Žádost o přidělení příspěvku Města Dačice Jednací číslo: …………………… vyplní městský úřad
I. Identifikační údaje žadatele Název žadatele/jméno žadatele Statutární orgán - osoba oprávněná jednat za žadatele Jméno, příjmení, titul, funkce: Kontaktní adresa: Telefon/Fax: Adresa sídla/místa podnikání žadatele /u žadatele fyzické osoby se uvede adresa trv. pobytu Obec:
PSČ:
Část obce:
Okres:
Ulice:
č.p.:
Doručovací adresa (je-li odlišná od adresy sídla): IČ:
Plátce DPH:
ano - nei
Datum narození (pouze u fyzických osob) Právní forma žadatele: Registrace právní subjektivity: (pouze u právnických osob a fyzických podnikajících)
Provedena kým: dne: pod č.:
Bankovní spojení (název peněžního ústavu a číslo účtu, včetně kódu banky) Telefon/Fax: Prezentace na internetu:
E-mail: http://
Strana 1 Žádosti
DIČ:
II. Údaje o projektu, na který jsou žádány finanční prostředky Název projektu: ......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................……………………........... ...........................................................................................................................……………………........... Doba dosažení účelu projektu: od ................................... do ................................... Účel a stručný obsah projektu (účel projektu, postup k dosažení účelu, zdůvodnění a přínos, harmonogram realizace, odůvodnění žádosti)ii: ……………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………………………………….......... Cílová skupina obyvatel, pro kterou je projekt určen: ………………………………………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………......... Místní působnost žadatele (týká se realizace předkládaného projektu) (název lokality): .................................................................................……....….......................................
Strana 2 Žádosti
III. Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt Výše finančního podílu žadatele:
………………………………………..
Výše požadovaného příspěvkuiii:
………………………………………..
Celkové náklady projektu:
…….………………………………….
Rozpis finančního podílu žadatele (finanční krytí z vlastních prostředků, nadace, zahraniční zdroje, sponzorské dary apod.) vlastní zdroj žadatele:
částka: ……….………..….…………………..
zdroj :………….………………………………….. částka: ………………..……………………… zdroj :……………..………………………………. částka: ………………..……………………… zdroj :……………..………………………………. částka: ………………..……………………… zdroj :……………..………………………………. částka: ………………..……………………… V celkové částce:
……………..........................................
Z rozpočtu města Dačice jsem v předchozích třech letech obdržel finanční prostředkyiv: Typ podporyv:
Účel podpory:
Výše podpory v Kč
Strana 3 Žádosti
Datum poskytnutí
Datum vyúčtování
IV. Prohlášení (§ 10a odst. 3 písm. f zákona č. 250/2000 Sb.) Je-li žadatel právnickou osobou uvede identifikaci 1. osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (1): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. osob s podílem v této právnické osobě: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. osob, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
Podpis žadatele: ……………………………………………
(1)
Je nutné uvádět statutárního zástupce dle platných stanov či jiného dokumentu o existenci a právním postavení žadatele, a to v počtu a dle funkcí, jež jsou těmito dokumenty upraveny, a které zakládají oprávnění zastupovat organizaci navenek a činit právní jednání.
Strana 4 Žádosti
V. Přílohy Bez povinných příloh (viz. Zásady poskytování podpor Města Dačice, článek 8 odst. 6) nebude žádost do výběru zařazena! Povinné přílohy: a) u právnických osob doklad o právní subjektivitě (např. výpis z veřejného rejstříku, je-li v něm žadatel zapsán, jinak výpis z Registru osob (ROS)) ne starší než 6 měsíců, b) doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (v originále nebo ověřené kopii), c) u právnických a fyzických osob podnikajících výpis z živnostenského rejstříku, je-li v něm žadatel zapsán,
d) čestné prohlášení o bezúhonnosti žadatele (viz „Čestné prohlášení žadatele o příspěvek“), v němž žadatel prohlásí, že: 1. nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplácení, nepřímého úplatkářství, podvodu, pojistného podvodu, úvěrového podvodu, dotačního podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu, 2. nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele dle zvláštních předpisů, včetně případů kdy došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu, e) čestné prohlášení, že žadatel nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nemá splatný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejném zdravotním pojištění nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, (viz „Čestné prohlášení žadatele o příspěvek“), f) potvrzení o bezdlužnosti vůči městu Dačice ne starší než 1 měsíc, g) zpráva o činnosti za předešlý rok, včetně rozvahy a výkazu zisků a ztrát nebo přehledu o příjmech a výdajích a majetku a závazcích, h) souhlas s podmínkami poskytování příspěvků podepsaný žadatelem nebo jeho statutárním zástupcem, který je přílohou Zásad poskytování podpor Města Dačice, (viz „Souhlas s podmínkami poskytování příspěvků Města Dačice“), i) zpracovaný projekt (název projektu, cíl projektu, postup k dosažení cíle, zdůvodnění a přínos, harmonogram realizace, ekonomická rozvaha, výše požadovaného příspěvku a jeho položkový rozpis – výdaje investiční a neinvestiční), j) položkový rozpis požadovaného příspěvku (viz „Položkový rozpis požadovaného příspěvku“), k) další přílohy stanovené ve „Výzvě k podávání žádostí o příspěvek z rozpočtu Města Dačice“.
V..................................... dne ....................................
Podpis a razítko žadatele: ......................................................
Strana 5 Žádosti
i
Nehodící se škrtněte Podrobnosti uvede žadatel v příloze iii Částky jsou podrobně rozepsány na formuláři „Položkový rozpis požadovaného příspěvku/“, který je povinnou přílohou této žádosti ii
iv v
V případě nedostatku místa pokračujte na samostatném listě Uveďte, zda šlo o grant, příspěvek, záštitu, dar, případně jinou formu finanční podpory a jakou
Strana 6 Žádosti
