Standardizace endoskopických vyšetření žaludku
MUDr. Jan Šťastný Diagnoza s.r.o. Ústí nad Labem, 16. listopadu 2005
Cíle semináře n
n
Zamyšlení nad vývojem zdravotnického systému, možnými dopady na gastroenterologii Naznačení cesty zlepšování kvality prostřednictvím důslednější standardizace v procesu odběru i bioptického zpracování materiálu.
Zdravotnictví ČR na počátku roku 2006 aneb „co nás čeká“ n n
Poptávka po komplexních službách Konkurence v nabídce
Základy dobré nabídky
n n
Kvalita Cena
Základy kvality n n
Standardizace vyšetřování Komplexnost péče
Dnešní seminář: STANDARDIZACE V OBLASTI KLINICKOHISTOPATOLOGICKÉ DIAGNOSTIKY
Standardizace n
Klinických údajů
n
Odběrů
n
Hodnocení
STANDARDIZACE KLINICKÝCH ÚDAJŮ 1. Topografických 2. Morfologických (makroskopických) 3. Jiných klinických
Standardizace topografických údajů Anatomické definice dobře vystihuje Materiál „Minimální standardní terminologie“, který v české verzi publikuje Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., MUDr. Marek Ferkl, MUDr. Irena Pallayová, Ústřední vojenská nemocnice, II. Interní oddělení, U vojenské nemocnice, Praha 6, Czech Republic
Minimální standardní terminologie - JÍCEN n n n n n n n
krikofaryngeální horní třetina střední třetina dolní třetina kardie celý jícen anastomoza
Minimální standardní terminologie - ŽALUDEK n n n n n n n n
Kardie Tělo (synonymum: fundus) Incisura Antrum (synonymum: prepylorus) Pylorus Celý žaludek Anastomoza Pyloroplastika
Minimální standardní terminologie
pro KARDII
Zpřesnění
pro TĚLO nebo FUNDUS n n n n
velká kurvatura malá kurvatura přední stěna zadní stěna
Zpřesnění pro ANTRUM nebo PREPYLORUS n n n n
velká kurvatura malá kurvatura přední stěna zadní stěna
Minimální standardní terminologie
pro DVANÁCTNÍK n
Bulbus
Zpřesnění: přední, zadní, proximální, distální n n n n
D2 Oblast papily Anastomoza Celé přehlédnuté duodenum
Minimální standardní terminologie
pro JEJUNUM n n n
přívodná klička jejuna odvodná klička jejuna jejunální řasa (mezi ústími přívodné a odvodné kličky)
Standardizace morfologických údajů Zejména jde o - stručný popis makroskopických změn - vyslovení klinické diagnozy Pozn.: Makroskopické změny jsou též obsahem „Minimální standardní terminologie“, který v české verzi publikuje Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., MUDr. Marek Ferkl, MUDr. Irena Pallayová, Ústřední vojenská nemocnice, II. Interní oddělení, U vojenské nemocnice, Praha 6, Czech Republic
Standardizace údajů – jiné údaje n n n n n n
Patologické laboratorní testy Výsledky předchozích histologických vyšetření Užívání léčiv ovlivňujících stav sliznice Anamnezu potíží Klinickou diagnozu nálezu na žaludku Jiné klinické diagnozy
STANDARDIZACE ODBĚRŮ Doporučený postup schválil výbor České gastroenteroloigické společnosti dne 4.6.2004 na zasedání ve Špindlerově Mlýně. Naše návrhy tento postup pouze doplňují.
Text návrhu společnosti K získání vzorků tkáně většinou vybíráme protrudující nebo vpáčené léze. Biopsií odebíráme většinou v počtu 6. Dvě biopsie jsou vhodné pouze pro diagnostiku gastritidy těla a antra nebo jiných difusních procesů. Více než 10 biopsií se odebírá vzácně. Do nedávna bylo doporučováno provádět endoskopickou polypektomii tedy totální biopsii u každého polypu žaludku. Jelikož však jen 5% polypů má neoplastický charakter a srovnávací studie ukázaly, že biopsie polypů je dostatečná pro jejich klasifikaci v rukou zkušeného patologa, provádí se totální polypektomie pouze u neoplastické léze, dále v případě kdy tvoří mechanickou překážku nebo způsobuje krvácení.
Důvody vymezenější standardizace odběrů Lze vytypovat nejméně 8 důvodů, pro které mohou determinovat důslednější standardizaci při odběrech materiálu.
1. důvod Sliznice antra a kardie jsou si do značné míry podobny; v některých případech – zejména při diagnoze reflexní choroby jícnu odebere klinik vzorek z oblasti antra; pokud to na průvodce jasně neuvede, patolog vzorek může považovat jako materiál z oblasti kardie.
2. důvod Neuvede-li klinické pracoviště naprosto přesnou lokalizaci odběru při diagnoze Barretova jícnu, pak je histologická diagnoza této afekce nemožná, neboť patolog nalézá slizniční epitel a nemusí být zcela jasné, je-li z oblasti jícnu či žaludku.
3. důvod Jedná-li se klinickému pracovišti o vyloučení malignity při vředové chorobě – a dojde-li k odběru pouze z oblasti nekrozy vředu, pak vzorky většinou nejsou reprezentativní, neboť jsou nekrobioticky změněny; pacient je pak vystaven nutnosti opětovného vyšetřování.
4. důvod Odebírá-li se vzorek zcela náhodně, pak nemusí být akceptována skutečnost, že gastritidy v oblasti těla jsou spíše původu autoimunního (gastritis A), kdežto gastritidy v oblasti antra vyvolává nejčastěji Helicobacter pyllori (gastritis B).
5. důvod Neodebere-li se v případě žaludečních polypů materiál z okolí polypu, nelze diagnostikovat případnou gastritidu A; v samotném polypu je sliznice normálního vzhledu (nejedná se o polyp, ale o zachovalou „čnící“ část normální sliznice).
6. důvod Neodebere-li se žádný materiál, pak samozřejmě nelze odhalit počáteční či frustní formy obou typů gastritid.
7. důvod Není-li uvedena přesná lokalizace, může být vzorek odebraný z antra mikroskopicky odečítán jako vzorek střevní sliznice, pokud se jedná o intestinální metaplasii s tvorbou klků, popřípadě o villosní (pilovitý) typ gastropatie.
8. důvod Není-li uvedena přesně lokalizace, může být vzorek z oblasti těla hodnocen jako antrální, jedná-li se o pseudopylorickou metaplazii sliznice těla.
Standardizace u konkrétních stavů a nálezů 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Klinické potíže a negativní makroskopický nález Nález antrální gastritidy Nález korporální gastritidy Peptický vřed Celé polyposní a hyperplastické afekce Části polyposních a hyperplastických afekcí Podezření na tumor Refluxní choroba jícnu Barretův jícen Skluzná hernie
Bioptické vyšetření u pacienta s klinickými potížemi a makroskopickým nálezem fyziologickým: 1 vzorek z antrální části - screening HP (1 nádobka) 1 vzorek z oblasti těla – vyloučení počínající autoimunní gastritidy
Bioptické vyšetření u pacienta s nálezem antrální gastritidy: 2 vzorky z oblasti antra (nádobka označena I.) 1 vzorek z oblasti těla (nádobka označena II.)
Bioptické vyšetření u pacienta s nálezem korporální gastritidy: 1 vzorek z oblasti antra (nádobka označena I.) 3 vzorky z odlišných lokalizací v oblasti těla vně případně zjištěných polypů (nádobka II.) - vzorky polypů, jsou-li patrny (nádobka III.)
Bioptické vyšetření peptického vředu: Nejméně 4 vzorky z vředu a z jeho okolí (nádobka I) 1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka II)
Bioptické vyšetření celých polyposních a jiných hyperplastických afekcí: • Každý odběr do jiné nádobky a označit lokalizaci (nádobky I, II, III …) • Odběr sliznice mimo polypy – vyloučení autoimunní gastritidy (nádobka … IV) • 1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka označena … V)
Bioptické vyšetření větších hyperplastických afekcí: •3 vzorky z každé afekce (jeden polyp = jedna nádobka) a označit lokalizaci (nádobky I, II, III …) •Odběr sliznice mimo polypy – vyloučení autoimunní gastritidy (nádobka … IV) •1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka označena … V)
Bioptické vyšetření při podezření na nádor •Nejméně 4 vzorky z oblasti nádoru (nádobka I) •1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka II)
Bioptické vyšetření při reflexní chorobě jícnu •2 vzorky sliznice jícnu (nádobka I) •2 vzorky sliznice kardie (nádobka II) •1 vzorek z oblasti těla – vyloučení sekundárních změn typu pylorické metaplazie •1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka II)
Bioptické vyšetření při Barretově jícnu •2 či více vzorků z oblasti Barettova jícnu (nádobna I) •2 vzorky sliznice jícnu (nádobka II) •2 vzorky sliznice kardie (nádobka III) •1 vzorek z antrální části – screening HP (nádobka IV)
Bioptické vyšetření při skluzné hernii: •1 vzorek z oblasti jícnu nad Z-linií (označeno I) •1 Vzorek z oblasti Z-linie (označeno II) •neméně 1 vzorek z oblasti hernie (označeno III) •1 vzorek z oblasti kardie (označeno IV) •1 vzorek z oblasti antra (screening HP) (označeno V)
STANDARDIZACE MIKROSKOPICKÉHO VYŠETŘENÍ
Standardizace v hodnocení endoskopického materiálu n n n n
Popis místa odběru z histologického hlediska Popis změn mesenchymu sliznice Popis změn parenchymu sliznice Množství mikroorganismů Hp
Popis místa odběru z histologického hlediska n n n n n
Sliznice Sliznice Sliznice Sliznice Sliznice
korporálního typu pylorického typu kardiálního typu typu přechodu těla v pylorus typu přechodu pyloru ve dvanáctník
Klinik: Musím posoudit kompatibilitu tohoto údaje s odběrem V případě standardizace odběrů tento problém do značné míry odpadá !
Popis změn mesenchymu sliznice n
n
Infiltrace buněčnými elementy: - zánětlivý infiltrát - jiné buněčné elementy v intersticiu (nenádorové, nádorové) Stav slizničního vaziva
Popis zánětlivého infiltrátu n n n
TOPOGRAFIE GRADUS CHRONICITY GRADUS AKTIVITY
TOPOGRAFIE n
Superficiální (jamky)
n
Difusní (hluboká)
GRADUS CHRONICITY n
Norma
n
Gradus I (mírný chronický povrchový)
n
Gradus II (středně intenzivní, hlubší)
n
Gradus III (těžký, spíše difusní)
GRADUS AKTIVITY n
n
n
Gradus 1 (mírně aktivní) – neutrofily jen ve stromatu Gradus 2 (středně aktivní) - neutrofily v 1/3 žlazek Gradus 3 (vysoce aktivní)
JINÉ BUNĚČNÉ ELEMENTY V INTERSTICIU n
n n n
n
zmnožení buněk hladké svaloviny (gastropatie) erytrocyty (hemoragická gastropatie) eosinofily (alergické gastritidy) pseudoxanthomové buňky (makrofágy, mohou imitovat nádorové buňky) nádorové buňky difusního karcinomu
STAV SLIZNIČNÍHO VAZIVA n
n
Zmnožení: - následkem chronického dráždění - po zániku parenchymu Dilatace cév - hypertensní gastropatie - gastrická vaskulární ektazie (GAVE) - ischemická gastropatie
Popis změn slizničního parenchymu ZMĚNY KVANTITY (hypertrofie, hyperplazie, atrofie)
n
ZMĚNY KVALITY (metaplazie, dysplazie, nádorová transformace)
n
a) b)
V souvislosti s autoimunní gastritidou Bez souvislosti s autoimunní gastritidou
ZMĚNY V SOUVISLOSTI S AUTOIMUNNÍ GASTRITIDOU
HYPERTROFIE (HYPERPLAZIE) n
difusní
n
foveolární vrstvy (FV)
n
žlazek
DIFUSNÍ HYPERTROFIE PARENCHYMU n n
Vlivem chronického dráždění Hyperplastické polypy
Nutno odlišit zbytnění vlivem zánětu.
HYPERTROFIE FV n
PROSTÁ (spíše součástí gastritidy)
n
VILLOSNÍ (často u gastropatie)
n
POLYPOSNÍ (častěji u těžkých atrofií)
HYPERTROFIE ŽLAZEK n
parietálních buněk (PB) produkujících HCL
n
ECL buněk produkujících gastrin
n
n
pseudohypertrofie zachovalých okrsků sliznice u gastritidy korporálního (autoimunního) typu cystická hypertrofie (v okolí operačních zásahů, v pseudohypertrofických okrscích, v hyperplastických polypech)
HYPERTROFIE PB Příčiny: n
n
Hypergastrinemie - nádory produkující gastrin - autoimunní gastritis s hyperplasií ECL buněk Užívání inhibitorů protonové pumpy
HYPERTROFIE ECL BUNĚK a) prostá hypertrofie (je obtížně průkazná) b) lineární hyperplazie c) nodulární hyperplazie (mohou zasahovat až do muscularis mucosae, zde se špatně odlišují od zbytků žlazek) d) adenomatoidní hyperplazie (do 5 mikro) e) karcinoid (nad 2 cm metastazují)
ATROFIE – OSUD ATROFICKÉ ŽLAZKY n
n
Zanikla-li BM – nahrazena vazivem (zmnožení intersticiálního vaziva) Nezanikla-li BM – nepravá regenerace: PSEUDOPYLORICKÁ METAPLAZIE
STUPEŇ ATROFIE Hodnotíme popisně: n n n n
Parciální Zřetelná Těžká Úplná
ZMĚNY KVALITY n
metaplazie
n
dysplazie
n
nádorová transformace
METAPLAZIE n
typ
n
komplexnost
n
zralost
TYPY METAPLAZIE n
INTESTINÁLNÍ
n
PYLORICKÁ
n
PANKREATICKÁ
n
DLAŽDICOBUNĚČNÁ
KOMPLEXNOST METAPLAZIE = podoba s tkání, kterou napodobuje: U enterální metaplazie: - kompletní (typu tenkého střeva) - inkompletní (typu tlustého střeva)
VYZRÁLOST METAPLAZIE - vyzrálý typ (dobrá diferenciace) - nevyzrálý typ (méně diferencovaná, mívá kolem sebe infiltrát, často v kombinaci s dysplazií)
DYSPLAZIE - POJMY n n
n
n
„NEOPLAZIE“ = dysplazie + karcinom „ADENOM“ = adenomatosní dysplazie (hranice mezi dysplazií a karcinomem) „metaplastická neoplazie = v intestinální metaplazii foveolární neoplazie = ve sliznici, která není postižena metaplazií
Klasifikace n
Vídeňská
n
Sternbergova
Vídeňská klasifikace (2000) Negativní a nejasné: n Negativní (žádná) dysplazie n Nejasná (indefinite) dysplazie Neinvazivní a se suspektní invazí: n Neinvazivní dysplazie lehká: „low grade“ dysplasia (adenoma) n Neinvazivní dysplázie těžká: „high grade“ dysplasia (adenoma) n carcinoma „in situ“ n carcinoma „in situ“ se suspektní invazí Invazivní neoplázie n Intramukózní karcinom n Submukózní karcinom (a hlubší infiltrace)
Sternbergova klasifikace n
Adenomatosní LG nebo HG dysplazie
= v plochých nebo prominujících lézích, = prekurzor dobře diferencovaných adenokarcinomů n
Hyperplastická LG nebo HG dysplazie
= zejména při gastritidách, = prekurzor špatně diferencovaných adenokarcinomů
Hodnocení Hp (HB) n
Hp + (mírná)
n
Hp ++ (střední – nad 1/3 epitelu)
n
Hp +++ (masivní)
Děkuji za pozornost.
