Allograft vasculopathia szívátültetés után
Dr. Petrohai Ágnes Témavezető: Dr. Acsády György
Ph. D. értekezés
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest, 2005
1
Tartalomjegyzék 1.Bevezetés 1. 1 Az allograft 1. 2 Az allograft 1. 3 Az allograft 1. 4 Az allograft
5 vasculopathia vasculopathia vasculopathia vasculopathia
etiológiája kifejlődése klinikai tünetei diagnózisa
8 10 15 15
2. Célkitűzések
18
3. Módszer
20
3.1 Nem immunológiai rizikó faktorok 3.1.1 Magas vérnyomás 3.1.2 Zsíranyagcserezavar, elhízás 3.1.3 Cytomegalovirus (CMV) 3.1.4 Ischaemiás idő 3.1.5 Rejectio diagnózisa
23 23 24 26 29 30
3.2 Immunfaktorok 3.2.1 Autoantitestek 3.2.2 HLA rendszer 3.2.3 Flow cytometria
33 33 37 39
4. Eredmények
42
4.1 Nem immunológiai rizikó faktorok 4.1.1 Beteg neme 4.1.2 Magas vérnyomás 4.1.3 Cyclosporin szint 4.1.4 Cholesterin szint, elhízás
44 45 46 46 47
4.2 Fertőzés előfordulása szívátültetés után
48
4.3 Rejectio
49
4.4 Donor adatok értékelése
53
4.5 Immunfaktorok
54
2
4.5.1 Autoantitestek 4.5.2 HLA vizsgálat 4. 5. 3 Flow cytometria
54 61 62
4. 6. Halálozási statisztika értékelése
64
4. 7. Túlélésfüggvény prognosztikai vizsgálata
66
5. Megbeszélés
71
6. Következtetések
79
7. Köszönetnyilvánítás
80
8. Irodalomjegyzék
82
3
Rövidítések jegyzéke ATG - antithymocyta globulin CMV – cytomegalovírus EBV - Ebstein-Barr vírus EC - endothel sejt MHC -Major Histocompability Complex HLA-complex - Humán Leukocita Antigén, az emberi MHC elnevezése PTLD - posttranszplantációs lymphoprolipherativ megbetegedés Tx CAD- transzplantációs coronaria artéria megbetegedés CS -citrát szintáz enzim ISHLT - The registry of international society for heart and lung transplantation Cy-A - cyclosporin-A, Sandimun MMF - mycophenolat mofetil, Cell Cept ATG - antithymocyta globulin, PCR - Polymerase Chain Reaction-genotipus tipizálás AAb -autoantitest
4
1. Bevezetés „Jesus! Dit gant werk!” „Jézus! Ez működik!” - ezekkel a szavakkal, amelyet az első átültetett szív újraindításánál mondott Barnard professzor, új lehetőség nyílt a végstádiumú szívbetegek kezelésében. A sebészi technika, a gyógyszeripar, az immunológia fejlődése lehetővé tette, hogy a szívátültetés napjainkban rutinműtétté válhatott. 1992 óta hazánkban is elérhető e terápiás eljárás. A szívátültetés igazi multidiszciplináris terület, amelyben különböző orvoscsoportok jól szervezett, összehangolt együttműködése szükséges. Hazánkban a feltételek megteremtése és a műtét gyakorlati kivitelezése a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika munkacsoportjának nevéhez fűződik és jelenleg is, csak itt végzik. A szívátültetés mindig akut műtét, amely speciális felkészültséget, az általánostól eltérő műtői magatartást és nagyfokú szervezettséget igényel minden résztvevőtől. E műtétnél a graft elvesztése mindig a beteg elvesztését is jelenti. A gondos kivizsgálás precíz, jól szervezett műtét és figyelmes utógondozása biztosítja a betegek számára a teljes, tartalmas és hosszú életet. Abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy jelen lehettem, mint intenzívaneszteziológus, az első szív újraindulásakor Klinikánk műtőjében. Az intenzív osztályon – hiába írtunk előre egy „forgatókönyvet” – újabb és újabb problémákkal találtunk magunkat szemben. Egy új tudományágat kellett megtanulni, a „transzplantológiát”. Kerekre nyílt szemekkel szedegettem fel a tudomány minden morzsáját, hisz nagy volt a „tét” és nagy a mai napig is. Az elemző klinikai tanulmányok ritkák manapság, mert különböző, speciális orvoscsoportok kezelik a betegeket az átültetés után, akik sokszor egymástól függetlenül tevékenykednek, így a betegekről nem alakulhatott ki egységes kép. Tagja vagyok a várólista bizottságnak, részt veszek a műtét szervezésében, az aneszteziológiát és intenzív terápiát végző munkacsoport irányítója és az utógondozást végző csoport felelőse vagyok. Így az anyag egységes és a kezelés, értékelés azonos szempontok szerint történhetett. A visszatekintési idő (10 év) elég hosszú ahhoz, hogy tartós túlélést lehessen vizsgálni. Bár az esetszám kicsi, hazánkban egyedülálló betegcsoportról van szó. Ma már többcentrumos vizsgálatok rövid idő alatt nagyon-nagy esetszámon tudnak vizsgálni egy-egy kérdést. Így megcáfolhatatlan megállapításokat tesznek, amelyek hátránya, hogy a betegekről csak kevés adat áll rendelkezésre és nagy a különbség a beküldő intézetek teljesítménye 5
között. Nagy betegszám esetén 1-2 %-os túlélésbeli különbség is szignifikáns lehet, holott ennek biológiai jelentősége nincs. Kis esetszám hátránya, hogy a jelentős eltérés sem szignifikáns. Így munkámban az a lehetőség maradt, hogy eredményeimet összehasonlítottam a legújabb irodalmi adatokkal. A számok világában egyszerű az ítélet, a biológiai megfigyelés mindig csak megközelítése a dolgoknak, így sohasem lehet pártatlan és tökéletes. De tudjuk, az élet több mint adathalmazok egyszerű összege. Munkám fő célja, hogy 10 év klinikai tapasztalatát statisztikai adatokkal és nagyszámú irodalmi munkák összevetésével összegezzem és hozzájáruljak a szívátültetés további sikeréhez. Az elmúlt húsz évben szívátültetés után rohamosan emelkedett az egy éves túlélés aránya, eléri a 80-90%-ot. Egyre hatékonyabb és szelektívebb immunszuppressziv gyógyszerek jelentek meg, rohamosan fejlődött a transzplantációs immunológia, a rejectio diagnózisa és terápiája napjainkban megoldott, és az opportunista fertőzésekkel szembeni védekezés is sikeres. Ameddig az egy éves túlélés növekedett, a hosszútávú túlélés aránya nagyjából változatlan. Az 5 éves túlélés 60%, a 10 éves túlélés 45% [1;2]. Az allograft vasculopathia, graft arteriosclerosis, chronicus rejectio, vagy accelerált coronária artériás megbetegedés (TxCAD) kifejezések mind-mind ugyanazt a klinikai és szövettani tünet együttest jelentik, melyek nagymértékben meghatározzák a szívátültetett betegeink élettartamát. A betegség incidenciája 5-10 % évente. Az első 5 évben 42 %-ban fordul elő [3;4]. Miután felismerésre került a betegség egy ér érintettsége esetén 22 % a három éves túlélés, több ér esetén csak 6 %. Tehát a betegek hosszútávú túléléseinek egyik fő meghatározó tényezője és fő indikációja a retranszplantációnak [5]. Kialakulása, kifejlődése, megjelenése és klinikuma is nagyban eltér a „klasszikus” coronaria artériás (CAD) megbetegedéstől.
6
Jellemzői a következők: „Klasszikus” CAD
-
macroangiopathia
-
kialakulhat a donor coronaria rendszeren beültetés előtt
-
átültetés után keletkezett CAD többnyire szolid epicardiális elváltozás
-
proximalis, fokális és excentrikus elváltozás
Tx CAD
-
microangiopathia
-
csak a graft ereiben alakul ki az arteriosclerosis, egyéb szerveket, perifériás ereket nem érint
-
az egész coronaria rendszert érinti
-
a kis diffúz erek megbetegedése, diffúz, koncentrikus
-
gyermek recipiensben fiatal donorszív esetén is kialakulhat egyéb rizikó faktorok nélkül
-
független a cyclosporin bevezetésétől
-
akut cellularis rejectio elősegíti a vasculopathia kifejlődését
-
a betegség állatkísérletekben immunfolyamatokkal előidézhető.
7
1.1 Az allograft vasculopathia etiológiája
Kifejlődésének pontos oka a mai napig sem ismert de, nagyban eltér a „klasszikus coronaria” arteriosclerosistól. Az eddigi vizsgálatok nagymértékben alátámasztják, hogy legfőbb okozója e betegségnek a tartósan fennálló immunmediált endothel sejt károsodás [6] (1. ábra). A legtöbb nagy szívtranszplantációs központ az akut cellularis rejectiot monitorizálja, endomyocardium biopsziát végeznek és a T-sejt által kiváltott kilökődést, kezelik anti T-sejt cytolythicus terápiával. Ezzel szemben más centrumok a különböző antitesteket vizsgálják műtét után. Szívátültetett betegeink nagy része műtét előtt cardiomyopathiában szenvedett. Ez az elváltozás jól ismert mitochondrium defektussal és funkciózavarral járó megbetegedés [7]. Mitochondrium ellenes antitestek jelenléte nem feltétlenül pathogén bár immunmedialt szöveti sérülés jele is lehet. Szívizomellenes antitestek, pl. myosin és egyéb eddig ismeretlen antigének minden harmadik betegben autoimmun myocarditist okoz. Ezek az okok irányították figyelmemet a transzplantációs immunológia felé.
8
Immunaktiváció
IL-12, IL-10, IL-13 TH-1 polarizáció
T-sejt aktiváció
T sejt
IL-12 szekréció TH-1 polarizáció
T-sejt inhibíció CD28
CTLA-4
Felismerő jel
T-sejt aktiváció CD5
ICOS CD2
B7-1
MHC + antigén B7-2
LFA-3 B7RP-1 CD5L
1. ábra: Immunológiai aktiváció
Nem immunológiai rizikó faktorok
Számos egyéb rizikótényezőkről számol be az irodalom, amelyek elősegítik e betegség kialakulását, illetve progresszióját. E rizikó tényezők feltérképezése is munkám részét képezik. Nem immunológiai rizikótényezők a következők: -recipiens neme, kora -donor neme, kora -alapbetegség -CMV vírusfertőzés -zsíranyagcsere zavar -ischaemiás idő -magas vérnyomás
9
1.2 Allograft vasculopathia kifejlődése
1.fázis: Érfal kzdeti sérülése
Perivasculitis (adventitia gyulladás) Endothel sejt gyulladás (EC) Cytokinek és TGF faktorok kiáramlása további EC és izomsejt károsodást okoz
A gyulladás következtében az EC és izomsejtek eltűnnek, csak az elasztikus támasztó fal marad meg
2. fázis: Endothel sejt leválás, simaizomsejt elhalása
A szöveti károsodás helyére a vérből endothel és simaizomsejt progrenitorok kerülnek. Re-endothelizáció megkezdődik
3. fázis: Elkezdődik az érfal újjáépítése
4. fázis: Folytatódik a sejt újjáépítése
Az endothel fal újraképződése befejeződik, a simaizom sejt proliferációja következtében a neointima fejlődésnek indul
A simaizom sejtek kontrollálatlan szaporodása tapasztalható kifejlődik a coronaria vasculopathia
5. fázis: Lumen elzáródás
2. ábra: Allograft vascolopathia kifejlődése
10
GRAFT ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE Transzplantáció előtt. Donor agyhalála Ischaemia Transzplantáció. Sebészi beavatkozás Reperfúzió Transzplantáció után. a.) Immunszupresszió Tolerancia indukció
Graft (EC) sejtek aktiválása, kezdeti gyulladásos környezet kialakulása További EC sejtek aktivációja és/vagy károsodása
CMV fertőződés Allorektivitás ws
b.) Vírusellenes profilaxis További EC sejtek aktivációja és/vagy károsodása
Súlyos vascularis rejectio (Graft EC eltűnik) EC sejtek helyettesítése (CECs)
c.) Simaizom sejt elhalásának megelőzése.
Enyhe vascularis rejectio EC aktiváció/sérülés Nincs EC sejt helyettesítés
Érfal réteg sérülése (média simaizomsejtek eltűnnek) e.) Érfal funkciójának helyreállítása, új intima keletkezik
d.) Kontrolálatlan sejtszaporodás megakadályozása.
Recipiens sejtjeinek szaporodása Kontrollálatlan sejtproliferáció Transzplantációs arteriosclerosis Krónikus transzplantációs diszfunkció 11
„Öröklődési hajlam” Magas rizikó faktorú betegek kiszűrése
3. ábra: Hisztopathológia
12
4. ábra: Makroszkópos elváltozások
Szövettani képek
5. ábra: Szövettani kép
13
6. ábra: Szövettani kép
7. ábra: Szövettani kép
14
1.3 Az allograft vasculopathia klinikai tünetei Klinikailag kialakulása csökkent myocardium funkcióhoz, myocardium infarctushoz, vagy hirtelen halálhoz vezet. Mivel a beültetett szív denervált, a betegeknek nincs tipikus anginás fájdalma. Legfőbb tünete a fáradság, gyengeség. Néhány betegnél nem típusos nyak, kar - és sternum fájás formájában jelentkezik: "silent" angina. Súlyosabb
esetben
a
myocardium
dysfunctió
cardialis
decompensátióhoz,
ritmuszavarhoz vagy hirtelen halálhoz vezet. Kialakulhat nagyon gyorsan, néhány hét alatt, de elhúzódó betegséggé is válhat. A „denervált” szív jellemzői: - Magasabb frekvencia - A betegeknek nincs szívfájdalma - Nem reagál Valsalva manőverre, carotis sinus massage-ra - Feltűnően lassan reagál megterhelésre - Az innervációnak nincs szövettani jelen - „Mediátor szenzibilizálás”
1.4 Az allograft vasculopathia diagnózisa Korai diagnózisát az intravasculáris ultrahang biztosítja. Az érfal keresztmetszetének már kezdeti elváltozása, az intima falmegvastagodás is jól megfigyelhető. Klinikánkon, a többi nagy centrumokhoz hasonlóan problémamentes esetben évenként coronaria angiographiát végzünk [8]. Ez az ér longitudinális elváltozását mutatja. A vizsgálatot az arteria femoralison felvezetett katéteren keresztül, röntgen képerősítő mellett kontrasztanyag befecskendezésével végezzük. Értékelése az Amerikai Kardiológiai Társaság ajánlása alapján történik. Elsődleges coronariáknak nevezzük az elülső leszálló ág (LAD) proximális és középső harmadát, a circumflexa (CX) ágat és a domináns vagy nem domináns jobb (RCA) coronaria ágat. A maradék ágrendszert az elsődleges ágak distális harmada, a diagonalis és obtusa marginalis (OM) ágak képezik (1. táblázat).
15
Enyhe
LAD
Elsődleges ágak
Többi ág
≤ 50 %
≤ 70 %
izolált stenosis>70%, többi stenosis<70%
Közepes
50 % - 70 %
egy coronaria
Izolált stenosis a többi ágon > 70 %, de legalább 2 eret érint
Súlyos
> 70 %
két vagy több
izolált ág stenosis >
coronaria > 70 %
70 %, mind a 3 rendszeren
1. táblázat: Az allograft vasculopathia diagnózisa
8. ábra: Tx CAD Angiographiás kép 16
9. ábra: Tx CAD Angiographiás kép
1.5 Az allograft vasculopathia terápiája E betegség terápiája egyike a legnagyobb kihívásoknak napjainkban, és jelenleg sem teljesen megoldott. Statin lipid csökkentő terápia és a kalcium csatornablokkolók jelentenek némi védelmet, de a problémát nem oldják meg. Az angioplasztika csak palliativ lehetőség e betegek számára, a klinikai panaszokat csökkenthetjük vele. Egyetlen megoldást a retranszplantáció jelenti [8]. A retranszplantációk számát nagyban korlátozza a világszerte növekvő donor hiány. Mivel a hosszútávú túlélés egyik fő meghatározó tényezője és terápiás lehetőségeink nagyon korlátozottak, a megelőzésre kell tennünk a hangsúlyt.
Az
immunológiai és nem immunológiai rizikófaktorok mielőbbi feltárása, kiküszöbölése napjaink fő célkitűzése.
17
2. Célkitűzések Értekezésem egyik célja, hogy több mint tíz év klinikai munkáját és tapasztalatát összegezve hozzájáruljak a szívátültetésben részt vevő kollégáim munkájához. Úgy gondolom, hogy hosszú távon betegeink sorsát nagymértékben e betegség határozza meg, tudományos tevékenységem főleg ezen elváltozás rizikó faktorainak vizsgálatára irányult. Tudományos analízissel a következő kérdésekre kerestem a választ: 1.
Az autoantitestek vizsgálata milyen információt ad az aktív tolerancia kimutatására
szívátültetett, immunszupprimált betegekben? 2.
Van-e összefüggés az autoantitestek változása és az akut rejectio között?
3.
Endomyocardium biopsziában mit mutat az autoantitest jelenléte?
4.
Az utólag elvégzett HLA vizsgálat jelent-e segítséget az immunszupresszív terápia
beállításában? 5.
Flow cytometerrel követve az immunrendszer változásait, milyen segítséget jelent a
műtét utáni terápiában? 6.
A műtét utáni magas vérnyomás milyen szerepet játszik a vasculopathia
kialakulásában? 7
A műtét utáni zsíranyagcsere-zavar milyen szerepet játszik a vasculopathia
kialakulásában? 8.
A műtét utáni elhízás játszik-e szerepet a vasculopathia kialakulásában?
9.
Az ischaemiás idő hogyan befolyásolja a hosszútávú túlélést?
18
10.
A recipiens neme, kora hogyan hat a túlélésre?
11.
A donor kora, neme változtat-e a műtéti eredményen?
12.
Milyen tényezők befolyásolják betegeink túlélését?
13.
Halálozási statisztikánk mit mutat?
14.
Melyek a legfőbb szövődmények szívátültetés után?
19
3. Módszer Anyag és módszer: Beteganyagom speciális és hazánkban egyedülálló [9]. 1992 és 2002 között 52 szívátültetést végeztünk. A betegek nem szerinti megoszlása: 42 (81%) férfi és 10 (19%) nő. Ez azért nem különös, mert alapbetegség szerint a szívátültetettek több mint fele műtét előtt cardiomyopathiában szenvedett, ez, pedig inkább a férfiak betegsége. Betegeink átlag életkora 43, 6+/-10, 9 év. Mivel egyik vezető halálok műtét előtt a malignus ritmuszavar, 1998 óta hazánkban is elérhető az intracardialis defibrillátor pacemaker beültetés. Műtétre kerülő betegek közül 13 beteg rendelkezett defibrillátor pacemaker készülékkel. Hat beteget tartottak életben a műtétig mechanikus keringéstámogatás- intraaortikus ballonpumpa segítségével [10]. Mint az átlag magyar populáció betegeink nagy része is, 21 (40,3%). A Rh pozitív vércsoporttal rendelkezik. Szívátültetett betegek adatainak különböző szempontok szerinti megoszlása Szívátültetés éve
Férfi
Nő
Összesen
1992
3
1
4
1993
3
0
3
1994
2
1
3
1995
2
1
3
1996
1
1
2
1997
2
3
5
1998
5
0
5
1999
4
0
4
2000
3
2
5
2001
8
1
9
2002
9
0
9
Összesen
42
10
52
(81%)
(19%)
(100%)
2. táblázat: Szívátültetések év – nem szerinti bontása 20
19% Férfi Nő 81%
10. ábra: Betegek nemenkénti megoszlása
Vércsoport
Férfi
Nő
Összesen
0+
8
1
9
A-
5
2
7
A+
18
3
21
AB-
2
0
2
B+
5
1
6
0-
2
0
2
AB+
1
2
3
B-
1
1
2
Összesen
42
10
52
(81%)
(19%)
(100%)
3. táblázat: Vércsoport – nem szerinti bontás:
21
Diagnózis
Férfi
Nő
Összesen
ISCH
14
1
15
DCM
25
8
33
Egyéb
3
1
4
Összesen
42
10
52
(81%)
(19%)
(100%)
4. táblázat: Diagnózis – nem szerinti bontás ICD
Férfi
Nő
Összesen
Nem
32
7
39
ICD
10
3
13
Összesen
42
10
52
(81%)
(19%)
(100%)
5. táblázat: ICD – nem szerinti bontás
Életkor
N
Férfi
N
Nő
Összesen
42
46,2±9,3
10
33,0±11,3
43,6±10,9
6. táblázat: Életkor szerinti statisztikai adatok
22
60 50
Év
40 30 20 10 0 Férfi
Nő
11. ábra: Betegek kor szerinti adatai
3. 1 Nem immunológiai rizikó faktorok 3.1.1 Magas vérnyomás A cyclosporin bevezetése (1983) forradalmasította a szervátültetéseket [12]. A rejectiók száma drámaian csökkent, emelkedett a szívátültetések száma. De, mint tudjuk az orvostudományban egyetlen szer sincs, aminek ne lenne mellékhatása. 1980-as években figyeltek fel és jelent meg egyre több cikk a cyclosporin vérnyomásemelő hatásáról. Incidenciája a gyógyszerszedést követően 80 %. E gyógyszer okozta hypertoniára jellemző, hogy nem mutat demográfiai jellemzőket (pl. életkor, testsúly, öröklődési hajlam) és a gyógyszerszedést követő első napokban, hónapokban alakul ki. A magas vérnyomás dózisfüggő, hajnali órákban a legmagasabb és megjelent kimutatható vesekárosodás nélkül is. Kialakulásának pontos oka nem ismert, több tényezőre vezethető vissza. Elsősorban a perifériás ellenállás növekedése, a volumen expanziója, a megemelkedett endothelin szint, a renin-angiotenzin rendszer aktiválódása és a renalis erek afferens arteriolák vasoconstrictiója okozza. Mivel a cyclosporin szedését követő napokban, hetekben már kialakul, így a szívátültetést követő kórházi bentfekvés során már észleljük, és terápiás beállítását elkezdjük Az első napokban, az arteria radialisban elhelyezett kanül segítségével direkt mérjük, később non-invaziv módon minden ellenőrző vizsgálat során vizsgáljuk. Kórosnak tekintjük, ha a szisztolés érték nagyobb, mint 140 Hgmm. A diasztolés érték pedig nagyobb, mint 90 Hgmm.
23
Hypertonia
Férfi
Van
Nincs
Összesen
29
1
30
(97%)
(3%)
(100%)
0
3
3
(100%)
(100%)
29
4
33
(89%)
(11%)
(100%)
Nő Összesen
7. táblázat: Hypertonia – nem szerinti bontás 35
Esetszám
30 25 20
Férfi
15
Nő
10 5 0 Van
Nincs
12. ábra: Betegek hypertonia szerinti megoszlása
3. 1. 2 Zsíranyagcsere-zavar, elhízás Azoknál a betegeknél, akik hármas immunszuppressziv terápiában részesülnek előfordulási gyakorisága 60-83 %. Műtétet követő 3-18 hónap között alakul ki. Az emelkedés mértéke változó, akiknél már műtét előtt is zsíranyagcsere zavar volt kimutatható, ott magasabb értékek lesznek. Mind a totál cholesterol, az alacsony denzitású cholesterol és a triglicerid szint is emelkedik [16]. Kialakulását több tényező is befolyásolja: nem, kor, diabetes mellitus, renalis dysfunctió, proteinuria, steroid terápia, cyclosporin (lypoprotein lypase enzim működését gátolja). Az elhízásban szerepet játszik a nem megfelelő diéta, rossz táplálkozási szokás és a 24
csökkent fizikai aktivitás is. Az immunszuppressziv terápia, különösen a steroid jelentősen hozzájárul a testsúly növekedéséhez. Szoros összefüggést mutattak ki a prednisolon dózisa és a megemelkedett cholesterin szint között. A genetikai polymorphismus úgymint a methylen tetrahydrofolat reductase gén mutációja már műtét előtt, különösen az ischaemiás betegeknél zsíranyagcsere zavart okoz. Szívátültetés utáni első évben a betegek 5-10 kg-ot híznak. Hogy mennyi a beteg igazi testsúlya, nem tudjuk, mert a hosszantartó, súlyos cardialis decompensatio felszívódási zavart okoz (cardialis cachexia). Lehet, hogy ez a hízás csak azt mutatja, hogy a beteg a normális testsúlyát éri el. Beteganyagunkban kórósnak tekintettük a testsúlyt, ha BMI> 25. A betegek havonta járnak ellenőrző vizsgálatra, így rendszeresen nézzük a szérum Cholesterin és triglicerid szintet. Kórosnak tekintjük, ha a cholesterin> 7mmol/l, a triglyceride> 3mmol/l. Cholesterin
Férfi Nő Összesen
Normális
Magas
Összesen
14
16
30
(47%)
(53%)
(100%)
0
3
3
(100%)
(100%)
14
19
33
(42%)
(58%)
(100%)
8. táblázat: Cholesterin – nem szerinti bontás
Esetszám
18 16 14 12 10 8 6
Férfi Nő
4 2 0 Normális
Magas
25
13. ábra: Betegek cholesterin szint szerinti megoszlása Obesitas
Férfi Nő Összesen
Igen
Nem
Összesen
13
17
30
(43%)
(57%)
(100%)
1
2
3
(33%)
(67%)
(100%)
14
19
33
(42%)
(58%)
(100%)
9 táblázat: Obesitas – nem szerinti bontás
3. 1. 3 Cytomegalovirus (CMV) Transzplantációt követő vírusinfekció súlyos szövődményekhez, legrosszabb esetben a beteg halálához vezethetnek. Különös jelentőséggel bír immunszupprimált betegeknél a cyctomegalovírus fertőzés. Jól ismert immunfolyamatokat indít el, úgymint aktiválja a chemokineket, autóimmun hatása révén CMV-specifikus glycoproteineket, direkt hatással fokozza az erek simaizmának plolypherátioját. Indirekt hatása révén az erekre felülszabályozza a pro-inflammatorikus cytokineket és az endothelialis nitric oxid szintáz (eNOS) rendszeren keresztül allograft vasculopathia kifejlődéséhez vezet. Minden betegnél szívátültetést követő 14. naptól két hónapig hetente, majd fél évig havonta ellenanyag vizsgálatokat végzünk [17]. A betegség kialakulásának többféle módja lehetséges: 1.
Elsődleges fertőzés -
Magas kockázati tényező
-
CMV reaktiválódás klinikai tünetekkel 40-60 %
-
Tünetmentes viraemia> 50 % profilaxissal együtt
26
2.
Fertőzés reaktiválódása (R+) -
Endogén, latens vírus CMV seropozitív egyénben reaktiválódik ~ 20 %
-
Incidenciája a klinikai betegség kifejlődéséhez profilaxis nélkül 40-60 % viraemia esetén
3.
Ismételt megbetegedés terápia után -
4.
Felülfertőződés (D+/R+) -
5.
Nem megfelelő antivirális terápia után
Vírusinfekció a donor szervtől
Elsődleges infekció (D-/R-) -
Közösségben szerzett fertőzés
27
CMV vírusfertőzés pathogenesise Graft infectio
Infectio
ATG
Gyulladás Cytokinek, TGF-β
Latens CMV fertőzés
Aktív CMV fertőzés Vírus betegség Sejthatás (antigén és cytokin)
Mononucleozis
EBV asszociált PTLD Immunszupresszió
Nephritis Hepatitis Carditis Colitis Retinitis Pneumonitis
Allograft károsodás
akut
Allograft rejectio
krónikus
TxCAD 14. ábra: CMV vírusfertőzés pathogenesise
28
akut
Opportunista fertőzés
CMV
Férfi Nő Összesen
Pozitív
Negatív
Összesen
34
9
43
(79%)
(21%)
(100%)
6
3
9
(67%)
(33%)
(100%)
40
12
52
(77%)
(33%)
(100%)
10. táblázat: Recepiensek műtét előtti CMV statusa
35
Esetszám
30 25 20
Férfi
15
Nő
10 5 0 Positiv
Negativ
15 ábra: Betegek CMV status szerinti megoszlása CMV statusa
N
%
Recepiens - / donor +
12
24
Recepiens + / donor +
40
76
Recepiens + / donor -
0
0
Összesen
52
100
11. táblázat: Recepiens – donor műtét előtti CMV statusa
29
Gyógyszer
Dózis
Időtartam
2g / nap
5 nap
1 tbl / nap
6 hónap
100 mg / nap
6 hónap
3 x 200 mg
6 hónap
•ha a donor és recipiens CMV pos.
2 x 1 caps /nap
2 hónap
•ha a donor CMV pos. és a recipiens CMV neg.
3 x1 caps /nap
6 hónap
Inj. Rocephin Tabl. Sumetrolim Caps. Diflucan Tabl. Virolex Caps Cymevene
12. táblázat: Általunk alkalmazott fertőzés elleni kezelés szívátültetés után
3. 1. 4 Ischaemiás idő
Az ischaemiás idő jelentőségére egyre több szerző hívja fel a figyelmünket. Transzplantációs riadó, a megfelelő életkorú és cardialis állapotú donor bejelentése után a várólistáról kiválasztjuk a megfelelő vércsoportú és testsúlyú recipienst. A beteget telefonon értesítjük, és minél előbb behívjuk. Közben két munkacsoportot állítunk fel. A szív rövid ischaemiás ideje miatt (4 óra) fontos a szívátültetésben részt vevő két munkacsoport működésének összehangolása (13. táblázat). Recipiens munkacsoport
Donor munkacsoport
Megérkezés a klinikára
Indulás a donort adó kórházba
Recipiens felvétele, leleteinek értékelése,
Donor értékelése, donor szív eltávolítása
műtő előkészítése, vér biztosítása a műtéthez Műtőbe szállítás
Kb. 1 órával a klinikára érkezés előtt
Anaesthesia kezdődik
Távolságtól függően műtőben vagy útban a klinika felé
Műtét kezdődik
20-30 perccel a megérkezés előtt
Recipiens kanülálása
Donorszív megérkezik
13. táblázat: Recipiens és donor munkacsoport időbeni működése 30
Ischaemias idő
N
%
<180
19
37
180-240
31
59
> 240
2
4
Összesen
52
100
14. táblázat: Ischaemiás idő vizsgálata
4% 37%
< 180 180 - 240 > 240
59%
16. ábra: Ischaemiás idő megoszlása
3.1.5 Rejectio diagnózisa Rejectió monitorozására „rutin endomyocardium biopsziát” végzünk. Szívátültetést követően klinikai tünetek nélkül is az első hónapban hetente, második hónapban kéthetente, majd havonta a beteg fél éves koráig. A véna jugularis internát szúrjuk meg, majd Seldinger technikával felvezetjük a biotomot. A lehető legkisebb biotomot használjuk, amelyik szükséges (felnőtt 9 Fr, gyermek 7 Fr). Röntgen képerősítő alatt, EKG monitorozása mellett a jobb kamra szeptumából 2-3 darabot kicsípünk. A kivett myocardium darabot azonnal myocardium fixáló oldatba helyezzük, és a patológiára küldjük szövettani feldolgozásra. Értékelésére az ISHT (International Society for Heart Transplantation) által standardizált nomenklatúrát használjuk [21].
31
0. 1.
nincs rejectió A
gócos (perivasculáris intersticialis) infiltráció necrozis nélkül
B
diffúz, de elvétve infiltrációs necrozis nélkül
2. 3. 4.
egy gócban, de agresszív infiltráció A
többgócú, agresszív infiltráció és/vagy izomsejt károsodás
B
diffúz gyulladás necrozissal diffúz, agresszív károsodás, infiltráció, oedema, bevérzés, vasculitis necrozissal 15. táblázat: ISHT – szívizom biopszia stádiumok
Bár a “gold standard “ a rejectio diagnosztikájában a szívizom biopszia végzése és annak szövettani vizsgálata, de nélkülözhetetlenek a klinikai tünetegyüttesek is. A gyakori EKG, laboratóriumi és szívultrahang leletek is hozzájárulnak a minél gyorsabb és pontosabb diagnosztikához. Tudományos munkám meghaladja a keretet, hogy külön-külön részletezzem ezeket a vizsgáló módszereket, de a végső diagnózist mindig több adat összevetésével hozzuk meg. Rejectió kivédésére az immunszuppressziv terápiát már a műtét alatt elkezdjük. Sikeres graft túlélés csak aránylag kis hisztokompatibilitás eltérés esetén lehetséges. Így is nehéz megtalálni az egyensúlyt a szuppresszió elégsége és a fertőzés kialakulása között. A világon többféle terápiás protokoll létezik. Klinikánkon az első öt évben alkalmazott immunszuppressziv terápiát a következő táblázatban foglaltam össze. A következő években az immunszuppressziv gyógyszerek adagját csökkentettük és kevesebb ideig alkalmaztuk. Az elmúlt évben, pedig új gyógyszer került bevezetésre [22].
32
Műtét után Műtét
1
alatt
2
3
4
nap 5
6
hét 7
2
3
hónap 4
2
3
4
5
6
2,5 mg/kg/nap TMG (Sero-merieux)
ATG
10 mg/kg/nap ATG (Upjohn)
7-10 nap Cy-A
Ø
Imuran
2
(max kreat. 150-170) 2 x 4/3 mg/kg/nap vérszint szerint 200-400 ng/ml 150-250 ng/ml 100-150 ng/ml
1,5 mg/ml/nap 2 mg/kg/nap (fvs számtól függően)
mg/kg
Solu-
1000
Medrol
mg
2 1,5 1,0 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 2x 150 125 mg/kg mg
16. táblázat: Immunszuppresszív terápia (1992-1997)
Műtét alatt
Műtét után
ATG
→
ATG 5 nap →
Cy-A
Ø
→
500 mg
→
Imuran Solu-Medrol
17. táblázat: Immunszuppresszív terápia (1997-2001)
33
7
ATG
Műtét alatt
Műtét után
Ø
ATG 5 nap → (thrombocyta számtól függően)
Cy-A
Ø
MMF
Ø
Solu-Medrol
500 mg
→ 2 x 1 g (vérszint szerint)
→
→
18. táblázat: Immunszuppresszív terápia (2001 után)
3. 2. Immunfaktorok 3. 2. 1 Autoantitestek A keringő autoantitestek részvétele az aktív tolerancia kialakulásában I. Cohen által felállított cognitive teória alapja. A jól szabályozott autoreactivitás nem veszélyezteti sem a szervezett épségét, sem az immunhomeostasist. Az adaptív immunválasz következtében átmeneti rövid ideig tartó autoimmun válasz egészséges szervezetben is létrejöhet, de ez önmagában nem vezet hosszan tartó kóros folyamat kialakulásához. Normális körülmények között is kimutathatók a szervezetben autoreaktív T- és B- sejtek, valamint autoantitestek, amelyek kóros következmények nélkül reagálnak saját struktúrákkal. Ezt nevezzük fiziológiás autoimmunitásnak [23].
34
T-sejtek által felismert struktúrák Thyroglobulin Inzulin Acetylcholin receptor Myelin bázikus fehérje Hősokkfehérje, hsp65 Ellenanyagok által felismert struktúrák Hősokkfehérje (hsp65, hsp70, hsp90) Enzimek (aldoláz, citokróm-c, SOD, katepszin B, GA3PdH, GST) Sejtmembránfehérjék (β2-mikroglobulin, spektrin, szekretoros komponens) Intracelluláris fehérjék Cytoplasmaticus (aktin, tubulin, miozin, keratin, mioglobulin, protamin, kollagén, MBP) Sejtmag-alkotórészek (DNS, hisztonok) Plazmafehérjék (albumin, transzferrin, IgG) Hormonok, cytokinek (inzulin, thyroglobulin, interferonok, IL-I, TNF) GA3PdH=glicerinaldehid=3-foszfát-dehidrogenáz; GST=glutation-S-transzferáz; SOD=szuperoxid-dizmutáz
19. táblázat: Az egészséges szervezetben kimutatható, autoreaktív T-sejtek és autoantitestek által felismert antigének
Mai ismereteink szerint az immunglobulinok fontos szerepet játszanak mind az akut rejectio pathogenesisében, mind az accelerált coronaria sclerosis kialakulásában szívátültetés után [26]. A legtöbb nagy szívátültetést végző centrumban endomyocardium biopsziát végeznek, szövettani vizsgálattal diagnosztizálják az akut kilökődést és anti-T sejt cytolythicus terápiát alkalmaznak. Csak néhány központban történik ellenanyag monitorozás szívátültetés után, bár az utóbbi időben egyre jobban a kutatás központjába kerül két fontos klinikai probléma miatt.
35
Az első szindrómát vascularis rejectiónak hívják. A beteg nincs jól, a vizsgálatok gyenge szívizomfunkciót igazolnak, bár az ismételt szövettani képek sem mutatnak sejtes beszűrődést. A másik problémát, a szívátültetést követő allograft vasculopathia jelenti. Betegeink több mint fele idiopathias cardiomyopathiában szenvedett műtét előtt, amely jól ismert mitochondrium defektussal és funkciózavarral járó megbetegedés. Mitochondrium ellenes antitestek jelenléte nem feltétlenül pathogén bár immunmedialt szöveti sérülést jele is lehet. Szívizomellenes antitestek, pl. myosin és egyéb eddig ismeretlen antigének minden harmadik betegben autoimmun myocarditist okoz [26]. Ez az ok vezetett el minket oda, hogy saját beteganyagunkban megvizsgáljuk az autoantitestek szerepét Mitochondrium belsőmembrán enzim specifikus autoantitestek jelenlétét kerestük immunszupprimált betegekben [27]. Citrát szintáz enzim egyik ilyen mitochondrium belsőmembrán antigén, amely sejt szétesés során bekerül a keringésbe és kimutatható a szérumból. Ez az enzim egyike a legrégebbi fehérjéknek, alapvető biológiai funkciókkal, kulcs enzime a citrát cyclusnak. Jól ismert, hogy a szérumban keringő alacsony affinitású IgM csoportba tartozó autoantitestek védik a destruktív immunfolyamatok ellen. Súlyos szöveti sérülés, infekció vagy az immunreguláció malfunkciója során magas affinitású IgG és IgA csoportba tartozó autoantitestek jelennek meg a keringésben amelyek további súlyos szöveti sérülést okoznak [29]. Szívátültetés utáni autoantitestek vizsgálatára csak kevés irodalmat találtam, azoknak is többsége miozin ellenes antitestek vizsgálatára vonatkozott. Mitochondrium ellenes antitestekre vonatkozó irodalmat szívátültetett betegekben nem találtam [31]. Kutatásunk
során
immunszerológiai
módszerrel
vizsgáltuk
a
citrát
szintáz
ellenanyagok szintjét szívátültetés után. Következő lépésben összehasonlítottuk a citrát szitáz enzim epitópokat egészséges és szívátültetett betegeknél. És végül szövettani metszetekben immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk a citrát szintáz pozitív mezők nagyságát. Beteganyag: Prospectiv,
randomizált
klinikai
vizsgálatot
végeztünk
33
(túlélő)
magyar
szívátültetett, immunszupprimált betegnél. Kontrol csoport 51 angol, 17 finn, 62 magyar egészséges véradó volt. Betegeinktől háromhavonta vérmintát vettünk, a vizsgálat egy évig tartott. Sajnos műtét előtti mintavételre nem került sor. Az egy éven belül 16 esetben került sor kórházi bentfekvéssel járó kezelésre. Ez öt esetben rejectio (ISHLT Grade I-B, II-A) 11 esetben
fertőzést
jelentett.
17
estben
nem 36
volt
posztoperatív
szövődmény.
Az
immunszuppressziv terápia minden esetben azonos volt (Cy-A, MMF, steroid.) Kiegészítő gyógyszeres kezelést antidiabeticus, antihypertenziv és cholesterin szintet csökkentő terápiát jelentett. Labororatóriumi módszer Anti-citrát szintáz autoantitestek mérése immunszerológiai módszerrel Simple binding indirekt ELISA technika 1. érzékenyítés a vizsgált enzim standarddal- 5 mikrogr-ml koncentrációban 2. telítés 1%szelatinnal 3. inkubálás a vizsgált szérumokkal- 100x higitás+-kontrollhígításokkal 4. inkubálás HRPO jelölt anti-humán IgG,IgM izotipus specifikus ellenanyagokkal 5. előhívás OD-vel (optikai densitás) 6. értékelés iEMS MF microfotométerrel, iEMS Ascent software-rel 2.Citrát szintáz epitópok térképezése Számítógépes analízissel elvégeztük a citrát szitáz enzim immundominans epitóp térképezését [33] Szintetikusan egymáshoz kapcsolt decapepetidekkel hasonlítottuk össze az IgG és IgM izotipusú autoantitestek epitópjait 5-5 egészséges véradó és 5-5 szívátültetett betegnél. 3.Citrát szintáz mezők térképezése szövettani metszeteken immunhisztokémiai módszerrel. 10 szövettani metszeten-5 normál és 5-rejectiót mutató metszeten immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk a CS mezők nagyságát. Statisztikai analízis Összehasonlító analízisre Mann-Whitney U tesztet használtunk. P<0.05 esetén tekintettük szignifikánsnak statisztikailag.
37
3.2.2 HLA rendszer HLA rendszer az ember fő hisztokompatilitási rendszere. Az MHC gének által kódolt sejtfelületi fehérjemolekulák – az I és II. osztályú MHC antigének – jelentősége szervátültetésben nagyon fontos, mivel annál nagyobb az esély az átültetett szerv, illetve szövet megtapadására, minél kifejezettebb az MHC egyezés. Az MHC-gének (amelyek emberben a 6. kromoszóma rövid karján találhatóak) által kódolt membránproteinek az antigén felismeréséhez nélkülözhetetlen molekulák. Ezekkel együtt ismeri fel a saját – nem saját antigéneket az immunrendszer. Az MHC I. osztálynak minden sejten, a II. osztálynak (pl. a HLA-DR) csak bizonyos sejteken (B-sejteken, macrophagokon és rokon sejteken) találhatóak. Az MHC-I. molekulák egy variábilis α-láncból és egy stabil β2 microglobulinból, az MHC II. molekulák egy-egy variábilis α és β láncból állnak. A HLA régióhoz tartozó lócusok közül elsősorban a DR antigénben történő egyezés, másodsorban a B lócus antigén azonossága a legfontosabb.
17. ábra: Az emberi fő hisztokompatibilitási (HLA) géncomplex térképe
38
Az idegen HLA antigénnel szembeni immunitást elsősorban a transzfúziók, és terhesség idézi elő, amelyek során a szervezet alloantigénekkel találkozhat. Az immunizálás mértékének megfelelően indul meg a cytotoxikus HLA antitest termelése. A szenzibilitás mértékét az szabja meg, hogy a keringő antitestek milyen széles spektrumban reagálnak idegen HLA antigénekre, melyet 20-40 főből álló lymphocyta panel segítségével lehet meghatározni. Amennyiben a panel lymphocyta mindegyikével reagál a kimutatható ellenanyag a reaktivitás 100 %-ósnak tekinthető. 5-10 % panel reaktivitás felett tekintjük szenzibilizáltnak a transzplantációra váró beteget. A szenzibilizált egyének számára a beültetett szívvel szembeni reakciós készsége nagyobb, amely még relatív jó HLA egyezés mellett végzett transzplantáció során is rövidebb ideig tartó szerv túlélést eredményez [38]. A szívátültetésre váró betegek, ha előtte nem volt nagyobb műtétük, nem politranszfundált betegek. Mivel a szív ischaemiás ideje 4 óra, nem lehet műtét előtt elvégezni a HLA tipizálást. Elvégeztük műtét után minden szívátültetett beteg és donorja HLA tipizálását. Ez a vizsgálat még nagy kardiológiai centrumokban sem tartozik a rutin vizsgálatok közé. Laboratóriumi módszer NIH-szerológiai módszer-microcytotoxicitási lymphocyta teszt HLA-I-osztály (A,B,C) HLA-II-osztály(DR,DQ,DP) DNS szintű technika. DNS preparálás, kisózásos technika PCR-SSP HLA –A, B, DR adatok vizsgálata HLA egyezés szám
N
%
0
15
49
1
12
36
2
4
11
3
2
4
Összesen
33
100
20. táblázat: HLA – A, B, DR egyezés szám megoszlása
39
11%
4% Nulla Egy 49%
36%
Kettő Három
18. ábra: HLA egyezés szám szerinti megoszlása
3.2.3 Flow cytometria A flow cytometria különálló sejtek rendkívül gyors, multiparaméteres vizsgálatára alkalmas laboratóriumi eljárás. Felhasználásával lehetővé válik sejtpopulációk elkülönítése és szétválasztása az immunfenotípus vagy akár funkcionális állapot alapján. Az analizálni kívánt sejtek morfológiai tulajdonságaik alapján történő megkülönböztetésre funkcionális állapotuk jellemzésére fluoreszkáló festékkel történő jelöléseket alkalmaznak. A jelölt sejteket lézer sugár világítja meg. A készülék a lézer indukálta optikai jeleket detektálja és dolgozza fel. A rutin vizsgálatokra használt áramlási cytométerek 2-4 fluoreszcens festék egyidejű detektálására alkalmasak a sejtméretek és granuláltság felmérésén kívül. Ez gyakorlatilag egy időben 4-6 különféle paraméter detektálását jelenti sejtenként. Fenotípus vizsgálatok -Keringő lymphocyta szubpopulációk egymáshoz viszonyított arányának vizsgálata -Keringő
lymphocyta
szubpopulációk
érettségének
markerek expressziója -CD4+ / CD3+ T helper sejtek mennyiségének vizsgálata Funkcionális vizsgálatok -Phagocyta képesség vizsgálata -ROI (reaktív oxigén intermedier) termelés vizsgálata -Cytokin termelő képesség vizsgálata
40
vizsgálata-differenciálódási
A flow cytometria felhasználásának egy speciális lehetősége a sejtszeparálás. A szeparálási tisztaság elérheti a 95%-ot. Munkámban vizsgáltuk szívátültetés után, immunszupprimált
betegek
immunfenotipizálását.
Még
nagy
szívátültetést
végző
centrumokban sem rutin vizsgálat a betegek immunstátuszának nyomon követése áramlási cytometerrel. Laboratóriumi módszer -sejt szuszpenzió előállítása -a sejtek fluoreszkáló festékkel történő jelölése-direkt festés -immunfenotipizálás CD19+ B Alacsony
Normál
Összesen
20
10
30
(66%)
(34%)
(100%)
1
2
3
(33%)
(67%)
(100%)
21
12
33
(64%)
(36%)
(100%)
Férfi Nő Összesen
21. táblázat: CD19+ B sejtek megoszlása immunszupprimált betegeken CD3+ T
Férfi Nő Összesen
Emelkedett
Normál
Csökkent
Összesen
11
19
0
30
(36%)
(64%)
0
2
1
3
(67% )
(33% )
(100%)
11
21
1
33
(33%)
(64%)
(3%)
(100%)
(100%)
22. táblázat: CD3+T sejtek megoszlása immunszupprimált betegeken
41
Statisztikai értékelés Csoportonkénti leíró-statisztikai adatok (halál okától függetlenül), az adatok átlagértékei és standard deviációk. Túlélésfüggvény, Kaplan- Meier görbéket long-rank teszt alapján hasonlítottuk össze. Statisztikailag szignifikáns: P=0. 05. Túlélésfüggvény prognosztikai vizsgálatára a Cox regresszió került alkalmazásra, amely egy semiparametrikus eljárás a túlélési idő vizsgálatára. A vizsgálatban az adatbázis mindazon változói (adatai) bekerültek, amelyek szakmailag szóba jöhettek.
42
4. Eredmények Ahhoz, hogy az általunk vizsgált számtalan paramétert értékelni tudjuk először munkánk összességét értékeljük. Medián
Átlag
Halott
Élő
Összesen
Férfi
538
994,9±1164
12
30
42
Nő
394
685,4±884,1
7
3
10
Összesen
487,5
28,7±8,7
19
33
52
23. táblázat: Az összes beteg leíró statisztikai adatai
19. ábra: Az összes szívműtött beteg Kaplan-Meier túlélési görbéje
43
Az ábráról leolvasható, hogy az események (a halál) zöme 100 napon belül történt, és annak valószínűsége, hogy valaki túléli a 100 napot, kb. 82%. Az 500 napos túlélés valószínűsége kb. 67%, míg a 800 napos túlélés valószínűsége kb. 58%. A 25%-os percentilis értéke 169, 6 nap, ami azt jelenti, hogy az operáltak 25%-az ezen időn belül meghal. A következő ábra nemenkénti csoportosításban mutatja a túlélési görbéket:
20. ábra: Szívműtöttek nemenkénti Kaplan-Meier túlélési görbéje Az ábra alapján megállapítható, hogy a nők a túlélést tekintve rosszabb helyzetben vannak, a görbék között a különbség a log-rank teszt alapján szignifikáns (p=0, 0264). A férfiak túlélési esélye az 500 napos túlélést illetően kb. 75%-os, míg a nőknek csak 40%-os.
44
Recipiens életkorcsoport szerinti túlélési görbe:
21. ábra: A Kaplan-Meier túlélési görbe korcsoportonként A szívműtöttek életkorát két csoportra bontva (45 év alatt és felett), és így vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy nincs eltérés a görbék között (p=0,9724).
4.1 Nem immunológiai rizikó faktorok A rendelkezésre álló adatok közül egyenként megvizsgáltam, hogy milyen mértékben járulnak hozzá a graft arteriosclerosis (TxCAD) kialakulásához. A kevés esetszám miatt sok esetben nincs szignifikáns különbség a két betegcsoport között, de néhány adat így is figyelemfelkeltő.
45
4.1.1 Betegek neme – TxCAD szerinti bontás TxCAD
Férfi Nő Összesen
Nem
Igen
Összesen
33
9
42
(79% )
(21% )
(100%)
9
1
10
(90%)
(10%)
(100%)
42
10
52
(81%)
(19%)
(100%)
24. táblázat: TxCAD és a betegek nemek szerinti megoszlása Szívátültetett betegeink között 10 (19%)-ban került felismerésre a coronaria sclerosis. A férfiak között 9 (21%)-ban, még a nők esetében 1 (10%)-ban fordul elő. A két nem között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni a TxCAD értékeit illetően (p=0, 3811).
35 30
Esetszám
25 20
Férfi
15
Nő
10 5 0 Nincs
Van
22. ábra: TxCAD nemek szerinti megoszlása
46
3. 1. 2 Magas vérnyomás-TxCAD Hypertonia TxCAD
Igen
Nem
Összesen
Nem
22
4
26
(85% )
(16%)
(100%)
7
0
7
Igen
(100% ) Összesen
(100%)
29
4
33
(88%)
(12%)
(100%)
25. táblázat: TxCAD és magas vérnyomás előfordulása Magas vérnyomás igen magas százalékban fordul elő szívátültetés után (88%), ami a cyclosporin adásával magyarázható. A férfiak és nők között a különbség szignifikáns (p=0,001).TxCAD és a hypertonia között nincs szignifikáns eltérés. (p=0,1521) De az élő betegek közül, akinek már felismerésre került a graft arteriosclerosis, mindenkinek magas a vérnyomása.
4.1. 3 Cyclosporin-A vizsgálata-TxCAD Cyclosporin-A szint TxCAD
<200 ng/ml
> = 200 ng/ml
Összesen
Nem
18
8
26
(69%)
(31%)
(100%)
6
1
7
(86%)
(14%)
(100%)
24
9
33
(72%)
(28%)
(100%)
Igen Összesen
26. táblázat: TxCAD és cyclosporin szint megoszlása a szérumban TxCAD és a cyclosporin-A szérum szint között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0, 4382).
47
4. 1. 4 Cholesterin szint vizsgálata –TxCAD Cholesterin TxCAD
Normális
Magas
Összesen
Nem
10
16
26
(39% )
(61%)
(100%)
4
3
7
(57% )
(43% )
(100%)
14
19
33
(42%)
(58%)
(100%)
Igen Összesen
27. táblázat: TxCAD és cholesterin szérumszint vizsgálata TxCAD és a cholesterin között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0,3771). A férfiak és a nők között igaz, hogy nincs szignifikáns különbség a cholesterin értéket illetően (p=0,0602), de az értékhatár közelinek tekinthető és figyelemfelkeltő.
4. 1. 5 Elhízás vizsgálata-TxCAD Obesitas TxCAD
Igen
Nem
Összesen
Nem
11
15
26
(42% )
(58%)
(100%)
3
4
7
(43% )
(57% )
(100%)
14
19
33
(42%)
(58%)
(100%)
Igen Összesen
28. táblázat: TxCAD és elhízás közötti összefüggés vizsgálata TxCAD és az obesitas között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0,9792). A két nem között az elhízást illetően nincs különbség.
48
4.2 Fertőzés előfordulása szívátültetés után
30
Esetszám
25 20 Férfi
15
Nő
10 5 0 Nem volt
Volt
23. ábra: Betegek infectio szerinti megoszlása Infectio fajtája
Férfi Nő
CMV
Baktérium
Vírus
Gomba
Összesen
12
1
1
1
15
(80% )
(7% )
(7% )
(7% )
(100%)
3
0
0
0
3
(63%) Összesen
(100%)
15
1
1
1
18
(83%)
(6%)
(6%)
(6%)
(100%)
29. táblázat: Fertőzés előfordulása beteganyagunkban Infectio a műtétet követő első évben, klinikai bentfekvéssel, terápiát igénylő fertőzéseket jelent. Látható, hogy a CMV vírusfertőzés jelenti a legnagyobb problémát. A két nem között nincs szignifikáns eltérés (p=0,9609).
49
CMV TxCAD
Pozitív
Negatív
Összesen
Nem
33
9
42
(78%)
(22%)
(100%)
7
3
10
(70% )
(30% )
(100%)
40
12
52
(77%)
(33%)
(100%)
Igen Összesen
30. táblázat: TxCAD és CMV vírusfertőzés összefüggése TxCAD és a CMV között nincs szignifikáns eltérés (p=0, 5983). Ez műtét előtti CMV státuszt jelent, nem pedig műtét utáni betegséget.
4.3 Rejectio szerint vizsgálva a túlélési görbéket
24. ábra: Rejectio szerint a Kaplan-Meier túlélési görbe A rejectio szerint vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy van eltérés a görbék között (p=0, 3851). De a „Van rejectio” csoport a nem szignifikáns eltérés ellenére rosszabb helyzetben van, kisebb valószínűséggel élik meg az 1000 napot, mint a másik csoport. 50
Rejectio
Férfi Nő Összesen
Nem volt
Volt
Összesen
27
15
42
(64%)
(36%)
(100%)
4
5
10
(44%)
(56%)
(100%)
31
20
52
(60%)
(40%)
(100%)
31. táblázat: Kilökődés előfordulása beteganyagunkban A rejectio értéke elég magas, hiszen a műtöttek 40%-át érinti. Ezen belül az összes rejectio értékének 75%-a férfiaknál fordult elő. Míg a saját nemen belül a nőknél az előfordulás magasabb értékű, 56%-os. Ezek figyelmeztető adatok, noha a két nem között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni a rejectiót illetően (p=0,2739).
30
Esetszám
25 20 Férfi
15
Nő
10 5 0 Nem volt
Volt
25. ábra: Betegek rejectio szerinti megoszlása
51
Rejectiók száma
Férfi Nő Összesen
1
2
3
4
Összesen
11
3
1
0
15
(73% )
(20% )
(7%)
3
1
0
(60%)
(20%)
14
4
(70%)
(20%)
(100%) 1
5
(20%)
(100%)
1
1
20
(5%)
(5%)
(100%)
32. táblázat: Kilökődések száma betegenként Azt látjuk, hogy ha volt is kilökődés az többnyire terápiát nem igénylő enyhe lefolyású volt.
Rejectio Műtét éve
Nem volt
Volt
Összesen
1992 – 1997
11
9
20
(55%)
(45%)
(100%)
14
9
23
(61%)
(39%)
(100%)
7
2
9
(78%)
(22%)
(100%)
32
20
52
(61%)
(39%)
(100%)
1998 – 2001 2002 Összesen
33. táblázat: Kilökődés előfordulása évek szerint A műtét évcsoportjai és a rejectio között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni (p=0,4276). Ami a műtétek stabilitását mutatja. Az első öt évben, amikor az immunszuppressziv gyógyszereket nagyobb dózisban és hosszabb ideig adtuk nagyobb számban volt kilökődés. A gyógyszerek adagjának csökkentése, és különösen egy új gyógyszer-MMF- bevezetése nem emelte a rejectiók számát.
52
16 14
Esetszám
12 10
Nem volt
8
Volt
6 4 2 0 1992 - 1997 1998 - 2001
2002 -
26. ábra: Betegek rejectio szerinti megoszlása
Kilökődés száma
1992 – 1997 1998 – 2001
1
2
3
4
Összesen
4
4
0
1
9
(45%)
(45%)
(10%) 0
(100%)
8
0
0
9
(89%) 2002 -
2
1 (11%)
0
0
(100%) 0
(100%) Összesen
2 (100%)
14
4
1
1
20
(70%)
(20%)
(5%)
(5%)
(100%)
34. táblázat: A műtét óta eltelt évek és a kilökődések gyakorisága
53
Rejectio TxCAD
Nem volt
Volt
Összesen
Nem
28
14
42
(66%)
(34%)
(100%)
4
6
10
(40%)
(60%)
(100%)
32
20
52
(61%)
(39%)
(100%)
Igen Összesen
35. táblázat: TxCAD és rejectio közötti összefüggés A TxCAD és a rejectio között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni, amit a kis esetszámnak tulajdonítok (p=0, 1375). Jelentősen magasabb százalékban fordul elő koszorúér megbetegedés azoknál, akiknél volt kilökődés (60%).
4.4 Donor adatainak értékelése
Életkor
N
Férfi
N
Nő
Összesen
47
28,7±8,7
5
28,6±5,5
28,7±8,4
37. táblázat: Donorok életkor adatainak megoszlása
54
Donor életkorcsoport szerinti túlélési görbe:
27. ábra: Donor korcsoportonként a Kaplan-Meier túlélési görbe A donorok életkorát két csoportra bontva (35 év alatt és felett), s így vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy nincs eltérés a görbék között (p=0,6620). A korban a két nem között a nincs szignifikáns különbség (p=0,9714).
4.5 Immunfaktorok 4.5.1 Autoantitestek 1. Anti-citrát szintáz autoantitestek mérése immunszerológiai módszerrel Vizsgálataink során összehasonlítottuk a különböző izotípusokat és azok titerjét. Citrátszintáz enzim specifikus antitesteket találtunk mind az egészséges kontroll csoportban, mind a szívátültetett betegcsoportban és szignifikáns titer különbséget a különböző izotípusokban.
55
IgG
IgM
IgA
Magyar véradók
3%
10%
4%
Angol véradók
4%
12%
5%
Finn véradók
3%
9%
5%
17%
12%
3%
Szivátültetett betegek
38. táblázat: Magas titerű autoantitestek frekvenciája CS szemben Az IgG típusú autoantitest titer frekvenciája a kontroll csoportban 3% volt, a szívátültetett betegcsoportban 17%. Az IgG anti-CS autoantitest titer prevalenciája 5-ször magasabb a szívátültetett betegcsoportban.
IgA level OD49 0
1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00
BdH
BdE
BdF
HTP
28. ábra: Anti-CS aAb koncentráció IgA izotípussal Az autoantitestek koncentrációja IgA izotípussal szemben a szívátültetett betegekben magasabb volt, mint az egészséges kontroll csoportban. .
56
IgM level OD4 90
2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
BdH
BdE
BdF
HTP
29. ábra: Anti-CS aAb koncentráció IgM izotípussal Az átlag antitest koncentráció IgM izotípussal szemben nem szignifikánsan, de magasabb volt a szívátültetett betegek csoportjában.
0.6 IgG level OD49 0
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
BdH
BdE
BdF
HTP
30. ábra: Anti-CS aAb koncentráció IgG izotípussal Az autoantitestek IgG izotípussal szembeni koncentrációja szignifikáns emelkedést mutat a kontroll csoporthoz képest. „Magas titerű autoantitest” definícióját úgy határozzuk meg, hogy a vizsgált minta OD (optikai denzitása) magasabb (vagy egyenlő) mint az átlag egészséges kontrollcsoport OD plusz standard deviáció 2-szeresével (OD+2SD). 57
0.75
Alap 3 hónap
0.50 490 OD
6 hónap 9 hónap
0.25
0.00 31. ábra: IgM izotípusú anti-CS-antitestek szívátültetett betegeknél az idő függvényében. Az ismételt vizsgálatok során nem változott az ellenanyag szint, végig stabil maradt.
0.5 0.4 490
OD
0.3
Alap 3 hónap 6 hónap 9 hónap
0.2 0.1 0.0 32. ábra: IgG izotípusú anti -CS- antitestek szívátültetett betegeknél az idő függvényében. Az antitest szint az idő függvényében mind a kontroll mind a szívátültetett csoportban változott.
58
2.Citrát-szintáz enzim epitóp jellemzői Számítógépes analízissel elvégeztük a citrát szintáz enzim immundominans epitóp térképezését. Szintetikusan egymáshoz kapcsolt dekapepetidekkel hasonlítottuk össze az IgG és IgM izotípusú autoantitestek epitópjait 5-5 egészséges véradó és 5-5 szívátültetett betegnél.
A. 456
1 B.
456
1 IgG
C. 456
1 D.
456
1 IgM
E. 456
1
33. ábra. IgG és IgM izotípusú autoantitestek epitópjai
A.
B.
34. ábra. Domináns epitópok a citrát szintáz enzimen IgG izotípusú antitesttel szemben egészséges véradóknál (A) és szívátültetett betegeknél (B). A CS enzim 3D modelljét különböző pozíciókba forgatva láthatjuk az epitópok nagy számát.
59
C.
D.
35. ábra. Domináns epitópok citrát szintáz enzimen IgM izotípusú antigénnel szemben egészséges véradóknál (C) és szívátültetett betegekben (D). Kevesebb különbség látható.(A különbséget nyilak jelzik) 3. Szövettani metszetek immunhisztokémiai vizsgálata. Ezután elvégeztük néhány szívizom biopszián is az anti-citrát szintáz indirekt immun cytokémiai vizsgálatát. A CS enzim jelenléte, mint a mitochondrium enzim komplex legfőbb része a légzőkörben vesz részt – a szívizom funkció egyik markere. A hypoxia vagy más szívizom károsodáshoz vezető noxa miatt a sejt pusztulása során a mitochondrium belső membrán enzimek is károsodnak. Ezeknek a molekuláknak a bejutása az extracelluláris térbe immunválaszt eredményez. Mivel a citrát szintáz enzim normálisan jelen van a szívizomban, a pozitív mezők nagysága az ép, nem hypoxiás szívizom nagyságát jelzik. A két legalacsonyabb érték esetén non-ivazív módszerek is rejectiót igazoltak. Az alacsony affinitású IgM- mint az immunológiai homonculus része-néhány esetben megemelkedik, magas IgM arány védi a szervezetet a megemelkedett IgG antitestek támadásával szemben.
60
Beteg, mintavétel ideje G. József 020509 G. József 021212 O. 1 Gyula 02209
CS CS pozitív pozitivitás mezők erőssége nagysága% +/20%
Szövettani leírás
a-CS IgM/ IgG autoantitest arány
Puffadt, hypertrophiás izom, sejtes beszűrődés
0,96
Heges, sejtes beszűrődés Hypertrophiás izomszövet, sejtes beszűrődéssel Közel normális izomszövet
0,96
+
80%
+/-
40%
Ö. István 020912
++
80%
O.Gyula 021218 K. István 021009
+
50%
Leukocyta beszűrődés
+
50%
Heges, hypertrophiás izom
2,01
C. Gábor 980310
+
70%
Hypertrophia, sejtes beszűrődéssel
4,80
K. János 980513
++
70%
Nagyfokú sejtes beszűrődés ,
?
K. János 980623 J. Pálné 99.0603
+
60%
?
++
90%
Hegesedés, nagyfokú sejtes beszűrődés Kevés leukocytás beszűrődés
2,55
8,4
39. táblázat: Azokban az esetekben, ahol a CS pozitív mezők nagysága csökkent, a szövettani vizsgálat is akut rejectiót igazolt
61
4. 5. 2 HLA vizsgálatok
Rejectio HLA egyezés szám
Nem volt
Volt
Összesen
0
8
7
15
(53%)
(47%)
(100%)
9
3
12
(75%)
(25%)
(100%)
3
1
4
(75%)
(25%)
(100%)
0
2
2
(100%)
(100%)
20
13
33
(68%)
(32%)
(100%)
1 2 3 Összesen
40. táblázat: HLA egyezés – rejectio vizsgálata A HLA és a rejectio között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni (p=0,1259). Viszont abban az estben, mikor 0 egyezés van igen nagy (47%)-ban fordul elő kilökődés.
62
TxCAD HLA egyezés szám
Nincs
Van
Összesen
0
12
3
15
(80%)
(20%)
(100%)
11
2
13
(85%)
(25%)
(100%)
2
2
4
(50%)
(50%)
(100%)
1
0
1
1 2 3
(100%) Összesen
(100%)
26
7
33
(79%)
(21%)
(100%)
41. táblázat: HLA egyezés – TxCAD vizsgálat A HLA és a TxCAD között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni (p=0,7620).
4.5.3 Áramlási cytometria és autoantitestek laboratóriumi értékek statisztikai adatai Az anti-CS-IgG izotipus autoantitestek értékeinél mértünk magasabb értéket a normál tartománynál, bár rejectio esetén nem szignifikáns, ahhoz közelit. Jól lévő immunszupprimált betegeinknél a B lymphocyták száma alacsonyabb, a T lymphocyták közel normálisak. Áramlási cytometerrel jól lévő, egészséges, immunszupprimált, transzplantált beteg nyomon követésénél a következőket tapasztaltuk: a lymphocyta kapun belül CD3+ T sejtek aránya a referencia tartományon belül van. Ez azért is érdekes, mert az általunk alkalmazott immunszuppressziv terápia a T sejtekre hat. A CD19+B sejtek aránya betegeink 71%-nál jelentősen csökkent. A CD3+/CD4+ Th sejtek, a CD3+/CD8+ Tc és az Nk sejtek nem mutatnak kóros elváltozást.
63
TxCAD
Recipiens
p
neme
0,121
0,8284
0.7226
0,004
0,683
0,6418
0.4974
0,060
0,009
0,094
0,6418
0.6061
0,000
0,000
8,000
0,7805
0.9686
10,500
0,000
93,000
0,4367
0.9061
0,079±0,169
0,037
0,008
0,800
0,2347
0.6692
21
0,753±0,134
0,780
0,390
0,960
0,9698
0.3564
21
0,315±0,107
0,300
0,110
0,505
0,1781
0.6000
21
0,406±0,112
0,390
0,211
0,655
0,3023
0.4120
21
0,147±0,094
0,116
0,013
0,362
0,7333
0.4120
21
0,068±0,057
0,046
0,014
0,194
0,0796
0.2616
Név
N
Átlag±SD
Medián
Minimum
Maximum
CS-IgG-OD
25
0,062±0,029
0,054
0,016
25
0,188±0,147
0,157
CS-IgA-OD
25
0,058±0,024
IL-6
25
0,870±1,929
IL-8
25
CD19+
21
CD3+
CS-IgMOD
CD3+/CD4 +
CD3+/CD8 +
CD3/CD16-56+
CD3+/CD1 6-56+
21,910±26,35 0
42. táblázat: Áramlási cytométer leíró statisztikai adatai
64
5. Halálozási statisztika értékelése Élő
Halott
Összesen
30
12
42
(71%)
(29%)
(100%)
3
7
10
(30%)
(70%)
(100%)
33
19
52
(63%)
(37%)
(100%)
Férfi
Nő
Összesen
43. táblázat: Halálozás nem szerinti megoszlása Az 52 szívátültetett betegből 19 beteget veszítettünk el. A nemek között a halálozás tekintetében szignifikáns az eltérés, a nők esetében az arány magasabb (p=0,0160). Halál oka
Férfi
Nő
Összesen
1
0
1
0
2
2
Gomba infectio
2
0
2
Graft
3
3
6
LPD
4
0
4
CAD
2
1
3
Vírus infectio
0
1
1
Összesen
12
7
19
(63%)
(37%)
(100%)
CMV infekcio Rejectio
elégtelenség
44. táblázat: Halál oka 65
Betegeink halálát okozó szövődményeink nagy része (11-beteg, 60%) munkánk első öt évében jelentkezett. A 19 meghalt betegből nagy számban fordult elő a graft elégtelensége. Hat beteget veszítettünk el közvetlen műtét után.
Halálozási okok közül a következő
legnagyobb számot a lymphoproliferatív malignus elváltozások jelentik. Súlyos, halálhoz vezető rejectio két esetben fordult elő. Infectio miatt négy betegünk halt meg, ebből két gombainfectio, egy beteg súlyos CMV, egy beteg pedig egyéb –Haemophilus influensa –vírusfertőzésben. TxCAD miatt három beteget veszítettünk el.
66
6. Túlélésfüggvény prognosztikai vizsgálata A vizsgálat célja annak eldöntése, hogy a betegek túlélési idejét milyen paraméterek milyen mértékben befolyásolják. E célból a Cox regresszió került alkalmazásra, amely egy semi parametrikus eljárás a túlélési idő vizsgálatára. A vizsgálatban az adatbázis mindazon változói (adatai) bekerültek, amelyek szakmailag szóba jöhettek. A végső modell (a több tucat modell kipróbálása után) szempontjából a következő változók bizonyultak fontosnak, amelyek a túlélési időt befolyásolják. Modellilleszkedés sajátsága: Chi2 = 17,3229 df = 6 p = 0,0082 Változó
Béta
Std. Error
t- value
RR
Wald érték
p
Vércsoport
0,21677
0,09266
2,33927
1,242060
5,472172
0,0193
Recipiens
1,33180
0,63242
2,10586
3,787854
4,434638
0,0352
1,60953
0,76627
2,10049
5,000483
4,412060
0,0357
Obesitas
1,00255
0,74525
1,34525
2,725225
1,809694
0,1786
Hypertonia
-1,73954
1,15702
-1,50347
0,175601
2,260409
0,1328
Infectio
1,34470
0,62714
2,14419
3,837022
4,597532
0,0320
neve
neme Donor neme
45. táblázat: A túlélést befolyásoló legfőbb tényezők A modellben lévő paraméterek közül szignifikánsak (tehát a ténylegesen befolyást gyakorlók) a besatírozott adatok. Ezek a fontos paraméterek a túlélés szempontjából. A nem jelölt adatoknak nincs direkt hatásuk, csak kiegészítő a szerepük. Fontos az egyes adatok RR (Relatíve Risk) értéke, hogy milyen mértékű a hatásuk: a) legfontosabb a donor neme b) az infectio c) recipiens neme d) az obesitas (noha ennek hatása nem szignifikáns, de figyelni kell rá).
67
A következő grafikon a fenti változók alapján meghatározott túlélési függvényt mutat: Prognosztikus változók túlélési görbéje
36. ábra: Túlélési görbe Az egyes változók átlagértékeinél az 500 napos túlélés valószínűsége kb. 71% illetve az esély a hosszabb túlélésre kb. 64%-os. A vizsgált paraméterek megoszlását az elhalálozással kapcsolatban részletesen vizsgálva a következő Vércsoport
Élő
Halott
Összesen
0+
6
3
9
A-
5
2
7
A+
14
7
21
AB-
2
0
2
B+
4
2
6
0-
2
0
2
AB+
0
3
3
B-
0
2
2
Összesen
33
19
52
(63%)
(37%)
(100%)
46. táblázat: Vércsoport (p=0, 0500 a kapcsolat a szignifikancia határán van) 68
A kijelölt mezők a kedvezőbb helyzetben lévő csoportokat jelöli. Szívátültetésnél a vércsoportnak csak akkor lehet jelentősége, ha az Rh negatív beteg Rh pozitív donortól kap szívet. Nálunk minden beteg fő vércsoportja megegyezett a donoréval. A két B, Rh negatív beteget graft elégtelenségben veszítettük el a közvetlen posztoperatív időben. A három AB Rh pozitív beteg közül az egyik szintén graft elégtelenségben halt meg, a másik rejectióban, a harmadik beteg pedig malignus lymphoproliferatív elváltozásban. Így azt gondolom, a vércsoportnak nincs szerepe a halálozásban. Élő
Halott
Összesen
Férfi
30
12
42
Nő
3
7
10
33
10
52
(63%)
(37%)
(100%)
Összesen 47. táblázat: Recipiens neme (p=0, 0160 a kapcsolat a szignifikáns) Élő
Halott
Összesen
Férfi
32
15
47
Nő
1
4
5
Összesen
33
10
52
(63%)
(37%)
(100%)
48. táblázat: Donor neme (p=0, 0359 a kapcsolat a szignifikáns) Infectio
Élő
Halott
Összesen
Nincs
23
8
31
Van
10
8
18
Összesen
33
16
49
(67%)
(33%)
(100%)
49. táblázat: Infectio (p=0, 1831 a kapcsolat nem szignifikáns) 69
Infectio
Élő
Halott
Összesen
Van
14
0
14
Nincs
19
0
19
Összesen
33
0
33
(100%)
(100%)
50. táblázat: Obesitas (a kapcsolat nem szignifikáns) Infectio
Élő
Halott
Összesen
Van
29
0
14
Nincs
4
0
19
Összesen
33
0
33
(100%) 51. táblázat: Hypertonia (a kapcsolat nem szignifikáns) A hypertonia a túlélési időt kedvezőtlenül befolyásolja.
70
(100%)
7. Megbeszélés Magyarországon 1992 óta végzünk szívátültetést. Munkánk eredményét összegeztem, majd összehasonlítottam az ISHLT-The registry of international society for heart and lung transplantation 2002-es adataival. Ebben a központban 71 szívátültetést végző intézet 61533 beteg adatait regisztrálják és dolgozzák fel folyamatosan. Bár az esetszámok nem összevethetők, a nemzetközi értékeket, mint tájékoztató adatokat tüntettem fel. A kis esetszám miatt sokszor nem kaptunk szignifikáns eltérést, de az adatok így is figyelemfelkeltőek. Hazánkban szívátültetett betegeink egy éves túlélése 67%, a nemzetközi adatokban ez 80%. A rosszabb eredményhez hozzájárul, hogy volt két év, amikor graft elégtelenség miatt 6 betegünk meghalt. Mind a hat eset közvetlen posztoperatív (technikai) szövődmény volt. Szívátültetésnél a graft elvesztése a beteg elvesztését is jelenti. Többségében (öt esetben) 1994 és 1995-ben történtek, az okot megtaláltuk és megszüntettük. Számtalan buktatót kellett lekűzdenünk a tanuló évek alatt. Halálozási lymphoproliferatív
okok
közül
dagatok
a
következő
kialakulása
legmagasabb
számot
a
Közismert
dolog,
hogy
okozta.
malignus tartós
immunszuppresszív gyógyszerszedők között magasabb számban fordul elő. Ez egyike az immunszuppresszív gyógyszer mellékhatásának. Adataink megegyeznek a nagy nemzetközi statisztikákkal. Ez a szövődmény viszonylag korán, a 7.-8. hónapban jelentkezik. Mi az immunszupresszív és cytosztatikus terápiát nem tudtuk összehozni, minden beteget elveszítettünk. A daganatos megbetegedések is a korai idökben fordultak elő. Mióta az immunszuppresszív gyógyszerek adagját csökkentettük ez a súlyos mellékhatás is ritkábban fordul elő. Szivátültetésre az igen súlyos, végstádiumú, egyéb terápiás lehetőség hiányában és zömmel fiatal korosztályú betegek kerülnek. A műtéti cél nem csak az élettartam növelése, hanem legalább olyan fontos az életminőség javitása is. Adataink szerint nálunk a női recipiensek túlélése szignifikánsan rosszabb a férfiaknál. A nők között nagyobb számban fordult elő rejectio, amelynek oka lehet a szülés miatt esetleges korábbi immunizáció. A recipiensek életkorának növekedésével rosszabb a betegek túlélése, ezt támasztják alá a nemzetközi adatok is. Várólistánkon növekszik a műtétre várók életkora.
71
Műtétre kerülő betegeink közül 63%-ban DCM-ben szenvedtek (ISHLT: 45%), 27%ban ISCH-ban (ISHLT:45%). Hazánkban az érszűkület előfordulása gyakori és egyik vezetője a haláloki statisztikáknak. Ezért nagyon kevésnek tartom, hogy a szívátültetett betegeknek csak egyharmada ischaemiás eredetű. A cardiomyopathiában szenvedő betegek számához képest kevésnek tartom a szívátültetések számát [42]. Sokszor nagyon későn (többszöri reanimáció után, intraaorticus ballonpumpa keringéstámogatás mellett) kerülnek műtétre a betegek. Bár a szívátültetés nagy kockázatú és költséges műtét, a belgyógyász kollegák sokszor csak későn irányítják a beteget klinikánkra. Coronaria vasculopathia és rizikótényezők Beteganyagunkban a coronaria graft arteriosclerosis előfordulása 19%, jobb, mint a nemzetközi adat. (ISHLT: 33.2%) Hosszútávú túlélésünkben jelentős szerepet játszik. A jobb eredmény a kisebb esetszámnak, a fiatalabb életkornak, a jól irányított immunszuppresszív therápiának és a gondos utógondozásnak köszönhető. A TxCAD rizikó tényezői között a nemzetközi adatok szerint a recipiens férfi neme szignifikánsan rosszabb. Ez összefügghet azzal, hogy más centrumok operált betegei közül több az ischaemiás eredetű. Mi nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni. TxCAD és magas vérnyomás előfordulása mind a nemzetközi (95%), mind a mi beteganyagunkban (88%), nagy arányban fordul elő a betegek között. A cyclosporin szedést követő napokban, hamar kialakul igy észlelése és terápiája már az intenzív osztályon kezdődik.
Mivel
kialakulásában,
nagyban
szerepet
játszik
a
cyclosporin,
az
immunszuppressziv terápiánk változtatása esetleg megfontolandó. Ez főleg a terápiára nehezen reagáló esetekre vonatkozhat. Első lépésként a cyclosporin dózisát a lehető legalacsonyabban tartjuk gondos és pontos gyógyszerszint ellenőrzése mellett, amennyiben ez nem lehetséges (pl. rejectio miatt) másik immunszuppressziv gyógyszert kell beállítani. Terápiája empírikus és kombinált kezelést jelent. Zsíranyagcsere-zavar és TxCAD között szignifikáns összefüggést nem találtunk, de a nemzetközi adatokkal összevetve nálunk (58%) kétszerese a hyperlipidaemia előfordulása. (ISHLT: 32%). Irodalmi adatok szerint a műtét utáni zsíranyagcsere zavar hozzájárulhat a graft arteriosclerosis kifejlődéséhez, de ez a mi kis beteganyagunkból nem tükröződik. Azok a betegek, akik műtét előtt is magas cholesterin szinttel éltek, egyértelműen állapotromlás figyelhető meg szívátültetés után. Nincs szignifikáns külömbség a cholesterin értéket illetően 72
a férfiak és nők között, de értékhatár közelinek tekinthető és figyelemfelkeltő. Fontosnak tartom a hypercholesterinaemia korai és adekvált terápiáját. Műtétet követő elhízáshoz több tényező is hozzájárul, pl. megjavult splanchnicus keringés, oedemák kiürítése, steroid terápia. Bár szignifikáns összefüggést nem találtunk a vasculopathia és az elhízás között, érdemes megjegyezni, hogy operált betegeink 42% rendelkezik súlyfelesleggel. Steroid terápiánkon drámai módon felére csökkentettük mind a gyógyszer adagját, mind pedig a terápia tartamát az utóbbi években. Probléma mentes esetben egy év után el is hagyjuk és a beteg kettős immunszuppresszív terápián van élete végéig. A rejectiók száma az utóbbi években csökkent. Az első öt évben, amikor az immunszuppresszív gyógyszereket nagyobb dózisban és hosszabb ideig adtuk, nagyobb számban volt kilökődés, de ezek enyhe, többnyire terápiát nem igénylő elváltozások voltak. A gyógyszerek adagjának csökkentése és különösen egy új gyógyszer-MMF- bevezetése nem emelte a rejectiók számát. Rejectio esetén a tünetek enyhébb lefolyásúak, tehát bátran változtathattunk az immunszuppresszív terápiánkon. Bár a rejectiók monitorozásában egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a nem invazív módszerek, a biztos diagnózist ma is a szívizom szövettani vizsgálata jelenti. TxCAD jelentősen magasabb arányban fordul elő rejectio után, bár a kis esetszám miatt ez az érték nem szignifikáns. Tehát a rejectiók számának csökkentése a TxCAD profilaxisát is jelenti. CMV vírusfertőzés a mi beteg anyagunkban mind a műtétre kerülő betegek között, mind a műtétet követően nagyszámban fordul elő. Műtét utáni fertőzések számát messze vezeti [43]. Szívátültetésre kerülő betegeink közzül 33%-a még nem esett át a fertőzésen műtét előtt. A 12 műtét előtti CMVnegatív betegből a profilaktikus terápia ellenére is öten kapták meg a fertőzést. A profilaktikus terápia, ha nem is jelent teljes védelmet a vírus betegséggel szemben a klinikai tünetek enyhébb lefolyásúak. A CMV terápia nagyon költséges a profilaxison van a hangsúly. A gondos utógondozás részét képezi a rendszeres CMV vírusellenanyag titer ellenőrzés. Nehéz megtalálni az egyensúlyt az immunszuppresszív terápia és a fertőzés elkerülése között.
73
Immunfaktorok Az
autoimmunitás
jelensége
része
a
fiziológiás
immunregulációnak.
Az
autoimmunitás és aktív tolerancia dinamikus egyensúlyban van [46]. Folyamatosan és egyszerre jelenlévő állapotok. A genetikai háttér az egyensúlyi állapot útját és szintjét határozza meg. A citrát szintáz, mint a mitochondrium belsőmembrán enzimrendszer és a légzőkör fontos része a szívizomfunkció egyik markere [49;50]. Mivel ez az anzim egyike a legrégebbi fehérjéknek, alapvető biológiai funkcióval és kulcsenzime a citrát ciklusnak a sejt szétesése során kimutatható a szérumból. Jól ismert, hogy a szérumban keringő alacsony affinitású IgM csoportba tartozó autóantitestek védik a károsító immunfolyamatok ellen. Vizsgálataink szerint alacsony affinitású autoantitestek IgM izotípussal mind az egészséges véradóknál, mind a szívátültetett betegeknél magasabb szinteket mértünk, amely bizonyítja az aktív tolerancia meglétét az immunszuppressziv terápia mellett. Bármilyen szöveti sérülés során, a amelyik sejtszéteséssel jár, magas affinitású IgG és IgA csoportba tartozó autoantitestek jelennek meg a keringésben, amelyek további súlyos szöveti sérülést okznak. Mi egészséges, jól lévő immunszupprimált betegeknél jelentősen magasabb IgG autoantitest szintet találtunk, mely egy belső antigén (beültetett szív) állandó jelenlétét bizonyítja, ezzel egy új egyensúlyi állapotot alakítva ki [46;48]. Tehát önmagában a magasabb IgG nem jelent feltétlenül kóros állapotot. A citrát szintáz enzim normálisan jelen van a szívizomban, amely immuncitokémiai vizsgálattal kimutatható. A biopszia során nyert szövettani metszetekben a citrát szintáz pozitív mezők nagysága arányos az ép myocardium területekkel. Amikor a legkisebb méretű mezőket mértük valóban a szövettani vizsgálat is rejectiót igazolt. Ugyan kevés esetszámmal igazoltuk a csak feltételezésünket, azonban a rejectio korai diagnosztizálásában a kérdéses esetek eldöntésében ez a módszer segítségünkre lehet. A szív a viszonylag alacsony antigenitású szervek közzé tartozik. A HLA és rejectio között nem találtunk szignifikáns külömbséget, de ha az egyezés nulla, igen nagy számban fordul elő rejectio a műtétet követő időben. A donor és a beteg HLA adatainak elmzése nagy segítséget jelent az immunszuppresszív terápia kormányzásában. A műtétre kerülő betegeink HLA tipizálását nem tartom szükségesnek. Szívátültetés előtt az ischaemias idő rövidsége (négy óra) miatt nem áll módunkban a recipiensés és donor közötti direkt immunológiai keresztreakció elvégzésére. Rendszerint több szerv donációja miatt a donor tipizálásra kerül, de ez hosszabb időt igényel [46;48;49]. 74
Áramlási cytometerrel jól lévő, egészséges, immunszupprimált, transzplantált beteg nyomon követésénél a következőket tapasztaltuk: a lymphocyta kapun belül CD3+ T sejtek aránya a referencia tartományon belül van. Ez azért is érdekes, mert az általunk alkalmazott immunszuppressziv terápia a T sejtekre hat. A CD19+B sejtek aránya betegeink 71%-nál jelentősen csökkent. A CD3+/CD4+ Th sejtek, a CD3+/CD8+ Tc és az Nk sejtek nem mutatnak kóros elváltozást [39;42]. A flow cytometria még sokáig nem fog a rutin vizsgálati eljárások közzé tartozni, de gyakori rejectiot mutató betegeknél segítségünkre lehet az immunszuppressziv terápia beállításánál.
Egyéb faktorok vizsgálata Túlélési időt vizsgálva legfontosabb a donor neme. A női donor szívet férfi recipiensbe - ha van lehetőség - ne ültessünk. Mivel mi eddig fiatal donor szíveket használtunk fel (legidősebb 48 év) a donor életkor és szövődmények közt nem találtunk összefüggést.A donor felső korhatárt 40 évben határoztuk meg amikor elkezdtük Magyarországon a szívátültetést. A donorok száma az eltelt évek alatt nem nőtt, hanem csökkent (és ez sajnos világtendencia) néhány évvel ezelőtt felemeltük 45 évre. Hazánkban a koszorúér megbetegedés nagyon gyakori és a donorok részletes vizsgálatára nincs lehetőség a kórhatárt tovább emelni nem akartuk. Nagyon nagy a felelősség megítélni a donor állapotát. Ischaemiás időnk 96%-ban a megadott négy órán belül van. Ezt a jó eredményt jó szervezéssel fegyelmezett munkával lehet elérni. Napjainkban növekszik a reoperációk száma, a műtéteket hamarabb kell kezdeni. Fontos a szív szállítására fordítható idő, 100 km-t meghaladó távolság a magyar útviszonyok miatt nagyrészt csak légi közlekedéssel tehető meg időben. Sem az éjszakai repülés, sem a nappali légi közlekedés nem megoldott hazánkban.
75
Halálozási adataink vizsgálata Beteganyagunkban legfőbb halálok a graft elégtelenség 31,5% (ISHLT 5%). Ez azért ilyen magas, mert volt két év, amikor technikai okok miatt egymásután hat beteget veszítettünk el. Elhunyt betegeink között magas a rosszindulatú daganatban meghaltak száma 21% (ISHLT 18,2%). Ennek oka az immunszuppressziv terápiában keresendő. Amennyire lehetséges fontos az immunszuppressziv terápia alacsony szinten tartása. TxCAD miatt betegeink 15,7%-á veszítettük el (ISHLT
20%). Ez hosszútávú
gondozásunk eredményességét igazolja. Magas arányban fordul elő elhunyt beteganyagunkban az infectio 15.7% (ISHLT 7%). Rejectio miatt elveszített betegek 10% (ISHLT 3%). Mivel az esetszám kevés, így egy beteg is nagy százalékot jelent a statisztikában, több ezres szám esetén egy beteg nem is mutatkozik. Ezért ezek az összehasonlító vizsgálatokat csak tájékoztató jelleggel írtam le.
76
Következtetések Magyarországon a szívátültetés már több mint tíz éve elérhető terápiás eljárás a vég stádiumú, egyéb módon már nem gyógyítható betegek részére. Mint látjuk, itt fiatalemberekről van szó, akik műtét után visszatérhetnek családjuk körébe, aktív részesei lehetnek társadalmunknak. Munkámmal szeretnék hozzájárulni eredményeink javításához. Segítséget adni minden kollegának, akik e betegekkel foglalkoznak. Legfőbb tényezők, amelyek a szívátültetés eredményeit szignifikánsan befolyásolják: 1.
Donor neme
2.
Műtét utáni infectio
3.
Recipiens neme Legfőbb tényezők, amelyek a szívátültetéses eredményeit nem szignifikánsan, de
jelentősen befolyásolják: 1.
Rejectio
2.
Accelerált graft arteriosclerosis
3.
Immunszupprimált betegek malignus daganatos elváltozása
4.
Posztoperatív magas vérnyomás
5.
Posztoperatív zsíranyagcsere zavar Új módszerek, amelyekkel eredményeinken javíthatunk:
1.
Citrát szintáz enzim vizsgálata szérumból, mint a szívizomfunkció markere
2.
Citrát szintáz enzim vizsgálata szövettani metszetekben
3.
Autoantitestek szérumszint alakulásának nyomon követése
4.
Recipiens és donor HLA egyezés vizsgálata szívátültetés után
5.
Flow cytometriával immunszuppressziv terápiánk nyomon követése
77
Köszönetnyilvánítás Először is köszönöm minden kedves kollegámnak a klinikán, akik e nagyszerű munkában partnereim voltak. Nagyon köszönöm a klinika igazgatójának és témavezetőmnek Acsády György professzor úrnak jelentős támogatását és kritikus lektori munkáját. Külön köszönöm Bodor Elek professzor úrnak, a szívátültetést végző csapat vezetőjének, hogy több mint 10 éven át dolgozhattunk együtt. Lelkesített a kudarcokban, az örömökben szerényen meghúzódott, mindig új és újabb eredmények megismerésére sarkalt és tudományos munkára ösztönzött. Köszönöm munkáját minden anaesthesiológus, szívsebész, kardiológus és angiológus kollegámnak, a labor és a röntgen osztálynak. Külön meg kell említeni a műtő dolgozóit, akiknek csak azt kell mondani, hogy: transzplantálunk, és mindenki teszi a dolgát. Az intenzív osztály nővérei nagyon sok esetben túlmunkában látják el a betegeket. De a Klinika minden szakdolgozója és nővére köszönetet érdemel. A transzplantáció csapatmunka, csak jó csapattal lehet jó eredményt elérni és ez kitűnő társaság. Köszönettel tartozom Perner Ferenc professzor úrnak, aki az első szívátültetés óta segíti munkánkat. Ő volt, aki elindított e pályán, megismertette és megszerette velem a transzplantológiát. Kongresszusokon új és újabb dolgokra irányította figyelmem és soha nem fordult elő, hogy ne siessen, ha segítségére volt szükség. Szollár Lajos professzor úrnak köszönöm, hogy befogadott a munkacsoportjába és elkezdhettem a tudományos munka végzését. Volt kollegám és témavezetőm, Horkay Ferenc mindig a segítségemre sietett, ha szükségem volt rá. Köszönetet érdemelnek Berki Tímea, Nagy Gergely és Németh Péter a Pécsi Orvostudományi Egyetem Immunológiai és Biotechnológiai Intézetben dolgozó kollegáim, akik a transzplantációs immunológiát megismertették és megszeretették velem. Hallatlan nagy szakmai lelkesedéssel fogadták be az immunszupprimált, szívátültetett betegeket és kezdtük vizsgálni az aktív tolerancia kialakulását. Az immunszupprimált betegek flow cytometriás vizsgálatánál Pállinger Éva és Falus András, a Semmelweis Egyetem Genetikai, Sejt és Immunológiai Intézet nyújtott segítséget.
78
Köszönöm munkájukat az Országos Gyógyintézeti Központ Immungenetikai Laboratórium minden dolgozójának, külön Rajczy Katalin és Gyódi Éva kolleganőnknek, akik a betegek HLA tipizálást végezték. Megragadva az alkalmat, innen szeretném megköszönni minden kollegámnak a munkáját, akik más intézetben (Igazságügyi Orvostani Intézet, Transzplantációs Klinika) dolgoznak, de munkánkat nagyon sokban segítik. Minden kardiológus kollega, akik a kivizsgálásban és a műtét utáni betegellátásban részt vesznek, külön elismerést érdemelnek. Az adatok statisztikai feldolgozásában Dinya Elek segített. Köszönöm a családomnak, külön férjemnek, lányomnak és fiamnak, hogy a nagyobb akadályok leküzdésénél mindig mellettem álltak.
79
Irodalomjegyzék (1) Gao SZ, Hunt SA, Schroeder JS. Accelerated transplant coronary artery disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1990; 2(3):241-249.
(2) Hosenpud JD, Shipley GD, Wagner CR. Cardiac allograft vasculopathy: current concepts, recent developments, and future directions. J Heart Lung Transplant 1992; 11(1 Pt 1):9-23.
(3) Gao SZ, Schroeder JS, Hunt S, Stinson EB. Retransplantation for severe accelerated coronary artery disease in heart transplant recipients. Am J Cardiol 1988; 62(13):876-881.
(4) Smith JA, Ribakove GH, Hunt SA, Miller J, Stinson EB, Oyer PE, Robbins RC, Shumway NE, Reitz BA. Heart retransplantation: the 25-year experience at a single institution. J Heart Lung Transplant 1995; 14(5):832-839.
(5) Waller J, Brook NR, Nicholson ML. Cardiac allograft vasculopathy: current concepts and treatment. Transpl Int 2003; 16(6):367-375.
(6) Rose ML. Role of antibodies in transplant-associated cardiac allograft vasculopathy. Z Kardiol 2000; 89 Suppl 9:IX/11-IX/15.
(7) Caforio AL, Mahon NJ, Mckenna WJ. Cardiac autoantibodies to myosin and other heart-specific autoantigens in myocarditis and dilated cardiomyopathy. Autoimmunity 2001; 34(3):199-204.
(8) Costanzo MR, Naftel DC, Pritzker MR, Heilman JK, III, Boehmer JP, Brozena SC, Dec GW, Ventura HO, Kirklin JK, Bourge RC, Miller LW. Heart transplant coronary artery disease detected by coronary angiography: a multiinstitutional study of preoperative donor and recipient risk factors.
80
Cardiac Transplant Research Database. J Heart Lung Transplant 1998; 17(8):744-753.
(9) Bodor E, Petrohai A. [The state of heart transplantation in Hungary]. Magy Seb 2001; 54 Suppl:31-34.
(10) Kormos RL, Murali S, Dew MA, Armitage JM, Hardesty RL, Borovetz HS, Griffith BP. Chronic mechanical circulatory support: rehabilitation, low morbidity, and superior survival. Ann Thorac Surg 1994; 57(1):51-57.
(11) McCarthy PM, Sabik JF. Implantable circulatory support devices as a bridge to heart transplantation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1994; 6(3):174-180.
(12) Neild GH. Cyclosporin nephrotoxicity. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1990; 2(2):198-203.
(13) Grattan MT, Moreno-Cabral CE, Starnes VA, Oyer PE, Stinson EB, Shumway NE. Eight-year results of cyclosporine-treated patients with cardiac transplants. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99(3):500-509.
(14) Kubo SH, Peters JR, Knutson KR, Hertz MI, Olivari MT, Bolman RM, Hunninghake DB. Factors influencing the development of hypercholesterolemia after cardiac transplantation. Am J Cardiol 1992; 70(4):520-526.
(15) Morley D, Boigon M, Fesniak H, Brubaker P, Walter J, Fitzpatrick J, Chojnowski D, Smith A, Alpern J, Brozena S. Posttransplantation hemodynamics and exercise function are not affected by body-size matching of donor and recipient. J Heart Lung Transplant 1993; 12(5):770-778.
81
(16) Taylor DO, Thompson JA, Hastillo A, Barnhart G, Rider S, Lower RR, Hess ML. Hyperlipidemia after clinical heart transplantation. J Heart Transplant 1989; 8(3):209-213.
(17) Cainelli F, Vento S. Infections and solid organ transplant rejection: a causeand-effect relationship? Lancet Infect Dis 2002; 2(9):539-549.
(18) Grattan MT, Moreno-Cabral CE, Starnes VA, Oyer PE, Stinson EB, Shumway NE. Cytomegalovirus infection is associated with cardiac allograft rejection and atherosclerosis. JAMA 1989; 261(24):3561-3566.
(19) Hammond EH, Yowell RL, Nunoda S, Menlove RL, Renlund DG, Bristow MR, Gay WA, Jr., Jones KW, O'Connell JB. Vascular (humoral) rejection in heart transplantation: pathologic observations and clinical implications. J Heart Transplant 1989; 8(6):430-443.
(20) Kirklin JK, Naftel DC, Levine TB, Bourge RC, Pelletier GB, O'Donnell J, Miller LW, Pritzker MR. Cytomegalovirus after heart transplantation. Risk factors for infection and death: a multiinstitutional study. The Cardiac Transplant Research Database Group. J Heart Lung Transplant 1994; 13(3):394-404.
(21) Toyoda M, Galfayan K, Galera OA, Petrosian A, Czer LS, Jordan SC. Cytomegalovirus infection induces anti-endothelial cell antibodies in cardiac and renal allograft recipients. Transpl Immunol 1997; 5(2):104-111.
(22) Sarris GE, Moore KA, Schroeder JS, Hunt SA, Fowler MB, Valantine HB, Vagelos RH, Billingham ME, Oyer PE, Stinson EB, . Cardiac transplantation: the Stanford experience in the cyclosporine era. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108(2):240-251.
82
(23) Cohen IR, Young DB. Autoimmunity, microbial immunity and the immunological homunculus. Immunol Today 1991; 12(4):105-110.
(24) Blass S, Engel JM, Burmester GR. [The immunologic homunculus in rheumatoid arthritis. A new viewpoint of immunopathogenesis in rheumatoid arthritis and therapeutic consequences]. Z Rheumatol 2001; 60(1):1-16.
(25) Cohen IR. The cognitive paradigm and the immunological homunculus. Immunol Today 1992; 13(12):490-494.
(26) Cohen IR. Kadishman's tree, Escher's angels, and the immunological homunculus. Isr J Med Sci 1996; 32(1):44-50.
(27) Autore C, Fiorito S, Pelliccia A, Caselli G, Fragola PV, Picelli A, Maccari AM, Pocobelli D, Cannata D, Sangiorgi M. Antimitochondrial autoantibodies in myocardial hypertrophy: comparison between hypertrophic cardiomyopathy, hypertensive heart disease, and athlete's heart. Am Heart J 1988; 116(2 Pt 1):496-500.
(28) Buchwald A, Till H, Unterberg C, Oberschmidt R, Figulla HR, Wiegand V. Alterations of the mitochondrial respiratory chain in human dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1990; 11(6):509-516.
(29) Quigley AF, Kapsa RM, Esmore D, Hale G, Byrne E. Mitochondrial respiratory chain activity in idiopathic dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2000; 6(1):47-55.
(30) Latif N, Rose ML, Yacoub MH, Dunn MJ. Association of pretransplantation antiheart antibodies with clinical course after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1995; 14(1 Pt 1):119-126.
83
(31) Nobrega A, Haury M, Grandien A, Malanchere E, Sundblad A, Coutinho A. Global analysis of antibody repertoires. II. Evidence for specificity, selfselection and the immunological "homunculus" of antibodies in normal serum. Eur J Immunol 1993; 23(11):2851-2859.
(32) Baldi P, Brunak S, Frasconi P, Soda G, Pollastri G. Exploiting the past and the future in protein secondary structure prediction. Bioinformatics 1999; 15(11):937-946.
(33) Nemeth P, Small WC, Evans CT, Zhi W, Persson LO, Srere PA. Immunological mapping of fine molecular surface structures of citrate synthase enzymes from different cell types. J Mol Recognit 1991; 4(2-3):77-83.
(34) Costanzo-Nordin MR. Cardiac allograft vasculopathy: relationship with acute cellular rejection and histocompatibility. J Heart Lung Transplant 1992; 11(3 Pt 2):S90-103.
(35) Laver WG, Air GM, Webster RG, Smith-Gill SJ. Epitopes on protein antigens: misconceptions and realities. Cell 1990; 61(4):553-556.
(36) Hopp TP. Protein surface analysis. Methods for identifying antigenic determinants and other interaction sites. J Immunol Methods 1986; 88(1):1-18.
(37) Geysen HM, Meloen RH, Barteling SJ. Use of peptide synthesis to probe viral antigens for epitopes to a resolution of a single amino acid. Proc Natl Acad Sci U S A 1984; 81(13):3998-4002.
(38) Nyarady Z, Czompoly T, Bosze S, Nagy G, Petrohai A, Pal J, Hudecz F, Berki T, Nemeth P. Validation of in silico prediction by in vitro immunoserological results of fine epitope mapping on citrate synthase specific autoantibodies. Mol Immunol 2006; 43(7):830-838.
84
(39) Rose ML. Activation of autoimmune B cells and chronic rejection. Transplantation 2005; 79(3 Suppl):S22-S24.
(40) Warraich RS, Pomerance A, Stanley A, Banner NR, Dunn MJ, Yacoub MH. Cardiac myosin autoantibodies and acute rejection after heart transplantation in patients with dilated cardiomyopathy. Transplantation 2000; 69(8):16091617.
(41) Michels VV, Moll PP, Rodeheffer RJ, Miller FA, Jr., Tajik AJ, Burnett JC, Jr., Driscoll DJ, Thibodeau SN, Ansari AA, Herskowitz A. Circulating heart autoantibodies in familial as compared with nonfamilial idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1994; 69(1):24-27.
(42) Stempfle HU, Mudra H, Strom C, Angermann CE, Klauss V, Rieber J, Scholz S, Spes C, Uberfuhr P, Theisen K. Influence of HLA compatibility on the incidence of cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation. Transplant Proc 1995; 27(3):1977-1978.
(43) Weis M, Kledal TN, Lin KY, Panchal SN, Gao SZ, Valantine HA, Mocarski ES, Cooke JP. Cytomegalovirus infection impairs the nitric oxide synthase pathway: role of asymmetric dimethylarginine in transplant arteriosclerosis. Circulation 2004; 109(4):500-505.
(44) Spector SA. Diagnosis of cytomegalovirus infection. Semin Hematol 1990; 27(2 Suppl 1):11-16.
(45) The TH, van den Berg AP, van Son WJ, Klompmaker IJ, Harmsen MC, van der GM, Slooff MJ. Monitoring for cytomegalovirus after organ transplantation: a clinical perspective. Transplant Proc 1993; 25(5 Suppl 4):5-9.
(46) Poletaev AB. The immunological homunculus (immunculus) in normal state and pathology. Biochemistry (Mosc ) 2002; 67(5):600-608. 85
(47) Pullen AM, Budgen N, Danson MJ, Hough DW. Citrate synthase: an immunochemical investigation of interspecies diversity. FEBS Lett 1985; 182(1):163-166.
(48) Petrohai A, Nagy G, Bosze S, Hudecz F, Zsiros E, Paragh G, Nyarady Z, Nemeth P, Berki T. Detection of citrate synthase-reacting autoantibodies after heart transplantation: an epitope mapping study. Transpl Int 2005; 17(12):834840.
(49) Yacoub M, Festenstein H, Doyle P, Martin M, McCloskey D, Awad J, Gamba A, Khaghani A, Holmes J. The influence of HLA matching in cardiac allograft recipients receiving cyclosporine and azathioprine. Transplant Proc 1987; 19(1 Pt 3):2487-2489.
(50) Mukherjee A, Smitherman TC, Robinson JB, Jr., Butsch RW, Richards EG, Srere PA. Studies on human heart citrate synthase. Adv Myocardiol 1980; 1:329-337.
86
Az értekezés témájában megjelent közlemények 1. Petrohai Á, Nagy G, Bősze Sz, Hudecz F, Zsiros E, Paragh Gy, Nyarady Z, Németh P, Berki T. Detectiun of citrate synthase- reacting autoantibodies after heart transplantation:
an
epitope
mapping
study.
Transplant
International
2005;17(12):834-840. 2. Nyárády Z, Czömpöly T, Bősze Sz, Nagy G, Petrohai Á, Pál J, Hudecz F, Berki T, Németh P. Validation of in siloco prediction by in vitro immunserological results of fine epitope mapping on citrate synthase specific autoantibodies. Molecular Immunology 2005; No. MIMM-D-05-00079. 3. Harmati L, Karlócai K, Petrohai Á. A szívátültetés gyakorlata Magyarországon. Családorvosi Fórum 2001; 02: 23-26. 4. Vágó H, Gellér L, Horkay F, Nyikos Gy, Petrohai Á, Bodor E, Merkely B. Syncope kezelése szívtranszplantációra váró betegeknél. Cardiologia Hungarica 2001; 49-51. 5. Petrohai Á, Harmati L, Bodor E. Szívátültetett betegeg késői kezelése és rehabilitációja. Cardiologica Hungarica 2001; 6. Petrohai Á, Kalmár I, Bodor E. A szívátültetés anaesthesiája. Orvosi Hetilap. 1998; 139. 23: 1417 -1420. 4. Bodor E, Petrohai Á. A szívátültetés helyzete Magyarországon. Magyar Sebészet 2000; 54: 31-34. 5. Török T, Petrohai Á, Merkely B, Kardos A, Gingl Z, Rudas L, Bodor E. A cardiovascularis autonóm reguláció vizsgálata ortotopikus szívátültetést követően. Orvosi Hetilap 1998; 139 (47): 2833-2837.
87
6. Vecsey T, Hubay M, Sótonyi P, Lengyel I, Petrohai Á, Kalmár I, Bodor E, Szabó Z. Az allograft rejectiónak diagnózisa orthop szívtranszplantáció után. Cardiologia Hungarica 1993; 22: 21-29. 7. Szabó Z, Bodor E, Lengyel I, Kalmár I, Petrohai Á. A szívátültetésről és annak első hazai eredményeiről. Top Medicine 1993; 2: 3-7.
88
Az értekezés témájában megjelent abstraktok 1.
Nagy G, Pál J, Bősze Z, Nyárády T, Berki T, Subhamay G, Petrohai Á, Czirják L, Németh P. Comparative epitope mapping of mithocondrial innermembrane specific autoantibodies which participate in the formation of the immunological homunculus. Immun Letters 2003; 87:1-3.
2.
Petrohai Á, Bodor E. Szívátültetések késői szövődményei. Cardiologia Hungarica 2001; 7: abstr. 81.
3.
Petrohai Á, Bodor E, Bartha E, Vecsey T. Szemléletváltozás a szívátültetés postoperativ therápiájában. Cardiologica Hungarica 1998; 14: abstr. 51.
4.
Paprika D, Török T, Petrohai Á, Gingl Z, Merkely B, Rudas L, Bodor E. A cardiovascularis autonóm reguláció vizsgálata orthotopikus szívátültetés után. Cardiologica Hungarica 1998; 8: suppl. 23.
5.
Székely É, Merkely B, Vecsey T, Kiss O, Gyöngy T, Nyikos Gy, Petrohai Á, Bodor E. A kamrai tachycardia haemodynamikai monitorozása impedancia kardiográffal. Cardiologia Hungarica 1995; 24: Suppl. 65.
6.
Petrohai Á, Nagy G. Vérfelhasználás szivátültetéshez. Cardiologica Hungarica 1997; 15: abrst. 17.
7.
Petrohai Á, Kalmár I. Use of aprotinin during open heart surgery Journal of Cardiothoracic Anaesthesia. 1990; 15: abstr. 43.
89
Az értekezés témájában elhangzott további előadások 1.
Petrohai Á, Windisch M, Nagy G. Intenzív therápia szívátültetés után. Magyar Anaesthesiológiai és Intenziv Therápiás Társaság Nemzeti Kongresszusa (MAITT) Szeged 1992.
2.
Petrohai Á, Nagy G, Széphelyi K. Szívátültetett betegek anaesthesiája más sebészeti beavatkozáshoz. Magyar Anaesthesiológiai és Intenziv Therápiás Társaság Nemzeti Kongresszusa (MAITT) Siófok 1996.
3.
Petrohai Á, Nagy G. Transzfúzió és szívátültetés. Magyar Anaesthesiológiai és Intenziv Therápiás Társaság Nemzeti Kongresszusa (MAITT) Siófok 1996.
4.
Petrohai Á, Bodor E, Gálfy I. Szívátültetett betegek korai postoperatív therápiája. Magyar Anaesthesiológiai és Intenziv Therápiás Társaság Nemzeti Kongresszusa (MAITT) Siófok 2000.
5.
Petrohai Á, Bodor E. Késői szövődmények szívátültetés után. Magyar Transzplantációs Kongresszus. Harkány 2002.
6.
Nagy G, Petrohai Á, Berki T, Németh P. Mitocondrialis belső membrán enzimekkel reagáló autoantitestek térképezése szívtranszplantált, immunszupprimált betegeknél. Magyar Transzplantációs Kongresszus. Harkány 2002.
90
