Adviesrapport ‘Naar een integrale patiëntveiligheidscultuur in de heelkunde’
Commissie voor Patiëntveiligheid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Oktober 2008
1
Inhoud Blz.
1.
Samenstelling van Commissie
3
2.
Inleiding
4
3.
Opdracht Commissie
7
4
Werkwijze Commissie
8
5
Perioperatieve checklist
9
6
De safety-officer(s) van de heelkunde afdeling
15
7
De werktijden van de chirurg
16
8
Richtlijnen, protocollen en checklists
20
9
EPD-gestuurde verslaglegging
24
10
Patiëntveiligheid: 24 uur gegarandeerd
28
11
Patiëntveiligheid in de opleiding tot chirurg
31
12
Crew (Team) Resource Management in de heelkunde
34
13
De selectieprocedure voor de opleiding heelkunde
36
14
Meting van een patiëntveiligheidscultuur
37
15
Financiële aspecten van patiëntveiligheid
38
16
Samenvatting aanbevelingen
39
17
Epicrise
41
2
Leden Commissie Voorzitter: Prof. Dr. J.F. Lange, Erasmus MC Rotterdam Vice-voorzitter: Dr. M. Boermeester, AMC. Amsterdam Penningmeester: Drs. P.H.W. Lubbert, Martini Ziekenhuis Groningen Overige leden: Prof. Dr. W.A. Bemelman, AMC Amsterdam Prof. Dr. A.B. Bijnen MCA, Alkmaar/VU Amsterdam Drs. R.R.J.P. van Eekeren, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem/VAGH Prof. Dr. J.J. Jakimowics, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, TU-Delft Dr. L.P.S. Stassen, Reinier de Graaf Gasthuis Delft Dr. H.B.A.C. Stockmann, Kennemer Gasthuis Haarlem Dr. E.G.J. Vermeulen, Kennemer Gasthuis Haarlem Secretariële ondersteuning: Mevrouw G. Soós
3
Inleiding De patiëntveiligheid op de Nederlandse operatie-afdelingen staat maatschappelijk steeds meer ter discussie. Publicatie van resultaten van zorg en kwaliteitsonderzoek door het veld zelf en de inspectie (TOP2-rapport oktober 2008) leiden onbedoeld tot een negatieve beeldvorming, die door incidenten zoals recent in de IJsselmeerziekenhuizen nog wordt versterkt. Helaas is het zo dat de helft van de fouten met schade aan de patiënt (adverse events) voor rekening van de snijdende specialismen komt. Een recente systematische review, waarin alle grote internationale studies gebundeld werden, toonde aan dat meer dan de helft van alle adverse events (ongewenste uitkomsten van zorg) die in het ziekenhuis optreden, gerelateerd is aan een operatie (1). De Nederlandse studie die het EMGO-instituut en het Nivel uitvoerden en in 2007 werd gepubliceerd, bevestigt dit beeld. Van de 5,7 procent onbedoelde schade die in Nederlandse ziekenhuizen optreedt, is 54 procent geassocieerd met een chirurgische ingreep, waarvan ruim een derde als vermijdbaar wordt beoordeeld (2). In het rapport wordt tevens geconcludeerd dat de dossiervoering sterk voor verbetering vatbaar is. Sinds in de rapporten ‘To err is human’ van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM; 1999) en ‘ Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’ (Sneller Beter; Rein Willems (Shell); 2004), gevolgd door ‘Onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen’ (Orde van Medisch Specialisten; 2007) zorgwekkende cijfers over adverse events gepubliceerd werden, is patiëntveiligheid een niet meer weg te denken thema in de zorg geworden (3). In Nederland zou het gaan om 1735 (vermijdbare) doden per jaar, terwijl de totale kosten 1-2 miljard euro per jaar bedragen. Ongeveer een derde hiervan zou direct operatie-gerelateerd zijn. Hoewel voor de wetenschappelijke verenigingen de kwaliteit van zorg en opleiding altijd een issue is geweest, is er nu toch binnen de NVvH en ook binnen andere snijdende specialismen een opvallende ‘sense of urgency’ ontstaan, aangezien in een veelheid van (nationale en internationale) publicaties duidelijk is geworden dat een substantieel deel van de fouten (>50%) in de (chirurgische) OK-setting en dan ook nog door de individuele zorgverlener wordt gemaakt. Tevens is inmiddels wel zeker dat een substantieel deel van de fouten ofwel door de vigerende complicatieregistratie-systemen niet gesignaleerd worden ofwel zich pas in een veel later stadium manifesteren (recidieven, metastasen, littekenbreuken etc.) en niet als adverse event geïnterpreteerd worden. De druk wordt daarbij nog extra opgevoerd door de inspectie (IGZ), die de conclusies van haar inventarisaties van het preoperatieve en peroperatieve traject (TOP1-2) voor de ziekenhuizen bindend heeft gemaakt. In 2007 werd door IGZ en de koepelorganisaties het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gepresenteerd, dat als doel heeft de vermijdbare schade voor de patiënt binnen 5 jaar met 50% te verminderen (4). De hierbij impliciete invoering van het Veiligheidsmanagement Systeem (VMS) zal per 1 januari 2009 in alle Nederlandse ziekenhuizen door IGZ worden gemonitord. Veel elementen van het VMS behoren tot de NIAZ-kwalificaties en inmiddels ook tot de voorwaarden van Medirisk. Het feit, dat de meeste fouten in de zorg in de OK-setting gemaakt worden, maakt dat afgezien van een veelheid aan ontplooide initiatieven op het gebied van patiëntveiligheid binnen de ziekenhuisorganisatie een bijzondere verantwoordelijkheid bij de betreffende disciplines (anesthesiologie, snijdende specialismen) gelegd zal moeten worden. Deze beroepsgroepen zelf zijn alleen goed in staat om de randvoorwaarden voor een veilige invasieve behandeling te kunnen inschatten en verbeteren. De afgelopen decennia is binnen de wetenschappelijke verenigingen en zeker binnen de NVvH al zeer veel in de versterking van de vaardigheden van de individuele zorgverlener geïnvesteerd. Dit heeft de heelkunde op het hoge peil gebracht waarop zij momenteel staat. Om de kwaliteit nog meer te verbeteren heeft de NVvH recent nieuwe onderwerpen ter ontwikkeling opgenomen en deels al geïmplementeerd nl. kwaliteitsvisitatie van alle
4
heelkunde-afdelingen, (locale en regionale) differentiatie van heelkundige zorg, certificering en competentie-leren van de AIOS’ (CCMS-kaderbesluit 2006). Laatst genoemde versterking van de opleiding maakt het nu mogelijk om voor teamfunctioneren essentiële eigenschappen zoals communicatie en samenwerking systematisch te trainen en te evalueren. Deze competenties zijn conditio sine qua non voor een optimaal functionerend operatieteam met ‘situational awareness’ en spanningsloze, motiverende, cross checking. Het is verleidelijk de gemakkelijke en voor de hand liggende weg te kiezen door verbetering van patiëntveiligheid alleen door disciplinaire, controlerende en beheersende, maatregelen af te dwingen (blamename-shame cultuur). Immers, de binnen de heelkunde traditioneel nog relatief sterke hiërarchische verhoudingen zouden in dat geval van dienst kunnen zijn en bovendien zou op afzienbare termijn ook aan formele regelgeving zijn voldaan. Een dergelijke commandostructuur-benadering zou evenwel ernstig in strijd zijn met de basisprincipes van feilbaarheid van alle ‘rangen’ en van de essentiële blamefree-cultuur, waarin persoonlijke fouten impliciet proces- en systeemgerelateerd zijn. Bovendien zou dit ook de transparantie in verband met een te sterke onderlinge afhankelijkheid van teamleden kunnen tegenwerken en de beoogde verbetering van de samenwerking met andere beroepsgroepen (verpleegkundigen, operatie-assistenten, anesthesie-medewerkers, paramedici) kunnen frustreren. Ontbreken van transparantie, zelfgenoegzaamheid en arrogantie zijn compensatoire mechanismen, die in spanningsvolle beroepen, waar onzekerheid en feilbaarheid traditioneel taboe zijn, altijd op de loer liggen en met name de chirurgische professie soms niet altijd onterecht soms verweten wordt. Concluderend kunnen de adviezen, die deze Commissie in dit rapport heeft geformuleerd, alleen tegen de achtergrond van een noodzakelijke cultuuromslag, op hun waarde geschat worden. Het is niet uitgesloten dat deze zich na invoering van nieuwe maatregelen spontaan zal voltrekken. Indien de beoogde cultuuromslag echter uitblijft zullen regelzucht en bureaucratie resteren, ten detrimente van een geïnternaliseerde patiëntveiligheidscultuur. Besef van persoonlijke feilbaarheid, tonen van respect en vertrouwen t.a.v..de andere teamleden, in positieve zin uitvoeren en accepteren van cross checking, zijn alle aspecten van verbetering van patiëntveiligheid binnen de heelkunde, die onder de huidige omstandigheden niet vanzelfsprekend optimaal aanwezig of zomaar in te voeren zijn.
5
Literatuur
1
de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-23.
2
Bruijne M.C., Zegers M., Hoonhout L.H.F. et al. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/ Nivel. 2007. http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-innederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf.
3
Kohn L.T. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. 1999. http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371.
4
Voorkom schade, werk veilig. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/Actieplan_voorkom_schade,_w1.pdf.
6
Opdracht Commissie Ten eerste (1): Definitie van randvoorwaarden van een integrale patiëntveiligheidscultuur binnen het heelkundig behandelingstraject. Het adviesrapport is direct afgeleide van deze activiteit. Een patiëntveiligheidscultuur is belangrijk ter eliminatie van onbedoeld aangebrachte schade aan patiënten ten gevolge van het negeren van professionele standaarden en/of tekortkomingen in het zorgsysteem. Kennis en technische vaardigheden zijn hierbij niet genoeg, aangezien patiëntveiligheid in hoge mate bepaald wordt door ‘human factors’ zoals van invloed op besluitvorming, communicatie, teamwork en leiderschap. Deze integrale patiëntveiligheidscultuur is geënt op ‘changing systems, changing behavior’, wordt dus ten principale niet alleen bepaald door certificering, protocollen en richtlijnen en zal zichtbaar en verifieerbaar zijn Ten tweede (2): Monitoring van alle initiatieven met betrekking tot patiëntveiligheid, voor zover van belang voor de chirurgische praktijk en al dan niet door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde geïnitieerd. Dit aspect valt buiten het bestek van dit adviesrapport. Ten derde (3): Het voeren van een pro-actief pr-beleid met betrekking tot het maatschappelijk en zorggerelateerde, professionele, veld. Dit aspect valt buiten het bestek van dit adviesrapport.
7
Werkwijze Commissie De randvoorwaarden van patiëntveiligheid kunnen in een algemeen en heelkunde-specifiek deel worden ingedeeld. Voor zover patiëntveiligheid binnen de heelkunde afdeling door aspecten van zorg met een algemeen karakter (medicijndistributie, trombose- en decubitusprofylaxe, luchtbehandeling, sterilisatie etc.) bepaald wordt, heeft de Commissie in eerste opzet besloten deze geen issue van dit adviesrapport te laten zijn. Op dit gebied is immers al zeer veel, ook in het kader van het VMS, in gang gezet en zal voor het merendeel niet vanuit de NVvH bepaald worden. Ook kwaliteitsaspecten van de chirurgisch-technische opleiding, hoe belangrijk voor patiëntveiligheid ook, rekent de Commissie niet tot haar aandachtsgebied. Immers, hier is al sprake van een buitengewoon ontwikkeld kwaliteitzorgysteem vanuit het Concilium Chirurgicum en er is dan ook geen enkele aanwijzing dat de opleiding heelkunde in Nederland tekort zou schieten. Dit adviesrapport focust op de overige randvoorwaarden van veilige chirurgische zorg, die onder direct inhoudelijk mandaat van de NVvH zelf vallen. Rond de thema’s organisatie van heelkundige zorg, kwaliteit van heelkundige zorg, en opleiding met betrekking tot patiëntveiligheid werden drie project-/schrijfgroepen geformeerd. Deze groepen hebben uiteindelijk in totaal 10 conclusies met betrekking tot verschillende aspecten van patiëntveiligheid in de chirurgische praktijk getrokken en aanbevelingen geformuleerd.
8
Perioperatieve checklist: Time out-procedure en Operatief traject-checklist In het EMGO/Nivel rapport ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ werd geconcludeerd dat de dossiervoering met betrekking tot de heelkundepatiënten matig is en dat dit gepaard gaat met meer vermijdbare schade (4). Dit punt werd ook benadrukt in het rapport van de inspectie van februari 2007 (5). De inspectie onderzocht het preoperatieve traject in 23 Nederlandse ziekenhuizen en vond nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening en zeer diverse en onvolledige dossiervoering. Ook liet de overdracht van informatie en de samenwerking tussen verschillende disciplines veel te wensen over. Gezien deze bevindingen is door de Inspectie nu ook onderzoek verricht naar het per- en postoperatieve traject. Het lijkt dus waarschijnlijk dat er bij de snijdende specialismen “winst” te behalen valt. De afgelopen jaren zijn er verschillende initiatieven gelanceerd om de veiligheid van de chirurgische patiënt te bevorderen. WHO checklist is time-out procedure en debriefing In juni 2008 lanceerde de WHO de campagne ‘Safe Surgery Saves Lives’, waarbij een checklist gepresenteerd werd, die op de operatiekamer gebruikt kan worden om de veiligheid rondom chirurgische ingrepen te vergroten (6). Deze checklist bestaat uit een uitgebreide versie van de al eerder beschreven time out-procedure (6-9). Deze procedure bestaat uit een kort overleg op de operatiekamer, vlak voor start van de operatie, tussen operateur, anesthesioloog, medeweker anesthesie en operatieassistent. Hierbij wordt geverifieerd of het om de juiste patiënt, de juiste zijde en de juiste operatie gaat, of er preoperatieve antibiotica gegeven is, bloedproducten aanwezig zijn, hoe de stollingstatus is en of alle apparatuur, instrumentarium en materialen aanwezig zijn. Sommige varianten van de time out-procedure worden uitgevoerd vlak voor de eerste incisie; andere vóór start van de inleiding. Bij deze laatste variant neemt de patiënt deel aan de time out-procedure. Bij de versie van de WHO zijn de controles opgesplitst in een pre-inleiding deel en een pre-incisie deel. Daarnaast is er een postoperatieve ‘debriefing’ toegevoegd om te checken of alle gazen en instrumenten kloppen (compleetheidprocedure). De onderzoeksgroep van de Harvard Medical School of Public Health vermeldde door het gebruik van deze checklist bij de eerste 1000 patiënten een reductie in het aantal complicaties te hebben bereikt; harde resultaten werden echter niet gepresenteerd. Door Lingard et. al. werd in 2005 beschreven dat de interprofessionele communicatie verbeterde door het uitvoeren van een time out-procedure (7). Makary et. al. vond in 2007 dat de samenwerking verbeterde en het risico op verwisseling verminderde (10). Deze resultaten waren echter gebaseerd op enquêtes onder leden van het operatieteam. Een gunstig effect van de time outprocedure op harde uitkomstmaten is vooralsnog niet wetenschappelijk aangetoond. In Nederland was het Oogziekenhuis in Rotterdam het eerste centrum dat een time out-procedure invoerde. Zij rapporteren sinds de invoering in 2004 geen links-rechts verwisselingen meer tegengekomen te zijn. Inmiddels is de time out-procedure ook in verschillende andere ziekenhuizen geïmplementeerd. Procesafwijkingen buiten de operatiekamer De chirurgische patiënt doorloopt een opnametraject met verschillende locaties: van de afdeling wordt de patiënt naar de holding en aansluitend naar de operatiekamer gebracht en na de operatie volgt een verblijf op de verkoever of intensive care. Daarna wordt de patiënt weer aan de afdeling overgedragen.
9
Uit observaties van het opnametraject van 170 chirurgische patiënten van de heelkunde afdeling van het AMC bleek dat meer dan 50% van alle chirurgische procesafwijkingen buiten de operatiekamer, in het pre- en postoperatieve traject, plaatsvond (11). Veel van deze afwijkingen kunnen en moeten eerder worden gecorrigeerd dan op de operatiekamer, vlak voor het begin van de operatie. Als de essentiële zaken pas in de operatiekamer worden gecheckt kan dit tot risico’s leiden, die helder worden geïllustreerd door een voorbeeld dat gegeven wordt door Gawande, de leider van de WHO campagne. Een patiënte is al onder narcose wanneer bij de time out-procedure wordt ontdekt dat haar knieprothese niet in de juiste maat aanwezig is (6). De patiënte wordt weer uitgeleid en de operatie wordt uitgesteld tot later op de dag. De WHO presenteert bovenstaande casus als voorbeeld van het gunstige effect van de time out-procedure. Inderdaad is het probleem hier ontdekt voordat de incisie werd gemaakt. De casus zou echter ook beoordeeld kunnen worden als een vermijdbare fout, leidend tot onnodige anesthesie en het uitstellen van de operatie. Dit uitstel zorgt voor extra kosten en een aanzienlijke psychologische belasting voor de patiënt. Daarnaast is er nog het risico van het alternatief: men besluit toch door te gaan, aangezien de eerste stap al is gezet, met een andere maat prothese, en met potentieel suboptimale resultaten voor de patiënt. Deze risico’s kunnen voorkomen worden door eerder in te grijpen, bijvoorbeeld door op de dag vóór de operatie te controleren of de benodigde materialen daadwerkelijk aanwezig zijn. Daarnaast is de patiënt nog niet veilig wanneer hij/zij de operatiekamer verlaten heeft; veel adverse events hebben hun oorsprong in de postoperatieve fase. Uit de eerder genoemde observationele data in het AMC bleek bijvoorbeeld dat bij 22% van de patiënten de postoperatieve instructies niet compleet waren (11). Bovendien werd 11% van de patiënten ontslagen zonder recepten voor hun thuismedicatie mee te krijgen. Checklist voor het gehele operatieve traject van opname tot ontslag In veel ziekenhuizen worden checklisten gebruikt voor delen van het chirurgisch traject, bijvoorbeeld een checklist voor anesthesieapparatuur of een ontslagchecklist. Er is een checklist nodig die de controles in het gehele traject bij elkaar brengt, vanuit het besef dat risico’s voor de chirurgische patiënt niet alleen op de operatiekamer voorkomen. De Surgical Patient Safety System (SURPASS) checklist kan hierbij als voorbeeld dienen. Deze checklist werd ontworpen naar analogie van de luchtvaart en is gebaseerd op literatuur over chirurgische complicaties en adverse events (12-15). Daarna werd de checklist gevalideerd door het chirurgisch traject te observeren en de geobserveerde procesafwijkingen te vergelijken met de conceptchecklist. Het resultaat is een multidisciplinaire checklist die het gehele chirurgische traject van opname tot ontslag volgt (11,16). De time out-procedure is onderdeel van de checklist. Daarnaast zijn er verschillende controlemomenten: preoperatief op de afdeling, postoperatief op de operatiekamer, bij de overdracht van recovery naar afdeling en bij ontslag. De operateur en anesthesioloog, maar ook de zaalarts, verpleegkundige en operatieassistent zijn betrokken bij het invullen van de lijst. De SURPASS checklist definieert en controleert de verschillende verantwoordelijkheden van alle betrokken zorgverleners in het gehele traject en bewaakt hierin de informatieoverdrachtmomenten. De SURPASS checklist is online aan te vragen (http://www.surpass-checklist.nl), en is onlangs afgestemd met de CBO/Orde Richtlijn Preoperatief Proces. Ook het pre-opname traject is in de checklist opgenomen, waardoor volledige afstemming met de concept richtlijn wordt bereikt. Op dit moment wordt de SURPASS checklist in zes Nederlandse ziekenhuizen geïmplementeerd. Gekoppeld aan het implementatietraject wordt de effectiviteit onderzocht; hierbij wordt gekeken naar het effect van de checklist op procesafwijkingen en complicaties.
10
Effectiviteitsstudies nodig Voordat een interventie als de time out-procedure of een traject checklist op grote schaal als definitief onderdeel van bewaking van patiëntveiligheid kan worden beschouwd, moet worden aangetoond dat de interventie effectief is en de patiëntveiligheid daadwerkelijk verbetert. Het kan gebeuren dat – ook ogenschijnlijk voor de hand liggende - oplossingen voor onveilige situaties niet het beoogde effect blijken te hebben in de praktijk (17,18). In een onderzoek naar de oorzaken van verwisselingen bij chirurgische patiënten werd bijvoorbeeld gevonden dat in 18% van deze verwisselingen een correcte time out-procedure was uitgevoerd: de time out-procedure op zichzelf beschermde hiertegen dus niet (19). Samenvattende conclusies (20) •
•
•
Alleen een time-out procedure op de operatiekamer is niet genoeg en te laat in het operatieve traject met een risico op schijnveiligheid en inefficiënt gebruik van locatie en middelen. De risico’s voor de chirurgische patiënt zijn verspreid over alle perioden en locaties van het chirurgische traject van (pre-)opname tot ontslag. De controles vereisen een multidisciplinaire aanpak die het gehele chirurgische traject beslaat. Een time-out procedure inclusief briefing is een wenselijk onderdeel van een traject checklist.
Aanbeveling De Commissie adviseert om een traject checklist zoals SURPASS en een Time Outprocedure met inbegrip van debriefing in te voeren. De kosten en moeite die gepaard gaan met de implementatie zijn pas gerechtvaardigd als de effectiviteit is aangetoond. De noodzaak tot verbeteren van patiëntveiligheid is evenwel dermate dringend dat gestart moet worden met implementatie in afwachting van resultaten van effectiviteitstudies.
11
Literatuur
1
Kohn L.T. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. 1999. http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371.
2
Voorkom schade, werk veilig. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/Actieplan_voorkom_schade,_w1.pdf.
3
de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-23.
4
Bruijne M.C., Zegers M., Hoonhout L.H.F. et al. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/ Nivel. 2007. http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-innederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf.
5
van der Wal G. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/15451/475693/2007-02_Rapport_Preoperatie1.pdf.
6
Checklists save lives. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/7/08-010708.pdf. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86:501-2.
7
Lingard L, Espin S, Rubin B, Whyte S, Colmenares M, Baker GR, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care. 2005;14:340-6.
8
Makary MA, Holzmueller CG, Sexton JB, Thompson DA, Martinez EA, Freischlag JA, et al. Operating room debriefings. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:407-10, 357.
9
Makary MA, Holzmueller CG, Thompson D, Rowen L, Heitmiller ES, Maley WR, et al. Operating room briefings: working on the same page. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:351-5.
10 Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB, Syin D, Goodrich E, Hartmann E, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. J Am Coll Surg. 2007;204:236-43. 11 de Vries EN, Hollmann M.W., Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. [In Press] Qual.Saf Health Care 2008;
12
12 Degani A. and Wiener E.L. Cockpit checklists: concepts, design, and use. National Aeronautics and Space Administration. 1993. http://humanfactors.arc.nasa.gov/eas/download/Burian_HCI-AERO_04_final.pdf. 13 Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999;126:66-75. 14 Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care. 2002;14:269-76. 15 Verdaasdonk EG, Stassen LP, Widhiasmara PP, Dankelman J. Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes. Surg Endosc. 2008; 16 de Vries EN, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Alles onder controle. Eén checklist voor het hele chirurgische traject. Medisch Contact. 2007;62:1463-6. 17 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid RepTechnol Asses (Summ). 2001;i-668 18 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine. JAMA. 2002;288:508-13. 19 Clarke JR, Johnston J, Finley ED. Getting surgery right. Ann Surg. 2007;246:395-403, discussion. 20 De Vries EN, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA, namens de SURPASS Studiegroep. Een veiliger operatief traject: checken in de operatiekamer alleen is niet genoeg. Ned Tijdschr Geneeskd 2008, in press.
13
Tabel 1. Vergelijking time out en SURPASS checklist Time out
SURPASS checklist
Locatie
Operatiekamer
Afdeling, holding, operatiekamer, verkoever
Timing
Direct preoperatief
Van opname tot ontslag
Betrokken disciplines
Operateur, anesthesioloog, operatieassistent
Zaalarts, verpleegkundige, anesthesioloog, operateur, operatieassistent
Implementatie
Overzichtelijk
Bewerkelijk
Bereik
Beperkt
Uitgebreid
14
De safety-officer(s) van de heelkunde-afdeling Het bevorderen van patiëntveiligheid binnen de heelkunde afdeling is een verantwoordelijkheid en inspanning, die tot nu meestal niet structureel eenduidig binnen de afdeling is belegd. Vaak zijn betrokken taken per maatschap/staf op eigen wijze verdeeld (opleiding, complicatieregistratie en -bespreking, patiëntinformatie, prestatie-indicatoren, participatie in multidisciplinaire gebruikersgroep minimaal invasieve chirurgie etc.), maar de toename van eisen aan de afdeling omtrent patiëntveiligheid (VMS, decentrale MIP, prestatie-indicatoren, protocollen etc.) maakt noodzakelijk om meer structurele oplossingen te overwegen. In de Verenigde Staten hebben grote zorg- en heelkunde-afdelingen tegenwoordig een zogenaamde safety-officer of –coordinator om alle initiatieven en instrumenten aangaande patiëntveiligheid te overzien, te coördineren en te ontwikkelen. Soms betreft het een praktiserend collega, soms een coördinator-manager. Deze is ook voor de ziekenhuisorganisatie en inspectie in zaken aangaande patiëntveiligheid eerste aanspreekpunt. Het ligt voor de hand om chirurgen, die zich met de complicatieregistratie en –bespreking belast hebben, voor deze nieuwe taak te interesseren.
Aanbeveling De Commissie adviseert patiëntveiligheid binnen de afdeling door specifiek benoemde medewerkers als coördinator te laten behartigen. Er zijn inmiddels goede opleidingsmogelijkheden om de functionaris(sen) voor deze taak voor te bereiden (o.a. PRISMA-cursus).
15
De werktijden van de chirurg
In Nederland zijn de werktijden voor risicovolle beroepen (piloten, chauffeurs etc.) aan wettelijke begrenzingen gebonden. In 2002 schreef de toenmalige minister van volksgezondheid Borst-Eilers een brief naar de tweede kamer dat er in die zin ook een dringende noodzaak was om de arbeid- en rusttijden voor artsen te verbeteren en te regelen. Sindsdien is er niets gebeurd: alleen arts-assistenten vallen onder de ATW (1996). Dat laatste is inmiddels niet zozeer uit hoofde van patiëntveiligheid als wel van het voorkomen van uitbuiterij binnen de chirurgie geaccepteerd. In het veld zelf bestaat ambivalentie met betrekking tot compensatie van diensturen voor chirurgen, mogelijk omdat bezorgdheid met betrekking tot evidente capaciteitsproblematiek prevaleert. De meeste chirurgen zijn op dit moment gewend aan de invulling van hun werkweek en focussen op de uitvoering hiervan. Desondanks zal iedere chirurg zich wel eens ’minder fit’ gevoeld hebben, soms gepaard gaande met een veranderde mindset, hetgeen de vraag oproept of de betreffende chirurg op dat moment de beste persoon zou zijn om de behandeling van de patiënt uit te voeren. Toch zouden lange werktijden, vooral het langdurig aaneengesloten werken (bijvoorbeeld een vol operatieprogramma na een goed gevulde nachtdienst) de veiligheid van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden. Op dit moment komt in Nederland voor dat chirurgen een drukke nachtdienst in het geheel niet compenseren. Regelgeving in de opleiding Bij chirurgen-in-opleiding in de Westerse wereld is een trend om de lange werktijden terug te brengen. De traditionele werktijden zouden de kwaliteit van de patiëntenzorg negatief beïnvloeden en slechts ten doel staan de praktijk van de specialist zo goedkoop mogelijk te bemannen. Hieruit is wetgeving voortgekomen die heeft geleid tot een aantal afspraken over het terugdringen van de werkzame uren. In Europa heeft dit geleid tot de “European Working Time Directive (EWTD)”, welke wet is geworden per 1 oktober 1998. Het gevolg is dat de maximumperiode die als specialist in opleiding in een kliniek doorgebracht mag worden is gesteld op 56 uur per week en vanaf augustus 2009, 48 uur per week(1). In 2003 heeft in de Verenigde Staten de “Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)” het aantal uren arbeidstijd voor specialisten in opleiding teruggebracht tot minder dan 320 uur in een periode van vier weken, met een maximum van 32 aaneensluitende uren in beperkte gevallen (2). Chirurgen-in-opleiding Het is bekend dat de chirurgische praktijk door deze wetgeving het meest onder druk is komen te staan omdat deze om haar lange werktijden bekend staat. Geclaimd wordt dat deze uren nodig zijn om de chirurgische competentie te bewerkstelligen en dat de behandeling van de patiënt door de chirurg tevens in gevaar gebracht zou worden door een verbreking van de continuïteit van het behandelaarschap met een riskante toename van het aantal overdrachtmomenten en het aantal betrokkenen bij de behandeling van de patiënt. Uit vele onderzoeken blijkt inmiddels dat er een substantiële reductie in werkuren van de chirurg in opleiding heeft plaatsgevonden met een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven (3). Het is bovendien mogelijk gebleken één en ander te bewerkstelligen zonder dat een tekort aan benodigde hoeveelheid ingrepen om aan de opleiding te voldoen is ontstaan, hoewel een onderzoek onder neurochirurgen en neurochirurgen-in-opleiding dit weer tegenspreekt en een direct nadelig effect meet op de continuïteit van patiëntenzorg en opleiding (4, 5).
16
Uit opinieonderzoek blijkt dat de nieuwe generatie chirurgen er de voorkeur aangeeft te werken volgens de vastgestelde normen, dat wil zeggen een beperkte in een schema vastgelegde werkweek met in het rooster ingepaste dienstbelasting(3). Wellicht moet in deze worden meegenomen dat uit de statistieken reeds lange tijd blijkt dat de levensverwachting van de chirurg, die tot aan zijn pensioen aan het arbeidsproces heeft deelgenomen, ver onder het landelijke gemiddelde ligt. Praktische eisen bij aanpassing van chirurgische werktijden Indien de werktijden van de chirurg gereguleerd zouden worden, zou er sprake zijn van een belangrijk capaciteitsprobleem (6). Dit is een aspect waarover bij de overheid en de beroepsgroep verschillend gedacht wordt. Ook geldt dat indien meer mensen hetzelfde werk verrichten het aantal overdrachtsmomenten zal toenemen, die, indien niet adequaat schriftelijk en mondeling vastgelegd, kunnen leiden tot een verminderde patiëntveiligheid. Daarentegen wordt in een artikel van Van Eaton et al. een voorbeeld gegeven hoe de overdracht van patiënteninformatie georganiseerd kan worden (gecomputeriseerde ‘sign-out’ systeem) om daarmee het aantal fouten tot een minimum te beperken (7). Al met al betekent dit dat alvorens over te gaan naar een systeem met nieuwe werktijden, het aantal chirurgen toe zal moeten nemen en de praktijkorganisatie zal moeten worden aangepast. Een alternatief is dat in de huidige praktijkvoering wordt gezocht naar een toename van de efficiëntie van werken, waarmee werktijden kunnen worden teruggebracht met een zo klein mogelijk effect op de continuïteit van zorg. Een te allen tijde geplande vrije dag of dagdeel na een nachtdienst is een van deze praktische oplossingen. Het verband tussen vermoeidheid en verminderde patiëntveiligheid Ondanks de wens van de nieuwe generatie chirurgen om aangepaste werktijden in te voeren en de praktische eisen die dit zou stellen, reist de vraag of aangepaste en structureel georganiseerde werktijden bijdragen aan de veiligheid van de behandeling van de patiënt. Hoewel niemand zal ontkennen dat vermoeidheid een rol speelt bij patiëntveiligheid is er maar beperkt bewijsmateriaal voorhanden. In de neuropsychiatrie is onderzoek gedaan naar het effect van slaapvermindering op het vermogen tot presteren waarbij bleek dat de hersenfuncties zich aanpassen onder omstandigheden van weinig slaap, waarbij bij milde slaapdeprivatie de adaptatie voldoende is om het vermogen te stabiliseren, maar op een lager niveau dan zonder slaapdeprivatie. Deze adaptatie beperkt de operationele capaciteit van de hersenen en blijft naar gelang de hoeveelheid slaapdeprivatie enkele dagen aanwezig totdat het vermogen na enige dagen met normale slaap is hersteld (8). Op de ICU in Brigham and Women’s Hospital in Boston zijn arbeidstijd en de hoeveelheid slaapuren prospectief gereguleerd in twee verschillende werkschema’s, waarbij een significante vermindering in aandachtsfouten werd gemeten bij de groep met evident minder arbeidstijd en meer slaapuren (2). In een soortgelijke setting werd de reductie in arbeidstijd gerelateerd aan het begaan van serieuze medische fouten op dezelfde ICU, waarbij eveneens een significant verschil werd gemeten ten nadele van die specialisten in opleiding die schema’s draaiden van 24 uur of meer (9). In een chirurgische setting mat Schieman et al. in een retrospectieve studie geen verschil in de resultaten van anterior resecties voor rectumcarcinoom op basis van vermoeidheid (10). Een andere studie evalueerde verrichtingen in een laparoscopisch skillslab vóór en na nachtdienst gerelateerd aan de zelfgevoelde vermoeidheid, het aantal slaapuren en prospectief geregistreerde activiteiten (oproepen, gezette stappen tijdens nachtdienst, hoeveelheid patiënten).
17
Evident verminderde de kunde na de eerste nacht, wat niet alleen aantoont dat vermoeidheid invloed heeft in een setting zoals die in de chirurgische praktijk dagelijks voorkomt (nachtdienst met aansluitend geroosterd programma), maar dat het omzetten van het dag en nachtritme activiteiten direct beïnvloedt, waardoor de nachtdienst ook beter voorbereid zou moeten worden (11). Een artikel van Eastbridge et al. toont een direct verband aan tussen slaapdeprivatie, vermoeidheid en de huidige werktijden met als gevolg een toename in technische fouten in een prospectieve vergelijking van zorg voordat de dienst begint, tijdens de dienst en direct erna (12). Kahol et al. beschrijven in hun studie bij 37 chirurgen-in-opleiding, dat zowel de psychomotore als de cognitieve vaardigheden significant verminderen bij vermoeidheid (13). De literatuur lijkt de intuïtie gelijk te geven in dat vermoeidheid leidt tot een toename van fouten en daarmee het in gevaar brengen van de patiëntveiligheid, hoewel op specifiek chirurgenniveau weinig bewijs voorhanden is. Als het om risicomanagement gaat tonen chirurgen al jarenlang interesse in de werkorganisatie van piloten. Een aantal suggesties om de kwaliteit van de chirurgische zorg te verbeteren komen daarom uit de luchtvaart (Crew Resource Management CRM, briefing, debriefing, checklists; 14). In dat verband suggereren Mc Greevy et al dat chirurgen moeten erkennen dat vermoeidheid en leeftijd kwaliteitsfactoren zijn in hun professionele optreden.
Aanbeveling De commissie adviseert om eisen waaraan de tijdbesteding van de chirurg in termen van arbeidstijd en rust moet voldoen omwille van patiëntveiligheid te formuleren. Hieraan voorafgaand zou afgewogen moeten worden of binnen redelijke termijn mogelijk is om het effect van de huidige werktijden op de kwaliteit van de patiëntenzorg als leidraad in kaart te brengen.
18
Literatuur
1
2 3 4 5
6
7
8
9
10
11
12 13 14
Morris-Stiff GJ, Sarasin S, Edwards P, Lewis P, Lewis WG, Lewis MH. The European working time directive: one for all and all for one? Surgery 2005 Mar;137(3):293-297. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE et al. Effect of reducing Interns’weekly work hours on sleep and attentional failures. New Engl J Med 2004 351;18:1829-1837. Breen E, Irani JL, Mello MM, Whang EE, Zinner MJ, Ashley SW. The future of surgery: today’s residents speak. Curr Surg. 2005;62(5):543-546. Ferguson CM, Kellog KC, Hutter MM, Warshaw AL. Curr Surg 2005;62(5):535538. Cohen-Gadol AA, Piepgras DG, Krishnamurthy S, Fessler RD. Residents duty hours reform: results of a national survey of the program directors and residents in neurosurgery training programs. Neurosurgery 2005;56(2):398-403. Buchler P, Kraus TW, Friess H, Buchler MW. Labor legislation in the European Union has impact on workforce management in surgical centers. Surgery. 2003;134(1):3-11. Van Eaton EG, Horvath KD, Lober WB, Pellegrini CA. Organizing the transfer of patient care information: the development of a computerized resident sign-out system. Surgery. 2004;136(1):5-13. Belenky G, Wesensten NJ, Thorne DR, Thomas ML, Sing HC, Redmond DP, Rosso MB, Balkin TJ. Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. J Sleep Res. 2003;12(1):1-12. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA. Effect of reducing interns’work hours onb serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351 (18):1838-1848. Schieman C, Maclean AR, Buie WD, Rudmik LR, Ghali WA, Dixon E. Does surgeon fatigue influence outcomes after anterior resection for rectal cancer.Am J Surg. 2008;195(5):684-687. Leff DR, Aggarwal R, Rana M, Nakhjavani B, Purkayastha S, Khullar V, Darzi AW. Laparoscopic skills suffer on the first shift of sequential night shifts: program directors beware and residents prepare. Ann Surg 2008;247(3):530-539. Eastbridge BJ, Hamilton EC, O’Keefe GE, Rege RV, Valentine RJ, Jones DJ, Tesfay S, Thal ER. Am J Surg 2003;186(2):169-174. Kahol K, Leyba MJ, Deka M, Deka V, Mayes S, Smith M, Ferrara JJ, Panchanathan S. Am J Surg 2008;195(2):195-204. McGreevy J, Otten T, Poggi M, Robinson C, Castaneda D, Wade P. Am Surg 200
19
Richtlijnen, protocollen en checklists Implementatie van richtlijnen en protocollen zijn bedoeld om de variabiliteit in zorg tegen te gaan met als resultaat een hogere kwaliteit en veiligheid van de zorg. De ontwikkeling van richtlijnen kan evidence based zijn op basis van de beschikbare literatuur, maar kan ook gebaseerd zijn op de mening van een expert panel. In het algemeen hebben de richtlijnen gebaseerd op de beschikbare wetenschap in de literatuur met de juiste vertaling naar de praktijk de hoogste kans van slagen. Richtlijnen en protocollen kunnen in het algemeen wel ingevoerd worden, echter het daadwerkelijk naleven van nieuwe voorschriften is van vele factoren afhankelijk. In essentie gaat het om een gedrags- en attitudeverandering van de zorgverlener. Kennelijk zijn de eindtermen van huidige zorgopleidingen, waaronder die van de chirurg, hiertoe nog niet toereikend. Te hopen valt dat met de invoering van de CanMEDSrollen van de arts (o.a. professioneel gedrag) ook in de heelkunde-opleiding hierin verbetering komt. Ziekenhuisprotocollen worden bij voorkeur afgeleid van bestaande landelijke door wetenschappelijke verenigingen goedgekeurde richtlijnen. De NVvH heeft hiervoor een richtlijnencommissie die beoordeelt of de richtlijn valide is en die tot taak heeft draagvlak voor de richtlijn te ontwikkelen.
Implementatie en compliance Een richtlijn moet in de eerste plaats verspreid en bekend gemaakt worden onder de beroepsgroep. Vervolgens moeten de in de richtlijn opgestelde aanbevelingen ook daadwerkelijk in en uitgevoerd worden. Na verloop van tijd moet worden gecontroleerd of de richtlijn ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. In de meeste onderzoeken wordt een adherentie aan de richtlijn van ongeveer 60-70% gemeten. De maximaal te verwachten en wenselijke adherentie bedraagt 80-90%. Dit komt, omdat bij een aantal patiënten met goede redenen afgeweken moet worden van de richtlijnen. Er zijn een aantal factoren die de adherentie aan een richtlijn bepalen. Deze kunnen ingedeeld worden in de volgende groepen a. Factoren die samenhangen met de richtlijn zelf: Een richtlijn die een duidelijk en concrete aanbeveling geeft wordt gemakkelijker opgevolgd dan een richtlijn die een vage aanbeveling geeft. Adviezen die niet geheel stroken met de normen en waarden van de beroepsgroep hebben ook minder adherentie. Beide genoemde factoren zijn zelfs belangrijker gebleken dan een wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn. Als de richtlijn niet aansluit bij de dagelijkse praktijk of nieuwe technieken moeten worden aangeleerd, wordt deze ook moeilijker geïmplementeerd. b. Factoren die samenhangen met de wetenschappelijke beroepsvereniging: De wetenschappelijke beroepsvereniging is doorgaans de initiatiefnemer of opdrachtgever van de richtlijn. Het ligt dan ook voor de hand, dat de beroepsvereniging in samenspraak met de richtlijnen commissie de richtlijn verspreid door bekendmaking vanuit de beroepsvereniging en het organiseren van bij en nascholingsactiviteiten op dit punt. c. Factoren die samenhangen met de financiering van de zorg: Externe factoren kunnen het onmogelijk maken de richtlijn te implementeren. Beschikbare tijd en eventuele inkomsten verlies door extra benodigde tijd kunnen de implementatie in de weg staan. Ook kunnen er extra kosten door gebruik van duurdere medicijnen of extra handelingen ontstaan. Hierom is het belangrijk, dat de organisatie en het management achter de kwaliteitsverhoging staan die de richtlijn genereert.
20
Het letterlijk afrekenen van de richtlijn torpedeert de implementatie. Het management/organisatie moet dus affiniteit hebben met de richtlijn. d. Factoren die samenhangen met de behandelend specialist: Onbekendheid met het bestaan van en de inhoud van de richtlijn, weerstand tegen richtlijnen in het algemeen, het ontbreken van vertrouwen in de richtlijn, of verschil van mening met betrekking tot de aanbeveling zijn allen persoonlijke factoren die de implementatie van een richtlijn tegenwerken. Hierbij speelt ook het gevoel de professionele autonomie te verliezen, en de weerstand tegen verandering in het algemeen een rol. Continue bijscholing met betrekking tot een richtlijn bleek relatief weinig effect op het klinisch handelen op te leveren. Real time feed back strategieën zijn tot nu toe het meest effectief gebleken. Goede voorlichting vanuit de beroepsgroep en promoten van de richtlijn door opinion leaders doet eveneens de adherentie verhogen. e. Factoren die samenhangen met de patiënt: De behandelaar kan alleen maar volgens de richtlijn handelen als de patiënt hiermee akkoord is. Patiënten verenigingen en media kunnen door positieve berichtgeving hier aan bijdragen. Het gebruik van checklists Menselijke fouten zijn onvermijdelijk. Het functioneren is met name gecompromitteerd bij vermoeidheid en het verrichten van complexe taken onder druk. De checklist is hierbij een belangrijk instrument om de menselijke fouten te voorkomen. Checklisten kunnen hiernaast verschillende doelen dienen: ze kunnen werken als geheugensteuntje, als standaardisatie van processen en methodes, als basis voor evaluatie of als diagnostisch instrument. Los van hun specifieke doel, hebben de checklisten als algemeen doel menselijke fouten te reduceren en de adherentie aan protocollen/richtlijnen te bevorderen. In vergelijk met bijvoorbeeld de luchtvaart zijn de checklists in de gezondheidszorg lastiger te standaardiseren door de grote variatie in patiënten populatie. Introductie van checklists is niet zonder risico. Een overvloed aan checklists kan “ checklist fatigue” veroorzaken, ook kan het de kwaliteit van zorg negatief beïnvloeden door vertraging van het proces. Hulpverleners kunnen afhankelijk raken van checklists en hun objectiviteit en eigen klinisch oordeel kan afnemen. Een goede checklist houdt rekening met de chronologie en logistiek van het proces waarover de checks worden uitgevoerd, en voorkomt overvloed aan detail en ‘redundancy’ om ‘checklist fatigue’ te voorkomen. Een effectieve, weloverwogen, doelgerichte implementatiestrategie, waarbij oog is voor de determinanten van een succesvolle implementatie, voorkomt dat een checklist discongruent is met het zorgproces. Naast de keuze binnen welk proces in de zorg een checklist nuttig is, zal ook toegezien moeten worden op de adherentie aan de checklist. Wat betreft de adherentie en de factoren die de adherentie bepalen, kan er een parallel getrokken worden met de die van de implementatie van richtlijnen en protocollen. Cross checking met betrekking tot het gebruik van richtlijnen en protocollen vindt per definitie in het getrainde zorgteam plaats: het is de taal waarmee teamleden met elkaar kunnen spreken. Als teamspeler opgeleide zorgverleners voelen cross checking niet als kritiek maar als ondersteuning en meerwaarde en maken het gebruik van richtlijnen, protocollen en checklists relevant.
21
Aanbeveling De commissie adviseert tot de implementatie van richtlijnen, protocollen en checklists. Checklists zijn ook van belang om richtlijnen en protocollen te laten gelden. Effectieve implementatie van richtlijnen, protocollen en checklists hangt in grote mate af van de capaciteit van zorgverleners om in teamverband te kunnen functioneren.
22
Literatuur 1 2
3 4
Leentjens AF, Burgers JS.What factors are important for the successful implementation of guidelines? Tijdschr Psychiatr. 2008;50(6):329-35 Ploeg J, Davies B, Edwards N, Gifford W, Miller PE. Factors influencing bestpractice guideline implementation: lessons learned from administrators, nursing staff, and project leaders.Worldviews Evid Based Nurs. 2007;4(4):210-9 Scott Weingarten Translating Practice Guidelines Into Patient Care* Guidelines at the Bedside. Chest. 2000;118:4S-7S Hales BM, Pronovost PJ. The checklist--a tool for error management and performance improvement. J Crit Care. 2006 Sep;21(3):231-5.
23
EPD-gestructureerde verslaglegging Een (landelijk) elektronisch patiëntendossier (EPD) is een virtueel dossier waarin alle gegevens over patiënten staan. Dat betekent dat het niet één dossier is dat op een centrale plek staat, maar dat gegevens uit verschillende zorginformatiesystemen worden gekoppeld. Dit kan gaan om bestanden verzameld uit ‘op zichzelf staande’ afdelingen en om longitudinale patiëntendata. EPD wordt gebruikt in de eerste- en tweede lijn en betreft vele specialismen. Vergelijkbaarheid van studies is hierdoor matig. In theorie zijn de voordelen van EPD duidelijk: éénmalig invoeren van gegevens, gegevens voor meerdere disciplines toegankelijk, kosteneffectief, makkelijke vergelijking van data, meer efficiëntie en veilige overdracht van gegevens. Echter, het invoeren van nieuwe informatie-zorgsystemen is lastig gebleken (1,2). Als gevolg hiervan heeft het meeste onderzoek zich gericht op financiële en administratieve effecten, en in mindere mate op de geleverde kwaliteit van zorg (3). Huisartspraktijken en -posten, ziekenhuizen en apotheken nemen als eerste deel aan het landelijk EPD. Later kunnen ook andere groepen zorgaanbieders deelnemen, zoals ambulance-personeel. In eerste instantie voorziet het landelijk EPD in de elektronische uitwisseling van medicatie- en huisartswaarneemgegevens. In de toekomst is het ook mogelijk andere gegevens uit te wisselen, zoals laboratoriumuitslagen en röntgenfoto’s. Vanaf najaar 2008 zal het landelijk EPD geleidelijk aan breed worden gebruikt. Elektronische gegevensuitwisseling over een patiënt via het landelijk EPD gebeurt op basis van het burgerservicenummer (BSN). Vanaf 1 juni 2009 is het gebruik van het BSN wettelijk verplicht. De wettelijke basis voor het gebruik van het BSN in de zorg is de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wsbn-z). Door de betrokkenheid van vele instanties en bedrijven bij de bouw, implementatie en onderhoud van een EPD lijkt het onwaarschijnlijk dat de totale kosten inzichtelijk gemaakt kunnen worden. Toch tonen berekeningen (model) uit Amerikaanse studies een jaarlijkse winst van meer dan 40 miljard dollar bij een volledige, landelijke, implementatie van EPD. Verbeterde efficiëntie in de zorg en patiëntveiligheid verklaren deze winst (4). Ook andere studies laten de kosteneffectiviteit van een EPD zien (5,6). De implementatie van EPD wisselt sterk in verschillende landen. Obstakels voor implementatie liggen voornamelijk op het financiële terrein, omdat de opstartkosten hoog en subsidies niet toereikend zijn, zowel in eerste- als in tweedelijnsgezondheidszorg (7). Gestructureerde verslaglegging met “decision support” Naast het combineren van informatie uit diverse systemen zou het electronisch dossier ook van dienst kunnen zijn bij gestructureerde verslaglegging. De soms gebrekkige en ongestructureerde aantekeningen van artsen kunnen leiden tot risico’s voor de patiëntveiligheid. Daarnaast kunnen belangrijke zaken, afhankelijk van de kennis en aandacht van de behandelaar, over het hoofd worden gezien. Een elektronisch/digitaal dossier met gestructureerde vragenlijsten zou kunnen bijdragen aan beter leesbare dossiers en aan procesgestuurde diagnostiek en therapie. Ook zou een elektronisch dossier gemakkelijker bereikbaar zijn voor andere (mede) behandelaars in het ziekenhuis of daar buiten. Het direct beschikbaar hebben (aan bed of op polikliniek) van een electronisch dossier waarin aan de bron ook complicaties kunnen worden geregistreerd komt de betrouwbaarheid van de complicatieregistratie ten goede. Een specifiek per ziektebeeld of operatie electronische gestructureerde decursus functioneert al in sommige Nederlandse ziekenhuizen.
24
Er zijn aanwijzingen dat bijvoorbeeld colorectale naadlekkage door een dergelijke systematiek eerder aangetoond kan worden. Verbetering in de kwaliteit van zorg door invoering van EPD is uitgebreid onderzocht. In het begrip ‘kwaliteit van zorg’ zijn veel processen en maatregelen te herkennen, die een positieve bijdrage kunnen hebben ten aanzien van bevordering van kwaliteit. Chaudhry et al. beschrijven in hun review enkele effecten, welke een significante kwaliteitsverbetering laten zien (8): • Verbetering van gebruik richtlijnen en protocollen door gecomputeriseerde ‘decision support’ • Verhoogde capaciteit in data monitoring en surveillance systemen • Reductie in medicatie-gerelateerde fouten Twee soorten effecten van elektronisch systeemgebruik zijn bestudeerd ten aanzien efficiëntie: • Gebruik van zorgmodaliteiten • Tijdsbelasting Verscheidene studies laten een verminderd gebruik van zorgmodaliteiten zien, wanneer een EPD wordt toegepast. Voorbeelden zijn ‘decision support’ in aanvraag van aanvullend onderzoek, kostenweergave en reminders van periodieke controle. Wanneer artsen via een elektronisch systeem geattendeerd werden op herhalende laboratoriumaanvragen, resulteerde dit in vermindering van 70% aanvragen (9). De meest belichte zorgmodaliteiten zijn aanvullend radiologisch en laboratoriumonderzoek. De kostenbesparing, die theoretisch aan een verhoogde efficiëntie hangt, is hier niet in meegenomen. In het algemeen wordt aangenomen dat het gebruik van een nieuw elektronisch systeem een tijdinvestering vraagt, welke vermindert als artsen gewend raken aan een bepaald systeem. Op deze manier kunnen aanpassingen in een bestaand systeem zonder extra tijdsinvestering toegepast worden. Dezelfde tijdsinvestering is vaak een drempel voor het gebruik van EPD tijdens poliklinische en klinische decursus. Pizziferri et al. vonden dat de gemiddelde tijd per patiënt verlaagd wordt met een halve minuut bij gebruik van een gestandaardiseerd EPD (10). Risico’s Belangrijkste risico lijkt het uitschakelen van de eigen verantwoordelijkheid van de behandelaar: een digitale beslisboom is geen vervanging voor een goede dokter, anamnese en een lichamelijk onderzoek. Daarnaast stelt het gebruiken van een electronisch dossier nieuwe eisen aan identificatie van de juiste patiënt bij het juiste dossier en aan de rechten met betrekking tot inzien en/of wijzigen van patiëntgegevens. Conclusie Het EPD wordt gezien als sleutel naar betere kwaliteit van zorg en meer efficiëntie. De wetenschappelijke onderbouwing is overtuigend, maar summier en biedt handvaten voor verdere studies en ontwikkelingen. Een werkbaar EPD in het chirurgisch bedrijf (en gehele gezondheidszorg) zal meer moeten omvatten dan de onderdelen waar momenteel evidence voor bestaat. Doordat vele (concurrerende) bedrijven en zorgaanbieders en (lokale) overheden bezig zijn met het ontwikkelen van een EPD, zijn verschillen in inhoud en format onontkomelijk. De kracht van EPD ligt echter in uniformiteit, namelijk wanneer het systeem breed gedragen wordt door de verschillende lagen in de gezondheidszorg.
25
Aanbeveling De Commissie adviseert tot de ontwikkeling van een uniform elektronisch patiëntdossier (EPD) in het chirurgisch bedrijf, waarbij gewaakt moet worden voor ongefundeerde implementatie op momenten in het chirurgische zorgproces waarop het effect niet onderzocht is.
26
Literatuur 1
Elsevier Gezondheidzorg, www.iedereeneenepd.nl
2
Ash JS, Stavri PZ, Kuperman GJ. A consensus statement on considerations for a successful CPOE implementation. J Am Med Inform Assoc 2004;11:95-99
3
Valdes I, Kibbe DC, Tolleson G, Kunik ME, Petersen LA. Barries to proliferation of electronic medical records. Inform Prim Care 2004;12:3-9
4
Hillestad R, Bigelow J, Bower A, Girosi F, Meili G, Scoville R, Taylor R. Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits, savings and costs. Health Affairs 2005;24:1103-1117
5
Welch WP, Bazarko D, Ritten K, Burgess Y, Harmon R, Sandy LG. Electronic health records in four community physician practices: impact on quality and cost of care. J Am Med Inform Assoc.2007;14(3):320-328
6
Shekelle PG, Morton SC, Keeler EB. Costs and benefits of health information technology. Evid Rep Technol Assess. 2006;132:1-71
7
Baron RJ, Fabens EL, Schiffman, Wolf E. Electronic health records: just around the corner? Or over the cliff? Annals of Internal Medicine 2005;143:222-226
8
Chaundhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, Morton SC, Shekelle PG. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency and costs of medical care. Ann intern Med. 2006;144:742-752
9
Bates DW, Kuperman GJ, Rittenberg E, Teich JM, Fiskio J, Ma'luf N, Onderdonk A, Wybenga D, Winkelman J, Brennan TA, Komaroff AL, Tanasijevic M. A randomized trial of a computer-based intervention to reduce utilization of redundant laboratory tests. Am J Med. 1999;106:144-50
10 Pizziferri L, Kittler AF, Volk LA, Honour MM, Gupta S, Wang S. Primary care physician time utilization before and after implementation of an electronic health record: a time-motion study. J Biomed Inform. 2005;38:176-188
11 Bleeker SE, Derksen-Lubsen G, van Ginneken AM et al. Structured data entry for narrative data in a broad specialty: patient history and physical examination in pediatrics. BMC Medical Informatics and Decision Making 2006, 6:29 12 Stengel D, Bauwens K, Walter M et al Comparison of Handheld Computer- Assisted and Conventional Paper Chart. Documentation of Medical Records A randomized, controlled trial JBJS 86-A (3) March 2004 553-560
27
Patiëntveiligheid: 24 uur gegarandeerd Voortschrijdende differentiatie Specialisatie en differentiatie zijn een wezenskenmerk van de gezondheidszorg en daarmee ook van de heelkunde. Omvatte het vak vóór de tweede wereldoorlog nog gynaecologie, orthopedie, neurochirurgie, plastische chirurgie, cardiochirurgie en urologie, amper een eeuw later is de vraag opportuun welke chirurg nog bijvoorbeeld een fistula ani kan en mag behandelen. Kenmerk van de chirurg is wel altijd de interesse voor de gehele patiënt geweest. Toch geven steeds meer chirurgen toe dat de kennis van de algemene heelkunde in de volle breedte niet up-to-date kan blijven. Zij geven er de voorkeur aan om tenminste gedurende kantooruren gedifferentieerd te werken en zodoende één of twee aandachtsgebieden extra uit te diepen en daarin qua kennis en kunde te excelleren. Het kan daardoor in Nederland tijdens diensturen voorkomen dat een patiënt met een maagbloeding wordt geopereerd door een dienstdoende chirurg, die tijdens kantooruren geen hoge gastro-intestinale chirurgie meer uitvoert. In een in Engeland uitgevoerd onderzoek blijkt deze mismatch van spoedoperaties en subspecialisme van operateur slechts in 1% van de complexe spoedoperaties voorkomt. In het artikel wordt overigens geen relatie gelegd tussen differentiatie en patient-outcome. Aan de andere kant is het naar aanleiding van het hierboven gestelde niet verbazingwekkend dat het veld zelf op zoek is naar oplossingen: op veel plaatsen in Nederland worden patiënten met een geruptureerd abdominaal aneurysma 24u/7dg door vaatchirurgen geopereerd, meestal in locale maar soms ook regionale organisatiestructuren (Noord Holland). Ook ziet men steeds vaker ‘trauma-achterwachten’ 24u/7dg in functie en geldt hetzelfde voor de differentiatie GE-chirurgie. BIG Op dit moment wordt op de scheidslijn tussen de wet BIG en de registratie van de algemeen chirurg gebalanceerd: de opleiding tot algemeen chirurg geeft de bevoegdheid om alle ziektebeelden binnen de algemene chirurgie te behandelen, maar de wet BIG vereist dat daarvoor ook de benodigde bekwaamheid aanwezig is. Hoe deze bekwaamheid betrouwbaar getoetst kan worden is echter onduidelijk. Voor operaties ter behandeling van oesofaguscarcinoom is deze bijvoorbeeld vooral toegespitst op volume van het aantal operaties per chirurg en kliniek. Een minimumaantal alleen is echter nog steeds geen garantie dat de betreffende specialist bekwaam is en patiëntveilig werkt. Omgekeerd zou een chirurg met een afgerond CHIVO-schap traumatologie zonder problemen een complexe fractuur mogen opereren, terwijl zijn of haar oudere -algemeen opgeleide maar GE gedifferentieerdecollega wellicht veel meer ervaring heeft, maar de registratie mist om deze fractuur te mogen behandelen. In de Verenigde Staten speelt dit onderwerp net zozeer: ‘The primary specialty of general surgery includes vascular surgery, pediatric surgery and surgical critical care in its essential content areas. Trained general surgeons who are diplomates of the American Board of Surgery are expected to be qualified to manage the more commonly encountered and less complex problems related to these specialties. The ABS, therefore, grants certificates in these specialties only to those who, by means of additional education, have clearly demonstrated their dedication to the specialty and qualifications in the discipline beyond that expected of a general surgeon. It is not the intent or the role of the ABS to designate who shall or shall not perform surgical procedures or any category thereof. Credentialing decisions are best made by locally constituted bodies based on an assessment of an applicant’s extent of training, depth of experience, and patient outcomes relative to peers.’ Er moet in de praktijk een werkbare situatie blijven bestaan: niet ieder ziektebeeld kan op afzienbare termijn onderwerp worden van een apart subspecialisme of centralisatie. De
28
huidige functie van de chirurg als manager van de patiënt mag niet uit angst voor overtreding van een certificering leiden tot een eilandjescultuur van niet-communicerende orgaanspecialisten. De acute zorg moet ook beschikbaar blijven, zonder dat delay optreedt door transport. Het dilemma daarbij is dat de vakgroep in de perifere ziekenhuizen het specialisme gedifferentieerd in de volle omvang uitvoert, maar dat deze, indien er tijdens diensturen problemen ontstaan, vaak niet over de manpower kan beschikken om van alle subspecialismen een aparte gecertificeerde dienstploeg paraat te houden. Elk acuut probleem doorverwijzen naar een centrum met orgaanspecialisten lijkt op het gebied van certificering wellicht veilig, maar zou voor de patiënt met de maagbloeding wel eens onveilig kunnen uitpakken! Anderszins zouden zorgvuldig opgezette regionale samenwerkingsverbanden, waarbij (sub)specialisten binnen twintig minuten het ziekenhuis in kwestie kunnen bereiken, hier wel een oplossing kunnen bieden. Te vergaande subspecialisatie bleek in de Verenigde Staten te leiden tot problemen bij de beschikbaarheid van voldoende algemeen chirurgen met ervaring in de acute chirurgie in diensturen. Aldaar is er een toegenomen dienstdruk op de algemeen chirurg die nog in staat is om een acute buik te opereren en basis- (weke delen-) traumatologie te doen. In Duitsland en Zwitserland erkent men dit probleem ook: de gespecialiseerde upper-GE chirurg zal zeer zelden ’s nachts zijn bed hoeven te verlaten, maar op de algemeen chirurg met in zijn repertoire de acute buik en de traumatologie wordt veel vaker een beroep gedaan. In België en Frankrijk evenwel is de acute buik-problematiek op patiëntveilige wijze naar de gastrointestinale (‘digestieve’) chirurg gedelegeerd. Kwaliteit 24/7 gegarandeerd In het kader van de patiëntveiligheid vereisen de toegenomen complexiteit van het vak en de daarbij behorende subspecialisatie dat er 24u/7dg iemand (voor overleg) beschikbaar is die kan handelen volgens de professionele standaard voor het betreffende ziektebeeld en dus garant staat voor kwalitatief verantwoorde heelkundige zorg. Dit impliceert dat er moet worden vastgelegd wie gemachtigd is om te (be)handelen (certificering) en dat vastgelegd is welke behandeling daarvoor de professionele standaard is.
Aanbeveling De Commissie is van mening dat de patiënt tijdens diensturen recht heeft op dezelfde kwaliteit van zorg als tijdens kantooruren. Zij adviseert om per ziektebeeld vast te laten stellen welke bekwaamheden van de behandelaar vereist worden. De registratie van deze bekwaamheden per individuele zorgverlener in een nationale database kan bijdragen aan de transparantie en gegarandeerde kwaliteit van de 24u/7dg-organisatie van de heelkundige zorg en aan de patiëntveiligheid in het algemeen.
29
Literatuur Garner JP, Prytherch D, Senapati A, O'Leary D, Thompson MR.Sub-specialization in general surgery: the problem of providing a safe emergency general surgical service. Colorectal Dis. 2006 May;8(4):273-7. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg. 2007 Feb;94(2):145-61. Review. Schlumpf R. General surgery under discussion. The Swiss model. Chirurg. 2008 Mar;79(3):225-30. The American Board of Sugery Booklet on recertification and maintenance of certification. ABS 2007. Division of Advocacy and Health Policy. A growing crisis in patient access to surgical care. American College of Surgeons. 2003 Haas NP, Tempka A. General surgery. In the perspective of accident surgery. Chirurg. 2008 Mar;79(3):209-11. German. Schuster KM, Lopez PP, Greene T, Wheeler K, Soffer D, Habib F, Cohn SM, Schulman CI.How can trauma surgeons maintain their operative skills? J Trauma. 2008 Aug;65(2): 387-9.
30
Patiëntveiligheid in de opleiding tot chirurg Patiëntveiligheid is één van de determinanten van het begrip kwaliteit. Hoewel er in de opleiding heelkunde impliciet al veel aandacht aan besteed wordt, maakt specifiek op veiligheid gericht onderwijs nog geen formeel deel uit van het curriculum. Patiëntveiligheid is maar in beperkte mate expliciet herkenbaar in de geformuleerde competenties van de medisch specialist. Toch zou het de bril moeten zijn, waardoor naar de zorg wordt gekeken. Inmiddels liggen er plannen om veiligheidsonderwijs deel uit te laten maken van het zogenaamde discipline-overstijgende onderwijs (DOO), maar deze zijn nog niet in elke regio geïmplementeerd. Uitgangspunt voor het specifieke onderwijs aan arts-assistenten is dat veiligheidsonderwijs door een toename van bewustzijn en het bijbrengen van de nodige kennis, vaardigheden en attitude positief zal bijdragen aan de kwaliteit van de zorg van nu (de arts-assistent staat het dichtst aan het bed van de patiënt) en de zorg van straks (de artsassistent van nu is de specialist van de nabije toekomst). Onderwijs aan arts-assistenten kan mogelijk ook de cultuur van de afdeling in gunstige mate beïnvloeden. In Nederland (o.a. in Alkmaar, in nauwe samenwerking met EMGO en NIVEL) en in het buitenland (o.a. Angelsaksische landen) is inmiddels enige ervaring opgedaan met specifiek op veiligheid gericht onderwijs. Aangetoond is dat het tenminste de attitude van de assistent positief kan beïnvloeden. Het is waarschijnlijk, dat dergelijk onderwijs alleen maar zin heeft, als het deel uitmaakt van een continu proces, en in de hele opleiding verankerd is. De beste vorm en structuur moeten nog worden ontwikkeld. Een potentieel concept is een basiscursus bestaande uit vier dagdelen aan het begin van de opleiding, bijvoorbeeld als onderdeel van het gestructureerd cursorisch onderwijs (GCO), of het DOO, gevolgd door een aantal specifieke op de chirurgie gerichte modules in de jaren daarop tijdens de CASH-dagen. Zelfstudie en web-based onderwijs kunnen daarvan deel uitmaken. Door de assistenten die tot nu toe een dergelijke basiscursus patiëntveiligheid volgen (onderzoek Alkmaar Medisch Centrum) wordt onveranderlijk aangegeven dat opleiders c.q. supervisoren ook een dergelijke cursus zouden moeten volgen. De opleiders moeten dus nauw bij het onderwijs worden betrokken. Er zijn echter argumenten om de training niet simultaan te doen (veiligheid en vrijheid van discussie; verschillen in kennis- en ervaringsniveau). Voor de chirurgen zou daarom een aparte train the trainers-cursus kunnen worden georganiseerd, aangevuld met gemeenschappelijke workshops (assistenten en chirurgen) voor of tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de vereniging.
31
Voorbeeld concept Vorm: Jaar 1/2 Jaar 3/6 Jaar 1/6
Basiscursus 2 dagen speciële modules verankering in de opleiding
onderdeel van DOO of CTO integratie in CASH Teach the Teachers
Inhoud (voorbeelden): Basiscursus: begrippenkader veiligheid in andere sectoren veiligheidscultuur leren van fouten retro- en prospectieve risico-analyse verbeteracties patiëntveilige communicatie leiderschap, hiërarchie en crew resource management schadepreventie ethische en juridische aspecten
Speciële modules: patiëntveiligheid op de OK crew resource management op de SEH leiderschap op de klinische en poliklinische afdeling de ernstige fout: en nu?
Teach the Teachers: basiscursus voor assistenten in vogelvlucht crew resource management rol van leiderschap necrologie en complicatiebespreking: leren van fouten
Gemeenschappelijke workshops: blame-free cultuur hiërarchische gradiënt
32
Aanbeveling De Commissie adviseert patiëntveiligheid als thema in de opleiding tot chirurg in te vlechten. Het concept van train-the-trainers, toegepast op leden van de opleidersgroep, is hierbij van groot belang. Het Concilium Chirurgicum wordt hierbij aanbevolen gebruik te maken van het reeds beschikbare materiaal en de in Nederland aanwezige expertise. Een wetenschappelijke begeleiding van het project is gewenst.
33
Crew/Team Resource management in de heelkunde Steeds vaker en duidelijker blijkt dat communicatie en samenwerking tussen zorgverleners ontbreken wanneer tekortkomingen en zelfs misstanden in de gezondheidszorg, waaronder de operatieve zorg, worden vastgesteld. Het lijkt er inderdaad sterk op dat alle op de OK aanwezige expertise op dit moment niet optimaal ten behoeve van de veiligheid van de patiënt benut wordt, vanwege een gebrekkige communicatie door professionals, die elkaar soms ook niet eens kennen. Dit is geen slechte wil maar een gevolg van een ingesleten traditioneel rolpatroon, waarin men op individuele basis passief communicerend functioneert. Zo blijken in het TOP2-rapport van de inspectie de OK-werelden van anesthesioloog en operateur nog steeds sterk gescheiden te zijn. Feitelijk ontbreekt het, in één woord samenvattend, aan teamverband. Men zou dus goed van een individuen-cultuur kunnen spreken, als essentie van het door het rapport opgeroepen spiegelbeeld. De voordelen van het teamconcept zijn evident: compensatie van de voor iedereen onontkoombare, individuele, feilbaarheid (‘human factors’) door wederzijdse, als positief ervaren, controle (‘cross checking’), relevante coördinatie van professionele activiteiten, onderlinge motivatie, en, last but not least, verbetering van de werksfeer, wezenlijk in een tijd waarin het moeilijk is om zorgpersoneel te werven. Echte OK-teams laten zich echter niet als vanzelf door de door IGZ vereiste uitbreiding van regelgeving formeren. Het alleen formeel vastleggen van verantwoordelijkheden en processen is onvoldoende: het noodzakelijke controleren of aanspreken van elkaar zal heus niet zomaar als positieve feedback worden gevoeld, maar zal de persoon in kwestie door het oproepen van negatieve gevoelens op een patiënt-onveilige manier in zijn functioneren beïnvloeden. Fundamentele aspecten van teamfunctioneren, zoals bewustzijn van eigen feilbaarheid en onderling respect en vertrouwen, moeten bij zorgverleners, al dan niet in opleiding, structureel ontwikkeld worden. Bovendien moet de teamspeler goed kunnen communiceren en samenwerken (‘non-technical skills’). Iedere getrainde teamspeler zal zich ook bewust zijn van eventuele voor patiëntveiligheid riskante afhankelijkheid en hiërarchie tussen teamleden onderling en in staat zijn een klimaat te scheppen, waarin spanningsloos fouten gemeld en geanalyseerd kunnen worden (‘blame free-reporting’). Een ‘blackbox’ met geluid- en beeldregistratie, zoals in de luchtvaart, zal hieraan in de toekomst kunnen bijdragen. Vanzelfsprekend verdient de teamspeler ieders respect en vertrouwen door ook met betrekking tot de ‘technical skills’ adequaat opgeleid te zijn. Op die manier kan hij zich tijdens de operatie optimaal in het probleem van de patiënt inleven (‘situational awareness’) en optimaal handelen. Dat alles gaat niet vanzelf en vereist, net als in de luchtvaart, teamtraining op structurele basis met carrière-omvattende fresh up-momenten. Op dit moment gebeurt dat nog niet of nauwelijks: zorgverleners, ook op de OK, worden voornamelijk als individuele zorgverlener opgeleid, waarbij de verwerving van kennis en technische vaardigheden centraal staat. Dit paradigma van de individuele zorgverlener, dat in tijden van een minder complexe gezondheidszorg zonder twijfel van grote waarde geweest is, wordt nog versterkt door de principes van autonomie en individuele verantwoordelijkheid te blijven onderstrepen. Zonder meer wordt hierdoor ontvankelijkheid voor versterking van de eigen talenten door de ander in onvoldoende mate gestimuleerd en kent iedereen, die werkzaam op een OK is, wel de collega, die kennelijk voor alle examens geslaagd is, maar die respectloos is en onvoldoende communiceert en samenwerkt. Het concept van ‘non-technical skills’ wordt soms met dedain als ‘soft’ afgedaan, maar is dat zeker niet. Het impliceert dat alle OK-zorgverleners ook op non-technical skills geselecteerd, getraind en getoetst moeten zijn. Men kan niet vroeg genoeg met opleiding cq training hiertoe beginnen: in de geneeskunde-studie bijvoorbeeld worden nu al verschillende initiatieven in Nederland ontplooid.
34
De traditionele grenzen tussen zorgopleidingen zullen voor deze trainingen doorbroken moeten worden. Het is goed om hier ook naar de luchtvaart of andere technisch-complexe, risicovolle, bedrijfstakken te kijken, waar teamtraining door middel van het terecht in het rapport benoemde Crew/Team Resource Management (CRM, TRM) met aantoonbare verbetering van de veiligheid structureel geïmplementeerd is. De vliegramp op Tenerife, veroorzaakt door autocratisch leiderschap, zou met CRM zeer waarschijnlijk niet gebeurd zijn. Nadat Tibboel op de kinderchirurgische IC van het Sophia kinderziekenhuis in Rotterdam de eerste initiatieven ontplooide, worden CRM-trainingen voor IC- en SEH-teams inmiddels in Nederland daadwerkelijk uitgevoerd. Een specifieke CRM-training voor OKteams wordt momenteel eveneens voorbereid. Voor het eerst zal de patiënt voor alle operatieteamleden vanuit alle geledingen tijdens dezelfde trainingen centraal staan. Alleen met zorgverleners als getrainde teamspelers kunnen essentiële cross checking, geformaliseerde regelingen en protocollering goed tot hun recht komen.
Aanbeveling De Commissie adviseert Crew/Team Resource Management in eerste beginsel als experiment te omarmen. Het is daarbij wezenlijk om één en ander met de andere betrokken disciplines (NAV, LVO) op te zetten.
35
De selectieprocedure voor de heelkunde opleiding De afgelopen decennia hebben verschillende formats van selectie voor de opleiding heelkunde binnen de NVvH gevigeerd. Lang geleden was het 1-op-1 gesprek tussen individuele sollicitant en opleider leidend, later werden andere stafleden en opleidingsassistenten aan het panel toegevoegd. In de tachtiger jaren was er sprake van een gesprek met een nationale commissie, aangevuld met een psychologische test. Momenteel hanteert de NVvH een nationale selectieprocedure, regionaal uitgevoerd zonder definities. Hierbij zijn de regionale formats procedureel wel vergelijkbaar, maar getwijfeld wordt aan een uniforme hantering van selectiecriteria. Een van conciliumwege uitgevoerde enquete leverde in 2007 op dat de helft van de bevraagde centrale opleiders voorstander was van een meer gestructureerd format met uniforme hantering van selectiecriteria, zoals aantoonbare belangstelling voor de heelkunde en voor aanverwante disciplines (keuze co-schappen), blijken van wetenschappelijke talenten, gevoel voor teamwerk, handvaardigheid etc. De overige centrale opleiders stelden zich op het standpunt dat er geen objectief gevalideerde criteria voor geschiktheid voor het chirurgische beroep voorhanden zijn en dat het gesprek op zichzelf als doorslaggevend beschouwd moet worden. De vraag waarvoor de Commissie Patiëntveiligheid zich in het kader van dit adviesrapport gesteld zag was of de huidige verantwoording van het selectieformat van de NVvH in de zin van potentiële geschiktheid voor het verlenen van veilige chirurgische zorg uitlegbaar is en, belangrijker nog, of het aan nieuwe eisen van het vak zal blijven kunnen voldoen. Op de eerste plaats betreft dat het selecteren van personen die ook voor teamwerk getalenteerd geacht worden te zijn. Het is de Commissie in deze niet duidelijk of daar nu inderdaad in voldoende mate sprake van is. Terwijl de longitudinale beoordeling van de AIOS’ aan de hand van de competenties Samenwerken en Communiceren, zoals onderdeel van de CanMEDS-systematiek, als een vangnet beschouwd kan worden, beveelt de Commissie dan ook aan om de selectieformats van de acht regio’s te evalueren en daarbij met name op dit aspect te focussen.
Aanbeveling De Commissie adviseert het huidige selectieformat voor de opleiding heelkunde te evalueren. Hierbij moet ook de vraag gesteld worden in hoeverre consistent op het talent van de kandidaten met betrekking tot samenwerking en communicatie (teamwerk) gefocust wordt.
36
Meting van een patiëntveiligheidscultuur In dit rapport worden meerdere adviezen geformuleerd. Duurzame betrokkenheid kan alleen door geobjectiveerde verbetering van patiëntveiligheid verkregen worden. Er bestaan inmiddels systemen om deze betrouwbaar te kunnen inschatten. Hiermee verkrijgt men meer inzicht in de patiëntveiligheidscultuur binnen de heelkunde, eventuele risico’s voor de patiëntveiligheid door de organisatie van het zorgsysteem, en in de attitude ten aanzien van verbetering. Een beproefd meetinstrument is de COMPaZ-methodiek (Cultuuronderzoek onder medewerkers over patiëntveiligheid in ziekenhuizen). De vragenlijst is afkomstig van een grote Amerikaanse onderzoeksorganisatie en in 2005 naar het Nederlands vertaald en gevalideerd. De vragenlijst is tot nu toe door circa 3500 verpleegkundigen en artsen ingevuld; afkomstig van diverse ziekenhuisafdelingen. De vragenlijst meet 11 dimensies, waaronder de samenwerking binnen en tussen afdelingen, de meldingsbereidheid, de steun vanuit het ziekenhuismanagement voor patiëntveiligheid, de bezetting in relatie tot patiëntveiligheid, feedback en leren van fouten. Voor het signaleren van risico’s kunnen vragen worden gebruikt van TRIPOD-medical, een vragenlijst gericht op het inventariseren van basisrisicofactoren (BRF). Ook kunnen open vragen worden toegevoegd die specifiek vragen naar verbetermogelijkheden op specifieke terreinen.
Aanbeveling De Commissie beveelt aan om een gevalideerde inschatting van het patiëntveiligheidsniveau binnen de heelkunde-afdelingen in Nederland te laten verrichten.
37
Financiële aspecten van patiëntveiligheid Verbetering van patiëntveiligheid is kostbaar. In het algemeen vereist zij een intensivering van professionele inzet en middelen. Tevens zal nog veel onderzoek moeten worden opgezet en nieuwe evaluatie-instrumenten moeten worden ontwikkeld. Opleidingen zullen bijvoorbeeld met patiëntveiligheidscursus en teamtrainingen in skillslabs moeten worden uitgebreid. Nieuwe evidence based-protocollen zullen moeten worden gedefinieerd. De 0,5 euro bovenop het uurtarief van de specialist voor kwaliteit en veiligheid (ongeveer 300k euro per wetenschappelijke vereniging, beheerd door stichting binnen OMS) zal zonder enige twijfel niet dekkend zijn. Het is evenwel te verwachten dat een meer veilige zorg zichzelf door reductie van complicaties terug verdient (return of investment). Het was niet aan deze Commissie om de reële kansen van de adviezen en voorstellen goed in te schatten. Zij heeft alleen op de verbetervoorstellen vanuit het perspectief van de patiënt gelet. Het verdient wel aanbeveling om dit adviesrapport zo snel mogelijk aan de beroepsbelangencommissie (BBC) van de NVvH voor te leggen.
38
Samenvatting aanbevelingen
Aanbeveling 1 De Commissie adviseert om een traject checklist zoals SURPASS en een Time Outprocedure met inbegrip van debriefing in te voeren. De kosten en moeite die gepaard gaan met de implementatie zijn pas gerechtvaardigd als de effectiviteit is aangetoond. De noodzaak tot verbeteren van patiëntveiligheid is evenwel dermate dringend dat gestart moet worden met implementatie in afwachting van resultaten van effectiviteitsstudies. Aanbeveling 2 De Commissie adviseert patiëntveiligheid binnen de heelkunde-afdeling door specifiek benoemde medewerkers als coördinator te laten behartigen. Er zijn inmiddels goede opleidingsmogelijkheden om de functionaris(sen) voor deze taak voor te bereiden (o.a. PRISMA-cursus) Aanbeveling 3 De commissie adviseert om eisen waaraan de tijdbesteding van de chirurg in termen van arbeidstijd en rust moet voldoen omwille van patiëntveiligheid te formuleren. Hieraan voorafgaand zou afgewogen moeten worden of binnen redelijke termijn mogelijk is om het effect van de huidige werktijden op de kwaliteit van de patiëntenzorg als leidraad in kaart te brengen. Aanbeveling 4 De Commissie adviseert tot de ontwikkeling van een uniform electronisch patiëntdossier (EPD) in het chirurgisch bedrijf, waarbij gewaakt moet worden voor ongefundeerde implementatie op momenten in het chirurgische zorgproces, waarbij het effect niet onderzocht is Aanbeveling 5 De Commissie is van mening dat de patiënt tijdens diensturen recht heeft op dezelfde kwaliteit van zorg als tijdens kantooruren. Zij adviseert om per ziektebeeld vast te laten stellen welke bekwaamheden van de behandelaar vereist worden. De registratie van deze bekwaamheden per individuele zorgverlener in een nationale database kan bijdragen aan de transparantie en gegarandeerde kwaliteit van de 24u/7dg-organisatie van de heelkundige zorg en aan de patiëntveiligheid in het algemeen.
39
Aanbeveling 6 De commissie adviseert tot de implementatie van richtlijnen, protocollen en checklists. Checklists zijn ook van belang om richtlijnen en protocollen te laten gelden. Effectieve implementatie van richtlijnen, protocollen en checklists hangt in grote mate af van de capaciteit van zorgverleners om in teamverband te kunnen functioneren. Aanbeveling 7 De Commissie adviseert patiëntveiligheid als thema in de opleiding tot chirurg in te vlechten. Het concept van train-the-trainers, toegepast op leden van de opleidersgroep, is hierbij van groot belang. Het Concilium Chirurgicum wordt hierbij aanbevolen gebruik te maken van het reeds beschikbare materiaal en de in Nederland aanwezige expertise. Een wetenschappelijke begeleiding van het project is gewenst. Aanbeveling 8 De Commissie adviseert CRM/TRM in eerste beginsel als experiment te omarmen. Het is daarbij wezenlijk om één en ander samen met de andere betrokken disciplines (NAV, LVO) op te zetten. Aanbeveling 9 De Commissie adviseert het huidige selectie-format voor de opleiding heelkunde te evalueren. Hierbij moet ook de vraag gesteld worden in hoeverre voldoende consistent op het talent van de kandidaten met betrekking tot samenwerking en communicatie (teamwerk) gefocust wordt Aanbeveling 10 De Commissie adviseert om een gevalideerde inschatting van het patiëntveiligheidsniveau binnen de heelkunde-afdelingen in Nederland te laten verrichten.
40
Epicrise Patiëntveiligheid in de chirurgische praktijk is multifactorieel bepaald. Enerzijds omvat zij de de chirurgische behandeling van ziektes zelf als voornaamste motief van de opleiding tot chirurg, anderzijds wordt patiëntveiligheid vooral bepaald door de (materiele en immateriële) omstandigheden waaronder de behandeling uitgevoerd wordt. Dit adviesrapport belicht vooral aspecten met betrekking tot laatst genoemde randvoorwaarden, maar is ook op dat gebied noodgedwongen incompleet. Niettemin heeft de Commissie niet geaarzeld duidelijke aanbevelingen te doen, uitgaand van het quick win-principe. Zo realiseert de Commissie zich terdege dat een patiëntveiligheidscultuur cruciaal is, maar dat deze juist op grond van zichtbare resultaten moet groeien en niet andersom. De heelkunde wordt soms verweten traditioneel naar binnen gericht en zelfgenoegzaam te zijn. Hierdoor zou zij neigen tot conservatisme en confrontatie. De opstelling van deze Commissie, samengesteld uit alle geledingen van de NVvH, bewijst juist het tegendeel: vele adviezen impliceren immers verbinding tussen zorgverleners van alle disciplines en geledingen, horizontale communicatie en vernieuwing. Indien de Vereniging zich in de aanbevelingen kan vinden zal dezelfde Commissie zich met even grote betrokkenheid en motivatie als in het afgelopen jaar aan de dag gelegd opwerpen om de te ontplooien initiatieven in goede banen te leiden en de NVvH ook op dit terrein ten behoeve van haar patiënten voorop te laten lopen.
41
