SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC
Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail:
[email protected]
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová skupina uživatelů: osoby, které mají sníženou soběstačnost z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby
------------------------------------------------------------------------------------------------Údaje o žadateli ……………………………………………………………………………………………….. jméno příjmení rodné příjmení titul
………………………………………………………………………………………………… datum narození místo narození
………………………………………………………………………………………………… rodinný stav národnost ………………………………………………………………………………………………… zdravotní pojišťovna číslo OP ………………………………………………………………………………………………… trvalé bydliště (ulice čp., město, PSČ)
……………………………………….………………………………………………………… adresa, na které se žadatel/ka zdržuje, příp. adresa, kam je možné zasílat poštu
………………………………………………………................................................................. telefon
1
Zákonný zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: ………………………………………………………………………………………………. jméno příjmení rodné příjmení ……………………………………….……………………………………………………… trvalé bydliště (ulice, město, čp., PSČ) telefon rozhodnutí soudu v ………………………………………………………………… ze dne…………………………………………. č.j. ……………………………….
-----------------------------------------------------------------------------------------------Příjem žadatele/ky Druh důchodu: ………………………………………………………………….... Výše důchodu. …………………………………………………………………… Jiné příjmy: ………………………………………………………………………. Příspěvek na péči:
ano / ne
Výše: ………………………………
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Osoby blízké žadateli/ce
1. Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Příbuzenský poměr k žadateli/ce: ………………………………………………… Společná domácnost s žadatelem/kou:
ano / ne
2. Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Příbuzenský poměr k žadateli/ce: ………………………………………………… Společná domácnost s žadatelem/kou:
ano / ne
2
Kontaktní osoba (osoba, která má být informována např. o přijetí žadatele do DPS, o vážném onemocnění či úmrtí během pobytu v DPS) Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Adresa: ……………………………………………………………………………. Ulice, čp. obec, PSČ Telefon: …………………………………………………………………………… -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mám skutečný zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů. Nemám zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů a beru na vědomí, že má žádost bude přeřazena do evidence neaktuálních žádostí.
----------------------------------------------------------------------------------------------Prohlášení žadatele/ky Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady škody, eventuelně i propuštění z Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova 646 – 649. Zároveň prohlašuji, že aktualizuji údaje uvedené v žádosti o poskytnutí sociálních Služeb v Domově pro seniory Dubina. Beru na vědomí, že přijeté do domova pro Seniory je podmíněno uzavřením smlouvy. Dne: ………………………………….. Podpis žadatele/zákonného zástupce: …………………………………………… -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Přílohy: Vyjádření lékaře Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla
3
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O zdravotním stavu žadatele, který žádá o umístění do Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova 646-649, Pardubice 530 12 rodné číslo žadatele Nedílná součást žádosti
1. Žadatel:…………………………………………………………………………………………………………… příjmení (popř. rodné příjmení) jméno narozen:…………………………………………………………………………………………………………...... bytem: místo……………………………………………. ……ulice a č.p………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
Očkování proti tetanu: 3. Objektivní nález:
4. Duševní stav (např. kognitivní deficit, orientace časem, místem, osobou, apod.):
5. Diagnóza (česky) a) hlavní
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu:
b)ostatní choroby nebo chorobné stavy
6. Přílohy (poslední propouštěcí zprávy, vyjádření odborných lékařů, apod.)
4
7. Je schopen chůze bez cizí pomoci - chůze s použitím kompenzačních pomůcek
ANO
NE *)
ANO
NE *)
s jakými: ……………………………………………………… - chůze pouze po bytě
ANO
NE *)
- chůze v bezprostředním okolí bydliště
ANO
NE *)
Je upoután trvale – převážně *) na lůžko
ANO
NE *)
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO
NE *)
trvale
ANO
NE *)
občas
ANO
NE *)
v noci
ANO
NE *)
trvale
ANO
NE *)
občas
ANO
NE *)
Inkontinence
moči
stolice
stupeň inkontinence …………………………………………… Potřebuje lékařské ošetření trvale
ANO
NE *)
občas
ANO
NE *)
Obvodní lékař (jméno, příjmení): ………………………………………………………………………………… Dochází k psychiatrickému lékaři
ANO
NE *)
Psychiatrický lékař (jméno, příjmení): …………………………………………………………………………… *) Označte kroužkem Domov pro seniory poskytuje pobytové služby především osobám se sníženou soběstačností, zejména z důvodu věku. Jedná se o osoby, které nejsou schopné se o sebe postarat ve svém přirozeném prostředí a to ani při využití ambulantních sociálních služeb a pomoci rodinných příslušníků. Zdravotní stavy vylučující poskytování pobytové sociální služby: zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení osoba není schopna pobytu v zařízení soc. služeb z důvodu akutní infekční nemoci Zájemce je vhodný pro pobyt v Domově pro seniory Dubina Pardubice
ANO
NE
Dne razítko
podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka)
NEVYPLŇUJTE Vyjádření vedoucí zdravotního úseku o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Dubina Pardubice: …………………………………………………………………………………………………………………….. Dne:
Podpis:
5
Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla --------------------------------------------------------------------------------------------Domov pro seniory Dubina Pardubice Vám sděluje, že zpracovává Vaše osobní a citlivé údaje v souvislosti se zpracováním Vaší přijaté žádosti, popř. s Vaším přijetím do zařízení. Osobní údaje jsou zejména: jméno a příjmení, rodné číslo, adresa, datum a místo narození, státní příslušnost, příjmy (výše důchodu, příspěvek na péči), kontakty na rodinné příslušníky. Citlivé údaje, kterými jsou víra, národnostní příslušnost atd.) a dále údaje o zdrav. stavu a ošetřování. Osobní a citlivé údaje jsou vedeny v kanceláři sociální pracovnice a na denní místnosti sester. Jedná se o doklady potřebné při podání žádosti, při sepsání smlouvy, při úhradě za pobyt a poskytování sociálních služeb včetně ošetřování. Zařízení zpracovává Vaše osobní údaje od doby podání Vaší žádosti, po dobu Vašeho pobytu při poskytování sociálních služeb až do doby archivace a skartace. Domov pro seniory má podle zákona vypracovaná taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním a citlivým údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich neoprávněnému zpracovávání, jakož i k jinému zneužití. Zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních a citlivých údajích a zpracovávat veškerou dokumentaci dle předpisů vydaných zařízením a v souladu s platnými zákony. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné, souhlas se zpracováváním osobních údajů a využíváním rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není zařízení nadále oprávněno Vaše osobní údaje zpracovávat. V tomto případě Vám nemůžeme poskytovat sociální ani zdravotní služby, neboť jejich poskytování je podmíněno zpracováváním Vašich osobních údajů. Souhlasím dle ustanovení zákona č. 101/2000, o ochraně osobních údajů Hlava I § 1 - 4 b a Hlava II §1- 8, § 9 Citlivé údaje a § 10 -21 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováváním (tím se rozumí zejména shromažďování, ukládání na nosiče, používání, uchovávání třídění a předávání) Domovem pro seniory Dubina Pardubice, za podmínek výše uvedených. Dle ustanovení § 13c, odstavec 1, písm. c) zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby zařízení využívalo moje rodné číslo pro výše uvedené účely. Souhlasím s vedením zdravotnické a sociální dokumentace dle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění a vyhlášky č. 385/2006, zdravotnické dokumentaci /Posudek reg. lékaře, Poukaz na vyšetření – ORP, Záznam ošetřovatelské péče Ošetřovatelský plán, Propouštěcí zpráva/. Všechny vyjmenované zákony jsou k nahlédnutí v kanceláři sociální pracovnice zařízení.
Souhlasím s tím, aby byly uloženy duplicitní klíče od mé ubytovací jednotky v uzamčené skříni na ordinaci. Klíče budou použity pouze v případě vzniku havarijní nebo nouzové situace, tedy např. při ohrožení zdraví, života nebo majetku uživatelů zařízení. O otevření ubytovací jednotky náhradními klíči a o návštěvě ubytovací jednotky je veden písemný záznam zaměstnancem, který klíče použil. Souhlasím s poskytnutím informací při zhoršení mého zdravotního stavu rodinným příslušníkům uvedeným v tiskopise Kontakty na rodinné příslušníky. Jméno a příjmení:…………………………………………… Rodné číslo:…………………… Podpis: ……………………………………
Datum………………………
6
