Ökrös Ilona CME, 2008

Agyhalál és donorgondozás Ökrös Ilona CME, 2008.

-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? - 2. agyhalál megállapítás – kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai

Hol tart ma a szervátültetés? Vese:

a legfontosabb: minél korábban, akár primer tx (főleg gyermekeken)

Máj:

split-tx - egy cadaver máj megosztása

Tüdő:

féltüdő, gyermeknek akár szegment-beültetés

Pancreas: a szigetsejt tx nem látszik működni Szív:

gyakrabban szív-tüdő

2004:

kar tx (Franciaország)

2005:

részleges arc tx (Franciaország)

2005:

penis tx (Kína)

2008:

teljes 2 oldali kar tx, München

A szervre várók érdeke

transzplantáció minél előbb - minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál rövidebb a graft túlélése - pre-emptiv tx, főleg gyermekekben

A transzplantáció típusai 1. Autograft - regenerálódásra képes saját sejtek, szövetek - bőr, véna (- egyes szervek, szövetek) 2. Allograft - genetikailag nem azonos, azonos species-en belül → immunsupressio szükséges (isograft - genetikailag azonos másik egyed, egypetéjű ikrek közötti átültetés) 3. Xenotranszplantáció – nem azonos speciesen belüli tx - sertés szívbillentyű – sikeres, tartós - majomszív átültetés nem volt sikeres - pancreas- ill. Langerhans sejtek (?hal?) ⇒ nem lesz járható út Problémák: - zoonosisok - psychés attitűd (Őssejt tx?)

A transzplantáció típusai 4. Split tx - máj, felnőtt-felnőtt, felnőtt-gyermek között megosztva (élő tx!) - de a teljes szerv átültetés mindig jobb 5. Domino tx – cystás fibrosis - szív-tüdő blokk átültetés, a recipiens szívét egy másik recipiens kapja

A szervátültetés nehézsége Nincs donor Az élő donációt kellene fokozni - a skandináv országokban a vese tx 62%-a élődonoros, USA-ban 47%, Spanyolországban 3% - Magyarországon kevés a felajánlás (2%)

A cadaver donáció lehetőségeivel kell élni - heart-beating - NHB – a szervek minősége rosszabb

Cadaver-donáció Heart beating – agyhalott Non-heart-beating (NHBD) - előtte nem volt agyhalott a beteg - keringésleállás közvetlen körülményei között kanülálás (art., véna), hideg perfúzió - csak vese ⇒ azonnal műtőbe szállítani, akár folyamatos keringésfenntartással – kézi v. IABP (3-5’) ⇒ nagy team ⇒ nálunk-nem-lehetséges szervezettség ⇒ etikai megfontolások! Cadaver donáció formái - K-SOD, SOD (v. non-kidney SOD), MOD

Mennyi donor kellene? Sok – a donor mindig kevés „Híd” - megoldások: - dialízis – vese - lélegeztetés – tüdő - MARS – máj - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - szív

Mennyi donor kellene? Sok – a donor mindig kevés „Híd” - megoldások: - dialízis – vese - lélegeztetés – tüdő - MARS – máj - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - szív „Híd”-tx-ek: - split tx - marginális donor - AB0 kompatibilitás szerint

Donoralkalmasság Kritériumok a tx-szakmával történt megegyezés szerint „jó” donor és marginális donor a.

premorbid állapot - életkor (> 70 év??) - rendszerbetegségek – szövődménytől függ, a szervfunkciós és morfológiai vizsgálatok döntik el - alkoholizmus – a vese mindig jó, kivéve HRS - drog-élvezők – általában jó, kivéve célszerv

b.

agyhalott állapot karakterisztikája teszi marginálissá - a beékelődés típusa - vasoconstrictor-szükséglet - folyadék-intolerancia (cardiomyopathia)

De a marginális donor is jó lehet valakinek – „híd” tx

Életkor: - alsó határ elvileg nincs, bár a bizonytalan szervi éretlenség, anyai ellenanyagok miatt 3 hó alatt szervet nem transzplantálnak - felső határ elvileg nincs …, a donorok életkora nő Ezért ajánljunk fel minden agyhalottat.

Kompatibilitás

-

HLA-antigén kompatibilitás, legkevesebb 3 egyezés, de az egyezésnek kevés szerepe van a tx sikerességében (USA-ban 17%-a a tx-nek nem HLA-kompatibilis)

-

AB0 kompatibilitás igen, elegendő (nálunk többnyire még azonosság), de IVIG, plazmaferezis, immunsuppressio több, erősebb kell

Mégis mennyi donor kellene? Évente 170-200 Milyen keretek között működünk? évenkénti egyezség a Minisztériummal és az OEP-el - anyagi akadály nincs!!! - évente kb. 300 vese - szív – amennyit be tudnak ültetni - pancreas – nincs limit - tüdő: a legjobban megy, szerződés az AKH—val 35 tüdő/év


Az agyhalálmegállapítás jogszabályokban jól meghatározott, biztonsággal alkalmazható.

Az agyhalál megállapítása Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis! Három pilléren nyugszik 1. Nincs kizáró körülmény 2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása 3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása – bizonyítható a megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei folyamatosan fennálltak - a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal (ismételt TCD, perfúziós scintigramm, négyér angiográfia) (- megerősítő, de nem kiváltó vizsgálatok: SEP, BAEP)

18/1998. (XII.27.) EüM rendelet

Műszeres vizsgálatok Áramlás-vizsgálatok 1. TCD 2. négyér angiográfia 3. perfúziós scintigramm Funkcionális vizsgálatok – nem releváns, csak megerősítik, de nem bizonyítják 1. EEG – 30’-en át vizsgálva nincs aktivitás 2. Akusztikus és somatosensoros kiváltott válasz


Nem minden agyhalott állapot egyforma • a vegetatív vihar különböző lehet • lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás • lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes insipidus … de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!

Az agytörzsi beékelődés típusai Supra/transztentoriális - laterális - axiális - dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek - 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat Infratentoriális – foraminális - légzésleállás az első - ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is herniálódhat a tentorium-résbe

Uncal and transtentorial herniation.A mass displaces the diencephalon and mesencephalon horizontally and caudally. The cingulate gyrus on the side of the lesion herniates under the falx cenebri (top arrow). The uncus of the ipsilateral temporallobe herniates under the tentorium cenebelli (Iower arrows) and becomes grooved and swollen and may compness the ipsilateral oculomotor (3rd cranial) nerve causing pupillary dilatation (Hutchinson's sign).The cenebral peduncle opposite the supratentorial mass becomes compnessed against the edge of the tentorium, leading to gnooving (Kernohan's notch) and a paresis homolateral to the cenebral mass lesion.

Ischemia Tumor vérzés

Central transtentorial herniation. (or bilateral subdural or epidural hematomas) compress and elongate the diencephalon fnom above. The mamillary bodies are displaced caudally. The cingulate gyrus is not herniated. Diffuse or multifocai swelling ofthe cerebral hemispheres


Az agyhalál klinikai – neurologiai tünetei I.

Mély eszméletlenség, a motoros válaszreakció hiánya

II.

Az agytörzsi reflexek nem válthatók ki

III.

Apnoe

A legtöbb problémát a saját reflexek okozzák Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak, vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg. Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető

Saját reflexek Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex Lényege: szinkron kisülés számos mellsőszarvi motoneuronban Variabilitás: - nagy interindividuális különbségek - 1-4 fajta spinalis reflex észlelhető - a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik

A reflex létrejöttéhez csak a reflexív épsége szükséges! dr. Bodnár Judit anyagából

Saját reflexek Reflex Glabella-reflex

Szegmentális lokalizáció híd

Masseter-reflex

Híd-trigeminus mag

Biceps-reflex

C5-6

Triceps-reflex

C6-7

Radius-reflex

C5-6

Ulna reflex

C7-8

Hasizom saját reflex

Th6-L4

Patella reflex

L4

Achilles-reflex

S1

Idegen reflexek Idegen reflex: a reflexinger és a reflexválasz két különböző testrészre vonatkozik.

Flexor reflex: a talpat fájdalmas (noxius) inger éri - kontrakció jön létre a combhajlítókban, a térdhajlítókban, a bokaízületi dorsalflectorokban és a lábujjak dorsalflectoraiban is – TRIFLEXIÓS reflex, menekülési reakció

dr. Bodnár Judit anyagából

Idegen reflexek

reflex cornea lágyszájpad garat hasbőr cremaster talp analis

afferens trigeminus trigeminus glossophar. Th7-12 L1-2 S1-2 S4-5

efferens facialis vagus vagus

Egyes, gyakrabban előforduló reflexek: 1. ipsilateralis m. trapezius fájdalomingerére (csípés) vállemelés, mindkétoldalon kiváltható 2. lateralis mellkasfal és a felsővégtag noxius ingerére fejbillentés oldalra idegpálya: n. accessoriuson keresztül cervicalis felső szegmentumok reflexe 3. trachea leszívásra az alsó bordaközti izmok kontrakciója, vagy a rekesz kontrakciója vagy mindkettő idegpálya: a trachea alsó szakaszának afferens beidegzése C2-6 szegmentumokból a n. vagus mellett dr. Bodnár Judit anyagából

Saját tapasztalatainkból 4. Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja, gyakran társul hozzá a boka, térd és csipő hajlitása (triflexio) - „spinalis” Babinski reflex 5. nyakhajlítás- hasizom kontrakció 6. desinficiáló spray- hasizom kontrakció


Saját tapasztalatainkból 7. garat- és tracheális köhögési reflex: - a garat hátsófal ingerlésre válasz nem jelentkezik, trachea leszívásra viszont köhögési reakció észlelhető - spinalis köhögési reflex (C2-C6)


Saját tapasztalatainkból 8. Lázár jel: gépi lélegeztetés befejezése után pár perc múlva alkar emelés, minimális csukló extensióval - spinalis hypoxia 9. légzésszerű mozgások, melyek spinalis eredetűek - váll emelésből és addukcióból, valamint intercostalis izmok expanziójából áll tidal volumen nélkül


Pupilla-vizsgálat Alap: agyhalott állapotban a pupillák centrálisak, kerekek, 4-6 mm méretűek, direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki.

Kompatibilis az agyhalál fennállásával: - ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris gyengeség, műtét - méret 9 mm-t is elérhet - dilatált pupillák (működő szimpatikus cervicalis pályák esetén, ekkor a m. dilatator pupillae radiális rostjainak beidegzése intakt marad)

Pupilla méretét befolyásoló gyógyszerek, de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják! - dopamin extrém magas dózisánál dilatált, fénymerev pupillát írtak le (nem megerősített adat) - atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót - neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre (az irisben nincs nikotin receptor) - lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak lehetnek

Az agyhalállal kompatibilis vegetatív tünetek, jelek

- izzadás, kipirulás, tachycardia - normotensio vasopresszor nélkül - diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik) - facialis remegés



Szakmai Kollégiumi állásfoglalás – Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2004; 34(2) guideline – Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2007; 37(4) – http://donacio.ovsz.hu ???

Szervspecifikus kezelés van-e? Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált kezelés - tüdőnek nem jó a sok víz - vesének jó a víz - májnak nem jó a hypernatraemia - max. 150 mmol/l

Legfontosabb:

legyen perfúzió!

vasopressorok és inotrópok

NA Adr DA 3-5γ DA >5γ Dob

ß1

++ +++ + ++ +++

ß2

Ø ++ + + +

α1 +++ +++ + ++ +

vasopressin arginin VP – 8 asav – pl conc: 4 J J 20 pg/ml – max antidiur hatás: 5-7 pg/ml – sepsis (első 24ó): ~ 500 pg/ml – fiziol: alig emeli a vérnyomást DE pathol (sokk): tartja a vérnyomást (vasoconstr) – vasodil!!!: AP és vese aff arteriola

dr.Szentkereszty Z. anyagából

Hatásmechanizmus – rV1: simaizom (ér, vese, lép, thrc) F IC Ca felszab F vasoconstr (nagy dózis) – rV2: endothel (vese dist tub) F cAMP F antidiur (kis dózis) – rV3: hypophysis F ACTHK – oxytocin rec (uterus, aorta, AP,...) F vasodil (endothel NO felszab???) – + talán NO prod gátlás?

vagyis nem katekolamin receptorokon hatnak


gyógyszerek • desamino-8-D-arg VP (Minirin®) – csak rV2 F diab insipidus • arginin VP (Vasopressin®, Pitressin®) – T½: 6 perc – rV1 és rV2 – ...hozzáférhető más indikációra • lysin VP = terlipressin (Glypressin®) – szintetikus, rV1 és rV2 – T½: 6 óra – ...hozzáférhető más indikációra


mit adjunk? • Vasopressin® – 20E/ml – im vagy sc (de jó iv is?) – nem olajos – 44.000 HUF/25 amp – 1,5-5 ezer HUF/die • egyedi megrendelés – indikáció: oes varix vérzés • dózis – 0,01-0,04 IU/min = 0,6-2,4 IU/óra – kb 1-3 amp/nap dr.Szentkereszty Z. anyagából

Ökrös Ilona CME, 2008

Recommend Documents