MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika pracovního lékařství přednosta: prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Alergická rinitida – standardizace diagnostických metod v pracovním lékařství
MUDr. Petr Malenka
Vědní obor: hygiena, preventivní lékařství a epidemiologie Školitel: prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Doktorandská dizertační práce Brno, 2012
Prohlašuji, ţe jsem dizertační práci vypracoval samostatně pod vedením svého školitele s vyuţitím uvedené literatury. Souhlasím, aby dizertační práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně, dne 18.10.2012
…………………………………. MUDr. Petr Malenka
2
PODĚKOVÁNÍ Děkuji všem svým kolegům a zdravotním sestrám Kliniky pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno za morální i odbornou pomoc. Zvláště bych rád poděkoval svému školiteli prof. MUDr. Petru Brhelovi, CSc. za odborné vedení, cenné rady a připomínky při sestavování této práce.
3
OBSAH PODĚKOVÁNÍ ............................................................................... 3 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ............................................ 6 1. ÚVOD ........................................................................................... 8 2. PŘEHLED SOUČASNÉHO STAVU PROBLEMATIKY .... 10 2.1 ALERGICKÁ RINITIDA ............................................................ 10 2.1.1 DEFINICE ALERGICKÉ RÝMY ......................................................................................10 2.1.2 PODSTATA STRUKTURÁLNÍCH A FUNKČNÍCH ZMĚN ...................................................11 2.1.3 PATOFYZIOLOGIE ......................................................................................................12 2.1.4 ETIOPATOGENEZE ......................................................................................................13 2.1.5 PREVALENCE ALERGICKÉ RÝMY ................................................................................13 2.1.6 KVALITA ŢIVOTA POSTIŢENÝCH ALERGICKOU RÝMOU ..............................................14
2.2 PROFESNÍ ALERGICKÁ RINITIDA ....................................... 17 2.2.1 DEFINICE PROFESNÍ RINITIDY ....................................................................................17 2.2.2 CHARAKTERISTIKA PROFESNÍ RINITIDY .....................................................................18 2.2.3 ETIOPATOGENEZE PROFESNÍ RINITIDY .......................................................................19 2.2.4 NAZÁLNÍ CYKLUS, JEHO ŘÍZENÍ A NOSNÍ OBSTRUKCE ................................................20 2.2.5 NAZÁLNÍ CYKLUS VE VZTAHU K NAZÁLNÍM PROVOKAČNÍM TESTŮM ........................22 2.2.6 KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ ................................................................................22 2.2.7 PROFESNÍ INHALAČNÍ ALERGENY ..............................................................................23 2.2.8 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PROFESNÍ ALERGICKÉ RINITIDY .................................26 2.2.9 LÉČBA PROFESNÍ ALERGICKÉ RINITIDY ......................................................................26 2.2.10 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ ..........................................................................................29
2.3 NAZÁLNÍ PROVOKAČNÍ TESTY ........................................... 31 2.3.1 PROVÁDĚNÍ NAZÁLNÍCH PROVOKAČNÍCH TESTŮ .......................................................33 2.3.1.1 Podmínky provedení ...........................................................................................33 2.3.1.2 Riziko testu ..........................................................................................................33 2.3.1.3 Hodnocení nazálních provokačních testů ...........................................................34
3. CÍL PRÁCE ............................................................................... 37 4. SOUBOR VYŠETŘENÝCH A METODIKA ......................... 38 5. VÝSLEDKY ............................................................................... 44
4
6. DOPORUČENÝ STANDARD ................................................. 73 6.1 STANOVENÍ DIAGNÓZY ALERGICKÉ RINITIDY ...............................................................73 6.2 KOMPLEXNÍ DIAGNOSTICKÝ POSTUP NA STŘEDISKU NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ ....................74 6.3 SPECIFICKÁ NAZÁLNÍ PROVOKACE - NAZÁLNÍ PROVOKAČNÍ TESTY .............................77 6.3.1 Kontraindikace nazálních provokačních testů .......................................................77 6.3.2 Doporučení pro vysazování terapie před testem ...................................................78 6.3.3 Vlastní postup při nazálních provokačních testech ...............................................79 6.3.4 Hodnocení nazálních provokačních testů ..............................................................82 6.4 PRACOVNĚ LÉKAŘSKÉ ŠETŘENÍ NA PRACOVIŠTI POSTIŢENÉHO ....................................83 6.5 VLASTNÍ POSOUZENÍ PROFESIONALITY ALERGICKÉ RINITIDY.......................................84
7. DISKUZE ................................................................................... 85 8. ZÁVĚR ....................................................................................... 96 9. SOUHRN .................................................................................... 99 10. LITERATURA ...................................................................... 101 11. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ .................. 111 PUBLIKAČNÍ ČINNOST AUTORA ........................................ 114 PŘÍLOHA .................................................................................... 117
5
SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK AB
astma bronchiale
ASA
kyselina acetylsalicylová
ČR
Česká republika
DDYNR
dual delayed nasal response - bifázická pozdní nosní odpověď
DLNR
dual late nasal response - bifázická opoţděná nosní odpověď
DYNR
delayed nasal response - pozdní nosní odpověď
EEG
elektroencefalogram
FEV1
jednovteřinová vitální kapacita plic
F IL
inspirační průtok vzduchu měřený levým nosním průduchem
F IR
inspirační průtok vzduchu měřený pravým nosním průduchem
FN
fakultní nemocnice
IgE
imunoglubulin E - druh protilátky uplatňující se zejména při alergii
IgG
imunoglubulin G - druh protilátky uplatňující se v humorální sloţce imunitní odpovědi
IgM
imunoglubulin M - druh protilátky uplatňující se v primární imunitní odpovědi
INR
immediate nasal response – okamţitá, časná nosní odpověď
KPL
klinika pracovního lékařství
LF
lékařská fakulta
LNR
late nasal response - opoţděná nosní odpověď
MU
Masarykova univerzita
MZ
ministerstvo zdravotnictví
NARES
nealergická rýma s výskytem eozinofilů
NPT
nazální provokační test
NS
statisticky nevýznamný rozdíl, není statistická významnost
NzP
nemoc z povolání
OOPP
osobní ochranné pracovní prostředky
ORL
otorinolaryngologie
PR
profesní alergická rinitida
6
R IL
hodnota nosního odporu pro levý nosní průduch
R IR
hodnota nosního odporu pro pravý nosní průduch
RTG
rentgen
SIT
specifická imunoterapie alergenem
SS
symptomové skóre
7
1. ÚVOD Alergie jsou v současnosti globálním problémem. Obecně jsou povaţovány za civilizační onemocnění. Nejčastějším projevem alergie s výrazně stoupající prevalencí je alergická rinitida, která patří do první desítky důvodů k návštěvě praktického lékaře (80). Alergická rinitida je chronický zánět patřící mezi nejběţnější projevy atopické přecitlivělosti. Mezi klinické projevy onemocnění patří kýchání, obturace nosu, vodnatá hypersekrece a svědivá iritace nosní sliznice. Pokud je osoba po iniciální expozici a senzibilizaci opakovaně vystavena některému z alergenů, dochází k reakci, při které se uvolňují mediátory zánětu. V důsledku uvolňování těchto mediátorů dochází k výše zmíněným klinickým projevům onemocnění (3). Profesní alergická rinitida je alergická rinitida, u které bylo objektivně prokázáno, ţe hlavní či převaţující příčinou onemocnění je škodlivina, které je nebo byl pacient vystaven ve svém pracovním prostředí. Rinitida se vyskytuje poměrně často, nebývá však vţdy diagnostikována. Stejně jako kterékoli jiné profesní onemocnění, zahrnuje profesní alergická rinitida také aspekty pracovněprávní. Při hodnocení profesního onemocnění je nutno se zaměřit na průkaznost vzniku daného onemocnění v pracovním prostředí (13,32). Profesní alergická rinitida se můţe vyskytovat spolu s bronchiálním astmatem. Nazální symptomy se objevují u 28 – 78 % pacientů s bronchiálním astmatem oproti obecné populaci, kde se nazální symptomy vyskytují v 5 – 20 %. Nazální příznaky, které se projevují v souvislosti s expozicí profesním noxám, vykazují paralelní průběh s průduškovými příznaky a jsou s největší pravděpodobností důsledkem stejné předchozí patogeneze (91,99). Ze současných poznatků vyplývá, ţe profesní rinitida (dále PR) předchází astmatu (30,133). Pokud po vzniku PR pokračuje další expozice kauzální inhalační noxe z pracovního prostředí, můţeme u 50 % pacientů dále předpokládat i rozvoj profesního astmatu (82). Vznik alergické rýmy a astmatu v dospělosti by měl vţdy budit podezření na faktory pracovního prostředí jako na jednu z moţných příčin onemocnění. Pro včasnou a přesnou diagnostiku je nutný určitý algoritmus vyšetření, opírající se o spolupráci s alergologem, pneumologem a dalšími odborníky a o kvalitní funkční i laboratorní diagnostiku. V České republice se v posledních letech kaţdoročně hlásí 1 500 – 2 000
8
nových nemocí z povolání. V nich podíl respiračních alergických onemocnění celostátně činí 5 % (13,92). Diagnóza profesní rinitidy nemůţe být postavena pouze na anamnestických údajích či běţných laboratorních testech, ale musí být řádně objektivizována. Včasná diagnostika je mimořádně důleţitá i z hlediska prognostického, protoţe alergická rinitida je obecně povaţována za preastmatický stav (133). V diagnostice alergické rinitidy se z funkčních vyšetření vyuţívají nazální provokační testy (12). Cílem nazálních provokačních testů (NPT) v pracovním lékařství je snaha o přesnou kauzální diagnostiku PR. Základním principem NPT je kontakt alergizující noxy s nosní sliznicí (1) a následné vyhodnocení subjektivních obtíţí pacienta a objektivních nálezů, zvláště aktivní přední rinomanometrie a eventuelně i rinoskopie (134). Imunoterapie alergenem je dosud jedinou léčbou, která můţe ovlivnit přirozený průběh alergických onemocnění. Jedná se o racionální terapeutický postup dokladovaný řadou studií se zaměřením na oblast humorální a buněčné imunity. Přínosné pro klinickou praxi jsou studie, které dokumentují efekt terapie na cílových orgánech (64, 90). Postiţené profesní alergickou rinitidou trvale vyřazujeme z expozice profesnímu alergenu. Téma dizertační práce jsem si vybral na základě zájmu o tuto problematiku a moţnosti účastnit se při vyšetřování pacientů se suspektní profesní rinitidou. Rozbor všech případů, vyšetřovaných na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno v období 1. 1. 2003 aţ 31. 12. 2009, je uveden v první části dizertační práce. V druhé části dizertační práce je uveden doporučený standard pro diagnostiku profesní rinitidy, který byl stanoven na základě vyšetřování pacientů na naší klinice.
9
2. PŘEHLED SOUČASNÉHO STAVU PROBLEMATIKY 2.1 Alergická rinitida 2.1.1 Definice alergické rýmy Alergickou rýmu charakterizuje Mezinárodní konsensus o léčbě alergické rinitidy (59,132). Alergická rýma je definována jako rinopatie s následujícími klinickými příznaky: svědění v nose, kýchání, vodnatá sekrece z nosu a nosní obstrukce. Jako další symptomy se mohou vyskytnout bolesti hlavy, zhoršení čichu a záněty spojivek. Alergická rýma je projevem alergie zprostředkované IgE protilátkami a spojené s buněčnou zánětlivou infiltrací sliznice nosní. Ve sliznici se rozvíjí zánět, který se podílí jak na vzniku nazálních příznaků, tak na vývoji nespecifické nosní hyperreaktivity (15,45). Nosní sliznice odpovídá na stimuly čtyřmi způsoby. Svědění a kýchání vyvolává stimulace senzorických nervů. Sekrece z nosu je výsledkem stimulace ţláz a zvýšené vaskulární permeability Kongesce vychází z
vazodilatace a
zvýšené vaskulární
permeability (96).
Dělení alergické rýmy V současnosti se uţívají dva typy dělení alergické rýmy: 1. starší a v praxi stále používané je rozlišení alergické rýmy podle období výskytu obtíţí na sezónní a celoroční (pereniální). Pro celoroční alergickou rýmu jsou typické chronické problémy v důsledku expozice celoročně se vyskytujícím alergenům. Patří sem i rýma profesní. Sezónní rýma je charakterizovaná obtíţemi pouze v průběhu pylového období. Tradičně se jí říká senná rýma, ale to je nepřesné označení, neboť jde o alergii na pyly. Korektní označení je polinóza.
10
2. novější dělení je blízké dělení bronchiálního astmatu (21). Alergická rýma se tak rozlišuje na intermitentní a perzistující. Příznaky intermitentní alergické rýmy trvají méně neţ 4 dny v týdnu nebo méně neţ 4 týdny a vznikají záhy po kontaktu s alergenem. O perzistující (trvalé, chronické) alergické rýmě hovoříme tehdy, pokud se její symptomy vyskytují více neţ 4 dny v týdnu a více neţ 4 týdny. Důvodem této rýmy je opakovaná, častá či trvalá expozice alergenu. Týká se tedy i expozice profesnímu alergenu např. u pekařů zemědělců, lakýrníků, chemiků, pracovníků ve zdravotnictví, v gumárenském či potravinářském průmyslu aj. Podle intenzity a vlivu rýmy na kvalitu ţivota rozlišujeme rinitidu mírnou a středně silnou/silnou (65). U mírné rýmy není narušen spánek ani kaţdodenní aktivity jedince, u středně silné nebo silné rýmy je narušena kaţdodenní aktivita, kvalita spánku i schopnost koncentrace pacienta (obrázek1).
Obr. 1. Klasifikace alergické rinitidy (65)
2.1.2 Podstata strukturálních a funkčních změn Alergická rýma vzniká u jedinců (atopiků) s genetickou predispozicí působením alergenů zevního prostředí. Cílovým orgánem je nosní sliznice. Alergické projevy postihují ovšem i jiné orgány, jako je kůţe, spojivky či bronchiální sliznice, v jejichţ buňkách jsou navázány specifické IgE protilátky. Při opakovaném kontaktu s alergenem dochází u alergencitlivých jedinců k aktivaci efektorových buněk - mastocytů a bazofilních
11
leukocytů - s následným uvolněním mediátorů alergické reakce (např. histaminu či leukotrienů) a cytokinů, které vyvolávají časné nosní příznaky (16). V další fázi pak dochází k rozvoji zánětlivých změn na nosní sliznici, na nichţ se podílí uvolněné mediátory a cytokiny, adhezivní molekuly a celé spektrum aktivovaných buněk jak strukturálně náleţejících k nosní sliznici, tak atrahovaných z krevního oběhu (buňky epitelu, endotelu, eozinofilní a bazofilní leukocyty, ţírné buňky, T-lymfocyty). Eozinofilní zánět je příčinou tzv. pozdní fáze alergické reakce, pro niţ je charakteristická zejména kongesce a hyperreaktivita sliznice na nespecifické a podprahové podněty (114). Na vzniku symptomů se nepodílí pouze buňky imunitního systému, ale také nervový systém a zvýšená náplň kapacitních cév, které jsou ve sliznici nosu zastoupeny v hojném počtu (100,103). Nejčastějším spouštěcím mechanizmem alergické rýmy jsou alergeny obsaţené ve vzduchu. Tyto alergeny se mohou vyskytovat sezónně nebo celoročně. Sezónní alergeny představují zejména pyly jarních stromů, trav, plevelů či plísní. Celoroční alergeny, jimţ býváme exponováni zejména uvnitř budov a profesně, zahrnují například alergeny zvířat, plísně či alergeny roztočů. Do této skupiny spadají i profesní alergeny. Alergická reakce na nosní sliznici můţe být také součástí celkové reakce, např. v případě vstupu alergenu do těla ve formě jídla či léku (35,45). Reakce s obdobným průběhem můţe být zahájena i „nealergickými“ mechanizmy, např. přímou histaminoliberací
komponentami mikrobiálních těl, podráţděním
senzorických nervových zakončení inhalací dráţdivých látek nebo změnami okolní teploty. Tato forma chronické rýmy bývá v praxi často označována jako rýma vazomotorická, ale tento termín nevystihuje zcela přesně podstatu onemocnění a je opouštěn (139).
2.1.3 Patofyziologie Záněty horních dýchacích cest jsou v podstatě podobné zánětům dolních dýchacích cest. Hlavní rozdíl je v tom, ţe zhoršení průchodnosti v nazální oblasti spočívá zejména ve změnách vaskulárního tonu (tj. převaţuje vliv vazodilatace a naplnění kapacitních cév), kdeţto v průduškách dochází k významnému bronchospazmu na podkladě kontrakce hladkých svalů. Podíl transudace tekutin a sekrece ţlázek je zhruba stejný. Lidské horní
12
dýchací cesty (na rozdíl od pokusů na hlodavcích) neodpovídají na iritancia stoupající vaskulární permeabilitou (96). Neurologické mechanizmy odpovědi zahrnují centrální (cholinergní) a lokální (axonové) neurogenní reflexy (5,98). Vznik symptomů rýmy mohou vyprovokovat jak alergeny, tak inhalační iritancia.
2.1.4 Etiopatogeneze Inhalační alergeny zevního prostředí reagují se specifickým IgE vázaným na receptoru ţírných buněk nosní sliznice. Po vazbě alergenu se specifickým IgE dochází k uvolnění preformovaných i nově vzniklých mediátorů ţírných buněk a po uvolnění cytokinů k rozvoji nazálního zánětu. Tento zánětlivý proces je spojen s aktivací endoteliálních buněk a akumulací eozinofilů z cirkulace do tkání. V epitelu nosní sliznice jsou lokalizovány nejen ţírné buňky a eozinofily, ale
i T-lymfocyty a bazofily.
U alergických chorob jsou aktivovány také buňky epiteliální. Mediátory z nich uvolněné přispívají k rozšíření symptomů alergické rýmy (77,86). U alergické rinitidy rozlišujeme fázi časnou a pozdní. Ve fázi časné převládá svědění, kýchání, sekrece z nosu a nosní kongesce. Rozvoj příznaků je spojen se zvýšenými hladinami histaminu, tryptázy, prostaglandinů, leukotrienů a kininů. Tyto nálezy jsou projevem degranulace ţírných buněk. Časná fáze je následována fází pozdní, kde dochází k pozdní akumulaci eozinofilů, aktivaci T-lymfocytů a k vzestupu adhezivních molekul na povrchu vaskulárního epitelu. V dodatku k buněčným dějům a jejich regulacím se uplatňuje vliv neurální. Mimo autonomní regulace ţlázové sekrece a nazálního vaskulárního tonu je také přítomna non-adrenergní a non-cholinergní regulace v nose (obsahuje peptidergní nervy). Aktivace senzorických nervů iritancii a lokálním uvolněním mediátorů způsobuje vazodilataci a zesílení mikrovaskulární propustnosti. Děje se tak přes stimulaci lokálních a axonových reflexů a modifikací gangliové neurotransmise (45,120).
2.1.5 Prevalence alergické rýmy Alergická rýma je nejčastějším alergickým onemocněním, postihuje aţ 20 % populace ve světě (125). Její výskyt vzrůstá, výdaje na léčbu jsou veliké, působí pracovní
13
neschopnost, školní absenci a můţe zhoršit kvalitu ţivota (50,51,54,118). V Německu stoupl výskyt alergické rýmy při srovnání let 1994–1995 a 1999–2000 u šesti aţ sedmiletých dívek o 4,9 % a u třinácti aţ čtrnáctiletých o 5,4 % (87). V USA byly v roce 1996 vydány na léčbu alergické rýmy 3 miliardy dolarů, rýma způsobila ztrátu asi 811 000 pracovních dnů a 824 000 dnů školní absence (85). Podobný stav je i v České republice. Odhad prevalence alergické rinitidy v České republice se podle údajů různých autorů a v různých věkových skupinách pohybuje od 8 do 20 % (68,120,127). V období 2003 - 2009 došlo k poklesu alergických rinitid, uznaných za nemoc z povolání nejen na KPL FN u sv. Anny v Brně, ale i v celé republice. Počet profesních rinitid ve spádové oblasti naší kliniky se pohyboval od 2 do 31 případů, nejvíce chorob bylo uznáno v roce 2004. S malým výkyvem pozorujeme sestupnou tendenci; situaci zobrazuje graf 1 (92).
počet uznaných profesních rinitid
Graf 1. Počet rinitid uznaných jako nemoc z povolání v ČR a na KPL 70 60
57 50
50
43
40 29
31
28
23
18
20 8
10
26
25
30
6 2
4
0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
rok uznání NzP
ČR
KPL
KPL = Klinika pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně, ČR = Česká republika, NzP = nemoc z povolání
2.1.6 Kvalita ţivota postiţených alergickou rýmou Dopad alergické rýmy na nemocného nemůţe být plně postiţen klasickými objektivními klinickými charakteristikami (jako jsou závaţnost symptomů, IgE, atd.), protoţe jejich korelace s tím, jak se nemocný cítí a jak hodnotí svůj ţivot, je pouze slabá aţ
14
střední. Proto se v poslední době klade zvýšený důraz na to, jak nemocní sami subjektivně hodnotí svůj stav a k jakému sníţení kvality ţivota u nich dochází (73,136). Za kvalitu ţivota je obecně povaţováno vnímání i proţívání ţivota. Jde o rozdíl vnímání přání a moţností kaţdého jednotlivého člověka. Proto hodnocení kvality ţivota vychází ze subjektivního pohledu kaţdého jedince na to, do jaké míry můţe za svého obvyklého stavu normálně ţít (fungovat) v lidské společnosti. Jestliţe mluvíme o kvalitě ţivota u nemocných, jde o vztahování zdravotního stavu k obecně chápané kvalitě ţivota (44,112). Pocit zdraví patří na přední místo v posuzování kvality ţivota, avšak vnímání vlastního stavu včetně zdravotního je ovlivněno téţ věkem člověka, kulturností i geografickým chápáním hodnotového systému dané společnosti. Vztah zdravotního stavu ke kvalitě ţivota je třeba ověřovat také u alergické rýmy, neboť u ní můţe být kvalita ţivota zhoršena podobně nebo ještě více neţ u bronchiálního astmatu (6,14).
Dotazníky o kvalitě ţivota pacientů s alergickou rýmou Stejně jako u bronchiálního astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci jsou u alergické rýmy pouţívány dva základní typy dotazníků. Jde o všeobecné dotazníky, které byly validovány pro hodnocení alergické rýmy, a o standardizované specifické dotazníky vypracované cíleně pro hodnocení kvality ţivota při rýmě u dětí, dorostu či dospělých (38,54,136). Všeobecné dotazníky Často pouţívaným všeobecným dotazníkem je dotazník SF–36 (89). Jde o krátkou formu (Short Form) původního rozsáhlejšího všeobecného dotazníku o kvalitě ţivota vypracovaného v rámci projektu Medical Outcomes Study (138). Byl přeloţen do mnoha jazyků včetně francouzštiny (7) či češtiny (121). I kdyţ jsou všeobecné dotazníky funkční, nemusí být schopny spolehlivě a dostatečně citlivě zachytit malé, ale klinicky důleţité změny zdravotního stavu při alergické rýmě (53).
Specifické dotazníky Pro jednotlivá onemocnění byly a jsou vyvíjeny dotazníky, které jsou citlivější a mohou lépe charakterizovat danou specifickou problematiku. Tyto specifické dotazníky
15
u rinitid cíleně řeší problémy alergických i nealergických rým, například vzhledem k věku nebo k sinusitidě (78). U alergické rýmy pomáhají také řešit různé aspekty tohoto onemocnění, např. vliv rýmy na spánek (Nocturnal Rhinitis Quality of Life Questionnaire; 56). Nejčastěji jsou pouţívány specifické dotazníky podle Juniper, které mají několik modifikací zohledňujících věk dotazovaných (50,51,54). Dotazník pro dospívající je odvozen od dotazníku pro děti, je však méně zaměřen na problémy spánku a zaměřuje se více na koncentraci, zvláště ve škole (51). Z dotazníku RQLQ pro dospělé byl vytvořen zkrácený dotazník (Mini dotazník kvality ţivota u rinokonjunktivitidy, MiniRQLQ) se 14 otázkami (55). Piccirillo a spol. (104,105) vyvinuli jiný široce uţívaný dotazník RSOM-31 a jeho upravené a redukované verze SNOT-20 a SNOT-16. Jsou pouţívány další dotazníky pro dospělé i pro děti (4), které se snaţí zohlednit úzký vztah imunologických dějů a příznaků rýmy (52,97,126,135).
16
2.2 Profesní alergická rinitida 2.2.1 Definice profesní rinitidy Profesní rinitida (dále PR) je alergická rinitida, u které bylo objektivně prokázáno, ţe její příčinou je škodlivina - inhalační alergen, kterému je nebo byl pacient vystaven v pracovním prostředí (2,123,124). Pojem profesní rinitidy je medicínsko-právní. V České republice byla PR zařazena mezi nemoci z povolání aţ nařízením vlády č. 290/1995 Sb. kterým se stanoví seznam nemocí z povolání a které vstoupilo v platnost od 1. ledna 1996 a bylo novelizováno od 1.7.2011 nařízením vlády č.114/2011 Sb. (93). V kapitole III, v poloţce 10 seznamu jsou uvedeny astma bronchiale a alergická onemocnění horních dýchacích cest, pokud vznikají při práci, u níţ je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky. Z definice proto vyplývá, ţe profesionalitu dle kapitoly III/10 je moţno zvaţovat pouze při stanovení diagnózy rýmy alergické (81). Kromě uvedené alergické PR lze v České republice uznat jako nemoc z povolání i chronickou rýmu nealergickou, ale pouze v těch případech, kdy je způsobena chemickými inhalačními noxami z pracovního prostředí vyjmenovanými v kapitole I seznamu nemocí z povolání, pokud mají prokazatelně iritační účinek na sliznici nosní. Ohlásili bychom tedy nemoc z povolání způsobenou chemickými látkami. Za chronickou povaţujeme rýmu při výskytu minimálně dvou příznaků (nosní hypersekrece, kýchání, sníţená průchodnost event. úplná blokáda nosu) alespoň jednu hodinu denně po dobu nejméně šesti týdnů (134). PR se často vyskytuje současně s profesním bronchiálním astmatem. Pokud po vzniku PR pokračuje další expozice kauzální inhalační noxe z pracovního prostředí, potom můţeme u poloviny pacientů následně předpokládat i rozvoj profesního astmatu (8,9,10). Obecně tedy lze konstatovat, ţe alergická rýma a pozitivita koţních testů jsou uváděny jako signifikantní rizikové faktory pro rozvoj následného bronchiálního astmatu (21,22,30). Diagnóza PR by neměla být postavena pouze na anamnestických údajích či běţných laboratorních testech, ale musí být řádně objektivizována, neboť se zde často
17
kromě zdravotního aspektu jedná i o rekvalifikaci pacienta či přeřazení na jiné pracoviště, a dále téţ o finanční odškodnění (20,68). Nejspecifičtějším testem pro objektivizaci PR jsou nazální provokační testy (dále NPT) se suspektní inhalační noxou z pracoviště. NPT mají potvrdit kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště (11,36,75).
2.2.2 Charakteristika profesní rinitidy Za profesní jsou povaţovány buď alergeny, které se vyskytují běţně v ţivotním prostředí, ale na pracovišti jsou přítomny ve zvýšené míře (mouka v pekárnách, obilné prachy v zemědělství), nebo alergeny, které jsou specifické pro určitá průmyslová pracovní prostředí (anhydridy kyselin při výrobě plastů, soli platiny při galvanování). Stejně jako v případě profesního bronchiálního astmatu se při vzniku profesní alergické rinitidy uplatňují jak látky vysokomolekulární, např. ţivočišné a rostlinné proteiny, obilné prachy, antigeny hmyzu, latex, proteolytické enzymy aj., tak nízkomolekulární sloučeniny, např. diisokyanáty, anhydridy kyselin, látky obsaţené v kalafuně, antibiotika aj. (19). O profesní rinitidě bylo napsáno mnoho publikací, například Hytönen přehledně zpracovala informace Finského registru nemocí z povolání z let 1986 – 1996, kde mimo jiné uvádí jako nejčastější alergeny způsobující profesní alergickou rinitidu zvířecí chlupy, textilní a dřevitý prach apod. (57). Udává, ţe mezi nejrizikovější povolání pro vznik profesní alergické rinitidy patří pekaři, koţešníci, chovatelé skotu, zpracovatelé potravin a pracovníci dřevozpracovatelského průmyslu. Nejvíce ohroţenou částí populace jsou muţi ve věku 25 aţ 29 let. Ve věku mezi 40. - 44. rokem ţivota převaţují ţeny pracující na některém z rizikových pracovišť. Poznatek lze obecně vysvětlit skutečností, ţe obě pohlaví mají jiné spektrum pracovních příleţitostí a tím i expozici různorodým alergizujícím noxám.
Obecně má počet případů profesní alergické rinitidy ve Finsku vzrůstající
charakter (58). Jak ve své studii uvádí Pedersten a Weeke (99), ve srovnání s rinitidou, zasahuje většina případů profesního astmatu spíše do starší části populace. Uvádí téţ, ţe rinitida předchází astmatickým obtíţím. Je patrné, ţe nejen ve Finsku se počet nově
18
diagnostikovaných profesních rinitid stále zvyšuje. Tento fakt ovšem není vysvětlován zvyšující se náchylností populace k
alergickým onemocněním, ale častějšími
diagnostickými úvahami o profesionalitě alergického onemocnění. Tyto úvahy pravděpodobně vychází z větší informovanosti lékařů a laické veřejnosti o této problematice a jsou také podpořeny legislativními úpravami (124).
2.2.3 Etiopatogeneze profesní rinitidy Opakovaný kontakt s profesním alergenem vede k IgE dependentní aktivaci ţírných buněk v nosní sliznici. Z nich se uvolňují mediátory, které se vytvářejí a shromaţďují v jejich
granulech
(histamin,
tryptáza).
Tyto
mediátory
v součinnosti
s dalšími
(leukotrieny, prostaglandiny, faktor aktivující destičky, cytokiny a další) způsobují vazodilataci a zvýšenou permeabilitu cév s edémem, jehoţ důsledkem je obturace nosních průchodů. Zvýšená sekrece ţláz vyvolá mukózní rinoreu. Stimulace aferentních nervů mediátory můţe vyvolat svědění v nose, kýchání a současně axonální reflex s lokálním uvolňováním
neuropeptidů,
které
způsobují
další
degranulaci
ţírných
buněk.
Charakteristickým rysem tohoto alergického zánětu je lokální nahromadění zánětlivých buněk včetně bazofilů a neutrofilů, T-lymfocytů a eozinofilů, které se rovněţ významně zapojují do kaskády imunopatologických dějů (5,86,120). Imunologický mechanizmus určuje vznik symptomů rinitidy za různě dlouhou dobu po expozici etiologickému agens. Na základě toho rozlišujeme 3 základní typy nosní odpovědi: 1. okamţitou neboli časnou (immediate nasal response - INR) 2. opoţděnou (late nasal response - LNR) 3. pozdní reakci (delayed nasal response DYNR) U časné nosní odpovědi se jedná o reakci I. typu, která se objevuje v průběhu dvou hodin následujících po interakci antigen – protilátka. Specifické protilátky třídy IgE se naváţou na povrch ţírných buněk (v tkáních) a způsobí jejich degranulaci, díky které dochází k uvolnění různých mediátorů, jako jsou histamin, prostaglandiny, leukotrieny, chemotaktické faktory apod.
19
Patogenetické a imunologické mechanizmy vedoucí k opoţděnému typu reakce mohou být rozdílné. Mohou zahrnovat účast IgG s nebo bez IgM protilátky, či spolupodíl komplementového systému, dále účast buněčných elementů, jako jsou bazofily, eozinofily, neutrofily, trombocyty, epitelie a téţ různé typy mediátorů včetně prostaglandinů, interleukinů a další. Všechny tyto mechanizmy mohou participovat na opoţděném nazálním typu reakce, která se objevuje řádově 4 – 12 hodin po expozici alergenu (134). U pozdní nazální reakce (DYNR) nebyl přesný patogenetický podklad doposud uspokojivě vysvětlen, ale předpokládá se, ţe reakce IV. imunologického typu, kde hrají hlavní roli T-lymfocyty, není jediným mechanizmem podílejícím se na tomto typu nosní odpovědi. Pozdní nosní odpověď se obvykle objevuje nejdříve po 12 hodinách po expozici a můţe trvat aţ několik dnů. Okamţitá nosní odpověď se vyskytuje buď jako izolovaná okamţitá nosní odpověď do 2 hodin od zahájení expozice nebo v kombinaci s opoţděnou či pozdní nosní odpovědí, která se kromě časného typu nazální odpovědi projeví po 3 – 7 hodinách v případě opoţděné nosní reakce a
22 – 28 hodin u pozdní nosní odpovědi. Tento typ nosní
odpovědi se nazývá bifázická opoţděná nosní odpověď (dual late nasal response - DLNR) či bifázická pozdní nosní odpověď (dual delayed nasal response - DDYNR). Opoţděné a pozdní nosní odpovědi se vyskytují i samostatně. Mohou být doprovázeny bolestí hlavy, konjunktivální iritací, palpebrálním edémem, středoušními obtíţemi (např. otalgie), zhoršením sluchu, změnami ve středoušním tlaku, pocitem tlaku ve frontálních a maxilárních sinech, bronchiálními obtíţemi (obvykle sekundární dyspnoe jako následek sekundárně indukované bronchiální konstrikce) a u malé části pacientů celkovou únavou aţ slabostí (134).
2.2.4 Nazální cyklus, jeho řízení a nosní obstrukce Poprvé se o nosním cyklu ve svém díle pocházejícím z roku 1895 zmiňuje Kayser, který vyhodnotil rytmické reciproční bilaterální změny v nosní průchodnosti jako střídající se kongesce s dekongescí (60). Nazální cyklus je definován jako reciproční změny v unilaterální nosní rezistenci, které jsou způsobeny reciproční oscilací sympatické nervové aktivity. Následně dochází ke
20
střídající se kongesci s dekongescí v kontralaterálním nosním průchodu, kde je vazokonstrikce ve sliznici jednoho nosního průchodu paralelní s vazodilatací v druhém nosním průchodu. Unilaterální nosní rezistence se kontinuálně mění pod vlivem centrální vazomotorické kontroly (24). Průměrná délka nazálního cyklu je kolem 3 – 4 hodin, ale jeho rozmezí se můţe pohybovat i v širším rámci 2 – 8 hodin (23). Nazální cyklus byl nejprve studován na laboratorních potkanech a jiných laboratorních zvířatech. Za laboratorních podmínek můţe cyklus trvat déle, neţ je běţně pozorováno (134). Sinusoidy nacházející se v nosní mukóze se ukázaly být citlivé na změny ţilního tlaku při změně polohy těla. Jedná se např. o předklonění hlavy dolů, coţ způsobí nárůst nosní rezistence. Sinusoidy nacházející se na straně niţší rezistence jsou v danou chvíli nosního
cyklu,
kontrahovány,
kdy takţe
zde
převaţuje
aplikace
sympatikotonní
exogenní
vazokonstrikce,
vazokonstrikční
látky
maximálně
nezpůsobí
další
vazokonstrikci (17,134). Nazální cyklus je ovlivňován: 1. Autonomním nervovým systémem – je kontrolován z centrálního vazomotorického centra. Zodpovědnost za nosní cyklus má centrálně hypotalamus, který funguje jako jeho „centrální generátor“ a způsobuje vazokonstrikci v nosní sliznici. Jsou popisovány případy pacientů s hypotalamickým onemocněním typu Kallmanova syndromu, kdy dochází k jeho atrofii. U postiţených pacientů není popisována přítomnost nazálního cyklu (62). Je známo, ţe většina vláken autonomního nervového systému probíhá ipsilaterálně. Dominance sympatické aktivity v nosní sliznici na jedné straně koreluje s dominancí sympatiku na ovlivňované cévy zásobující hemisféru na téţe straně. Aktivovaný sympatikus sniţuje na téţe straně cirkulaci krve v dané hemisféře, takţe je dosti pravděpodobné, ţe dýchání danou nosní dírkou koreluje s nárůstem metabolické a mentální aktivity v kontralaterální hemisféře (134). 2. Krčním sympatikem - jeho iritací dochází k ipsilaterálním změnám nosní průchodnosti (134).
21
3. Ultradianními rytmy – dochází ke střídání aktivity mozkových hemisfér. EEG záznamy v dané hemisféře korelují s predominantním průtokem v kontralaterálním nosním průchodu, čímţ je definován vzájemný vztah mezi dominancí mozkových hemisfér a periferní autonomní nervovou aktivitou (110). Jak uvádí Eccles (34), k vyšetření nazálního cyklu je moţné pouţít rinoskopii s aktivní přední rinomanometrií. Dle Cantera (24) je moţné pouţít i neinvazivní metody, konkrétně krystalovou termografii.
2.2.5 Nazální cyklus ve vztahu k nazálním provokačním testům Jak uvádí ve své studii Vomelová (134), u zdravých pacientů, kterým byl proveden nazální provokační test se specifickým alergenem, jsou popisovány minimální změny v nosní rezistenci. Oproti tomu u alergiků, kterým byl proveden nazální provokační test se specifickým alergenem, dochází k viditelným změnám nazální průchodnosti. Nosní průchodnost ve spojitosti s nosním cyklem a akutní infekcí horních cest dýchacích, má souvislost s lokální slizniční vazodilatací způsobenou zánětlivým procesem, který způsobí nárůst plnícího tlaku venosních sinusoid (34). Sympatikus ovšem i přesto dokáţe zabezpečit vyprázdnění kapacitních cév a nosní rezistence je srovnatelná se zdravými jedinci. Tím je také vysvětlen nárůst amplitudy recipročních změn v nosní rezistenci a unilaterální nazální obstrukce spojené se zánětlivým postiţením nosní sliznice v rámci infekční či alergické rinitidy (117).
2.2.6 Klinický obraz onemocnění Hlavní příznaky jsou svědění a dráţdění v nose, kýchání a vodnatá sekrece, často spojená s překrvením nosní sliznice. Můţe být doprovázena svěděním v krku, očích a uších, nezřídka příznaky astmatu. Protoţe jde o imunitní reakci I. typu, symptomy se objevují během několika minut po zahájení expozice a odeznívají v krátkém čase po jejím ukončení. V průběhu pracovního týdne se většinou potíţe prohlubují. Ke zlepšení nebo vymizení příznaků dochází při eliminaci z pracovního prostředí, tj. o víkendech, o svátcích, o dovolené či během pracovní neschopnosti. V závislosti na míře expozice a senzitivitě
22
jedince můţe u části nemocných dojít během 6 - 12 hodin k rozvoji pozdní fáze alergické reakce, která vyústí v hyperreaktivitu nosní sliznice (127). Ta můţe být buď specifická (senzibilizace na určitý alergen) nebo nespecifická (zvýšená citlivost na dráţdivé látky spouštějící alergickou reakci). U nepoznané a neléčené profesní rinitidy můţe onemocnění (po měsících aţ letech) přejít do chronicity. Pak v klinickém obraze dominuje pocit ucpaného nosu a hustý hlen. Kýchání a svědění je málo časté nebo ţádné. Bývají pozorovány chronické konjunktivální změny, otoky víček, zvýšené slzení (9,10).
2.2.7 Profesní inhalační alergeny Je známo více neţ 400 etiologických nox z pracovního prostředí. Substance můţeme rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří noxy o vysoké molekulové hmotnosti (více neţ 3 kDa), které působí jako komplexní antigeny. Jedná se především o látky z rostlinných a ţivočišných zdrojů se schopností postupně senzibilizovat organismus s tvorbou alergen-specifických IgE protilátek. Druhou skupinu představují nízkomolekulární chemické sloučeniny, z nichţ řada působí jako hapteny (65). Vysokomolekulární proteinové noxy Ve
velké
míře
jsou
vysokomolekulární
noxy
zastoupeny
především
v potravinářském průmyslu. Obilný a moučný prach způsobuje rozvoj alergické rinitidy a bronchiálního astmatu u pekařů, mlynářů, cukrářů apod. Dalším významným alergenem v potravinářském průmyslu jsou vaječné bílkoviny. Pro klinickou praxi je cenné zjištění, ţe při koţním testování senzibilizovaných pracovníků byl potvrzen vyšší stupeň senzibilizace na frakce vaječných bílkovin, neţ na komerční alergeny bílek a ţloutek. U pracovníků v potravinářství bývají časté i koţní projevy, jako např. urtikárie, kontaktní dermatitida aj. (65). Rizikové jsou i profese v živočišné výrobě, kde se pracovníci na pracovišti nevyhnou opakovanému kontaktu se zvířaty. Alergeny jsou obsaţeny především v epiteliích, exkretech a sekretech, méně v srsti zvířat. V našich podmínkách je nejčastější etiologickou noxou kravský alergen, častá je i opakovaná expozice různým krmným
23
směsem. Významná senzibilizace byla zjištěna také u laboratorních pracovníků, kteří jsou v kontaktu se zvířaty, jako např. myši, krysy, morčata, králíci, opice aj. Bývá u nich častá i koţní reaktivita. Ohroţeni jsou téţ pracovníci zapojení do krmení zvířat a do čištění klecí, jedná se převáţně o pracovníky v drůbeţářství (65). V textilním průmyslu způsobují senzibilizaci textilní vlákna (vlna, syntetika, bavlna, len, konopí a juta). V řadě odvětví, např. v potravinářství, v tiskařském průmyslu aj., se uplatňují gumy rostlinného původu. Nárůst byl zaznamenán u latexové alergie (76). Prevalence rinitidy na podkladě latexové alergie potvrzené koţním testem je u zdravotníků aţ 16 % (65). V nábytkářském průmyslu a v truhlářských dílnách můţe senzibilizovat prach ze dřeva. V poslední době se více zpracovávají i vzácné dřeviny - mahagon, sekvoj či cedr (65). Nízkomolekulární chemické sloučeniny Nízkomolekulární chemické sloučeniny tvoří významnou skupinu profesních nox. Řada z nich působí jako hapteny. Hlavním představitelem této skupiny jsou vysoce reaktivní diizokyanáty. Bývají součástí barev, laků a ředidel. Vznikají jako meziprodukt při výrobě plastů na bázi polyuretanů. Polyuretanové pěny mají široké uţití v nábytkářském a automobilovém průmyslu, ale také např. v oděvnictví (65). Jako hapteny působí také anhydridy kyseliny ftalové a tetrachlorftalové, uţívané při výrobě barviv, laků, lepidel, plastů. Pouţívají se jako tvrdidla epoxidových pryskyřic, takţe ohroţeni jsou pracovníci ve výrobě plastů, tak např. zubní laboranti (65). Mechanizmus imunitní odpovědi na organizmus nebyl dosud řádně objasněn u pracovníků v kontaktu s organickými kyselinami, zvláště kyselinou abietovou, která vzniká při pájení kalafunou (65). Příklady častých profesních inhalačních nox a typy moţných profesních expozic jsou uvedeny dle Brhela v tabulce 1 (19).
24
Tab. 1. Příklady častých profesních inhalačních alergenů a typy moţné profesní expozice (19)
25
2.2.8 Diferenciální diagnostika profesní alergické rinitidy Od profesní alergické rinitidy je nutno diferenciálně diagnosticky odlišit (13,68): a) chronické rinitidy jiné etiologie: -
zejména alergická rinitida sezónní a celoroční neprofesní;
-
infekční rinitidy;
-
ostatní
rinitidy
(idiopatická
iritační,
hormonální,
lékově
indukovaná,
alimentární, psychogenní aj.); -
nealergickou rinitidu s výskytem eozinofilie (NARES);
b) jiné příčiny chronické rýmy: -
patologické procesy v dutině nosní a paranazálních dutinách;
-
polypy;
-
mechanické změny (deviace septa, hypertrofie skořep, cizí tělesa aj.);
-
tumory;
-
granulomy (Wegenerovu granulomatóza, sarkoidóza, tuberkulóza, maligní granulomy);
c) cerebrospinální likvorea: -
poúrazový výtok z nosu můţe být vzácně zaměněn za chronickou rýmu.
2.2.9 Léčba profesní alergické rinitidy Základním a nezbytným krokem je trvalé vyřazení pacienta z kontaktu s profesním alergenem. Medikamentózní léčba je shodná s léčbou neprofesní alergické rinitidy (115). Léčba alergické rýmy má být vedena podle dlouhodobého plánu, který zahrnuje edukaci pacienta a vyţaduje jeho spolupráci. Má být navrţena a kontrolována specialistou alergologem, popř. otorinolaryngologem a prováděna podle průběhu onemocnění a poţadavků na terapii praktickým lékařem nebo specialistou (31).
26
Doménou alergologů jsou reţimová opatření a specifické imunoterapie alergenem. Otorinolaryngologům přísluší sanace chronické infekce v horních dýchacích a polykacích cestách a chirurgické zákroky, které jsou indikovány u některých pacientů s přítomností anatomické deformity s ostrým povrchem nebo zbytnění nosní sliznice nereagující na konzervativní léčbu (115). Při dodrţování reţimových opatření a při řádné léčbě je prognóza PR příznivá. Při nesprávně léčeném nebo pozdě diagnostikovaném onemocnění je častou komplikací vznik astma bronchiale. 1)
Úprava prostředí a reţimu pacienta
Po zjištění profesní alergické rinitidy je prvním nezbytným krokem zamezit v dalším kontaktu s profesním alergenem, abychom předešli zhoršování onemocnění či vzniku bronchiálního astmatu. Vzhledem k tomu, ţe z pracovního prostředí většinou nelze profesní alergen eliminovat, musí toto prostředí opustit postiţený. Nadále je nutné vyloučit expozici jiným ofensivním inhalačním alergenům, dráţdivým plynům, parám a prachu. Dále je vhodné i vyloučení kontaktu s obecnými alergeny, tedy odstranění domácích zvířat a dalších zdrojů alergenů z bytu, dbát na časté a důkladné luxování s pouţitím účinných mikrofiltrů, myslet na péči o lůţkoviny apod. (107). 2)
Specifická imunoterapie alergenem (SIT)
Představuje jedinou formu léčby, která působí kauzálně a je schopna zvrátit přirozený průběh onemocnění. Řízeným dlouhodobým podáváním upraveného alergenu v subkutánní nebo sublinguální formě zasahujeme specificky do regulačního působení pomocných T-lymfocytů s cílem navodit normální odpověď imunitního systému (114). Imunoterapie alergenem musí být indikována a vedena alergologem. Podmínkou úspěšnosti je pouţití kvalitního standardizovaného alergenu, včasné zahájení a dostatečně dlouhé podávání léčby (122). Placebem kontrolované studie prokázaly, ţe SIT vede ke zlepšení průběhu alergické rýmy s redukcí farmakoterapie a dále je prevencí rozšíření alergie na jiné alergeny a prevencí vzniku komplikací rýmy (131). Ne vţdy existuje moţnost provést SIT s profesním alergenem, proto je SIT spíše prováděna u neprofesních alergických rinitid (137).
27
3)
Farmakoterapie
Existuje několik skupin léků s různým mechanizmem působení. Je nutno rozlišit zejména symptomatický efekt a dlouhodobé profylaktické působení (48,49).
Moderní antihistaminika Jsou nejuţívanější skupinou v terapii alergické rýmy. Mohou být buď ve formě perorální, nebo ve formě nosního spreje. Aplikace je moţná intermitentně symptomaticky nebo dlouhodobě profylakticky. Antihistaminika se váţou na H1 receptory a zabraňují tak účinkům histaminu, který má za následek velkou část alergických projevů. Potlačují především svědění, kýchání a vodnatou hypersekreci, méně obturaci, na níţ se výrazně podílí cévní sloţka. Profylaktické působení je zaloţeno na schopnosti zabránit tvorbě cytokinů a zánětlivých mediátorů, téţ sniţují migraci eozinofilů do místa zánětu (115).
Topické nosní steroidy Hlavní léčebný efekt spočívá v potlačení zánětu nosní sliznice. Redukují buněčnou infiltraci a produkci sekundárních mediátorů, sniţují otok sliznice i hypersekreci. Ovlivňují tak všechny příznaky rýmy, méně obturaci (115). Nástup účinku je pomalý – několik dnů aţ týdnů. Podávají se dlouhodobě profylakticky pacientům s trvalými obtíţemi, po stabilizaci onemocnění v nejniţší dávce, která udrţí příznaky pod kontrolou. Nosní steroidy nemají bezprostřední úlevový efekt, symptomatické podávání je proto nevhodné (25).
Systémové steroidy Podáváme výjimečně pacientům s rezistentní těţkou formou alergické rýmy. Preferujeme perorální formu a krátkodobé pouţití, v cyklech, které nepřesahují 3 týdny. Dříve často pouţívané semidepotní preparáty jsou téměř opuštěny (115).
28
Kromony Jsou stabilizátory membrány ţírných buněk. Jejich protizánětlivý efekt je slabší neţ u topických steroidů. Podávají se profylakticky, lokálně do nosu nebo očí. Nevýhodou je nutnost časté aplikace (4 – 6x denně) a z ní vyplývající špatná compliance pacientů. Pouţívají se profylakticky u dobře spolupracujících pacientů (115).
Dekongestiva Stimulací alfa-adrenergních receptorů zvyšují tonus cév, sniţují prokrvení sliznice a zvyšují průchodnost nosu. Mají výrazný úlevový efekt u pacientů s obturací a patří mezi velmi vyhledávaná léčiva. Jsou k dispozici v topické nazální nebo perorální formě. Jejich působení je čistě symptomatické (76). Intranazální podávání delší neţ 10 dní ohroţuje pacienta rozvinutím rebound fenoménu a vznikem rezistentní rinitis medicamentosa. Doporučeno je pouze krátkodobé uţívání, zejména v úvodu terapie nazálními steroidy ke zlepšení jejich přístupu na nosní sliznici (106).
Anticholinergika Lokálně podávaný ipratropium bromid potlačuje izolovaně pouze hypersekreci ţlázek inhibicí muskarinových cholinergních receptorů. Působí symptomaticky. Pouţití v léčbě alergické rýmy není příliš časté, protoţe hypersekrece dobře reaguje i na ostatní léky se širším působením (115).
2.2.10 Preventivní opatření a) Primární V rámci vstupní prohlídky nezařazovat osoby s pozitivní osobní alergologickou anamnézou, zejména atopiky, na pracoviště s výskytem ofenzivních alergenů (19).
29
Ve spolupráci s hygienickou sluţbou prosazovat na pracovištích technická, technologická a další opatření zaměřená na sniţování koncentrace, respektive eliminaci alergenů z pracovního prostředí, dbát na prevenci eventuálních havarijních stavů, v případě rizikových postupů dbát na nezbytnou ochranu respirátory. Důleţité jsou i preventivní edukační programy.
b) Sekundární Při preventivních a výstupních prohlídkách včas odhalovat první příznaky profesní alergické rinitidy a včas vyřadit pacienta z expozice profesnímu alergenu.
c) Terciární Poradenská sluţba zaměřená na vytipování vhodných pracovních míst pro osoby s profesní alergickou rinitidou (71).
30
2.3 Nazální provokační testy Nazální provokační test (NPT) slouţí k průkazu odpovědi nosní sliznice na provokaci specifickým (alergen) nebo nespecifickým nosním podnětem. Odpověď verifikujeme měřením nosních průtoků a odporů v pravém i levém nosním průduchu za pomoci rinomanometrie za současného vyhodnocení symptomového skóre (40,84). Podle podání provokující látky tedy rozlišujeme NPT na nespecifické a specifické. Podle metodiky provedení rozlišujeme NPT na celkové nazální, lokální a pracovní expoziční testy. Celkové testy vyţadují podání provokačního činitele sprejem, lokální testy vyţadují umístění disku nebo prouţku filtračního papíru na spodní nosní mušli či septum. Pracovní expoziční testy mají význam v pracovním lékařství, kdy je pacient vystaven působení noxy přímo na pracovišti. Výhodou expozičních testů je, ţe umoţňují s vysokou validitou simulovat skutečnou expozici zaměstnanců, hlavně v případě kombinací několika alergenů. V průběhu testu jsou sledovány hlavní symptomy: sekrece s nosu, kýchání a obturace nosu. Kromě toho jsou zaznamenávány i pocity svědění v nose, očích či uších, konjunktivální reakce nebo svědění horního patra, které mohou také podpořit pozitivní výsledek testu. Všechny tyto nálezy jsou zaznamenávány a následně vyhodnocovány pomocí výpočtu symptomového skóre (102). Stupeň nosní obstrukce lze zjistit pomocí rinomanometrie, která zároveň poukazuje na charakter nosní neprůchodnosti (lateralizovaná nebo oboustranná) a její závaţnost. Podstatou rinomanometrie je měření průtoku vzduchu nosními průduchy (Flow v ml/s) při rozdílných tlacích (75, 150 a 300 Pa). Inspirační průtok vzduchu je měřen zvlášť pravým (F IR) a levým (F IL) nosním průduchem. De facto se jedná o analogii spirometrického vyšetření a pneumotachograf je totoţný pro obě metody. Přístrojová vybavení se liší pouze koncovou částí, která je v případě rinomanometrie tvořena maskou nebo adaptérem s olivkami.
K analýze naměřených hodnot, včetně grafického záznamu, se vyuţívá
počítač. Jsou zde spočítány i hodnoty nosních odporů pro kaţdý nosní průduch zvlášť (R IL a R IR). Měření je moţno provádět různými technikami - rinomanometrie aktivní, pasivní, přední, zadní (33,66,67). Účinnost NPT zkoumali Krčmová, Hanzálková a Derner (40), kteří sledovali soubor pacientů s alergickou vazbou na pyl z travin s projevy rinokonjuktivitidy. Vyšetření prováděli v půlročních intervalech a mimo pylovou sezonu, aby byl vyloučen vliv vnějších
31
pylových alergenů. Krčmová et al. (64) pouţili ve svém výzkumu alergenní extrakt z 6 trav a ţita a hodnotili změny nazálního průtokového objemu. Intenzita nazální sekrece zde byla hodnocena pomocí rinosymptomskóre. NPT byl hodnocen jako pozitivní v případě poklesu průtokového objemu o 40 % a více nebo pokud bylo stanovené rinosymptomskóre rovno nebo vyšší neţ 3 body. Krčmová et al. zjistili statisticky signifikantní sníţení nosní reaktivity na příčinný alergen po dvou letech kontinuální imunoterapie (64). Evropskou komisí pro standardizaci v rinomanometrii (31) je k provádění nazálních provokačních testů doporučeno pouţívat rinomanometrii aktivní přední a jako referenční hodnoty byly určeny hodnoty naměřené při tlaku 150 Pa. Fyziologická rinomanometrická křivka je zobrazena na obrázku 2.
Obr. 2. Fyziologická rinomanometrická křivka při tlaku 150 Pa
Nazální provokační test je důleţitým doplňujícím testem k základním diagnostickým postupům při průkazu alergického onemocnění zprostředkovaného IgE, zejména pokud máme velmi suspektní anamnézu, ale negativní koţní testy anebo negativní specifické IgE protilátky (111). Metoda můţe slouţit i k objektivizaci nosních symptomů při alergii na potraviny (101). Jak uvádí Hanzálková a Krčmová (40), vyšetřením můţe být rozlišena role nespecifických a specifických faktorů v rozvoji nosních symptomů spolu se sledováním časné, pozdní a opoţděné reakce. Vyšetření je vhodné a přínosné při testování terapeutických účinků farmak a k monitorování průběhu imunoterapie alergenem. Nazální provokační test hraje velmi významnou roli v diagnostice profesní alergické rinitidy (26,95).
32
2.3.1 Provádění nazálních provokačních testů 2.3.1.1 Podmínky provedení Vyšetření NPT se musí provádět za neustálé kontroly lékařem na pracovišti vybaveném prostředky k rychlé a účinné první pomoci. Vlastnímu vyšetření předchází podrobná rodinná a osobní anamnéza a objektivní vyšetření. Test můţe být realizován pouze u spolupracujícího nemocného v klinicky stabilním stavu, bez známek infekčního onemocnění. Dále je nutné vyloučit vliv léků, které by mohly ovlivnit výsledek testu. Pokud záleţí na zhodnocení odpovědi dolních cest dýchacích či je toto nezbytné z posudkových důvodů, je nutné respektovat doporučení k vysazení léků před bronchoprovokačním a nazálním provokačním testem (40,88).
2.3.1.2 Riziko testu Riziko testu je závislé na stupni senzibilizace vyšetřovaného pacienta a na druhu pouţitého alergenu. Obecně jsou za rizikovější povaţovány alergeny nestandardizované a alergeny nativní (např. alergeny z pracovního prostředí). Proto je vţdy je nutné zváţit poměr rizika a přínosu testu, protoţe aplikace alergenu na nosní sliznici můţe provokovat alergickou reakci. Tato alergická reakce můţe mít pouze místní projevy, můţe ovšem vyprovokovat i bronchiální obstrukci nebo anafylaktický šok. Z tohoto důvodu se nedoporučuje provádět vyšetření při akutních alergických reakcích časného typu manifestujících se na jiných orgánech (urtikárie, angioedém, exacerbace bronchiálního astmatu). Kontraindikací jsou akutní zánětlivá onemocnění nosu a paranazálních dutin, závaţná nestabilizovaná kardiopulmonální onemocnění (těţký celkový stav nemocného, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda v posledních třech měsících, nekorigovaná hypertenze), léčba beta blokátory. Vyšetření rovněţ nelze provádět u nespolupracujícího nemocného. Relativní kontraindikací k vyšetření je gravidita a laktace, epilepsie, myastenia gravis, období 1 – 2 týdnů po aplikaci alergenové imunoterapie. U pacienta po chirurgickém endonazálním zákroku by měl být dodrţen alespoň dvouměsíční časový odstup testu od výkonu (40,140).
33
Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při vysokém stupni senzibilizace pacienta na základě anamnézy, koţního testu nebo in vitro testů a při pouţití nestandardizovaných a nativních alergenů.
2.3.1.3 Hodnocení nazálních provokačních testů Nejdůleţitějším aspektem NPT je srovnání objektivních parametrů a subjektivních obtíţí pacienta před a po provedené nosní provokaci (83). NPT je pozitivní, pokud došlo k poklesu nosního průtoku alespoň o 40 % a více a zároveň došlo k vzestupu nosního odporu alespoň o 60 % a více oproti hodnotě po inhalaci kontrolního fyziologického roztoku (za pozitivní povaţujeme i reakci jednostrannou) a současně dosáhlo symptomové skóre hodnotu nad 4 body.
Akustická rinometrie V souvislosti s NPT je nutno zmínit akustickou rinometrii. V současnosti je povaţována za jednu z nejmodernějších a nejpřesnějších vyšetřovacích metod v otorinolaryngologii. Začíná se však jiţ uplatňovat i v rinologii a rinochirurgii, a také v alergologii či pracovním lékařství (27,28,37,134). Akustická
rinometrie
je
neinvazivní
vyšetřovací
metoda,
která
pomáhá
objektivizovat nosní blokádu, jelikoţ informuje o prostorové geometrii nosní dutiny pomocí akustického reflexu (61,108,109). Akustický signál vyslaný z vyšetřovací trubice prochází nosní dutinou a odráţí se od stěn při kaţdé změně v průřezu dutiny. Zvuk v trubici odráţí změnu akustické impedance způsobené změnou průřezu trubice (119,130). Frekvence zvukového signálu se pohybuje kolem 150 Hz, přičemţ vlnová délka je srovnatelná s rozměry dýchacích cest. Při těchto frekvencích charakter odraţeného zvuku závisí na geometrických změnách nosní dutiny – tzn. detekujeme změny v prokrvení nazální mukózy. Vzniklé a odraţené zvukové signály jsou snímány celý čas mikrofonem. Jsou zaznamenány délka, frekvence a amplituda, které jsou přefiltrovány, zesíleny a digitalizovány (41,43).
34
Díky grafické prezentaci nosních dýchacích cest se akustická rinometrie dobře uplatní při sledování růstu a vývoje nosní dutiny. Ve farmakologických studiích se vyuţívá k hodnocení situace při sledování nosních alergií a hodnocení diurnálního i sezónního kolísání příznaků, včetně hodnocení nosní hypersensitivity. Je důleţitým nástrojem při zkoumání fyziologických reakcí v nose, hodnocení protizánětlivé i další léčby rinitid, stanovení deviace septa, hodnocení stavu před a po nosních operacích (rinoplastika), a podobně. Novou indikací je posuzování profesionality alergické rinitidy (72). Akustická rinometrie koreluje s CT nálezy, přímým měřením a rinomanometrií. V pracovním lékařství při provádění specifických rinoprovokačních testů je vhodná její kombinace s aktivní přední rinomanometrií (70).
Srovnání rinomanometrie s akustickou rinometrií Zkušenosti s hodnocením nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie jsou téměř dvacetileté. Vyšetření aktivní přední rinomanometrií není časově příliš náročné. Jde o neinvazivní metodu, která ale předpokládá určitou spolupráci ze strany pacienta. Pokud není vyšetřovaný schopen nebo ochoten provést několik po sobě jdoucích pravidelných dechových manévrů nosem (standardně 4 – 6) stejným úsilím o podobném průtoku v podobném časovém horizontu, dochází ke zkreslení výsledků. K němu můţe dojít i při nechtěné deformaci nosních chlopní nevhodným uloţením nosních olivek do nosního vchodu. Zejména pro opakovaná měření při rinoprovokačních testech je správné umístění olivek důleţité (72). Akustická rinometrie, která není závislá na rychlosti proudění vzduchu, vyţaduje prakticky minimální spolupráci ze strany pacienta (pouze krátkodobé zadrţení dechu). Jde o rychlé neinvazivní vyšetření, které je pacienty vnímáno jako nezatěţující. Výsledky vyšetření jsou povaţovány za regulérní do vzdálenosti 6 cm od nosního vchodu. Ve vyšších etáţích by mohlo dojít k rozptylu signálu do maxilárních sinusů a následnému zkreslení nálezů (43). Akustická rinometrie, i vzhledem ke grafické prezentaci nosních dýchacích cest (obrázek 3) a moţnosti určení lokalizace a velikosti jejich zúţení, je ideální metodou ke sledování nosní hypersenzitivity, protoţe převaha změn při testování hypersenzitivity nosní sliznice probíhá v oblasti dolní skořepy, která je akustickou rinometrií dobře monitorována (42). Na druhé straně ani reprodukovatelnost akustické rinometrie není vysoká (117)
35
a subjektivní pocit obstrukce nekoreluje vţdy se všemi sledovanými parametry akustické rinometrie (72). Za optimální se povaţuje hodnocení nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie a akustické rinometrie provedené ve stejném čase (49,103,130).
Obr. 3. Záznam akustické rinometrie u nemocného s vybočenou nosní přepáţkou doleva (72)
36
3. CÍL PRÁCE V dizertační práci byl stanoven 1 hlavní a několik dílčích cílů práce.
Hlavní cíl práce: Vytvořit souhrnný postup - standard vyšetřovacích metod při diagnostikování profesní rinitidy jako nemoci z povolání, tzn. racionalizovat diagnostický postup při posuzování profesionality alergické rinitidy
Dílčí cíle práce: 1. Zanalyzovat výskyt profesní rinitidy ve spádové oblasti Kliniky pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně v období 2003 – 2009 a poznatky z její diagnostiky. 2. Zanalyzovat nejčastější profesní alergeny a vykonávané práce u pacientů vyšetřovaných pro podezření na profesní rinitidu. 3. Zjistit dobu expozice profesnímu alergenu a dobu vzniku prvních potíţí do uznání event. neuznání nemoci z povolání. 4. Porovnat kvalitu ţivota u pacientů v době uznání event. neuznání alergické rinitidy jako nemoci z povolání, dále rok po uznání event. neuznání nemoci z povolání a při kontrolním vyšetření v roce 2012 (tzn. po 3 aţ 8 letech od uznání event. neuznání nemoci z povolání).
37
4. SOUBOR VYŠETŘENÝCH A METODIKA Soubor tvoří 142 osob vyšetřovaných pro podezření na profesní rýmu na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno v období od 1.1.2003 do 31.12.2009. U 100 z nich se zároveň vyšetřovala bronchiální reaktivita pro podezření astma bronchiale jako nemoci z povolání. U zbývajících 42 osob se šetřila jen alergická rinitis jako nemoc z povolání. Zajímaly nás údaje týkající se věku postiţených v době uznání event. neuznání alergické rinitidy jako nemoci z povolání a délka expozice etiologické noxe před uznáním event. neuznáním nemoci z povolání.
U všech 142 osob s podezřením na profesní rinitidu, kteří byli vyšetřeni ve sledovaném období na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně, byla provedena následující vyšetření: anamnéza – rodinná, osobní, pracovní, byl sledován i výskyt kuřáckých zvyklostí, pac. vyplnili dotazník miniRQLQ (metodika uvedena dále); alergologické vyšetření – stanovení diagnózy alergické rinitidy alergologem, koţní prick testy nebo stanovení alergenspecifických IgE protilátek na obecné i známé pracovní alergeny, doplňkově se sledovalo stanovení celkového IgE v séru. Za pozitivní prick test povaţujeme koţní reakci, kde průměrná velikost pupenu D je 3 mm nebo větší s přihlédnutím k velikosti negativní kontroly. U alergenspecifických protilátek povaţujeme za pozitivní hodnotu v séru 0,35 kU/l a více. ORL vyšetření (přední a zadní rinoskopie) k vyloučení nazálních strukturálních změn typu deviace nosního septa, fokusů
a nazálních polypů, které by byly
příčinou potíţí; stěry z nosní sliznice k mikrobiologickému vyšetření a vyloučení infekční rýmy; RTG paranazálních dutin k vyloučení sinusitidy či jiné patologie;
38
aktivní přední rinomanometrie a nazální provokační testy (NPT) s inhalační noxou z pracoviště - sledovali jsme změny nosního průtoku a nosního odporu v levém a pravém nosním průduchu při transnazálním tlaku 150 Pa. Provedeno u 112 osob, u 30 osob jsme NPT neprováděli, protoţe byly zjištěny patologické morfologické nosní změny, které byly příčinou chronické rýmy; spirometrie (křivka průtok/objem) – se zaměřením na jednovteřinovou vitální kapacitu plic - FEV1, respektive
pokles
FEV1 po ukončení NPT vyjádřený
v procentech.
Přístrojové vybavení Aktivní přední rinomanometrie byla prováděna přístrojem ZAN Handy (obrázky 4, 5 a 6), který s jinou hlavicí slouţí i pro provedení spirometrického vyšetření.
Obr. 4. Hlavice rinomanometru s olivkami
Obr. 5. Sada k rinomanometrii
Obr. 6. Rinomanometrické vyšetření
39
Metodika NPT -
nativní klidový záznam rinomanometrické křivky;
-
nosní sliznici exponujeme fyziologickým roztokem (negativní kontrola), který vyšetřovaný inhaluje pomocí inhalátoru po dobu 8 minut, poté provedeme záznam rinomanometrické křivky;
-
testování pacienta v uzavřené kabině s odsáváním po dobu maximálně 30 minut, kdy vyšetřovaný za neustálé kontroly lékařem manipuluje s podezřelým pracovním materiálem podobně jako by tomu bylo na pracovišti;
-
po uplynutí maximálně třiceti minut testu provedeme rinomanometrické měření a zároveň zhodnotíme symptomové skóre;
-
má-li vyšetřovaný klinické potíţe před třicátou minutou testu v kabině, provedeme kontrolní měření ihned a test ukončíme;
-
další kontrolní rinomanometrické měření provedeme za 20 minut po ukončení NPT, ať uţ byl test pozitivní nebo negativní;
-
pacient je po ukončení
testování pomocí NPT observován po dobu 24 hodin za
hospitalizace na interním oddělení; opoţděné či pozdní nosní reakce, event. vznik bronchiální hyperreaktivity zjišťujeme anamnesticky další den při kontrolním vyšetření; -
pokud byl pacient během observace bez potíţí, můţeme pokračovat v testování dalším alergenem, celkem během týdenní hospitalizace můţeme testovat maximálně čtyři potenciální profesní alergeny.
Hodnocení nazální provokace NPT s inhalační noxou z pracoviště byly vyhodnoceny na základě posouzení objektivních parametrů a subjektivních obtíţí pacienta před a po provedené nosní provokaci.
40
1) objektivní hodnocení pomocí rinomanometrie Jako pozitivní byl nazální provokační test hodnocen tehdy, pokud došlo k poklesu nosního průtoku alespoň o 40 % a více a vzestupu nosního odporu alespoň o 60 % a více oproti výchozí hodnotě, stačila reakce jednostranná.
2) subjektivní hodnocení pomocí symptomového skóre Klinické příznaky byly hodnoceny jako pozitivní, pokud bylo dosaţeno celkovým bodovým součtem symptomové skóre minimálně 4 nebo více bodů (tabulka 2). Tab. 2. Hodnocení nazálního symptomového skóre Symptomy
Intenzita Bez Málo Hodně 0-2 3-5 >5
Nosní sekrece
Kýchání Slzení Svědění patra Svědění uší Konjunktivitida Chemóza (zduření oční spojivky) Urtikarie Kašel Dyspnoe
Bodové hodnocení 0 1 2 0 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2
Vyšetření parametrů plicní ventilace – spirometrie (křivka průtok/objem) Po zahájení posuzování profesionality chronické rýmy u 142 pacientů se ukázalo, ţe u 100 pacientů jsou přítomny také příznaky průduškového astmatu, jehoţ profesionalitu jsme také museli posoudit. Proto se spolu s rinomanometrií zároveň prováděla spirometrie. Zajímala nás jednovteřinová vitální kapacita plic - FEV1, respektive rozdíl v procentech před a po ukončení nosní provokace alergenem. Jako pozitivní jsme hodnotili pokles FEV1 o 20 % a více. Metodický postup pro provádění spirometrického vyšetření odpovídá postupu při provádění rinomanometrie. Jde o variantu bronchoprovokačního testu.
41
Metodika hodnocení kvality ţivota pomocí dotazníku miniRQLQ Ke stanovení kvality ţivota byl pouţit dotazník dle Juniper - miniRQLQ (55), který je uveden jako příloha. Dotazník obsahuje celkem 14 otázek, a to v 5 oblastech, v nichţ zejména dochází k omezení kvality ţivota: 1. ovlivnění aktivity - v práci, doma (3 otázky); 2. praktické problémy - smrkání, mnutí nosu či očí (2 otázky); 3. nosní příznaky – kýchání, rýma, ucpaný nos (3 otázky); 4. oční příznaky – svědění očí, zanícení očí, slzení (3 otázky); 5. emoční stav – ospalost, ţízeň, podráţděnost (3 otázky).
Všech 142 osob vyšetřených na naší klinice vyplnilo tento dotazník celkem 3x: -
nejdříve v době uznání event. neuznání nemoci z povolání;
-
poté rok po uznání event. neuznání nemoci z povolání;
-
při kontrolním vyšetření v roce 2012 (tzn. po 3 - 8 letech od uznání event. neuznání nemoci z povolání). Skórování odpovědí z dotazníku miniRQLQ bylo provedeno v souladu s předpisem
autora
dotazníku
(50,52,53).
Respondenti odpovídali
zakrouţkováním čísla
na
sedmibodové stupnici (0 = bez omezení, 1 = nepatrné omezení, 2 = mírné, 3 = střední, 4 = dosti silné, větší neţ střední, 5 = silné, 6 = velmi silné omezení). Zpracování dat z dotazníků bylo zaloţeno na stanovení celkového průměrného skóre ze všech 14 otázek, a také stanovení průměrného skóre z kaţdé z pěti dílčích oblastí ţivota a zdravotního stavu jedince. Niţší průměrné skóre znamená lepší kvalitu ţivota a naopak. Vyhodnocení dat z dotazníků je zaloţeno na analýze rozptylu. Byla testována hypotéza, zda jsou rozdíly v průměrných hodnotách skóre kvality ţivota v době uznání nemoci z povolání, tedy ještě v kontaktu s vyvolávajícím alergenem, a dobou kontroly po roce od uznání/neuznání nemoci z povolání, tedy po roce mimo kontakt s vyvolávající noxou, a zda se stav ještě zlepší po delší době mimo kontakt s vyvolávající noxou při kontrolním vyšetření v roce 2012.
42
Statistická analýza souboru Statistická analýza byla provedena za vyuţití programu Statistica pro Windows. Vzhledem k tomu, ţe data neměla normální rozloţení, byly pro vyhodnocení statistické významnosti rozdílů pouţity neparametrické testy (Friedmanova ANOVA pro opakovaná měření, dále pak Mann-Whitneyův U test, Wilcoxonův párový test). Korelace mezi kvantitativními veličinami byla zjišťována dle Spearmanova korelačního koeficientu.
Na základě vyšetřování posuzovaných před uznáním event. neuznáním rinitidy jako nemoci z povolání byl stanoven standard, který je uveden v druhé části dizertační práce.
43
5. VÝSLEDKY Ve sledovaném souboru všech 142 osob vyšetřených pro podezření na profesní rýmu bylo 97 ţen (68,3 %) a 45 muţů (31,7 %). Střední věk (medián) celé skupiny v době šetření nemoci z povolání byl 41,5 let, průměrný věk byl 40,5 let, věkové rozmezí se pohybovalo se od 19 do 63 let. Střední délka expozice potenciální etiologické noxe (medián) byla 7,0 let, délka expozice kolísala od 0,8 aţ do 34,0 let. Základní údaje o celém souboru jsou shrnuty v tabulce 3. Tab. 3. Základní charakteristika souboru Sledovaný Ţeny (n=97) Muţi (n=45) Celkem parametr (n=142) Věk v době šetření nemoci z povolání (roky): Průměr 40,9 40,2* 40,5 SD 10,4 12,4 10,9 Medián 43,0 37,0* 41,5 Min. 19,0 23,0 19,0 Max. 63,0 63,0 63,0 Délka expozice vyvolávající noxe (roky): Průměr 8,7 10,8* 9,4 SD 7,2 8,3 7,6 Medián 6,5 8,0* 7,0 Min. 0,8 2,0 0,8 Max. 32,0 34,0 34,0 n = počet, SD = směrodatná odchylka, min. = nejnižší hodnota, max. = nejvyšší hodnota * = statisticky nevýznamný rozdíl (p>0,05) Při porovnání věku a délky expozice mezi ţenami a muţi v souboru nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,3662, respektive 0,1489). Od posledního pobytu posuzovaného na pracovišti s výskytem suspektní senzibilizující noxy do začátku šetření NzP uběhl časový interval v průměru 3 měsíce.
Anamnéza: anamnéza rodinná: výskyt polinózy v rodině byl zjištěn ve 20 případech;
44
anamnéza osobní: polinózu přiznali 3 pacienti, dalších 11 polinóz bylo zjištěno po důkladném prostudování dokumentace od praktického lékaře a byla příčinou neuznání NzP. U 10 vyšetřovaných byly zároveň zjištěny i další choroby, které jsou uvedeny v Seznamu nemocí z povolání, jako např. kontaktní alergický ekzém, vyvolaný stejným alergenem, který způsobil alergickou rinitidu. Mohla být tedy uznána i další nemoc z povolání. Profesní anamnéza: profese a noxy jsou blíţe rozvedeny v tabulkách 6, 7, 11 a 12. Vyšetřovaní nejčastěji pracovali jako pekaři či dělníci v pekárně. Kuřácké zvyklosti: v době uznání event. neuznání nemoci z povolání kouřilo cigarety 17,2 % vyšetřovaných, 72,5 % probandů nekouřilo, ostatní (10,3 %) byli bývalí kuřáci. Při kontrole za rok od uznání/neuznání rinitidy přestalo kouřit dalších 5 % probandů a při kontrolní vyšetření v roce 2012 bylo zjištěno, ţe nadále kouří jen 9,2 % z celkového počtu 142 vyšetřovaných. Dotazník kvality ţivota miniRQLQ: rozbor je uveden v samostatné podkapitole výsledků na stranách 68 - 72.
Alergologické vyšetření: Koţní prick test byl proveden celkem u 109 osob (76,8 %). Jako pozitivní na profesní alergen byl hodnocen v 85 případech z 98 uznaných nemocí z povolání. V 21 případech byla součastně zjištěna lehká senzibilizace také na obecné alergeny, avšak senzibilizace na profesní alergeny převládala. Ve skupině neuznaných nemocí byl prick test na suspektní profesní alergen hodnocen jako pozitivní ve 24 případech ze 44 vyšetřovaných. Ve 23 případech byla zjištěna převaţující senzibilizace na obecné alergeny. Alergenspecifické IgE protilátky v séru byly vyšetřeny u 34 osob (23,2 %), ve všech případech byl výsledek pozitivní na profesní alergeny. Celkové IgE bylo provedeno u 76 osob. Nad horní hranicí referenčního intervalu (100 IU/ml) byla zjištěna hodnota celkového IgE u 61 osob (43 % celkového souboru).
45
ORL vyšetření: U všech vyšetřovaných pacientů byla na ORL ambulanci provedena přední a zadní rinoskopie k vyloučení nazálních strukturálních změn. V pěti případech byly při vyšetření zjištěny polypy, které byly příčinou chronické rýmy, v jednom případě byla zjištěna zároveň závaţná deformace nosní přepáţky. Stěry z nosní sliznice: Jedenkrát byla za pomocí mikrobiologického vyšetření stěrů z nosní sliznice a po následném došetření na ORL ambulanci diagnostikována chronická infekční rýma – sinusitida. Jako původce choroby byl určen Staphylococcus aureus.
RTG paranazálních dutin Ve dvou případech byla zjištěna chronická sinusitis čelistních dutin s polypem.
Nazální provokační testy (NPT) se suspektní inhalační noxou z pracoviště Ve sledovaném souboru byly provedeny nazální provokační testy s inhalačními noxami z pracoviště v expoziční kabině u 112 pacientů. Jelikoţ jsme u 30 osob zjistili neprofesní etiologii chronické rýmy, nemohla být z tohoto důvodu nemoc z povolání uznána, a proto jsme u těchto pacientů NPT neprováděli. NPT byl hodnocen jako pozitivní u 98 vyšetřovaných, kdy jsme uznali alergickou rinitidu jako nemoc z povolání. U 14 vyšetřovaných byl NPT hodnocen jako negativní a z tohoto důvodu nemohla být alergická rinitida uznána nemoc z povolání. U vyšetřovaných v souboru jsme nezjistili ani jednu opoţděnou reakci za 24 hodin od provedení NPT.
46
Vyšetření parametrů plicní ventilace – spirometrie (křivka průtok/objem) U 129 osob ze 142 vyšetřených jsme zjistili při vstupním spirometrickém vyšetření fyziologické hodnoty. U 13 osob (9,2 %) byla zjištěna obstrukční ventilační porucha lehkého stupně. Průměrné hodnoty FEV1 byly nativně 89,7 % a medián 93,0 % náleţitých hodnot. Po provedení NPT s noxou došlo k poklesu FEV1 průměrně o 18 % (medián 19 %) oproti výchozím hodnotám. Pokles FEV1 ≥ 20 % byl po provedení NPT v kabině zjištěn u 100 ze 142 vyšetřených osob.
Z celkového počtu 142 vyšetřených osob byla diagnostikována a uznána profesní rinitida u 98 osob, coţ je 69,0 %. Tento soubor s uznanou nemocí z povolání je podrobně rozebrán níţe. U 44 vyšetřených osob (31,0 %) nebyla rinitida uznána jako nemoc z povolání. I tento soubor bude detailně rozebrán níţe.
47
5.1 SOUBOR PACIENTŮ S UZNANOU PROFESNÍ RINITIDOU Profesní rinitida byla ve sledovaném období 2003 – 2009 diagnostikována u 98 pacientů. Jednalo se o 68 ţen (69,4 %) a 30 muţů (30,6 %). Střední věk (medián) celé skupiny v době ohlášení nemoci z povolání byl 40,0 let, průměrný věk byl 39,3 let, věkové rozmezí se pohybovalo se od 19 do 63 let (tabulka 4). Při porovnání věku mezi ţenami a muţi nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,3864). Tab. 4. Základní charakteristika souboru s uznanou NzP Sledovaný Ţeny Muţi (n=30) Celkem parametr (n=68) (n=98) Věk v době uznání nemoci z povolání (roky): Průměr 40,0 37,0* 39,2 SD 10,6 11,2 10,2 Medián 41,5 32,5* 40,0 Min. 19,0 23,0 19,0 Max. 63,0 63,0 63,0 Délka expozice vyvolávající noxe (roky): Průměr 8,7 10,7* 9,3 SD 7,1 7,0 7,3 Medián 7,0 10,0* 7,0 Min. 0,8 2,0 0,8 Max. 30,0 27,0 30,0 n = počet, SD = směrodatná odchylka, min. = nejnižší hodnota, max. = nejvyšší hodnota, NzP = nemoc z povolání, * = statisticky nevýznamný rozdíl (p>0,05)
Střední délka expozice etiologické noxe (medián) byla u sledovaného souboru 7 let, délka expozice kolísala od 0,8 aţ do 30 let (tabulky 4 a 5). Ani zde při porovnání mezi ţenami a muţi nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,1764).
48
Tab. 5. Délka expozice etiologické noxe před uznáním NzP Délka expozice (roky) do 2,9 3,0-5,9 6,0-8,9 9,0-11,9 12,0-14,9 15,0-17,9 18,0-20,9 21,0-23,9 24,0-26,9 27,0-29,9 30,0 a více Celkem
Počet 14 25 17 15 5 6 3 8 3 1 1 98
Kumulativní počet 14 39 56 71 76 82 85 93 96 97 98 98
% 14,3 25,5 17,3 15,3 5,1 6,1 3,1 8,2 3,1 1,0 1,0 100,0
Kumulativní četnost (%) 14,3 39,8 57,1 72,4 77,5 83,6 86,7 94,9 98,0 99,0 100,0 100,0
Etiologické noxy profesní rýmy Jako příčina profesní rinitidy byly verifikovány noxy uvedené v tabulce 6. Nejčastěji šlo o mouky pšeničnou nebo ţitná (18, resp. 10 případů), dále textilní vlákna (bavlna, vlna, syntetická vlákna), různé krmné směsi, dřevěný prach, sláma, konzervační přípravky, laky a lepidla. Tabulka uvádí i střední délku expozice profesní noxe.
Tab. 6. Hlavní profesní noxy a délka expozice noxe u souboru s uznanou NzP Noxa
Mouka pšeničná Mouka ţitná Zlepšující přípravek Prach z pracoviště Syntetická vlákna Dezinfekce Bavlna Vlna Ředidlo Krmná směs Barvy Olejová emulze Vaječný ţloutek Dřevný prach
Počet profesních Medián délky Minimum Maximum etiologických expozice noxe (roky) (roky) (roky) nox 1,1 30,1 18 5,5 1,2 30,2 10 7,5 2,1 19,2 17 8,0 1,1 27,1 6 5,5 1,1 23,0 4 5,5 1,5 12,3 4 3,0 1,0 23,1 4 7,5 1,0 23,4 3 8,0 2,2 19,2 3 10,8 4,2 22,4 3 13,8 2,1 13,5 3 4,0 3,1 10,1 2 3,5 6,2 23,2 2 13,0 1,0 21,3 2 13,0
49
Kravské epitelie Seno Tuţidlo Lepidlo Mouka sójová Siláţ Lískové ořechy Mořící přípravek Technický líh Odmašťovadlo Mouka kukuřičná Hnůj - čpavek Chlévská mrva Rybí moučka Sladový květ Řezná emulze Kalcinovaná soda Sláma Vepřové epitelie Sušený vaječný bílek Slepičí peří Celkem
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 98
14,5 18,5 4,0 10,5 3,5 20,0 4,0 2,0 10,0 10,0 3,5 10,0 27,0 25,0 25,0 3,0 5,0 5,5 15,0 4,0 4,0 7,0
12,2 13,3 2,1 7,3 2,0 13,1 3,0 2,0 10,0 10,0 3,5 10,0 27,0 25,0 25,0 3,0 5,0 5,5 15,0 4,0 10,0 0,8
24,4 27,3 10,5 21,2 7,2 27,1 5,0 2,0 10,0 10,0 3,5 10,0 27,0 25,0 25,0 3,0 5,0 5,5 15,0 4,0 10,0 30,0
Profese postiţených, kterým byla uznána profesní rinitida, jsou
shrnuty
v tabulce 7. Převaţovala práce v pekárnách, textilním průmyslu a v ţivočišné výrobě. Tab. 7. Distribuce postiţených dle profese u souboru s uznanou NzP Profese Pekař – pekařka Dělník – dělnice v pekárně Ošetřovatelka dojnic, vepřového dobytka Šička, švadlena Krejčová Cukrářka Údrţbář Zdravotní sestra Stolař Tiskař Dělník v lakovně Kuchař Elektrikář Dělnice v paţbárně
50
Počet nemocí z povolání 35 12 8 8 5 5 3 3 3 2 2 2 2 1
%
35,7 12,4 8,2 8,2 5,1 5,1 3,1 3,1 3,1 2,0 2,0 2,0 2,0 1,0
Dělník při výrobě krmných směsí Dělnice v těstárně Dělník v chemické výrobě Vývojový pracovník Obsluha linky Dělnice v lisovně Dělnice v zahradnictví Celkem
1 1 1 1 1 1 1 98
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 100,0
Po expozici testované noxe během NPT došlo k poklesu nosního průtoku průměrně o 66,8 % (medián 58,5 %) a k vzestupu nosního odporu v průměru o 188,9 % (medián 125,0 %) jednostranně oproti hodnotě po inhalaci fyziologického roztoku (graf 2).
Graf 2. Distribuce poklesu nosního průtoku vyjádřená v % během NPT v době šetření NzP
V době ohlášení rinitidy jako nemoci z povolání bylo současně postiţeno astmatem bronchiale 56 z 98 probandů, coţ je 57,1 % souboru. Srovnávali jsme také základní parametry u skupiny pacientů s uznanou samostatnou rinitidou oproti skupině postiţenou rinitidou a
současně i průduškovým astmatem
(tabulka 8). Při srovnání mediánu věku vidíme, ţe ve skupině, kde byla uznána jen rinitida, máme osoby mladší neţ ve skupině rinitida i astma. Zjištěný rozdíl však není statisticky významný (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,3548)
51
Délka expozice vyvolávající noxe je kratší u skupiny jen s rinitidou, i zde nebyla zjištěna statistická významnost rozdílu (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,2678). Tab. 8. Podskupiny souboru s uznanou NzP Parametr
Rinitis Rinitis i (n=42) astma (n=56) Věk v době uznání nemoci z povolání (roky): Průměr 36,9 40,9* SD 10,4 10,9 Medián 37,0 42,0* Min. 19,0 22,0 Max. 57,0 63,0 Délka expozice vyvolávající noxe (roky): Průměr 8,1 10,2* SD 6,5 7,7 Medián 5,5 8,0* Min. 0,8 1,0 Max. 23,0 30,0 n = počet, SD = směrodatná odchylka, min. = nejnižší hodnota, max. = nejvyšší hodnota, NzP = nemoc z povolání, * = statisticky nevýznamný rozdíl (p>0,05)
Zajímal nás další osud pacientů a dopad uznání nemoci z povolání. Při kontrole za rok od uznání profesní rinitidy jsme zjišťovali, jak se změnilo pracovní uplatnění postiţeného ve společnosti. Nikdo jiţ nebyl po uznání NzP dále pracovně exponován agens vyvolávající profesní rinitidu. Téměř třetina pacientů ze
sledovaného souboru (30,7 %) zůstala
u původního zaměstnavatele, byla však
pracovat
přeřazena na pozici, kde nedocházelo ke
kontaktu s vyvolávající noxou. 69,3 % postiţených muselo z důvodu NzP od původního zaměstnavatele odejít, téměř polovina postiţených zaměstnavatele změnilo a 13,2 % postiţených bylo evidováno na úřadu práce jako uchazeči o zaměstnání (tabulka 9).
52
Tab. 9. Osud pacientů po uznání nemoci z povolání Sledovaný údaj
Počet
%
30
30,7
46
46,9
13
13,2
Starobní důchod
8
8,2
Plný invalidní důchod pro obecnou nemoc Celkem
1 98
1,0 100,0
Zůstal u původního zaměstnavatele, přeřazen na pozici bez kontaktu s vyvolávající noxou Jiný zaměstnavatel - bez kontaktu s vyvolávající noxou Nezaměstnaný
Korelace mezi poklesem nosního průtoku a poklesem jednovteřinové vitální kapacity (FEV1) U skupiny s uznanou profesní rinitidou jsme se snaţili zjistit, zda při simulovaném pracovním testu s hlavní etiologickou profesní noxou dochází kromě rozvoje obturace nosních průduchů také k rozvoji bronchokonstrikce, tj. pátrali jsme, zda existuje korelace mezi sníţením nosního průtoku (v procentech referenční hodnoty) a výší poklesu FEV1 (vyjádřenou v procentech referenční hodnoty), tedy bronchiální hyperreaktivitou. Po expozici testované noxe došlo k poklesu nosního průtoku průměrně o 66,8 % (medián 58,5 %) jednostranně oproti hodnotě po inhalaci fyziologického roztoku. Hodnota FEV1 poklesla průměrně o 19,9 % (medián 22,0). Pokud jsme porovnali skupinu nekuřáků se skupinou kuřáků anebo stopkuřáků, nezjistili jsme v poklesu nosního průtoku statisticky významný rozdíl (p>0,05). Celou skupinu s uznanou rinitidou jako nemocí z povolání (n=98) jsme dále rozdělili na dvě podskupiny – první, v níţ šlo pouze o případy profesní rinitidy (n=42), a druhou, v níţ šlo o kombinaci rinitidy a průduškového astmatu (n=56). Zjistili jsme, ţe existuje signifikantně významná korelace mezi nosním průtokem a poklesem FEV1 - hodnota Spearmanova korelačního koeficientu je 0,459 (graf 3). Graf 4 nám ukazuje, ţe u podskupiny se samostatnou rinitidou je korelace poklesu nosního průtoku s výší poklesu FEV1 nesignifikantní (Spearmanův korelační koeficient je 0,387). V podskupině rýmy v kombinaci s astmatem zjišťujeme korelaci velmi výraznou -
53
Spearmanův korelační koeficient je 0,464 (graf 5). Výsledky nám ukazují, ţe větší pokles nosního průtoku nastává tehdy, pokud zároveň dochází i k bronchiální reaktivitě. Graf 3. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – celá skupina s uznanou NzP (n=98) pokles nosního průtoku = -39,05 + 1,0592 * pokles FEV1 40 20 0 0
pokles nosního průtoku
-20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 -60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10 0
pokles FEV1
20
40
0,95 Int.spol.
statisticky významné při p<0,05 - Spearmanův korelační koeficient: 0,456 Graf 4. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – uznaná samotná RA (n=42) pokl es nosního průtoku = -39,29 + ,86930 * pokles FEV1 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
pokl es FEV1
-6
-4
-2
0 0
10 0,95 Int.spol .
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,387
54
20
Graf 5. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – uznaná RA i AB (n=56) pokles nosního průtoku = -34,55 + 1,3185 * pokles FEV1 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 -50
-45
-40
-35
-30
-25
pokles FEV1
-20
-15 0
10
20
0,95 Int.spol.
statisticky významné při p<0,05 - Spearmanův korelační koeficient: 0,364
Zajímalo nás také, zde existuje
korelace mezi poklesem nosního průtokem a
věkem. Tuto korelaci jsme neprokázali, p>0,05, a to jak u celé skupiny - Spearmanův korelační koeficient 0,095, ani u obou podskupin - Spearmanův korelační koeficient 0,228, resp. 0,019 (grafy 6-8).
55
Graf 6. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – celá skupina s uznanou NzP (n=98) pokles nosního průtoku = -55,60 - ,2086 * v ěk (roky ) 40 20 0 0
pokles nosního průtoku
-20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 0
10
20
30
40
50
60
70
80 0
v ěk (roky )
20
40
0,95 Int.spol.
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,095 Graf 7. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – uznaná samotná RA (n=42) pokles nosního průtoku = -47,86 - ,1000 * věk (roky) 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 10
20
30
40
50
věk (roky)
60
70 0
10 0,95 Int.spol.
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,228
56
20
Graf 8. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – uznaná RA i AB (n=56) pokles nosního průtoku = -74,99 + ,06755 * věk 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 10
20
30
40
50
60
70
80 0
10
20
0,95 Int.spol.
věk
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,019
Zjišťovali jsme téţ korelaci mezi poklesem nosního průtokem a délkou expozice vyvolávající noxe. Ani v tomto případě nebyla korelace prokázána, p>0,05. U celé skupiny byl Spearmanův korelační koeficient: 0,037, u podskupin byl Spearmanův korelační koeficient: 0,239, resp. 0,032 (grafy 9-11).
57
Graf 9. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe – celá skupina s uznanou NzP (n=98) pokles nosního průtoku = -63,37 - ,0380 * délka expozice v y v oláv ající noxe (roky ) 60 30 0 0
pokles nosního průtoku
-20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 -5
0
5
10
15
20
25
30
35 0
délka expozice v y v oláv ající noxe (roky )
30
60
0,95 Int.spol.
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,037 Graf 10. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe – uznaná samotná RA (n=42) pokles nosního průtoku = -50,59 - ,1178 * délka expozice v y v oláv ající noxe (roky ) 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -5
0
5
10
15
20
délka expozice v y v oláv ající noxe (roky )
25
30 0
10 0,95 Int.spol.
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0,239
58
20
Graf 11. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe – uznaná RA i AB (n=56) pokles nosního průtoku = -74,00 + ,17350 * délka expozice vyvolávající noxe (roky) 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 -5
0
5
10
15
20
25
30
délka expozice vyvolávající noxe (roky)
35 0
10
20
0,95 Int.spol.
statisticky nevýznamné (p>0,05) - Spearmanův korelační koeficient: 0.032
Pokud jsme se zaměřili na zjištění korelace mezi poklesem nosního průtokem a hodnotou součtu symptomového skóre, zjistili jsme výraznou korelaci, jak u celé skupiny - Spearmanův korelační koeficient 0,724, tak i u obou podskupin - Spearmanův korelační koeficient 0,378, resp. 0,568 (grafy 12-14). Výsledek nám potvrdil naši domněnku, ţe pokles nosního průtoku souvisí i se subjektivními potíţemi.
59
Graf 12. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre – celá skupina s uznanou NzP (n=98) pokles nosního průtoku = 49,533 - 9,446 * souč et sym ptom ového skóre 40 20 0 0
-40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 9
10
11
12
13
14
15
16 0
souč et sym ptom ového skóre
20
40
0,95 Int.spol.
statisticky významné při p<0,05 - Spearmanův korelační koeficient: 0,724 Graf 13. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre - uznaná samotná RA (n=42) pokles nosního průtoku = -8,736 - 3,508 * součet sy mptomov ého skóre 20
0 -30 -35
pokles nosního průtoku
pokles nosního průtoku
-20
-40 -45 -50 -55 -60 -65 -70 -75 9
10
11
12
13
14
součet sy mptomov ého skóre
15
16 0
20 0,95 Int.spol.
statisticky významné při p<0,05 - Spearmanův korelační koeficient: 0,378
60
Graf 14. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre - uznaná RA i AB (n=56) pokles nosního průtoku = 6,1862 - 6,461 * součet symptomového skóre 20 10 0 -20
pokles nosního průtoku
-40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 9
10
11
12
13
14
součet symptomového skóre
15
16 0
10 0,95 Int.spol.
statisticky významné při p<0,05 - Spearmanův korelační koeficient: 0,568
61
20
5.2 SOUBOR PACIENTŮ S CHRONICKOU RINITIDOU NEUZNANOU JAKO NEMOC Z POVOLÁNÍ U 44 vyšetřovaných pacientů (31,0 % všech vyšetřených) nemohla být uznána rinitida jako nemoc z povolání, a to z následujících důvodů: nejčastější příčinou neuznání NzP bylo zjištění skutečnosti, ţe příčinou alergické rýmy je polinóza (14 krát), anamnesticky však polinózu udávali jen 3 pacienti, u ostatních byla polinóza zjištěna aţ při důkladném prostudování dokumentace od praktického lékaře; 8 krát nebyla správně stanovena diagnóza alergické rinitidy alergologem či jiným odborným lékařem; 5 krát byly dle ORL vyšetření zjištěny polypy, které byly příčinou chronické rýmy, v jednom případě byla současně zjištěna závaţná deformace nosní přepáţky; 2 krát se jednalo o vazomotorickou rinitidu; v jednom případě byla zjištěna sinusitida (Staphylococcus aureus), při ORL vyšetření následně zjištěna chronická sinusitis čelistních dutin s polypem – potvrzeno i dle RTG paranazálních dutin, jednalo se tedy o infekční rýmu, kterou nelze uznat jako NzP, pacient byl předán k terapii na ORL ambulanci; ve 14 případech byl nazální provokační test negativní, tj. došlo k poklesu nosního průtoku o méně neţ 20 %, a to v obou nosních průduších.
Základní parametry souboru s neuznanou NzP se výrazně nelišily od skupiny s uznanou nemocí z povolání (tabulka 10). V této skupině bylo 29 ţen (65,9 %) a 15 muţů (34,1 %). Střední věk (medián) celé skupiny v době neuznání nemoci z povolání byl 45,0 let, průměrný věk byl 44,8 let, věkové rozmezí se pohybovalo se od 25 do 60 let. Při porovnání věku a délky expozice mezi ţenami a muţi nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,3743, respektive 0,1563).
62
Tab. 10. Základní charakteristika souboru s neuznanou NzP Sledovaný Ţeny (n=29) Muţi Celkem parametr (n=15) (n=44) Věk v době šetření nemoci z povolání (roky): Průměr 42,9 46,3* 44,8 SD 9,7 12,8 10,8 Medián 44,0 53,0* 45,0 Min. 25,0 26,0 25,0 Max. 56,0 60,0 60,0 Délka expozice suspektní etiologické noxe (roky): Průměr 8,8 11,0* 9,5 SD 7,5 9,6 8,3 Medián 5,0 5,0* 5,0 Min. 2,0 3,0 2,0 Max. 32,0 34,0 34,0 n = počet, SD = směrodatná odchylka, min. = nejnižší hodnota, max. = nejvyšší hodnota, NzP = nemoc z povolání, * = statisticky nevýznamný rozdíl (p>0,05)
V tabulce 11 je uvedeno, jakým profesním agens a jak dlouho byli vystaveni ti, kterým nakonec nemohla být uznána alergická rinitida jako nemoc z povolání. Jsou velmi podobná těm ve skupině s uznanou nemocí z povolání. Také převaţuje mouka pšeničná, ţitná, textilní a ţivočišné alergeny.
Tab. 11. Hlavní profesní noxy a délka expozice noxe u skupiny s neuznanou NzP Noxa
Počet nox u nakonec Medián délky Minimum Maximum neuznané NzP expozice noxe roky) (roky) (roky) Mouka pšeničná 9 5,0 3,0 23,0 Bavlna 5 4,0 3,0 13,5 Mouka ţitná 3 12,0 9,0 20,0 Prach z pracoviště 2 5,0 2,0 8,0 Textilní prach 2 6,0 5,0 7,0 Dřevný prach 2 4,5 4,0 5,0 Kravský alergen 2 19,5 5,0 34,0 Vepřový alergen 2 5,7 4,9 6,5 Barva 2 10,0 8,0 12,0 Lepidlo 2 3,8 2,5 5,0 Lak 2 4,3 4,0 4,5 Vlna 2 19,5 7,0 32,0 Krmná směs 2 12,0 7,0 17,0 Močůvka 1 20,8 20,8 20,8 Seno 1 4,0 4,0 4,0 Ředidlo 1 3,5 3,5 3,5
63
Obráběcí kapalina Peří Siláţ Sláma Celkem
1 1 1 1 44
5,0 27,0 7,0 12,0 5,0
5,0 27,0 7,0 12,0 2,0
5,0 27,0 7,0 12,0 34,0
Profese, ve kterých pacienti pracovali před neuznáním alergické rinitidy jako nemoci z povolání, jsou uvedeny v tabulce 12.
Rozloţení profesí odpovídá souboru
s uznanou rinitidou, téţ převaţuje práce v pekárnách, textilním průmyslu a v ţivočišné výrobě. Tab. 12. Distribuce profesí osob s rinitidou neuznanou za NzP Profese Pekař – pekařka Dělník – dělnice v pekárně Ošetřovatelka dobytka Šička, švadlena Dělník v potravinářském průmyslu Dělník v dřevovýrobě Kuchař-kuchařka Montáţník Údrţbář Obsluha linky Stolař Elektrikář Zdravotní sestra Brusič Lakýrník Zootechnik Celkem
Počet
%
8 5 4 4 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 44
18,2 11,4 9,1 9,1 6,8 6,8 6,8 6,8 4,5 4,5 4,5 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 100,0
Také u pacientů ze skupiny s neuznanou nemocí z povolání nás zajímal jejich další osud. Při kontrole za rok od neuznání profesní rinitidy jsme zjišťovali, jak se změnilo pracovní uplatnění postiţeného ve společnosti. Téměř pětina pacientů (18,2 %) ze sledovaného souboru zůstala pracovat u původního zaměstnavatele na jiné pracovní pozici, kde nedocházelo ke kontaktu
64
s dráţdící noxou. Téměř polovina (45,5 %) zaměstnavatele změnila a skoro třetina postiţených (31,8 %) byla evidována na úřadu práce jako uchazeči o zaměstnání (tabulka 13). Tab. 13. Osud pacientů po neuznání nemoci z povolání Sledovaný údaj
Počet
%
Zůstal u původního zaměstnavatele – jiné pracovní zařazení Jiný zaměstnavatel Nezaměstnaný
8
18,2
20 10
45,5 31,8
Starobní důchod
5
22,7
Plný invalidní důchod pro obecnou nemoc Celkem
1
2,3
44
100,0
65
5.3
SROVNÁNÍ
PODSOUBORŮ
S
UZNANOU
A NEUZNANOU PROFESNÍ RINITIDOU
Základní parametry podsouborů s uznanou i neuznanou rinitidou jako nemocí z povolání se navzájem signifikantně nelišily (tabulka 14). Střední věk (medián) v době uznání/neuznání nemoci z povolání byl 40,0 vs. 45,0 let, medián délky expozice vyvolávající noxe byl 7,0 vs. 6,1 let. Při srovnání obou skupin nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (Mann-Whitneyův U test, p-hodnota 0,3123, respektive 0,1623).
Tab. 14. Srovnání podsouborů s uznanou a neuznanou PR Sledovaný Uznaná NzP Neuznaná NzP parametr (n=98) (n=44) Věk v době šetření nemoci z povolání (roky): Průměr 39,2 44,8* SD 10,2 10,8 Medián 40,0 45,0* Min. 19,0 25,0 Max. 63,0 60,0 Délka potenciální vyvolávající noxe (roky): Průměr 9,3 9,5* SD 7,3 8,3 Medián 7,0 6,1* Min. 0,8 2,0 Max. 30,0 34,0 n = počet, SD = směrodatná odchylka, min. = nejnižší hodnota, max. = nejvyšší hodnota, NzP = nemoc z povolání, * = statisticky nevýznamný rozdíl (p>0,05)
Další údaje a srovnání ukazuje tabulka 15.
66
Tab. 15. Srovnání parametrů ve skupině s uznanou a neuznanou NzP Sledovaný parametr
Uznaná NzP (n=98)
Neuznaná NzP (n=44)
18 3
2 11
85 21
24 3
34 34
10 8
70
6
0 0 0
2 5 3
0
1
0
2
Pozitivní rodinná anamnéza Pozitivní osobní anamnéza Pozitivní prick test: - na profesní alergen - zároveň i na obecný alergen Alergenspecifické IgE: - počet vyšetření celkem - pozitivní nález na suspektní profesní alergen Celkové IgE (počet vyšetření) ORL nálezy: - deviace nosního septa - nasální polypy - fokusy (infekční rýma) Patologie dle RTG paranazálních dutin Stěry z nosní sliznice –sinusitis chronica
Nazální provokační test -pozitivní výsledek 98 -negativní výsledek 0 n = počet, NzP = nemoc z povolání
67
0 14
5.4 KVALITA ŢIVOTA Ve sledovaném souboru jsme porovnávali kvalitu ţivota u pacientů v době uznání event. neuznání alergické rinitidy jako nemoci z povolání, v době rok po uznání event. neuznání nemoci z povolání a při kontrolním vyšetření v roce 2012, tzn. po 3 aţ 8 letech od uznání event. neuznání nemoci z povolání. V době šetření rinitidy jako nemoci z povolání pociťovali vyšetřovaní výrazně zhoršenou kvalitu ţivota (graf 15). Průměrné skóre kvality ţivota bylo 4,74 z moţného maxima 6,00 bodů. Po ročním vyřazení z expozice došlo k statisticky signifikantnímu zlepšení kvality ţivota. Kromě toho, ţe pacienti nebyli nadále senzibilizováni v pracovním prostředí, měli nasazenou i řádnou terapii. I z tohoto důvodu dochází při kontrole v roce 2012 k dalšímu statisticky signifikantnímu zlepšení kvality ţivota. Graf 15. Průměrné skóre kvality ţivota - celý vyšetřovaný soubor (n=142)
průměrné skóre kvality ţivota
6,00
┌───**───┐
┌───**───┐
┌───**───┐
┌─**─┐
┌─**─┐
┌─**─┐
5,00 4,00
┌─**─┐
┌─**─┐
┌─**─┐
3,00 2,00 1,00 0,00
skupina s uznanou NzP
skupina s neuznanou NzP
v době uznání/neuznání NzP
celý soubor
rok po uznání/neuznání NzP
v roce 2012
** = statisticky signifikantní rozdíl (p<0,01) Graf 16 ukazuje statisticky signifikantní zlepšení kvality ţivota v jednotlivých zkoumaných oblastech. Nejvíce obtěţovaly praktické problémy jako je mnutí očí, nosu, vyprazdňování nosu, s tím související i vlastní nosní příznaky. Nejmenší obtíţe činily oční příznaky.
68
Graf 16. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) v celém souboru (n=142) ┌─ ** ─┐
6,00
┌─ ** ─┐ ┌**┐
┌**┐
┌─ ** ─┐ ┌**┐
┌─ ** ─┐ ┌**┐
┌─ ** ─┐ ┌**┐
průměrné skóre kvality ţivota
5,00
┌─ ** ─┐ ┌**┐
┌**┐ 4,00
┌**┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
3,00
┌**┐
2,00
1,00
0,00 ovlivnění aktivity v práci, doma
praktické problémysmrkání, mnutí nosu či očí
nosní příznaky kýchání, rýma, ucpaný nos
v době uznání/neuznání NzP
oční příznaky svědění očí, zanícení očí, slzení
emoční stav ospalost, ţízeň, podráţděnost
rok po uznání/neuznání NzP
celková kvalita ţivota v celém souboru
v roce 2012
** = statisticky signifikantní rozdíl (p<0,01) Tabulka 16 ukazuje přehled průměrných skóre kvality ţivota v pěti sledovaných oblastech a celkové průměrné skóre ze všech čtrnácti otázek, a to jednak v době uznání event. neuznání NzP, dále rok od uznání event. neuznání NzP a také při kontrolním vyšetření v roce 2012. Tab. 16. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u celého souboru (n=142) Skupina 1
Skupina 2
Skupina 3
průměrné skóre průměrné skóre p- hodnota p- hodnota p- hodnota průměrné skóre kvality ţivota kvality ţivota skupina 1 skupina 1 skupina 2 kvality ţivota oblasti kvality (směrodatná (směrodatná versus 2 versus 3 versus 3 (směrodatná ţivota odchylka) rok odchylka) při (Wilcoxův (Wilcoxův (Wilcoxův odchylka) v době po kontrolním párový test) párový test) párový test) uznání/neuznání uznání/neuznání vyšetření v roce NzP NzP 2012 ovlivnění aktivity v práci, doma praktické problémysmrkání, mnutí nosu či očí
4,90 (0,20)
4,04 (0,27)
2,72 (0,31)
0,0000
0,0000
0,0000
5,29 (0,39)
3,40 (0,35)
2,97 (0,32)
0,0000
0,0000
0,0000
nosní příznaky kýchání, rýma, ucpaný nos
4,91 (0,33)
3,08 (0,27)
2,77 (0,24)
0,0000
0,0000
0,0000
oční příznaky svědění očí, zanícení očí, slzení
3,88 (0,43)
1,79 (0,34)
1,12 (0,30)
0,0000
0,0000
0,0000
emoční stav ospalost, ţízeň, podráţděnost
4,92 (0,20)
3,42 (0,25)
2,93 (0,32)
0,0000
0,0000
0,0000
celková kvalita života všech vyšetřených
4,74 (0,16)
3,13 (0,14)
2,47 (0,15)
0,0000
0,0000
0,0000
69
V tabulkách 17 a 18 je soubor rozdělen na dvě skupiny. V tabulce 17 je skupina s rinitidou uznanou jako NzP, v tabulce 18 je uvedena skupina, u které NzP z různých důvodů nemohla být uznána. Tabulky ukazují přehled průměrných skóre kvality ţivota v pěti sledovaných oblastech a celkové a průměrné skóre ze všech čtrnácti otázek, a to v době uznání respektive neuznání NzP, dále rok od uznání respektive neuznání NzP a také při kontrolním vyšetření v roce 2012.
Tab. 17. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u skupiny s uznanou NzP (n=98) Skupina 1
oblasti kvality ţivota
Skupina 2
Skupina 3
pprůměrné skóre průměrné skóre hodnota průměrné skóre kvality ţivota kvality ţivota kvality ţivota (směrodatná skupina 1 (směrodatná versus 2 (směrodatná odchylka) při odchylka) v (Wilcoxů odchylka) rok po kontrolním době uznání uznání NzP vyšetření v roce v párový NzP test) 2012
phodnota skupina 1 versus 3 (Wilcoxů v párový test)
phodnota skupina 2 versus 3 (Wilcoxů v párový test)
ovlivnění aktivity v práci, doma
4,88 (0,23)
3,98 (0,28)
2,65 (0,30)
0,0000
0,0000
0,0000
praktické problémysmrkání, mnutí nosu či očí
5,41 (0,42)
3,51 (0,34)
2,98 (0,35)
0,0000
0,0000
0,0000
nosní příznaky kýchání, rýma, ucpaný nos
4,99 (0,35)
3,10 (0,30)
2,71 (0,24)
0,0000
0,0000
0,0000
oční příznaky svědění očí, zanícení očí, slzení
3,95 (0,48)
1,84 (0,32)
1,15 (0,28)
0,0000
0,0000
0,0000
emoční stav ospalost, ţízeň, podráţděnost
4,91 (0,18)
3,44 (0,25)
2,85 (0,32)
0,0000
0,0000
0,0000
celková kvalita života (uznaná NzP)
4,78 (0,17)
3,15 (0,14)
2,43 (0,14)
0,0000
0,0000
0,0000
70
Tab. 18. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u skupiny s neuznanou NzP (n=44) Skupina 1
oblasti kvality ţivota
Skupina 3 průměrné průměrné průměrné skóre kvality p- hodnota p- hodnota p- hodnota skóre kvality skóre kvality skupina 1 skupina 1 skupina 2 ţivota ţivota ţivota versus 2 versus 3 versus 3 (směrodatná (směrodatná (směrodatná odchylka) při (Wilcoxův (Wilcoxův (Wilcoxův odchylka) v odchylka) rok kontrolním párový test) párový test) párový test) době neuznání po neuznání vyšetření v NzP NzP roce 2012
ovlivnění aktivity v práci, 4,97 (0,10) doma praktické problémy5,03 (0,13) smrkání, mnutí nosu či očí
Skupina 2
4,15 (0,21) 2,86 (0,30)
0,0000
0,0000
0,0000
3,17 (0,26) 2,95 (0,24)
0,0000
0,0000
0,0000
nosní příznaky kýchání, rýma, 4,72 (0,16) ucpaný nos
3,04 (0,18) 2,91 (0,18)
0,0000
0,0000
0,0000
oční příznaky svědění očí, 3,72 (0,21) zanícení očí, slzení
1,68 (0,34) 1,08 (0,33)
0,0000
0,0000
0,0000
emoční stav ospalost, ţízeň, 4,93 (0,24) podráţděnost
3,38 (0,27) 3,11 (0,25)
0,0000
0,0000
0,0000
celková kvalita života 4,65 (0,08) (neuznaná NzP)
3,08 (0,12) 2,56 (0,13)
0,0000
0,0000
0,0000
Kvalita ţivota ve skupině s profesní i neprofesní rinitidou se prakticky nelišila. Rozdíly v celkovém průměrném skóre jsou
i v jednotlivých oblastech velmi malé
a nedosahují hodnoty 0,5 bodu, kterou autoři dotazníku povaţují za klinicky významnou. V obou skupinách nejvíce obtěţovaly praktické problémy jako je mnutí očí, nosu, vyprazdňování nosu a s tím související další nosní příznaky. Nejméně dělaly problémy oční příznaky. Grafy 17 a 18 ukazují statisticky signifikantní zlepšení kvality ţivota v jednotlivých zkoumaných oblastech rok po vyřazení z expozice. Zlepšování kvality ţivota je statisticky signifikantní i po letech od vyřazení z expozice.
71
Graf 17. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) u skupiny s uznanou NzP (n=98) 6,00
┌─**─┐ ┌**┐
┌─**─┐
┌─**─┐ ┌**┐
průměrné skóre kvality ţivota
┌**┐ 5,00
┌─**─┐
┌─**─┐
┌─**─┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
4,00
┌**┐ ┌**┐
┌**┐
3,00
┌**┐
2,00 1,00 0,00 ovlivnění aktivity v práci, doma
praktické problémysmrkání, mnutí nosu či očí
nosní příznaky kýchání, rýma, ucpaný nos
v době uznání NzP
oční příznaky svědění očí, zanícení očí, slzení
rok po uznání NzP
emoční stav celková kvalita ospalost, ţízeň, ţivota ve skupině podráţděnost s uznanou NzP
v roce 2012
** = statisticky signifikantní rozdíl (p<0,01)
Graf 18. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) u skupiny s neuznanou NzP (n=44)
průměrné skóre kvality ţivota
6,00 5,00
┌─**─┐
┌─**─┐
┌─**─┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
┌─**─┐
┌**┐
4,00
┌─**─┐
┌─**─┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐ ┌**┐
┌**┐
┌**┐
┌**┐
3,00
┌**┐
2,00 1,00 0,00 ovlivnění aktivity v práci, doma
praktické problémynosní příznaky oční příznaky - svědění emoční stav - ospalost, celková kvalita ţivota smrkání, mnutí nosu či kýchání, rýma, ucpaný očí, zanícení očí, slzení ţízeň, podráţděnost ve skupině s neuznanou očí nos NzP
v době neuznání NzP
rok po neuznání NzP
** = statisticky signifikantní rozdíl (p<0,01)
72
v roce 2012
6. DOPORUČENÝ STANDARD Pro postup při šetření a uznávání alergické rinitidy jako nemoci z povolání, doposud neexistuje jednotný standard, máme k dispozici jen doporučení (68). Snaţili jsme se tedy na základě zkušeností z vyšetřování pacientů na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně sestavit standard - racionální postup pro šetření a uznání alergické rinitidy jako nemoci z povolání.
Při diagnostice profesní alergické rinitidy je nutné poloţit si 3 základní otázky: 1. Má posuzovaný pacient skutečně alergickou rinitidu? 2. Je postiţený na pracovišti exponován látce, která je schopna alergickou rinitidu způsobit? 3. Je vznik rýmy v příčinné souvislosti s expozicí podezřelé etiologické noxe z pracovního prostředí?
Diagnostika profesionality alergické rýmy má několik stupňů: 1.
stanovení diagnózy alergické rinitidy na alergologii;
2.
vyšetření na příslušném středisku nemocí z povolání;
3.
verifikace expozice suspektní noxe z pracovního prostředí provedením specifických nazálních provokačních testů;
4.
pracovně lékařské šetření na pracovišti postiţeného - provádí příslušná hygienická stanice na základě ţádosti střediska nemocí z povolání;
5.
zhodnocení všech výsledků a vlastní uznání nemoci z povolání.
6.1 Stanovení diagnózy alergické rinitidy První podezření na alergickou rinitidu, která by mohla být způsobena při výkonu povolání, je nejčastěji vyjádřeno praktickým lékařem nebo lékařem pracovně lékařské péče. Lékař zjišťuje, zda manifestace příznaků alergické rinitidy souvisí s prací, zda
73
vznikly aţ během pracovního procesu, anamnesticky se pokusí zjistit expozici profesnímu agens a vyloučí obecnou etiologii potíţí. Pokud má lékař u pacienta podezření na alergickou rinitidu, je pacient odeslán na specializovanou ambulanci k došetření a stanovení diagnózy. Nejčastěji se jedná o alergologickou ambulanci. Alergolog verifikuje senzibilizaci na alergen pomocí koţních prick testů a/nebo stanovením alergen-specifického IgE v séru. Jsou provedeny testy jak na obecné alergeny, tak na suspektní inhalační alergeny z pracovního prostředí.
Doplňkově můţe být
stanoveno celkové IgE. Někdy je třeba ve spolupráci s otorinolaryngologem zabezpečit potřebnou diferenciální diagnostiku. Po stanovení diagnózy alergické rinitidy a s podezřením na profesionalitu je pacient odesílán praktickým lékařem, lékařem pracovně lékařské péče, eventuálně přímo alergologem na příslušné středisko nemocí z povolání uvedené ve vyhlášce MZ ČR č. 38/2005 k posouzení profesionality alergické rinitidy. Pokud se pacient dostaví na středisko nemocí z povolání bez stanovené diagnózy a bez provedených koţních testů či vyšetření alergen-specifického IgE, je třeba, aby lékař střediska nemocí z povolání pacienta před začátkem šetření nemoci z povolání co nejdříve odeslal k doplnění diagnózy či došetření na alergologii.
6.2 Komplexní diagnostický postup na středisku nemocí z povolání Lékař střediska nemocí z povolání pacienta vyšetří, odebere důkladnou anamnézu, provede fyzikální vyšetření, zkontroluje jiţ provedená vyšetření, hlavně alergologické vyšetření, ORL vyšetření, eventuálně si vyţádá další doplňující vyšetření k dokončení diferenciální diagnostiky, dále si vyţádá kompletní zdravotní dokumentaci posuzovaného od registrujícího praktického lékaře a lékaře pracovnělékařské sluţby k prostudování, aby mohl určit datum vzniku alergické rinitidy a vyloučit jinou etiologii potíţí, například polinózu aj. Po zváţení kontraindikací doporučí provedení nazálních provokačních testů (NPT) se suspektními noxami z pracoviště vyšetřovaného. NPT se provádí za hospitalizace pacienta.
74
Při šetření nemoci z povolání se lékař střediska nemocí z povolání musí hlavně zaměřit na následující poloţky: 1. anamnéza: zjišťujeme výskyt klinických symptomů s vazbou na pracovní prostředí: tzn. klinické projevy, počátek prvních obtíţí, vztah k pracovnímu a mimopracovnímu prostředí, celková délka expozice dané noxe na pracovišti, současná přítomnost dechových obtíţí, jiné alergické projevy s vazbou a bez vazby na pracovní prostředí, výskyt alergického onemocnění v rodině apod. Zásadním krokem je odebrání podrobné pracovní anamnézy. Je zjišťována nejen profese a zaměstnavatel, ale především popis konkrétní práce a úplný výčet materiálů a látek, s nimiţ přichází vyšetřovaný při práci do styku, zda byly pouţívány OOPP apod. Také se zjišťují anamnestické údaje o dřívějších onemocněních a anamnéza kuřáckých zvyklostí. Ptáme se na dřívější i současnou medikaci a reakce na zavedenou terapii. Je analyzován charakter potíţí, jejich vazby na spouštěče (sezóna, prašnost, námaha, zvířata, vůně, stres, pracovní prostředí aj.) Rovněţ je nutné se zaměřit na vyloučení neprofesní alergické rinitidy z obecné příčiny, která vznikla jiţ před nástupem do nynějšího zaměstnání, a která se nyní jen v pracovním zařazení mohla zhoršit. V tomto případě by se jednalo o rinitidu zhoršovanou prací, nikoliv o nemoc z povolání. Vţdy je tedy třeba důkladně prostudovat dokumentaci od lékaře pracovnělékařské sluţby i praktického lékaře. 2. ORL vyšetření: ve všech případech perzistující nebo atypické či unilaterální rinitidy je vhodné vyšetření nosu přední a zadní rinoskopií. Pečlivým vyšetřením nosní dutiny lze zjistit polypy, tumory, cizí tělesa nebo deviaci septa. Zaznamenává se kvalita a mnoţství nosní sekrece – obvykle bývá buď čirá a vodnatá, nebo hustá a zbarvená. Fyzikální vyšetření se nemá omezit jen na nos, v ideálním případě by se mělo spojit s úplným ORL vyšetřením. U alergické rinitidy je mimo období manifestních klinických projevů patrný nález bledé, zduřelé sliznice. ORL vyšetření je nutné mít k dispozici ještě před vlastním testováním pacienta se suspektní pracovní noxou pomocí NPT. Pokud by byly ORL vyšetřením zjištěny výše uvedené neprofesní příčiny rýmy, nemohla by být rinitida uznána jako nemoc z povolání a pacienta bychom pomocí NPT jiţ nedošetřovali. O pracovním zařazení pacienta rozhoduje jeho lékař pracovnělékařské sluţby a pokud má pacient potíţe
75
převáţně v práci, je třeba ho z pracovního procesu vyřadit z obecných zdravotních důvodů. 3. Alergologické
vyšetření:
zjišťuje
se
stupeň
senzibilizace
pacienta
koţními
alergologickými testy, a to jak na základní řadu obecných alergenů, tak na podezřelé inhalační alergeny z pracoviště (pokud jsou k dispozici). Testy prokazují senzibilizaci proti alergenu pomocí reakce I. imunopatologického typu. Preferovány jsou prick testy. Existuje zde však moţnost falešné pozitivity testu. Pokud je výsledek koţního testu nejednoznačný nebo pacienta nelze testovat pro koţní onemocnění apod., vyţadujeme vyšetření specifických IgE protilátek ze séra. Pomocné je i stanovení celkového IgE v séru. Negativní výsledek specifického IgE proti suspektní noxe však nevylučuje moţnost vzniku profesní alergické rýmy. Pokud má lékař podezření na profesní rinitidu, je nutné došetření pacienta na alergologii včetně provedení prick testů event. odběru specifických IgE protilátek co nejdříve v návaznosti na začátek potíţí. 4. Bakteriologické vyšetření stěrů z nosní sliznice: pomáhá k vyloučení infekční rýmy, kterou nemůţeme uznat jako nemoc z povolání. 5. RTG paranazálních dutin: k vyloučení sinusitidy či jiných strukturálních změn, které nelze uznat jako nemoc z povolání. 6. Rinomanometrie: měříme odpor nosních průchodů pomocí kvantitativního měření nosního průtoku a tlaku. Obvykle je pouţívána aktivní přední rinomanometrie. Za optimální povaţuji provedení jak aktivní přední rinomanometrie, tak akustické rinometrie provedené ve stejném čase. Většina pracovišť, kde se vyšetřuje profesní rinitida jako nemoc z povolání, však nemá k dispozici přístrojové vybavení pro akustickou rinometrii. Vzhledem k dostupnosti uvádím v tomto standardu jen provedení aktivní přední rinomanometrie. 7. Nazální provokační testy: jsou nutné k objektivizaci profesní rinitidy. Slouţí jako průkaz odpovědi nosní sliznice na suspektní inhalační noxu z pracoviště. Srovnáme
76
nosní průtok a nosní odpor před a po provedené nosní provokaci a hodnotíme symptomové skóre.
6.3 Specifická nazální provokace - nazální provokační testy Pro stanovení diagnózy profesní alergické rinitidy musí být prokázán kauzální vztah mezi rýmou a podezřelou noxou. V současnosti je za standard pro diagnózu profesní alergické rinitidy povaţována specifická nazální provokace – nazální provokační test s podezíranými alergeny - látkami z pracovního prostředí. Vyšetření NPT se musí provádět za neustálé kontroly lékařem disponujícím prostředky k rychlé a účinné první pomoci. Vlastnímu vyšetření pomocí NPT předchází podrobná osobní anamnéza a objektivní vyšetření, abychom vyloučili akutní infekční onemocnění. Dále je nutné vyloučit vliv léků, které tlumí zánětlivou nazální reakci event. ovlivňují bronchiální reakci a které by mohly ovlivnit výsledek testu. Testování provádíme nejdříve v expoziční kabině na KPL. Pokud by vyšly všechny testy na KPL negativně, poté je indikováno provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti. Vzhledem k riziku opoţděné reakce a také moţnosti bronchiální reakce, musí být testy prováděny za hospitalizace nemocného s moţností sledování zdravotního stavu pacienta minimálně 24 hodin od ukončení testu. Provádění specifických i nespecifických nazálních testů je limitováno dodrţováním kontraindikací a jejich provedení i výsledek můţe být ovlivněn celkovým stavem nemocného, dlouhým odstupem od ukončení expozice do doby vyšetření a předchozí léčbou.
6.3.1 Kontraindikace nazálních provokačních testů Při testování dodrţujeme následující základní kontraindikace a zohledňujeme jiné důleţité okolnosti: a) kontraindikace: akutní zánětlivá onemocnění nazálních či paranazálních dutin;
77
akutní alergická reakce časného typu na jiných manifestních orgánech, předchozí anafylaktická reakce na daný alergen v anamnéze; pacienti s velmi vysokým stupněm senzitivity zjištěným na základě koţních testů nebo stanovením alergen-specifických IgE protilátek – nutné individuální posouzení rizika; těţké celkové onemocnění (především kardiopulmonální nemoci); těhotenství; probíhající vakcinace. Vyšetření lze provést nejdříve 6 týdnů po odeznění příznaků akutního infekčního zánětu horních cest dýchacích, dále nejdříve 4 týdny po aplikaci protichřipkové vakcíny (2).
b) jiné okolnosti, které musíme zohlednit: jakékoli známky nosní obstrukce; anatomické deformity (deviace septa, nosní polypy); konzumace alkoholu naposledy minimálně před 24 hodinami; konzumace horkých nápojů (včetně kávy a čaje) a jídel těsně před testováním; kouření naposledy minimálně před 12 hodinami; vysazení medikace, pokud to zdravotní stav pacienta dovolí.
6.3.2 Doporučení pro vysazování terapie před testem a) Nazální kortikoidy a nosní kapky (např. Avamys aj.) – nejméně 3 dny před testováním; b) Kortikoidy (Prednison, Beclomet, Pulmicort aj.) – nejméně 3 dny před testováním; c) Antihistaminika (Zyrtec, Xyzal, Claritin aj.) - nejméně 3 dny před testováním; d) Kromony (Natrium kromoglykát aj.) - nejméně 2 dny před testováním; e) Ketotifen (Zaditen aj.) - nejméně 2 dny před testováním; f) Metylxantiny (Syntophyllin, Euphyllin aj.) - 1-2 dny před testováním;
78
g) Inhalační anticholinergika (Atrovent, Berodual aj.) - 8-12 hodin před testováním; h) Inhalační beta 2 mimetika (Berotec N, Ventolin aj.) - nejméně 6-8 hodin před testováním; i) Dlouhodobě působící inhalační beta-2 mimetika - nejméně 12 hodin před testováním.
6.3.3 Vlastní postup při nazálních provokačních testech Nejdříve je pacient informován o charakteru vyšetření, tzn. smyslu, postupu vyšetření a povinnostech, které pro něj v rámci testování vyplývají. Pacient nemá být vyšetřován bezprostředně po fyzické zátěţi, kdy v důsledku zvýšené sympatické stimulace dochází k periferní vazokonstrikci a tedy redistribuci krevního volumu. Konzumace teplých nápojů před testem můţe vést reflexně k vazodilataci a edému nosní sliznice. Před začátkem testování je třeba zajistit, aby byl pacient plně adaptován na prostředí, ve kterém vyšetření probíhá. Doporučená doba adaptace pacienta je 30 minut. Testovací kabina musí být vybavena odvětráváním, abychom zajistili stále podmínky a tímto co nejvíce eliminovali riziko falešné negativity, ale i falešné pozitivity testu.
A) Nativní vyšetření Provede se nativní klidový záznam rinomanometrické křivky. Dle doporučení Evropské komise pro standardizaci v rinomanometrii se při NPT pouţívá rinomanometrie aktivní přední a jako referenční hodnoty naměřené při transnazálním tlaku 150 Pa (31). Na počátku testu si pacient do nosu zasune olivky velikostně odpovídající anatomickým rozměrům nosních dírek tak, aby při dýchání vydechovaný vzduch neunikal mimo olivky; tím by bylo celé vyšetření zkresleno. Do zatím nevyšetřované dírky nosní dutiny je zasunuta olivka s tlakovým senzorem a nosní průtok je posléze zaznamenáván z druhého nosního průchodu; následně se olivky vymění a vyšetří se druhá strana.
79
Zároveň provedeme spirometrické vyšetření metodou průtok/objem - získáme výchozí ventilační hodnoty ke zhodnocení event. odpovědi na dolních cestách dýchacích po nazální provokaci.
B) Aplikace kontrolního fyziologického roztoku Nosní sliznici nejdříve exponujeme fyziologickým roztokem, který vyšetřovaný inhaluje po dobu 8 minut pomocí inhalátoru. Vyloučí se tak nespecifická nosní hyperreaktivita, jeţ vede často k podobnému spektru symptomů, které jsou způsobeny imunologickými mechanizmy (I. typ přecitlivělosti), ale nevznikají na podkladě interakce antigen – protilátka. Provedeme záznam rinomanometrické křivky (obrázek 7).
Obr. 7. Záznam rinomanometrické křivky po inhalaci fyziologického roztoku
C) Vlastní nazální provokace - nazální provokační test Před vlastním testováním jednotlivých potenciálních profesních alergenů můţeme provést nespecifický nazální a bronchokonstrikční provokační test s metacholinem. Pozitivní test nám říká, ţe dochází k nespecifické alergické reakci nosní sliznice event. cest dýchacích. Metacholinový test se více hodí k průkazu bronchiální reakce. Negativní NPT s metacholinem nevylučuje alergickou reakci nosní sliznice na profesní alergen.
80
Nazální provokační test se suspektní noxou provádíme ve variantách: a) simulovaný pracovní reexpoziční test s podezřelou noxou z pracoviště pacienta v expoziční kabině na KPL Test provádíme pouze s látkami, u nichţ je zaručeno, ţe jim byl na pracovišti vyšetřovaný skutečně vystaven, a to na základě označení a potvrzení od zaměstnavatele. Pacienta během testování umístíme do uzavřené kabiny s odsáváním, kde za neustálé kontroly lékařem manipuluje s podezřelým pracovním materiálem podobně jako by tomu bylo na pracovišti, čímţ dochází k nosní inhalaci a stimulaci nosní sliznice. Po uplynutí maximálně 30 minut provedeme rinomanometrické měření a zároveň zhodnotíme symptomové skóre. Po rinomanometrickém vyšetření provádíme i vyšetření parametrů plicní ventilace, a to i v případě negativní nazální odpovědi. Má-li vyšetřovaný před dovršením třicáté minuty testu v kabině jakékoli klinické potíţe, provedeme kontrolní měření ihned a test ukončíme. Sledujeme také serózní sekreci z nosu, opakované kýchání, konjunktivální reakce, urtikarie, kašel aj. Testování dalšího alergenu z pracovního prostředí lze provádět aţ za 24 hodin po ukončení NPT prvního testovaného alergenu, pokud anamnesticky nebyla zjištěna pozdní reakce. Pokud po ukončení testování v expoziční kabině vyjdou všechny NPT negativně, je indikováno provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti.
b) pracovní reexpoziční test na původním pracovišti Testujeme jen v prostředí, jemuţ byl na pracovišti vyšetřovaný skutečně při práci vystaven. Test provádíme během normální pracovní doby, test většinou probíhá dvě aţ tři hodiny. Lékař vyšetřovaného sleduje a opakovaně po cca 15-30 minutách provede rinomanometrické a spirometrické měření, zároveň zhodnotí symptomové skóre. Má-li vyšetřovaný v průběhu testu jakékoli klinické potíţe, provedeme kontrolní měření ihned a test ukončíme. Sledujeme také serózní sekreci z nosu, opakované kýchání, konjunktivální reakce, urtikarie, kašel aj.
81
V obou variantách testování se další kontrolní rinomanometrické a spirometrické měření provede za 20 minut po ukončení NPT, ať uţ byl test pozitivní nebo negativní. Pacient musí být po ukončení NPT sledován po dobu alespoň 24 hodin za hospitalizace na interním oddělení, abychom zachytili i opoţděné či pozdní reakce, které zjišťujeme anamnesticky další den při kontrolním vyšetření. Jelikoţ současně s rinomanometrickým vyšetřením provádíme i vyšetření parametrů plicní ventilace, kde nás hlavně zajímá jednovteřinová vitální kapacita plic FEV1, můţeme tedy zároveň s šetřením profesní rinitidy šetřit i profesní astma bronchiale.
6.3.4 Hodnocení nazálních provokačních testů a) reakce na kontrolní fyziologický roztok (negativní kontrola): Pokud po 8 minutové inhalaci fyziologického roztoku při rinomanometrickém vyšetření dojde ke zvýšení nosního odporu o 30 % či více ve srovnání s výchozími hodnotami a
nosní
průtok poklesne o 20 % či více ve srovnání s výchozími
hodnotami, testování ukončujeme.
b) reakce na suspektní profesní alergen: Test je pozitivní tehdy, kdyţ nosní odpor vzroste o 60 % či více a nosní průtok poklesne o 40 % či více (alespoň v jednom nosním průduchu) ve srovnání s hodnotami dosaţenými po inhalaci fyziologického roztoku (obrázek 8). Test hodnotíme jako negativní tehdy, kdyţ dojde k poklesu nosního průtoku o méně neţ 20 %, a to v obou nosních průduších. Změny nosního průtoku vţdy korelují se změnami v nosním odporu, takţe nemusíme sledovat vzestup nosního odporu. Pokud došlo k poklesu nosního průtoku o 20 – 40 % oboustranně, jedná se o nejistý výsledek, v tomto případě provedeme kontrolní rinomanometrické vyšetření s odstupem cca 20 - 30 minut. Pokud poté dojde k poklesu nosního průtoku o 40 % a více, hodnotíme test jako pozitivní.
82
Pokud nadále trvá pokles nosního průtoku jen okolo 35 % a více, přihlíţíme k symptomovému skóre – je-li dosaţeno celkového bodového součtu minimálně
4 nebo více, můţeme test hodnotit jako pozitivní, v opačném
případě hodnotíme test jako negativní (14, 24).
. Obr. 8. Porovnání rinomanometrické křivky po nazálním provokačním testu s křivkou po aplikaci fyziologického roztoku – pozitivní test
6.4 Pracovnělékařské šetření na pracovišti postiţeného Pokud máme stanovenou diagnózu, pozitivní NPT s noxou či noxami z pracoviště, ţádáme příslušnou hygienickou stanici o přešetření, zda pacient pracoval za podmínek, z nichţ vzniká nemoc z povolání. Na základě zákona č. 258/2000 Sb. ověřuje podmínky vzniku NzP hygienická stanice, v jejímţ spádovém území je pracoviště, na němţ osoba trpící onemocněním vykonává nebo vykonávala práci v pracovněprávním nebo obdobném vztahu. Hygienická stanice provede šetření na pracovišti, potvrdí nebo vyloučí kontakt s látkami, které mohou vést k profesnímu onemocnění. Po obdrţení pozitivního stanoviska můţeme uznat nemoc z povolání. Pokud máme negativní stanovisko, nelze rinitidu uznat jako nemoc z povolání.
83
6.5 Vlastní posouzení profesionality alergické rinitidy Před vlastním uznáním alergické rinitidy za nemoc z
povolání musíme
zkontrolovat celý průběh diagnostiky včetně hygienického posudku. Pro posouzení profesionality je vedle typické anamnézy rozhodující klinický obraz a specifická imunologická odpověď.
Pro objektivizaci profesní rinitidy vyţadujeme
provedení nazálních provokačních testů se suspektní inhalační noxou z pracoviště v expoziční kabině, eventuálně reexpoziční test na pracovišti. V případě, ţe máme pozitivní alespoň jeden NPT a také pozitivní hygienické šetření, můţeme podle platné legislativy uznat nemoc z povolání. Po uznání nemoci z povolání je nutno cestou lékaře pracovnělékařské sluţby pacienta vyřadit z expozice kauzální noxe. Pacienta předáme k další terapii registrujícímu praktickému lékaři, alergologovi, eventuálně plicnímu či ORL lékaři. V negativním případě - pokud máme negativní nazální test v expoziční kabině i na pracovišti, anebo máme negativní hygienické šetření - můţeme na poţádání oprávněné osoby vydat posudek o nepřiznání nemoci z povolání s poučením o moţnosti odvolání. O dalším pracovním zařazení pacienta rozhoduje lékař pracovnělékařské sluţby. I v tomto případě pacienta předáváme k další terapii registrujícímu praktickému lékaři, alergologovi eventuálně plicnímu či ORL lékaři.
84
7. DISKUZE Profesní alergická rinitida představuje v České republice 0,4 - 8 % hlášených nemocí z povolání, přičemţ se uplatňují značné regionální rozdíly (63). Ve spádové oblasti Kliniky pracovního lékařství na jiţní Moravě se profesní rinitida v letech 2003 aţ 2009 podílela na všech uznaných nemocech z povolání v 7,8 %. Při srovnání se souborem Vomelové a Brhela (20), kteří zkoumali profesní rinitidu v letech 1996 – 1999, nedošlo k významné změně. Alergická rinitida se tehdy podílela na všech uznaných nemocech z povolání v 6,3 %. Při porovnání nynějšího i staršího souboru na jiţní Moravě zjišťujeme, ţe zásadní změny nenastaly ani v dalších ukazatelích. Stále mezi postiţenými převaţují ţeny. Je to zřejmě způsobeno odlišnostmi ve spektru vykonávaných profesí mezi ţenami a muţi, a tím také rozdílnou pracovní expozicí inhalačním noxám. K obdobným závěrům dospěla Hytönen ve Finsku (47) a Kohout v západních Čechách (63). Výskyt rinitidy obecně souvisí s věkem. V našem souboru byl průměrný věk vyšetřovaných 39 let, doba vystavení etiologické noxe před uznáním NzP byla průměrně devět let.
Průměrný věk v našem souboru je o něco vyšší neţ u Vomelové a Hytönen,
prakticky je shodný se souborem Kohouta. Průměrný věk pacientů v našem souboru byl u ţen 40,0 roků a u muţů 37,0 roků oproti 35,7 rokům u ţen a 33,0 roky u muţů v souboru Vomelové. Ve Finsku onemocněly profesní rinitidou nejčastěji ţeny věkové skupiny 40 aţ 44 roky, coţ odpovídá situaci u nás. Finští muţi onemocněli nejčastěji ve věku 25 - 29 let, zatímco na jiţní Moravě mezi 20 aţ 24 roky. Délka expozice vyvolávající noxe potřebná ke vzniku onemocnění byla v našem souboru mírně vyšší oproti Vomelové (medián 7,0 vs. 5,0 roků), statisticky však nebyla signifikantní (p>0,05). Při srovnání se souborem ze západních Čech byla délka expozice v našem souboru také mírně delší, opět nesignifikantně (7,0 vs. 6,2 roků). Co se týká etiologických nox profesní rinitidy, nejčastější noxou byla mouka pšeničná a ţitná, dále textilní vlákna (bavlna, vlna, syntetická vlákna), různé krmné směsi, dřevěný prach, sláma, konzervační přípravky, laky a lepidla. Tomu odpovídalo i profesní
85
zařazení vyšetřovaných, převaţovala práce v pekárnách, textilním průmyslu a v ţivočišné výrobě. Srovnáme-li náš soubor s dřívějším souborem Vomelové, zjistíme, ţe noxy a ani profese nejčastěji uznávaných rinitid se nezměnily. Při uznávání mezi postiţenými profesní rinitidou stále dominují pekaři. Hytönen přehledně zpracovala informace Finského registru nemocí z povolání z let 1986 – 1996, kde uvádí jako nejčastější alergeny způsobující profesní alergickou rinitidu: mouky, dále zvířecí chlupy, textilní vlákna, prach ze dřeva, ftalanhydrid, různý organický materiál, roztoče ze skladů a formaldehyd. Spolu s Kanervou (57) udávají, ţe mezi nejrizikovější povolání pro vznik profesní alergické rinitidy patří koţešníci, pekaři, chovatelé
zvířat (zvláště skotu),
pracovníci v potravinářství, veterináři, zemědělci
a pracovníci dřevozpracovatelského průmyslu. Hajduková (39) ve své studii, zaměřené na profesní astma horníků OKD, uvádí, ţe profesní alergeny jsou v první fázi schopny senzibilizovat dýchací cesty a následně udrţovat bronchiální astma v aktivní formě. Horní a dolní dýchací cesty mají velmi podobnou základní stavbu, můţeme tedy pozorovat výraznou podobnost profesní alergické rinitidy a bronchiálního astmatu. Rozdíl je v různé patologické odpovědi nosní dutiny a bronchů. U rinitidy dochází převáţně k vazodilataci a naplnění kapacitních cév v nose, u astmatu dochází ke kontrakci hladkých svalů průdušek. Dyskrinie a hyperkrinie hlenových ţlázek a transudace tekutiny je v obou případech obdobná. U astmatu se navíc setkáváme s rozrušením integrity povrchového epitelu a ztluštěním bazální membrány a remodelací celé stěny bronchů. Společná imunopatologie astmatu a rinitidy zahrnuje IgE dependentní aktivaci ţírných buněk, přítomnost Langerhansových buněk, mastocytů a eozinofilů v epitelu a dále zahrnuje významnou roli aktivovaných T-lymfocytů a interleukinů IL-4, IL-5 (114). Právě společný etiopatogenetický základ obou profesních nemocí s rozvojem alergického zánětu vysvětluje také podobné spektrum etiologických nox. Profesní alergická rinitida se můţe vyskytovat spolu s bronchiálním astmatem. Nazální symptomy se objevují u 28 – 78 % pacientů s bronchiálním astmatem oproti obecné populaci, kde se nazální symptomy vyskytují v 5 – 20 %. Například Brhel (18)
86
uvádí, ţe se rýma vyskytuje spolu s profesním astmatem v 59 %. Novotná (94) shrnuje, ţe astma bronchiale postihuje aţ 38 % pacientů s alergickou rýmou, coţ je podstatně více neţ 3 – 5% prevalence zaznamenané ve všeobecné populaci. Settipane et al. (116) ve svém třiadvacet let trvajícím výzkumu uvádí, ţe pacienti s alergickou rýmou mají 3x vyšší riziko rozvoje bronchiálního astmatu ve srovnání s normální populací bez rýmy. V našem souboru bylo současně s profesní rinitidou diagnostikováno i profesní astma bronchiale u 56 z 98 pacientů (57,1 %), coţ je v souladu s literárními údaji (71, 125). Alergická rinitida je obecně povaţována za preastmatický stav. Riziko vzniku astmatu v průběhu alergické rinitidy se dle Brhela (18) udává od 30 do 50 %. Důleţitá je otázka časového vztahu mezi vznikem alergické rinitidy a bronchiálního astmatu. Ze současných poznatků vyplývá, ţe profesní rinitida předchází astmatu.
Pedersten a Weeke (99) ve své studii uvádí, ţe rinitida předchází astmatickým obtíţím. Dále shrnují, ţe nazální příznaky, které se projevují v souvislosti s expozicí profesním noxám, vykazují paralelní průběh s průduškovými příznaky a jsou s největší pravděpodobností důsledkem stejné předchozí patogeneze. Corren (30) i Vignola (133) uvádějí, ţe alergie horních i dolních dýchacích cest se vyvíjí souběţně u čtvrtiny postiţených a u poloviny ostatních se dříve objeví rýma, zatímco u další poloviny astma. Pokud po vzniku profesní rinitidy
pokračuje další
expozice kauzální inhalační noxe z pracovního prostředí, můţeme u 50 % pacientů dále předpokládat i rozvoj profesního astmatu. K tomuto předpokladu přispívá skutečnost, ţe řada etiologických nox z pracovního prostředí můţe vyvolat jak profesní alergickou rinitidu, tak profesní astma. Pro moţnost, ţe profesní alergická rinitida předchází vzniku astmatu, svědčí i naše výsledky. Postiţení pouze rinitidou byli exponováni profesní noxe kratší dobu (medián 5,5 vs. 8,0 let) a onemocněli v niţším věku (medián 19,0 let vs. 22,0 roků) oproti skupině, ve které bylo současně uznáno i astma bronchiale. Zjištěné rozdíly nebyly statisticky významné, pravděpodobně však díky malé velikosti souboru.
87
Pedersten a Weeke (99) ve své studii dále uvádí, ţe ve srovnání s rinitidou, zasahuje většina případů profesního astmatu spíše do starší části populace. Ve Finsku se počet nově diagnostikovaných profesních rinitid stále zvyšuje. Tento fakt ovšem není vysvětlován zvyšující se náchylností populace k
alergickým
onemocněním, ale častějšími diagnostickými úvahami přiklánějícími se ve prospěch profesního alergického onemocnění. Tyto úvahy pravděpodobně vychází z větší informovanosti lékařů a laické veřejnosti o této problematice.
V České republice i na jiţní Moravě pozorujeme v letech 2003 aţ 2009 sestupný trend profesních alergických rinitid. (92). Příčin můţe být hned několik. Profesní rinitida nemá tak dramatický obraz jako například profesní astma. Existuje značná individuální variabilita v subjektivním vnímání kvality a kvantity příznaků rinitidy a také v míře jejich tolerance. Roli můţe hrát i nedostatečná diagnostika profesní rinitidy, kdy lékař při preventivní prohlídce nemusí cílenými dotazy dostatečně pátrat po vzniku eventuální profesní rinitidy. Také ne všechna pracoviště s výskytem potenciálních etiologických nox jsou vyhlášena jako riziková, proto ani pracovníci nemusí být vyšetřováni v rámci periodických preventivních prohlídek u lékaře pracovnělékařské sluţby, ale bývají vyšetřováni u svého praktického lékaře, kterému mohou příznaky rinitidy bez důkladné anamnézy uniknout. Mnozí zaměstnanci také mohou disimulovat vzhledem k obavám ze ztráty pracovního místa. Pokud posuzovaný pracuje v
prostředí s výskytem inhalačních
alergenů, je třeba vţdy pátrat po rinitidě cílenými dotazy. Je třeba zjistit podrobnou osobní, pracovní i
rodinnou anamnézu včetně
alergologické. Velmi často můţeme zjistit polinózu, která byla v našem souboru zjištěna 14 krát. Rinitidu v rámci polinózy však většinou nemůţeme uznat jako NzP. Je třeba se ptát i na další potíţe, jelikoţ zároveň s rinitidou můţe vzniknout i kontaktní alergický ekzém, vyvolaný stejným alergenem, který způsobil alergickou rinitidu. V našem souboru byl kontaktní alergický ekzém zjištěn u 10 vyšetřovaných.
88
Anamnesticky je třeba pátrat po souvislosti manifestace příznaků rýmy (nosní obstrukce, kýchání a zvýšení nosní sekrece) s expozicí inhalačním noxám v pracovním prostředí. Je třeba si uvědomit, ţe za 6 – 8 hodin po vystavení etiologické noxe se můţe také projevit i pozdní reakce. Příznaky profesní rinitidy obecně ustupují o víkendech, svátcích, při pracovní neschopnosti a o dovolených. Po dlouhodobé pracovní expozici však trvá reakce týden i déle, neţ dojde po eliminaci z pracovního prostředí k výraznému zlepšení aţ vymizení obtíţí. Nesmíme zapomenout zjistit i event. nasazenou terapii. Je třeba zjišťovat i
kuřácké zvyklosti, které mohou ovlivňovat tíţi nazálních
a hlavně bronchiálních příznaků (60). V našem souboru v době šetření nemoci z povolání kouřilo cigarety 17,2 % vyšetřovaných, vyšetřovaných a
nikdy dříve cigarety nekouřilo 72,5 %
10,3 % vyšetřovaných byli bývalí kuřáci.
Při kontrole za rok od
uznání/neuznání rinitidy přestalo kouřit dalších 5 % pacientů a při kontrolní vyšetření v roce 2012 bylo zjištěno, ţe nadále kouří 13 osob z celkového počtu 142 vyšetřovaných, coţ je 9,2 % vyšetřovaných. Omezení kuřáckých zvyklostí v souboru povaţuji za pozitivní trend. Nesmíme také zapomenout ověřit, nejlépe ze zdravotnické dokumentace praktického lékaře, zda vznik onemocnění alergickou rinitidou skutečně spadá do období, kdy byl postiţený jiţ pracovně exponován etiologickým agens. Je důleţité provést i diferenciální diagnostiku. Nejčastější nosní patologií bývá sinusitida. Profesní rinitida, jako kaţdá chronická alergická rinitida, můţe k sinusitiditě predisponovat. Příčinou této predispozice je otok nosní sliznice, který vede k blokádě vyústění sinusů, jehoţ výsledkem je pokles provzdušnění a drenáţe v paranazálních dutinách. Příčinou chronických nazálních potíţí mohou být i polypy, někdy naopak mohou polypy vzniknout aţ sekundárně při dlouhodobém alergickém dráţdění nosní sliznice. Toto je potřeba důkladně rozlišovat, jelikoţ rinitida způsobená vlastními polypy nemůţe být uznána jako NzP. V našem souboru byly dle ORL vyšetření zjištěny polypy, které byly příčinou potíţí, u pěti pacientů, v jednom případě byla současně zjištěna i deformace nosní přepáţky. Nezbytnou součástí diagnostiky profesionality rinitidy je vyšetření stupně senzibilizace pacienta koţními alergologickými testy, a to jak na základní řadu obecných alergenů, tak na podezřelé inhalační alergeny z pracoviště.
89
Testy prokazují senzibilizaci proti alergenu pomocí reakce I. imunopatologického typu. Přednost má koţní prick test. Falešná pozitivita testu se ovšem udává aţ ve 20 % (18). Boušová (13) i Brhel (19) uvádí, ţe koţní provokační testy zůstávají v praxi hlavní diagnostickou oporou.
I v našem souboru
byl prick test proveden u 76,8 %
vyšetřovaných. Teprve doplňkově, např. při nejednoznačném výsledku koţního testu, nemoţnosti vysazení antihistaminika před testem, výskytu rozsáhlého koţního onemocnění či onemocnění sniţujícího koţní reaktivitu, provádíme vyšetření alergenspecifických IgE protilátek. Jejich pozitivitu jsme zaznamenali u 34 osob (23,2 %). Dle Slavina (123) lze očekávat zvýšení celkové hladiny IgE zhruba u 30 - 40 % pacientů s alergickou rinitidou, čemuţ odpovídá i náš soubor. Hladina celkového IgE byla zvýšena u 43 % souboru vyšetřovaných oproti dvěma pětinám souboru Vomelové (134). Vzestup celkového IgE nacházíme ovšem také u nealergických stavů. Zvýšená hladina IgE diagnózu alergie nepotvrzuje, normální hladina IgE ji ovšem nevylučuje. Pozitivní nález můţeme očekávat
hlavně u případů alergické rinitidy se současným
výskytem astmatu (126).
Důleţité je, aby vyšetření proběhlo co nejdříve od počátku obtíţí. Nejlépe v době, kdy ještě nebyla zahájena protizánětlivá léčba a pacient neopustil své původní pracoviště. Je-li pacient delší dobu vyřazen z kontaktu s profesním alergenem, dochází ke sníţení imunologické odpovědi, coţ můţe být příčinou falešně negativního výsledku prick testu i alergenspecifických IgE protilátek. Lebedová (68) konstatuje, ţe na praţské klinice nemocí z povolání přicházeli nemocní na vyšetření poté, co uběhlo v průměru více neţ 5 měsíců od posledního pobytu na pracovišti s výskytem senzibilizující noxy. U našeho souboru to byly 3 měsíce. Tento časový odstup povaţujeme z diagnostického hlediska za nevýhodný. Pro nemocné s profesní rinitidou bývá velkým problémem uplatnit se na trhu práce. Doporučované vyřazení nemocného z kontaktu s profesním alergenem vede zaměstnavatele k tomu, ţe z nejrůznějších důvodů ukončí se zaměstnancem pracovní
90
poměr. Často to bývá proto, ţe nemá pro nemocného práci ve vyhovujících pracovních podmínkách. Pacienti bývají poté dlouho vedeni na úřadech práce. V našem souboru zůstala
nezaměstnaná
téměř
pětina
pacientů,
polovina
vyšetřovaných
musela
zaměstnavatele změnit. Průkaz senzibilizace nemusí nutně znamenat, ţe jde o profesní alergickou rinitidu. Můţe se jednat o latentní alergii. Proto se snaţíme prokázat kauzální souvislost mezi vznikem symptomů a expozicí podezřelému profesnímu alergenu pomocí specifických nazálních provokačních testů (NPT), které nás informují o specifické reaktivitě "šokového" orgánu (18). Problematikou nazálních provokačních testu ve vztahu k profesní rinitidě se zabývaly Boušová (11), Krčmová (63) a Hanzálková (40). V těchto studiích byly nazální provokační testy prováděny a hodnoceny pouze v testovacích místnostech. Tato skutečnost je vysvětlována ekonomickými důvody a časovou náročností. Perečinský a Legáth (102) popisovali provádění nazálních provokačních testů přímo na pracovišti. Výsledky pořízené přímo na pracovišti povaţují za reálnější neţ výsledky získané provedením nazálního testu v expoziční kabině. Vzhledem k různému subjektivnímu vnímání kvality a kvantity příznaků, k různé míře jejich tolerance a ke značné individuální variabilitě profesní rýmy se musíme při posuzování rinitidy jako nemoci z povolání opřít o objektivní vyšetření. Nestačí nám posuzovat potíţe například jen pomocí symptomového skóre. Jako mezinárodně porovnatelný standard byl přijat nazální provokační test prováděný metodou aktivní přední rinomanometrie (128). I kvalitně provedená rinomanometrie můţe mít několik zdrojů chyb, které sniţují hodnotu tohoto vyšetření a tak při nesprávném posuzování měření můţeme dojít k zavádějícím výsledkům. Dle Dršaty (33) je jedním omezením této metody to, ţe nemůţe být provedena u nespolupracujícího pacienta nebo při nepochopení praktického provedení testu. Dalším omezením je nutnost posuzování výsledků vyšetření v kontextu s rinoskopickým vyšetřením a momentálními subjektivními potíţemi. Rinomanometrie sama o sobě nemůţe stanovit klinickou diagnózu. Omezením je i to, ţe přední rinomanometrii není moţno technicky provést u pacientů s perforací jedné nosní dutiny, zde by však bylo moţno pouţít metodu zadní rinomanometrie.
91
Jako moderní vyšetřovací
metoda se v rámci NPT v pracovním lékařství
v posledních letech začíná uplatňovat akustická rinometrie (27,130). Není závislá na rychlosti proudění vzduchu, vyţaduje minimální spolupráci ze strany pacientů, kterými je vnímána jako vyšetření nezatěţující (109). Akustickou rinometrii v pracovním lékařství v České republice vyuţívá Lebedová (70). Za optimální se povaţuje hodnocení nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie i akustické rinometrie provedené ve stejném čase (72,130). Většina pracovišť, kde se vyšetřuje profesní rinitida jako nemoc z povolání, však nemá k dispozici přístrojové vybavení pro akustickou rinometrii, proto se v uvedeném standardu přikláním jen k provádění aktivní přední rinomanometrie. V navrţeném standardu uvádíme, ţe nazální provokační test se suspektní noxou z pracoviště je moţno provést ve 2 variantách. První varianta je simulovaný pracovní reexpoziční test s podezřelou noxou z pracoviště pacienta v expoziční kabině na KPL, druhá varianta je provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti. Na naší klinice provádíme NPT převáţně v expoziční kabině. Kromě rinomanometrického vyšetření provádíme při testování i spirometrické vyšetření, coţ se ukázalo jako plně opodstatněné. Ve 14 případech, kdy byla původně pro podezření na profesionalitu šetřena jen alergická rinitida, jsme prokázali i bronchiální hyperreaktivitu a po stanovení diagnózy ve spolupráci s alergologem jsme mohli uznat astma bronchiale jako nemoc z povolání. NPT musí být prováděn pouze s látkami, u nichţ je zaručeno, ţe jim byl na pracovišti vyšetřovaný skutečně vystaven, a to buď na základě označení a potvrzení od zaměstnavatele, nebo odebere vzorky látek k testům hygienická sluţba. I při sebevětší snaze napodobit pracovní prostředí a uţití stejné koncentrace látky jako v pracovním zařazení, nemusí být vţdy podmínky v kabině úplně totoţné jako na pracovišti, kde na vyšetřovaného můţe působit i okolní prostředí. V kabině se manipuluje jen s omezeným mnoţstvím či objemem testované látky, například s 1 kg mouky, zatímco na pracovišti pracujeme s výrazně větším mnoţstvím. Také nemůţeme zaručit úplně shodnou teplotu a vlhkost prostředí apod.
92
Pokud je NPT po testování v expoziční kabině negativní a není přítomna kontraindikace, je indikováno provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti posuzovaného. Boušová (11) uvádí, ţe na klinice v Hradci Králové se NPT neprovádí, pokud bylo získáno dostatek argumentů pro uznání NzP na základě ostatních diagnostických metod, pokud nelze simulovat pracovní podmínky (povaha výrobního procesu, například lisování plastů), pokud existují kontraindikace předem známé nebo vyplývající z nativního měření. Je zřejmé, ţe NPT v expoziční kabině nelze provést, pokud bychom z povahy věci vůbec nesimulovali pracovní podmínky. V tomto případě je vhodné provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti, samozřejmě, pokud by nebyla kontraindikace testu. Je třeba vzít do úvahy i právní důleţitost NPT. Na naší klinice jsme se opakovaně setkali s tím, ţe se podnik, u kterého byl vyšetřovaný zaměstnán, odvolal proti uznání nemoci z povolání s tvrzením, ţe u pacienta není souvislost mezi vznikem onemocnění a noxami, jimiţ byl exponován. Průkaz senzibilizace pacienta nemusí
znamenat, ţe
dotyčný trpí profesní alergickou rinitidou, vţdy je třeba prokázat kauzální souvislost mezi vznikem symptomů a expozicí podezřelému profesnímu alergenu, coţ je moţné právě pomocí nazálních provokačních testů. Abychom tedy předešli podobným právním komplikacím s uznáváním NzP, je třeba mít k dispozici u všech vyšetřovaných dostatečně průkazné argumenty; pozitivitu NPT povaţujeme za velmi silný argument. Oproti dřívějšímu doporučení pro šetření alergické rinitidy jako NzP v navrţeném standardu doporučuji provádět NPT u všech vyšetřovaných, není-li kontraindikace testu. Pokud při exponování pacienta potenciální noxou z pracoviště v expoziční kabině vyjdou nazální provokační testy negativně, je indikováno provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti postiţeného. Naše výsledky ukazují, ţe u všech pacientů s podezřením na profesní alergickou rýmu je třeba aktivně pátrat po iniciálních příznacích průduškového astmatu. Proto při testování v kabině kromě rinomanometrického provádíme i spirometrické vyšetření. Mimo to se zaměříme při zjišťování anamnézy na pískoty na plicích, kašel nebo záchvatovitou dušnost a při auskultaci plic pátráme po pískotech, vrzotech či prodlouţeném expiriu.
93
Po uznání profesní rýmy je nutná trvalá eliminace pacienta z expozice kauzální noxe. Corren (30) uvádí, ţe tím zabráníme moţnému rozvoji profesního bronchiálního astmatu. Naším cílem je, abychom zamezením další expozice profesní inhalační etiologické noxe zabránili či alespoň oddálili vznik bronchiálního astmatu, eventuálně zmírnili progresi a závaţnost obou profesních nemocí. Terapeuticky se můţeme zaměřit na potlačení zánětu. Farmakoterapie alergické profesní rinitidy je stejná jako u jiných typů alergické rýmy (selektivní nesedativní H1 antihistaminika, stabilizátory membrány ţírných buněk, topické nazální kortikosteroidy a krátkodobě léky s dekongesčním účinkem). Alergenová imunoterapie je nově zkoušena např. u alergie na latex (17). Z hlediska prevence je důleţitý
přístup lékaře při
posuzování zdravotní
způsobilosti k práci u pacientů s atopií či rinitidou v rámci vstupní prohlídky. Zařazením či nezařazením pacienta do rizikového pracovního prostředí můţeme vyvolat či naopak zamezit zhoršení potíţí vlivem práce. Alergická rinitida zhoršená prací nemůţe být uznána jako NzP. Boušová (13) popisuje, ţe při posuzování je vţdy nezbytné zváţit okolnosti vzniku nemoci, příčiny nemoci,
stávající spouštěče, jaký je stupeň kompenzace nemoci
(spontánní či má jiţ zavedenou léčbu), v jakém pracovním prostředí by měl pacient působit, (mikro) klimatické vlivy, infekční vlivy, celková fyzická zátěţ aj. Vţdy je třeba posoudit kaţdého pacienta individuálně. Například u polinotika s izolovanou vazbou klinických projevů na určitou pylovou sezónu, převaţuje racionální stanovisko nebránit dotyčnému v práci (pokud pracovní náplň není vázána na výskyt inkriminovaných pylů). Stejně tak, je-li stav jakéhokoliv pacienta s alergickým onemocněním dlouhodobě stabilizovaný v běţném ţivotě, neměl by být v zásadě omezován v moţnosti pracovat. Avšak z preventivního hlediska i osoba se stabilizovanou lehkou polinózou
nepatří do mlýna či pekárny, kde
je zpravidla vysoká prašnost
prostředí, dále je zde moţnost vzniku zkříţené reaktivity některých pylů a moučného prachu. Jinak je doporučeno po uváţení všech okolností vyzkoušet zařazení na dané pracoviště s upozorněním pacienta na existenci určitého nebezpečí změny stupně kontroly nad nemocí. Zejména na počátku pracovního působení je nutno podrobit se častějším
94
pracovnělékařským prohlídkám v předem dohodnutých lhůtách. Pokud nevzniknou obtíţe dříve, pak lze doporučit vyšetření po 3 měsících od vstupní prohlídky, další po 6 měsících od druhé prohlídky a další za 1 rok od třetí prohlídky (13). Alergická rinitida způsobuje významné sníţení kvality ţivota s omezeními fyzickými, psychologickými i
sociálními, moţnými poruchami spánku, problémy
s učením a v neposlední řadě i významnými dopady ekonomickými jak pro postiţeného, tak pro celou společnost. Také naše práce potvrdila, ţe příznaky alergické rýmy závaţným způsobem zhoršují kvalitu ţivota nemocných. Nejzávaţněji se dopad alergické rýmy na kvalitu ţivota projevoval v oblasti nosních příznaků, s nimi související zhoršení smrkání, mnutí nosu, ale i ovlivnění aktivity v práci či doma a zhoršení emočního stavu – podráţdění. Méně závaţné neţ nosní byly příznaky oční. Toto zjištění do značné míry odpovídá i závěrům studie Vondry (136). Prokázali jsme, ţe po vyřazení z expozice etiologické noxe profesní rýmy dochází ke statisticky signifikantnímu zlepšení kvality ţivota, a to jak celkově, tak ve všech pěti oblastech, které jsme zkoumali. Prokázali jsme téţ, ţe kvalita ţivota se u vyšetřovaného ještě dále signifikantně zlepšuje s prodlouţením časového intervalu od vyřazení z kontaktu s vyvolávající noxou. Předpokládám, ţe na dalším zlepšení měla svůj podíl zavedená medikace a důsledné poučení pacientů o potřebě eliminovat i jiné moţné spouštěče nosních potíţí, mezi něţ patří např. cigaretový kouř, smog, infekce, stres, fyzická zátěţ, prach, kosmetické přípravky a další. Při péči o nemocné alergickou rýmou je rozhodně nutno zaměřit léčbu nejen na zlepšení objektivního stavu pacienta, ale i na zkvalitnění jeho ţivota a zlepšení jeho subjektivního vnímání dopadu onemocnění.
95
8. ZÁVĚR Alergická rinitida se vyskytuje na celém světě a patří mezi nejčastější důvody pro návštěvu lékaře. Ačkoli není sama o sobě u většiny pacientů vysloveně závaţným (ţivot ohroţujícím) onemocněním, významně zhoršuje kvalitu ţivota a je často spojena s dalšími komorbiditami. Také naše práce potvrdila, ţe příznaky alergické rýmy závaţným způsobem zhoršují kvalitu ţivota nemocných. Nejzávaţněji se dopad alergické rýmy na kvalitu ţivota projevoval v oblasti nosních příznaků, s nimi související zhoršení smrkání, mnutí nosu, ale i ovlivnění aktivity v práci či doma a zhoršení emočního stavu – podráţdění. Méně závaţné neţ nosní byly příznaky oční. Prokázali jsme, ţe po vyřazení z expozice etiologické noxe profesní rýmy dochází ke statisticky signifikantnímu zlepšení kvality ţivota, a to jak celkově, tak ve všech pěti oblastech, které jsme zkoumali. Hlavním cílem práce bylo vytvoření souhrnného postupu – standardu vyšetřovacích metod při uznávání alergické rinitidy jako nemoci z povolání, aby mohl slouţit jako návod pro všechny kliniky a oddělení nemocí z povolání v jejich kaţdodenní práci. Při zpracovávání standardu jsme vycházeli z
postupu šetření profesionality
u pacientů vyšetřených na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně v období 2003 aţ 2009, kdy bylo vyšetřeno celkem 142 osob s alergickou rinitidou s podezřením na nemoc z povolání. Profesní rinitida byla uznána u 98 osob. U 44 vyšetřených osob nebyla rinitida uznána jako NzP z následujících důvodu: 14 krát byla zjištěna polinóza, v 8 případech jsme během posuzování zjistili, ţe se nejedná o alergickou rinitidu, 5 krát způsobily příznaky rýmy polypy, 1 krát byla zjištěna neprofesní infekční etiologie rýmy, 2 krát se jednalo o vazomotorickou smíšenou rýmu a ve 14 případech byl provedený nazální provokační test negativní. Vlastní standard můţeme shrnout do několika bodů: 1. stanovení diagnózy alergické rinitidy na alergologii; 2. vyšetření na příslušném středisku nemocí z povolání;
96
3. verifikace expozice suspektní noxe z pracovního prostředí provedením specifických nazálních provokačních testů; 4. pracovně lékařské šetření na pracovišti postiţeného - provádí příslušná hygienická stanice na základě ţádosti střediska nemocí z povolání; 5. zhodnocení všech výsledků a vlastní uznání event. neuznání alergické rinitidy jako nemoci z povolání. Oproti dřívějšímu doporučení bylo do standardu zařazeno provedení NPT u všech vyšetřovaných, není-li kontraindikace. Pokud při exponování pacienta potenciální noxou z pracoviště v expoziční kabině vyjdou nazální provokační testy negativně, je indikováno provedení reexpozičního testu přímo na pracovišti postiţeného. Při šetření alergické rinitidy jako nemoci z povolání je však vţdy i přes uvedenou standardizaci nutno postupovat individuálně. Naše výsledky také ukazují, ţe u všech pacientů s podezřením na profesní alergickou rýmu je třeba aktivně pátrat po iniciálních příznacích průduškového astmatu. Proto doporučujeme u kaţdé šetřené rinitidy kromě rinomanometrického provádět zároveň i spirometrické vyšetření; při získání anamnézy se zaměřit i na pískoty na plicích, kašel nebo záchvatovitou dušnost a při auskultaci plic pátrat po pískotech, vrzotech či prodlouţeném
expiriu.
U
vyšetřovaného
můţeme
tímto
prokázat
bronchiální
hyperreaktivitu a po doplnění diagnózy u alergologa kromě rinitidy uznat jako nemoc z povolání téţ astma bronchiale. Po uznání profesní rýmy je nutná eliminace pacienta z expozice kauzální noxe. Naším cílem je, abychom zamezením další expozice profesní inhalační etiologické noxe zabránili či alespoň oddálili vznik bronchiálního astmatu, eventuálně zmírnili progresi a závaţnost obou profesních nemocí. V pracovním prostředí pobýváme mnoho hodin denně, proto je třeba sledovat,
zda nedochází k senzibilizaci na inhalační alergeny z pracovního prostředí. Pečlivá anamnéza, pracovně lékařské znalosti, ochota zvaţovat kauzální souvislost mezi vznikem alergické rýmy a pracovním prostředím i následné uţití doporučených vyšetřovacích postupů umoţní profesní rinitidu včas odhalit a verifikovat etiologické agens.
97
Z hlediska prevence je důleţitý
přístup lékaře při
posuzování zdravotní
způsobilosti k práci u pacientů s atopií či alergickou rinitidou z obecné příčiny v rámci vstupní prohlídky. Zařazením či nezařazením pacienta do rizikového pracovního prostředí můţeme vyvolat či naopak zamezit zhoršení potíţí vlivem práce. Alergická rinitida zhoršená prací totiţ nemůţe být později uznána jako nemoc z povolání.
98
9. SOUHRN Profesní alergická rinitida je alergická rinitida, u které bylo objektivně prokázáno, ţe hlavní příčinou onemocnění je škodlivina, které je nebo byl pacient vystaven ve svém pracovním prostředí. Ze současných poznatků vyplývá, ţe profesní rinitida předchází astmatu. Při její diagnostice je nutno postupovat komplexně, odlišit rinitidy jiné etiologie, zejména alergickou rinitidu sezónní a celoroční, infekční rinitidy aj. Pro objektivizaci profesní rinitidy se provádějí nazální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště, které nám potvrdí kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště. Subjektivní potíţe hodnotíme podle symptomového skóre. Hlavním cílem práce bylo vytvoření standardu vyšetřovacích metod při uznávání profesní rinitidy jako nemoci z povolání. Při zpracovávání standardu jsme vycházeli z postupu šetření profesionality u pacientů vyšetřených na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně v období 1.1.2003 aţ 31.12.2009. Během této doby bylo na klinice vyšetřeno celkem 142 osob s podezřením na profesní alergickou rinitidu. Profesní rinitida byla uznána u 98 osob, coţ je 69,0 % souboru, u 44 vyšetřených osob nebyla rinitida z různých důvodů uznána jako nemoc z povolání. Po stanovení diagnózy profesní alergické rinitidy je základním krokem trvalé vyřazení pacienta z kontaktu s profesním alergenem. Zabráníme tím moţnému rozvoji profesního bronchiálního astmatu a dalších přidruţených chorob, které chronickou alergickou rýmu doprovázejí.
Klíčová slova: profesní rýma, alergická rýma, komplexní diagnostický postup, posouzení profesionality, nemoc z povolání
99
SUMMARY:
Allergic rhinitis - Standardization of Diagnostic Methods in
Occupational Medicine Occupational allergic rhinitis is allergic rhinitis, in which we can prove the cause objectively. It is the exposure to allergen in the work environment. It is known that allergic rhinitis often represents the initial phase of a more serious disease, such as asthma bronchiale. The etiopatogenesis, clinical picture, diagnosis, differential diagnosis and the treatment of occupational allergic rhinitis are discussed in this text. The diagnosis of occupational allergic rhinitis is a complex procedure. Nasal-specific provocation test is the most characteristic test. The flow and resistance are measured by rhinomanometry. Subjective nasal symptoms are evaluated according to a symptom score. The main aim of this study was to create a standard of investigative methods during the recognition of occupational rhinitis. The creation of this standard was based on the examination of patients with suspected occupational rhinitis, who were tested at the Department of Occupational Medicine at St. Ann's University Hospital Brno in the period from 1st January 2003 to 31st January 2009. The author analysed 142 persons who suffered from allergic rhinitis and with the suspicion of an occupational disease. Occupational rhinitis was verificated at 98 persons, which is 69.0 % of all examined patients. It was not verificated as an occupational disease at 44 persons. After
the diagnosis of occupational allergic rhinitis patients have to be
permanently excluded from the contact with the causative allergen to prevent the possibility of occupational asthma and other associated diseases.
Key words: occupational rhinitis, allergic rhinitis, complex diagnostic procedure, occupational disease
100
10. LITERATURA 1.
Airaksinen L, Tuomi T, Vanhannen M, et al. Use of nasal provocation test in the diagnostics of occupational rhinitis. Rhinol 2007;45:40–46.
2.
Arandelović M, Stanković I, Jovanović J, et al. Allergic rhinitis - possible occupational disease - criteria suggestion. Acta Fac Med NAISS 2004;21(2):65–71.
3.
Bachert C, Borchard U,Wedi B, et al. Allergische Rhinokonjunktivitis. Allergo J 2003;12:182–94.
4.
Baiardini I, Pasquali M, Giardini A, et al. Rhinasthma: a New Specific QoL Questionnaire for Patiens with Rhinitis and Asthma. Allergy 2003;58(4):289-294.
5.
Bascom R, Shusterman D. Occupational and environmental exposures and the upper respiratory tract. In: Naclerio RM, Durham SR, Mygind N, eds. Lung biology in health and disease. Rhinitis Mechanism and Management. New York: Marcel Dekker Inc, 1999:65-99.
6.
Benninger MS, Senior BA. The Development of the Rhinosinusitis Disability Index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1175-1179.
7.
Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, et al. Assessment of Quality of Life in Patients with Perennial Rhinitis with the French version of the SF–36 Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994;94:182-188.
8.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl.86):8–160.
9.
Bousquet J, Reid J, Van Weel C, et al. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. Pocket Guide. Geneva (Switzerland). World Health Organization (WHO) 2008:7. http://www.whiar.org/docs/ARIA_PG_08_View_WM.pdf.
10.
Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, et al. Visual analog scale can assess the severity of rhinitis grades according to ARIA guidelines. Allergy 2007;62:367-372.
11.
Boušová K, Krčmová I, Ranná D. Přínos nazálního provokačního testu pro diagnostiku profesionální alergické rinitidy. Pracov Lék 2006;58(2):57-61.
12.
Boušová K, Krčmová I. Nazální provokační test v pracovním lékařství: doporučený postup – metodika. Pracov Lék 2006;58(2):78-80.
13.
Boušová K, Krčmová I. Profesionální bronchiální astma a alergická rinitida v ordinaci praktického lékaře. Med Pro Praxi 2010;7(10):376-379.
101
14.
Bozkurt B, Karakaya G, Kalyoncu AF. Seasonal Rhinitis, Clinical Characteristics and Risk Factors for Asthma. Int Arch Allergy Immunol 2005;138:73-79.
15.
Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;61(6):2051-7.
16.
Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, et al. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2001;107(3):469-76.
17.
Braunstahl GJ. Chronic rhinosinusitis, nasal polyposis and asthma: the united airway s concept reconsidered? Clin Exp Allergy 2011;41(10):1341–1343.
18.
Brhel P. Profesionální alergická onemocnění dýchacích cest. Klinická imunológia a alergológia 1998;8(3):12-14.
19.
Brhel P. Zkušenosti s diagnostikou profesionální alergické rinitidy. Pracov Lék 1999;51(2):82-85.
20.
Brhel P, Vomelová K, Říhová A. Profesionální rinitida na jiţní Moravě, Pracov Lék 2000;52(3):116-119.
21.
Brozek JL, Bouquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. Full Online version – published in the Journal of Allergy and Clinical Imunology. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guidelines 2010:153. http://whiar.org/docs/ARIAReport_2010.pdf.
22.
Brozek JL, Bouquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466476.
23.
Canakcioglu S, Tahamiler R, Saritzali G, et al. Nasal patency by rhinomanometry in patients with sensation of nasal obstruction. Am J Rhinol Allergy 2009,23(3):300302.
24.
Canter RJ. A non-invasive method of demonstrating the nasal cycle using flexible liquid crystal thermography. Clin Otolaryngol 1986;11(5):329-336.
25.
Ciprandi G, Canonica WG, Grosclaude M, et al. Effects of Budesonide and Fluticasone Propionate in a Placebo-Controlled Study on Symptoms and Quality of Life in Seasonal Allergic Rhinitis. Allergy 2002;37:586-591.
102
26.
Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, et al. Correlation of nasal inflammation and nasal airflow with forced expiratory volume in 1 second in patients with perennial allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(6):575-580.
27.
Clement PAR, Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinol 2005;43:169-179.
28.
Cole P. Acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinol 2000;16:29-34.
29.
Corren J. Allergic rhinitis and asthma: How important is the link? J Allergy Clin Immunol 1997;99:781-786.
30.
Corren J. The impact of allergic rhinitis on bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;101:352-356.
31.
DeGuzman DA, Bettcher CM, Van Harrison R, et al. Allergic Rhinitis – Guidelines for Clinical Care. University of Michigan (USA):UMHS Guidelines, 2007:1-12. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/allergic07.pdf.
32.
Drake-Lee A, Ruckley R, Parker A. Occupational rhinitis: A poorly diagnosed condition. J Laryngol Otol. 2002;116(8):580-585.
33.
Dršata J, Vokurka J, Jakoubková S. Rinomanometrie jako metoda funkčního nosního vyšetření. Otorinolaryngol 1999;48(1):21-28.
34.
Eccles R, Reilly M, Eccles KSJ. Changes in the Amplitude of the Nasal Cycle Associated with Symptoms of Acute Upper Respiratory Tract Infection. Acta otolaryngol (Stockh) 1996;116:77-81.
35.
Garrelds IM, Veld CdeG, van Wijk RG, et al. Nasal hyperreactivity and inflammation in allergic rhinitis. Mediators Inflamm 1996;5(2):79-94.
36.
Gosepath J, Amedee RG, Mann, WJ. Nasal Provocation Testing as an International Standard for Evaluation of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Laryngoscope 2005;115:512–516.
37.
Grymer LF. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinol 2000;16(Suppl):3543.
38.
Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring Health Related Quality of Life. Ann Intern Med 1993;118:622-629.
39.
Hajduková Z. Příčiny rozvoje profesionálního astmatu u horníků OKD. Masarykova univerzita v Brně. Lékařská fakulta. Klinika pracovního lékařství. Doktorandská disertační práce. Brno, 2005:114.
103
40.
Hanzálková Y, Krčmová I. Návrh doporučeného postupu při provádění nazálního provokačního testu. Alergie 2003;5(4):323-330.
41.
Hilberg O, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: influence of paranasal sinuses. J Appl Physiol 1996;80(5):1589-1594.
42.
Hilberg O, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: recommendations for technical specifications and standard operating procedures. Rhinol 2000;16:3-17.
43.
Hilberg O. Objective measurements of nasal airway dimensions using acoustic rhinometry: methodological and clinical aspects. Allergy 2002;57(Suppl):5-39.
44.
Hnilicová H, Bencko V. Kvalita ţivota – vymezení pojmu a jeho význam pro medicínu a zdravotnictví. Prakt Lék 2005;85(11):656-660.
45.
Howarth PH. Mucosal Inflammation and Allergic Rhinitis. In: Naclerio RM, Durham SR, Mygind N, eds. Lung biology in health and disease. Rhinitis Mechanism and Management. New York: Marcel Dekker Inc, 1999:109-133. http://dgaki.de/wp-content/uploads/2010/05/Leitlinie_AllergischeRhinitis2003.pdf.
46.
Hytönen M, Sala E. Nasal provocation test in the diagnostics of occupational allergic rhinitis. Rhinol 1996;34:86–90.
47.
Hytönen M, Kanerva L, Malmberg H, et al. The risk of occupational rhinitis. Int Arch Occup Environ Health 1997;69:487–490.
48.
Chrostowski D, Pongracic J. Control of chronic nasal symptoms; Directing treatment at the underlying cause. Postgrad Med 2002;111(6):77-95.
49.
Jones AS, Willatt
DJ, Durham LM. Nasal airflow: resistance and sensation. J
Laryngol Otol 1989;103:909-911. 50.
Juniper EF, Guyatt GH. Development and Testing of a New Measure of Health Status for Clinical Trials in Rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991;21:77-83.
51.
Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Assessment of Quality of Life in Adolescents with Allergic Rhinoconjunctivitis: Development and testing of questionnaire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413-423.
52.
Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, et al. Interpretation of Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire data. J Allergy Clin Immunol 1996;98:843-845.
53.
Juniper EF. Measuring Health – Related Quality of Life in Rhinitis. J Allergy Clin Imunol 1997; 99: 742-749.
54.
Juniper EF, Howland WC, Roberts NB, et al. Measuring Quality of Life in Children with Rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:163-170.
104
55.
Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, et al. Development and Validation of the Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. Clin Exp Allergy 2000;30:132140.
56.
Juniper EF, Rohrbaugh T, Meltzer EO. A Questionnaire to Measure Quality of Life in Adults with Nocturnal Allergic Rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:484-490.
57.
Kanerva L, Vaheri E. Occupational allergic rhinitis in Finland. Int Arch Occup Environ Health 1993;64(8):565–568.
58.
Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, et al. Risk of Asthma Among Finnish Patients With Occupational Rhinitis. Chest 2003;123(1):283-288.
59. Kastner J, Chrobok V, Betka J. Nové poznatky o rýmě, aneb seznámení s Evropským konsenzem
o
rinosinusitidě
a
nosní
polypóze
z roku
2007.
Prakt
Lék
2000;90(11):650-659. 60.
Kayser R. Uber den Weg der Athmungsluft in der Nase. Arch Laryngol 1895;3:101120.
61.
Keck T, Wiesmiller K, Lindemann J, et al. Acoustic rhinometry in nasal provocation test in perennial allergic rhinitis.Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263(10):910-916.
62.
Klingmüller D, Dewes W, Krahe T, et al. Mangetic Resonance Imaging of the Brain in Patients with Anosmia and Hypothalamic Hypogonadism (Kallmann´s syndrome). J Clin Endocrinol Metab 1987;65:581-584.
63.
Kohout J. Současná problematika profesionální rinitidy. Prakt. Lék 1997;77(4):171173.
64.
Krčmová I, Hanzálková Y, Derner V. Nazální provokační test v průběhu imunoterapie alergie (tříleté sledování). Alergie 1999;4(1):186-190.
65.
Krčmová I. Profesní alergie. In: Špičák V, Panzner P. Alergologie. Galén Praha 2004:315-328.
66.
Kučerová D, Vrabec P, Kuchynková Z. Rhinomanometrie - úvod do problematiky, prezentace nálezů. Otorinolaryng a Foniat 2003;52(2):80-83.
67.
Lebedová J, Dlouhá B. Rinomanometrie a profesní alergická rinitida. Pracov Lék 1998;50(1):4-7.
68.
Lebedová J, Fenclová Z, Boušová K, et al. Profesionální alergická rinitida. Doporučené postupy pro lékaře. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. 2001:1-6. www.cls.cz/dokumenty2/os/r039.rtf.
105
69.
Lebedová J,
Pelclová D, Urban P, et al. Návrh třídění nox u alergických
profesionálních onemocnění dýchacích cest. České prac lék 2002;3(2):81-82. 70.
Lebedová J,
Klusáčková P, Dlouhá B, at al. Vyuţití akustické rhinometrie v
pracovním lékařství. In: Zborník abstraktov, Spoločnosť pracovného lekárstva SLS, LF UPJŠ v Košiciach, Košice, 2005:39-39. 71.
Lebedová J, Fenclová Z, Klusáčková P, et al. Úloha praktického lékaře a odborníka pro nemoci z povolání při diagnostice profesního bronchiálního astmatu a profesní rinitidy. Prakt lék 2008;88(1):42-46.
72.
Lebedová J,
Klusáčková P, Dlouhá B. Moţnosti a potřeba hodnocení nosní
průchodnosti v oboru nemoci z povolání. Prakt lék 2009;89(12):675-678. 73. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, et al. Quality of Life in Allergic Rhinitis and Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4):1391-1396. 74.
Linaker C, Smedley J. Respiratory illness in agricultural workers. Occup Med 2002;52(8):451-459.
75.
Litvyakova LI, Baraniuk JN. Nasal provocation testing: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:355-364.
76.
Lukešová Š, Krčmová I, Kopecký O. Alergie na latex – dva kazuistické případy. Čas Lék čes 2005;144:641-643.
77.
Lundback B. Epidemiology of Rhinitis and Asthma. Clin Exp Allergy 1998;28(Suppl 2):3-10.
78.
Majani G, Baiardini I, Giardini A, et al. Health-Related Quality of Life Assessment in Young Adults with Seasonal Allergic Rhinitis. Allergy 2001;56:313-317.
79.
Malenka P. Postavení nazálních provokačních testů v diagnostice profesionální alergické rinitidy. In: IV. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí. Pracov lék 2008;60(3):134-134.
80.
Malenka P. Alergická rinitida jako nemoc z povolání. Prakt lék 2009;89(2):95-97.
81.
Malenka P. Astma bronchiale a alergická rhinitida u zadělávačky knedlíků. Prakt lék 2010;90(11):676-677.
82.
Malenka P. Profesní rinitida jako nemoc z povolání na jiţní Moravě v letech 2003 2006. Prakt lék 2011;91(4):203-205.
83.
Malenka P. Nazální provokační test v diagnostice profesní rinitidy. Prakt lék 2011;91(7):417–421.
106
84.
Malm L, van Wijk RG, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on nasal patency, airflow, and airflow resistance. Rhinol 2000;38:1-6.
85.
Malone DC, Lawson KA, Smith DH, et al. A Cost of Ilness Study of Allergic Rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol 1997;99:22-27.
86.
Mamessier E, Milhe F, Guillot C, et al. T-cell activation in occupational asthma and rhinitis. Allergy 2007;62(2):162-169.
87.
Maziak W, Behrens T, Brasky TM, et al. Are Asthma and Allergies in Children and Adolescents Increasing? Results from ISAAC phase I and phase III surveys in Münster, Germany. Allergy 2003;58:572-579.
88.
Melillo G, Bonini S, Cocco G, et al. Provocation tests with allergens. Allergy 1997;52(Suppl):5-36.
89.
Meltzer EO, Nathan RA, Selner JC, et al. Quality of Life and Rhinitis Symptoms: Results of a Nationwide Survey with the SF-36 and RQLQ Questionnaires. J Allergy Clin Immunol 1997;99:815-819.
90.
Meltzer EO. Clinical and Antiinflamatory Effects of Intranasal Budesonide Aqueous Pump Spray in the Treatment of perrenial Allergic Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:128-134.
91.
Moscato G, Pignatti P, Yacoub MR, et al. Occupational Asthma and Occupational Rhinitis in Hairdressers. Chest 2005;128(5):3590-3598.
92.
Národní
registr
nemocí
z
povolání,
Státní
zdravotní
ústav.
http://www.szu.cz/publikace/data/nemoci-z-povolani-a-ohrozeni-nemoci-z-povolaniv-ceske-republice. 93.
Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. http://www.zakonyprolidi.cz/cs/1995-290, od 1.7.2011 novelizace - nařízení vlády č. 114/2011 Sb. http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-114.
94.
Novotná B. Vliv alergické rýmy na astma bronchiale. Respirace 1998;4:2-6.
95.
Novotná B. Alergie na latex. Alergie 1999;2:7-18.
96.
Novotná B, Brhel P. Profesionální rýma. Pracov Lék 2000;52(3):127-130.
97.
Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. United Airways Disease: Therapeutic Aspects. Thorax 2000;55(Suppl 2):26-27.
98.
Pawankar R, Mori S, Ozu C, et al. Overview on the pathomechanisms of allergic rhinitis.Asia Pac Allergy 2011;1(3):157–167.
107
99.
Pedersen PA, Weeke AR. Asthma and Allergic Rhinitis in the Same Patients. Allergy 1983;38:25-29.
100. Pelikan Z. Nasal Response to Food Ingestion Challenge. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(5):525-530. 101. Pelikan Z. Late Type of the Nasal Allergic Response Review. Brno: Scripta Medica, 2001;74(5):303-344. 102. Perečinský S, Legáth Ľ, Varga M. Profesionálna rinitída z pohľadu pracovného lekára. Pracov Lék 2008;60(3):111-116. 103. Pérez OA. Nasal obstruction and its measurement. Allergol Immunopathol (Madr) 2004;32(6):361-367. 104. Piccirillo JF, Edwards D, Haiduk A, et al. Psychometric and Clinimetric Validity of the 31-item Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM – 31). Am J Rhinol 1995;9:297-306. 105. Piccirillo JF, Merritt MG, Richards ML. Psychometric and Clinimetric Validity of the 20-item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:41-47. 106. Reilly MC, Tanner A, Meltzer EO. Work, Classroom and Activity Impairment Instruments. Clin Drug Invest 1996;11:278-288. 107. Riechelmann H, Bachert C, Goldschmidt O. Durchführung
des nasalen
Provokationstests bei Erkrankungen der oberen Atemwege. Allergo J 2002;11:29-36. 108. Roithmann R, Cole P, Chapnik J, et al. Acoustic rhinometry, rhinomanometry, and the sensation of nasal patency: a correlative study. J Otolaryngol 1994;23(6):454458. 109. Roithmann R, Shpirer I, Cole P, et al. The role of acoustic rhinometry in nasal provocation testing. Ear Nose Throat J 1997;76(10):747-752. 110. Říčařová B, Lebedová J, Klusáčková P, et al. Objektivizace nosní blokády pomocí aktivní přední rhinomanometrie a akustické rhinometrie. In: Sborník souhrnů, Škoda Auto, Ochrana zdraví, Mladá Boleslav, 2007:47-48. 111. Samoliński B, Krzeski A, Nyckowska J. Zasady badania droźnosci jam nosowych technika rynomanometrii aktywnej. Otolaryngol Pol 1994;48(Suppl 17):92-107. 112. Schipper H, Clinch J, Powell V. Definitions and Conceptual Issues. In: Spilker B (eds). Quality of Life Assessment in Clinical Trials. New York: Raven Press Ltd, 1990:11-24.
108
113. Schumacher MJ. Nasal dyspnea: the place of rhinomanometry in its objective assesment. Am J Rhinol 2004;18(1):41-46. 114. Seberová E. Alergická rýma. Med Pro Praxi 2007;4(7-8):310-314. 115. Seberová E. Moderní terapie alergické rýmy. Interní Med 2007;3:114-117. 116. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA, at al. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: A 23 year follow-up study of college students. Allergy Proc 1994;15:21-25. 117. Shelton DM, Eiser NM. Evaluation of active anterior and posterior rhinomanometry in normal subjects. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17(2):178-182. 118. Shiomori T, Udaka T, Hashida K, et al. Evaluation of quality of life in patients with allergic rhinitis. J UOEH 2007;29:159-67. 119. Silkoff PE, Chakravorty S, Chapnik J, et al. Reproducibility of acoustic rhinometry and rhinomanometry in normal subjects. Am J Rhinol 1999;13(2):131-135. 120. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin and Exp Allergy 2000;30:1519-1534. 121. Skalská H, Sobotík Z, Jezberová D, et al. Use and Evaluation of the Czech Version of the SF-36 Questionnaire. Centr Eur J Publ Health 2000;8:88-93. 122. Slavin RG, Reisman RE, Kassirer JP, at al. Expert guide to allergy and imunology. Philadelphia. American College of Physicians,1999:236. 123. Slavin RG. Occupational Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:597-601. 124. Slavin RG. Occupational Rhinitis.Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(Suppl):26. 125. Slavin RG. The allergist and the Workplace: Occupational asthma and rhinitis. Allergy and Asthma Proceedings 2005;26(4):255-261. 126. Spector SL. Overwiew of Comorbid Associations of Allergic Rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:773-780. 127. Storaas T, Steinsvag SK, Florvaag E, et al. Occupational rhinitis: diagnostic criteria, relation to lower airway symptoms and IgE sensitization in bakery workers. Acta Oto-Laryngologica 2005;125:1211–1217. 128. Tan RA, Spector SL. Provocation studies in the diagnosis of occupational asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2003;23(2):251-267. 129. Thompson AK, Juniper E, Meltzer EO. Quality of Life in Patients with Allergic Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:338-348.
109
130. Uzzaman A, Metcalfe DD, Komarow HD. Acoustic rhinometry in the practice of allergy. Ann Allergy Astma Immunol 2006;97(6):745-751. 131. Van Adelsberg J, Philip G, LaForce CF, et al. Randomised Controlled Trial Evaluating the clinical Benefits of Montelucast for Treating Spring Seasonal Allergic Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:214-222. 132. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116-134. 133. Vignola AM, Chanez P,Godard P, at al. Relationship between rhinitis and asthma. Allergy 1998;53:833-839. 134. Vomelová K. Nazální provokační testy v diagnostice profesionální rinitidy. Pracov Lék 2000;52(2):100-103. 135. Vondra V, Špičák V, Zelený M, et al. Bronchiální reaktivita na acetylcholin po blokádě
beta-adrenergních receptorů u alergických rým. Stud Pneumol Phiseol
Cechoslov 1973;33:596-601. 136. Vondra V, Malý M, Ohnútková E, et al. Kvalita ţivota nemocných s alergickou rinokonjunktivitidou. Alergie 2004;6(1):18-29. 137. Walker SM, Durham SR, Till SJ. Immunotherapy for allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2011;41:1177–1200. 138. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short Form Health Survey (SF –36). Med Care 1992;30:473-483. 139. Wheeler PW, Wheeler S. Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician 2005;72(6):10571062. 140. Williams RG, Eccles R. Nasal airflow asymmetry and the effects of a topical nasal decongestant. Rhinol 1992;30:277-282. 141. Zborayová K, Vokurka J, Čelakovský P, et al. Vyšetřovací metody: Akustická rinometrie. Objektivní vyšetření nosní průchodnosti. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2008;5(2):16–20. 142. Zborayová K, Vokurka J, Čelakovský P, et al. Vyšetřovací metody: Přední aktivní kontralaterální rinomanometrie. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2008;5(4):7–11.
110
11. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ Seznam tabulek Tab. 1. Příklady častých profesních inhalačních alergenů a typy moţné profesní expozice (19) Tab. 2. Hodnocení nazálního symptomového skóre Tab. 3. Základní charakteristika souboru Tab. 4. Základní charakteristika souboru s uznanou NzP Tab. 5. Délka expozice etiologické noxe před uznáním NzP Tab. 6. Hlavní profesní noxy a délka expozice noxe u souboru s uznanou NzP Tab. 7. Distribuce postiţených dle profese u souboru s uznanou NzP Tab. 8. Podskupiny souboru s uznanou NzP Tab. 9. Osud pacientů po uznání nemoci z povolání Tab. 10. Základní charakteristika souboru s neuznanou NzP Tab. 11. Hlavní profesní noxy a délka expozice noxe u skupiny s neuznanou NzP Tab. 12. Distribuce profesí osob s rinitidou neuznanou za NzP Tab. 13. Osud pacientů po neuznání nemoci z povolání Tab. 14. Srovnání podsouborů s uznanou a neuznanou PR Tab. 15. Srovnání parametrů ve skupině s uznanou a neuznanou NzP Tab. 16. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u celého souboru (n=142) Tab.17. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u skupiny s uznanou NzP (n=98) Tab. 18. Jednotlivé oblasti kvality ţivoty u skupiny s neuznanou NzP (n=44)
Seznam grafů Graf 1. Počet rinitid uznaných jako nemoc z povolání v ČR a na KPL Graf 2. Distribuce poklesu nosního průtoku vyjádřená v % během NPT v době šetření NzP Graf 3. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – celá skupina s uznanou NzP (n=98)
111
Graf 4. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – uznaná samotná RA (n=42) Graf 5. Korelace poklesu nosního průtoku a FEV1 – uznaná RA i AB (n=56) Graf 6. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – celá skupina s uznanou NzP (n=98) Graf 7. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – uznaná samotná RA (n=42) Graf 8. Korelace poklesu nosního průtoku a věku – uznaná RA i AB (n=56) Graf 9. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe - celá skupina s uznanou NzP (n=98) Graf 10. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe - uznaná samotná RA (n=42) Graf 11. Korelace poklesu nosního průtoku a délky expozice vyvolávající noxe - uznaná RA i AB (n=56) Graf 12. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre - celá skupina s uznanou NzP (n=98) Graf 13. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre - uznaná samotná RA (n=42) Graf 14. Korelace poklesu nosního průtoku a součtu symptomového skóre - uznaná RA i AB (n=56) Graf 15. Průměrné skóre kvality ţivota - celý vyšetřovaný soubor (n=142) Graf 16. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) v celém souboru (n=142) Graf 17. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) u skupiny s uznanou NzP (n=98) Graf 18. Kvalita ţivota (jednotlivé oblasti) u skupiny s neuznanou NzP (n=44)
Seznam obrázků Obr. 1. Klasifikace alergické rinitidy (65) Obr. 2. Fyziologická rinomanometrická křivka při tlaku 150 Pa Obr. 3. Záznam akustické rinometrie u nemocného s vybočenou nosní přepáţkou doleva (72) Obr. 4. Hlavice rinomanometru s olivkami Obr. 5. Sada k rinomanometrii
112
Obr. 6. Rinomanometrické vyšetření Obr. 7. Záznam rinomanometrické křivky po inhalaci fyziologického roztoku Obr. 8. Porovnání rinomanometrické křivky po nazálním provokačním testu a křivkou po aplikaci fyziologického roztoku – pozitivní test
113
PUBLIKAČNÍ ČINNOST AUTORA Kapitola v angličtině v knize: (týkající se tématu) Malenka P. Occupational Allergic Rhinitis in the Czech Republic – Situation in South Moravia Region. In: Kowalski ML. Allergic Rhinitis. Rijeka:InTech, 2012:137-152 Články in extenzo: (týkající se tématu) Malenka P. Nazální provokační test v diagnostice profesní rinitidy. Prakt lék 2011;91(7):422–426 Malenka P. Profesní rinitida jako nemoc z povolání na jiţní Moravě v letech 2003 - 2006. Prakt lék 2011;91(4):203-205
Články v odborném tisku: (týkající se tématu) Malenka P. Astma bronchiale a alergická rhinitida u zadělávačky knedlíků. Prakt lék 2010;90(11):676-677 Malenka P. Alergická rinitida jako nemoc z povolání. Prakt lék 2009;89(2):95-97 Malenka P. Vyšetřování pozátěţového bronchospazmu u profesionálního astmatu. Pracov lék 2004;56(2):95-97
Konferenční abstrakta: (týkající se tématu) Malenka P. Postavení nazálních provokačních testů v diagnostice profesionální alergické rinitidy.
In: IV. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí. Pracov lék
2008;60(3):134-134
114
Další publikace: Malenka P. Význam měření koţních teplot v diagnostice Raynaudova syndromu z vibrací. Pracov lék 2009;61(4):172-175 Malenka P. Exogenní alergická alveolitida jako nemoc z povolání. Pracov lék 2007;59(4):152-154 Malenka P. Lymeská borrelióza jako nemoc z povolání. Pracov lék 2007;59(4):147-150 Malenka P. Profesní virová hepatitida na jiţní Moravě v letech 1988 aţ 2004. Prakt lék 2006;86(12):691–694
Další konferenční abstrakta: Malenka P. Význam měření koţních teplot v diagnostice Raynaudova syndromu z vibrací. In IV. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí. Pracov lék 2008;60(3):134-134 Brhel P, Malenka P, Říhova A, et al. Průběh profesionálního sekundárního Raynaudova syndromu po uznání nemoci z povolání. In IV. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí. Pracov lék 2008;60(3):136-136
Přednášková činnost autora: studentům LF MU Brno při výuce (různá témata) IV. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí, Luhačovice (říjen 2008): -
Postavení nazálních provokačních testů v diagnostice profesní alergické rinitidy
-
Význam měření koţních teplot v diagnostice Raynaudova syndromu z vibrací
-
poster s kolektivem kliniky: Průběh profesního sekundárního Raynaudova syndromu po uznání nemoci z povolání
Seminář Kliniky pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF MU v Brně -
březen 2008: Metodické pokyny pro stanovení profesního astmatu
115
NCONZO Brno: únor 2008: -
Rizika poškození zdraví hlukem a vibracemi
-
Audiologické vyšetření ve vztahu k profesní nedoslýchavosti
-
Poškození pohybového aparátu, nervů a cév ve vztahu k expozici vibracím
červen 2007: -
Vyšetřování ztrát sluchu
II. kongres nemocí z povolání s mezinárodní účastí, Luhačovice - říjen 2004 -
Vyšetřování pozátěţového bronchospazmu u profesního astmatu
Pravidelná účast na Brněnském pracovním dni Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP Pravidelná účast na seminářích pořádaných Klinikou pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF MU v Brně
116
PŘÍLOHA: DOTAZNÍK KVALITY ŢIVOTA
117
118
