Alle narigheid in een lezing, Maligne Neuroleptica en Serotonine Syndroom, en ernstige vormen van tardieve dyskinesie
Prof dr. Peter N van Harten
Medicatie geïnduceerde bewegingsstoornis
Acuut
Tardief Serotonine syndroom
Afdeling
Maligne Neuroleptica Syndroom ‹nr.›
Maligne neuroleptica syndroom • Historie • Veroorzakende
middelen
• Pathofysiologie • Symptomatologie • Diagnostische
criteria
• Beloop • Complicaties • Differentiaal
diagnose
• Behandeling Afdeling
‹nr.›
Historie •
1960 beschreven door Delay e.a.
•
1968 ‘Syndrome Malin’
•
1980 Caroff: review 60 cases (vnl.Franse patiënten)
Ann Med Psychol 1960: 145-142 Handbook of Clinical Neurology, Eds Vinken e.a. 1968:258-9 Neuroleptic Malignant Syndrome J Clin Psychiatry 1980:79-82 Afdeling
‹nr.›
Veroorzakende middelen •
Alle antipsychotica
•
Tetrabenazine
•
Dopaminerge medicatie (plotseling staken bij M Parkinson)
Epidemiologie • Incidentie • grote variatie van 0,02->3% • Schatting: 0,1-0,2% • Clozapine: Twee prospectieve studies N=1250 (0,2%) en N=9000 (0,1%) • Een vergelijkende studie: Eerste generatie antipsychotica (N=2897) versus clozapine (N=866): 0,59% versus 0% Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus Afdeling
‹nr.›
Epidemiologie • Risicofactoren met meer evidence • Katatonie • Psychomotore agitatie • Dehydratie • Eerder doorgemaakte NMS • Snelheid van opbouwen dosering • Parenterale toediening Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus Afdeling
‹nr.›
Prodromale symptomen MNS • Niet-specifieke verschijnselen • Veranderingen in mental state • Ontstaan of verergering katatonie • Autonome dysregulatie • Temperatuurverhoging • Extrapiramidale verschijnselen • Onverklaarde stijging in CPK • Prodromale symptomen bij >80% • neurologische verschijnselen (vooral rigiditeit) • veranderingen in mental state Afdeling
‹nr.›
Pathogenese • Rol dopamine in thermoregulatie • blokkade in hypothalamus • warmte wordt slecht afgevoerd • blokkade in striatum • spierrigiditeit • temperatuurstijging • Overmatige warmteproductie gecombineerd verstoorde warmteafgifte Afdeling
‹nr.›
Diagnostische criteria • Behandeling met antipsychotica • Hyperthermie
(>38°C) • Rigiditeit • Exclusie andere drug induced, systemische, en neuropsychiatrische ziekten
• 5 van de 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
verandering mentale status tachycardie hyper of hypotensie tachypnoea of hypoxie diaforese of speekselvloed tremor incontinentie CPK verhoogd of myoglobinurie 9. leucocytose 10.metabole acidose
Caroff et al Neuroleptic Malignant Syndrome: diagnostic issues. Psychiatric Annals, 1991: 130-147
Guerra et al.An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011; 1222-8
Grandiek, e.a. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2014: 114-117
Laboratorium afwijkingen bij MNS CPK (>200 IU/l tot duizenden) (bij 50-100%) Leucocytose (bij 50-75%) Aldolase, alkaline fosfatase, LDH, SGOT, SGPT Hypocalcaemie (bij 50%) Hypomagnesemia ((bij 60%) Hypoferrimia Proteinuria Myoglobinuria Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Beeldvormend onderzoek •
•
Geen afwijkingen bij •
CT scan
•
PET scans
•
Cerebrospinal fluid evaluation
EEG: soms diffuse slowing (metabole encefalopathy)
Afdeling
‹nr.›
Beloop MNS Vaak in eerste dagen na starten Onset antipsychotica (kan ook later) Beloop op Piek naar ernstig beeld in korte tijd (uren korte termijn tot dagen) Complicaties 40%, vooral respiratoir Long term Meestal niet, meerdere long term sequelae sequelae beschreven Outcome
Afhankelijk van ernst: Lichte vormen snel herstel Zeer ernstige vormen, overlijden 11-30%
Duur
1 à 2 weken, gemiddeld 9 dagen
•
Respiratoir Cardiovasculair
•
•
Renaal • •
Neurologisch
• • •
Orthopedisch
•
Complicaties MNS Tachypnoe hypoventilatie, Aspiratie pneumonie, Pulmonaire embolie, Pulmonair oedeem Aritmieën, myocard infarct, cardiovasculaire collaps, hartstilstand Prerenale azotemia door dehydratie, nierfalen door rhabdomyolyse en myoglobinurie, Parkinsonisme Persisterende dystonie en dyskinesie Perifere neuropathy Cerebellaire degeneratie (aanhoudende koorts) Ernstige geheugenstoornissen (anoxie) Contracturen, compartimenten syndroom
Differentiaal diagnose Infecties • Viral encefalitis, HIV, postinfectieuze encefalomyelitis Structureel Stoornissen centrale • Tumoren • CVA zenuwstelsel • Trauma • Seizures Maligne katatonie
Systemische stoornissen
Extrapiramidale bijwerkingen met koorts Hormonale stoornissen • Thyreotoxicose • Feochromocytoom Metabole stoornissen Autoimmuun ziekten (SLE) Heat stroke Toxinen (CO intoxicatie, fenolen, tetanus, strychnine) Andere medicatie en drugs
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Behandeling NMS • •
Basis
• •
Monitoren Cave Cave rhabdomyolyse Specifieke behandeling (op basis van ervaring)
Reduceren risicofactoren, Vroege herkenning, Staken antipsychotica (anticholinerge middelen, antidepressiva, lithium) Intensieve behandeling gericht op: voldoende vocht, dalen temperatuur, ontstolling Bewaken en eventueel behandelen cardiale, respiratoire en renale functies.
•
Complicaties, vooral cardiorespiratoir falen, aspiratie pneumonie, thrombo-emboliën, en nierfalen
•
Dopamine agonisten (Amantadine en L-Dopa) niet direct stoppen
•
Hypermetabolisme spieren, rigiditeit, hoge temperatuur, hypovolaemie, ischemie, kan spierafbraak geven. Check CPK
•
Benzodiazepinen Dopamine agonisten Dantroleen (Anticholionergica) ECT
• • • •
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann et al
Serotonine syndroom Groep
Voorbeelden
Inhibitie van serotonine Amitryptiline, Bromocriptine, Citalopram, Fluoxetine, reuptake Paroxetine, Venlafaxine Inhibitie van serotonine Moclobemide, Selegiline, Tranylcypromine, catabolisme Versterking serotonine Amfetamines, cocaine, MDMA, release Serotonine agonisten Buspirone, Lithium, Sumatriptan, Trazodone Versterking serotonine L-Tryptophan synthese
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Serotonine syndroom Gebruik van stoffen die serotonerge neurotransmissie in CNS beïnvloeden hyperthermie, zweten, tachycardie, bloeddrukwisselingen, verwijde pupillen, Autonome instabiliteit tachypnoe, misselijkheid, braken, diarree, urine-incontinentie verwardheid, desoriëntatie, Bewustzijnsstoornis hallucinaties, agitatie, angst, somnolentie, coma myoclonus, tremoren, bewegingsonrust, Neuromusculaire rigiditeit, trismus (kaakkramp), symptomen hyperreflexie, ataxie
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb -‐ 2006
Criteria serotonine syndroom • Ten minste drie van de volgende symptomen 1. Mental status changes (verwarring, hypomanie) 2. Agitatie 3. Myoclonie, Tremor, Rigiditeit 4. Hyperreflexie 5. Hyperthermie, diaforese, rillen 6. Coördinatiestoornissen 7. Autonome dysfuncties (nervous system) • Andere oorzaken uitgesloten • Niet zojuist gestart met antipsychotica of dosis verhoogd Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
21
Onderscheidende symptomen serotonine syndroom en MNS Maligne Neuroleptica Serotonine syndroom syndroom Myoclonie Rigiditeit Hyperreflexie Rillen Gastrointestinale klachten
Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, Second Edition 2003 Stephan C. Mann, Stanley N. Caroff, Paul E. Keck, and Arthur Lazarus
Behandeling Serotonine syndroom Lichte vorm
Staken veroorzakend middel. Afwachten, zelf limiterend
Ernstige vorm
Evt: intensive-‐care afdeling Bewaking cardiovasculair en respiratoir Sedatie Externe koeling Hydratie en/of spierverslapping Benzodiazepines Niet-‐ specifieke serotoninereceptor-‐ antagonisten, cyproheptadine, methysergide en propranolol
Acute dystonie • Klinisch beeld – Ontstaat binnen 4 dagen na starten of verhogen antipsychoticum – Voornamelijk hoofd/hals gebied of handen – Veroorzaakt vaak angst/pijn, soms paranoïdie
Acute Dystonie
© PN van Harten
Oculogyre crisen • Uitzondering – Ontstaat ook bij langdurig antipsychoticagebruik – Vaak onder invloed van emotie, spanning
Acute Dystonie
© PN van Harten
Torticollis Hand dystonie Blefarospasmen, oromandibulaire dystonie, torticollis en schouderdystonie
Blefarospasmen (let op samentrekken musculus frontalis) Acute Dystonie
© PN van Harten
Risicofactoren • • • •
Lage leeftijd Voorgeschiedenis van acute dystonie Recent gebruik van cocaïne Vooral First Generation Antipsychotics – Hoogpotente > laagpotente
Acute Dystonie
© PN van Harten
Acute dystonie
Preventie
Behandeling
Anticholinergicum I.M.
Herstel
Na 15 min geen herstel
1. Herhalen Antich I.M. 2. Bij oculogyre crisen clonazepam 3. Heroverwegen diagnose © PN van Harten
Tardieve dystonie • Burke’s criteria • Aanwezigheid persisterende dystonie en tenminste drie maanden antipsychotica gebruik • Uitsluiten M Wilson en andere oorzaken • Geen familiaire belasting • Epidemiologie • Prevalentie • Incidentie • Beloop • Behandeling Afdeling
‹nr.›
Tardieve dystonie Epidemiologie • Prevalentie in patiënten met langdurig gebruik antipsychotica • 1-‐25% • Moderate to severe 2-‐4% • Meest voorkomende vormen: Blefarospasmen, torticollis en hand dystonie • Risicofactoren • Start dystonie: mannen gemiddeld 10 jaar jonger dan vrouwen • Aanwezigheid van tardieve dyskinesie • Aanwezigheid akathisie • Negatieve associatie met parkinsonisme • Ontstaat vaak in eerste jaren behandeling met dopamine blokkers Van Harten et. al Incidence of tardive dyskinesia and tardive dystonia in African Caribbean patients on long-‐term antipsychotic treatment: the Curaçao extrapyramidal syndromes study V. J Clin Psychiatry. 2006;67:1920-‐7. 30
31
Beloop tardieve dystonie • Case series • 10 tot 20% remissie
(Burke et al., 1982; Wojcik et al., 1991; Kiriakakis et al., 1998; Kang et al., 1986) • Population: Curacao Extrapyramidal Syndrome study • 9 jaar follow up • 26 pt met tardieve dystonie bij baseline • Remissie 64% , Persistent, 20%, Intermittent 16% • 27 incident cases • Remissie 80%, Persistent 12%, Intermittent 8% • Risicofactor: Ernst dystonie (slechts 1 van 5 herstelde) Van Harten PN, Matroos GE, van Os J. The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a population32 based study. The Curacao Extrapyramidal Syndromes Study: VII Schizophrenia Research; 2008; 98:79-83
Behandeling tardieve dystonie • Veroorzakende middel afbouwen • Indien niet mogelijk overgaan op clozapine • Evaluatie na 3-‐6 maanden • Geen of onvoldoende verbetering • Focale dystonie • botulinumtoxine • >=Segmentale dystonie • Tetrabenazine • Anticholinergica (Trihexiphenidyl gemiddeld 20mg) • Bij persisterende ernstige tardieve dystonie waar patient ernstig onder lijdt • Deep Brain Stimulation Mentzel et. al. EfRicacy and safety of deep brain stimulation in patients with medication-‐induced tardive 33 dyskinesia and/or dystonia: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2012:1434-‐8
Movement disorder emergency in tardive dystonia • Tardieve dystonie • heftige pijn • Hoog (stijgend) serum CPK • Behandeling met antidopaminerge middelen
34
Conclusies • Maligne Neuroleptica Syndroom • Zeldzaam, herkenning van groot belang • Vergt intensieve behandeling • Serotonine syndroom • Lichte vormen —> geen behandeling • Ernstige vormen —> Intensieve behandeling • Acute dystonie • Herkenning essentieel • Behandeling eenvoudig • Tardieve dystonie • Ontstaat in eerste 5 a 10 jaar van de behandeling, sluit M Wilson uit, ernstige vormen persisteren, behandelalgoritme enige evidentie • Bij ernstige pijn of hoog CPK overweeg antipsychotica 35
