11 12
13
14
15
16
17
18
Evans S, McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Surg Gynecol Obstet 1985;160:250-3. Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:37680. Chait A, Moltz A, Nelson jr JH. The collateral arterial circulation in the pelvis. An angiographic study. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1968;102:392-400. Rosenthal DM, Colapinto R. Angiographic arterial embolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1985;151:227-31. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987;164:155-9. Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard 3rd HM, Eshkar N. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy. Radiology 1997; 204:791-3. Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol 1991;77:160-3. Behnam K, Jarmolowski CR. Vesicovaginal fistula following hypogastric embolization for control of intractable pelvic hemorrhage. J Reprod Med 1982;27:304-6.
19
20
21 22 23 24
25
Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyazaki T, Takahashi M, Miyazaki K, et al. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol 1994;67:530-4. Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller jr FJ. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol 1979;54:361-5. Sieber PR. Bladder necrosis secondary to pelvic artery embolization: case report and literature review. J Urol 1994;151:422. Hare WSC, Holland CJ. Paresis following internal iliac artery embolization. Radiology 1983;146:47-51. Lang EK. Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of intractable hemorrhage. Radiology 1981;140:331-9. Chin HG, Scott DR, Resnik R, Davis GB, Lurie AL. Angiographic embolization of intractable puerperal hematomas. Am J Obstet Gynecol 1989;160:434-8. Markoff G, Quagliarello J, Rosen RJ, Beckman EM. Uterine arteriovenous malformation successfully embolized with a liquid polymer, isobutyl 2-cyanoacrylate. Am J Obstet Gynecol 1986;155:65960. Aanvaard op 9 juni 2000
Feuilleton
Aids: de toekomst van de wereld ligt in ‘hun’ handen, maar komt uit ‘onze’ zak; een impressie van de Wereldaidsconferentie in Zuid-Afrika h.veeken Van 9 tot 14 juli 2000 werd de Wereldaidsconferentie gehouden in Durban, Zuid-Afrika. Het was de eerste keer dat deze internationale conferentie plaatsvond in een ontwikkelingsland. Er namen 14.000 afgevaardigden aan deel, afkomstig uit de hele wereld: wetenschappers, specialisten op het terrein van de volksgezondheid, medici, verplegend personeel, sociaal werkers en vertegenwoordigers van vrijwel elke denkbare discipline in relatie tot aids, activisten inbegrepen. Het motto van de conferentie was: ‘Breaking the silence’ (de stilte verbreken). Wat volgt is een persoonlijk verslag. een ernstige tragedie in de geschiedenis van de mensheid ‘Het effect dat aids heeft op de samenleving is vergelijkbaar met het effect dat deze ziekte heeft op het lichaam: aids ondermijnt, schakelt de defensiemechanismen uit, put reserves uit’, zegt dr.Piot, directeur van UNAIDS, het multidisciplinaire programma van de Verenigde Naties dat in het leven geroepen is ter bestrijding van aids. HIV treft de jongeren zonder mededogen en heeft daardoor ernstige gevolgen voor de productiviteit van een land. Het kaderpersoneel van een land heeft er zwaar onder te lijden: docenten, verplegend personeel en geschoold personeel zijn de eersten die sterven (door Artsen zonder Grenzen, Medische afdeling, Postbus 10.014, 1001 EA Amsterdam. H.Veeken, arts (
[email protected]).
samenvatting De HIV-aidsepidemie is een wereldwijde tragedie met aanzienlijke sociale, economische, psychologische en medische implicaties. Met 34 miljoen geïnfecteerde personen en 19 miljoen doden sinds het begin van de epidemie is deze epidemie ernstiger dan alle andere. De HIV-prevalentie zal in de komende decennia toenemen alvorens het hoogtepunt te passeren. De epidemie vereist een wereldwijde aanpak. Kleine, niet van overheidswege uitgevoerde projecten kunnen deze epidemie nooit bedwingen. Er moet een wereldfonds worden opgericht dat de gelden per land toewijst. Daarbij moeten we denken in miljarden en niet in miljoenen. Politieke wil en een nationale aanpak zijn de sleutels voor succes. Stigmatisering is nog steeds het belangrijkste probleem dat preventie verhindert. Het bieden van behandeling aan geïnfecteerde personen zal het voor hen de moeite waard maken zich te laten testen. Antiretrovirale behandeling is, bij de huidige prijsstelling, voor patiënten in ontwikkelingslanden niet te betalen. Selectief gebruik van deze dure geneesmiddelen kan echter wel een rol spelen bij pogingen om aids op de nationale agenda te zetten. De prijzen van antiretrovirale geneesmiddelen moeten lager worden. De huidige situatie, waarbij op het noordelijk halfrond alle geneesmiddelen zijn en relatief weinig patiënten en op het zuidelijk halfrond de meeste patiënten en geen geneesmiddelen, is ethisch onacceptabel.
factoren als verstedelijking, meer reizen en meer seksuele contacten), waardoor tientallen jaren van investering verloren gaan.1 Zambia raakt per jaar evenveel docenten kwijt als daar jaarlijks worden opgeleid. De samenNed Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
2363
leving als geheel begint uiteen te vallen; wezen blijven achter, op dit moment naar schatting 4 miljoen. Er zijn 34 miljoen geïnfecteerde personen en sinds het begin van de epidemie 19 miljoen doden (tabel).2 ‘Ook wie niet is besmet, lijdt onder de gevolgen’, vertelt een verpleegster me. De tragedie die bezig is zich te voltrekken, voor het oog van de wereld, is absoluut een van de ergste in de geschiedenis van de mensheid. Afrika lijdt het zwaarst onder de HIV-epidemie (figuur 1).2 In veel landen is de levensverwachting teruggevallen tot het niveau van 50 jaar geleden. Dr.Piot laat er geen misverstand over bestaan: ‘De geschiedenis zal het ons niet vergeven als we werkloos toezien hoe de tragedie zich voltrekt. Onze schaamte zal groot zijn als we later zullen terugkijken op een tijd waarin miljoenen medemensen stierven en onze enige reactie daarop was ‘‘enige kleine projecten’’ te starten. De wereld zou nu onmiddellijk moeten reageren. Wat zouden we doen als er miljoenen zouden sterven in de landen op het noordelijk halfrond? We hebben de tijd niet om die ene perfecte oplossing af te wachten, we moeten de strijd op alle mogelijke fronten tegelijk aanbinden. De wereld kan niet wachten op het vaccin; het is van cruciaal belang de ziekte te voorkomen, maar de behandeling is van niet minder belang. We moeten een beetje hoop bieden, willen we succes hebben met de preventie.’ Sachs, econoom en directeur van het Center for International Development van Harvard University, is niet minder uitgesproken: ‘Denk groot, het M-cijfer is een gepasseerd station, we zouden het alleen moeten hebben over B-cijfers.’ ‘M’ staat voor miljoenen en ‘B’ voor miljarden (‘billions’). Hij geeft ons een snel lesje in macro-economie. ‘De gift van 500 miljoen dollar die de Wereldbank heeft geschonken voor de strijd tegen aids, stelt niks voor’, zet hij uiteen. ‘Tot dusver heeft de Wereldbank 400 miljoen dollar geschonken aan Afrika. Dat is 40 dollarcent per Afrikaan’, voegt hij honend toe. ‘Het zal 10 jaar duren eer de onderhandelingen met de 40 ontvangende landen over de voorwaarden waaronder de schenking wordt gedaan, afgesloten zijn en dan zal de helft van het bedrag besteed zijn aan salarissen voor de adviseurs van de Wereldbank. We moeten 10 miljard dollar aanwenden om HIV te bestrijden in Afrika volgend jaar. Maakt u zich er zorgen over waar dat geld vandaan gehaald moet worden? Weet u dat de Amerikaanse beurs een winst van 6 biljoen dollar heeft gemaakt sinds 1996?’ Hij maakt een paar snelle bereke-
Cijfers met betrekking tot de HIV/aidsepidemie wereldwijd in 19992 34 miljoen 5,4 miljoen 25 miljoen 19 miljoen
HIV-geïnfecteerden/aidspatiënten toename van het aantal HIV-geïnfecteerden in 1999 HIV-geïnfecteerden/aidspatiënten in Afrika totaal aantal aidsslachtoffers sinds het begin van de epidemie 2,8 miljoen aantal aidsslachtoffers in 1999 13 miljoen wezen als gevolg van aids sinds het begin van de epidemie 50 miljoen geschat aantal nieuwe HIV-infecties in de komende 10 jaar
2364
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
Noord-Amerika 900000
West-Europa 520000
Caribisch gebied 360000 Latijns-Amerika 1,3 miljoen
Oost-Europa en Centraal-Azië 420000 Oost-Azië en Stille-Oceaangebied 530000
Noord-Afrika en Midden-Oosten Zuid- en 220000 Zuidoost-Azië Afrika ten zuiden 5,6 miljoen van de Sahara Australië en 24,5 miljoen Nieuw-Zeeland 15000
1. Aantallen volwassenen en kinderen met HIV/aids in de wereld, 1999.2
FIGUUR
ningen: ‘Elke inwoner van een rijk land draagt 10 dollar bij, de prijs van een bioscoopkaartje en een zak popcorn, dat moet te doen zijn.’ Hij legt uit dat er een wereldfonds moet komen dat de miljarden beheert, opdat het geld nuttig wordt besteed volgens een zorgvuldig gekozen strategie op nationaal niveau, en er geen energie verspild wordt aan duizenden ‘minuscule projectjes’ met elk een eigen strategie. De toehoorders reageren enthousiast. Sachs maakt het overduidelijk dat een ‘global village’ om een wereldomspannende aanpak vraagt: ‘We zouden beter moeten presteren, we kunnen het en het is absoluut noodzakelijk.’ De conferentie leverde geen grote wetenschappelijke doorbraak op, zoals dat het geval was in Vancouver toen de reductie van het aantal sterfgevallen door toepassing van de antiretrovirale therapie werd gepresenteerd. Wel werden de langverwachte, maar teleurstellende resultaten gepresenteerd van een onderzoek naar de werking van col 1492, een antivirus dat vaginaal wordt toegediend; het bleek HIV-seroconversie bij prostituees niet te voorkomen. De solidariteit onder de deelnemers uit alle vakgebieden om de epidemie met volle inzet wereldwijd te bestrijden, was evenwel groter dan ooit tevoren, oprecht en in elke discussie merkbaar. Dat maakte de conferentie van tijd tot tijd tot een bijzonder emotionele gebeurtenis. Aangezien Durban (Zuid-Afrika) als podium voor deze conferentie was uitgekozen – een stad gelegen in het hart van de huidige epidemie, waar het schrikbarende aantal van 4,2 miljoen Zuid-Afrikanen geïnfecteerd is – waren de voorwaarden voor zo’n emotioneel debat ook ontegenzeglijk vervuld. De president van Zuid-Afrika, Mbeki, trok onlangs nog de wetenschappelijk vastgestelde oorzaak van aids in twijfel door te beweren dat armoede de voornaamste oorzaak is. Hij ging zelfs zover een verbod uit te vaardigen op het gebruik van nevirapine, het ‘wondermiddel’ om overdracht van moeder op kind te voorkomen, met het argument dat hij niet wilde dat er experimenten werden uitgevoerd op zijn volk. Ja, Afrika ten zuiden van de Sahara zit in een armoedeval en armoede vermeerdert overdracht. Maar: ‘HIV blijft de oorzaak van aids’, zoals dr.Ho, vermaard wetenschapper en auteur van meer dan 250 artikelen, het formuleerde in zijn openingstoespraak; daarbij wees hij naar een elektronische uitver-
groting van het HIV-deeltje, dat zich tegen een celoppervlak had genesteld. Armoede lijkt meer op een opportunistische infectie. stigmatisering van hiv-patiënten dodelijk HIV is de oorzaak, en de belangrijkste weg waarlangs besmetting plaatsvindt, is en blijft onveilig vrijen (figuur 2). De stigmatisering van HIV-patiënten doodt mensen. Zolang mensen uit hun gemeenschap verbannen worden eenvoudigweg omdat zij HIV-positief zijn en zolang praten over seks verboden is, kun je nauwelijks verwachten dat preventie succes heeft. In een ‘township’ op ongeveer 30 km afstand van Johannesburg kwam een vrouw door steniging om het leven nadat zij openlijk had bekend dat ze HIV-positief was. Hoe kunnen HIV-patiënten bevrijd worden van stigmatisering? Alle sprekers gaven een ondubbelzinnig antwoord: standvastig leiderschap en politieke wil zijn beide noodzakelijke voorwaarden voor de aanpak van HIV op een landelijke schaal. Zoals een spreker het verwoordde: ‘Van alle ziekten die dodelijk zijn voor de armen is er geen enkele zo schadelijk als een slechte regering.’ Landen als Thailand en Oeganda laten duidelijk zien dat preventie effectief kan zijn als de aanpak op landelijke schaal plaatsvindt.3 In beide landen is de incidentie van HIVinfectie dalende: ten eerste doordat HIV nationale prioriteit heeft en ten tweede doordat de juiste strategie wordt gevolgd. Bij een lage prevalentie heeft het zin de overdrachtshaarden – de kerngroepen waarbinnen overdracht plaatsvindt, zoals prostituees en hun klanten – aan te pakken. Er is moed voor nodig om het bestaan van prostitutie te erkennen, temeer daar deze hulpprogramma’s nooit onmiddellijk rendabel zijn. Thailand heeft het probleem op een nationale schaal aangepakt. Wanneer HIV tot de doorsneebevolking is doorgedrongen, zijn ‘vrijwillig testen en adviseren’ op uitgebreide schaal en educatie om een verandering in de richting van veilig vrijgedrag te bevorderen, van cruciale betekenis voor de reductie van het aantal gevallen van besmetting. Oeganda heeft jaren geleden adequaat gereageerd; toch is het een arm land. behandeling om impasse te doorbreken Waarschijnlijk zouden meer mensen zich uit eigen beweging melden voor een test op HIV indien er voordelen aan verbonden zouden zijn. Dat is de reden waarom de behandeling zo’n belangrijke factor is. Het gebrek aan geneesmiddelen om aids te behandelen in zuidelijke landen was een van de terugkerende gespreksthema’s tijdens de conferentie. Velen, de farmaceutische bedrijven voorop, redeneerden dat er geen ruimte is voor de introductie van de behandeling met antiretrovirale geneesmiddelen in ontwikkelingslanden. ‘Er is geen infrastructuur, de doktoren en verplegers zijn er niet in getraind, er is geen logistiek management ter plaatse, er zijn geen laboratoriumfaciliteiten. Het zou alleen maar resistentie tegen de medicijnen veroorzaken. Zelfs als we de geneesmiddelen gratis ter beschikking zouden stellen, zouden ze niet aangewend kunnen worden’, betoogde Young, chef-management van Alphavax in de
figuur 2. Condoomcampagne in Durban, Zuid-Afrika, tijdens de Wereldaidsconferentie 2000.
Verenigde Staten van Amerika. Het lijkt een overtuigend argument, maar dat is het niet. De hele zaak is schaamteloos onrechtvaardig en ethisch onaanvaardbaar: het Noorden heeft de geneesmiddelen, maar weinig patiënten; het Zuiden heeft de patiënten, maar geen geneesmiddelen. Hoge kosten (5000 dollar per jaar) maken de antiretrovirale behandeling inderdaad onbereikbaar voor de gemiddelde Afrikaan, die in veel gevallen moet leven van een dollar per dag. De prijsbepaling van deze geneesmiddelen is echter discutabel (en er valt over te onderhandelen, zo lijkt het). Brazilië biedt antiretrovirale behandeling al gratis aan alle HIV-positieve patiënten in dat land aan. Brazilië heeft een middelgroot nationaal inkomen, maar belangrijker is dat Brazilië deze geneesmiddelen lokaal en zonder geregistreerd handelsmerk produceert, hetgeen resulteert in een aanzienlijke reductie van de prijs. ‘Waarom zou fluconazol, een medicijn dat gebruikt wordt ter behandeling van cryptokokkenmeningitis en levens redt, in Kenia 12 dollar per pil moeten kosten en slechts 26 dollarcent in Thailand?’, vroeg een Keniaanse dokter aan de toehoorders. ‘Het enige wat ik kan doen is mijn patiënten adviseren naar huis te gaan, dat is de goedkoopste manier om te sterven.’ Aan aids sterven is een langdurig proces en het kost wis en waarachtig een hoop geld. Een dokter werkzaam in Zuid-Afrika legde uit dat hij fluconazol illegaal had geïmporteerd in ZuidAfrika om zijn patiënten het leven te redden. ‘Daarvoor ga ik me niet verontschuldigen’, zo voegde hij toe. ‘Het is een geneesmiddel dat op het noordelijk halfrond doorgaans gebruikt wordt voor zoiets eenvoudigs als vaginale afscheiding’, merkte hij cynisch op. ‘Een driedubbele cocktail die minder dan 5 dollar per dag kost, moet mogelijk zijn in de nabije toekomst’, verklaarde een professor. Het is waar, als we antiretrovirale geneesmiddelen met onmiddellijke ingang en op massale schaal zouden introduceren, zouden we er niet op voorbereid zijn ze te gebruiken. Toch zijn er op vele plekken al faciliteiten waar behandeling met antiretrovirale geneesmiddelen mogelijk is. Het belangrijkste is echter dat behandeling de impasse zal doorbreken. Het zet de kwestie-HIV op Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
2365
de agenda, maakt testen de moeite waard voor patiënten. Het zet de deur open voor preventie, het vermindert het stigma, iets wat hoogstnoodzakelijk is om overdracht te beteugelen. Er bestond bij de toehoorders weinig twijfel over dat het Noorden de mogelijkheden voor behandeling moet verschaffen. Als wij zouden wachten tot de hele infrastructuur verbeterd is, zou er niets gebeuren. We zouden nu onmiddellijk handelend moeten optreden en een beetje hoop en respect bieden. Zoals een Nederlandse spreker zei, de woorden van ’s werelds vermaardste voetballer Johan Cruijff parafraserend: ‘Als je niet schiet, kan je niet scoren.’ We zouden ons niet blind moeten staren op die ene oplossing; behandeling maakt net zo goed deel uit van de oplossing. Wij moeten er evenwel voor oppassen dat we de fondsen voor de armsten niet gebruiken voor de behandeling van de middenklassen. preventie van moeder-op-kindoverdracht In deze context kan preventie van moeder-op-kindoverdracht beschouwd worden als een ‘vrije schop’. Tot 50% van de overdracht bij de geboorte kan men voorkomen door een enkele dosis nevirapine toe te dienen aan moeder en baby. Men heeft zelfs de suggestie gedaan het middel aan iedere moeder te geven die een kind baart, ongeacht de vraag of ze HIV-positief is of niet. Veel vrouwen zullen de uitslag van hun test niet eens komen ophalen. Het is stigma, stigma en nog eens stigma wat de klok slaat. Maar, zoals iemand opmerkte: ‘Een gezonde natie heeft gezonde kinderen nodig. Kinderen ter wereld brengen is een nationale plicht, net zoals defensie. Waarom draagt de regering zorg voor elk aspect van het leger en niet voor haar kinderen?’ Inderdaad, ik heb gehoord dat het budget dat Zuid-Afrika uittrekt voor defensie een B-cijfer is, dus miljarden bedraagt. Men is bevreesd dat als het gebruik van nevirapine op massale schaal wordt ingevoerd, er resistentie tegen het medicijn zal komen, al is het bewijs daarvoor nog niet geleverd. Tijdens de conferentie schonk Boehringer onmiddellijk gratis nevirapine voor de komende 5 jaar, voor wereldwijde preventie van moeder-op-kindoverdracht – een aanbod dat me sceptisch stemt na Sachs’ verhaal over de B-cijfers (de miljarden die ermee gemoeid zijn). Het zou beter zijn als de prijzen teruggebracht worden tot een realistisch niveau, dat langdurig gehandhaafd kan worden. Door dit aanbod wordt de wereld gesust. Het lijkt zorgvuldig geënsceneerd: de investering is betrekkelijk gering (er is telkens slechts een enkele dosis nodig), de emotionele impact is groot (het gaat om baby’s) en het aanbod is knap getimed (tijdens de conferentie). aard van de congreslezingen Het is vaak onmogelijk om de kwaliteit van de presentaties aan de hand van het programma te voorspellen. Er waren in totaal zo’n 600 sessies, maar noch de titel, noch de naam van de onderzoeker was een garantie voor kwaliteit. Sprekers die de toon moesten zetten voor de conferentie becommentarieerden hun dia’s terwijl zij letterlijk het publiek de rug toekeerden en ik hoorde hen eindigen met een conclusie als: ‘We hebben goede hulp2366
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
programma’s nodig en moeten die naar behoren evalueren.’ Tot mijn grote verbazing wachtten 14.000 conferentiegangers gelaten het einde van dergelijke voordrachten af. Ik zag dia’s, echt prachtige grafieken, die een verband moesten aantonen tussen de toename van het aantal patiënten en de bezettingsgraad van de ziekenhuisbedden. Wat mij echter – buiten verwachting – boeide, was een gedetailleerd verslag van een verpleegster over de praktische beperkingen van testen op HIV in Zimbabwe. ‘Hoe moet je dit invoeren als de verpleegsters zelf zich niet laten testen als zij tijdens hun werk in een risicosituatie terechtgekomen zijn? Alle aandacht voor moeder-op-kindoverdracht laat het mannelijke deel van de bevolking volkomen buiten beschouwing’, voegde zij toe. ‘Hoe zit het met het stigma dat rust op het niet geven van borstvoeding, iets wat geadviseerd wordt aan moeders om postnatale overdracht te voorkomen?’ ‘Als je kind begint te huilen in de bus, zullen mensen je hardop adviseren borstvoeding te geven’, vertelde een andere vrouw. ‘Als je dat niet doet, weten ze waarom.’ Het effect van het geven van borstvoeding op HIV-overdracht blijft verwarrend. Een recent experiment wees uit dat de sterfte hoger was bij kinderen die wisselende voeding kregen. Aangenomen werd dat aandoeningen van het intestinale slijmvlies, veroorzaakt door besmet water, het binnendringen van HIV mogelijk hadden vergemakkelijkt. Naast deze verslagen waren er nog 4000 posterpresentaties. De enige manier om niet in de gegevens te verdwalen, was je te beperken tot je eigen interessegebied en te netwerken met de desbetreffende auteurs. Anders kon het gebeuren dat je verviel tot het lezen van verslagen als ‘De ingroeiende teennagel en antiretrovirale behandeling, een patiënt-controleonderzoek’. Ik woonde een presentatie bij van een vertegenwoordiger van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over bloedtransfusies. Zij schetste een uitzichtloze situatie. Twee miljoen mensen wereldwijd zijn geïnfecteerd door met HIV besmet bloed. Een geschatte 40% van de bloedtransfusies in Afrika is onveilig. Er is gebrek aan kwaliteitscontrole, zowel bij de indicaties voor transfusie als bij de testprocedures. Het goede nieuws is dat Afrika in vergelijking met het Noorden slechts 1/18 van het aantal transfusies uitvoert dat daar gemiddeld per gegeven aantal inwoners wordt uitgevoerd. Een verpleegster stond op en verklaarde nadrukkelijk: ‘Dit wisten we al jaren, de vraag is wat de WHO aan de situatie gaat doen.’ De vertegenwoordiger van de WHO antwoordde: ‘Dat is onmogelijk, dit kon u niet weten; deze cijfers zijn nieuw, ze zijn nooit eerder gepubliceerd.’ Helaas, we hebben aldus de bevestiging dat bloedtransfusies in het jaar 2000 nog steeds onveilig zijn. Het beste advies dat aan de verpleegster kan worden gegeven, is dat zij haar donors uit de juiste subgroep van de bevolking moet selecteren. De rechter van de Hoge Raad, Cameron, een blanke Zuid-Afrikaan van in de vijftig, hield een toespraak die het publiek een half uur lang geboeid deed luisteren. ‘Ik zou eigenlijk al dood moeten zijn’, verklaarde hij. ‘Ik
werd 13 jaar geleden seropositief bevonden en begon 3 jaar geleden symptomen te krijgen. Ik ben nog in leven omdat ik de behandeling kan betalen.’ Hij verbrak de stilte op een heel effectieve manier. Hij trad uit het donker in het spotlicht, beschuldigde zijn president van leugens en zijn minister van Volksgezondheid, die op de eerste rij zat, van grove nalatigheid. ‘Als de wereld ermee doorgaat vanaf de zijlijn toe te zien hoe deze tragedie zich voltrekt, dan zijn we nog erger dan de nazi’s. We dragen de verantwoordelijkheid voor het leven van miljoenen en zouden nu meteen moeten ingrijpen. Zo niet nu, wanneer dan; zo niet wij, wie dan; zo niet hier, waar dan? Wij hebben de morele plicht de loop van de geschiedenis te veranderen.’ Er volgde een oorverdovend applaus. ‘Het eind van de epidemie is niet in zicht. Het zal tientallen jaren duren voor we het hoogtepunt gepasseerd zijn; we hebben nog een lange weg te gaan’, wisten epidemiologen mij te vertellen. Er is een daling van het aantal aidsgevallen in de geïndustrialiseerde landen, maar de prevalentie van HIV-infectie neemt gestadig toe. De toename van anale gonorroe onder homoseksuelen in Los Angeles is een feit. De lage sterftecijfers met betrekking tot aids zijn, dankzij de introductie van ‘hoogactieve antiretrovirale therapie’ (HAART) in 1996, op het noordelijk halfrond gehandhaafd. Het blijft zorgwekkend dat het HIV, hoewel de concentratie van het virus niet te meten valt in het bloed, wel degelijk in sommige weefsels detecteerbaar blijft. Dit is zelfs zo wanneer ze ‘met tussenpozen worden doorgespoeld met interleukine-2 tijdens de behandeling met HAART’, zei dr.Fauci. Voorts zette hij de gestructureerde intermitterende therapie met HAART uiteen: een methode met regelmatig terugkerende tussenpozen waarin men de patiënt geen medicijnen toedient, om zodoende de toxiciteit (en kosten?) te verminderen. Volgens een andere spreker is deze therapie ‘weinig wetenschappelijk gefundeerd’. De tot dusver behandelde groep was klein (18 patiënten) en langetermijnresultaten zijn er nog niet. Dr.Fauci deelde mee dat ‘langdurige (10 jaar durende) therapieën met HAART geen levensvatbare optie zijn’. Onderzoek gaat voortdurend ‘twee stappen vooruit en één terug’, deelde de volgende spreker ons mee. Het lijkt logisch dat HAART ook de besmettelijkheid reduceert, maar het valt nog maar af te wachten wat het effect is als het gaat om een hele bevolking. Een andere spreker waarschuwde voor het risico dat men loopt wanneer men zijn voorraad antiretrovirale medicijnen steeds weer van een en dezelfde firma betrekt: ‘Ze behoren vaak tot één ‘‘familie’’, incest is dodelijk.’
zaakt problemen. Er zijn veel verschillende virussoorten die zich verspreiden over de wereld. Het is niet gemakkelijk dit schadelijke beestje te slim af te zijn, en er zijn zeker meer geldmiddelen voor nodig. Tot op heden is er maar een schamele 350 miljoen dollar besteed aan vaccinonderzoek over de hele wereld. Het ligt voor de hand dat we ook in dit geval liever een B-cijfer (miljarden) daarvoor in de plaats zouden willen zien. Er wordt op dit moment maar één enkel fase-III-experiment (tests op effectiviteit en toxiciteit bij grote groepen vrijwilligers) uitgevoerd. Een beschamend resultaat, 20 jaar na het uitbreken van de epidemie. Een wereldomspannend fonds zou, zoals gesuggereerd, het tij wellicht kunnen keren en de interesse van de farmaceutische bedrijven kunnen wekken. Ze tonen weinig initiatief; ze zien er geen financiële markt voor. Maar laten we realistisch blijven: zelfs als we vandaag de dag over een vaccin zouden beschikken, zou er nog niet genoeg geld zijn om het effectief op grote schaal toe te passen. Op het vliegveld zag ik een cartoon, strategisch boven het urinoir aangebracht: ‘Landgenoten, de toekomst van de natie ligt in uw handen.’ Dat is ontegenzeglijk waar, maar het benodigde geld moet uit onze zak komen. abstract Aids: the world’s future is in ‘their’ hands, but comes from ‘our’ pocket; an impression from the World Aids Conference in South Africa. – The HIV-Aids epidemic is a global disaster with vast social, economic, psychological and medical implications. With 34 million persons infected and 19 million cumulative deaths since the start of the epidemic, its impact surpasses all other diseases. The end of the epidemic is not in sight and we will see an increase of HIV cases during the next decennia before the epidemic levels off. This warrants a global solution. Small, nongovernmental projects can never curb this epidemic. The world has to establish a ‘global fund’, which allocates the resources on a nationwide scale. We should think in billions of dollars and not millions. Political commitment and a nationwide approach are the keys to success. Stigma is still the most important issue that hinders prevention. Offering care to the people will make it worthwhile for them to be tested. Anti-retroviral treatment is, with current price settings, unaffordable for patients in developing countries. Selective use of these expensive drugs could, however, play a part to put Aids on a national agenda. Prices of anti-retroviral drugs will have to come down. The current situation with the North having all the drugs but relatively few patients, and the South many patients and no drugs, is ethically unacceptable.
1 2
vaccinatie De kans dat een vaccin in dit decennium al klaar is voor gebruik, is gering. De genetische variabiliteit, als gevolg van de hoge veranderingssnelheid van het virus, veroor-
3
literatuur AIDS research – Africa. Science 2000;288:2085-272. Report on the global HIV/AIDS epidemic June 2000. UNAIDS/00. Genève: UNAIDS; 2000. World AIDS series 2000. Londen: The Lancet; 2000. Aanvaard op 26 september 2000
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
2367
