ADHD & Gedrag dat niet mag!
Symptomen
DSM V criteria A: Vijf van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren. Minstens één van de symptomen is ofwel (1) excessieve pijn in één van de ledematen ofwel (2) functieverlies van één van de ledematen.
DSM V criteria 1. 2. 3. 4.
Gebrek aan sportieve activiteiten Spierspanning Excessieve pijn in één van de ledematen Vermijding van hoger gelegen locaties zoals podia, kerkgebouwen en middeleeuwse vestingwerken 5. Toegenomen moeite in slaap te komen 6. Functieverlies van één van de ledematen 7. Onvermogen de aandacht op andere zaken te richten dan het aangedane lichaamsdeel 8. Recidiverende dromen over het plotseling ontstaan van de pijnklachten 9. Libidoverlies 10. Een intense vrees niet meer te kunnen lopen.
DSM V criteria B: De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere belangrijke terreinen. C: De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug of medicatie)
Wat heeft deze patient?
Zorglijn Forensische ADHD en aanverwante stoornissen Rosalind van der Lem, Marijn du Prie, Kasja Woicik, Cora de Haan, Marjolein Bode, Jenny Houtepen, Tessa Stoel, Hannah Terpstra, Richard Korenhof, Kerstin Brink, Maarten Puntman, Brigitte Smits, Ans Spies, Seline Muchall, Thijs Kanters, Rinke Boone, 2 GZ psychologen in opleiding, 1 psychiater in opleiding (keuzestage), Linda Kroon, Hans Vermeulen, Stefan Bogaerts, Jelle Sijtsema, Jens Heinrichs, Sabine Roza.
ADHD in de forensische psychiatrie, waarom is dat belangrijk? 25% van de gedetineerden voldoet aan de criteria van ADHD na systematisch onderzoek (meta-analyse Young et al., Psychological Medicine 2014)
30% reductie van criminaliteit als ADHD patiënten stimulantia gebruiken t.o.v. geen medicatie (Lichtenstein et al., NEJM 2012) ADHD wordt vaak niet of pas laat herkend in volwassenen met delinquent gedrag (Buitelaar & Ferdinand 2012)
Wat is het belang van herkennen en specialistisch behandelen van ADHD in de forensische psychiatrie?
Risk Need Responsivity (RNR)model (Bonta et al.):
Risk: The probability that an offender will commit additional offenses Criminogenic Need: Factors that research has shown have a direct link to offending and can be changed Responsivity: Matching an offender’s personality and learning style with appropriate program settings and approaches
RNR model: criminogenic needs Antisocial values, beliefs, and cognitive emotional states. Rage, anger, defiance, criminal identity. Antisocial friends. Isolation from prosocial others. Substance abuse. Lack of empathy. Impulsive behavior. Family dysfunction, such as criminality, psychological problems, abuse, neglect. Low levels of personal education.
Wat heeft deze patiënt?
DSMV: ADHD
(aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis)
A: Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2): 1.
Onoplettendheid: zes (of meer, bij volwassenen vijf) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft of sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten.
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details Heeft vaak moeite aandacht bij taken te houden Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken Volgt aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in taken af te maken Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van of is onwillig om zich bezig te houden net taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen Raakt vaak dingen kwijt Wordt makkelijk afgeleid Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden
DSMV: ADHD 2. Hyperactiviteit en impulsiviteit: zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft of sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Onrustig bewegen met handen of voeten of draaien in een stoel Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij volwassenen gevoel van rusteloosheid) Kan moeilijk rustig spelen of ontspannen Vaak in de weer of doordraven Praat vaak excessief veel Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten Stoort vaak anderen of dringt zich op
DSMV: ADHD B. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteitimpulsiviteit waren voor het 12e jaar aanwezig. C. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteitimpulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen D. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren, of de kwaliteit ervan verminderen E. De symptomen treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter verklaard worden door een andere psychische stoornis
DSMV: Autismespectrumstoornis A: Persisterende deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie in uiteenlopende situaties, zoals blijkt uit: a. Deficiënties in de sociaal-emotionele wederkerigheid b. Deficiënties in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie c. Deficiënties in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties.
DSMV: Autismespectrumstoornis B: Beperkte repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten zoals blijkt uit: a. Stereotiepe of repetitieve bewegingen b. Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde c. Zeer beperkte gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn d. Hyper of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels
DSMV: Autismespectrumstoornis C: De symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege ontwikkelingsperiode (maar kunnen soms pas later volledig manifest worden) D: de symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk E: De stoornissen kunnen niet beter verklaard worden door een verstandelijke beperking of een globale ontwikkelingsachterstand.
DSMV: Antisociale persoonlijkheidsstoornis A: Een pervasief patroon van en gebrek aan respect voor en schending van de rechten van anderen, aanwezig vanaf de leeftijd van 15 jaar, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende kenmerken 1. Niet in staat zich te conformeren aan sociale normen over wat volgens de wet is toegestaan, zoals blijkt uit het herhaaldelijk komen tot daden die een reden zijn tot aanhouding. 2. Onbetrouwbaarheid, zoals blijkt uit het herhaaldelijk liegen, het gebruik van schuilnamen, of het duperen van anderen voor persoonlijk profijt of plezier 3. Impulsiviteit of niet vooruit kunnen plannen 4. Prikkelbaarheid of agressiviteit, zoals blijkt uit herhaaldelijke vechtpartijen of geweldpleging 5. Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen 6. Constante onverantwoordelijkheid, zoals blijkt uit een terugkerend onvermogen om zich op het werk consistent te gedragen, of financiele verplichtingen na te komen. 7. Ontbreken van berouw, zoals blijkt uit onverschilligheid nadat hij of zij iemand pijn heeft gedaan, slecht heeft behandeld of bestolen.
DSMV: antisociale persoonlijkheidsstoornis B: De betrokkene is minstens 18 jaar oud C: Er zijn aanwijzingen voor een norm-overschrijdende gedragsstoornis, begonnen voor de leeftijd van 15 jaar. D: Het antisociale gedrag treedt niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een bipolaire stemmingsstoornis.
Psychopathie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Gladde prater/oppervlakkige charme Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde List en bedrog/manipulerend gedrag Gebrek aan berouw of schuldgevoel Ontbreken emotionele diepgang Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag Impulsiviteit Gebrekkige beheersing van het gedrag Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn Onverantwoordelijk gedrag Jeugdcriminaliteit Veelsoortige criminaliteit
Casus: • • • • • • • • • • • • • •
In kinderleeftijd gediagnostiseerd met ADHD Ouders uit goed milieu 2 goed functionerende hoogopgeleide broers Contact tussen moeder en kind al anders in babytijd Op tweejarige leeftijd ledikant vastgespijkerd Falen op school In jeugd al fors agressief, verbaal en fysiek, dreigend Vroeg contact met justitie Cocaïne en anabolengebruik DIVA: Hyperactiviteit K: 8/9, V: 2/9; Aandachtstekort K: 6/9, V 7/9 Autisme diagnostiek: enkele kenmerken, voldoet niet aan de criteria PCL-R: niet gelukt Trauma: op 7 jarige leeftijd misbruik door een neef, ervaart weinig steun van ouders Persoonlijkheid: sensation seeker, chronisch onderprikkeld, acting out gedrag, weinig controle
En wat “heeft” deze patiënt nu?
ADHD
Psychopathie
ASS
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Comorbide afhankelijkheid van middelen
Neurobiologie als oplossing?
(van Wijngaarden et al. Langen et al.)
Gedrag Motorische Stereotypieën: Parkinson, Huntington
Gedrag Impulsiviteit/rigiditeit: ADHD
Gedrag Obsessies/compulsies: Verslaving
Neurobiologisch model: problemen in meerdere loops…
Gedrag: motorische stereotypieën
Gedrag: impulsiviteit/rigiditeit
Sensorimotor + Associatief: Tourette
Gedrag: obsessies/compulsies
Associatief + limbisch: OCD
Sensorimotor + Associatief+ Limbisch: Autisme
Classificatie-diagnose-forensisch psychiatrische beschouwing
film
Zorglijn Forensische ADHD en aanverwante stoornissen DIAGNOSTISCHE FASE
DIVA (ontwikkelingsanamnese) + AQ Psychiatrisch Onderzoek Risicotaxatie
ADHD: voorkomen van agressie/grensoverschrijdend gedrag (6 sessies)
ADHD Instabiel
ADHD stabiel + persisterende agressie
Herhaling + begeleiding
Agressie Regulatie Therapie
ADHD stabiel +antisociale persoonlijkheidsstoornis Schema Gerichte Therapie
(in ontwikkeling)
ADHD: signalen van agressie/grensoverschrijdend gedrag (6 sessies)
Module beschermende factoren sociaal: FSNA en systeemtherrapie (in ontwikkeling)
ADHD & Middelen gebruik (2-4 sessies)
Module beschermende factoren praktisch
Introductie (4-6 sessies)
Behandeling risicofactor middelengebruik
PREKLINISCHE FASE
Farmacotherapie
zorgcoordinatie
Op indicatie neurocognitief onderzoek
Protocollaire psychologische behanDeling comorbide as I stoornissen
Somatische screening
ADHD & ASS of ASS • Programma in ontwikkeling • Participatie in praktijktest richtlijnen diagnostisch protocol ASS door KFZ • Psycho-educatie en CGT behandeling • In kaart brengen delictgedrag
Hartelijk dank voor uw aandacht! Interesse? Vragen? Second opinion?
www.hetdok.nl/adhd Of mail:
[email protected] [email protected]
