MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ
Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice
_______________________________________________________________________________________________________________
Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno žadatele:………………………………...…………………………………….… Datum a místo narození:……………………………v……………………………………………. Rodinný stav :……………… Přidělení bytu pro jednotlivce….dvojice*……………………...… Adresa trvalého pobytu:…..……………………………………………………………………….. PSČ…………………………tel…………………………………………. Adresa bydliště:……………………………………………………………………………….…… PSČ…………………………tel…………………………………………. Ošetřující lékař :…………………………………………………………………………………… Druh a výše důchodu :……………………………………………………………………………... Stupeň závislosti na pomoci druhé osoby (výše příspěvku na péči)………………………………..
* nehodící se škrtněte, v případě dvojic napište vztah k druhému z žadatelů
Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti jméno, příjmení, adresa a tel.
Rok Vztah k žadateli narození
_______________________________________________________________________________________________________________
návštěvní hodiny pro veřejnost pondělí 8:00 – 17:00 středa 8:00 – 17:00
spojovatelka: 311 545 301 příjmový účet: 19 – 03 63 88 63 49 / 0800 fax: 311 545 313 IČ: 00 23 32 42 elektronická podatelna:
[email protected] www.mesto-horovice.cz
Ostatní blízké osoby, žijící mimo společnou domácnost Jméno a příjmení, adresa a tel.
Rok Vztah k žadateli narození
Zdůvodnění žadatele o potřebě přidělení bytu v DPS :……….………………………..…………. ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl(a) dobrovolně a pravdivě. Jsem si vědom(a) následků, které by měla nesprávnost uvedených údajů. Nepravdivé údaje mohou přivodit i případnou odpovědnost za přestupek podle zákona 200/1990 Sb., ve zněné pozdějších předpisů, pokud by se nejednalo vzhledem k okolnostem případu o trestný čin. Beru na vědomí, že v případě přidělení bytu jsem povinen(a) podepsat nájemní smlouvu do jednoho týdne ode dne oznámení tohoto přidělení. V případě nepodepsání nájemní smlouvy v určeném termínu, souhlasím se ztrátou nároku na tento byt. Souhlasím(e) se zpracováním svých osobních údajů (shromažďováním, ukládáním na nosič informací, vyhledáváním, používáním, uchováváním, tříděním, apod.) v rozsahu nezbytně nutném pro účely žádosti o přidělení bytu v DPS Hořovice po dobu nezbytnou k účelu jejich zpracování. Po uplynutí této doby budou osobní údaje uchovávány pouze pro účely archivnictví. Údaje budou zpracovávat referentky, které zajišťují uvedenou agendu na odboru sociálních věcí a zdravotnictví MěÚ Hořovice. Údaje budou zpřístupněny pouze osobám, které zajišťují a rozhodují o přidělení bytu v DPS Hořovice, kteří s nimi budou nakládat v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.. Byl jsem poučen o svých právech ve smyslu § 12 a § 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Obrdžel(a) jsem informace o postupu při přidělování bytu v DPS Hořovice.
V…………………………. dne ……………. k žádosti doložte doklad o výši důchodu
……………………………... podpis žadatele
Dům s pečovatelskou službou Hořovice Bytové poměry: 1.Nemovitost, ve které trvale bydlím(e): a) rodinný dům, počet místností, vlastník :…………………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………... b) obytný (činžovní) dům, vlastník :…………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... c) byt, počet místností, vlastník :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. 2.vybavenost bytu (rod. domu): a) voda ……………………………………………………….v bytě mimo byt není b) koupelna ……………………………………………….. v bytě mimo byt není c) WC …………………………………………………………v bytě mimo byt není d) topení ústřední na plyn, el.energii ………………………………… Ano Ne e) topení ústřední na tuhá paliva …………………………………….. Ano Ne f) topení v kamnech na tuhá paliva …………………………………. Ano Ne g) topení jiné (jaké)…………………………………………………………………………. h) telefon ( i mobilní)…………………………………………………… Ano Ne 3. obydlenost bytu (rod. domu): a) počet členů společné domácnosti ………………………………………………..………… b) počet mnou (námi) obývaných místností ………………………………………..………… c) mám(e) vlastní pokoj………………………………………………… Ano Ne 4. postavení bytu (rod. domu): a) bydlím(me) v patře (jakém)………………………………………………………………… b) v domě je výtah………………………………………….…………... Ano Ne c) vchod do bytu (domu) je bezbariérový (nejsou zde schody)……..…. Ano Ne d) byt (dům) je hygienicky nebo stavebně závadný(nutno doložit)….... Ano Ne 5. umístění bytu (domu): a) byt je umístěn v centru obce (dostupnost obchodů a služeb dobrá)… b) byt je na kraji obce (dostupnost obchodů a služeb ztížená) ……….. c) byt mimo obec (dostupnost obchodů a služeb špatná) ……………..
Ano Ano Ano
Ne Ne Ne
Zdravotní poměry: a) k chůzi používám(e) oporu (jakou)…………………………………. Ano Ne b) s pohybem nemám(e) problémy…………………………………….. Ano Ne c) pohybuji se pouze po bytě…………………………………………… Ano Ne d) používám kompenzační pomůcky (jaké)…………………………… Ano Ne e) jsem diabetik ……. léky………..injekce……………………………. Ano Ne f) jsem držitelem mimořádných výhod ……ZTP……ZTP/P…………. Ano Ne g) mám tyto zdravotní problémy:……………..………………………………………………
Rodinné poměry: a) mám(e) rodinu a blízké příbuzné…………………………………. Ano Ne b) poskytuje rodina péči (jakou)………….………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… c) z jakého důvodu rodina péči neposkytuje ………………….………………….…….…….. ………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………….……………… d) rodinné vztahy jsou dobré………………….…………………. .. Ano Ne e) rodinné vztahy jsou narušené (jak)……………………………… Ano Ne ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Ostatní: 1. vztah k městu Hořovice: a) jsem – byl jsem obyvatel Hořovic – od kdy do kdy ………………. Ano Ne b) jsem – byl jsem obyvatel okresu Beroun – kde………………………………………….. od kdy – do kdy……………………………………………………… Ano Ne c) mám(e) v Hořovicích příbuzné (příbuzenský vztah)…………………………………….. Ano Ne d) mám(e) na okr. Beroun příbuzné (příbuzenský vztah)…………………………………. kde………………………………………………………………… Ano Ne 2. Pečovatelská služba: a) pečovatelskou službu využívám(e) pravidelně každý den………… Ano Ne b) pečovatelskou službu využívám občas (jak často)……………….……………………. Ano Ne c) úkony PS, které využívám(e)……………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………... d) pečovatelskou službu nevyužívám(e)…………………………… Ano Ne 3. Byt ve kterém bydlím(e) přenecháme Městu Hořovice……………. 4. Přidělení bytu v DPS Hořovice potřebuji…………………….
Ano
co nejdříve
Ne později
5. Jiná sdělení:
Prohlašuji (prohlašujeme), že uvedené údaje jsou pravdivé V …………………………dne ………………… Jméno, příjmení a vlastnoruční podpis…………………………………………………………… * nehodící se škrtněte
