry ve smyslu novosti: pojmenování má zachycovat odlišnost a neobvyklost popisovaných terapií (navzdory faktu, že většina směrů, které Corsini v knize uvádí, ještě před dvaceti lety neexistovala). Corsiniho dílo je však pouze negativním a odrazujícím příkladem mísení nejen rovin abstrakce, ale i alternativních (okrajových, neuznaných a nepodložených) směrů na jedné straně a empiricky podložených směrů, či směrů uznaných na straně druhé, aniž by editor osvětlil jakákoliv kritéria výběru daných terapií. Jediné, co v této souvislosti Corsini zmiňuje je, že všichni autoři článků (a ve většině případů zároveň zakladatelé daných směrů) jsou psychologové nebo psychiatři, což ovšem nezaručuje vedle kvality jejich vzdělání také kvalitní výkon praxe a schopnost utvářet vnitřně konzistentní terapeutické systémy, které obstojí v testování efektivnosti či při hledání jejich škodlivých dopadů. V seznamu se nachází 69 psychoterapeutických modalit a „inovativní terapie“ jsou zde v podstatě jen výčtem metod, technik a modalit od terapií sexem, stres managementu, terapie pole, Primal Therapy a Orgonové terapie (terapie z pohledu této práce alternativní a podle Lilienfelda, 2001 potenciálně škodlivé, přes zkrácené verze terapií (formální otázka), až k narativní, kognitivně behaviorální a existenciální psychoterapii, které jsou vědeckou komunitou vnímány jako směry seriózní. Corsini tak nabízí autorům nejrůznějších okrajových, ale na druhé straně i mainstreamových psychoterapií prostor k sebeprezentaci, nestaví se k textům ani k samotným psychoterapiím kriticky (na texty autorů nikde nereaguje a nedává pro to prostor ani ostatním autorům) a navíc nevymezuje, vůči čemu by měly být dané terapie inovativní. 16
Podobné chyby (byť ve výrazně menší míře) se však z definičního a terminologického hlediska dopouští podle Bornsteina (2003) ve svém textu například i Lilienfeld (2002), když řadí psychoanalýzu, resp. některé její formy mezi přístupy, které si jakožto novátorské nebo značně nepodložené žádají další výzkumy.
1.5 Psychoterapeutické kulty
Kulty jako takové definuje Singerová (1990) za pomoci kritérií úmyslného vytváření závislých vztahů z pozice autority, o které příslušníci kultu věří, že má určité zvláštní schopnosti. Na straně členů kultu lze pozorovat nekritickou oddanost a zapálené vyznávání skupinové identity, zatímco autorita se dopouští manipulativních technik persvaze a kontroly, má tendenci ubližovat členům kultu a jejich rodinným příslušníkům, diktuje členům, co mají dělat a jak mají myslet, a snaží se skupinu izolovat od vnějšího světa (Singer, Temerlin, & Langone, 1990), díky čemuž se často stává pro instituce i výzkumné skupiny „neviditelnou“, jak jsem již zmínila v kapitole o okrajových směrech. To, v čem se podle Singerové (1990) liší psychoterapeutické kulty od jiných alternativních terapií, je extenzivní užívání manipulativních technik vlivu. Lifton (1961) nabízí osm modelů myšlenkové kontroly: kontrolu životního prostoru, mystickou manipulaci, požadavek čistoty, institut zpovědi, posvátný myšlenkový systém, nesrozumitelný nový jazyk, doktrínu nadčlověka a popírání důležitosti existence lidí mimo kult. Singerová (Singer, & Lalich, 1995) formuluje podobná kritéria: udržování osoby v nevědomosti o vnějším světě, kontrolu sociálního prostředí, systematické budování pocitu bezmoci, manipulativní systém odměn s cílem inhibovat předešlé projevy či za účelem zvnitřnění ideologie skupiny a uzavřený myšlenkový systém s vlastní vnitřní logikou rezistentní vůči změně. Langone (1993) nakonec přidává přesvědčování členů kultu, že jejich původní hodnoty jsou ve shodě s hodnotovým systémem kultu, budování pocitu „dluhu“ vůči autoritě nebo skupině a budování pocitu strachu ze ztráty skupinové podpory při „pochybení“.
17
Singerová (1990) mluví o psychoterapeutických kultech jako o druhé, nenásilné generaci, tzv. Interest Programs, navazující na vlnu první:čínské a sovětské donucovací techniky zahrnující násilí, zacházení s lidmi na principu odměny a trestu atd. Druhá vlna Interest Programs rovněž využívá mechanismy společenského vlivu, ty jsou však místo násilí zpočátku často podpořeny příslibem osobního prospěchu (Singer, Temerlin, & Langone, 1990). Psychoterapeutické kulty mají vznikat zneužitím postavení v individuální terapii, skupinové terapii nebo pod vedením neprofesionálních psychoterapeutů. Singerová, Temerlin a Langone (1990) zkoumali 22 psychoterapeutických kultů o velikosti od 15 do 300 členů existujících po dobu 5 až 25 let. Celkem 15 z nich bylo vedeno oficiálně trénovanými psychoterapeuty, 21 kultů mělo bílého vůdce. Zkoumané psychoterapeutické kulty se vyznačovaly izolací členů, porušováním etických zásad psychoterapeutické praxe ve smyslu mísení rolí (pacienti se stali sexuálními partnery, zaměstnanci, přáteli, kolegy i studenty terapeutů), idealizací lídrů, vysokou mírou kontroly činnosti členů, destruktivními dopady na osobnost členů (tabu, kritika, ponižování), vzbuzováním pocitu bezmoci a osamocení u pacientů, zneužíváním (sexuální a fyzické násilí), masivními finančními sbírkami pro vůdce kultů atd. Takovéto komplexní zneužívání moci, pozice autority a expertního postavení se však nemusí týkat pouze terapeutických komunit, které splňují všechny formální znaky kultů. Může být vlastní také tzv. kultům podobným terapiím (Cult-like Therapies), které se jim v některém ze svých aspektů pouze podobají, mohou však svým klientům také způsobit újmu (Vybíral, & Danelová, 2010).
1.6 Spirituálně orientované terapie
Spirituální psychoterapeutické systémy se pohybují a operují v rámci propracovaných myšlenkových systémů příslušných náboženství (křesťanské – protestantské i katolické, muslimské, židovské, buddhistické, hinduistické vyznání atd.) Vybíral a Danelová (2010) uvádějí jejich společné znaky a prostředky práce, jako jsou základ v modlitbách v soukromí, čtení náboženských textů a výuce náboženských a spirituálních konceptů, prozkoumávání klientovy historie ve vztahu k víře a vedení k odpuštění, případně meditace a společné modlitby. Lambert (2004) konstatuje, že 18
ačkoliv jsou náboženské psychoterapeutické systémy velmi populární, stávají se podstatnou součástí světa psychoterapie a existuje rovněž velké množství výzkumů týkajících se souvislosti mezi náboženstvím a duševním zdravím, pole výzkumu psychoterapie toto téma zatím úspěšně opomíjí. Z výsledků dosavadních výzkumů přesto vyplývá, že věřící klienti často odmítají jinou léčbu či výrazně upřednostňují spirituální psychoterapie před psychoterapiemi sekulárními, že duchovní život klienta může zprostředkovat změnu, a nakonec že spirituální léčba je účinná – u věřící populace mnohdy dokonce účinnější než jiné terapie (například spirituálně orientovaná kognitivní terapie deprese prováděná duchovními poradci je výrazně účinnější než kognitivní terapie deprese prováděná kognitivními terapeuty) (Lambert, 2004, Vybíral, & Danelová, 2010). Schwartz dále konstatuje, že spirituální transformace (znovuzrození či obrácení) zpravidla nemá vliv na základní charakteristiky osobnosti věřícího (Big Five), skrývá však v sobě velký potenciál pro změnu na úrovni funkcí osobnosti jako jsou cíle, pocity, postoje a chování klienta a zejména pak na úrovni sebedefinice věřícího (identita a pojetí smyslu života) (Schwartz, 2000), což jsou oblasti, kde o změnu usiluje také sekulární psychoterapie. Samotná duchovní orientace psychoterapeutického směru ještě nemusí nutně ústit v opozici k hlavním psychoterapeutickým směrům, ani jim nemusí protiřečit. Problematická je však kombinace spirituálních výkladů reality s hostilitou vůči uznaným teoriím a systémům podloženým vědecky (Vybíral, & Danelová, 2010).
1.7 Terapie New Age
Terapie New Age jsou komplexem metod, které se vynořily v posledních desetiletích 20. století v kontextu kulturně-náboženského hnutí New Age (název nese podle období přechodu do věku Vodnáře). Jako sociální hnutí začalo New Age vznikat v USA v 60. a 70. letech – tedy v prostředí ovlivněném pop kulturou, politickými změnami a přítomností mnoha východních léčitelů, kteří přijeli do USA šířit své poznání (Singer, & Nievod, 2004). Hlásalo jednotu s přírodou, splynutí s duchem vesmíru, nové poznání a pokoj pro duši hledajícího. 19
Po spirituální stránce lze New Age charakterizovat snahou o nové „osvobození“ a sebevyjádření. Na rozdíl od tradičních náboženských systémů uplatňuje New Age fluidní spiritualitu: spiritualitu, která je proměnlivá, může si dovolit ze dne na den měnit své základní premisy a propojovat například hinduistické, křesťanské či pohanské motivy a prvky. Pojítkem tělesnosti a duševna jsou
ve
většině
New
Age
přístupů
esoterické
energie,
které
představují
elektromagnetickou dimenzi bytí. Tyto energie, nazývané od životní energie, přes univerzální vnitřní inteligenci, mentální energii, spirituální vnitřní sílu, astrální energii až po psí, však vědě úspěšně unikají a za současného stavu poznání nelze jejich existenci prokázat (Kaptchuk, & Eisenberg, 2001). Jsou to právě a skoro výhradně terapeuti New Age, kdo údajně oplývá schopností zacházet s nimi (dospěli k jednotě s přírodou). Jejich praxe v sobě kloubí spirituální a léčitelské prvky a po teoretické stránce je „podložena“ mnoha vzájemně neslučitelnými domněnkami a přesvědčeními (Kaptchuk, & Eisenberg, 2001). Běžnými premisami, s nimiž terapie New Age operuje, jsou například existence mimozemšťanů, psychická zátěž pocházející z minulých životů, možnost regrese až k momentu narození, uzdravení skrze volný průchod emocím, vhodnost sexuálního vztahu mezi terapeutem a pacientem, nemožnost běžně si pamatovat traumatickou událost či zmiňovaný fakt, že svět je plný magických sil s nejrůznějšími projevy (Singer, & Nievod, 2004). Plné uzdravení je pro terapeuty New Age otázkou absolutního naplnění lidského potenciálu a emocionálního naplnění – nabytí nového já. Zatímco psychologie vyrostla na půdě vědy a praktikové psychoterapie pocházeli a pocházejí zpravidla z tříd uznávaných škol a z výzkumných institutů, terapie New Age staví na osobní zkušenosti. Beyerstein (2001) varuje, že New Age terapeuti investují místo do formálního vzdělání energii do pop-psychologie a krmí nejen klienty, ale i sami sebe tzv. psychobabble (pseudopsychologickými žvásty) (Beyerstein, 2001). Pro širokou veřejnost však jsou New Age terapie atraktivní i dnes: slibují totiž radikálnější a komplexnější proměnu, než je pouhá úleva od symptomů či podpora (ostrý je kontrast zejména s psychoterapií poválečných let v USA, jejímž primárním úkolem byla rehabilitační práce s vojáky). Margaret Singerová (Singer, & Nievod, 2004) nabízí příklady terapií New Age:
20
-
Recovered memory therapy je založená na předpokladu, že každé trauma –
zpravidla způsobené rodiči – má za následek potlačování vzpomínek, které je potřeba za pomoci hypnózy, podávání séra pravdy, či řízené představivosti opět objevit a čelit jim. Některá z traumat mohou být i důsledkem raného únosu mimozemšťany. -
Satanic ritual abuse therapy je obdobou předešlého směru, ale předmětem
odhalování jsou v ní zneužití rodiči, kteří údajně patří do satanistických sekt. -
Předmětem léčby Evil entities therapy je přehnaný zájem ze strany duchů
zemřelých, kteří neopustili tuto zemi. -
V rámci Rebirthing a reparenting se pacienti musí znovu narodit, protože
poprvé neproběhl proces správně a zanechal v nich známky patologie. Singerová zároveň (v kontrastu s bizarností logiky vybraných New Age terapií) konstatuje, že terapie New Age musí být podrobeny stejným výzkumům a posuzovány podle stejných standardů jako jakékoliv jiné skupiny terapií (Singer, & Nievod, 2004), tj. že New Age terapeuti jsou zodpovědní jak za vztah s charakterem smlouvy, který s pacientem vytváří, tak za kvalitu poskytované péče. New Age terapeuti podléhají zákonu stejně jako terapeuti klasičtí. Nejčastější právní kroky podniknuté v souvislosti s terapiemi New Age se týkaly absence informovaného
souhlasu,
několikaleté
hospitalizace
pacientů
na
základě
nepodložených diagnóz, diagnostických otázek obecně a vnucování vysvětlení nemoci a její léčby, která souvisí se zmiňovanými předpoklady New Age (například o vlivu mimozemšťanů apod.) (Singer, & Nievod, 2004). Terapeuti New Age však zpravidla nejsou členy profesních organizací a jejich činnost nepodléhá institucím, které by dohlížely vedle dodržování práva také na dodržování etických zásad psychoterapie. Klienti vyhledávají New Age terapie zpravidla ze stejných důvodů, jako je tomu u terapií klasických. Faktory, které zvyšují zranitelnost pacientů, jsou mládí či naopak stáří, závislost, nemoc, únava, stres, samota, nejistota či neinformovanost. Terapie New Age mohou být pro tyto klienty atraktivní díky charakteru kontaktu s léčitelem, lákavým aktivitám v rámci terapie, či víře, že New Age terapie nabídnou ve srovnání s klasickou léčbou něco „velkého“ (Singer, & Nievod, 2004). Zároveň jsou to však
21
terapie, které užívají nejriskantnější a nejintruzivnější techniky a jsou zasazené do velmi diskutabilního teoretického rámce, jenž se vymyká chápání současné vědy.
22
2. Související výzkumné a metodologické otázky
Proč se může zdát, že alternativní psychoterapie fungují? Možné odpovědi na otázku shrnuje ve své popularizační práci na stránkách Quackwatch Beyerstein (2003). Jeho postřehy se netýkají pouze alternativní psychoterapie ale také lidové medicíny a jiných okrajových praktik. Poukazuje na „dokazování ústním podáním“ šířené mimo jiné masovými médii ve formátu osobních svědectví a příběhů o úspěšnosti, kterému v propagaci neefektivních a potenciálně škodlivých psychoterapií napomáhají tyto faktory: Změna, kterou interpretujeme jako důsledek alternativní léčby, se mohla odehrát samovolně jako přirozená součást průběhu nemoci v určité fázi, změna mohla být součástí cyklického průběhu některých nemocí, za změnu může placebo efekt (očekávání atd.), přičítáme změnu špatnému faktoru (při souběžné klasické a alternativní léčbě), původní diagnóza včetně prognózy mohla být chybná, dočasné krátkodobé zlepšení mohlo být interpretováno jako vyléčení a nakonec, psychologické potřeby mohou ovlivnit naše vnímání a jednání (v důsledku vynaložené energie například vnímáme změnu, která ve skutečnosti nenastala) (Beyerstein, 2003). Zatímco některá ze sedmi vodítek artikulují vědomosti ohledně průběhu nemocí
a
lidského
vnímání,
jiné
z Beyersteinových
upozornění
jednoduše
pojmenovávají metodologické problémy související se zkoumáním psychoterapie (placebo efekt, účinné faktory, efekt psychoterapie a setrvalost účinku), které bych v zájmu
ukotvení
stěžejních
výzkumných
perspektiv
na
poli
alternativní
psychoterapie ráda představila.
2.1 Placebo efekt
Výzkum placebo efektu v psychoterapii terminologicky, metodologicky a konceptuálně navazuje na medicínský výzkum farmakoterapie (Wilkins, 1986). Placebo efekt je dobře známý z každodenní praxe. V rámci osobního sdělení mi jej popsaly například sestřičky z oddělení substituční léčby závislosti na heroinu v průběhu mé praxe v doléčovacím zařízení. Pravidelně svým klientům snižují dávky 23
metadonu a klienti zpravidla vědí, kdy (v řádu dní) má ke změně velikosti dávky dojít. Přichází (mnohdy už o několik dní dříve) se stížnostmi na svůj zdravotní stav a prosí sestřičky o opětovné zvýšení dávky. Sestřičky svým pacientům dávku nezvýší, ale tvrdí jim, že se tak stane. A pacienti zpravidla v nejbližších dnech přijdou s díkem, že se cítí mnohem lépe. Na tomto jevu mohou sestřičky závislým klientům ukázat sílu psychologických faktorů závislosti. Pacientům není lépe, protože by dostali požadovanou dávku látky (léčbu), která jim má ulevit, ale proto, že jsou přesvědčeni, že účinnou látku (léčbu) dostali a úleva se dostaví v důsledku tohoto přesvědčení. Na stejném principu do určité míry funguje psychoterapie: důležité je nejen provedení terapie samotné, ale také klientovo očekávání od terapie a jeho vnímání situace. Ačkoliv se placebo efekt podílí na celkovém efektu psychoterapie z asi 15 procent (Lambert, in Norcross, & Goldfried, 1992) je prokázáno, že efekt psychoterapie je větší než pouhý efekt placeba či neformální podpora (v průměru dvakrát větší než efekt placeba a čtyřikrát větší než žádná léčba) (Lambert, 2001 cit. dle Vybíral, & Timuľák, 2010). Efekt placeba však funguje jak u „seriózních“, tak u „neseriózních“ terapeutických přístupů, a proto lze říci, že se může podílet na zmenšení naměřeného rozdílu efektů alternativních a uznaných psychoterapií.
2.2 Měření efektu psychoterapie
Stěžejním výzkumným postupem směrujícím ke zjištění, zda má poskytování psychoterapie smysl, případně kterou z porovnávaných psychoterapií je z pohledu účinku v daném kontextu vhodné poskytovat, je měření efektu psychoterapie. Jak poznamenává Timuľák (2010), „naměřený efekt je ovlivněný typem proměnné, která je měřena, dále její citlivostí vůči změně (případně citlivostí nástroje měření, který se ji snaží zachytit), zdrojem měření výsledků terapie (terapeut, klient, nezávislý posuzovatel, objektivní ukazatele chování, fyziologické ukazatele atd.) a nakonec tím, kdy byla data získána (ihned po skončení léčby, po několikaměsíční nebo po několikaleté katamnéze“ (Timuľák, 2010, s. 545) Beyerstein (2001) k měření efektu psychoterapie říká, že obecné přesvědčení o vysoké účinnosti mainstreamové psychoterapie je ve své podstatě jenom mýtus. O 24
procesu léčby, konsolidaci emocí a zacházení s kognitivními procesy dnes víme mnoho, různé metaanalýzy však přesto konstatují poměrně mírné údaje o účinnosti psychoterapie, pokud vezmeme v potaz zmiňovanou problematiku placebo efektu, společných faktorů a nezřídka také vážné metodologické nedostatky studií na toto téma. Byť jsou výsledky skromnější, než bychom chtěli, na základě dosavadního výzkumu lze konstatovat vysokou pravděpodobnost, že pomoc založená na spolehlivých empirických zjištěních bude klientům nápomocná. (Beyerstein, 2001). Jedním z problémů, na který v této souvislosti Beyerstein (2001) naráží, je relativní stejnost efektu různých psychoterapií zjištěná metaanalýzami. Fenomén je ve výzkumné literatuře označován jako Dodo Bird Verdict (viz. Norcross, 1995; Timuľák, 2010). Koncept vznikl už v roce 1975 v rámci přehledové studie Luborského, Singera a Luborského (1975, cit. dle Norcross, 1995) srovnávající výsledky různých psychoterapií. Autoři se rozhodli se ověřit hypotézu, kterou o čtyřicet let dříve vyřkl Rosenzweig, aniž ji zkoumal. Norcross (1995) označuje Dodo Bird Verdict o stejnosti efektu psychoterapie nezávisle na zkoumané modalitě za jeden z největších a nejničivějších mýtů výzkumu psychoterapie. Častou shodu metaanalýz ústící v takovýto závěr vysvětluje například tím, že doposud byla empiricky zkoumána pouze malá skupina psychoterapií (v roce 1995 uvádí počet sedmi terapií z existujících 400). Dále poukazuje na fakt, že shodná úspěšná úleva od symptomu hned po dokončení psychoterapie se nedá interpretovat jako stejný výsledek psychoterapie, že existence společných účinných faktorů automaticky nevylučuje existenci účinných specifických faktorů, že mnohé studie neberou v potaz efekt závislý na osobě psychoterapeuta, že téměř polovina srovnávacích studií není dostatečně statisticky citlivá a nezměřila by rozdíl efektu, kdyby existoval, že se studie výsledku zaměřují na modalitu místo na parametry terapeutického vztahu, že se studie zaměřují na celkový efekt a ignorují rozdíly mezi populacemi pacientů s různými poruchami, atd (Norcross, 1995). Přestože se současný výzkum psychoterapie postupně vyrovnává s většinou Norcrossem
zmiňovaných
kritických
bodů
(zkoumání
faktorů
souvisejících
s osobností psychoterapeuta, vylepšování metodologie výzkumu a zvyšování citlivosti současných přehledů, zkoumání parametrů terapeutického vztahu, atd.), i autoři současné vědecké literatury (Beyerstein, 2001; Hunsley, & di Giulio, 2002; Vermeerschv, & Lambert, 2003; Lilienfeld, 2007) shodně volají nejen po 25
pokračujícím výzkumu modalit v závislosti na charakteristikách klienta a terapeuta a v souvislosti s konkrétním problémem ale také po rozšíření pole výzkumu na nové, kontroverzní, doteď nezkoumané či metodologický zcela jinak „zkoumané“ (zkoumatelné) modality. Lilienfeld (2007) vysvětluje rozšířenost Dodo Bird Verdict převažujícím významem nespecifických faktorů psychoterapie ve srovnání s faktory specifickými (pro většinu zkoumaných stavů). Upozorňuje také na dominanci zkoumání psychoterapií bona fide, tedy etablovaných psychoterapií, které staví na dobře známých psychologických principech. Zdání, že vzhledem k množství důkazů ve prospěch účinnosti psychoterapie jako takové (změna a účinek jsou ve velké míře závislé na proměnných souvisejících s osobou psychoterapeuta, s osobou klienta a na jejich vzájemné interakci) již není potřeba zabývat se potenciálně škodlivými psychoterapiemi, považuje za mylné a své tvrzení podporuje argumentem, že stejně tak, jako lze prokázat vysokou účinnost např. kognitivně behaviorální psychoterapie při léčbě úzkostných poruch ve srovnání s jinými typy léčby, lze zjistit i negativní účinek užití některých metod a na základě něj následně konstatovat nevhodnost jejich užití (Lilienfeld, 2007).
2.3 Dobrá a špatná psychoterapie
Navzdory faktu, že netrénovaný psychoterapeut často svému klientovi pomůže, mu rovněž může zabránit ve využití efektivnější a kvalitnější pomoci (Beyerstein, 2001). U alternativních směrů existuje též větší možnost nekritického užívání riskantních metod, přičemž netrénovaní poradci zpravidla nejsou členy oborových institucí, na které by se klienti v krajním případě mohli obrátit. Za stávající situaci však nese spoluzodpovědnost také vědecká komunita. Jedním z hlavních problémů alternativních psychoterapií je totiž „výzkumné vakuum“, ve kterém jsou aplikovány a praktikovány. Podle Walshe (2004) je formulování přísných kritérií pro empiricky podložené psychoterapie na základě výzkumu účinku psychoterapie v ostrém kontrastu s množstvím vznikajících směrů, které jsou ve společnosti aktivní. V kontrastu 26
s metodologickými a teoretickými kritikami např. Bergina, Beutlera, Boharta, Garfielda či Smitha (Walsh, 2004), však autor volí cestu zpochybnění filosofických základů,
na
kterých
současný
výzkum
psychoterapie
stojí.
Obrací
se
k Wittgensteinově kritice otázek vytržených z kontextu zkušenosti, které nás podle něj vedou k „motání se v kruhu“ svých vlastních, v tomto případě výzkumnických, zvyků a konvencí. Otázka dobré psychoterapie, která na sebe v rámci současných výzkumných standardů bere spíše podobu: „Které postupy jsou empiricky validizované?“, je podle něj produktem vědeckého myšlení minulého století:Hledá pravdu platnou pro všechny (nebo alespoň platnou pro všechny v rámci určité diagnostické kategorie). Slovo empirický, tedy vycházející ze zkušenosti, tak dnes znamená spíše „kvantitativní“ nebo „experimentální“ a své výzkumné otázky musíme zodpovědět v rámci daného diskursu, pokud chceme, aby byly naše odpovědi brány vážně. Podle Walshe se nejen snažíme psychoterapii vyčíslit na všechny možné způsoby, ale podléháme i dojmu objektivity našich zjištění (Walsh, 2004). V takto koncipovaném výzkumu se můžeme dobrat jasných vzorců, ale připravujeme se o dynamiku závislou na individuu terapeuta i klienta, ve které se vzorce a teorie ve skutečnosti odehrávají. Walsh (2004) volá po zapojení fenomenologické metody a kvalitativního přístupu ve jménu objektivity, která odpovídá realitě, nikoli zdání objektivity, jak jej podsouvají současné výzkumné standardy a dominantní metodologie psychoterapeutického výzkumu. (Walsh, 2004)
27
3. Stěžejní výzkumné perspektivy
Beyerstein (2001) považuje většinu okrajových psychoterapií v principu za neškodné. Jejich hlavní problém spatřuje v nepřímých vlivech. Prvním z nich je 1. manipulace a zpronevěra, když terapeuti budují svůj vztah s klienty na jejich závislosti (zneužívají terapeutický vztah například pro sexuální či finanční obohacení), a brání tak efektivnějšímu využití potenciálu i prostředků klientů. Druhým popisovaným problémem je 2. nedostatečná kvalifikovanost okrajových psychoterapeutů, která zvyšuje pravděpodobnost, že přehlédnou prvotní známky hlubší patologie, a oddálí tak přístup klienta k efektivní pomoci. Třetí Beyersteinův postřeh se vztahuje k 3. podporování falešných představ a bludů u pacientů při zjišťování potlačených vzpomínek či v rámci potvrzování jejich přesvědčení, že byli ovlivněni duchy, nebo mimozemšťany (Beyerstein, 2001). Hlavní formulovaná obava se tedy týká nebezpečí, že okrajové směry stojí v cestě kvalifikované pomoci klientům, kteří vyhledávají psychoterapii (Vybíral, & Danelová, 2010). Na podobné problémy upozorňuje ve své práci rovněž Lilienfeld (2002). Nevalidizované a vědecky nepodložené psychoterapie podle něj 1. podrývají veřejné mínění a mohou snížit důvěru lidí v profesi, 2. mohou způsobit, že se potřebným klientům nedostane kvalitní a vhodné pomoci, 3. mohou být škodlivé, a nakonec 4. podkopávají vědecké základy psychologické profese. V posledním bodu se s ním shoduje například i Robert Bornstein (2003), komentátor a kritik Lilienfeldova přístupu a činnosti SRMHP , který tvrdí, že nedostatečná snaha kriticky se vyrovnat s proliferací alternativních směrů poškozuje pověst psychoterapeutické praxe i výzkumu. Autoři (Beyerstein, 2001; Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006; Lilienfeld, 2002a a 2007; Dimijian, & Hollon, 2010) se shodují v tvrzení, že alternativním psychoterapiím bylo zatím věnováno příliš málo výzkumných snah v poměru k jejich rozšířenosti ve společnosti (V roce 2003 například Garb a Boyle (cit. dle Pignotti a Thyer, 2009) konstatují, že zatím nebyla provedena žádná studie, která by mapovala osobnostní charakteristiky, kognitivní procesy a hodnotový systém praktiků psychoterapie inklinujících k pseudovědeckým metodám). Každý z autorů však zaujímá k tématu jiný přístup. Podle Norcrosse (2006) lze diskreditované, resp. 28
neefektivní či potenciálně škodlivé léčební postupy identifikovat třemi různými způsoby: na základě přehledů výzkumných studí publikovaných v recenzovaných časopisech, dále na základě zkušeností z klinické praxe a nakonec na základě shody expertů. První ze jmenovaných postupů bývá považován za nejspolehlivější (Lilienfeld, 2007) v paralele ke zkoumání nejefektivnějších psychoterapií. Klinickou zkušenost naopak autoři (Beyerstein, 2003; Lilienfeld 2003) často kritizují (výzkumy poukazují na malé rozdíly v úsudku mezi zkušenými a méně zkušenými terapeuty, resp. mezi klinickými psychology a studenty, Garb, & Boyle, 2003) a poslední ze jmenovaných, shoda expertů, zase může odrážet tendenční nastavení odborníků, ovlivněné současnými trendy psychoterapeutického výzkumu ale také politicky. Otázka zkoumání alternativních psychoterapií a identifikace potenciálně škodlivých psychoterapeutických léčebních postupů má totiž i svůj politický rozměr. Rozšíření a podpora nejefektivnějších způsobů léčby často vede k eliminaci podpory pro terapie, kterým se nedostalo tolik výzkumné pozornosti, a zároveň může vést k falešnému pocitu jistoty, že jsme již našli odpovědi na otázky, které jsme si položili. Borkovec a Castonguay (1998) konstatují, že studie, které mohou mít přímý či nepřímý dopad na způsob vzdělávání terapeutů, klinické postupy a rozhodování o způsobu léčby, by měly být prováděny pečlivě se zřetelem na kořeny a povahu vědeckých metod, které užívají a zejména s vědomím omezení těchto metod (Borkovec, & Castonguay, 1998). V následující kapitole se proto pokusím nejen představit, ale také kriticky zhodnotit stěžejní výzkumné snahy a přístupy na poli alternativní psychoterapie. Nejdříve však představím snahu identifikovat empiricky ověřené
psychoterapie,
která
v současnosti
tvoří
rámec
zkoumání
psychoterapeutických přístupů, resp. postupů.
3.1 Empiricky validizované psychoterapie (EST’s)
Hybným momentem v oblasti identifikace a klasifikace empiricky podložených psychoterapií (dále už jen EST) z politického hlediska bylo uveřejnění první z několika zpráv komise Sekce klinické psychologie Americké psychologické asociace (Komise pro podporu a rozšíření psychologických procedur - Task Force on Psychological Intervention Guidelines) v roce 1995. Shrnovala, stejně jako její 29
pozdější revize, léčebné postupy a procedury považované APA za empiricky podložené. Zprávy komise obsahují seznam dobře etablovaných léčebných procedur, stejně jako seznam účinných elementů terapeutického vztahu (Timuľák, 2010). Mohlo by se zdát, že identifikace EST je dostatečnou zárukou eliminace škodlivých psychoterapií, protože pokud se budou všichni terapeuti držet oficiálních doporučení, automaticky se těmto přístupům vyhnou (Lilienfeld, 2007). Realita klinické praxe a pomáhajících profesí je však jiná a závěry komise rovněž nelze vnímat černobíle. Činnost komise navazuje na hnutí medicíny založené na důkazech (http://healthlinks.washington.edu/ebp/). Snaha identifikovat empiricky podložené postupy napomáhá ujasnit situaci na poli psychoterapie tím, že zpevňuje její vědecké základy a nabízí terapeutům i klientům pomocný nástroj přirozeznávání mezi účinnými a neúčinnými terapeutickými postupy (Lilienfeld, 2007). Politické elity a řídící instituce, které se ve svých rozhodnutích orientují podle závěrů komise, však často (zákonitě – vyplývá to z povahy jejich fungování) přehlížejí metodologické problémy provázející identifikaci EST. Kritikové EST mnohdy poukazují na tlak vzdát se experimentálního přístupu k praxi a tím i možnosti objevovat spolu s klienty nové rozměry a cesty realizace psychoterapie, byť za cenu omylů (Lilienfeld, 2007). Stěžejní oblastí kritiky je však úzce zaměřená a jednostranná výzkumná metodologie EST a s ní související vytěsnění slibných procedur, které doposud nebyly dostatečně zkoumány (Bohart, 2000 cit. dle Lilienfeld, 2007). Komise zvolila jako nástroj zkoumání psychoterapií, který má rozlišit mezi účinnými a neúčinnými metodami tzv. randomized controlled cinical trials, tedy znáhodňovaným
kontrolovaným
klinickým
zkouškám.
V rámci
tohoto
experimentálního designu jsou skupiny pacientů zařazených do výzkumu pokud možno co nejvíce homogenní a eliminuje se u nich možnost komorbidity. Terapie, kterými procházejí, jsou manualizované a časově jasně ohraničené a výsledky léčby jsou pak vyhodnocovány s ohledem na symptom, kterým se daná studie primárně zabývá (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Design, který se na první pohled jeví jako velmi metodologicky čistý, však má několik základních nedostatků. Předpoklady znáhodňovaných kontrolovaných klinických zkoušek (že každá 30
psychopatologie je tvárná, že léčba většiny pacientů se může soustředit na jeden problém,
že
duševní
poruchy
můžeme
léčit
nezávisle
na
osobnostních
charakteristikách a že experimentální design je nejvhodnějším a zároveň dostačujícím nástrojem pro evaluaci psychoterapeutických metod) nejsou validní ani široce aplikovatelné na většinu případů psychoterapie. (Westen, Novotny, & ThompsonBrenner, 2004). Například předpoklad, že krátké manualizované terapie jsou pro úpravu psychopatologie dostatečné, vychází spíše z ekonomicky motivovaných politických tlaků na zkrácení délky léčby a z tlaku na standardizaci metod psychoterapie, než z klinického pozorování a reality. Většina pacientů totiž nepřichází s jedním izolovaným problémem a výzkumy rovněž prokazují, že manualizovaná terapie vypadá v podání různých terapeutů rozdílně. (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Typický výzkum účinnosti psychoterapie vyloučí ze zkoumaného vzorku mezi čtyřiceti a sedmdesáti procenty pacientů (kromě neznámého počtu pacientů, kteří nejsou pro výzkum doporučeni vzhledem ke znalosti svých terapeutů o podmínkách pro výběr vzorku dané studie) (Roth, & Fonagy, 1996 cit. dle Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Právě tito pacienti však zpravidla v klinické praxi procházejí delší léčbou s menšími účinky. Přirozené
výzkumné
designy
často
ukazují,
že
většina
pacientů
je
polysymptomatických a že existuje přímá korelace mezi komorbiditou a délkou léčby. Tato korelace je zároveň jedna z mála, kterou lze napříč typy léčby a typy poruch zobecnit (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Komplexní popis a zhodnocení výzkumných snah na poli empiricky validizovaných psychoterapií je nad rámec možností předkládané studie, proto nyní pouze stručně shrnu několik důležitých bodů: 1.
Autoři (Beutler, 1998; Bohart, 2000; Westen, Novotny, & Thompson-
Brenner, 2004, 2005; Lilienfeld, 2007; Timuľák, 2010) se shodují v tvrzení, že identifikování empiricky validizovaných psychoterapií je důležitou snahou na poli výzkumu
psychoterapie
a napomáhá
orientaci
mezi
psychoterapeutickými
modalitami s důrazem na účinek psychoterapie. Shodují se však také v názoru, že metodologie
znáhodňovaných
kontrolovaných
klinických
zkoušek
je
příliš
jednostranná a závěry Komise pro podporu a rozšíření psychologických procedur příliš exkluzivní. 31
2.
Westen, Novotny a Thompson Brenner (2004) upozorňují na fakt, že
hnutí praxe založené na důkazech se neomezuje na formulaci EST. Metodologie EST zohledňuje pouze jeden z typů výzkumných poznatků, na kterých by praxe založená na důkazech měla stát. A ačkoli snaha komise částečně naplňuje záměr vyrovnat nepoměr
mezi
komplexností
a přísností
směrnic
v
oblastech
medikace
a psychoterapie, procedury užívané k měření účinku léků přenesené do kontextu psychoterapií nejsou dostačujícím nástrojem třídění psychoterapeutických postupů. Bohart (2000) varuje před paradigmatickou hegemonií pokud přijmeme předpoklad, že současná forma výzkumu EST je paradigmatickým rámcem, uvnitř kterého bychom měli posuzovat veškeré psychoterapie, či vést diskuse na toto téma. 3.
Beutler (1998) shrnuje kritiku EST do tvrzení, že přehled byl tvořen
malým a nereprezentativním vzorkem studií, že restriktivní kritéria vyloučila velmi široké pole výzkumných zjištění, že přílišné spolehnutí na studie, které užívají ke zkoumání manualizované terapie a náhodné rozdělování, vedlo k neodpovídajícím závěrům ohledně charakteru psychoterapie a jejích účinků, že doporučení komise jsou snadno zneužitelná řídícími orgány zdravotnického systému a tréninkovými institucemi za účelem omezení praxe, výcviku a proplácení na terapie, kterým akademici přiložili váhu, a nakonec, že jakékoliv závěry plynoucí z činnosti komise kromě obecného tvrzení, že psychoterapie jako taková je účinná, jsou předčasné. 4.
Podle Lilienfelda a Stuarta (2007) se komise nevyjádřila k třem
závažným tématům, která jsou pro ucelení obrazu psychoterapie založené na důkazech nezbytnou součástí: neoperacionalizovala „empirické důkazy“, nezmínila se o potřebě dlouhodobé objektivní evaluace konkrétních klinických případů, která může zlepšit účinky psychoterapie poskytované příslušnými terapeuty, a nevyjádřila se ke klíčové otázce iatrogenních psychoterapeutických procedur, které jsou předmětem následující podkapitoly, přičemž nelze konstatovat, že nezahrnutí těchto procedur mezi EST automaticky vypovídá o jejich neúčinnosti či škodlivosti.
32
3.2 Psychoterapie z pohledu negativních účinků
Slovy současné vědy lze okrajové terapeutické praktiky vymezit negativně: jako ne-validizované (Lilienfeld, 2002a, Beyerstein, 2001). Může to znamenat, že jejich praktiky jsou prokazatelně neefektivní nebo škodlivé, existuje však také možnost, že dosud nebyly dostatečně zkoumány, či byly zkoumány mimo současné dominantní paradigma (Bohart, 2000) výzkumu psychoterapie. Podle Lilienfelda (2002) si empiricky neověřené terapie, mezi které řadí například facilitovanou komunikaci pro dětský autismus, sugestivní techniky zaměřené na potlačené vzpomínky (hypnóza, regresní techniky, řízená imaginace, práce s tělem), energetické terapie (Terapie mezipólového myšlení, Techniky emoční svobody) a terapie New Age (rebirthing, reparenting, past-life regression, terapie prvotního výkřiku, alien abduction či angel therapy), v posledních dekádách buď udržují, nebo zvyšují svoji popularitu a populace pacientů trpících například úzkostmi či depresivními příznaky takovéto terapie vyhledává dokonce častěji než konvenční přístupy (Lilienfeld, 2002a). Jev zdánlivé účinnosti psychoterapie bez ohledu na modalitu (Norcross, 1995), resp. zdánlivě stejně vysokou účinnost konvenčních a nekonvenčních terapií, připisuje Lilienfeld absenci empirických dat na straně terapií nevalidizovaných: nemáme podle něj možnost vědět, jak moc jsou efektivní, neefektivní, či škodlivé. Identifikaci potenciálně škodlivých psychoterapií považuje Lilienfeld (2007) za proces, který může a měl by probíhat simultánně s procesem identifikace EST. Z etického hlediska považuje otázku škodlivých přístupů dokonce za palčivější a naléhavější. Kritizuje proces vzniku seznamu EST a jeho autory za důraz na zjištění relativně drobných rozdílů v účinnosti mezi postupy, které jsou prokazatelně bezpečné a účinné, zatímco z pohledu ochrany pacientů by měli být praktikové, studenti, klienti i média předně informováni o postupech, které jsou buďto neefektivní, nebo dokonce nesou určitá rizika (Lilienfeld, 2007). Jak proponenti, tak i oponenti EST se totiž pravděpodobně shodnou na tom, že škodlivé léčební postupy by měly být eliminovány a k přístupům s dvojím účinkem (v některých oblastech či v závislosti na klientských charakteristikách účinné a v jiných škodlivé) je potřeba zaujmout opatrný postoj. Z pohledu Lilienfelda (2007) má navíc důraz na škodlivé
33
terapie potenciál zmenšit propast mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie (Tavris, 2003) tím, že se oba tábory soustředí na závazný požadavek, aby psychoterapie neubližovala klientům.1 Ventegodt a Merrick (2009) uvádějí ve svém přehledu vedlejších účinků nelékových léčebních postupů mezi jinými závěr, že psychoterapie se jeví být bezpečným léčebním postupem. Na základě zkoumané vědecké literatury však autoři utvořili
seznam
uváděných
potenciálně
škodlivých
účinků
psychoterapie:
retraumatizaci, reaktivní psychózu, flashbacky, depresi a hypománii, depersonalizaci a derealizaci, vkládání falešných vzpomínek (implanted memories), iatrogenní účinky, negativní účinky hospitalizmu a pokusy o sebevraždu. (Ventegodt, & Merrick, 2009). Potenciální negativní dopady psychoterapie si vědci uvědomovali již před sedmi dekádami. Výzkum škodlivosti se podle Lilienfelda (2002) od té doby odehrává ve dvou hlavních liniích: zkoumání jevu zhoršení v průběhu léčby na jedné straně a záporné hodnoty naměřeného účinku psychoterapie v metaanalýzách výsledků psychoterapií na straně druhé. U 3 až 6 (5 až 10) procent pacientů dojde v průběhu terapie ke zhoršení psychického stavu (Mohr, 1995 cit. dle Lilienfeld, 2007). Výsledky studií na toto téma však mohou být zkresleny normálním průběhem nemoci u některých pacientů, či zahrnutím pacientů, jejichž stav se sice zlepšil, ale bez léčby by se zlepšil v ještě větší míře. Nejspolehlivějším nástrojem pro měření negativních účinků jsou proto podle Lilienfelda (2007) designy srovnávající výsledky psychoterapie s kontrolní skupinou bez léčby. Dimidjian a Hollon (2010) charakterizují újmu ve stejném duchu: jako výsledek, který je horší než důsledky ponechání pacienta bez pomoci, a zároveň uvádějí, že ačkoli jsou z literatury známy dramatické popisy negativních dopadů psychoterapie, mezi vědci zatím neexistuje konsensus ohledně způsobu jejich zjištění a zacházení s nimi. Jedním z problémů identifikace škodlivosti je například fakt, že to, 1. co jeden psychoterapeutický směr považuje za úspěch, může jiný 1 Potřebu zapojení praktiků i výzkumníků současně zdůrazňuje rovněž Barlow (2010), a to nejen z důvodu zmenšení zmiňované propasti. Kombinaci klinického pozorování a přirozeného výzkumu s metaanalytickým přístupem a zkoumáním účinku psychoterapie považuje Barlow (2010) za metodologickou nevyhnutelnost.
34
charakterizovat jako negativní účinek (například rozvod v průběhu manželské terapie nebo změnu sexuální orientace homosexuálních klientů). 2. Stejná léčba může mít v různých oblastech zároveň pomáhající a škodlivý vliv, 3. charakter výsledku se v čase
mění,
4.
léčba
může
být
škodlivá
pouze
pro
klienty
s určitými
charakteristikami, a nakonec, 5. stejná terapie může být v závislosti na klientských a terapeutových charakteristikách podávána různě (Dimidjian, & Hollon, 2010). Autoři zmiňují také problematiku nepřímé újmy způsobené rozhodnutími o poskytnutí či neposkytnutí terapie (Beyerstein, 2001; Lilienfeld, 2007; Dimidjian, & Hollon, 2010). Metodologické problémy identifikace potenciálně škodlivých psychoterapií podrobně přibližuje také Lilienfeld (2007): -
Léčební postup působí na některé pacienty účinně a na jiné škodlivě,
v důsledku čehož je naměřený celkový efekt psychoterapie pouze průměrem s nulovou vypovídací hodnotou, pokud výzkumné studie nezahrnují plný výčet skórů jednotlivých pacientů. -
Určitý jev se může odehrávat v závislosti na léčeném symptomu, proto
by se měly studie zaměřovat na širší skupiny symptomů a data by měla být získávána z několika zdrojů (od terapeutů i klientů). -
Existuje vícero forem škodlivých účinků psychoterapie (zhoršená
symptomatika, nové symptomy, závislost na terapeutovi, odmítání další léčby, či dokonce fyzická újma a škodlivý dopad na blízké vztahy nebo blízké osoby pacienta). -
Účinek může být škodlivý jak z krátkodobého, tak i z dlouhodobého
hlediska, přičemž nelze přepokládat, že zhoršení je podmínkou zlepšení u všech typů terapie (nevyjímaje směry, které klienty podporují, aby čelili dříve obcházeným problémům). -
I směry EST mohou být škodlivé, pokud nejsou administrovány
vhodným způsobem. -
Ze vzorku vypadávají pacienti, kteří opustili terapii předčasně ať už
z osobních, finančních či jiných důvodů nesouvisejících s účinkem psychoterapie či v důsledku nečekaně úspěšné či naopak neúspěšné léčby.
35
-
Studie, které zjistily škodlivé účinky určité psychoterapie, by měly být
replikovány nezávislými výzkumnými týmy. Z etických důvodů však není možné poskytovat klientům léčbu, u které předpokládáme na základě předběžných zjištění iatrogenní vlivy. -
Studie detekující iatrogenní vlivy často nejsou publikovány.
Současné osobnosti výzkumu psychoterapie zdůrazňují důležitost vzdělávání psychoterapeutů v oblasti negativních účinků (například Castonguay et al., 2010) a to za účelem získat poznatky aplikovatelné v praxi (výzkum škodlivosti psychoterapie pomáhá objasnit mechanismy zhoršení v průběhu psychoterapie v souvislosti s určitými psychoterapeutickými intervencemi, Lilienfeld, 2007), ale také z obou již zmiňovaných důvodů, a to povinnosti neadministrovat léčbu, která je prokazatelně škodlivá (Lilienfeld, 2007), a důležitosti spolupráce mezi praktiky a výzkumníky psychoterapie (Barlow, 2010). Dimijian a Hollon (2010) přitom doporučují výzkumné postupy, které by měly v rámci takto kolaborativních snah napomoci identifikovat a objasnit škodlivé účinky psychoterapie: 1. Vytvářet systémy monitorování nečekaných událostí, 2. Zapojit deskriptivní případové studie a kvalitativní design, 3. Vylepšit a přizpůsobit metodologii znáhodňovaných kontrolovaných klinických zkoušek, 4. Srovnávat účinky psychoterapie na velkých vzorcích, 5. Zkoumat aktivní složky škodlivých postupů, 6. Zkoumat škodlivé mechanismy, 7. Zkoumat, jestli je újma univerzální či závislá na určitých faktorech a 8. Diskutovat o výzkumných standardech (Dimidjian, & Hollon, 2010). Důležitá jsou také doporučení pro výzkumníky z oblastí jednotlivých modalit psychoterapie: například Bornsteinův (2003) apel v souvislosti s činností SRMHP, aby odborníci z oblasti psychoanalýzy a psychodynamické psychoterapie předkládali svoje nejlepší studie, doporučovali práce autorů jiných kvalitních studií z dané oblasti, reagovali kriticky a vyvraceli publikované články obsahující mylná tvrzení, a nakonec, aby byli proaktivní, nikoli retroaktivní, a pracovali nejen na ověřování psychoanalytických teorií a praxe, ale srovnávali ji také s ostatními modalitami.
36
3.3 Shoda expertů: diskreditované psychoterapeutické postupy
Norcrossův tým prezentuje svoji iniciativu z roku 2006 jako první krok k identifikaci diskreditovaných psychologických léčebních postupů (Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006) v rámci širšího kontextu zkoumání tzv. Evidence-based practice, tedy praxe založené na důkazech (dále jen EBP). Ideálem EBP je integrace nejkvalitnějšího dostupného výzkumu a klinické expertízy v kontextu charakteristik pacientů, jejich preferencí a kultury s cílem identifikovat účinné psychoterapie (Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006). Avšak, jak někteří autoři zdůrazňují, EBP se neomezuje na identifikaci EST a měla by do své poznatkové báze zahrnovat mnohem šiří okruh vědeckých zjištění založených na různorodých designech (Westen, Novotny, & Thompson Brenner, 2005) Prvenství Norcrossova týmu tedy ve skutečnosti nespočívá v položené otázce ale právě ve zvoleném designu – hledání shody expertů (Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006). K evaluaci metod použili autoři delfskou metodologii. Cílem bylo zjištění konsensu 101 expertů v názoru na 59 léčebních postupů a 30 diagnostických postupů a testů. Autoři rozeslali dotazníky náhodně vybraným členům vybraných divizí APA, APS, editorům odborných časopisů na poli péče o duševní zdraví, členům komise EBS atd. Přes devadesát procent dotazovaných mělo titul PhD., většina z nich pracovala na univerzitních pracovištích a jejich dominantními teoretickými orientacemi byli kongnitivní, behaviorální a integrativní přístup. Mezi tázanými, kteří dali autorům svolení ke zveřejnění svého jména byli např. Larry Beutler, Danny Wedding, Bruce Wampold, Greg Neimeyer, David Barlow, či Albert Ellis. Úkolem expertů bylo označit položky na škále od „vůbec nediskreditované“ po naopak „určitě diskreditované“ (pětipoložková Likertova škála). Prvním z kritérií zařazení postupu mezi položky dotazníku bylo jeho užívání v posledních sto letech v USA nebo v západní Evropě. Autoři posléze ze seznamu vyloučili kontroverzní teorie, které se přímo nedotýkají duševního zdraví (učení ve spánku atd.), širší fenomény dotýkající se lidského chování (channeling, mimosmyslové vnímání), které přímo nenabízejí léčbu, a nakonec medikaci a biochemické postupy (preparáty, homeopatika…) a postupy užívané v jiných kulturních kontextech. Po třídění bylo do seznamu zařazeno zmiňovaných 59 léčebných a 30 diagnostických postupů. Konečný 37
počet zahrnutých psychoterapeutickych postupů vzbuzuje otázky zejména vzhledem ke kvalifikovaným odhadům počtu psychoterapií, resp. léčebních postupů, pohybujících se v číslech od 200 do 500 (Beyerstein, 2001, Basman, & Uellendahl, 2003, Corsini, & Wedding, 2008, Vybíral, & Danelová, 2010). Norcross, Koocher a Garofalo však problematiku selekce psychoterapeutických postupů ve své studii dále neobjasňují. Mezi zajímavá zjištění vyplývající z výsledků dotazníkového šetření patří fakt, že
kognitivní
a
behaviorální
terapeuti
(oproti
terapeutům
humanisticky,
psychodynamicky, eklekticky a integrativně orientovaným) hodnotili položky ve 34 z 35 zjištěných případů statisticky signifikantních rozdílů v hodnocení léčebních postupů výše, resp. jako víc diskreditované. Mezi základní výsledky studie přitom řadí Norcross (2006) zjištěné nízké povědomí expertů týkající se okrajových praktik, zmiňované rozdíly v odpovědích mezi různými teoretickými orientacemi expertů, avšak zároveň také překvapivou shodu odborníků v hodnocení, co je a co není psychologické „šarlatánství“ (Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006). Jako určitě diskreditované označila v rámci této studie vědecká komunita tyto psychoterapie nebo psychoterapeutické postupy: terapie využívající komunikaci s anděly, terapie využívající pyramidové struktury, orgonovou terapii, léčení krystaly, terapie budoucích životů, léčebné postupy při posttraumatické stresové poruše údajně způsobené únosem mimozemšťany, rebirthing, barevnou terapii, terapie prvotním výkřikem, chiropraktickou manipulaci, meridiánovou terapii Though Field, standardní prefrontální lobotomii a aromaterapii (Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006).
3.4 Zapojení jiných výzkumných designů
Dominantním nástrojem na poli zkoumání účinku psychoterapie jsou již zmiňované znáhodňované kontrolované klinické zkoušky (viz. kapitola o EST) schopné zachytit celkový účinek dané psychoterapie u homogenních vzorků populací s ohledem na konkrétní symptomy. RCT jsou však předmětem časté kritiky a různí autoři volají po jejich vylepšování a doplnění jinými nástroji (Westen, Novotny, & 38
Thompson-Brenner, 2004; Dimijian, & Hollon, 2010; Barlow, 2010) s tím, že Norcrossem (2006) zvolená metoda představuje jen jednu z mnoha možností. Westen, Novotny, & Thompson-Brenner (2004) uvádějí, že v zájmu rigorózních, avšak zároveň klinicky relevantních zjištění, je potřebné přehodnotit vztah mezi současným výzkumem a stávající praxí. Zastánci psychoanalýzy se například brání tvrzení, že jsou experimentální designy schopny adekvátně změřit její účinek za pomoci klasických hodnotících škál vyplňovaných terapeuty a klienty a tvrdí, že případové studie jsou pro zkoumání účinku psychoanalýzy nejlepším nástrojem
(Bornstein,
2003).
Ačkoliv
takovýto
postoj
nesdílí
všichni
psychoanalyticky orientovaní terapeuti a výzkumníci, názor části vědecké komunity je potřeba brát v potaz zejména s ohledem na nebezpečí paradigmatické hegemonie (Bohart, 2000) na poli výzkumu psychoterapie a je možné jej brát jako zdroj inspirace pro zpřesnění výzkumných zjištění RCT. Barlow (2010) zdůrazňuje, že pokud chceme jednat v zájmu svých klientů, je dnes potřeba ve výzkumu účinku psychoterapie (resp. účinků psychoterapií) ale i v rámci zkoumání její škodlivosti aplikovat idiografický přístup. Mezi alternativní typy designů zkoumající účinek psychoterapie z odlišných perspektiv patří případové experimentální studie, intenzivní případové studie, přirozené výzkumy, ex post facto plán i kvalitativní studie retrospektivního hodnocení zvládnutí problému (Timuľák, 2010). Lilienfeld (2007) sice připisuje případovým studiím a přirozeným výzkumům nejnižší „sílu důkazů“ po RCT a po kvaziexperimentálních designech, z pohledu objasňování mechanismů účinku a zasazování výsledků RCT do kontextu klinické praxe je však využití idiografického a explorativního přístupu nezbytné. Přirozené
designy
mají
řadu
metodologických
nevýhod
(absence
znáhodňování, nedostatek experimentální kontroly), avšak poskytují důležité informace pro posouzení výsledků RCT (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Jsou oknem do praxe, které otevírá nová témata pro „laboratorní“ podmínky RCT. V jejich výsledcích nalezneme nové hypotézy ale rovněž zázemí pro validní interpretaci výsledků experimentálních studií. Zjednodušeně řečeno, klinické zkoušky s vysokou vnitřní validitou můžeme vhodně doplnit přirozenými designy s vysokou externí validitou. 39
Příkladem studie v přirozeném prostředí, která splňuje takové požadavky je například práce Morrisona, Bradleyho a Westena z roku 2003, ve které byli členové Americké psychologické asociace a Americké psychiatrické asociace požádáni o poskytnutí dat týkajících se posledních dokončených terapií u tří různých pacientů trpících příznaky deprese, panické poruchy a úzkostné poruchy (Morrison, Bradley, & Westen, 2003). Konfrontovat s výsledky RCT lze například zjištění, že průměrná délka terapie se pohybovala od padesáti dvou (panická porucha) do sedmdesáti pěti sezení (deprese). Zjištěná průměrná délka terapie byla delší než délka terapií v rámci RCT, a to i v případě populace kognitivně-behaviorálních terapeutů (více než dvounásobně). Dalším zjištěním, v jehož světle je vhodné interpretovat výsledky RCT, je například vysoká míra komorbidity pacientů, která je v souladu s výsledky studie v praxi spíše pravidlem, než výjimkou (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004).
3.5 Jiné výzkumné designy – inspirace výzkumem CAM
Zatímco vědecká komunita v oblasti psychoterapie má v posledních letech tendenci spoléhat ve svých rozhodnutích spíše na kvantitativní experimentální design, v němž výzkum z oblasti alternativních psychoterapií zaujímá marginální pozici (Zatzick, 1999, Lilienfeld, 2007), výzkum alternativní a komplementární medicíny pokrývá velmi široké pole zejména idiografických a explorativních studií. Proto zařazuji do své práce kapitolu o výzkumu CAM jako oblast pro inspiraci psychoterapeutického výzkumu. Podobnosti mezi CAM a psychoterapií uvádí například Hyland (2005). Metaanalýzy podle něj prokazují, že psychoterapie i komplementární medicína jsou shodně efektivní zejména v závislosti na kontextuálních faktorech, ze kterých nejdůležitějším je osoba terapeuta, nebo že jak CAM, tak i psychoterapie poskytují pacientům vhodný kontext pro rozvoj potenciálu pečovat sám o sebe. Existují však i paralely mezi CAM a alternativní psychoterapií. Americký Národní institut pro CAM definuje CAM jako praktiky, které v současnosti nejsou integrální součástí konvenční medicíny (Silenzio, 2002). Definice a postavení CAM v rámci oboru medicíny jsou tedy v mnoha dílčích aspektech podobné postavení alternativních psychoterapií 40
v rámci oboru psychoterapie (jejich negativní vymezení, postavení mimo klasické paradigma, metodologické obtíže testování účinku a škodlivosti alternativních psychoterapií a CAM, základ v dokazování založeném na případových studiích a ústní podání svědectví o účinnosti od klienta ke klientovi) (Basman, & Uellendahl, 2003). Výzkum ohledně CAM je však nepoměrně bohatší než současný výzkum alternativních směrů psychoterapie. Pokud budeme na CAM v somatické medicíně nahlížet jako na paralelu alternativních směrů v psychoterapii, můžeme z výzkumu týkajícího se CAM vyvodit hodnotné hypotézy pro výzkum alternativních směrů psychoterapie. Zatzick a Johnson (1997) poukazují na fakt, že ačkoli jednotlivé průzkumy prokázaly rozšířenost praktik, jako jsou náboženské léčitelství, šamanismus, východní meditace, okultní léčení, svépomocné skupiny a různé metody fyzickém manipulace v Americe, většina studií na toto téma byla pojata antropologicky a etnograficky – nikoli z klinického hlediska. I antropologicky a etnograficky pojaté studie však mohou napomoci například k pochopení mechanismů výběru léčebné modality u minorit, pojmenování kulturních hodnot, na kterých alternativní (psycho)terapie stojí atd. Dalším z možných zdrojů inspirace je výzkum kvalit spojených s domorodým léčitelstvím, který poukazuje na účinky charismatické osobnosti terapeuta, váhu kulturní legitimace terapie a důležitost oddělení od hlavního proudu profesionální komunity (například Sharonova etnografická studie Peruánských Kuranderos z roku 1993, cit. dle Zatzick, & Johnson, 1997). Jako příklad zkoumání důvodů, proč klienti vyhledávají alternativní způsoby léčby, může sloužit Furnhamova (2002) přehledová studie (zkoumá faktory vedoucí k vyhledání alternativní medicíny). Lidé si podle Furnhama (2002) „kupují“ zdraví a chtějí vyzkoušet každou dostupnou cestu, chtějí se také uzdravit bez vedlejších účinků klasické léčby (jako paralelu můžeme shlížet například „vedlejší účinek“ označkování diagnózou), CAM je dále vnímána jako poslední naděje pro chronické případy. K jejímu vyhledání ale může vést také zklamání klasickými typy léčby, či důraz na „wellness“, nikoli na nemoc, a atraktivní holistický přístup (Furnham, 2002). Jako poslední z oblastí výzkumu CAM využitelných jako zdroj informací pro výzkum alternativní psychoterapie uvedu zkoumání charakteristik klientely CAM: Podle Bishopa, Yardleyho a Lewitha (2007) mají klienti CAM chuť podílet se na 41
rozhodnutích ohledně vlastní léčby, preferují aktivní styly zvládání, mají své zdraví rádi pod kontrolou, často zaujímají holistický postoj ke zdraví a sdílí postmoderní hodnoty – vnímají sami sebe jako nekonvenční a duchovně založené (Bishop, Yardley, & Lewith, 2007). Z výsledků národního průzkumu zaměřeného na důvody užívání CAM zase vyplývá, že vyšší pravděpodobnost užití CAM je u pacientů, kteří 1. jsou vzdělanější, 2. bývají členy subkultur, 3. častěji prodělali radikální zkušenost, která je přinutila změnit pohled na svět, 4. mají větší zdravotní problémy, 5. věří v důležitost zapojení těla, duše a ducha při zacházení se zdravotními problémy, 6. trpí úzkostmi, problémy s páteří, chronickými bolestmi, či nemocemi močových cest (Astin, 1998). První z charakteristik přitom autoři interpretují následovně: vzdělání může zvyšovat pravděpodobnost, že se pacient sám v populární literatuře dočte o různorodých dostupných léčebních postupech, že se bude cílevědomě v tomto ohledu vzdělávat a že zaujme kritický přístup, v rámci kterého zpochybní autoritu konvenčních lékařů (Astin, 1998).
3.6 Pseudověda
V psychoterapii, kde je pomoc založená mimo jiné na nadání, tvořivosti a improvizačních schopnostech terapeutů, je oddělení vědeckého a nevědeckého přístupu velmi problematické (Vybíral, & Danelová, 2010). Pro bádání na poli alternativní psychoterapie však právě toto rozdělení může představovat důležitý pilíř. Beyerstein (1995) definuje pseudovědu jako šedou zónu postupů, které usilují o prestiž postupů vědeckých, ale neobstojí pod tíhou kritiky a jiných empirických zjištění: nedostačují vědeckým standardům. Slibují nesplnitelné, své závěry místo podpory v empirii obalují spíše do rétorických obratů a nedostatek kvalifikovanosti se snaží kompenzovat a zakrýt spoustou zkratek a neprůstřelnou sebeprezentací (Beyerstein, 1995). Za pseudovědu v psychologii považuje Beyerstein například astrologii, grafologii, svépomocné nahrávky, pop-psychologii či parapsychologii a jmenované odnože podle něj mohou být atraktivní díky svým magickým teoriím a neobjasněnosti (resp. neobjasnitelnosti). Často se vynořují v módních vlnách, které se po čase znovu vrací (Beyerstein, 1995).
42
McNally (2003) dělí snahy rozpoznat pseudovědu v psychoterapii na přístupy, které identifikují pseudovědecké psychoterapeuty, přístupy spoléhající na falzifikaci teorií a nakonec na pokusy založené na zkoumání potenciálně pseudovědeckých metod. Žádný z těchto způsobů však podle něj není spolehlivý (pseudovědci například umírají a spolu s nimi zapomínáme na jejich teorie i praxi, kritérium falzifikace je podle McNallyho příliš shovívavé a výzkumy se jej vždy znovu pokoušejí obejít a nakonec, kritéria pseudovědy pro psychoterapeutické metody jsou podle něj příliš vágní). McNally (2003) kritizuje koncept pseudovědy jako takový a doporučuje, abychom raději soustředili pozornost na empirická zjištění, než na stanovování demarkační linie vědy a pseudovědy (McNally, 2003). Koncept pseudovědy však dnes i přes tuto kritiku zaujímá na poli výzkumu zpochybnitelných klinických postupů významné postavení a zůstává pojmem, který tyto výzkumné snahy do jisté míry zastřešuje. Bohatý výčet znaků pseudovědy poskytuje Beyerstein (1995). Řadí mezi ně izolaci od jiných vědeckých disciplín, nefalzifikovatelnost zjištění, překrucování dat, absenci sebekorekce, vyžadování shovívavosti vůči charakteru svých zjištění pod záminkou, že její rozvoj je v zárodku, nabízení příjemných, optimistických a slibných myšlenek atd. Tedy: kvalitní je spíše sebeprezentace pseudovědy a její schopnost prodat se, ne její obsah. Osoby spojené s pseudovědou se zase podle Beyersteina vyznačují neproniknutelnou argumentací a vysokou mírou oddanosti své myšlence, magickým myšlením, postranními úmysly, nedostatkem formálního vzdělání a sklony k zákopové mentalitě. Obsah pseudovědy, tedy její zjištění, jsou nakonec neaplikovatelná, velikost účinku lze přičíst nedostatku experimentální kontroly. Velké účinky jsou často přičítány velmi malým příčinám a studie bývají prezentovány neobvykle sebevědomě – jako mimořádně precizní, kvalitní, jedinečné a převratné. Škodlivost pseudovědy shrnuje Beyerstein (1995) do osmi bodů: zavádění veřejnosti, mrhání finančními zdroji, propagování magického myšlení, odklon od kvalitních produktů vědy, podpora falešných nadějí a nerealistických očekávání a následné zklamání, pokles ve znalosti vědy ze strany veřejnosti, obecný úpadek kritického myšlení a nakonec snižování schopnosti lidí činit informovaná rozhodnutí v mnoha palčivých oblastech (Beyerstein, 1995). Lilienfeld, Lynn a Lohr (2003), jejichž publikace je dominantním dílem na poli identifikace
pseudovědy
v klinické
praxi,
syntetizují
kritéria
podobná 43
Beyersteinovým, avšak se zřetelem na psychoterapii, do jediného seznamu charakteristických znaků: - Nadužívání ad hoc hypotéz (hypotéz platných jen pro tento jeden případ), které imunizuje autorova tvrzení vůči falzifikaci (například řeknu-li, že naměřené negativní účinky mého psychoterapeutického postupu jsou vysvětlitelné nedůvěrou výzkumníků vůči němu) - Absence sebekorekce a intelektuální stagnace dané oblasti. - Vyhýbaní se recenzím vlastní vědecké práce. - Důraz spíše na potvrzování, nežli vyvracení vlastních hypotéz. - Obrácené „důkazní břemeno“ – odmítnutí zodpovědnosti za falzifikaci vlastních teorií a její shazování na kritiky svého přístupu. - Absence propojenosti s jinými vědeckými disciplínami a utváření zcela nových paradigmat. - Přehnané spoléhání se na osobní svědectví a ústně podávané „důkazy“ spolehlivosti, které jsou spíše důležité v explorativní fázi výzkumu nežli při ověřování existujících teorií a praktik. - Užití nesrozumitelného, obskurního jazyka. - Neuvádění omezení daného postupu (podmínek, za kterých teorie není platná nebo praxe účinná). - „Mantra holismu“ spočívající v přesvědčování, že vědecká zjištění musejí být zasazena do širšího kontextu a mohou být vyvrácena například popisem zkušenosti.
Ačkoliv prokázání splnění těchto kritérií v konkrétních případech vyžaduje poměrně intenzivní práci, dokáže seznam dobře ilustrovat chování a pseudovědecké postupy spojené s neefektivní či škodlivou klinickou praxí. Autoři těmto kritériím dávají konkrétní obsah ve své další práci: Lilienfeld, Lynn a Lohr (2003) se zabývají pseudovědou, resp. klinickými postupy zpochybnitelnými na základě empirických dat z různých oblastí psychologického výzkumu s důrazem na oblasti diagnostických postupů, expertního svědectví a terapeutických postupů. Zohledňují kulturní 44
souvislosti jevu, jako je například propast mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie, (ne)otevřený postoj výzkumníků k novým postupům, důvody, proč kliničtí pracovníci užívají pseudovědecké postupy a procedury či mediální souvislosti pseudovědy a otázky týkající se popularizace psychologie. Autoři kriticky přehodnocují současnou dominantní metodologii na poli výzkumu psychoterapie a její mezery, které umožňují pseudovědeckým postupům proklouznout výzkumem nepozorovány. Věnují se také současným kontroverzním fenoménům, jako jsou diagnostické a léčebné postupy při disociativní poruše osobnosti, terapie dětského autismu, terapie New Age, problematika terapií pracujících s navracením vzpomínek, terapie stresových poruch a traumatu, terapie dětí trpících poruchami pozornosti, svépomocné skupiny, bylinné léčby a antidepresiva či léčba závislosti od alkoholu (Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003).
45
4. Zakotvení tématu alternativních směrů na poli psychoterapie
Cílem následující kapitoly je uvést téma alternativních psychoterapií do širšího kontextu literatury z oblasti psychoterapie, přiblížit jej z pohledu institucionálního zakotvení (politické a právní aspekty) a z pohledu psychoterapeutické etiky. Zahrnuji také téma obtížné kategorizace alternativních psychoterapií a konkrétních kritik za strany odborné veřejnosti, vymykajícím se rámci výzkumu. Každá z vybraných oblastí je nosným tématem pro zevrubnou analýzu, vzhledem k důrazu studie na taxonomii a výzkum alternativních psychoterapií je však přiblížím pouze rámcově.
4.1 Alternativní psychoterapie v odborné literatuře
Články z oblasti alternativní psychoterapie týkající se škodlivých účinků psychoterapie či evaluace a testování nových léčebních postupů se objevují v časopisech zabývajících se péčí o duševní zdraví, poradenstvím a psychoterapií ale i v periodikách, jejichž publikační činnost se soustřeďuje na výzkum z oblastí konkrétních modalit psychoterapie či vybraných poruch. V databázích PsycArticles, Cambridge Journals, EBSCO, Ingenta Connect, JSTOR, ProQuest, Science Direct, Scopus a Wiley Inter Science, které souhrnně nabízejí obsah asi tisícovky časopiseckých titulů z oblastí psychologie a psychoterapie, jsem však nenašla název časopisu, který by naznačoval, že dominantou titulu je výzkum alternativních psychoterapií a s nimi souvisejících témat. Jediným takto orientovaným odborným časopisem je tedy Scientific Review of Mental Health Practice. SRMHP je titul dostupný jak v tištěné podobě, tak i na stránkách http://www.srmhp.org/, a je jediným recenzovaným časopisem, jehož činnost se soustřeďuje výhradně na rozlišování mezi vědecky podloženými a nepodloženými tvrzeními z oblasti klinické psychologie,
psychiatrie,
sociální
práce
a
jim
příbuzných
disciplín
(http://www.srmhp.org/). Činnost časopisu zastřešuje Komise pro vědeckou medicínu a duševní zdraví, která rovněž publikuje příbuzný časopis z oblasti medicíny – The Scientific Review of Alternative Medicine. Editorem SRMHP je Scott Lilienfeld, Ph.D., Associate Professor, který působí na Emory University v Atlantě. 46
Seznam odborníků, kteří projekt podporují a mezi nimiž je možné najít také jména Alberta Ellise, Davida Barlowa, Barryho Beyersteina, Alberta Lazaruse, Richarda McNallyho,
či
Carol
Tavris,
je
uveřejněný
na
stránkách
http://www.csmmh.org/fellows.html. Kvalitní články na téma kontroverzních psychoterapeutických přístupů lze najít také na stránkách časopisu Skeptical Inquirer zastřešeného Kolegiem skeptického bádání (The Committee of Skeptical Inquiry, http://www.csicop.org/). Publikační činnost kolegia se však neomezuje pouze na témata z oblasti péče o duševní zdraví. Jako příklad dostupných knižních publikací na poli alternativní psychoterapie uvedu publikace Donalda Eisnera (2000) a Scotta Shannona (2002). Obě knihy jsou zajímavé tím, že se prezentují jako vědecké, avšak v odborné literatuře k tématu nejsou citovány. -
Shannon, S. (Ed.). (2002) Handbook of Complementary and
Alternative Therapies in Mental Health. Amsterdam: Elsevier Inc. Tento knižní titul je věnovaný alternativním způsobům práce s psychickými nemocemi a obtížemi. Zahrnuje kapitoly o mind-body modalitách, duchovních přístupech, inovativních terapiích i tradičních medicínských systémech (biofeedback, meditace, práce s dechem, qui gong, duchovní uzdravování, hakomi, procesová práce, EMDR, akupunktura, homeopatie, bylinná medicína, Ajurvéda atd. Ačkoli Shannon (2002) prezentuje své dílo jako vědecký rozbor, Devineni (2003) jej kritizuje za ničím nepodloženou radikální rétoriku ohledně revoluce v péči o duševní zdraví, za užívání obskurního jazyka (používá pojmy jako „pavučina života“ aj.), dokazování založené na osobní
zkušenosti
a
vědeckých
studiích
pochybné
kvality
uveřejňovaných
v nevědeckých zdrojích a nakonec za nekritickou propagaci vyvrácených teorií a nepodložených praktik. -
Eisner, D. (2000) The Death of Psychotherapy: From Freud to Alien
Abduction. Westport, CT: Praeger. Eisner (2000) nabízí kritickou analýzu škodlivosti pseudovědeckých léčebných metod
v klinické
psychologii
a psychiatrii.
Do
knihy
zařazuje
kapitoly
o
psychoanalýze, katarzních terapiích, terapii navracením vzpomínek, humanistické psychoterapii, kognitivní a behaviorální terapii, systemické terapii a spirituálních 47
terapiích. Harris (2000), který je ve své recenzi Eisnerovy publikace poměrné shovívavý, upozorňuje na mísení hlavních proudů psychoterapie s okrajovými směry. Ze stejného důvodu se knize dostává kritiky i od Lilienfelda (2002b), který ji označuje za ambiciózní, ale nezdařilé dílo. Eisnerovi vytýká, že ignoruje vědecký výzkum v oblasti dobře etablovaných modalit, cituje zastaralé zdroje, zveličuje význam placebo efektu, předkládá rozsahem nevyvážené kapitoly neodpovídající relevanci zvolených témat a kritizuje jeho nesrozumitelný styl psaní (Lilienfeld, 2002b). Ve světle kritických odborných recenzí literatury, kterou lze označit za pseudovědeckou, je znepokojující, že na trhu je momentálně jediná odborně uznávaná knižní publikace pokrývající téma alternativních psychoterapií ze své podstatné části (Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003). Oblast totiž často opomíjí i současné učebnice psychoterapie. Jinak kvalitní Berginova a Garfieldova Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, 2004) například z celkového počtu 821 stran věnuje pouhé dvě a půl strany tématu nepříznivých účinků psychoterapie (Lilienfeld, 2007) a nenajdeme v ní žádnou kapitolu ohledně nepodložených psychoterapeutických léčebních postupů. Snyder a Ingram (2000) obdobně nezahrnují kapitolu o alternativních směrech a v závěru publikace věnují pouze krátký odstavec konstatování, že seznam EST není dokončený a že psychoterapie, které na něm nejsou, nemusejí být nutně škodlivé: jejich nepřítomnost může znamenat, že nebyly dostatečné empiricky zkoumány. Mezi významné a akceptované učebnice, které vyčerpávajícím způsobem popisují hlavní proudy psychoterapie a věnují pozornost mnoha dílčím aspektům psychoterapeutické teorie, praxe a kontextu jejího působení, přesto však explicitně nezmiňují problematiku okrajových směrů psychoterapie, dále patří například i Corsiniho a Weddinova Current Psychotherapies (2008), Essential Psychotherapies: Theory and Practice od Gurmana a Messera (2005), či Pychoterapeutické systémy: Průřez teoriemi Norcrosse a Prochasky (1999). Corsiniho Hanbook of Innovative Psychotherapy (2001) nabízí naopak široký přehled přístupů a nesoustřeďuje se pouze na hlavní proudy. Jak jsem však zmínila v podkapitole o inovativních psychoterapiích, jediným kritériem pro zařazení přístupu do knihy, které Corsini explicitně zmiňuje je, že autor příslušné kapitoly je certifikovaný psycholog či psychiatr a je obeznámen s jinými terapeutickými přístupy, avšak domnívá se, že jeho přístup je schopen na poli psychoterapie nabídnout něco 48
nového. Mezi šedesáti devíti směry představovanými v druhém vydání knihy se tak vedle sebe ocitají například kognitivně-behaviorální psychoterapie patřící mezi EST a Thought Field Therapy, kterou Norcross (2006) a Lilienfeld (2007) považují na základě výzkumu za diskreditovanou, resp. jednu z terapií New Age. Thought Field Therapy zároveň není jedinou terapií ze seznamu diskreditovaných praktik, kterou v Corsiniho výčtu nalezneme. V podobném duchu přistupuje v českém kontextu k alternativním psychoterapiím Kratochvíl (2006). Do své učebnice Základy psychoterapie (Kratochvíl, 2006) zařadil kapitolu „Jiné přístupy“. Transpersonální psychologii, procesoriantovanou psychoterapii, satiterapi, bionergetiku a terapii realitou zde ale pouze krátce představuje, nepodrobuje je kritice ani nezkoumá z pohledu účinků. Jsou však alespoň zařazeny odděleně od hlavních proudů. Podrobněji
se
problematikou
okrajových
a
alternativních
psychoterapeutických směrů zabývá pouze nová učebnice Současná psychoterapie Z. Vybírala a J. Roubala (2010) v kapitole „Okrajové přístupy“ (Vybíral, & Danelová, 2010).
4.2 Institucionální zakotvení psychoterapie s důrazem na alternativní praxi
Nezávislá komise prezidenta Spojených státu pro duševní zdraví (President`s New Freedom Commission on Mental Health), kterou George Bush, jr., zformoval po svém zvolení za prezidenta v roce 2001, měla za úkol důkladně prozkoumat situaci na poli péče o duševní zdraví jak ve státním, tak i v soukromém sektoru a vytvořit závěrečnou zprávu obsahující souhrn zjištění a doporučení pro prezidenta. Ze závěrů komise, která reagovala i na tisíce podnětů ze strany odborné a laické veřejnosti, vyplývá, že zatímco podložené psychoterapeutické intervence jsou užívány méně, než by bylo podle komise vhodné, intervence, pro které existuje málo empirických důkazů, jsou nadužívány (www.mentalhealthcommission.gov, 2003, cit. dle Norcross, Koocher, & Garofalo, 2006). Konstatovaná situace má však několik příčin a každá z nich si vyžaduje samostatné řešení.
49
Psychologie nemá ekvivalent amerického Úřadu pro léky a potraviny či Českého ústavu pro kontrolu léčiv, jejichž úkolem je dozor nad výrobou léčiv a jejich testování za účelem ochrany zdraví společnosti. Systematické monitorování nových léčebních postupů a postupů, které nelze označit za bezpečné, tak zůstává úkolem v rukou samotných psychologů (Lilienfeld, 2007). Zatímco ve většině evropských zemí dnes zabezpečují výcvik v psychoterapii navazující na vysokoškolské vzdělání v psychologii, medicíně nebo příbuzných oborech soukromé tréninkové instituty (Vybíral, 2010), ve Spojených státech amerických jsou k poskytování psychoterapie oprávněni držitelé jednotlivých certifikátů a licencí. Nejčastěji se jedná o univerzitní postgraduální titul Psy.D, jehož získání předpokládá zpravidla 4-7 let studia psychologie včetně tří až čtyř let supervidované
klinické
psychoterapeutické
praxe
(http://therapists.psychologytoday.com/rms/content/therapy_credentials.html). Základním omezením výkonu psychoterapeutické praxe v kontextu Evropy je (stejně jako v Americe) regulace proplácení léčby v rámci zdravotnického systému. V Německu mohou například psychoterapii vykonávat pouze psychologové, psychiatři a psychoterapeuti pro děti a dospívající s výcvikem v psychoanalýze, psychodynamické psychoterapii nebo KBT, zatímco ve Velké Británii vykonávají psychoterapii psychiatři,
dále
dětští
psychoterapeuti
trénovaní
v dětské
psychoanalytické
psychoterapii, kliničtí psychologové, poradenští psychologové, zdravotní sestry, arteterapeuti, učitelé, lékaři či sociální pracovníci, a důraz je kladen na EvidenceBased Practice s upřednostněním KBT (Vybíral, 2010). Regulace ve zdravotnictví však neodpovídá na otázky psychoterapeutické praxe mimo zdravotnická zařízení: Alternativní terapeuti se sice nemohou prezentovat jako psychologové nebo psychiatři, aniž by byli držiteli vysokoškolského titulu, většina zemí však nemá zákony, které by jim zakazovaly sebeprezentaci jako poradcům, psychoterapeutům, psychoanalytikům, či například sexterapeutům (Beyerstein, 2001) prakticky bez ohledu na dosažený stupeň vzdělání a výše uvedenou certifikaci. EAP prosazuje od přijetí Štrasburské deklarace v roce 1990 respektování psychoterapie jako samostatné profese (Vybíral, 2010; Miovský, & Danelová, 2010), ve většině Evropských zemí ani ve většině států Severní Ameriky však není tato profese zakotvená legislativně. České zdravotnictví ji například v rozporu se 50
Štrasburskou deklarací stále pojímá pouze jako specializaci v rámci jiných oborů (Miovský, & Danelová, 2010). Zatímco lékaři a kliničtí psychologové jsou tedy ve vztahu k psychoterapii vázáni lékařskými etickými kodexy a nad jejich rámec dále kodexy profesních organizací sdružujících terapeuty kvalifikované pro systematickou psychoterapii, alternativní terapeuti, kteří psychoterapii poskytují na soukromé či jiné bázi mimo zdravotnictví, se pohybují v legislativním vakuu. Legitimita vymáhání dozoru či řešení etických prohřešků a vyvozování zodpovědnosti za ně, se tak stává těžko řešitelným problémem (Miovský, & Danelová, 2010). Klienti si této slabiny systému nemusejí být vědomi: hranice mezi jednotlivými profesemi a specializacemi jim často nejsou jasné2 a nejsou povinni znát obecné podmínky, které musí oborník splňovat, aby mohl psychoterapii vykonávat. Jako jedno z kritérií serióznosti psychoterapeutické modality po institucionální stránce uvádějí Vybíral a Danelová (2010) existenci příslušné oborové organizace, která má svůj etický kodex, nebo se hlásí k etickému kodexu Evropské asociace pro psychoterapii, resp. Americké psychologické asociace. Etické kodexy těchto organizací však detailně neřeší specifické otázky týkající se jednotlivých modalit (například tělových psychoterapií) a zdá se, že ani certifikace terapeuta není zárukou poskytování péče v souladu s požadovanými normami EBS. Například Pignotti a Thyer (2009) zjišťovali ve svém průzkumu míru užívání vědecky nepodložených léčebných postupů (NUTs – Novel Unsupported Treatments) u licencovaných klinických sociálních pracovníků. Ačkoliv většina dotazovaných pracovala převážně validizovanými metodami, tři čtvrtiny z nich současně uvedly alespoň jednu nepodloženou metodu, kterou nabízejí. Pignotti a Thyer (2009) tak dochází k závěru, že z pohledu praxe (resp. praktiků) psychoterapie se podložené a nepodložené metody navzájem nevylučují.
2 Usuzuji tak z osobní zkušenosti: dotazy ohledně psychoterapeutické kvalifikace a rozdílu mezi psychiatry a psychology se často objevují v internetových diskuzích a nezřídka jsou mi kladeny i v osobním kontaktu. Když jsem se tyto informace sama pokoušela dohledat na internetu, narazila jsem pouze na stránky jednotlivých odborníků, kteří se snaží objasnit rozdíl mezi psychologií a psychiatrií. Informaci ohledně kvalifikace pro psychoterapii se mi nepovedlo najít na stránkách Ministerstva zdravotnictví, ani na stránkách České psychoterapeutické společnosti, či nakonec na stránkách různých živnostenských úřadů – ať už je to způsobeno absencí těchto informací, nepřehlednou organizací stránek, či například jako u ČPS tím, že se sekce stránek ohledně legislativy a předpisů teprve připravuje (http://www.psychoterapeuti.cz/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=12&Itemid=55).
51
Situaci v tomto ohledu znesnadňuje i malá pozornost věnovaná tématu alternativní psychoterapie ze strany Americké psychologické asociace, která je zároveň celosvětové největší oborovou organizací sdružující psychology. Na související problém reagovala skupina psychologů již v roce 1988 vytvořením Americké psychologické společnosti (dále jen APS). APS nese v názvu slovní spojení „asociace pro psychologickou vědu“ a důvodem jejího oddělení od APA byla tehdejší absence důrazu APA na vědeckost a také vlažný postoj APA k disciplinárním zákrokům vůči terapeutům, kteří nabízeli svým klientům „pochybné“ služby (Beyerstein, 2001). Proliferace alternativních směrů v psychoterapii jak v rámci, tak mimo kontext zdravotnictví, tedy může být neúmyslně podporována nechutí organizací kárat svoji členskou základnu či nedostatečnou obezřetností, pakliže organizace soustředí svojí pozornost a aktivitu na příliš úzký okruh témat. Ačkoli dnes lze na stránkách APA najít krátká vyjádření k užívání nepodložených psychologických intervencí (viz. například
článek
o
facilitované
komunikaci
na
http://www.apa.org/research/action/facilitated.aspx), prohlášení APA ohledně praxe založené na důkazech (Policy statement on Evidence-Based Practice in Psychology) z roku
2005
problém
potenciálně
škodlivých
psychoterapií
a
alternativní
psychoterapeutické praxe explicitně nezmiňuje (Lilienfeld, 2007). Předpoklad, že stanovení EST uspokojivě řeší i tuto otázku lze přitom snadno vyvrátit (viz. Pignotti a Thyer, 2009 či Lilienfeld, 2007) a Americké psychologické asociaci se i dnes dostává kritiky spojené s opomíjením tématu alternativní a škodlivé psychoterapie jak na úrovni výzkumu, tak z pohledu praxe (Beyerstein, 2001; Lilienfeld, 2007).
4.3 Alternativní psychoterapie a psychoterapeutická etika
Podle Lilienfelda (2003) nesou všechny soudobé terapie odpovědnost za kvalitu poskytovaných služeb na dvou různých úrovních. První z nich tvoří kritérium vědeckosti a požadavek, aby praxe daného směru i terapeuta odpovídala současnému výzkumu. Je nutné používat ověřené techniky vycházející z věrohodných teorií, a stejně tak je užitečné znát vztahy mezi jednotlivými terapeutickými faktory a míru jejich účinnosti a tím zvyšovat efektivnost námi poskytované psychoterapie. Neméně 52
podstatným kritériem pro zhodnocení úrovně psychoterapeutické péče je i
její
etičnost (Lilienfeld, 2003). Pro psychology je přitom závazný stejný imperativ jako pro lékaře: především neškodit (primum non noncere) (Lilienfeld, 2007). Podobnými slovy vyjadřuje závazek i Etický kodex Americké psychologické asociace (2002): psychologové mají podle něj činit promyšlené kroky tak, aby nepoškodili svého klienta. Jsou to právě etické kodexy, které mají psychologům a psychoterapeutům poskytnout vodítka pro takové jednání. Podoba předposlední verze kodexu APA z roku 1992 byla ovlivněna výsledky šetření na vzorku 679 náhodně vybraných členů APA. Cílem studie bylo zjistit, s jakými etickými otázkami se psychologové ve své praxi setkávají (Pope, & Vetter, 1992). Autoři studie rozdělili zjištěná dilemata do 23 kategorií. Jsou jimi otázka zachování mlčenlivosti, dvojné či konfliktní vztahy, obtíže týkající se placení, plánování a metod, otázky ohledně vyučování a tréninku, témata z oblastí forenzní psychologie, výzkumu, diagnostiky, sexuality, chování kolegů, kompetence,
školní
psychologie,
publikační
činnosti,
pomoci
finančně
znevýhodněným, supervize, inzerce a zavádějící reklamy, psychologie organizace, etnicity, nahrávek sezení, ukončování léčby, medicínské otázky, problémy s etickými komisemi, ale nakonec také oblast zpochybnitelných či škodlivých intervencí (Pope, & Vetter, 1992). Slovo harm, tedy újma, se nakonec v současném etickém kodexu (2002) vykytuje přesně pětadvacetkrát a to v kontextu témat zachování důvěrnosti, informování klientů o průběhu procedur, zveřejňování výsledků testů, výzkumu, konfliktu zájmů, zneužívání terapeutického vztahu, nahlašování porušení kodexu ze strany kolegů, mísení rolí a dvojných vazeb a v souvislosti s výše zmíněným obecným doporučením především neublížit – avšak překvapivě nikoli v kontextu škodlivých či potenciálně škodlivých psychologických intervencí. Etický kodex EAP (2000), který je závazný rovněž pro členy České psychoterapeutické společnosti, se vyjadřuje k devíti okruhům témat spojených s výkonem psychoterapeutické profese. Píše se v něm o 1. zodpovědnosti, kterou terapeut nese vůči sobě (rozvoj) i vůči klientovi (ochrana). Druhý článek kodexu se týká 2. kompetence a klade důraz na fakt, že vzdělání a výcvik se v rukou terapeuta stávají nástrojem, se kterým je potřeba zacházet obezřetně. Zmínka o 3. morálních a právních
standardech
terapie
upozorňuje
na
nejzazší
hranice
zacházení
s dovednostmi a princip 4. důvěrnosti poukazuje mimo ochrany klienta také na 53
důležitost důvěry pro fungující terapeutický vztah. Pátý článek je věnován 5. zájmům klienta a více či méně zjevnému naplňování potřeb terapeuta skrze vztah s klientem, ať už jde o zneužívání finanční či například sexuální. Kodex dále akcentuje 6. úctu ve vztazích ke kolegům z profese, přičemž neochota akceptovat různost a vést dialog s většinou kolegů působí výstražně. Sedmý bod kodexu se týká 7. vhodného způsobu sebeprezentace, předposlední a poslední bod (užití měřících nástrojů k hodnocení terapie a výzkum) pak zavazují terapeuty, aby sledovali soudobý výzkum a byli kritičtí, a obrací tak pozornost zpět k Lilienfeldovu (2003) prvnímu kritériu hodnocení kvality terapie. Ze zmiňovaných etických kodexů vystupují do popředí témata respektu (vůči klientovi, ve smyslu angažovanosti pro dobro klienta a zachovávání všech jeho práv, vůči kolegům ze souvisejících oborů, ve smyslu znalosti jejich kompetencí a propojování vlastní činnosti s jejich činností a vůči vyšším principům a pravidlům institucí, v jejichž rámci je psychoterapie vykonávána) a ostražitosti (ve smyslu nezneužívat svého expertního postavení pro vlastní cíle a zisk, ale také nenechat se zneužívat, být sebekritický a být schopen rozpoznat, kdy přestávám jednat v zájmu klienta a nakonec být pozorný a kritický vůči práci kolegů a být připraven konfrontovat je s prohřešky, případně řešit jejich možná pochybení na úrovni nadřazené instituce). Stát se psychoterapeutem znamená svobodně přijmout práva, ale také závazky, zodpovědnost a očekávání, která vyplývají z pomyslného kontraktu mezi psychoterapeutickou profesí a společností (Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002). Důsledkem dodržení této smlouvy je pak zaručený standard výkonu profese a redukce možných důsledků nekompetentní, neetické či škodlivé praxe (Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002). Takový je ideál terapeutické etiky. Ačkoli však současné kodexy Americké psychologické asociace (2002), Evropské asociace pro psychoterapii (2000) a České psychoterapeutické společnosti (1998) v různé míře uspokojivě pokrývají témata důvěrnosti a mlčenlivosti, inzerce psychologických služeb, profesionální kompetence a rozvoje, rámce psychoterapie, profesních vztahů s kolegy, vztahů s klienty (a zvlášť pak sexuality v psychoterapii), směrnic pro výcvik a výzkum, diagnostiky, veřejného vystupování či nutnosti vědecky podložených intervencí, nejčastější soudní spory s psychoterapeuty se týkají právě těchto témat. Žaloby jsou podle Singerové a Nievoda (in Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003) podávány z důvodů udržování sexuálních vztahů s klienty, zpronevěry, 54
podvodné prezentace kvalifikace, selhání v poskytnutí vhodného typu léčby, neinformování třetí strany o hrozícím nebezpečí ze strany klienta, zneužívání vztahů s klienty pro sledování vlastních cílů, nevyžádání informovaného souhlasu či porušování důvěrnosti. Singerová s Nievodem (2003) na základě informací od zdravotních pojišťoven odhadují, že je v USA ročně na psycholozích vysouzeno kolem 60-100 milionů USD. Handelsman, Gottlieb a Knapp (2005) uvádějí tři důvody, proč tomu tak může být: etické kodexy jsou podle autorů na některých místech vágní a rozporuplné, přejímání etických norem na základě pozorování modelů chování jiných vnímají jako nedostatečné a nakonec, etika je vědou zkoumající správné a nesprávné, avšak bývá vyučována jako „věda zákazů“. Přijetí etických norem vnímají Handelsman, Gottlieb a Knapp (2005) jako komplexní proces přijetí určité kultury, která může být v rozporu s kulturou konkrétního terapeuta či studenta, který se na povolání teprve připravuje. Alternativní terapeuti navíc nejsou etickými kodexy vázáni. Singerová a Nievod (2003) konstatují, že pakliže prezentují nabídku služeb, které mají vliv na bezpečí a zdraví jedince, je jejich praxe posuzována podle stejných norem. Takovýto pohled však zaujímá teprve příslušný soudní orgán a to v případě podání žaloby. Otázka zní, jak se v prostoru nevymahatelných etických norem bránit. Z pohledu klienta pravděpodobně cesta spočívá v co největším úsilí o informovanost. Dostupné informace by ale veřejnosti měli poskytnout právě psychoterapeuti sdružení v profesních organizacích (Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002), a to srozumitelným jazykem skrze mediální formáty přístupné široké veřejnosti (články, tiskové zprávy a konference, přítomnost v televizi, sloupky v časopisech). Příčiny, proč se tak neděje (nebo děje v míře menší, než je potřebné) můžeme hledat například v obtížnosti uchopení tématu.
4.4 Problém kategorizace alternativní psychoterapie
Soupisy terapeutických modalit, jejichž počet se v kvalifikovaných odhadech pohybuje od 200 po 500 (Norcross, & Prochaska, 1999; Lambert, 2004) obsahují často jak modely, tak i jednotlivé techniky. Je potřeba rozlišovat rovněž mezi 55
obecnými označeními (např. group psychotherapy), konkrétními ucelenými modely psychoterapie (např. gestalt therapy) a jejich variantami: po formální stránce (např. brief cognitive behavioral therapy), z pohledu uspořádání terapie (např. homebased marital therapy), či z pohledu určení pro jednotlivé poruchy (např. dialectical behavior therapy for bulimia nervosa) (Vybíral et al., 2010). Stejně komplikovaná je rovněž kategorizace alternativních směrů, což jejich zkoumání a posuzování v mnohém stěžuje. Je neúčinnost či nevědeckost jedné z verzí terapie průkazem i pro neúčinnost ostatních verzí, nebo je potřeba zkoumat všechny jednotlivě? Lze na základě nevědeckosti či škodlivosti variant označit za škodlivý i teoretický model, v rámci něhož pracují? Kdy a za jakých podmínek? Či naopak, lze na základě inkoherence teoretické báze odsoudit všechny modely terapie, které na ní staví? Problém lze ilustrovat na příkladu reichiánských přístupů. Vegetoterapie, která byla odmítána jako obskurní a překonaná, dnes opět figuruje nejen na seznamech alternativních terapií, ale také na seznamech hlavních terapeutických modalit (Vybíral, & Danelová, 2010). Posuzování reichiánských směrů totiž nemůže být závislé na obecném rámci, ve kterém se pohybují. Mělo by být dané konkrétním průběhem terapie a koncepty, s nimiž terapeut pracuje: například čtení signálů těla a práce se svalovými bloky mohou být pro terapii nosné a lze je považovat za seriózní terapeutický přístup, naproti tomu práci s orgonovou energií akceptovat nelze (Vybíral, & Danelová, 2010). Otázku kategorizace autoři studií nejčastěji řeší stanovením kritérií, podle nichž budou terapie posuzovat oni: například pravděpodobnost škodlivosti na základě síly důkazů u Lilienfelda (2001), názor expertů u Norcrosse (2006) či kategorizace z pohledu kulturního a paradigmatického zakotvení, jak je to u výzkumu CAM. Lze však konstatovat, že komplexní kategorizace alternativních terapií zatím vytvořena nebyla. A přihlédneme-li k faktu, že alternativní terapie nejsou centrálně řízeným systémem intervencí, nýbrž velkou skupinou různorodých přístupů, jejichž představitelé často nemají zájem vystavit je vědeckému zkoumání a posuzování, je na místě otázka, zda je takový úkol splnitelný.
56
4.5 Odborné kritiky alternativních směrů
Kritice alternativních směrů tak, jak ji umožňuje výzkum celkové účinnosti a škodlivých účinků psychoterapie, jsem se podrobně věnovala v kapitole o stěžejních výzkumných perspektivách. Měřitelné charakteristiky však nejsou zcela postačujícím kritériem pro posouzení terapie a nejsou ani jediným ukazatelem umožňujícím její zpochybnění. Jak zdůrazňuje McNally (2003), je důležité, aby se kritika zaměřovala rovněž na oblasti pochopitelné pro veřejnost i bez znalosti vědeckých postupů a na sporné otázky týkající se formální stránky alternativních terapií. SRMHP se snaží o strukturovaný přístup, v jehož rámci hodnotí tři aspekty alternativních psychoterapií: stanovované diagnózy, diagnostické postupy a léčebné postupy (Bornstein, 2003). Vědecké kritiky alternativních psychoterapií však naráží na vícero oblastí. Patří mezi ně například etické aspekty aplikovaných postupů, charakter výstupu a výsledek léčby, kulturní dopady činnosti terapeutů, teoretická východiska přístupu a jejich soulad s výzkumnými zjištěními, či jejich vnitřní konzistentnost. Lilienfeld (2007) se detailně zabývá dopady psychoterapie z pohledu prediktivních hodnot proměnných na straně terapeuta nebo klienta, které podle něj tvoří spolu se zkoumáním charakteristik modality jeden celek a někdy mohou mít dokonce větší výpovědní hodnotu. U terapeuta se může jednat například o spojení charismatické osobnosti se sklony k časté konfrontaci, nebo nízkou úroveň empatie a vřelosti. Na straně klienta může vést k neúspěchu či škodlivému účinku terapie nekompatibilita léčby s určitou diagnózou či nekompatibilita terapeutického přístupu s hodnotami, osobnostními charakteristikami nebo strategiemi zvládání klienta (Lilienfeld, 2007). Tyto ukazatele jsou zpravidla relevantní jen za úzce vymezených podmínek, z rešerše odborné literatury ale vyplývá, že expertních kritik obsahujících konkrétní
vodítka
pro
rozpoznání
alternativních
přístupů
je
v současnosti
v databázích psychologické a psychoterapeutické literatury jen velmi málo. Za nejpravděpodobnější příčinu považuji fakt, že kritiky založené na analyzování zjevných znaků alternativních psychoterapií mohou být považovány za nevědecké a jsou – pokud vůbec – uveřejňovány spíše v populárních médiích, protože nevyžadují
57
znalost vědeckých principů. Přesto shrnu alespoň několik bodů, ve kterých byly alternativní terapie v odborné literatuře kritizovány: - odmítání klasických vědeckých postupů a komunikace s odbornou veřejností - nadhodnocování klinického úsudku - užívání terminologie navazující na uznané teorie v kontrastu s praxí, která je v rozporu s těmito teoriemi (attachmentová terapie) - nepodložená prohlášení (např. že daná terapie je nejlepším a neúčinnějším typem léčby, aniž by kdy byly provedeny výzkumné studie zkoumající její účinnost) - teorie postavená na chybných předpokladech, které jsou však v souladu s populárními přesvědčeními, a činí tak terapii atraktivní (např. že radikální jednorázová zkušenost – křest, vymítání duchů nebo znovuprožití porodu – dlouhodobě transformuje osobnost). - užívání nejasné a zamlžující terminologie (například terapeuti pracující technikami navracením vzpomínek přičítají jejich původní absenci disociaci, motivovanému zapomínání, řízenému zapomínání, amnézii, implantaci, syndromu lživé paměti, retroaktivní inhibici, svévolnému hypnotickému transu či biologickým projektivním procesům, aniž by tyto pojmy vysvětlili). - zavádějící inzerce a nesplnitelné sliby - práce s nedokázanými či nedokazatelnými koncepty (buněčná paměť, různá energetická pole atd.) - přičítání širokého spektra jevů jedné příčině (například neposlušnost, problémy s učením, selhávání ve škole a hostilita vůči zvířatům jako důsledek neprojeveného hněvu) - přeceňování autority (předpoklad, že rodič dítěte ví lépe než dítě, co je pro něj dobré, nebo stejně tak, že to terapeut ví lépe než klient) - omezování osobní svobody (například pod záminkou, že klient je v odporu) - sugestivní techniky - „převlékání kůže“, tedy užívání starých metod pod novými názvy (TFT pracuje s akupresurními body, tedy s tradiční čínskou technikou a nenabízí nic nového) (Pope, 1998; Lilienfeld, & Lohr, 2000; Mercer, 2002; McCaslin, 2009; Vybíral, & Danelová, 2010)
58
Zvláštní pozornost si pak zaslouží Ellisova kniha Why Some Therapies Don’t Work, která je kritikou transpersonální psychologie. Mezi 32 aspekty, které Ellis (1989) kritizuje, zmiňuje kromě již uvedených: - podporu absolutistického a dogmatického myšlení - povzbuzování devótnosti vůdcům - nabízení grandiózních idejí (například, že v sobě lidé mají boha) - techniky vedoucí k pasivitě a bezmoci - techniky vedoucí k frenetickému, hysterickému a jinak narušenému chování - fanatické šíření holistické medicíny a odsuzování klasických přístupů - podporování krátkozrakého hédonismu a snižování frustrační tolerance
Beyerstein (2001) zdůrazňuje, že ačkoli okrajové praktiky nejsou postavené na seriózních základech, z dlouhodobého hlediska většinou nepředstavují příliš velké ohrožení svých klientů: dokážou klientům poskytnout „metafyzický“ náhled a uspokojivé vysvětlení jejich situace, nabídnout existenciální podporu, emocionální konsolidaci a také užitečné podněty vedoucí ke změně (Beyerstein, 2001). Výzkumy nedokazují, že by terapeuti s oficiálním vzděláním a extenzivním tréninkem řešili každodenní
problémy
klientů
s větší
úspěšností,
než
paraprofesionálové3
v pomáhajících profesích (Christensen, 1994), či pseudoterapeuti, kteří jsou často empatičtí a dovedou vhodně uplatnit svůj selský rozum (Beyerstein, 2001). Zkoumání alternativních psychoterapií a jejich konstruktivní kritika je však důležitá právě kvůli tenkým hranicím mezi potentionally harmful a harmful.
Jedná se o příbuzné pomáhající profese (zdravotní sestry, učitelé, lékaři, studenti a dobrovolníci atd.), jejichž představitelé poskytují péči zpravidla pod supervizí psychologů a psychoterapeutů (výzkum viz. například Christensen, 1994)
3
59
5. Kulturní souvislosti proliferace alternativních psychoterapií
Norcross a Prochaska předpovídali v roce 1996 psychoterapii deset vývojových trendů (Norcross, & Prochaska, 1999). Některé z nich se týkaly plánovaných změn, jako jsou například industrializace psychoterapie v USA s konkrétními omezeními v rámci tzv. managed care – řízené péče (psychoterapie trvá max. dvanáct sezení, její účinnost je kontrolována atd.), vznik praktických směrnic pro výkon psychoterapie a přesun kompetence vykonávat psychoterapeutickou praxi na nižší a jiné kvalifikace. Druhou skupinou jsou trendy závislé na výzkumu, a to důraz na terapeutickou alianci, snaha zamezovat recidivám a přijetí a rozšíření teze o účinnosti psychoterapie. Nakonec jsou zde ale předpovědi týkající se mechanismů, které podporují rozvoj alternativní terapeutické praxe: tlak na užívání svépomocných zdrojů v důsledku omezení zdravotní péče, aplikace technologie v psychoterapii a nakonec pluralismus, tedy mnohost platforem poskytování péče, modalit, podmínek, v nichž terapie probíhá, mnohost terapeutů atd. (Norcross, & Prochaska, 1999). Nemýlili se v ani jedné ze svých předpovědí. V následující kapitole velmi stručně představím různé pohledy na kořeny alternativních psychoterapií v kontextu celé psychoterapie, následně příčiny proliferace alternativních směrů v současnosti a přiblížím fenomén propasti mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie, často zmiňovaný jako jedna z příčin snižování kvality poskytované péče.
5.1 Historie psychoterapie a alternativní směry
Beyerstein
(2001)
se
ve
své
práci
zabývá
původem
alternativních
psychoterapií. Konstatuje, že psychologie se kdysi vynořila ve světě, který plně důvěřoval lidové moudrosti a intuici, a odlišila se od něj vědeckým přístupem. Základem pro trénink psychoterapeutů měl být vědecko-praktický model (scientistpractitioner model). Ten staví na předpokladu, že dobrá znalost behaviorální psychologie je zárukou kvalitní poskytované péče, protože jejím základem je správné uchopení fenoménů paměti, myšlení, emocí, motivace, dynamiky osobnosti a 60
fungování
mozku
(Beyerstein,
2001).
Tomuto
modelu
se
však
současná
psychoterapeutická praxe s vynořováním samostatně stojících institutů, škol a organizací
vzdaluje.
Navzdory
intenzivní
snaze
o prosazení
podložených
psychoterapií vyhledávají pacienti trpící psychickými obtížemi stále častěji alternativní, nepodložené způsoby léčby. Jen CAM využije ročně až kolem čtyřiceti procent Američanů (White, 2009). Jinak se na současný fenomén mísení vědecké psychoterapie s alternativními směry dívá Bornstein (2003). Položení základů psychoterapie přičítá Freudovi a jeho terapii slovem označuje jako ezoterický léčebný postup, který se v průběhu času vyvíjel až do dnešní podoby. Zatímco v začátcích dvacátého století byla tato léčba dostupná jen několika vyvoleným, dnes se stala široce přijímanou metodou práce s duševními nemocemi. Rapidní růst s sebou ale nese nová rizika (Bornstein, 2003). Corsini
(2008)
předkládá
model
vývoje
psychoterapie
zdůrazňující
subjektivitu a roli charismatických osobností. Před Freudem i po Freudovi zde již byli lékaři se zájmem o psychologii a psychologickou léčbu duševních nemocí. A byli zde i souběžně s Freudem: například psychoterapeut zdravého rozumu Adler či mystický a tvůrčí Jung. Corsini tvrdí, že podobnost mezi jejich osobností a teorií není náhodná. Když ve své studii srovnával souvislosti mezi osobnostmi a psychoterapeutickými systémy Freuda, Rogerse a Morena, dospěl ke stejnému závěru. Proto věří, že pokud se chce někdo stát psychologem či psychoterapeutem, nejlepší teorie a metodologie je ta vlastní. Být úspěšným psychoterapeutem znamená přijmout nebo vyvinout teorii a metodologii
kongruentní
se
svou
osobností
(Corsini,
2008).
Alternativní
psychoterapie vznikají, když je toto kritérium nadřazené kritériu vědeckosti. Zeig (2005) nakonec zasazuje vývoj psychoterapie do kulturního kontextu. Analytická tradice odkrývání a snahy porozumět vnitřním motivům orientovaná na minulost, je podle něj spjata s evropskou mentalitou. Dokládá to například evropskými reklamami z historie spoléhajícími na dobré jméno „vyzkoušeného a spolehlivého“. Po druhé světové válce se však pozornost psychoterapie upřela na americkou experimentální tradici s cílem odhalit různá tajemství mysli a roli dominantního tématu přebralo myšlení, chování, uvědomění a posléze růst. V šedesátých letech se pozornost přeorientovala na systémy a jejich provázanost, později na komunikaci, atd. Mezi jednotlivými tradičními proudy existuje napětí i 61
dnes. Tuto situaci však Zeig (2005) částečně přičítá i vlivu nových směrů, které nutí představitele hlavního proudu upevňovat své pozice. Ať už se budeme na historii psychoterapie dívat prizmatem kteréhokoli z uvedených modelů, je v nich dost prostoru pro alternativní směry. Beyersteinova (2001) představa počítá s pseudovědou, Bornsteinovo (2003) konstatování se spekulativními směry, které se ve své podstatě neliší od nevědeckých prvopočátků psychoanalýzy,
Corsiniho
(2008)
koncepce
s charismatickými
osobnostmi
přinášejícími nefunkční teorie a Zeig (2005) nakonec s nesprávnými odpověďmi na otázky doby. Dnes máme podle Zatzicka (1997) tendenci připisovat domorodé či alternativní způsoby léčby vlivům exotických kultur, jejichž nositeli jsou imigranti. Ti měli přinést léčitelství ze svých domovů do post-industriálních zemí a mísením kultur a paradigmat měly pak vzniknout alternativní směry. Zatzick (1997) považuje tento pohled za mylný. Ať už neúčinné či kulturně odlišné terapie tu byly od prvopočátku a fungovaly vedle institucí hlavního proudu. Tato koexistence však začala být nápadná teprve v šedesátých letech. Na pozadí společenských změn získaly odmítavé postoje vůči převládajícím kulturním, morálním a politickým institucím širší podporu a na poli psychoterapie se tento jev odrazil formou diverzifikace a de-industrializace (Zatzick, 1997) později vedoucí například k rozšíření terapií New Age.
5.2 Příčiny proliferace alternativních psychoterapií
Nejzjevnějším
důkazem
rostoucího
počtu
alternativních
psychoterapií
(Lilienfeld, 2003; Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002) je rozsáhlé množství služeb v péči o duševní zdraví a osobnostní růst nabízených na internetu. Výzvy, abychom se napojili na bytost světla, prozkoumali ztracené vzpomínky či se vyléčili v průběhu jediného telefonického sezení, jsou v dnešní kultuře zakotveny velmi pevně. Příčiny, kterým odborníci rostoucí množství okrajových a alternativních psychoterapií připisují, lze rozdělit do několika kategorií:
62
Role odborné komunity: -
Beyerstein (2001), Lilienfeld, Lynn a Lohr (2003) a Westen, Novotny a
Thompson-Brenner (2004) se pozastavují nad vytěsněním oblasti alternativních psychoterapií ze zorného pole výzkumníků psychoterapie. Uvádí, že suma současné vědecké literatury nezahrnuje dostatek kvalitních výzkumných studií či knižních publikací na toto téma.- Lilienfeld (2003) dále upozorňuje na pseudovědecké publikace, které sice pojmenovávají a představují alternativní směry psychoterapie, nezahrnují však odbornou kritiku jejich východisek a praxe. -
Informačnímu
vakuu
ze
strany
profesionálů
napomáhá
také
nedostatečná prezentace tématu v populárních médiích. Kennedy, Mercerová, Mohr a Huffine (2002) psychoterapeuty vyzývají, aby publikovali i v neodborných časopisech a na internetu a pokusili se téma alternativních psychoterapií přiblížit veřejnosti běžným jazykem.
Důsledky politických rozhodnutí: -
Lilienfeld
(2002a)
mluví
o
snížení
kvalifikačních
nároků
pro
poskytování psychoterapie a o snížení důrazu na vzdělávání ve výzkumu psychoterapie jako o příčinách zvýšení počtů psychoterapeutů s nedostatečně rozvinutým kritickým myšlením a se slabými znalostmi metodologie výzkumu. -
Současná podoba regulace proplácení psychoterapie4 v rámci sytému
zdravotnictví vede k zvýšenému vyhledávání alternativních terapií mezi jednotlivými sezeními nebo po ukončení léčby (Norcross, 2000).
Slepá místa vědecké psychoterapie: -
Při chronických onemocněních (například problémy se zády, alergie,
bolesti hlavy či nevolnost) může být důvodem vyhledání alternativní terapie neúčinnost klasického léčebného postupu (Norcross, 2000). -
Kennedy, Mercerová, Mohr a Huffine (2002) zdůrazňují nízkou kvalitu
kontaktu mezi výzkumníky a veřejností: některé z alternativních směrů mohou svými 4
V současnosti se týká zejména USA a řízeného zdravotnictví, tzv Managed Care
63
vysvětleními reality zaplňovat mezeru, kterou výzkumníci zatím nebyli schopni vyplnit. Pokud investujeme energii do zkoumání témat, která trápí potenciální klienty, je větší pravděpodobnost, že lidé získají ve vědeckou psychoterapii důvěru.
Role médií: -
Informační exploze konce 20. a počátku 21. století je podle Lilienfelda
(2002a) explozí desinformační a vede k rozšiřování a propagaci neověřených pseudovědeckých technik péče o duševní zdraví skrze internet, časopisy, rádio a televizi. Poměr vědecky podložených a nepodložených informací zveřejněných na doménách zabývajících se duševním zdravím je dnes ve prospěch nepodložených a jejich procentuální zastoupení stále stoupá. -
Komerční média se řídí takzvaným pravidlem pseudosymetrie. Témata
pokrývají reportéři tak, aby byly argumenty ve prospěch a neprospěch prezentované metody zdánlivě vyvážené, ať už je názor odborné veřejnosti jakýkoli. Umělé vyvažování může vzbudit dojem, že určitá metoda je předmětem diskuse, zatímco její neúčinnost již mohla být prokázána (Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002).
Role kultury: -
Sue a Zane (2009) se zabývají důvody, proč vyhledávají alternativní
psychoterapie příslušníci menšin. Mezi možnými příčinami uvádí nedostatek bilingválních terapeutů, stereotypy, které mají terapeuti o menšinách, diskriminaci, ale zejména častou neschopnost psychoterapeutů provádět psychoterapii s ohledem na kulturní kontext, ze kterého klient pochází. Psychoterapeutům často chybí povědomí o životním stylu etnických minorit, důsledkem čeho mohou klienti považovat terapii za neužitečnou a prožívat pocity odcizení. společnosti.
Lilienfeld (2002a) poukazuje na pokračující rozpad tradiční struktury Kontakt
se
vzdálenými
příbuznými,
zakotvení
v náboženských
institucích, stabilní sousedské vztahy či dlouhodobá péče rodinných lékařů ustupují a lidé hledají nové, obdobné struktury (svépomocné skupiny, léčitele).
64
Důvody na straně klienta5: -
Přání klienta, aby se o terapii nikdo nedozvěděl, může vést k vyhledání
svépomocných skupin (Norcross, 2000). Klienti si také mohou z různých důvodů přát, aby nebyly návštěvy psychoterapeuta evidovány v jejich zdravotní dokumentaci, nebo si nepřejí být viděni v poradnách či nemocnicích a zvolí proto raději neoficiální formu léčby. -
Alternativní psychoterapie často vyhledávají lidé s odmítavým postojem
vůči institucím a zavedeným způsobům organizace. Praktiky a teorie, které nejsou v souladu s běžnou praxí, automaticky přijímají za své (Kennedy, Mercer, Mohr, & Huffine, 2002).
Saturace nepojmenovaných potřeb: -
Ve své kritice terapií autismu Riggott (2003) uvádí, že alternativní
léčitelé se často zaměřují na diagnózy zahalené tajemstvím. Dodávají klientům naději, kterou jim věda ze své podstaty nemůže nabídnout (například rychlé uzdravení v případě autismu). -
Alternativní terapeuti zaměřují své persvazivní techniky spíše na lidské
emoce, nežli na rozum. Jejich koncepce bývají jednoduché a intuitivní (není potřeba znát vědecké metody), a potenciálním klientům tak připadají přístupnější a bližší (Riggott, 2002). -
Netradiční postupy reagují na lidskou touhu po zážitcích, růstu a
sebepoznání a po sdílení těchto zkušeností (Vybíral, & Danelová, 2010). Lilienfeld, Lynn a Lohr (2003) zdůrazňují jako katalyzátor pocit nenaplněného života (absence kontaktu, smyslu života). -
Alternativní psychoterapie sytí lidskou potřebu jistoty: na rozdíl od
vědeckých intervencí se nemusí zdráhat nabízet jasné a přímočaré odpovědi a vysvětlení.
5
O proměnných na straně klienta, které predikují zvýšenou pravděpodobnost vyhledání alternativní psychoterapie, se zmiňuji v kapitole o stěžejních výzkumných perspektivách
65
Iluze účinnosti alternativních terapií -
Mezi faktory, které vyvolávají iluzi účinku alternativních psychoterapií,
zmiňuje Beyerstein (2003) placebo efekt, přičtení samovolné změny účinkům terapie, vnímání změny, která nenastala v důsledku víry a velkého emocionálního vkladu, přičtení změny nesprávnému faktoru, či virální šíření dobrého jména ústním podáním vyvolávající iluzi všudypřítomných důkazů (více viz. kapitola o souvisejících výzkumných a metodologických otázkách) -
Lilienfeld (2007) doplňuje tento seznam o odolnost postojů vůči změně
(neotřesitelná víra ve fungování alternativních terapií, kterou může terapeut přenést na klienta), přičítání negativních účinků psychoterapie individuálním faktorům na straně klienta a přeceňování negativních dopadů kdyby nedošlo k léčbě.
Prakticky všechny jmenované kategorie (kromě důvodů a proměnných na straně klienta) lze alespoň mírně ovlivnit ať už prováděním a zveřejňováním výsledků výzkumu, či popularizační vědecké činností. Alternativní psychoterapie je však zakotvená v naší kultuře a jak lze na příkladech ze seznamu vidět, plní často funkce, které vědecká psychoterapie splnit nemůže. Už jen samotná existence těchto směrů má určitou vypovídací hodnotu a výzkum v oblasti alternativní terapie nám může pomoci pochopit soudobé fenomény, které by nám jinak zůstaly skryty.
5.3 Propast mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie
V posledních letech se na poli psychologie, psychiatrie a sociální práce mluví o rozšiřující se propasti mezi výzkumem a praxí. Fenomén však ovlivňuje i kulturu psychoterapie. Práce výzkumníků si nenachází cestu do ambulancí psychoterapeutů a naopak, kliničtí pracovníci nezakládají své intervence na výzkumu. Lilienfeld (2002a) považuje situaci za hluboce znepokojivou. Co se vlastně děje? Jak píše Snyder a Ingram (2000), výzkumníci, kteří rádi mluví o propojování teorie a praxe, ve skutečnosti věnují většinu svého času výzkumu a nechápou tlaky, pod kterými pracují kliničtí pracovníci, ani jejich časová omezení. Klinikové si zase neuvědomují, že vědcům nikdo neplatí za čtení odborné literatury. Vědci kritizují praktiky za užívání 66
nepodložených intervencí a praktikové vědce za absenci kontaktu s realitou (Gurman, & Messer, 2005). Tavris (2003) otevírá svoji kapitolu o propasti mezi výzkumníky a praktiky psychoterapie v Lilienfeldově knize Science and Pseudoscience in Clinical Psychology pozorováním ze soudní síně. Popisuje situaci, kdy klinická psycholožka s titulem PhD. podávala expertní svědectví o diagnóze Munchausen syndromu (Munchausen by proxy, dále jen MBP) v případě chlapce s poruchou imunity. K diagnostikování matky použila projektivní testy. Nejenže je užití projektivních testů jako diagnostického nástroje otázkou vědecké diskuse (Hunsley, Lee, & Wood in Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003), neví se nic o konkrétních projevech duševních poruch u matek MBP, pokud nějaké společné charakteristiky mají (Tavris, 2003). Podle Tavris (2003) je MBP jednou z „módních“ diagnóz, kterou klinikové často nadužívají. Psycholožka hledala místo falzifikujících informací potvrzení a nepřipustila pravděpodobnost, že se ve svém úsudku může mýlit: jednala „v zájmu dítěte“, bez ohledu na újmu, kterou může způsobit nesprávná diagnóza (Tavris, 2003). Případ ilustruje neznalost výzkumu ohledně diagnostických metod, neochotu uplatnit princip falzifikace, ale i ignorování možných škodlivých důsledků vlastních klinických rozhodnutí. Problém propasti mezi klinickým výzkumem a praxí definuje tedy Tavris (2003) na základě čím dál menšího prolínání těchto polí. Historii „schizmatu“ datuje až k vzniku psychoanalýzy a psychologie jako empirické vědy, přičemž oběma připisuje zcela různé základy (důraz na interpretaci případů na základě zkušenosti vs. aplikovatelná zjištění, verifikovatelná data a důraz na nestrannost). Za první příznaky znepokojivé situace považuje rozšíření hnutí terapií navracením vzpomínek, skandály týkající se sexuálního zneužívání dětí a kontroverzi ohledně mnohočetné osobnosti v osmdesátých letech (Tavris, 2003). Všechny tři laviny, založené na chybných a nepodložených tvrzeních, přitom byly spuštěny kvalifikovanými psychology či psychiatry. Yapko (1994) zkoumal názory, resp. znalosti náhodně vybraného vzorku rodinných a párových psychoterapeutů z členské základny APA o jedno desetiletí později. Více než polovina tázaných uvedla, že věří tvrzení, že hypnóza spolehlivě odkrývá vzpomínky zpětně až po narození. Třetina se ztotožnila s konstatováním, že když si je někdo jistý nějakou vzpomínkou, s největší pravděpodobností je pravdivá (Yapko, 1994 cit. dle Tavris, 2003). Obě tvrzení jsou přitom nepravdivá a výzkum je spolehlivě vyvrátil (Tavris, 2003). 67
Kliničtí pracovníci zpravidla nemají čas na intenzivní samovzdělávání, avšak učit se ze zkušenosti je velmi těžké. Výzkumy neukazují žádný rozdíl v kvalitě klinického úsudku mezi zkušenými a nezkušenými terapeuty či mezi terapeuty a studenty psychologie (Garb, & Boyle, 2003). Klinické rozhodování je totiž mimořádně komplexní proces, v rámci kterého dochází k zapojení heuristik, paměťových operací, ale i hodnotových systémů terapeutů atd., přičemž klinikové nedostávají žádnou zpětnou vazbu ohledně správnosti svého úsudku (Garb, & Boyle, 2003). Jako příklad zde lze uvést nadhodnocované spojení mezi traumatem a psychopatologií. Představa, že hrozné situace mají své hrozné následky, vyhovuje našemu intuitivnímu předpokladu (Aronson, Wilson, & Akert, 2004) a je logické, že klinikové, kteří se v rámci své praxi setkávají zejména s mimořádně zatíženými klienty, předpokládají takové zatížení u všech z nich. Původem nemoci však může stejně tak být dlouhodobá zátěžová situace v kombinaci s konstitucionálními faktory (Lilienfeld, 2003). Starší kliničtí pracovníci věří EBP méně, v populaci mladších psychoterapeutů má však praxe založená na důkazech poměrně velkou popularitu (Pignotti, & Thyer, 2009). Westen, Novotny a Thompson-Brenner (2004) navrhují, jak této situace využít ve prospěch užívání ověřených metod. Nabízení hotových manuálů pro izolované symptomy, konstruovaných v laboratorních podmínkách za předpokladu, že
jediný
výzkumný
design
(RCT)
dokáže
spolehlivě
zodpovědět
většinu
smysluplných otázek praxe, podle nich není dostačujícím nástrojem. Jako řešení nabízí testované intervence a empiricky ověřené teorie změny, které mohou klinikové integrovat do tzv. empiricky informovaných přístupů. Je to však běh na dlouhé tratě: model předpokládá výchovu kvalifikovaných terapeutů, kteří mají dobrý přehled na poli základního i aplikovaného výzkumu a zároveň jsou nadaní pro práci s lidmi. Westen, Novotny a Thompson-Brenner (2004) konstatují, že tento úkol je alespoň stejně velká výzva, jako modelování procedur, které by tito klinikové mohli aplikovat. Odborná kritika nemíří jen do řad klinických pracovníků a psychoterapeutů. Ještě než se začalo v roce 1991 otevřeně mluvit o propasti mezi výzkumníky a praktiky (Persons, cit. dle Tavris 2003) kritizovali Safran, Greenberg a Riceová (1988) výzkumníky za nekritické využívání konvenčních metod výzkumu a častý předpoklad, že intenzivní analýza (například design případové studie) je nevědecká. Navzdory časovému odstupu dvou dekád se stěžejní oblasti kritiky nemění (viz. kapitola o stěžejních výzkumných perspektivách). 68
Závěr
Corsini (2008) ve své práci uvádí příklad nejelegantnější psychoterapie, jaká se mu kdy povedla. Při práci ve vězení mu jeden z klientů poděkoval za terapii, která před lety změnila jeho život – Corsini si však nepamatoval, že by se s tímto člověkem dříve setkal. Z pozdějšího rozhovoru vyplynulo, že u něj kdysi administroval inteligenční test. Spouštěčem změny byla informace o výsledcích testu, která radikálně změnila vězňovo vnímání sebe sama. Přestal být tím, komu okolí zdůrazňuje, že je hloupý „lump“ a ve svých očích se změnil na bytost s vysokým potenciálem. Začal se vzdělávat a lépe se o sebe starat, protože uvěřil sám sobě (Corsini, & Wedding, 2008). Příběh ilustruje, že terapeutický účinek může mít mnohdy i náhodné sdělení mající kladný vliv například na sebeobraz jedince. K takové náhodě není potřeba psychologické vzdělání ani rozsáhlý trénink. Nejedná se však o výsledek volního aktu s vědomím jeho možných rizik a důsledků a teorie pravděpodobnosti se k náhodám vyjadřuje jasně. V terapii si na první pohled můžeme volit mezi dvěma základními cestami: cestou suchopárné vědy a cestou intuice a – náhody. Jak však ilustruje předkládaná studie, jedno bez druhého postrádá smysl. Praktikové psychoterapie potřebují oporu vědeckého bádání a vědci potřebují živá témata, aby jejich práce byla užitečná. Proliferace alternativních směrů navazuje na prudký rozvoj na poli psychoterapie, ale kopíruje také dobový trend volnosti, individualizace a pluralismu. Vědecká psychoterapie nemůže být z principu nikdy tak flexibilní a svobodná, jako terapeutické „samorosty“, které reagují na nálady společnosti a potřeby konkrétních jednotlivců. Poctivým alternativním terapeutům bychom měli poděkovat stejně, jako děkujeme poctivým hackerům, kteří se skrze mezery v systému nabourají do našich sítí a aniž by je poškodili, zanechají v e-mailové schránce vzkaz o tom, kudy přišli a co zjistili. Takových terapeutů je však bohužel menšina. A proto musí jejich kroky vypátrat vědci sami. Obrácené důkazní břemeno klade na výzkumníky psychoterapie vysoké nároky. V tomto případě vyžaduje odklon od zkoumání tradičních témat a přizpůsobení fluidní povaze alternativní psychoterapie. Souhrny definic a pokusy o kategorizaci alternativních směrů nedokážou zodpovědět ty nejdůležitější otázky: 69
Odkud alternativní směry pochází a jaké funkce plní v rámci organismu společnosti? Na jaké potřeby potenciálních klientů reagují? Je důležitý jejich obsah, nebo spíše jejich forma? A jde opravdu o psychoterapii, nebo se „psychoterapie“ stává jen záminkou pro intenzivní setkání v době, kdy o něj musíme bojovat? Dokáže vůbec vědecká psychoterapie naplnit tytéž funkce – lépe a zodpovědněji? Jsme tyto terapie schopni zkoumat v paradigmatickém rámci, který ještě před nedávnem „fungoval“? A jak se s nimi mají rozumně vypořádat veřejní činitelé a profesní organizace? Jsme schopni spojit síly, abychom tomu porozuměli? A jsme schopni předat své zkušenosti jiným, až se tak stane? V předkládané studii jsem vymezila základní prostor alternativních směrů. Uvědomuji si, že tento přehled je předběžný a díky proměnlivému charakteru předmětu svého zkoumání zřejmě nemůže dosáhnout definitivní podobu. Ta však ani není jeho cílem. Zachycení obrazu alternativních terapií tak, jak se jeví z pohledu současné psychoterapeutické vědy a literatury, má být pouze základem pro kladení palčivých i vzrušujících otázek, jejichž zodpovězení by mohlo mít vliv na svět „tam venku“.
Ester Danelová
70
Použitá literatura 1. Aronson, E., Wilson, T. D., & Akert, R. M. (2004). Social Psychology. New Jersey: Prentice-Hall. 2. American Psychological Association. (2002). Ethical Principles of Psycologists and Code of Conduct. American Psychologist, 57 , pp. 1060–1073. 3. Astin, J. A. (1998). Why Patients Use Alternative Medicine. Journal of the American Medical Association, 279 (19) , pp. 1548-1553. 4. Barlow, D. H. (2010). Negative Effects From Psychological Treatments: A Perspective. American Psychologist, 65 (1) , pp. 13–20. 5. Basman, L. E., & Uellendahl, G. (2003). Complementary/Alternative Medicine: Ethical, Professional, and Practical Challenges for Psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 34 , pp. 264–270. 6. Beutler, L. E. (1998). Identifying Empirically Supported Treatments: What If We Didn't? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1) , pp. 113-120. 7. Beyerstein, B. (2001). Fringe Psychotherapies: The Public at Risk. The Scientific Review of Alternative Medicine, 5 , pp. 70-79. 8. Beyerstein, B. L. (1995). Distinguishing science from pseudoscience. Victoria, B.C.: The Center for Curriculum and Professional Development. 9. Beyerstein, B. L. (2003, July 24). Why Bogus Therapies Often Seem to Work. Quackwatch , Retrieved April 12, 2010, from http://www.quackwatch.org/01QuackeryRelatedTopics/altbelief.html. 10. Bishop, F. L., Yardley, L., & Lewith, J. T. (2007). A Systematic Review of Beliefs Involved in the Use of Complementary and Alternative Medicine. Journal of Health Psychology, 12 , pp. 851-867. 11. Bohart, A. C. (2000). Paradigm Clash: Empirically Supported Treatments versus Empirically Supported Psychotherapy Practices. Psychotherapy Research, 10 , pp. 488–493. 12. Borkovec, T. D., & Castonguay, L. G. (1998). What is the scientiffic meaning of empirically supported therapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 , pp. 136-142. 13. Bornstein, R. F. (2003). The Scientific Review of Mental Helath Practice: Implications for Psychology and Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 20 (4) , pp. 717–726.
71
14. Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Constantino, M. J., Goldfried, M. R., & Hill, C. E. (2010). Training Implications of Harmful Effects of Psychological Treatments. American Psychologist, 65 (1) , pp. 34–49. 15. Corsini, R. (Ed.). (2001). Handbook of Innovative Psychotherapies. New York: John Wiley, & Sons, Inc. 16. Corsini, R. J. (2008). Introduction. In R. J. Corsini, & D. Wedding, Current psychotherapies (pp. 1-13). Belmont: Thomson Brooks/Cole. 17. Corsini, R. J., & Wedding, D. (Eds.). (2008). Current psychotherapies. Belmont: Thomson Brooks/Cole. 18. Devineni, T. (2003). Does "Anything Go" in Mental Health? Review of the Handbook of Complementary and Alternative Therapies in Mental Health edited by Scott Shannon. Scientific Review of Mental Health Practice, 2 (1) . 19. Dimidjian, S., & Hollon, S. D. (2010). How Would We Know If Psychotherapy Were Harmful? American Psychologist, 65 (1) , pp. 21–33. 20. Eisner, D. A. (2000). The death of psychotherapy: From Freud to alien abductions. Westport, CT: Praeger. 21. Ellis, A. (1989). Why some therapies don't work. New York: Prometheus Books. 22. Furnham, A. (2002). Complementary and Alternative Medicine. The Psychologist, 15 (5) , pp. 228-231. 23. Garb, H. N., & Boyle, P. A. (2003). Understainding Why Some Clinitians Use Pseudoscientific Methods: Findings from Research on Clinical Judgement. In S. O. Lilienfeld, S. J. Lynn, & J. M. Lohr, Science and Pseudoscience in Clinical Psychology (pp. 17-38). London: The Guilford Press. 24. Gurman, A. S., & Messer, S. B. (Eds.). (2005). Essential Psychotherapies: Theory and Practice. New York: Guilford Press. 25. Handelsman, M. M., Gottlieb, M. C., & Knapp, S. (2005). Training Ethical Psychologists: An Acculturation Model. Professional Psychology: Research and Practice, 36 (1) , pp. 59–65. 26. Harris, K. (2000, Říjen 9). Review : The Death of Psychotherapy. Metapsychology Online Reviews, 4 (1) , p. Retrieved May 9, 2010, from http://metapsychology.mentalhelp.net/poc/view_doc.php?type=book&id=404. 27. Hunsley, J., & di Giulio, G. (2002). Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend? Scientific Review of Mental Health Practice, 1 (1) .
72
28. Hunsley, J., Lee, C. M., & Wood, J. M. (2003). Controversial and Questionable Assesment Techniques. In S. O. Lilienfeld, S. J. Lynn, & J. M. Lohr, Science and Pseudoscience in Clinical Psychology (pp. 39-75). London: The Guilford Press. 29. Hyland, M. E. (2005). A tale of two therapies: psychotherapy and complementaryand alternative medicine (CAM) and the human effect. Clinical Medicine, 5 (4) , pp. 361367. 30. Christensen, A., & Jacobson, N. A. (1994). Who (or What) Can do Psychotherapy: The Status and Challenge of Non-professional Psychotherapy. Psychological Science, 5 (1), pp. 8-14. 31. Joralemon, D., & Sharon, D. (1993). Sorcery and Shamanism: Curanderos and Clients in Northern Peru. Salt Lake City: University of Utah Press. 32. Kalina, K., Kocourková, J., & Šimek, A. (1998). Etický kodex České psychoterapeutické společnosti (dle etické směrnice EAP). Ústav pro lékařskou etiku, Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta , Retrieved May 5, 2010, from old.lf3.cuni.cz/etika/eticky_kodex_ceske_psychoterapeuticke_spol.pdf. 33. Kaptchuk, T. J., & Eisenberg, D. M. (2001). Varieties of Healing. 2: A Taxonomy of Unconventional Healing Practices. Annals of Internal Medicine, 135 (3) , pp. 196204. 34. Kennedy, S. S., Mercer, J., Mohr, W., & Huffine, C. W. (2002). Snake Oil, Ethics, and the First Amendment: What’s a Profession to Do? American Journal of Orthopsychiatry, 72 (1) , pp. 5-15. 35. Kolofíková, K. (2005). Subjektivní pojetí nemoci u lidí, kteří vyhledali léčitele. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta sociálních studií. 36. Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. Praha: Portál. 37. Lambert, M. J. (Ed.). (2004). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. 38. Langone, M. (1993). Recovery From Cults: Help for Victims of Psychological and Spiritual Abuse. New York: Norton. 39. Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. New York: Norton. 40. Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2 (53) . 41. Lilienfeld, S. O. (2002b). The Rumors of My Death Have Been Greatly Exaggerated: Review of The Death of Psychotherapy: From Freud to Alien Abductions by Donald A. Eisner. Scientific Review of Mental Health Practice, 1 (2) .
73
42. Lilienfeld, S. O. (2002a). The Scientific Review of Mental Health Practice: Our Raison d'Etre. The Scientific Review of Mental Health Practice, 1 (1) . 43. Lilienfeld, S. O., & Lohr, J. M. (2000). Thought Field Therapy Practitioners and Editators Sanctioned. The Skeptical Inquirer, 24 (2) , 5. 44. Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., & Lohr, J. M. (2003). Is the Pseudoscience Concept Useful for Clinical Psychology? Pseudoscience is Alive and Well. The Scientific Review of Mental Health Practice, 2 (2) . 45. Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., & Lohr, J. M. (Eds.). (2003). Science and Pseudoscience in Clinical Psychology. London: The Guilford Press. 46. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everybody has won and all must have prizes?". Archives of General Psychiatry, 32 , pp. 995-1008. 47. McCaslin, D. L. (2009). Comments and Rejoinder: A review of Efficacy Claims in Energy Psychology. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 46 (2) , pp. 249–256. 48. McNally, R. (2003). The Demise of Pseudoscience. The Scientific Review of Mental Health Practice, 2 (2) . 49. Mercer, J. (2002). Attachment therapy: A Treatment without Empirical Support. Scientific Review of Mental Health Practice, 1 (2) . 50. Miovský, M., & Danelová, E. (2010). Etické aspekty psychoterapeutické práce. V Z. Vybíral, & J. Roubal, Současná psychoterapie (stránky 56-66). Praha: Portál. 51. Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A Critical Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 2 , pp. 1-27. 52. Morrison, C., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of efficacy trials for depression and anxiety: A naturalistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76 , pp. 109–132. 53. Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (1992). Handbook of Psychotherapy Integration (1. vyd). New York: Basic Books. 54. Norcross, J. C. (1995). Dispelling the Dodo Bird Verdict and the Exclusivity Myth in Psychotherapy. Psychotherapy, 32 (3) , pp. 500-504. 55. Norcross, J. C., & Prochaska, J. O. (1999). Psychoterapeutické systémy: Průřez teoriemi. Praha: Grada. 56. Norcross, J. C. (2000). Here Comes the Self-Help Revolution. Psychotherapy, 37 (4) , pp. 370-377.
74
57. Norcross, J. C., Koocher, G. P., & Garofalo, A. (2006). Discredited Psychological Treatments and Tests: A Delphi Poll. Professional Psychology: Research and Practice, 37 (5) , pp. 515–522. 58. Persons, J. B. (1991). Psychotherapy outcome studies do not accurately represent current models of psychotherapy. American psychologist, 46 , pp. 99-106. 59. Pignotti, M., & Thyer, B. A. (2009). Use of Novel Unsupported and Empirically Supported Therapies by Licensed Clinical Social Workers: An Exploratory Study. Social Work Research, 3 (1) , pp. 5-17. 60. Pope, K. (1998). Pseudoscience, Cross-Examination, and Scientific Evidence in the Recovered Memory Controversy. Psychology, Public Policy, and Law, 4 (4) , pp. 1160-1181. 61. Pope, K. S., & Vetter, V. A. (1992). Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association: A National Survey. American Psychologist, 47 (3) , pp. 397-411. 62. European Association for Psychotherapy. (2000). Statement of Ethical Principles. Retrieved May 2, 2010, from www.europsyche.org. 63. Riggott, J. (2005). Media Watch: Pseudoscience in Autism Treatment - Are the News and Entertainment Media Helping or Hurting? Scientific review of Mental Health Practice, 4 (1) . 64. Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press. 65. Shannon, S. (2002). Handbook of Complementary and Alternative Therapies in Mental Health. Amsterdam: Elsevier Inc. 66. Schwartz, A. J. (2000). The Nature of Spiritual Transformation: A Review of the Literature. Retrieved April, 2010, from http://spiritualtransformationresearch.org/research/literature_review.html, 6. 5. 2010 . 67. Silenzio, V. M. (2002). What Is the Role of Complementary and Alternative Medicine in Public Health? American Journal of Public Health, 92 (10) , pp. 1562-1564. 68. Singer, M. T., & Lalich, J. (1995). Cults in our Midst: The Hidden Menace in Our Everyday Lives. Cultic Studies Journal, 12 (2) . 69. Singer, M. T., & Nievod, A. (2004). New Age Therapies. In S. O. Lilienfeld, S. J. Lynn, & J. M. Lohr, Science and Pseudoscience in Clinical Psychology (pp. 176-205). London: Guilford Press. 70. Singer, M. T., Temerlin, M. K., & Langone, M. D. (1990). Psychotherapy Cults. Cultic Studies Journal, 7 (2) , pp. 101-125. 75
71. Snyder, C. R., & Ingram, R. E. (Eds.). (2000). Handbook of Psychological Change: Psychotherapy Processes and Practices fot the 21st Century. New York: Wiley. 72. Stuart, R. B., & Lilienfeld, S. O. (2007). The Evidence Missing From Evidence-Based Practice. American Psychologist, 62 (6) , pp. 615-616. 73. Sue, S., & Zane, N. (2009). The Role of Culture and Cultural Techniques in Psychotherapy: A Critique and Reformulation. Asian American Journal of Psychology, S (1) , pp. 3–14. 74. Supin, J. (2007). Complementary, & Alternative Medicine and Behavioral Healthcare. Retrieved May 10, 2010, from www.supin.com. 75. Tavris, C. (2003). The widening scientist-practitioner gap. In S. O. Lilienfeld, S. J. Lynn, & J. M. Lohr, Science and Pseudoscience in Clinical Psychology (pp. ix – xviii). New York: Guilford Press. 76. House of Lords Science and Technology Committee. (2000). Complementary and Alternative Medicine. 6th Report Session. Retrieved May 5, 2010, from http://www.parliament.the-stationeryoffice.co.uk/pa/ld199900/ldselect/ldsctech/123/12301.htm . 77. Timuľák, L. (2010). Psychoterapie podložená výzkumem. V Z. Vybíral, & J. Roubal, Současná psychoterapie (stránky 544-560). Praha: Portál. 78. Ventegodt, S., & Merrick, J. (2009). A Review of Side Effects and Adverse Eventsof Non-Drug Medicine (Nonpharmaceutical Complementary and Alternative Medicine): Psychotherapy, Mind-Body Medicine and Clinical Holistic Medicine. Journal of Complementary and Integrative Medicine, 6 (1) . 79. Vermeerschv, D. A., & Lambert, M. J. (2003). A Research Agenda for Humanistic Psychotherapy in the 21st Century. Journal of Humanistic Psychology, 43 , pp. 106120. 80.Vybíral, Z. (2010). Psychoterapie v Evropě. V Z. Vybíral, & J. Roubal, Současná psychoterapie (stránky 67-77). Praha: Portál. 81. Vybíral, Z. V., Castonguay, L., Danelová, E., Hodoval, R., Kulhavý, V., Plchová, R., a další. (2010). Kolik je na světě psychoterapií? Psychoterapie, 4 (1) . 82. Vybíral, Z., & Danelová, E. (2010). Okrajové psychoterapie. V Z. Vybíral, & J. Roubal, Současná psychoterapie (stránky 599-612). Praha: Portál. 83. Vybíral, Z., & Timuľák, L. (2010). Je psychoterapie účinná? V Z. Vybíral, & J. Roubal, Současná psychoterapie (stránky 45-55). Praha: Portál. 84. Walsh, R. (2004). What is Good Psychotherapy? Journal of Humanistic Psychology, 44 , pp. 455-467.
76
85. Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, Methods and Findings. Hillsdale, NJ: Erlbaum. 86. Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson Brenner, H. (2005). EBP is not EST: Reply to Crits-Christoph et al. (2005) and Weisz et al. (2005). Psychological Bulletin, 131 (3) , pp. 427–433. 87. Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The Empirical Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings, and Reporting in Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin, 130 (4) , pp. 631–663. 88.White, K. P. (2009). What Psychologists Should Know About Homeopathy, Nutrition, and Botanical Medicine. Professional Psychology: Research and Practice, 40 (6) , pp. 633–640. 89. Wilkins, W. (1986). Placebo Problems in Psychotherapy Research: SocialPsychological Alternatives to Chemotherapy Concepts. American Psychologist, 41 (5) , pp. 551-556. 90. Yapko, M. (1994). Suggestions of Abuse: True and False Memories of Child Sexual Trauma. New York: Simon and Schuster. 91. Zatzick, D. F., & Johnson, F. A. (1997). Alternative Psychotherapeutic Practice Among Middle Class Americans: I.: Case Studies and Follow-up. Culture, Medicine and Psychiatry, 21 (1) , pp. 53-88. 92. Zeig, J. K. (Ed.). (2005). Předmluva: Vývoj psychoterapie - základí otázky. In J. K. Zeig, Umění psychoterapie . (pp. 23-41). Praha: Portál.
77
