ADAPTE-youth project, Adapting best-practice guidelines for alcohol and drug misuse in adolescents, October 2013 Resultaten van de externe review van de voorlopige richtlijn ‘screening, assessment en behandeling van jongeren met drugmisbruik’ Feedback door klinische experten Inleiding Feedback 1. Sommige aspecten van de richtlijn zijn zeker relevant (bvb. rond screening), maar globaal komt de richtlijn over als een samenraapsel met weinig interne coherentie. Het verband met de problemen die ik tegenkom in de realiteit is eerder klein. Er is bijvoorbeeld heel veel aandacht rond detox bij opiaatafhankelijkheid, terwijl maar een zeer kleine groep van de jongeren met een drugsprobleem, een opiaatafhankelijkheid vertonen. Sommige verwoordingen zijn zo vaag en algemeen dat ze nutteloos worden (bvb. drugstests moeten adequaat worden uitgevoerd, zorg voor competente stafmedewerkers….). Andere belangrijke aspecten komen dan helemaal niet aan bod (bvb. samenwerking met andere hulverleners in andere sectoren zoals onderwijs, justitie….; oog hebben voor de ontwikkelingspsychologische aspecten van de adolescentie; aandacht hebben voor aspecten van psychosociale re‐integratie, universele, selectieve en geïndiceerde preventie, comorbiditeit met andere stoornissen edm….). Hierdoor zou men kunnen denken dat deze aspecten niet zo belangrijk zijn. 2. Het is onvoldoende duidelijk hoe de totstandkoming van de vragen is gebeurd. Hoe kwamen de panelleden aan de vragen?
3. Het feit dat specifieke groepen (bv dubbele diagnose) niet onder de richtlijn vallen, mag wel wat meer in de verf worden gezet. (ook RL alcohol)
4. Het perspectief van de doelpopulatie wordt in panel vertegenwoordigd door 2 1
Reactie auteurs Hier zijn we mee akkoord. Deze richtlijn geeft de huidige situatie weer, welke is dat er weinig bekend is hoe om te gaan met drugmisbruik specifiek bij jongeren. Bij de klinische vragen hebben we toegevoegd dat er weinig wetenschappelijk onderbouwde informatie is. Specifiek hebben we, gebaseerd op uw suggesties, enkele onderwerpen genoemd die wel belangrijk zijn voor deze doelgroep, maar waarover de richtlijn niet zegt, bv oog hebben voor de ontwikkelingspsychologische aspecten van de adolescentie en aandacht hebben voor aspecten van psychosociale re‐integratie.
De auteurs van de richtlijn hebben eerst de klinische vragen van de bronrichtlijnen opgelijst. Deze zijn besproken met het panel, eerst is gevraagd of ze deze vragen belangrijk vonden en daarna of ze nog aanvullingen hadden. Deze informatie is toegevoegd aan de onderbouwing van de richtlijn. Akkoord, dit hebben we toegevoegd bij de beschrijving van de doelpopulatie. We hadden één jong‐volwassene gevonden die panel lid wilde zijn,
echter hij is nooit aanwezig geweest bij onze bijeenkomsten. Het perspectief van de jongere was daarom een extra aandachtspunt tijdens de pilootfase, waar een groep van 30 jongeren is gevraagd hun mening te geven over handelingen die in de richtlijn worden geadviseerd. Daarnaast zijn vier jongeren die in behandeling zijn voor drugmisbruik geinterviewd. Deze resultaten zijn toegevoegd bij de relevante aanbevelingen in de richtlijn. Bedankt voor de feedback. In overeenstemming met het wettelijk 5. RL alcohol en drugs p 4 laatste paragraaf omtrent beroepsgeheim. In de tekst van kader hebben we dit zodanig geformuleerd dat de jongere bepaalt de RL zelf wordt indruk gewekt dat de ouders eerder wel dan niet geïnformeerd dienen te worden. De toelichting is hierbij duidelijker. of de ouders wel dan niet worden ingelicht. De auteurs baseren zich hier op het DRMJ – doch heel wat voorzieningen participeren niet in IJH. Binnen de ziekenhuizen geldt toch de wet patiëntenrechten. Beide (DRMJ Daarnaast hebben we nu zowel de Wet Patientenrechten als het – wet patiëntenrechten) hanteren in een aantal gevallen andere leeftijdsgrenzen!! DRM toegelicht in de richtlijn. M.i. dienen beide zaken te worden vermeld (DRMJ is ook Vlaamse materie – Waalse gemeenschap???) familieleden. Er is evidentie dat er een beperkte inschatting is in overeenstemming tussen ouders en adolescenten (bv op vlak van inschatten ernst van de problemen, ook op vlak van noden). Vertegenwoordiging door familieleden is onvoldoende garantie dat perspectief van doelpopulatie voldoende is meegenomen.
3.1 Screening Feedback 6. Plug‐Inn is een onthaalwerking voor jonge druggebruikers. Wij trachten vnl een motivationeel traject af te leggen bij jongeren die (meestal) afkerig staan tov hulpverlening. De richtlijn houdt geen rekening met de bereidheid van jongeren om zulke testen af te leggen. Vertrouwensband maken is erg belangrijk in dit stadium. 7. AB 1, 2 en 3 2° kolom: beter en uitvoeriger omschrijven waar dit van toepassing kan zijn. 4° kolom: Niet van toepassing gezien ik werk in een residentiële setting, maar het valt bij ons wel op dat de problematiek zwaar onderschat/ondergedetecteerd wordt. 8. Recommandation 2 : pas applicable dans mon institution car les professionnels se 2
Reactie auteurs Hiermee zijn wij akkoord. Om dit te verduidelijken hebben we in de richtlijn een paragraaf toegevoegd rond de basishouding van een preventie werker.
Op dit moment hebben we geen handvatten om specifieker te beschrijven welke jongeren je zou moeten screenen. Dit wordt opgenomen als aanbeveling voor toekomstig onderzoek. De competentie van de professionals is een belangrijke
sont pas formés à la passation de ces tests. niet van toepassing in mijn instelling omdat de professionals niet getraind zijn in het uitvoeren van deze tests 9. Recommandation 3 : pas applicable dans mon institution car les professionnels se sont pas formés à la passation de ces tests. niet van toepassing in mijn instelling omdat de professionals niet getraind zijn in het uitvoeren van deze tests
randvoorwaarde. Dit is reeds opgenomen in de toelichting van AB 2. La compétence des professionnels est un préalable important. Ceci est inclus dans l'explication de recommandation 2. Zie opmerking 8. Voir la note 8
3.2 Assessment Feedback 10. Familie betrekken? Wij werken in de eerste plaats op vraag van de jongere. Wij betrekken familie pas als de jongere dit aangeeft en toelaat. Dit om onze laagdrempeligheid te vrijwaren. 11. Globale opmerking: dit zijn m.i. “common sense” aanbevelingen met weinig of geen wetenschappelijke onderbouwing. Op zichzelf vind ik dit niet zo erg, maar dan zou ik wel verwachten dat de aanbevelingen veel beter zouden uitgewerkt zijn. Veel belangrijke zaken komen niet aan bod (bvb. nagaan van comorbiditeit, meenemen van ontwikkelingspsychologische aspecten zoals identiteitsvorming, seksueel gedrag, belang van vrije tijd en school…..). men zou verkeerdelijk de indruk krijgen dat deze niet belangrijk zijn.
12. Recommandation 4 et 5 : nécessité d’augmenter le temps de travail du médecin Hiervoor zou de arts meer tijd nodig hebben. 13. Recommandation 6 : nécessité de former nos professionnels au dépistage 3
Reactie auteurs Hiermee zijn wij akkoord. Dit past ook bij de paragraaf die we hebben toegevoegd over de basishouding van een hulpverlener (zie opmerking 6) en het wettelijk kader hierrond (zie opmerking 5). Zie opmerking 1. Op dit moment hebben we geen onderbouwing om aanbevelingen in meer detail uit te werken. In de richtlijn hebben we toegevoegd dat over bepaalde, voor jongeren relevante onderwerpen, geen informatie is gevonden. Ook kan het verhelderend zijn om te weten dat dit project ook bedoeld was om de pijnpunten in het veld van jongeren en alcohol en drugs bloot te leggen. Al de pijnpunten worden opgenomen in een rapport met beleidsaanbevelingen. Dit is een belangrijke randvoorwaarde en is toegevoegd bij de toelichting. C'est une condition importante et inclus dans les notes. Zie opmerking 12.
Onze professionals zouden opgeleid moeten worden in het screenen
Voir la note 12.
3.3 Behandeling Feedback 14. Supervisie op dit moment nog niet ingebouwd. 15. AB 15 en 16: Wij geven korte ‘Brief Motivational Interventions’. Hierin bouwen we contacten op met spoedafdeling Stuivenberg. 16. AB 18. In onze onthaalwerking werken wij in de eerste plaats met het lijden van de client en de impact van zijn gebruik op zijn omgeving vanuit zijn beleving AB 19 en 20. idem 17. AB 10. Als je wil werken in een drugvrij huis of als je urinecontroles wil uitvoeren doe ze sowieso een inbreuk op de privacy. Volgens mij is het onvermijdelijk dat de cliënt een deel van zijn privacy opgeeft in een residentiële therapeutische setting. 18. AB 11. Vreemd dat men enkel een behandelplan zou opstellen als men doorverwijst. Ik vermoed dat men hier case‐management en het opstellen van een behandelplan door elkaar haalt.
19. AB 13. Jongeren laten deelnemen aan een spuitenruilproject lijkt me ethisch problematisch omdat ik me moeilijk kan inbeelden dat bij ‐18 jarigen alle andere alternatieven zijn uitgeprobeerd en omdat men via een jeugdrechtbank wel kan ingrijpen om beschermende maatregelen te nemen. 20. AB 17. Ook veiligheid kan een belangrijke overweging zijn om te beslissen tot residentiële behandeling. De beslissing mag niet alleen aan de jongere zelf worden overgelaten. 4
Reactie auteurs De aanbeveling is iets aangepast: in de zin dat de hulpverlener competent moet zijn OF onder passende supervisie staan. Dit past binnen de richtlijn – de definitie wat de interventies kan verschillen. De jongere staat centraal in onze richtlijn. De aanbevelingen over de ouders geven mogelijkheden aan voor die hulpverleners die met de ouders zou willen/kunnen werken. Hiermee zijn we akkoord. Binnen een instelling dient men de privacy te beschermen in de mate van het mogelijke. We zijn ermee ens dat dit onduidelijk is. Het gaat erom dat bij een doorverwijzing de behandelplannen meegaan met de jongere. Deze aanbeveling is als volgt aangepast: “Wanneer jongeren met drugmisbruik overgaan naar een andere zorginstelling, zorg voor een effectieve overdracht van duidelijke en met de jongere overeengekomen behandelplannen om contactverlies te voorkomen” Het voorbeeld van een spuitruilprogramma is geschrapt.
Hiermee zijn we akkoord. De veiligheid van de jongere kan ook overweging zijn om te beslissen tot een residentiele behandeling. Dit is toegevoegd in de toelichting.
21. AB 18. Ouders moeten in residentiële programma’s ook actief betrokken worden bij de re‐integratie 22. AB 19 en 20. Zelfhulpgroepen zijn vaak niet beschikbaar in de regio waar ouders wonen. Niet alle ouders willen hier aan participeren . 23. Bij RL alc/drugs mis ik aandacht voor follow‐up en/of nazorg. (het kan natuurlijk dat hier geen evidentie voor is en daar derhalve ook geen aanbeveling rond geformuleerd kan worden, maar het lijkt me eerder iets wat niet mee genomen is in de zoekstrategie?) 24. Recommandation 17 : création d’une aile résidentielle pour les jeunes au sein de Trempoline oprichting van een residentiële vleugel voor jonge mensen in trampoline
Dit is toegevoegd in de toelichting. Dit is een belangrijke opmerking. We zullen dit opnemen als aanbeveling voor het beleid. Follow‐up is niet opgenomen als klinische vraag in de bronrichtlijnen. We zijn akkoord dat dit een omissie is. We voegen dit toe als onderwerp dat niet behandeld wordt in deze richtlijn. ‐
3.4 Behandeling van jongeren met afhankelijkheid Feedback 25. AB 23/24: Afbouwtermijnen methadon en buprenorphine lijken zeer kort. Tegenindicatie om te snel af te bouwen. 26. Recommandation 21 à 36 : création d’une aile pour la désintoxication à Trempoline oprichting van een vleugel voor de trampoline detoxificatie
Reactie auteurs De genoemde afbouwtermijnen waren overgenomen van de bronrichtlijn. Omdat ze niets toevoegen aan de aanbeveling zijn ze geschrapt. ‐
Overige opmerkingen Feedback 27. Een theoretische benadering van drughulpverlening geformuleerd in adviezen houdt weinig rekening met specifieke insteek van het programma / dienst Moeilijk om los van context deze adviezen al dan niet op te nemen, te motiveren.
5
Reactie auteurs De bedoeling van de richtlijn is om vanuit de eigen instelling te kijken welke aanbevelingen relevant/toepasbaar zijn. Dit is toegevoegd als volgt: “Echter, niet alle aanbevelingen zijn relevant voor iedere voorziening of persoon. Dit betekent dat gebruikers van
28. Cf. opmerkingen op de eerste pagina: De afstand met de praktijk is te groot, er is te weinig interne coherentie en er komen teveel belangrijke zaken niet aan bod.
6
deze richtlijn een inschatting moeten maken van wat geldig, gepast en betekenisvol is voor de eigen beroepsfunctie en context.” Hier kunnen we ons in vinden. Deze richtlijn geeft alleen aan voor welke onderwerpen er evidentie is en op het gebied van drugmisbruik bij jongeren is dat eerder gering. We hebben als voorbeeld aangegeven over welke onderwerpen we geen aanbevelingen hebben gevonden. Deze ‘gaten in de kennis’ worden ook opgenomen als beleidsaanbeveling.
