3. számú melléklet
ADATLAP Igénylő önkormányzat (gesztor) neve: címe: telefon, fax: Közös gazdálkodó szervezet létrehozása esetén az alapító önkormányzat(ok) felsorolása és címe:
Az igénybe vevő önkormányzat(ok) állandó népessége: Neve
KSH kód
Állandó népesség
Tulajdoni hányad (%)
Összesen: Nyilatkozattételre, adatszolgáltatásra jogosult szervezet, személy megnevezése, telefonszáma szakmai-műszaki vonatkozásban pénzügyi vonatkozásban: A támogatás tárgya, rövid, tömör ismertetése, leírása a fejlesztés előtti állapot:
a tervezett beruházás tartalma:
a környezetvédelmi eredmény:
14
Hulladék közszolgáltatás rendeletének(rendeleteinek) száma Közszolgáltató - megnevezése - telephelye - telefon száma
KÖLTSÉG TÁBLÁZATOK (A táblázatokat minden esetben bruttó összegben kell kitölteni) 3.1. táblázat: Fajlagos költségek alapján végzett költségszámítás Önkormányzat (gesztor) neve: Mennyiség Fajlagos költség Támogatott elem (db, m3, (E Ft / jellemző mérték) megnevezése létesítmény) 1 2 3
Számított költség (E Ft-ra kerekítve) 4(2 x 3)
a) összesen: b) összesen: c) összesen: d) összesen: e) összesen: f) összesen: g) összesen: MINDÖSSZESEN: Megjegyzés: a), b), c), d), e), f) és g) a Korm. rendelet szerinti támogatható elemek jelölése.
15
3.2. táblázat: Beruházás pénzügyi forrása** (E Ft-ra kerekítve) Önkormányzat megnevezése: Támogatható elemek a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
60%
70%
70%
80%
80%
Összesen
A) Támogatható műszaki tartalom beruházási költségei 1. Beruházás támogatott ktg-e
2. Támogatás aránya 3. Támogatás összege (1 x 2) 4. Saját forrás összege (1-3)
80%
60%
B) Nem támogatható műszaki tartalom beruházási költsége 5. Beruházás nem tám. ktg-e C) Beruházás teljes ktg-e (1+5) 6. Támogatás összege (5) 7. Saját forrás össz. (4+5) **Társult pályázatok esetén a táblázatot településenként kell kitölteni és összesítő táblázatot is kell csatolni! Csak c), d) és e) elem(ek) beszerzésére lehet társulni, amennyiben az(ok) közös használatba kerül(nek)!
NYILATKOZATOK (Nem kívánt szöveg törlendő ill. a nyilatkozat értelemszerűen bővíthető, módosítható, a megfelelő válasz aláhúzással kiemelhető.) Nyilatkozat az elidegenítési tilalom tudomásulvételéről Tudomásul veszem, hogy építmény, létesítmény és gépjármű esetén 10 évig (illetve gépjármű esetén legfeljebb a selejtezés időpontjáig), egyéb eszköz esetén 5 évig a támogatással megszerzett tulajdon nem idegeníthető el. Az üzemeltetésért a támogatásban részesült önkormányzat (gesztor) a felelős. Nyilatkozat a szelektíven gyűjtött és gyűjteni szándékozott hulladékok fajtáiról Az önkormányzat által szelektíven pályázat benyújtásáig gyűjtött hulladékok fajtái a következők: ……………………………............................................................................................................... Az önkormányzat által a pályázat benyújtását követően szelektíven gyűjteni kívánt hulladékok fajtái a következők: ...............................................................................................................……………………………
16
Nyilatkozat a hulladékkezelési rendszerhez történő kapcsolódásról Az önkormányzat kapcsolódott a ……………..………………………………………................... hulladékkezelési rendszerhez. Az önkormányzat saját hatáskörben gondoskodott a hulladékkezelési rendszer létrehozásáról, a hulladékkezelési közszolgáltatás megvalósításáról. Nyilatkozat a közszolgáltatási rendelet-, ill. szerződésmódosítás vállalásáról Az önkormányzat vállalja, hogy a hulladékkezelési tevékenység pályázatban foglalt fejlesztése miatt szükségessé váló módosításokat az ………… számú közszolgáltatási rendeletben és a kiválasztott közszolgáltatóval kötött szerződésben érvényesíti. Nyilatkozat a kizáró okok fennállásának hiányáról, a hulladék befogadásáról Az ellátni kívánt település(ek)en a pályázat benyújtását kizáró ok nem áll fenn, a pályázattal kizárólag a nem csatornázott (hatósági igazolással alátámasztottan gyűjtővezetékkel el nem látott) ingatlanokon keletkező folyékonyhulladék kezelését kívánjuk megoldani. A befogadó műtárgy üzemeltetése a szennyvíztisztító telep üzemeltetőjének ….......................…………. feladata. A befogadó jogosult az átvételre, vele hosszú távú - min. 6 éves - átvételt garantáló szerződést kötöttünk. Ezzel igazoljuk, hogy a begyűjtött hulladék a jogszabályoknak megfelelően kerül kezelésre.
Nyilatkozat a nemzetközi források igénybevételéről Az önkormányzat nemzetközi forrásból a területén a pályázat tárgyában - beruházást nem kíván létrehozni. ……………… jogcímen a következő létesítményeket kívánja létrehozni, ………………………………………. ezekben az önkormányzat ……………….. %-os részesedésével, csatolva a forrás igazolását. Nyilatkozat a beszállított folyékony hulladék mennyiségi nyilvántartásáról Az önkormányzat beszerzi a szennyvíztisztítóra beszállított (a kapacitás 70%-át meghaladó) mennyiségről az üzemeltetői igazolást és arról nyilvántartást vezet.
17
Nyilatkozat a rekultivációs kiviteli tervnek a jóváhagyott környezetvédelmi felülvizsgálati dokumentáció alapján történő elkészítéséről Az önkormányzat a hulladéklerakó rekultivációs kiviteli tervét a környezetvédelmi hatóság által jóváhagyott környezetvédelmi felülvizsgálati dokumentáció alapján készíti el.
Nyilatkozat a rekultiváció elvégzéséről Az önkormányzat a rekultivációs kiviteli terv elkészítését követően a környezetvédelmi hatóság által elfogadott terv alapján a rekultivációt ténylegesen elvégzi
Dátum: 3. számú melléklet ... számozott lapból áll.
P. H. polgármester (önkormányzat vagy gesztor önkormányzat)
18
