Magyar Sebészet 2009; 62(5): 293–297 DOI: 10.1556/MaSeb.62.2009.5.1
EREDETI KÖZLEMÉNY
Alsóvégtag-amputált érbetegek új protetizációs lehetősége: kezdeti tapasztalataink az osszeointegrációs technikával A new method for prothetisation of vascular patients with lower limb amputation: initial experiences with osseointegration technique FERENCZ SÁNDOR1,@, MANGOLD VIKTÓRIA2, DÉRCZY K ATALIN3, TAKÁCS I LDIKÓ1, BALATONYI BORBÁLA1, HORVÁTH SZABOLCS1, JÁVOR SZANISZLÓ1, RICKARD BRÅNEMARK4, HORVÁTH Ö RS PÉTER2, RŐTH ERZSÉBET1, WÉBER GYÖRGY1 1
Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs (igazgató: Prof. Dr. Wéber György) 2 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Pécs (igazgató: Prof. Dr. Horváth Örs Péter) 3 Pécsi Diagnosztikai Központ, Pécs (igazgató: Dr. Kövér Ferenc) 4 Sahlgrenska University Hospital, Department of Orthopedics, Göteborg, Svédország (igazgató: Jón Karlsson)
Bevezetés/célkitűzés: Az alsóvégtag-amputált betegek nagy része a művégtagját nehezen tudja használni. A panaszok legtöbbször a művégtag tokjával hozhatók összefüggésbe, ezért javulást a tokot nem igénylő osszeointegrációs technika bevezetésétől várhatunk. Célunk a módszer hazai bevezetése, illetve az indikációs terület érbetegekre való kiterjesztésének vizsgálata volt. Anyag és módszerek: A technika két műtéti és egy rehabilitációs fázisból áll. Az első műtét során titániumcsavar kerül beültetésre a combcsont velőüregébe, majd ehhez rögzül a második műtét után egy, a csonk bőrén is keresztülhaladó, a protézist a combcsonthoz közvetlenül rögzítő fémtoldalék. Ezután a beteg a rehabilitációs fázis során csonterősítő gyakorlatokat végez, és járni tanul új művégtagjával. Eredmények: 2005-ben két combamputált nőbeteg operációjával kezdtük a módszer első magyarországi alkalmazását, majd a második műtét 2006 januárjában történt (ekkor két férfibetegnél csavarbeültető műtétet is végeztünk). A titániumcsavar valamennyi betegnél maradéktalanul beépült a csont velőüregébe, első betegeink rehabilitációja is sikeresen végződött, a betegek az új végtagjukat könnyebben használják. Egyik férfibetegünk nyolc hónappal az első műtét után szívinfarktus következtében meghalt. Következtetések: Tapasztalataink alapján osszeointegrációs technikával protetizált betegeink művégtagjukat könnyebben használják. Tapasztalataink szerint az érbetegség önmagában nem képezi az osszeointegrációs technika ellenjavallatát, de a szigorú kritériumok meghatározásához további klinikai vizsgálat indokolt. Kulcsszavak: amputáció, protetizálás, rehabilitáció, életminőség, osszeointegráció Introduction/Aims: Prostheses use for lower limb amputees is difficult, while the socket is hard, the prosthesis is heavy. Drawbacks of conventional prosthesis are mainly associated with the socket, therefore osseointegration technique is a promising solution, since it doesn’t require a socket. Our aim was to introduce this technique in Hungary and extend indication for vascular patients. Methods: The method includes two operative and one rehabilitation phases: during first operation a titanium screw is fixed into the femoral bone marrow cavity, this connects to an abutment, which also penetrates the skin, making a direct connection between the femur and the prosthesis during the second intervention. During rehabilitation the patient makes loading exercises and learns to walk with new prosthesis. Results: This method was launched in Hungary in 2005. Two female amputees were operated on initially, their second surgery was performed in 2006 (when titanium screw was applied in the male patients, as well). Incorporation of titanium screw was exquisite, and rehabilitation was successful. One of our male patients died eight months after his first operation due to myocardial infarction. Conclusion: Based on our experiences, the osseointegration technique facilitates rehabilitation of vascular patients for prostheses use. Adequate follow-up and stable vascular diseases are not contraindications, although further clinical trials are needed to determine its indication. Keywords: amputation, prosthetisation, rehabilitation, Quality of Life, osseointegration Beérkezett: 2009. május 14.; elfogadva: 2009. július 20.
@ Levelezési
cím/Corr. address: Dr. Ferencz Sándor, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, 7624 Pécs, Alkotmány u. 20., Tel.: (06 72) 535 823, Fax: (06 72) 535 821, E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2009 Akadémiai Kiadó, Budapest
294
Ferencz S. és mtsai
Bevezetés és célkitűzések Alsóvégtag-amputáltak számára a hagyományos csonktokkal rendelkező művégtag használata sok gondot okoz, ezek a nehézségek érbetegség miatt végtagjukat elvesztetteknél halmozottan jelentkeznek. Fő oka a betegek jellemzően előrehaladott életkora, illetve a számos kísérő betegség, melyet az alapbetegség (illetve annak fokozatos progressziója) tovább súlyosbít1–4. A progresszió következtében sok esetben szükséges az alsóvégtag-amputáció, mely a betegek amúgy is meglehetősen rossz életkilátásait és életminőségét tovább rontja: nemzetközi adatok alapján az alsóvégtag-amputáció után várható ötéves túlélés 20% körüli5, a várható élethossz a Kaplan–Meier-féle túlélési analízis alapján 4,2 év6. A túlélési adatokat a saját betegeink alapján nyert adatok is alátámasztják. Az alsóvégtag-amputált betegek művégtagjukat alig vagy csak a nap kisebbik részében használják. Ezt irodalmi adatok7,8 mellett a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikájának amputáltbeteg-gondozójában végzett felmérés adatai is alátámasztják: a betegek alig 5%-a elégedett tokos művégtagjával. A művégtag nehéz, a protézis felvétele és levétele bonyolult és nehézkes, a betegek a talajt nem érzékelik, emiatt járásukat bizonytalannak érzik. A tok kemény anyaga a környező lágyrészeket feldörzsöli, mely a mozgást tovább nehezíti. A hagyományos művégtaggal kapcsolatban fellépő problémákra többféle módon próbáltak már megoldást találni. Ígéretes megoldásnak tűnik tokot nem igénylő művégtagok alkalmazása, a művégtag közvetlen csonthoz rögzítése, az osszeointegrációs (OPRA – Osseointegrated Prostheses for the Rehabilitation of Amputees) technika9–11. Svédországban az 1960-as években dolgozta ki P.-I. Brånemark és munkacsoportja a módszer alapját képező osszeointegrációs technikát, melyet azóta sikeresen alkalmaznak a fogászati implantáció területén is. Ezt a technikát alapként használva, azt továbbfejlesztve és a felmerülő igényekhez adaptálva vált a módszer az alsó végtagi amputáltak számára is alkalmazható technikává. Ezzel a technikával jelenleg a combamputált betegek protetizálhatók, emellett a kéz ujjainak pótlására is hatékonyan alkalmazzák. A módszer elterjedését azonban nehezítik a rendkívül szigorú
indikációs feltételek (többek között a kor, a testtömeg, a csontsűrűség, a tumormentesség) és a felmerülő költségek is. A technikát eredetileg traumás amputáltak művégtaggal való ellátására fejlesztették ki, az eddigi tapasztalatok hiánya miatt jelenleg a kizáró okok között szerepelnek az érbetegségek is. A biztató nemzetközi eredmények alapján célul tűztük ki a módszer hazai bevezetését. Az OPRA módszer a világon 1991 óta egyre elterjedtebbé válik, ugyanakkor, mivel nem áll rendelkezésre még elég adat, a technikát érbetegeknél nem alkalmazzák. Mivel tapasztalataink alapján a progressziót nem mutató érbetegek esetében a sebgyógyulási zavarok és a sebfertőzés gyakorisága a nem érbetegség miatt amputáltak arányát jelentősen nem haladja meg, célunk emellett az indikációs terület érbetegekre való kiterjesztése is, szükség esetén a beválasztási és kizárási kritériumokat módosítva, a rehabilitáció protokollját az érbetegek igényeihez igazítva A technika vizsgálatát az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának engedélyével végeztük.
Módszerek és betegek A módszer két műtéti fázisból és a beteg gyógyulás utáni rehabilitációjának fázisából áll: a két műtét (a posztoperatív időszakkal együtt) és a rehabilitáció teljes hossza körülbelül egy év (a pontos időtartam nagyban függ a beteg általános állapotától, testtömegétől, együttműködésétől és az esetleges szövődményektől). Saját betegeink adatai alapján következtethető, hogy a rehabilitáció kezdete hagyományos művégtag esetében hazánkban az amputáció után átlagosan 3,5 hónap múlva következik, a rehabilitációs osztályon a bent fekvés legtöbbször 3 hét, mely alatt a beteget protézise használatára tanítják (NB: az adatok kimutatták azt is, hogy a betegek közel fele, 45,5%-a rehabilitáción nem is vesz részt!). Az első műtét során a csonk végén behatolva feltárásra kerül a combcsont. A csont velőüregének felfúrása után egy titániumcsavar becsavarása következik a felfúrt üregbe. Amennyiben nem lép fel szövődmény, a beteg a korábbi művégtagját a varratszedést követően ismét használhatja (a csavar teljes egészében a csont velőüregében helyezke-
1. ábra. Az OPRA technika első (A) és második (B) műtéti fázisa utáni állapot sémásan
Érbeteg amputáltak protetizálása OPRA technikával
2. ábra. A beteg csonkja a második műtét után varratszedést követően
dik el, a tokos művégtag használata, illetve a normális mértékű terhelés abban nem tesz kárt. Mivel bizonyított, hogy a terhelés közben a csontszerkezet átépül, ez a folyamat még kedvez is a csavar beépüléséhez elengedhetetlen csontgerendaképzésnek). A második műtét szövődménymentes esetben az első operáció után hat hónappal következhet. Feltárjuk az előzőleg beültetett (és közben a csontba csontgerendák segítségével teljesen rögzült) titániumcsavar végét, szabaddá tesszük, melyhez toldalékot rögzítünk. Ez a toldalék a csonk végénél a bőrön is keresztülhatol (ez képzi a találkozási pontot a combcsont és a művégtag között). Fontos a bőrön áthatoló toldalék penetratiós területének pontos kialakítása, mivel ez a terület a leginkább hajlamos a műtét utáni bőrelhalásra. A technika első és második műtéti fázisának sematikus ábrázolása az 1. ábrán, a második műtét utáni állapot a 2. ábrán látható. A rehabilitáció a seb teljes gyógyulása után kezdődik. Az első fázisban a beteg egy, a másik oldali térd magassá-
295 gával megegyező hosszúságú, ún. gyakorló művégtaggal terhelési gyakorlatokat végez, melyet mérlegen kontrollálva a testtömeg-ráhelyezés módszerével tud önállóan is végezni. A gyakorlatok célja a csontállomány erősítése, valamint a járáshoz később szükséges teherbírás előkészítése. A terhelést meghatározott súllyal kell a betegnek végeznie, egy hétig kell egy adott súllyal terhelni, majd panaszmentesség esetén a terhelés mértéke növelhető. A betegek emellett rendszeres tornával az izomerejüket is igyekeznek fokozni, ez majd a járástanuláskor válik igazán fontossá. Amikor a beteg panaszmentesen elérte a teljes testtömegének megfelelő terhelési értéket, megkezdhető a terhelés gyakorlása teljes hosszúságú művégtaggal. Ekkor a terhelést ismét a kiindulási terhelő tömeggel kell megkezdeni, ez a rövid végtagnál már leírt módon emelhető. A 3. ábrán az OPRA technika csonkterhelési fázisa látható rövid gyakorló és teljes hosszúságú végtaggal. A hosszú művégtaggal elért teljes testtömegű terheléssel párhuzamosan a beteg megkezdheti a járástanulást. Kezdetben a beteg csak két mankó segítségével sík terepen járhat. A rehabilitáció során a mankók fokozatosan elhagyhatóvá válnak, a beteg elkezdhet segítség nélkül, egyedül is járni. A sík terepen való közlekedés gyakorlásával párhuzamosan tanítható a beteg a lépcsőn járásra is. A gyakorlatokkal egy időben a páciens szobakerékpáron végez izomerősítő gyakorlatokat. A gyakorlatok időtartama fokozatosan emelhető, így a beteg a nap egyre hosszabb idejében viseli új végtagját, végül lehetővé válik az egész napos végtaghasználat is. A műtéteket femoralis amputált betegeken végeztük. A betegek kiválasztása az általunk működtetett művégtaggondozó betegadatai alapján történt. Mivel nemzetközi adatok nem álltak rendelkezésre, az érbetegek OPRA technikával történő protetizálása esetében a bevételi és kizáró kritériumokra a nemzetközileg is használt kritériumokat igyekeztünk adaptálni. A korábbi szívinfarktus, meglévő alsó végtagi érelzáródás, avagy krónikus seb, valamint a beteg részéről az együttműködés hiánya kizáró okot képzett. A bevételi kritériumok között a korbeli és fizikális ál-
3. ábra. OPRA technika, rehabilitáció: terhelési gyakorlat rövid, gyakorló (balra) és teljes hosszúságú, végleges (jobbra) művégtaggal
296 lapot alapú alkalmasság mellett a művégtaghasználat szerepelt hangsúlyozottan. 2005 júniusában két nőbeteg titáncsavar-beépítő műtéte történt, a betegeknél hat, illetve két éve femoralis amputáció vált szükségessé több éve ismert Bürger-kór és végtagüszkösödés miatt. Ezekkel a műtétekkel kezdődött meg a módszer első magyarországi alkalmazása. A betegek klinikánkon 2004 szeptembere óta rendszeres gondozás alatt állnak, koruk, általános fizikális állapotuk és egyéb szempontok alapján a műtét elvégzésére teljes mértékben alkalmasak voltak. Tokos művégtagjukat napi tíz–tizenkét órában használták, de azzal csak nagyon körülményesen és nehezen tudtak mozogni. Ezt alátámasztotta az elvégzett járásvizsgálatuk is, ami a medence mozgásainak jelentős mértékű, kóros eltéréseit, valamint a lépésanalízis során a támasztási fázis felé történő jelentős eltolódást mutatott ki. A betegeket a nemzetközileg is alkalmazott betegtájékoztató és -felvilágosító dokumentumok alapján mind a műtétekről, mind az azt követő rehabilitációról részletesen tájékoztattuk, kérdéseiket megválaszoltuk. Beleegyezés és alkalmasság esetén ezt követően a betegek egy beleegyező nyilatkozatot írtak alá. 2006 januárjában újabb két beteg csavarbeültető műtéte is megtörtént. A két férfi beteg ismert érelmeszesedésben szenvedő beteg, egyikük öt éve, a másik hat éve esett át femoralis amputáción. Művégtagot csak az egyik beteg használt rendszeresen, a művégtaghasználat ideje és a művégtag értékelése a már korábban említettekhez volt hasonló.
Eredmények Az első operáció után egyik nőbetegnél sem lépett fel sebgyógyulási zavar vagy egyéb szövődmény. Hat héttel a műtét után – a varratok eltávolítását követően – mindkét beteg újra használni kezdte hagyományos művégtagját. A fél évvel később elvégzett csontröntgen-felvételen látható volt, hogy a titániumcsavar a csont velőüregébe maradéktalanul beépült, a betegek általános állapota kifogástalan volt, így a második operációt 2006. január végén elvégeztük. Gyógyulásuk után rehabilitációt indítottunk el. A betegek a rehabilitáció lépéseit jól viselték, a rehabilitáció során mérsékelt fájdalmat említettek, ez azonban a rehabilitációs protokoll szerinti elfogadható tartományon belüli értéket mutatott csak. A betegek fájdalmat inkább a nem protetizált oldalon említettek, ez betudható annak, hogy a terhelések során törekedni kellett a teljesen tengelyirányú terhelésre. Ennek eléréséhez azonban teljesen egyenes testtartást kellett felvenniük, ettől pedig a betegek tartása igen eltérő volt (ezt a korábbi járásvizsgálat is alátámasztotta). Másfél évvel a sikeres protetizálás után egyik nőbetegünk otthonában elesett, a protetizált oldalon a combnyak magasságában, típusos lokalizációban törést szenvedett. A betegnél a terhelésstabilitás megőrzése érdekében azonnal, a sürgősségi ellátás keretében Manninger-csavar behelye-
Ferencz S. és mtsai zése történt. Az elvégzett CT-felvételek csavarkilazulást nem mutattak ki, azonban az érintett oldalon közepes fokú csontritkulást bizonyítottak. Fentiek miatt a betegnél konzervatív kezelés (csontpótlás) és speciális, egyénre szabott rehabilitáció történt. A beteg a rehabilitációt követően járásképességét visszanyerte, a mai napig is panaszmentesen terheli a protetizált oldalt. Másik nőbetegünk a protetizálás óta az OPRA technikájú művégtagjával panaszt nem említ, azonban az ellenoldalon 2008 nyarán combverőéri elzáródás, illetve következményes lábujjüszkösödés lépett fel. Az elvégzett rekonstruktív érműtét után a végtag keringése rendezetté vált, a beteg azóta végtagját jól tudja terhelni. Férfi betegeinknél sem lépett fel a műtétet követően szövődmény vagy sebgyógyulási zavar, azonban egyik férfi betegünk otthonában nyolc hónappal első műtéte után szívinfarktus miatt meghalt. A rendelkezésünkre álló betegdokumentációk alapján ez nem várható esemény volt, mivel a betegnél korábban nem lépett fel szív-érrendszeri betegséggel összefüggésbe hozható panasz.
Megbeszélés Az osszeointegráció a fogászati implantológiában a 60-as évek óta a világ számos részén sikeresen alkalmazott módszer. Mára a technika indikációs köre bővült (femoralis amputáció az alsó végtagon, kéz ujjai). A fogászati implantátumok kilazulási aránya ötéves utánkövetés után is 10% alatti12. A 90-es évek eleje óta egyre több országban alkalmazzák, mint az alsóvégtag-amputáltak protetizálásának egy – új és modern – alternatíváját (OPRA technika9,11,13,14). A módszer előnyei közé tartozik, hogy a hagyományos protézisek minden tokkal összefüggő problémájára megoldást kínál, emellett az ún. osszeopercepció jelensége által a betegek protetizált oldalukon is szinte érzik a talaj egyenetlenségeit, így járásukat, állásukat jelentősen biztosabbnak érzik11. Az OPRA protézis a napi életvitelben csak kis változtatásokat igényel: szükséges a toldalék bőrön keresztülhatoló területének és a környező bőrnek naponkénti lemosása, tisztán tartása. Ugyanakkor ezenkívül a módszer nem igényel folyamatos antibiotikus vagy egyéb gyógyszeres terápiát vagy a módszerre specifikus segédeszköz-használatot. A módszerrel kapcsolatban eddig nem írtak le az irodalomban következményes csontleépülést, csontritkulást. Az eddigi tapasztalatok alapján a titániumnak inkább helyi csontképzést fokozó hatása van10. Felvetődik ezenkívül a bőrön keresztülhatoló toldalékkal kapcsolatban a helyi és/vagy a csont felé a mélybe terjedő fertőzés veszélyének lehetősége. Az eddigi tapasztalatok alapján elmondható, a helyi (bőr-) fertőzés a már említett tisztálkodási móddal megelőzhető, kialakulása esetén lokális kezeléssel megszüntethető. Mélybe terjedő fertőzésről említést eddig az irodalom egy beteg esetében tesz csak. Ennél a fertőzésnél a csavar eltávolításra került, helyi antibiotikus terápia mellett a fertőzés szanálódott, néhány hónappal később a beteg szövődmény nélkül újra protetizálható volt OPRA technikával.
Érbeteg amputáltak protetizálása OPRA technikával A módszert kidolgozó munkacsoport a technikát főként traumás amputáltak számára ajánlja. Ismert tény azonban, hogy az amputáltak másik nagy csoportja érbetegség miatt veszti el a lábát. Mivel ez a betegcsoport idősebb korú, kísérő betegségektől és azok szövődményeitől egyaránt szenved, a rehabilitációjuk még nagyobb kihívást jelent. Az OPRA technika az érbetegek protetizálásában számos előnyt hozna, ezért azt vizsgálatuk, hogyan lehetne adaptálni érbetegekre ezt a módszert. Vizsgálataink során két nő- és két férfi beteget vontunk be a magyarországi OPRA rehabilitációs programba. Eddigi tapasztalataink alapján elmondható, az OPRA technika valamennyi alsóvégtag-amputált beteg protetizálását könnyebbé teszi, a betegek új művégtagjukat jóval könnyebben tudják használni, kevesebb nehézséget jelent számukra a viselete, mint a hagyományos művégtagé. Az érbeteg alsóvégtag-amputáltak ezzel a módszerrel történő protetizálása nagymértékben javíthatja az amputáció utáni életminőséget, áttételesen akár az életkilátásokat is. Alapos előzetes betegkivizsgálás és -követés, illetve a gyors progressziót nem mutató érbetegség a tapasztalataink alapján nem jelenti a módszer feltétlen ellenjavallatát. Megjegyzendő azonban, hogy a cardiovascularis morbiditás és mortalitás fokozott odafigyelést igényel a betegkivizsgálás során. Emellett nem hanyagolható el az sem, hogy az OPRA módszerrel végzett protetizálás szoros együttműködést kíván a betegtől: a beteg-complience létfontosságú, a szoros betegkövetés pedig elengedhetetlen a siker érdekében. Érbetegségben szenvedő amputáltak esetében az alapos kivizsgálás, rizikófelmérés (speciálisan a korcsoportra és a nemre szabottan is!), valamint a nagyon szoros betegfelügyelet és betegkövetés jelentheti a siker kulcsát. A módszer hazai elterjedését nagymértékben megnehezíti a műtéti fázis (speciális eszközök és titániumimplantátum miatti) magas költsége (a protetizálás hozzávetőleges költségigénye 20.000.000 forint, mely a beültetésre kerülő speciális titániumimplantátumokat és a rehabilitáció költségeit foglalja magában). A módszer kifejlesztője9 által Svédországban elvégzett, az ottani egészségügyi finanszírozást alapul vevő pénzügyi számításai alapján azonban ezek a költségek a használatot követő öt–tíz éven belül maradéktalanul megtérülnek. Az OPRA rehabilitáció a kezdeti fázisban (a műtétek implantátum- és eszközigénye, illetve a művégtag) jelentenek magas költséget, ezt követően azonban viszonylag hosszú ideig nincs igény költséges beavatkozásokra, valamint tok készítésére, illetve a csonk méretváltozása (a beteg meghízhat, a csonk sorvadhat) miatti tokcserére vagy -korrekcióra. Ez a típusú művégtag hosszabb ideig hordható, mint a hagyományos protézisek. Mindemellett nem lebecsülendő a betegek életminőségének várható javulása sem! Ugyanakkor, ha a beteg a rokkantellátáshoz szükséges munkaképesség-csökkenési mértéket (jelenleg ez 80%-os munkaképesség-csökkenésnek felel meg) nem éri el, rehabilitációs foglalkoztatása is el-
297 várhatóan hatékonyabb és könnyebb egy jól használható művégtaggal.
Irodalomjegyzék 1
2
3
4 5 6
7
8
9
10
11
12
13 14
Aronow WS, Ahn C: Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women less than 62 years of age. Am J Cardiol 1994; 74: 64–5 Feinglass J, Brown JL, LoSasso A et al.: Rates of lowerextremity amputation and arterial reconstruction in the United States, 1976–1996. Am J Public Health 1999; 89: 1222–7 Kovacich Sandnes D, Sobel M, Reed Flum D: Survival after lower extremity amputation. J Am Coll Surg 2004; 199(3): 394–402 Stewart CP, Jain AS, Ogston SA: Lower limb amputee survival. Prosthet Orthot Int 1992; 16: 11–8 Pohjolainen T, Alaranta H: Ten-year survival of Finnish lower limb amputees Prosthet. Orthot Int 1998; 22(1): 10–6 MacNeil HL, Devlin M, Pauley T, Yudin A: Long-term outcomes and survival of patients with bilateral transtibial amputations after rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87(3): 189–96 D’Elboux Diogo MJ: Satisfaction with life overall and with specific life domains among elderly persons with lower limb amputation. Rev Pan Salud Publ 2003; 13(6): 395–9 Pezzin LE, Dilligham TR, Mackenzie EJ, Ephraim P, Rossbach P: Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(5): 723–9 Brånemark R, Brånemark PI, Rydevik B, Myers RR: Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation. J Rehab Res Dev 2001; 38(2): March/April Ysander M, Brånemark R, Olmarker K, Myers R: Intramedullary osseointegration: development of a rodent model and study of histology and neuropeptide changes around titanium implants. J Rehab Res Dev 2001; 38(2): March/April Rydevik BL: Amputation prostheses and osseoperception in the lower and upper extremity. In: Osseointegration in skeletal reconstruction and joint replacement (eds. Brånemark P–I, Rydevik BL, Skalak R). Guintessence Books, London, 1997, 175–82 Haas R, Polak C, Furhauser R, Mailath-Pokorny G, Dortbudak O, Watzek G: A long-term follow-up of 76 Branemark single-tooth implants. Clin Oral Implants Res 2002; 13(1): 38–43 Marks LJ, Michael JW: Artificial limbs. BMJ 2001; 323: 732–5 Joos U, Meyer U: New paradigm in implant osseointegration. Head and Face Medicine 2006; 2: 19
