ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

NATASHA ERA RADITA NIM: 051111052

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA DEPARTEMEN FARMASI KLINIS SURABAYA 2015 i SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ... NATASHA ERA RADITA


LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/ karya ilmiah saya, dengan judul: STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya) untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet atau media lain yaitu Digital Library Perpustakaan Universitas Airlangga untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta. Demikian pernyataan persetujuan publikasi skripsi/ karya ilmiah ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, Agustus 2015

Natasha Era Radita NIM. 051111052 ii SKRIPSI



LEMBAR PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama

: Natasha Era Radita

NIM

: 051111052

Fakultas

: Farmasi

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil skrpsi/ tugas akhir yang saya tulis dengan judul: STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya) adalah benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa skripsi ini menggunakan data fiktif atau merupakan data plagiarisme, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan kelulusan dan atau pencabutan gelar yang saya peroleh. Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, Agustus 2015

Natasha Era Radita NIM. 051111052 Lembar Pengesahan iii SKRIPSI



STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

SKRIPSI

Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Fakultas Farmasi Universitas Airlangga 2015 Oleh: NATASHA ERA RADITA NIM: 051111052 Skripsi ini telah disetujui oleh: Pembimbing Utama

Dr. Budi Suprapti, M.Si., Apt. NIP. 196111141987012001 Pembimbing Serta I

Pembimbing Serta II

Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS Sukma Ratih Kharisma, Apt., Sp.FRS NIP. 1964062019990031007 KATA PENGANTAR iv SKRIPSI



Puji syukur kepada Allah S.W.T atas limpahan rahmat dan anugerah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya)” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya. Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyelesaian skripsi ini. 1. Dr. Budi Suprapti, M.Si., Apt selaku pembimbing utama atas bimbingan, pengajaran, dan dukungan, sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik. 2. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., SpBS selaku dokter pembimbing serta I dan Sukma Ratih Kharisma, S.Farm., Apt., SpFRS selaku apoteker pembimbing serta II atas segenap waktu, bimbingan, pengajaran, dukungan, dan saran kepada penulis dalam menyusun dan menyelesaikan skripsi ini. 3. Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt dan Drs. Sumarno, Apt., SpFRS selaku dosen penguji atas setiap saran dan masukan yang bermanfaat dalam memperbaiki skripsi ini. 4. Dra. Juniar Soerjono, M.S., Apt selaku dosen wali atas perhatian,

bimbingan,

dan

dukungan

selama

penulis

menempuh studi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga. 5. Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. H. Fasich, Apt., dan Dekan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, Dr. Hj. Umi Athijah, M.S., Apt yang telah memberikan fasilitas selama penulis menjalani studi.

SKRIPSI

v



6. Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Kepala bidang Litbang, karyawan dan staf di RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas izin, kesempatan, dan bantuan yang terlah diberikan kepada penulis untuk melaksanakan penelitian ini. 7. Keluarga besar saya, khususnya mama, papa, dan adikku Nadia atas dukungan, semangat, dan doa yang tiada henti. 8. Dosen dan staf pengajar di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga atas ilmu dan pengajaran selama ini. 9. Seluruh sahabatku kelas C 2011, teman-teman kelompok bimbingan skripsi, serta teman-teman angkatan 2011, terima kasih atas dukungan, motivasi, serta persahabatan selama ini. 10. Karyawan di Departemen Farmasi Klinis serta pihak lain atas segala dukungan baik moril maupun materiil. Saya berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi setiap tenaga medis, mahasiswa kesehatan, dan berbagai pihak yang menaruh minat di bidang Farmasi Klinis. Saya menyadari bahwa kesempurnaan hanya milik Allah S.W.T dan skripsi ini masih belum mendekati kualifikasi sempurna. Setiap saran, masukan, serta kritik yang membangun sangat penulis harapkan untuk memperbaiki skripsi ini dan bagi pengembangan yang selanjutnya. Surabaya, Agustus 2015 Penulis

RINGKASAN STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK vi SKRIPSI



PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya) Natasha Era Radita Cedera otak merupakan perkembangan dari cedera kepala yang disertai dengan tanda-tanda kerusakan fungsi otak (Maas et al., 2008). Kecelakaan merupakan penyebab terbesar terjadinya cedera otak pada negara berkembang (Maas et al., 2008). Di Indonesia khususnya di RSUD Dr. Soetomo, angka penderita cedera otak mencapai 1411 pasien pada tahun 2013 (Wahyuhadi et al., 2014). Mual dan muntah merupakan salah satu manifestasi klinis dari cedera otak (Dennis, 2009). Sejumlah 36,6% dari 815 pasien cedera otak mengalami muntah akibat pendarahan intrakranial dan scull fracture (Dayan et al., 2014). Mual dan muntah pada cedera otak terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial yang menekan chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada medula oblongata yang merupakan pusat muntah (Pleuvry, 2012). Mual dan muntah dapat membahayakan pasien cedera otak, terutama pasien yang mengalami aneurisme karena dapat menyebabkan subarachnoid hemmorage (Garrett et al., 2003). Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan tujuan mengkaji pola penggunaan antiemetik pada pasien cedera otak, termasuk didalamnya dikaji pula drug related problem (DRP) yang terjadi. Penelitian dilakukan pada pasien cedera otak yang dirawat di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian menunjukkan jumlah sampel sebanyak 51 pasien, dengan proporsi 80% laki-laki dan 20% perempuan. Muntah terjadi pada 1-24 jam pasca cedera yaitu dialami oleh 63% pasien, dengan frekuensi yang bervariasi. Sejumlah 41% pasien mengalami muntah 1-2 episode. Antiemetik yang digunakan adalah ondansetron dan metoklopramid dengan rute pemberian intravena. Ondansetron merupakan first line terapi yang diindikasikan sebagai antiemetik pada cedera otak (Guideline for Children with Traumatic Head Injury of Atlanta, 2010). Sejumlah 55% pasien menerima antiemetik sesegera mungkin setelah terjadinya gejala mual dan muntah yaitu 124 jam pasca cedera. Dosis metoklopramid yaitu 3x10 mg, sedangkan dosis ondansetron 4-8 mg per 8 jam. Penyesuaian dosis ondansetron oleh klinisi berdasar berat badan maupun peluang vii SKRIPSI



muntah pasien. Lama terapi antiemetik ini bervariasi antar individu. Sejumlah 41% pasien menerima antiemetik selama 1 hari, 37% pasien selama 2-3 hari, 12% pasien selama 4-7 hari, dan 10% pasien selama lebih dari 7 hari. Pada penelitian ini teridentifikasi 5 macam DRP yakni, untreadted indication, over dose, under dose, unecessary drug therapy, dan interaksi obat. Terindentifikasi 8 obat yang memiliki potensi interaksi dengan metoklopramid, serta 4 obat yang memiliki potensi interaksi dengan ondansetron. Berdasarkan uraian diatas, diketahui terapi antiemetik pada pasien cedera otak perlu mendapat perhatian khusus. Penggunaan yang tidak tepat akan menyebabkan resiko terjadinya reaksi efek samping. Upaya yang diperlukan untuk meminimalkan kemungkinan DRP, yaitu dengan meningkatkan kerjasama dan kolaborasi antar tenaga medis dalam memberikan terapi yang optimal. Penelitian yang lebih lanjut diperlukan untuk memperdalam permasalahan terkait efek samping yang ditimbulkan akibat penggunaan antiemetik berserta efektivitas penggunaannya pada pasien cedera otak.

ABSTRACT DRUG UTILIZATION STUDY OF ANTIEMETIC IN PATIENT WITH TRAUMA BRAIN INJURY viii SKRIPSI



ABSTRACT DRUG UTILIZATION STUDY OF ANTIEMETIC IN PATIENT WITH TRAUMA BRAIN INJURY (Study at ROI IRD and IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya) Natasha Era Radita Brain injury is the development of head injury followed by symptomps of brain damage. In Indonesia especially at RSUD Dr. Soetomo Surabaya, there were 1411 patients with diagnosis of brain injury in 2013. One of the clinical manifestations of brain injury is nausea and vomiting. Nausea and vomiting caused by increased intracranial pressure that presses chemoreseptor trigger zone (CTZ) on the medulla oblongata. The pravelence of nausea and vomiting is about 36,6%. The aim of this study was to examine drug utilization pattern of antiemetic and identify the possibility of DRPs from the use of antiemetic in patient with brain injury at ROI IRD and IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya. The study was conducted from March to May 2015. This cohort study is observational research with descriptive methode. The results showed the timing of nausea and vomiting are the first 24 hours post injury (in 63% patient) and continue until 7 days. The number of occurrences of vomiting is 1-2 episodes (in 41% patient), 29% patient may experience vomiting more than 2 episodes. Antiemetic agent used in RSUD Dr. Soetomo in patient with brain injury is ondansetron and metoclopramidee, with route of administartion intravenous. Patient received antiemetics for the first time at 24 hours post injury. The duration use of antiemetic is one day (41%), 2-3 days (37%), 4-7 days (12%) dan more than 7 days (10%). We indentified there were 5 categories of DRPs. There were untreadted indication, over dose, under dose, unecessary drug therapy, and drug interaction. In conclution, antiemetic used to prevent and relieve the symptomps of nausea and vomiting in patient with brain injury, and drug related problem of ondansetron or metoclopramide were reported. KEYWORD: antiemetic in brain injury, nausea and vomiting with brain

injury, post traumatic nausea and vomiting, , drug utilization study.

ix

SKRIPSI



ABSTRAK STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK (Penelitian dilakukan di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya) Natasha Era Radita Cedera otak merupakan perkembangan dari cedera kepala yang disertai dengan tanda-tanda kerusakan fungsi otak. Di Indonesia, khususnya di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, terdapat 1411 pasien dengan diagnosis cedera otak pada tahun 2013. Mual dan muntah merupakan manifestasi klinik cedera otak. Mual dan muntah terjadi akibat adanya peningkatan tekanan intrakranial yang menekan chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada medulla oblongata. Pravelensi mual dan muntah pada cedera otak yaitu 36,6%. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji pola penggunaan antiemetik pada pasien cedera otak yang dirawat di ROI IRD dan IRNA Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian mengambil waktu pada Maret-Mei 2015. Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dengan metode deskriptif. Hasil penelitianmenunjukkan bahwa mual dan muntah terjadi pada 24 jam pasca cedera (63% pasien) dan berlanjut hingga 7 hari pasca cedera. Jumlah episode muntah yaitu 1-2 episode (41% pasien), 29% pasien lainnya mengalami muntah lebih dari 2 episode. Antiemetik yang digunakan di RSUD Dr. Soetomo adalah ondansetron dan metoklopramid. Pasien menerima antiemetik pertama kali yaitu pada 24 jam pasca cedera. Lama penggunaan antiemetik bervariasi bergantung kondisi individu. Kami mengidentifikasi bahwa terdapat 5 kategori DRP, yaitu untreadted indication, over dose, under dose, unecessary drug therapy, dan interaksi obat. Berdasarkan uraian diatas, penggunaan antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah pada cedera otak perlu mendapat perhatian khusus.

x SKRIPSI



LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH .............. ii LEMBAR PERNYATAAN ................................................................. iii LEMBAR PENGESAHAN ................................................................. iv KATA PENGANTAR ......................................................................... v RINGKASAN ..................................................................................... vii ABSTRACT .......................................................................................... ix DAFTAR ISI ....................................................................................... x DAFTAR TABEL ............................................................................... xiv DAFTAR GAMBAR ........................................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................... xvi DAFTAR SINGKATAN ..................................................................... xvii BAB I. PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang .............................................................. 1

1.2

Rumusan Masalah.......................................................... 6

1.3

Tujuan Penelitian ........................................................... 6 1.3.1 Tujuan Umum..................................................... 6 1.3.2 Tujuan Khusus .................................................... 6

1.4

Manfaat Penelitian ......................................................... 6 1.4.1 Bagi Ilmu Pengetahuan ....................................... 6 1.4.2 Bagi Instansi Terkait ........................................... 7

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Tinjauan Tentang Otak .................................................. 8 2.1.1 Anatomi Otak ..................................................... 8 2.1.2 Aliran Darah Otak............................................... 9

2.2

Tinjauan Tentang Cedera Otak....................................... 10 2.2.1 Epidemiologi ...................................................... 10 2.2.2 Klasifikasi .......................................................... 10 2.2.3 Patofisiologi ....................................................... 13 x

SKRIPSI



2.2.4 Manifestasi Klinik .............................................. 14 2.2.5 Komplikasi ......................................................... 14 2.3

Tinjauan Tentang Nausea Vomiting ............................... 15 2.3.1 Definisi ............................................................... 15 2.3.2 Etiologi Nausea Vomiting ................................... 16 2.3.3 Pravelensi Nausea Vomiting pada Cedera Otak ... 17 2.3.4 Patofisiologi Nausea Vomiting pada Cedera Otak.................................................................... 18 2.3.5 Terapi Nausea Vomiting ..................................... 19

2.4

Tinjauan Tentang Antiemetik ......................................... 20 2.4.1 Golongan Serotonin 5-HT3 Antagonis ................. 20 2.4.2 Golongan Phenothiazine ..................................... 22 2.4.3 Golongan Benzamida .......................................... 23 2.4.4 Golongan H1 Antihistamin .................................. 26 2.4.5 Golongan Kortikosteroid ..................................... 26 2.4.6 Golongan Butyrophenones .................................. 27 2.4.7 Antiemetik pada Cedera Otak ............................. 28

2.5

Tinjauan tentang Drug Related Problems (DRPs) .......... 29 2.5.1 Definisi ............................................................... 29 2.5.2 Penyebab DRPs .................................................. 30 2.5.3 Ruang Lingkup DRPs ......................................... 30

2.6

Tinjauan tentang Drug Utilization Study (DUS) ............. 31 2.6.1 Definisi ............................................................... 31 2.6.2 Tujuan DUS........................................................ 32 2.6.3 Desain Pengumpulan Data pada DUS ................. 32

BAB III. KERANGKA KONSEPTUAL

SKRIPSI

3.1

Kerangka Konseptual..................................................... 33

3.2

Bagan Kerangka Konseptual .......................................... 35 xi STUDI PENGGUNAAN ... NATASHA ERA RADITA


3.3

Bagan Kerangka Operasional ......................................... 36

BAB IV. METODOLOGI PENELITIAN

4.1

Jenis Penelitian .............................................................. 37

4.2

Lokasi dan Waktu Penelitian.......................................... 37

4.3

Populasi, Sampel, dan Cara Pengambilan Sampel .......... 37 4.3.1 Populasi .............................................................. 37 4.3.2 Sampel................................................................ 37 4.3.3 Cara Pengambilan Sampel .................................. 38

4.4

Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi ............................. 38 4.4.1 Kriteria Inklusi.................................................... 38 4.4.2 Kriteria Eksklusi ................................................. 38

4.5

Bahan Penelitian ............................................................ 38

4.6

Instrumen Penelitian ...................................................... 38

4.7

Definisi Operasional ...................................................... 39

4.8

Prosedur Pengumpulan Data .......................................... 40

4.9

Analisa Data .................................................................. 40

BAB V. HASIL PENELITIAN............................................................ 41 5.1

Demografi Pasien .......................................................... 41

5.2

Etiologi Cedera Otak ..................................................... 42

5.3

Penggolongan Pasien Cedera Otak yang Menerima Terapi Antiemetik Berdasarkan Klasifikasi Cedera Otak............................................................................... 42

5.4

Profil Waktu Terjadinya Mual dan Muntah .................... 43

5.5

Profil Frekuensi Muntah ................................................ 43

5.6

Hubungan Frekuensi Mual dan Muntah dengan Klasifikasi Cedera Otak ................................................. 44

5.7

SKRIPSI

Profil Terapi Antiemetik pada Pasien Cedera Otak......... 45 xii STUDI PENGGUNAAN ... NATASHA ERA RADITA


5.8

Respon Pasien Pasca Pemberian Antiemetik .................. 51

5.9

Data terapi lain .............................................................. 51

5.10

Drug Related Problems (DRP) ....................................... 53

BAB VI. PEMBAHASAN .................................................................. 61 BAB VII. KESIMPULAN DAN SARAN 7.1

Kesimpulan ................................................................... 82

7.2

Saran ............................................................................. 83

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 84 LAMPIRAN ........................................................................................ 91

DAFTAR TABEL

Tabel II.1

Penilaian GCS untuk dewasa .................................................... 11

V.1

Etiologi Cedera Otak ................................................................ 42

V.2

Profil waktu terjadinya mual dan muntah pada pasien pasca cedera ....................................................................................... 43

V.3

Profil frekuensi mual dan muntah pasca cedera ......................... 44 xiii

SKRIPSI



V.4

Hubungan Frekuensi Mual dan Muntah dengan Klasifikasi Cedera Otak ............................................................ 44

V.5

Jenis antiemetik berdasarkan klasifikasi cedera otak ................. 46

V.6

Regimen dosis antiemetik ......................................................... 47

V.7

Lama penggunaan terapi antiemetik .......................................... 50

V.8

Respon pasien pasca pemberian antiemetik ............................... 51

V.9

Terapi obat lain......................................................................... 51

V.10 Kondisi untreated indication berdasarkan waktu pemberian antiemetik pada pasien yang mengalami mual dan muntah ............................................................................... 54 V.11 Analisa kesesuaian dosis antiemetik berdasarkan literatur ..................................................................................... 54 V.12 Kondisi unecessary drug therapy berdasarkan lama penggunaan antiemetik dan kejadian muntah pasien ................. 57 V.13 Interaksi potensial metoklopramid dengan obat lain .................. 58 V.14 Interaksi potensial ondansetron dengan obat lain ...................... 60

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konseptual ....................................................... 35 3.2 Bagan Kerangka Operasional ...................................................... 36 5.1 Demografi pasien berdasarkan jenis kelamin ............................... 41 5.1 Demografi pasien berdasarkan usia.............................................. 41 5.3 Penggolongan pasien cedera otak yang menerima terapi antiemetik berdasarkan klasifikasi cedera otak............................. 42 xiv SKRIPSI



5.4 Waktu pemberian terapi antiemetik pada pasien cedera otak ............................................................................................. 45 5.5 Jenis antiemetik berdasarkan frekuensi muntah pasien ................. 47

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

Tabel Jumlah Pasien Berdasarkan Status Pembayaran Pasien ...... 91

2.

Tabel Jenis Antiemetik Berdasarkan Status Pembayaran Pasien .. 91

3.

Tabel Frekuensi Mual Dan Muntah Pasien Pada 24 Jam Pasca Cedera ......................................................................................... 91

4.

Tabel Induk ................................................................................. 92

5.

Sertifikat Etichal Clearance ......................................................... 109 xv

SKRIPSI



DAFTAR SINGKATAN AUC

: Area Under Curve

BALITBANGKES : Badan

Penelitian

dan

Pengembangan

Kesehatan BB

: Berat badan

BBB

: Blood Brain Barier

2+

Ca

: Ion Kalsium

CBF

: Cerebral Blood Flow

CNS

: Central Nervous System

CT scan

: Computerized Tomography Scan xvi

SKRIPSI



CTZ

: Chemoreseptor Trigger Zone

CYP

: Cytochrom

DMK

: Dokumen Medik Kesehatan

DRP

: Drug Related Problem

DUS

: Drug Utilization Study

EDH

: Epidural Hematoma

EPS

: Extrapyramidal Syndrome

ESO

: Efek Samping Obat

FDA

: Food and Drug Administration

GCS

: Glasgow Coma Scale

GIT

: Gastrointestinal Tract

ICP

: Intracranial pressure

ICU

: Intensive Care Unit

IRNA

: Instalasi Rawat Inap

I.V

: Intravena

JKN

: Jaminan Kesehatan Nasional

+

: Ion Kalium

K

LPD 2+

: Lembar Pengumpul Data

Mg

: Ion Magnesium

MRS

: Masuk Rumah Sakit

+

Na

: Ion Natrium

OOA

: Onset of Action

PONV

: Post Operative Nausea Vomiting

ROI

: Ruang Observasi Intensif

RSUD

: Rumah Sakit Umum Daerah

SAH

: Subarakhnoid Hematoma

SDH

: Subdural Hematoma

TBI

: Trauma Brain Injury xvii

SKRIPSI



TIK

: Tekanan Intrakranial

Tmax

: Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi maksimal

WHO

: World Health Organization

xviii SKRIPSI


ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA PASIEN CEDERA OTAK

Recommend Documents