Acute neurologie 2013 Derde, herziene versie

Acute neurologie

2013 Derde, herziene versie

Acute neurologie

Acute neurologie

Colofon Acute neurologie ISBN 978-90-8523-183-7 Samenstelling Drs. J. Coutinho en drs. B. Jaeger Eindredactie Prof. dr. H.W. Berendse, drs. J. Coutinho, drs. B. Jaeger, dr. V.I.H. Kwa, prof. dr. C.H. Polman, prof. dr. I.N. van Schaik, prof. dr. J. Stam, prof. dr. H.C. Weinstein De protocollen waarop dit zakboek is gebaseerd zijn samengesteld door de aios en stafleden van de afdeling Neurologie van het Academisch Medisch Centrum: D. van de Beek, L. Beenen, R. van den Berg, R.J. Beukers, R.M.A. de Bie, H. Bienfait, G.J. Bouma, M.C. Brouwer, J. Citroen, B.A. Coert, J.M. Costerus, J. Coutinho, K. de Gans, J. de Gans, W.A. van Gool, C.L. Gorter de Vries, S. Heckenberg, M.E. Hendriks, A. Hijdra, J. Horn, B. Jaeger, J.H.T.M. Koelman, N.D. Kruijt, V.I.H. Kwa, C.B.L.M. Majoie, S. Malm, B.B. Mook, P. van den Munckhof, P.J. Nederkoorn, V.J.J. Odekerken, T. Plandsoen, A.C. de Pont, B. Post, Y.B.W.E.M. Roos, A.F. van Rootselaar, E.Z. Schaardenburg de Wit, N. Schoenmaker, J. Schouten, A.A. Seeber, L. Spanjaard, J. Stam, W.P. Vandertop, I.R.A. Vansteenkiste, M.D.I. Vergouwen, M. Vermeulen, J. van de Vlekkert, G.J. Walstra, M. Weisfelt, S.M. Zuurbier Uitgever

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl © 2013, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van dit boek de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever en de auteurs geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend.

Voorwoord Geachte collega, Voor u ligt de 3e versie van het zakboek acute neurologie, samengesteld door de afdelingen Neurologie van het Academisch Medisch Centrum, VU medisch centrum, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. De inhoud is gebaseerd op de protocollen van de afdeling Neurologie van het AMC. Bij de aanbevelingen is zoveel mogelijk uitgegaan van de resultaten van klinisch wetenschappelijk onderzoek dat voldoet aan de hoogst mogelijke methodologische eisen. De protocollen en deze uitgave zijn tot stand gekomen zonder enige vorm van directe of indirecte financiële of immateriële (logistiek, informatie, etc.) steun van farmaceutische bedrijven of andere potentiële belanghebbenden. De protocollen zijn richtlijnen waarvan in individuele gevallen beredeneerd kan worden afgeweken. De behandelend arts blijft altijd zelf verantwoordelijk voor zijn/haar beroepsuitoefening. De protocollen zijn bedoeld voor gebruik door arts-assistenten, al dan niet in opleiding tot neuroloog of spoedeisende hulp arts, en door neurologen. Voor de juiste toepassing is kennis van en ervaring met het beoordelen van acute neurologische patiënten een noodzakelijke voorwaarde. Samenstelling: drs. J. Coutinho en drs. B. Jaeger Eindredactie: prof. dr. H.W. Berendse, drs. J. Coutinho, drs. B. Jaeger, dr. V.I.H. Kwa, prof. dr. C.H. Polman, prof. dr. I.N. van Schaik, prof. dr. J. Stam, prof. dr. H.C. Weinstein

1. Infectieziekten

1.1 Acute bacteriële meningitis Verdenking op community acquired bacteriële meningitis1 Start onderzoeken:2 bloedkweek bloedgas bloedonderzoek X-thorax petechiën: huidbiopt

Bepaal de ernst: ventilatie circulatie neurologisch onderzoek

Ja

Septische shock en/of coagulopathie?3 Anticoagulantiagebruik Klinische aanwijzingen voor stollingsstoornis Nee

Shock: lage dosering steroïden4 Geen shock: DXM5 Empirische antimicrobiële therapie6

Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd?7

Ja

Nee Lumbaalpunctie9

DXM5 en empirische antimicrobiële therapie6

Stabilisatie en/of correctie coagulopathie Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd?7 Nee Lumbaalpunctie

Ja

Nee

CT/MRI-hersenen

DXM5 en empirische antimicrobiële therapie6

Contra-indicatie lumbaalpunctie?8

Liquorafwijkingen consistent met diagnose bacteriële meningitis?10 Ja Nee

Ja Liquorafwijkingen consistent met diagnose bacteriële meningitis?10 Nee Ja Bacteriële meningitis?

Troebele liquor of duidelijke ziekteprogressie? Ja Nee

Geen lumbaalpunctie

Bacteriële meningitis: DXM5 en empirische antimicrobiële therapie6

Heroverweeg diagnose OPNAME (11, 12, 13, 14, 15) DXM=dexamethason

5

Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. ‘Community acquired’ meningitis: bacteriële meningitis die niet in het ziekenhuis is ontstaan, niet binnen één maand na een neurochirurgische ingreep of neurotrauma en niet bij patiënten met een permanente of tijdelijke liquordrain. Kenmerkende klachten en verschijnselen kunnen bij opname afwezig zijn bij patiënten met een acute bacteriële meningitis: • 13% van de patiënten heeft geen hoofdpijn; • 23% van de patiënten heeft geen koorts (temperatuur > 38 oC); • 17% van de patiënten is niet nekstijf. Literatuur •

Beek D van de, Gans J de, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849-59.

•

Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53.

Ad 2. • De onderzoeken vinden parallel plaats aan het stroomdiagram en mogen de stappen naar beeldvorming en lumbaalpunctie niet onnodig vertragen. • De bloedkweek levert bij 70% van de patiënten een verwekker op. Indien er petechiën zijn, heeft een kweek van een huidbiopt eveneens diagnostische waarde, met name bij patiënten die al met antibiotica zijn behandeld. • Bloedonderzoek: CRP, Hb, leukocyten (diff.), trombocyten, PT, aPTT, glucose, elektrolyten, kreatinine, leverfuncties. • Hyponatriëmie komt bij opname frequent voor; Na < 135 mmol/l bij 30% en Na < 130 mmol/l bij 6% van de patiënten. Er wordt geadviseerd om normovolemie na te streven en geen vochtbeperking te geven. Literatuur •

Arend SM, Lavrijsen APM, Kuijken I, et al. Prospective controlled study of the diagnostic value of skin biopsy in patients with presumed meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:643-9.

•

Schut ES, Gans J de, Beek D van de. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008;8:8-23.

•

Brouwer MC, Beek D van de, Heckenberg SG, et al. Hyponatraemia in adults with communityacquired bacterial meningitis. QJM. 2007;100:37-40.

6

Infectieziekten Ad 3. Septische shock: tekenen van infectie en systolische bloeddruk < 90 mmHg en hartfrequentie > 90 slagen/min. Ad 4. Lage dosering steroïden starten: • hydrocortison, 50 mg iedere zes uur + • fludrocortison, 50 mg per dag. Literatuur •

Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-71.

Ad 5. Dexamethason: viermaal daags 10 mg intraveneus gedurende vier dagen. Dexamethason is niet bewezen effectief indien: • patiënt meer dan één uur voor start van dexamethason is behandeld met intraveneus antibiotica. Dexamethason is gecontra-indiceerd bij: • overgevoeligheid voor steroïden; • recent schedeltrauma; • permanente of tijdelijke liquordrain; • ‘hospital-acquired’ meningitis. Literatuur •

Gans J de, Beek D van de. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med.

•

Beek D van de, Gans J de. Dexamethasone in adults with community-acquired bacterial menin-

2002;347:1549-56. gitis. Drugs. 2006;66:415-27.

7

Acute neurologie Ad 6. Empirische antimicrobiële therapie bij verdenking bacteriële meningitis Predisponerende factor Alle volwassenen zonder onderstaande risicofactoren

Verwekker S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gramnegatieve bacteriën Verblijf buitenland < 7 dagen S. pneumoniae, N. meningeledenb gitidis, L. monocytogenes, gramnegatieve bacteriën Patiënt met liquorshunt of na S. aureus, S. epidermidis, neurochirurgische ingreep gramnegatieve bacteriën, streptokokken Patiënt met externe drain S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa

Antimicrobiële therapie derdegeneratie cefalosporinea + amoxicilline, 6 dd 2 g vancomycine, 2 dd 1 g + derdegeneratie cefalosporinea + amoxicilline, 6 dd 2 g vancomycine, 2 dd 1 g + derdegeneratie cefalosporinea vancomycine, 2 dd 1 g + ceftazidim, 3 dd 2 g

Ceftriaxon, 2 dd 2 g of cefotaxim, 6 dd 2 g bbij recent (< 7 dagen) bezoek aan buitenland combinatietherapie geven tenzij penicillineresistentie daar ook < 1% is.

a

Literatuur •

Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis

•

Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk

in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53. stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129:862-9. •

Proulx N, Frechette D, Toye B, et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM. 2005;98:291-8.

•

Brouwer MC, Heckenberg SG, Well GT van, et al. SWAB Guidelines on Antibacterial Therapy of Patients with Bacterial Central Nervous System Infections. 2012 http://www.swab.nl/ richtlijnen

Ad 7. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie: • tekenen van hersenverplaatsing: - papiloedeem; - focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex. • glasgow-comascore < 10; • ernstige immuundeficiëntie (hiv); • recent ontstane insulten.

8

Infectieziekten Literatuur •

Crevel H van, Hijdra A, Gans J de. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should

•

Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before

we first perform CT? J Neurol. 2002;249:129-37. lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345:1727-33.

Ad 8. Substantiële hersenverplaatsing aanwezig en/of basale cisternen niet zicht­baar. Ad 9. Liquorafname: Bepaal druk en neem indien mogelijk drie buizen af: - medische microbiologie (bacteriologie en/of virologie); - celtelling, glucose, totaaleiwit; - spijtliquor. Ad 10. Onafhankelijke voorspellers (> 99% zekerheid) bij verdenking bacteriële meningitis: • liquorglucosegehalte ≤ 1,9 mmol/l; • liquor-bloedglucoseratio ≤ 0,23; • liquoreiwitgehalte ≥ 2,2 g/l; • > 2000 leukocyten per mm3 in de liquor; • > 1180 polymorfonucleaire leukocyten per mm3 in de liquor. Een normale liquor (bij 1,7% van de patiënten) sluit de diagnose ‘bacteriële meningitis’ niet uit. Soms is het grampreparaat van de liquor dan wel positief. Literatuur •

Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA. 1989;262:2700-7.

Ad 11. Aanbevelingen voor behandeling van patiënten met bacteriële meningitis op de intensivecareafdeling: • glasgow-comascore < 10; • shock; • neurologische achteruitgang direct na opname; • pneumonie; • insulten.

9

Acute neurologie Ad 12. Preventie Een patiënt met een meningokokkenmeningitis moet worden aangemeld bij de lokale GG&GD. Een patiënt met (verdenking op) een meningokokkenmeningitis moet 24 uur geïsoleerd worden verpleegd. Voor chemoprofylaxe komen in aanmerking: • huisgenoten ofwel knuffelcontacten in de zeven dagen voor het ziek worden van de index; • patiënt tenzij deze wordt behandeld met een antibioticum dat ook dragerschap bestrijdt zoals ceftriaxon of ciprofloxacine; • werkers in de gezondheidszorg na mond-op-mondbeademing of daarmee vergelijkbare contacten. Chemoprofylaxe • Ciprofloxacine: volwassenen – eenmalig 500 mg per os (niet geven aan kinderen, bij zwangerschap of tijdens lactatie); • Rifampicine: volwassenen – tweemaal daags 600 mg per os gedurende twee dagen (niet geven aan zwangeren); kinderen van 3 maanden tot 12 jaar – tweemaal daags 10 mg/kg per os (maximaal 600 mg) gedurende twee dagen; pasgeborenen tot 3 maanden – tweemaal daags 5 mg/kg per os gedurende twee dagen; • Ceftriaxon: volwassenen, zwangeren, kinderen > 15 jaar – eenmalig 250 mg i.m.; kinderen tot 16 jaar – eenmalig 125 mg i.m. Literatuur •

Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004785.

•

RIVM. Meningokokkose - meningokokkenziekte: chemoprofylactica. 2007.

Ad 13. Duur van de behandeling Patiënten met een meningitis door meningokokken of door Haemophilus influenzae worden gedurende zeven dagen behandeld mits er een goede reactie is op therapie. De duur van de behandeling bij meningitis door Staphylococcus pneumoniae is 10 dagen, bij meningitis door groep-B-streptokokken en door Listeria monocytogenes twee tot drie weken, en bij meningitis door gramnega-

10

Infectieziekten leeftijd punten tachycardie punten

nee 

ja

glasgow-comaschaal punten hersenzenuwverlamming punten

nee 

ja

CSF-leukocytenaantal hoog punten CSF-Gramkleuring punten

G- nee anders

laag

G+

Totaal aantal punten % ongunstige uitkomst

tieve bacteriën drie weken. De parenterale behandeling mag niet door een orale worden vervangen als de patiënt klinisch herstellende is. Aan het eind van de behandeling wordt niet routinematig een controle LP gedaan als de patiënt goed op de behandeling heeft gereageerd. Ad 14. Risicostratificatiescore Met deze tabel is de kans op een ongunstige uitkomst te voorspellen aan de hand van gegevens bij presentatie. Ongunstige uitkomst is gedefinieerd als een score op de glasgow-outcome scale van 1 tot 4 (dood tot matige handicap). Anders gezegd: 100 minus dit percentage is de kans op restloos herstel. Dit kan eventueel in een familiegesprek worden gebruikt. Literatuur •

Weisfelt M, Beek D van de, Spanjaard L, et al. A risk score for unfavorable outcome in adults with bacterial meningitis. Ann Neurol. 2008;63:90-7.

11

Acute neurologie Ad 15. Indicatie consult KNO-arts: bij alle patiënten met S. pneumoniae en H. influenzae als verwekker. Bij N. meningitidis op indicatie (4% van de patiënten heeft sinusitis/otitis). Literatuur •

Brouwer MC, Beek D van de, Heckenberg SGB, et al. Community-acquired Haemophilus influenzae meningitis in adults. Clin Microbiol Inf. 2007;13:439-42.

12

Infectieziekten 1.2 Acute virale meningitis/encefalitis Verdenking op (virale) meningitis1/encefalistis2,3 Start onderzoeken:4 bloedonderzoek bloedkweek X-thorax Ja

Anticoagulantiagebruik Klinische aanwijzing voor stollingsstoornis

Correctie stollingsafwijking

Nee Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd?5 Nee

Ja Beeldvorming hersenen6

Lumbaalpunctie7

Nee

Contra-indicatie lumbaalpunctie8 Ja

Anamnese en (aanvullend) onderzoek passend bij diagnose virale (HSV) encefalitis1,2,9 Nee

Ja

Overweeg andere infectieuze en niet-infectieuze oorzaken10,11; breid onderzoek zonodig uit

Breid zonodig anamnese en onderzoek uit13,14; aanvullend onderzoek en behandeling in overleg met arts-microbioloog

Nee

PCR op HSV positief16

Ja

Start behandeling met aciclovir12

MRI-hersenen Herhaal PCR op HSV na 3-7 dagen

Nee

PCR op HSV positief15 Ja Continueer behandeling17

HSV = herpessimplexvirus

13

Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Verdenking op (virale) meningitis: Klinische verschijnselen virale meningitis • koorts • hoofdpijn • braken • meningeale prikkeling

67-100% 81-100% 70-92% 39-70%

Ad 2. Verdenking op (virale) encefalitis: Klinische verschijnselen (virale) meningo-encefalitis • koorts 91% • desoriëntatie/gedaald bewustzijn 76% • fatische stoornissen 59% • acute cognitieve disfunctie/gedragsverandering 41% • epileptisch insult 33% Ad 3. Maak onderscheid tussen infectieuze encefalitis en encefalopathie: • bij een encefalopathie zijn er geen structurele veranderingen of ontstekingen in de hersenen maar is de hersenfunctie gestoord op basis van een metabole stoornis, hypoxie, ischemie, medicatie, intoxicatie, lever- of nierfunctiestoornis of systemische infectie. Maak onderscheid tussen infectieuze encefalitis en ADEM: • ADEM is een acute gedissemineerde encefalomyelitis; • vaak postinfectieus of na eerdere vaccinatie; • er zijn vaak ook verschijnselen van het ruggenmerg en tevens kan er sprake zijn van een visusdaling. Ad 4. Bloedonderzoek: CRP, Hb, leukocyten (diff.), trombocyten, PT, aPTT, glucose, elektrolyten, creatinine, leverenzymen, bij verdenking op stollingsstoornissen tevens INR.

14

Infectieziekten Ad 5. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie: • tekenen van hersenverplaatsing: -- papiloedeem; -- focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex; • glasgow-comascore < 10; • immuundeficiëntie (hiv); • recent ontstane insulten. Ad 6. Voor het snel uitsluiten of een LP gecontra-indiceerd is, moet een CT-onderzoek plaatsvinden. Op een later tijdstip kan eventueel een MRI (met DWI-opnamen) worden gemaakt. MRI is in vergelijking met CT sensitiever voor het aantonen van vroege afwijkingen bij een virale encefalitis door herpessimplexvirus, westnijl- en enterovirus5 (B-III). Ad 7. Liquoronderzoek: • bij alle patiënten: openingsdruk, cellen, eiwit, glucose (met plasmaglucose); • op indicatie: PCR op virussen (bij immuuncompetente patiënten: herpes­ virussen, enterovirussen, parechovirussen), microbiologie (kweek, Gram, ZN), spijtliquor (A-III). Ad 8. Substantiële hersenverplaatsing aanwezig en/of basale cisternen niet zichtbaar. Ad 9. Typische liquorafwijkingen:

Openingsdruk Kleur Leukocyten/ mm3 Differentiatie Liquor/plasmaglucoseratio Totaaleiwit (g/l)

Virale meningitis/ encefalitis normaal/verhoogd helder licht verhoogd 5-500 lymfocyten normaal

Acute bacteriële meningitis verhoogd troebel hoog/zeer hoog 100-50000 neutrofielen laag

Tbc-meningitis

Schimmel meningitis verhoogd (sterk) verhoogd troebel/geel helder/troebel licht verhoogd normaal tot hoog 25-500 0-1000 lymfocyten lymfocyten laag tot zeer laag normaal tot laag

normaal tot hoog 0,5-1

hoog >1

hoog tot zeer hoog normaal tot hoog 1,0-5,0 0,2-5,0

15

Acute neurologie Ad 10. Als het liquoronderzoek geen afwijkingen laat zien dan: • bij hoge verdenking op een herpessimplexencefalitis de LP na 24 uur herhalen; 10% van de patiënten met een herpessimplexencefalitis heeft bij de eerste LP geen celreactie in de liquor! • is er sprake van een lymfocytaire meningitis dan volgt symptomatische behandeling. De meest voorkomende verwekkers van een lymfocytaire meningitis zijn enterovirussen en herpessimplexvirus type 2. Differentiaaldiagnostisch kan hier verder worden gedacht aan: • acute bacteriële meningitis (zie desbetreffende protocol); • tbc-meningitis (zie desbetreffende protocol); • hersenabces (zie desbetreffende protocol); • ADEM; • hashimoto-encefalopathie; • vasculitis van het centrale zenuwstelsel; • hoofdpijn en neurologische uitval met pleiocytose in de liquor (HaNDL). Ad 11. Ziekten/infecties die kunnen lijken op een virale meningo-encefalitis3 Infecties van het zenuwstelsel Bacteriën - bacteriële meningitis - hersenabces - tuberculose - neuroborreliose - actinomycose - neurosyfilis - leptospirose - M. pneumoniae-infectie - listeriose - brucellose - ziekte van Whipple - nocardiose - Q-koorts

16

Para/postinfectieuze oorzaken - guillain-barrésyndroom - virusinfectie met koortsconvulsie - Shigella-infectie - encefalitis lethargica - ADEM Schimmels - candidiase - cryptokokkose - histoplasmose - coccidioïdomycose

Infectieziekten Parasieten - cerebrale malaria - toxoplasmose - cysticercose - trypanosomiase - echinokokkose - trichinose - amoebiase

Rickettsiae - Rocky Mountain spotted fever - vlektyfus - ehrlichiose - Q-koorts Andere infectieuze oorzaken - endocarditis

Niet-infectieuze ziekten Vasculair - vasculitis - SLE - SAB en subduraal hematoom - herseninfarct - neuro-Behçet

Metabool - hepatische encefalopathie - uremische encefalopathie - hypoglykemie - syndroom van Reye - toxische encefalopathie (alcohol, drugs)

Maligniteit - primaire hersentumor - metastasen - paraneoplastische limbische encefalitis

Anders - reactie op geneesmiddelen - epilepsie - auto-immuungemedieerde encefalitiden zoals voltage gated K-kanalen limbische encefalitis, anti-NMDA receptor-encefalitis

Ad 12. Aciclovir (3 dd 10 mg/kg) moet worden gestart bij alle patiënten met verdenking op een encefalitis in afwachting van de resultaten van verder aanvullend onderzoek (A-III). Bij nierfunctiestoornis dosering van de aciclovir aanpassen (zie repertorium). Ad 13. Mogelijke oorzaken van (virale) encefalitis gebaseerd op epidemiologische gegevens en risicofactoren.1*,**

17

Acute neurologie Epidemiologie/risicofactor Sporadisch geval

Agammaglobulinemie Contact met dieren Vleermuizen Katten Honden Paarden Schapen en geiten Varkens Immuundeficiëntie

Voeding Rauw vlees Ongepasteuriseerde melk Insectencontact Muggen Zandvliegen Teken Tseetseevlieg Beroep Blootstelling aan dieren Blootstelling aan paarden Lab. werkers Dierenarts Seizoen Eind zomer/herfst Winter

18

Mogelijke ziekteverwekker herpesvirussen (type 1/2, varicella zostervirus, epsteinbarrvirus, cytomegalievirus, humaan herpesvirus type 6 en 7), enterovirussen (coxsackievirussen, echovirussen, enterovirussen-70 en -71, parechovirus, poliovirus), paramyxovirussen (mazelenvirus, bofvirus), andere zeldzame virussen (influenzavirussen, adenovirus, parvovirus, lymfocytair chorio­meningitis virus, rubella­virus) enterovirussen, Mycoplasma pneumoniae rabiësvirus, nipah-virus rabiësvirus, C. burnetii, Bartonella henselae, T. gondii rabiësvirus hendra-virus, Eastern/Western encefalitisvirus C. burnetii japanse-encefalitisvirus, nipah-virus varicellazostervirus, cytomegalievirus, humaan herpesvirus 6 en 7, westnijlvirus, hiv, JC-virus, L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, C. neoformans, Coccidioidis spp, Histoplasma capsulatum, T. gondii T. gondii Tick-borne encefalitisvirus, L. monocytogenes, C. burnetii  estnijlvirus, Plasmodium falciparum, japanse-encefalitisvirus w Bartonella bacilliformis Tick-borne encefalitisvirus, powassanvirus, Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum, C. burnetii, B. burgdorferi Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense r abiësvirus, C. burnetii, Bartonella spp hendra-virus westnijlvirus, hiv, C. burnetii, Coccidioides spp rabiësvirus, Bartonella species, C. burnetii z iekteverwekkers overgebracht door muggen en teken, enterovirussen influenzavirus

Infectieziekten Epidemiologie/risicofactor Transfusie en transplantatie

Reizen Afrika Australië (Centraal) Amerika

Europa India, Nepal Midden-Oosten Rusland Zuid-Amerika

Zuidoost Azië, China

Ongevaccineerden

Mogelijke ziekteverwekker cytomegalievirus, epstein-barrvirus, westnijlvirus, hiv, Tick-borne encefalitisvirus, rabiësvirus, T. pallidum, A. phagocytophilum, R. rickettsii, C. neoformans, Coccidioides spp, H. capsulatum, T. gondii r abiësvirus, westnijlvirus, P. falciparum, T. brucei gambiense, T. brucei rhodesiense, Rift Valley koortsvirus, denguevirus Murray Valley encefalitisvirus, japanse-encefalitisvirus, denguevirus, hendra-virus westnijlvirus, denguevirus, Eastern equine encefalitisvirus, Western equine encefalitisvirus, Venezuelan equine encefalitisvirus, St. Louis encefalitisvirus, R. rickettsii, P. falciparum, Taenia solium, rabiësvirus westnijlvirus, Tick-borne encefalitisvirus, A. phagocytophilum, B. burgdorferi rabiësvirus, japanse-encefalitisvirus, P. falciparum westnijlvirus, P. falciparum Tick-borne encefalitisvirus denguevirus, rabiësvirus, Eastern equine encefalitisvirus, Western equine encefalitisvirus, Venezuelan equine encefaltisvirus, St. Louis encefalitisvirus, R. rickettsii, B. bacilliformis, P. falciparum, T. solium japanse-encefalitisvirus, denguevirus, Tick-borne encefalitisvirus, nipah-virus, Murray Valley encefalitisvirus, chikungunya virus, P. falciparum, Gnanthostoma species, T. solium varicellazostervirus, japanse-encefalitis­virus, poliovirus, mazelenvirus, bofvirus, rubellavirus

*Neem voor aanvullende diagnostiek contact op met microbioloog. **Bij ongeveer 60% van de patiënten met een encefalitis wordt geen oorzaak gevonden.1

Ad 14. Mogelijke oorzaak van de encefalitis in relatie tot klinische bevindingen*,** Klinische presentatie Algemene bevinding Hepatitis Lymfadenopathie Parotitis Rash

Mogelijke verwekker Coxiella burnetii hiv, epstein-barrvirus, cytomegalievirus, mazelenvirus, rubellavirus, westnijlvirus, T. pallidum, Bartonella henselae, M. tuberculosis, T. gondii, Trypanosoma brucei gambiense bofvirus varicellazostervirus, humaan herpesvirus 6, westnijlvirus, rubellavirus, enkele enterovirussen, hiv, Rickettsia rickettsii, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, T. pallidum, Ehrlichia chaffeensis

19

Acute neurologie Klinische presentatie Pulmonale afwijkingen

Retinitis Neurologische afwijkingen Cerebellaire ataxie Hersenzenuwuitval Dementie Myorhythmia Parkinsonisme Polioachtige verlamming Stamencefalitis

Mogelijke verwekker Venezuelan equine encefalitisvirus, nipah-virus, hendra-virus, influenzavirus, adenovirus, M. pneumoniae, C. burnetii, M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans cytomegalievirus, westnijlvirus, B. henselae, T. pallidum

v aricellazostervirus, epstein-barrvirus, bofvirus, Tropheryma whipplei, St. Louis encefalitisvirus, T. brucei gambiense herpessimplexvirus, epstein-barrvirus, Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, T. pallidum, B. burgdorferi, T. whipplei, C. neoformans, Coccidioides spp., H. capsulatum hiv, sCJD, vCJD, mazelenvirus (SSPE), T. pallidum, T. whipplei T. whipplei (oculomasticatory) japanse-encefalitisvirus, St. Louis encefalitisvirus, westnijlvirus, nipah-virus, T. gondii, T. brucei gambiense japanse-encefalitisvirus, westnijlvirus, Tick-borne encefalitisvirus, enterovirussen (enterovirus-71, coxsackievirussen), poliovirus L. monocytogenes, herpessimplexvirus, westnijlvirus, enterovirus-71

*Neem voor aanvullende diagnostiek contact op met microbioloog. **Bij ongeveer 60% van de patiënten met een encefalitis wordt geen oorzaak gevonden.1

Ad 15. PCR (bloed/liquor) op herpessimplexvirus kan negatief zijn in vroege fase (sensitiviteit 95-100%, specificiteit 96-98%). Ad 16. Bij een sterke klinische verdenking op een herpessimplexvirusencefalitis, tweede PCR op HSV afwachten. Is de PCR op HSV tweemaal negatief, dan heeft patiënt geen herpessimplexvirusencefalitis en kan de aciclovir worden gestopt (B-III). Ad 17. Continueer behandeling met aciclovir gedurende drie weken. Controleer creatinine en elektrolyten tijdens de behandeling (Cave: nierfunctiestoornis).

20

Infectieziekten Tabel 1. Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht Categorie, Definitie niveau Kracht van de aanbeveling A Goed bewijs ter ondersteuning van aanbeveling B Enig bewijs ter ondersteuning van aanbeveling C Slecht bewijs ter ondersteuning van aanbeveling Niveau van bewijs I Gebaseerd op ≥ 1 gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit en omvang II Gebaseerd op ≥ 1 goed verricht vergelijkende klinische trial, zonder alle kenmerken genoemd onder bewijsniveau I III Gebaseerd op mening van deskundigen

Referenties 1. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. Infectious Diseases Society of America. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;47:303-27. 2. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol. 2005;12:331-43. 3. Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract Neurol. 2007;7:288-05. 4. Boos J, Esiri MM. Viral encephalitis in humans. ASM press, Washington. 2003. 5. Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update of neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol. 2004;17:475-80. 6. Tapiainen T, Prevots R, Izurieta H, et al. Aseptic meningitis: case definition and guidelines for collection, analysis and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2007;25:5793-802. 7. Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic factor for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis. 2002;35:254-60.

21

Acute neurologie 1.3 Tuberculeuze meningitis Stroomschema diagnostiek en behandeling Verdenking tuberculeuze meningitis (TBM)1 Verricht X-thorax en laboratoriumonderzoek2

Afwijkende X-thorax: ICC longarts

Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd?3

Ja

CT/MRI-hersenen: contra-indicatie LP? Nee

Nee

Ja

Liquoronderzoek (> 10 cc): liquor passend bij TBM?4 Nee

Ja

Neurochirurgische interventie geïndiceerd van afwijking op CT/MRIhersenen?5,6 Nee

Start behandeling en doe verder aanvullend onderzoek7-9 Meld bij GGD10

Isolatie van M. tuberculosis in liquor

Ja Ja

Liquor of biopt: TB? Nee Overweeg andere diagnose Ja

Nee CT/MRI-hersenen passend bij TBM of actieve TB op X-thorax of goede respons op therapie? Nee TBM onwaarschijnlijk

Mogelijk TBM

Heroverweeg diagnose

22

Ja Waarschijnlijk TBM

TBM

Infectieziekten Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Klinische presentatie • Klachten passend bij tuberculeuze meningitis (TBM)1: -- subacuut, prodromaal stadium van zeven dagen of langer, algehele malaise­ klachten, anorexie, koorts, hoofdpijn, subfebriele temperatuur, misselijkheid/braken; -- focale neurologische uitval. • Onderscheid TBM en bacteriële meningitis1: -- TBM vaker langere ziekteduur, vaker hersenzenuwuitval (zie ook tabel). • Risicofactoren tuberculose (tbc): tbc in voorgeschiedenis, contact met patiënten met open tbc, allochtoon, afweerstoornis (immuunsuppressiva, hiv-positief), alcoholabusus, drugverslaving, verwaarlozing, dakloos.2 • 75% van de patiënten met TBM hebben ook extrameningeale lokalisaties (meestal miliaire tbc); • tbc is een pandemie. De hoogste prevalentie is in Afrika (28% van alle tbc) en de helft van alle nieuwe tbc-infecties treedt op in zes Aziatische landen (Bangladesh, China, India, Indonesië, Pakistan, Filippijnen)3; • hiv-positiviteit verandert de klinische presentatie van TBM niet, maar beïnvloedt wel het aantal en de aard van complicaties (minder frequent basale meningeale aankleuring of hydrocephalus op CT). 4,5 Tabel 1. Verschillen karakteristieken tbm vs. bacteriële meningitis1 Leeftijd Ziekteduur (dagen) Duur koorts (dagen) Duur hoofdpijn (dagen) Nekstijfheid Coma voor opname Glasgow-comascale Hersenzenuwuitval Leukocyten bloed (109/l) Helder aspect CSF CSF leukocyten (cellen/mm3) CSF % neutrofielen CSF % lymfocyten CSF/bloedglucoseratio CSF eiwit (g/dl)

TBM 34 (16-64) 12 (4-34) 10 (2-30) 10 (1-30) 91% 36% 13 (7-15) 22% 9,8 (5,0-16,2) 57% 300 (70-1090) 37 (1-84) 64 (16-99) 0,28 (0,11-0,52) 191 (80-490)

Getallen in de tabel zijn mediaan (90% range) of percentage.

Bacteriële meningitis 41 (17-80) 3 (1-11) 3 (1-11) 3 (1-11) 84% 50% 14 (6-15) 8% 15,3 (7,5-31,5) 2% 2583 (382-20000) 90 (60-99) 10 (1-40) 0,20 (0,03-0,46) 270 (89-730)

P 0,0076 0,0001 0,0001 0,0001 0,0910 0,0271 0,0807 0,0031 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

23

Acute neurologie Ad 2. X-thorax en laboratoriumonderzoek • X-thorax: bij verdenking op een TBM moet met spoed een eventuele gelijktijdig bestaande (open) pulmonale tbc worden uitgesloten door middel van een X-thorax. Zijn er aanwijzingen voor pulmonale tbc, dan moet de patiënt direct geïsoleerd worden verpleegd.2 Op de X-thorax heeft 50% een actieve of eerdere tbc-infectie, bij hoge prevalentie van pulmonale tbc heeft dit een lage specificiteit.6 • Lab: BSE, CRP, erytrocyten, leukocyten (incl. diff.), trombocyten, elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen en hiv-sneltest. Leukocytose in bloed ontbreekt vaak bij TBM.1 Ad 3. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie (LP)7: • tekenen van hersenverplaatsing: -- papiloedeem; -- focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex. • glasgow-comascore (GCS) < 10; • ernstige immuundeficiëntie; • recent ontstane insulten. Ad 4. Liquoronderzoek Liquoronderzoek (minimaal 10 cc afnemen) is essentieel voor de bevestiging van de diagnose TBM. Tot vijf dagen na start van tuberculostatica is het zinvol om liquorkweek, ziehl-neelsenkleuring (ZN) en PCR te doen. Bij liquoronderzoek aanvragen: • grampreparaat; • cellen, glucose en totaaleiwit: -- liquorafwijkingen suggestief voor TBM: pleiocytose met vooral lymfocyten/neutrofielen, toegenomen eiwitconcentratie en een lage liquor/ bloedglucoseratio; • bacteriologie: > 6 ml opsturen, binnen één uur naar het lab brengen: -- auraminekleuring + ZN-preparaat: het liquoronderzoek moet twee keer worden herhaald als het eerste preparaat geen verwekker oplevert en de verdenking hoog is.8 In het AMC wordt eerst een auraminekleuring gedaan, als deze positief is wordt vervolgens een ZN-kleuring gedaan.

24

Infectieziekten De sensitiviteit hiervan is ongeveer 37%. Herhaalde puncties kunnen de opbrengst aanzienlijk verhogen; -- duidelijk vermelden op aanvraag ‘tbc-kweek’: meestal wordt de kweek na 2-3 weken positief, soms na 5 weken. Bij 70-80% van de patiënten wordt de diagnose gesteld op basis van kweek (duur enkele weken) en bij ongeveer 60% op basis van het ZN-preparaat9; -- PCR: in het AMC wordt de PCR IS 6110 gebruikt (sensitiviteit 75% en specificiteit 94%). Voor begin therapie is conventionele bacteriologie (ZN) even sensitief als PCR, na start therapie is laatstgenoemde beter10; -- banale kweek + schimmelkweek; -- virologie: viruskweek en PCR neurotrope virussen; -- luesreacties; • cytologie (via pathologie). Ad 5. Neurochirurgische interventie Indien er bij klinische verdenking op TBM geen LP mogelijk is vanwege afwijkingen op de CT/MRI-hersenen, moet neurochirurgische interventie (drain/ biopt) worden overwogen. Indien hiervan wordt afgezien hangt de beslissing voor behandelen af van de overige bevindingen bij aanvullend onderzoek. Zijn er aanwijzingen voor tbc elders in het lichaam? Passen de afwijkingen bij beeldvorming van de hersenen bij de diagnose tuberculeuze meningitis (zie ad 6)? Ad 6. Afwijkingen bij beeldvorming hersenen6 Afwijkingen op CT/MRI-hersenen bij TBM: • hydrocefalus (veroorzaakt door adhesief exsudaat) komt voor bij 77% van de patiënten bij presentatie met TBM; • versterkte basale meningeale aankleuring (vooral bij kinderen frequent aanwezig); tuberculomen komen voor bij 64% van de patiënten met TBM; herseninfarcten komen voor bij 9% van de patiënten met TBM.11 Ad 7. Aanvullend onderzoek Uitgebreid aanvullend onderzoek: • bloedkweek, ZN en tbc-kweek sputum, nuchtere maaginhoud en urine i.v.m. frequent voorkomen miliaire tbc; • MRI-hersenen + contrast indien nog niet verricht;

25

Acute neurologie • controle nierfunctie en leverenzymen (zie ad 9); • mantouxtest is bij patiënten met verdenking op TBM van beperkte waarde. De test is vaak vals-negatief (anergie) bij hiv-patiënten, immuunsuppressivagebruik en bij patiënten met ernstige tbc. Bij patiënten af komstig uit landen met hoge prevalentie komen veel vals-positieve testresultaten voor. Bij TBM is de test initieel in 50-70% van de gevallen negatief, en wordt vaak positief tijdens therapie.12 Let op juist aflezen van mantouxtest, volg de volgende link voor voorbeelden: http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=t ubercul/13154&selectedTitle=1~12&source=search_result • alternatief voor de mantouxtest is de quantiferontest. Deze test is nog niet gevalideerd voor tbc-meningitis maar heeft als voordeel dat de test minder vaak vals-positief is bij BCG-gevaccineerden. Zie de eerder genoemde link voor meer informatie. Ad 8. Behandeling De behandeling van TBM is uitgebreid en langdurig. De standaardbehandeling bestaat uit vier tuberculostatica, vitamine-B6 en dexamethason. Let op bijwerkingen van medicatie en meld patiënt aan bij GGD en ziekenhuishygiënist (ad 10). Standaardbehandeling • Tuberculostatica: combinatie van vier middelen -- isoniazide (INH) oraal (of i.v.) 300 mg/dag -- rifampicine

oraal (of i.v.) 600 mg/dag

-- pyrazinamide oraal

40-55 kg: 1000 mg/dag 56-75 kg: 1500 mg/dag 76-90 kg: 2000 mg/dag

-- ethambutol oraal (of i.v.) 40-55 kg: 800 mg/dag 56-75 kg: 1200 mg/dag 76-90 kg: 1600 mg /dag • Alternatieve tuberculostatica: -- amikacine i.v./i.m. 1 dd 15 mg/kg (max. 3-4 weken; niet bij zwangerschap) -- ofloxacine 26

oraal/i.v.

1 dd 800 mg

Infectieziekten • vitaminesuppletie: om neuropathie ten gevolge van INH-gebruik te voorkomen. Suppleer vitamine-B6 bij alcoholisten, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, ouderen, diabetici, hiv-geïnfecteerden, ondervoede patiënten en patiënten met nierfunctiestoornissen13: dosering vitamine-B6 oraal 20 mg/dag (bij neuropathie 50 mg/dag). • corticosteroïden: verminderen het risico op sterfte en ernstige morbiditeit bij hiv-negatieve patiënten.14 Er is onvoldoende bewijs voor behandeling met corticosteroïden bij hiv-positieve patiënten. Gedurende de behandeling met corticosteroïden dient een protonpompremmer te worden gegeven. De dosering van dexamethason hangt af van het stadium waarin patiënt zich bevindt: Stadium I (GCS 15, geen focale neurologische afwijkingen): dexamethason i.v. 0,3 mg/kg/dag (week 1) 0,2 mg/kg/dag (week 2) 0,1 mg/kg/dag (week 3) daarna oraal 4 mg/dag, verminderen met 1 mg/week. Stadium II (GCS 10-14 en/of focale neurologische afwijkingen) en stadium III (GCS < 10): dexamethason i.v. 0,4 mg/kg/dag (week 1) 0,3 mg/kg/dag (week 2) 0,2 mg/kg/dag (week 3) 0,1 mg/kg/dag (week 4) daarna oraal 4 mg/dag, verminderen met 1 mg/week. Duur van de behandeling Pyrazinamide/ethambutol gedurende twee maanden, INH/rifampicine gedurende negen maanden. Progressie van tbc-laesies in het centraal zenuwstelsel treedt vaak op tijdens adequate behandeling.11 Bijwerkingen medicatie • INH: hepatotoxiciteit, perifere neuropathie, inprentingsstoornis; • rifampicine: hepatotoxiciteit, gastro-intestinale verschijnselen, verkleuring van contactlenzen, rode verkleuring van urine; • pyrazinamide: hepatotoxiciteit (vooral bij gebruik > 2 maanden), artralgie;

27

Acute neurologie • ethambutol: visusstoornis (verminderde gezichtsscherpte en gestoord kleurenzien): bij doseringen van 25 mg/kg/dag wordt bij circa 5% opticusneuropathie beschreven. Visusverlies is bij ongeveer 50% reversibel. Bij patiënten ouder dan 60 jaar is er grotere kans op irreversibele schade.15-17 Excretie van ethambutol gaat via de urine, bij nierfalen grotere kans op hogere spiegels en daarmee toxiciteit; • amikacine: nefrotoxiciteit, ototoxiciteit (gehoorschade irreversibel, maar ook vestibulaire stoornissen), spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling door neuromusculaire blokkade; • ofloxacine: gastro-intestinale verschijnselen, hoofdpijn; • corticosteroïden: gastro-intestinale bloeding, bacteriële/schimmelinfecties, hyperglykemie. Ad 9. Monitoren nier- en leverfunctie • de nierfunctie en leverenzymen (creatinine, ureum, ASAT, ALAT, bilirubine) moeten voor en gedurende de behandeling worden gecontroleerd. Leverenzymstijgingen komen voor bij 10-25% van de patiënten, symptomatische leverziekte komt voor bij 0,5-3%.18 • schema controle leverenzymen en nierfunctie: Voor start behandeling week 1-2 week 3-8 > week 8

eenmalig 2x / week 1x / 2 weken 1x / maand

• bij leverenzymstijgingen en/of leverfunctiestoornissen overleg met internist. Ad 10. Melding GGD2 Voor patiënten die worden behandeld voor enige vorm van tbc (dus ook nietbesmettelijke vormen) is aangifte verplicht. Tbc is als B-ziekte opgenomen in de Infectieziektenwet van 1999. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de melding bij de afdeling tbc-bestrijding van de lokale GGD. Door de GGD wordt de aangifte bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg verder verzorgd. De behandelend arts moet de afdeling tbc-bestrijding van de GGD ook op de hoogte stellen van ontslag van een patiënt met tbc uit het ziekenhuis om optimale begeleiding te waarborgen. Contactpatiënten (bijvoorbeeld zaalgenoten van een patiënt met long-tbc) worden door de behandelend arts op de hoogte gesteld en worden eveneens aangemeld bij de GGD. Bij patiënten die niet meer zijn opgenomen, kan het onderzoek door de GGD worden overgenomen.

28

Infectieziekten Referenties 1. Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K, et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet. 2002;360:1287-92. 2. Infectiecommissie AMC. Richtlijn tuberculose Maatregelen ter preventie van verspreiding van tuberculose in het AMC, 2007. 3. World health organziation (WHO). WHO guideline TB. Accessed via www.who.int, jan 2009. 4. Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1992;326:668-72. 5. Katrak SM, Shembalkar PK, Bijwe SR, Bhandarkar LD. The clinical, radiological and pathological profile of tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. J Neurol Sci. 2000;181:118-26. 6. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol. 2005;4:160-70. 7. Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53. 8. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA. 1979;241:264-8. 9. Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004;42:378-9. 10. Thwaites GE, Caws M, Chau TT, et al. Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous meningitis before and after inception of antituberculosis chemotherapy. J Clin Microbiol. 2004;42:996-1002. 11. Thwaites GE, Mullen-Price J, Tran TH, et al. Serial MRI to determine the effect of dexamethasone on the cerebral pathology of tuberculous meningitis: an observational study. Lancet Neurol. 2007;6:230-6. 12. Verbon A, Cobelens FG. [Indications for, and the significance of, the tuberculin test in the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:539-43. 13. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005. (www.nvalt.nl). 14. Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD002244. 15. Leibold JE. Drugs having a toxic effect on the optic nerve. Int Ophthalmol Clin. 1971;11:137-57. 16. DeVita EG, Miao M, Sadun AA. Optic neuropathy in ethambutol-treated renal tuber­c ulosis. J Clin Neuroophthalmol. 1987;7:77-86. 17. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603-62. 18. Thompson NP, Caplin ME, Hamilton MI, et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management. Eur Respir J. 1995;8:1384-8.

29

Acute neurologie 1.4 Hersenabces Verdenking hersenabces1

• • • • • •

spoed MRI incl. diffusieopnamen, evt. navigatieserie i.o.m. neurochirurg2 labonderzoek: CRP, leukocyten met differentiatie, BSE, hiv, kruisbloed, stolling, trombocyten3 X-thorax indien mogelijk en duidelijke indicatie: lumbaalpunctie3 3x bloedkweek3 verder aanvullend onderzoek op geleide anamnese en lichamelijk onderzoek4

Dreigende inklemming

Ja

Nee Ja Protocol hiv

hiv Nee Ja

Protocol tbc

tbc Nee

Ja Diagnostiek focus

Extracranieel infectiefocus5 Nee

Nee Verwekker Ja Operatie-indicatie op therapeutische gronden7

Ja

ICC Neurochirurgie: • bij voorkeur stereotactische/ neurogenavigeerde aspiratie6

Geen operatie

Operatie

Nee • • • • •

30

start therapie8 dexamethason alleen op indicatie9 aanpassen AB op geleide van kweek controle beeldvorming10 verder focusonderzoek11

Onderzoek aspiraat • grampreparaat + kweek • PA • evt. ander AO i.o.m. microbiologie Behandeling • start therapie8 • dexamethason alleen op indicatie9 • aanpassen AB op geleide kweek Postoperatief • controle beeldvorming10 • verder focus onderzoek11

Infectieziekten Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Symptomen en bevindingen bij cerebraal abces1 Symptoom Hoofdpijn Cognitieve stoornissen Focale neurologische uitval Koorts Trias van hoofdpijn, koorts en focale uitval Insult(en) Misselijkheid en braken Nekstijfheid Papiloedeem Verhoogd CRP

Frequentie (%) 49-97 28-91 23-66 32-79 < 50 13-35 27-85 5-41 9-51 ± 75

Ad 2. MRI volgens tumorprotocol (transversaal T1, T2, diffusie, en 3DT1 en transversaal T1 na intraveneuze contrasttoediening) MRI-diffusie is essentieel om een cerebraal abces te onderscheiden van andere oorzaken. Typische bevindingen van een hersenabces zijn: hoog signaal op T2 en FLAIR, holte met randaankleuring op T1 met gadolineum en beperkte diffusie in de holte (hoog signaal DWI, lage waarde op ADC). Sensitiviteit en specificiteit 96%. Positief voorspellende waarde 98%, negatief voorspellende waarde 92%. Differentiaaldiagnose bij een laesie met deze MRI-kenmerken is: mucineuze metastase, epidermoïd cyste (toont meestal geen randaankleuring). Bij toxoplasmose is diffusie vaak niet conclusief.2 Timing MRI: in ieder geval binnen 24 uur, zo nodig sneller.3 Zo nodig MRI-opname met navigatiedoppen. De neuronavigatie serie (3DT1-serie na i.v. contrast) zit standaard in het tumorprotocol. Ad 3. De toegevoegde waarde van liquordiagnostiek is beperkt. Bij slechts 6-25% wordt een verwekker uit de liquor gekweekt. Dit beperkte voordeel moet worden afgewogen tegen het risico van hersenverplaatsing. Celgetal, liquoreiwit en glucose kunnen zowel normaal als fors afwijkend zijn. Er zijn onvoldoende gegevens of een afwijkende samenstelling van de liquor voorspellend is voor het kweken van de verwekker.1,3 Argumenten om wel een LP te doen zijn onder

31

Acute neurologie andere: hoge verdenking tbc, multipele hersenabcessen (bijvoorbeeld cysticercose) en kliniek van meningitis/ventriculitis. Indien er vrijwel zeker op korte termijn een biopsie plaatsvindt, kan worden besloten de LP achterwege te laten. De toegevoegde waarde van bloedonderzoek en bloedkweken is ook beperkt. Routine labonderzoek kan een hersenabces niet uitsluiten. Slechts bij 10% van de patiënten met een hersenabces wordt een positieve bloedkweek gevonden.1 Ad 4. Bijzonderheden anamnese en/of lichamelijke onderzoek Risicofactor of bevinding bij onderzoek Reizen • Zuid-, Midden-Amerika, Polen, India • Noord- en Zuid-Amerika • Afrika, Azië, Zuid- en Midden-Amerika

Denk aan

Extra aanvullend onderzoek

Cysticercose

• Afrika, Azië, Pacific • Tropen en subtropen

Angiostrongyloïdose Entamoebiasis

Serologie T. solium Microscopie Serologie C. immitis Mantoux, niet bij gevaccineerden. Indien negatief herhalen na 2 weken IGRA Serologie A. cantonensis Serologie, microscopie ontlastingsonderzoek

Dieren en voeding • Drinken ongepasteuriseerde melk + kaas • Vogels en vleermuizen

Coccidioïdomycose Tuberculose

Listeriose

Geen (standaard liquoronderzoek)

Histoplasmose

Histoplasma antigen, schimmelkweek liquor Toxoplasma serologie PA van punctie abces Antigeentest C. neoformans Punctie (huid)abces Kweek Kweek Sputum- en BAL-kweek Kweek PCR, microscopie, kweek Biopt en kweek huidafwijkingen Sputum, BAL

Immuunstoornis (incl. hiv) Toxoplasmose Pseudallescheria boydii Cryptokokkose Actinomycose Mucorales spp Aspergillose Nocardiose Listeriose Acanthamoeba Bijna verdrinking Pseudallescheria boydii

32

Infectieziekten Risicofactor of bevinding bij onderzoek KNO-infectie

Urineweginfectie Cardiale souffle Slecht gebit/kaakabces Subcutane zwellingen Aanwijzingen voor pulmonale infectie

Huidulcera Erythema nodosum Neonaat

Denk aan

Extra aanvullend onderzoek

Streptococcen spp Bacteroides spp Fusobacterium spp

Spoed ICC KNO à evt. paracentese, kweek, mastoïdectomie

Bij chronische otitis: Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Pseudomonas Endocarditis à vergroenende streptokok, Staphylococcus aureus Fusobacterium spp, Prevotella spp, Streptococcus spp Nocardiose Cysticercose Tbc Histoplasmose Actinomycose Aspergillose Blastomycose Cryptokokkose Blastomycose Tbc Histoplasmose Citrobacter koseri

Urinekweek en sediment Spoed ICC Cardio à echo cor Spoed ICC tandarts en/of kaakchirurg Spoed ICC chirurgie à incisie en drainage, kweek, gram, gemodificeerde ZN, microscopie, serologie à zie protocol tbc Sputumkweek, ICC longarts voor evt. BAL/broncho­scopie, ZN

ICC dermatoloog à biopt, schimmel­kweek Mantoux Histoplasma-antigeen Kweek

Ad 5. Indien er een bewezen of een zeer hoge verdenking op een extracranieel infectiefocus is, kan worden besloten voorlopig af te zien van neurochirurgisch ingrijpen en eerst op andere foci af te gaan. Voorbeelden zijn: endocarditis, abces of infectie elders in het lichaam (huid, otitis, sinusitis, kaakabces), aanwijzingen voor pulmonale infectie op de X-thorax. Ad 6. Hersenabcessen kunnen met behulp van het stereotactisch frame of neuronavigatie in het algemeen goed worden aangeprikt en geaspireerd. Ook abcessen in gebieden waar veel belangrijke hersenfuncties gelokaliseerd zijn – waaronder de hersenstam – kunnen op deze wijze worden benaderd. Circa 20% van de patiënten dient nog een tweede operatieve aspiratie te ondergaan vanwege

33

Acute neurologie onveranderde of toenemende abcesgrootte.7-9 In het geval van weinig neurologische verschijnselen bij kleine abcessen kan ook worden overwogen empirische antibiotische therapie te starten en vooralsnog af te zien van aspiratie. Er zijn aanwijzingen dat het achterlaten van een drain in de abcesholte tijdens de eerste operatie en aanvullende aspiratie in de hierop volgende dagen dit percentage wellicht zou verkleinen.10,11 Een craniotomie en open excisie van het abces is zelden geïndiceerd. Ad 7. Bij een bekende verwekker kan soms toch worden besloten om te opereren op therapeutische gronden. Hierbij speelt vooral de grootte/lokalisatie van het abces en het aantal abcessen een rol (bijvoorbeeld groot enkelvoudig oppervlakkig abces). Er zijn geen grenswaarden voor de grootte van het abces te geven. Ad 8. Eerstekeuzetherapie bij onbekende verwekker: ceftriaxon (Rocephin®) 2 dd 2000 mg en metronidazol (Flagyl®) 3 dd 500 mg. Bij overgevoeligheid of (verdenking op) specifieke verwekker overleg met arts-microbioloog. Behandelingsduur minimaal zes weken, langer af hankelijk van verwekker. NB: het antibioticabeleid kan snel veranderen. Controleer daarom regelmatig of het beleid nog actueel is op www.swab.nl. Ad 9. Er is geen bewijs voor behandeling van hersenabcessen met dexamethason. Dexamethason kan na het starten van de antibiotica worden gestart om het hersenoedeem te verminderen. Oplaaddosis 10 mg, onderhoud 2 dd 4 mg. Af bouwen op geleide van kliniek. Ad 10. Een algemene leidraad voor het doen van beeldvorming gedurende de opname is als volgt: de dag na aspiratie wordt een uitgangsscan verricht voor het vastleggen van de postoperatieve abcesgrootte. Op geleide van de klinische toestand van patiënt kan de hierop volgende beeldvorming vaker of minder vaak worden verricht, waarbij in het algemeen binnen de eerste week de eerste controlescan wordt gemaakt en daarna om de week wordt gescand. Na het staken van de antibiotische therapie wordt de beeldvorming herhaald na 3-6 weken om recidief abcedering uit te sluiten. MRI heeft de voorkeur boven CT vanwege de stralenbelasting. Indien MRI niet kan worden verricht, is een CT na intraveneuze contrasttoediening (zonder blanco scan) een goed alternatief. 34

Infectieziekten Ad 11. Als de primaire infectiefocus nog niet is geïdentificeerd bij een van de eerdere stappen in het protocol dient een ICC tandarts en cardioloog plaats te vinden.

Appendix I Verwekkers hersenabces 1. Bacterieel • Streptococcus milleri en andere vergroenende streptokokken; • Bacteroides spp; • Prevotella intermedia; • Fusobacterium spp; • Anaerobe streptokokken; • Staphylococcus aureus; • Listeria monocytogenes; • Pseudomonas aeruginosa; • Streptococcus pyogenes; • Escherichia coli; • Proteus mirabilis; • Citrobacter koseri (diversus); • Serratia marcescens; • Nocardia; • Actinomyces spp. 2. Protozoa • Toxoplasma gondii; • Trypanosoma cruzii; • Entamoeba histolytica. 3. Schimmel • Candida spp; • Aspergillus spp; • Pseudallescheria boydii (Scedosporium spp); • Mucorales spp; • Histoplasma spp; • Coccidioides immitis; • Cryptococcus neoformans.

35

Acute neurologie 4. Mycobacteriën • Mycobacterium tuberculosis. 5. Wormen • Schistosoma spp; • Taenia solium. Referenties 1. Tunkel AR. Brain abscess. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (7th ed), Churchill Livingstone, Philapdelphia (2009), 1265-78. 2. Schroeder PC, Post MJ, Oschatz E, et al. Analysis of the utility of diffusion-weighted MRI and apparent diffusion coefficient values in distinguishing central nervous system toxoplasmosis from lymphoma. Neuroradiology. 2006;48:715-20. 3. Reddy JS, Mishra AM, Behari S, et al. The role of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of intracranial cystic mass lesions: a report of 147 lesions. Surg Neurol. 2006;66:246-50. 4. Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis. 1997;25:763-79. 5. Kastenbauer S, Pfister HW, Wispelwey B, Scheld WM. Brain abscess. In: W.M. Scheld, R.J. Whitley and C.M. Marra, Editors, Infections in the central nervous system (3rd. ed.), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (2004), 479-507. 6. Tsou TP, Lee PI, Lu CY, et al. Microbiology and epidemiology of brain abscess and subdural empyema in a medical center: a 10-year experience. J Microbiol Immunol Infect. 2009;42:405-12. 7. Kondziolka D, Duma ChM, Lunsford LD. Factors that enhance the likelihood of successful stereotactic treatment of brain abcesses. Acta Neurochir. 1994;124:85-90. 8. Hakan T, Ceran N, Erdem I, et al. Bacterial brain abcesses: an evaluation of 96 cases. J Infect. 2006;52:359-66. 9. Kocherry XG, Hegde T, Sastry KVR, Mohanty A. Efficacy of stereotactic aspiration in deepseated and eloquent-region intracranial abcesses. Neurosurg Focus. 2008;24:E13. 10. Itakura T, Yokote H, Ozaki F, et al. Stereotactic operation for brain abcess. Surg Neurol. 1987;28:196-200. 11. Hasdemir MG, Ebeling U. CT-guided stereotactic aspiration and treatment of brain abcesses. An experience with 24 cases. Acta Neurochir. 1993;125:58-63.

36

2. Vasculaire ziekten

2.1 Herseninfarct en TIA acute fase

Verdenking beroerte

Trombolyse mogelijk

Ja

Protocol trombolyse

Nee Onderzoekspakket I (zie 1) Nee

CT: g.a. of infarct? Ja

Ander protocol

Beleid (zie 2) Indicatie hemicraniëctomie? (zie 3)

Ja

ICC neurochirurgie

Nee Carotisstenose bij duplex? (zie 4) Leeftijd ≤ ca. 50 jaar (zie 5) Onderzoekspakket II (zie 6) Sec. profylaxe Nee Card. emb. bron? (zie 9) (zie 8) Ja

Ja

Protocol carotisstenose

Leeftijd > ca. 50 jaar (zie 5) Verdenking card. emb. bron? (zie 7)

Nee Sec. profylaxe (zie 8)

Ja ICC cardioloog

Start OAC (zie 10)

37

Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Zie ook Richtlijn beroerte, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008. Ad 1. Onderzoekspakket I: • CT van de hersenen (bij uitval direct, bij TIA < 24 uur); • laboratoriumonderzoek: - chemie: CRP, Na, K, kreatinine, glucose, bij patiënten < 80 jaar lipidenspectrum; - hematologie: BSE, Hb, Ht, leukocyten, trombocyten; - stolling: INR alleen bij twijfel gebruik orale antistolling. • ECG; • duplex carotiden bij neurologische symptomen in de afgelopen 6 maanden: amaurosis fugax, TIA of niet invaliderend herseninfarct in het stroomgebied van de a. carotis interna. Ad 2. Beleid Opname stroke-unit bijA1: • significante uitval; • hoge kans op recidief (bijvoorbeeld meerdere TIA’s binnen één week). Cave: Anders binnen 24 uur op de polikliniek (als er geen spoedplek is, dan op de SEH). Medicatie (start secundaire profylaxe binnen 24 uur): • carbasalaatcalcium (Ascal®) 1 dd 300 mg gedurende twee weken A1; Cave: bij slikklachten acetylsalicylzuur (Aspegic) 0,5 ampul = 250 mg i.v.; • nadroparine (Fraxiparine®) 1 dd 2850 IE bij geïmmobiliseerde patiënt (profylaxe DVT)A1 . Stoppen na start mobilisatie; • thuismedicatie in principe continueren (inclusief eventuele antihypertensiva). Standaardcontroles: • temperatuur: eerste 24 uur 4 dd, indien > 37,5 0C → paracetamol 3 dd 1000 mgB; • bloeddruk: eerste week niet behandelen tenzij er sprake is van hypertensieve encefalopathie of > 220/120 mmHg (dan streven naar 190/105 mmHg in 24 uur met labetalol)D; Cave: Hemodynamische TIA’s (toename uitval bij tensie­verlaging).

38

Vasculaire ziekten • bloedglucose af hankelijk van waarde bij binnenkomstB: -- > 16 mmol/l → direct overleg interne; -- 10-16 mmol/l → eerst 1 glucosedagcurve (GDC), vervolgens overleg interne; -- 7-10 mmol/l → GDC direct en na 72 uur; indien nuchter > 6,1 ICC -- < 7 mmol/l → nuchter glucose na 72 uur. interne Cave: Bij bekende diabetes mellitus altijd GDC. Cave: Bij iedere glucose > 16 mmol/l → overleg interne.

}

(Para)medici: • revalidatieartsB; • fysiotherapie A2; • eventueel logopedieB; • eventueel ergotherapie via revalidatiearts. Overige maatregelen: • slikfunctie testen volgens verpleegkundig protocol, bij slikstoornis maagsonde; indien na twee weken nog slikstoornis: percutane endoscopische gastrostomie (PEG)C; • in principe geen catheter à demeureD. Ad 3. Overweeg hemicraniëctomie Uit gepoolde resultaten van drie RCT’s waarin hemicraniëctomie werd vergeleken met conservatieve behandeling is bekend dat A2: • hemicraniëctomie mortaliteit reduceert van 30/42 (71%) naar 11/51 (22%); • hemicraniëctomie het aantal patiënten met een goede uitkomst (= mRS 0-3) verhoogt van 9/42 (21%) naar 22/51 (43%); • er geen verschil is in uitkomst tussen patiënten met een infarct in de rechterof linkerhemisfeer. Er zijn dus aanwijzingen dat hemicraniëctomie zinvol is indien: • leeftijd < 60 jaar en • EMV ≤ 13 en • op CT een groot infarct is te zien van ten minste twee derde van het stroom­ gebied van de arteria cerebri media met evidente ruimte-inname door oedeem. Grensgebied: • leeftijd 60-70 jaar: goede uitkomst hemicraniëctomie bij 8/60 patiënten (13%)C. 39

Acute neurologie Geen indicatie voor hemicraniëctomie indien: • wijde lichtstijve pupillen (bilateraal); • leeftijd ≥ 70 jaar. Modified Rankin Scale (mRS): 0 = geen klachten; 1 = klachten, geen beperkingen; 2 = enkele beperkingen, geen hulp nodig; 3 = hulp nodig, wel zelfstandig; 4 = verzorging nodig, kan zelf iets doen; 5 = voortdurend verpleging nodig; 6 = dood. Ad 4. Carotisstenose bij duplex Door naar protocol carotisstenose indien: • stenose > 50% Ad 5. Leeftijdsgrens ‘young stroke’: • bij patiënten jonger dan 50 jaar met multipele evidente cardiovasculaire risicofactoren is het niet noodzakelijk onderzoekspakket II uit te voeren; • bij patiënten tussen 50 en 60 jaar zonder cardiovasculaire risicofactoren kan men overwegen toch onderzoekspakket II uit te voeren. Ad 6. Onderzoekspakket II (stapsgewijs, stop indien waarschijnlijke oorzaak gevonden): 1. Intercollegiaal consult cardiologie (vraagstelling: potentiële cardiale emboliebron?) Laboratoriumonderzoek: • chemie: (nuchter) plasmahomocysteïne; • stolling: lupus anticoagulans, anticardiolipine AL; ­­ → bij afwijkingen of open foramen ovale: overleg stollingsarts; • vasculitisscreening: a-nucleaire antistoffen (ANA), anti-ENA, ANCA, antiCCP en luesserologie; → bij afwijkingen of verdenking vasculitis aanvullend (in overleg met interne/reumatologie): RF, anti-ds-DNA, immuunglobuline, complementfactoren en borreliaserologie.

40

Vasculaire ziekten 2. C T-angiografie of MR-angiografie van cirkel van Willis, halsvaten, aortaboog. 3. LP (bij verdenking vasculitis, bijvoorbeeld aanhoudende hoofdpijn en multipele infarcten). zeldzame oorzaken ter overweging

Small vessel disease • CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalo­pathy) • Ziekte van Fabry Large or small vessel disease • Cocaïne-intoxicatie • MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes) • Reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom • Sikkelcelanemie • Trombotische trombocytopenische purpura

Ad 7. Verdenking cardiale emboliebron • Afwijkende anamnese: bijvoorbeeld hartkloppingen, recente cardiale ischemie. • Afwijkend lichamelijk onderzoek: bijvoorbeeld cardiale souffle, irregulaire pols. • Afwijkend ECG: bijvoorbeeld boezemfibrilleren. • Abnormale hartcontour op X-thorax: bijvoorbeeld cardiomegalie. Ad 8. Secundaire profylaxe • Carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg (eerste 2 weken 300 mg)A1 . • Dipyridamol retard 2 dd 200 mg (voorkom hoofdpijn: start 1 dd, na 2 weken 2 dd)A1 . • Simvastatine 1 dd 40 mg A2 . • Roken stakenB. Cave: Clopidogrel (plavix) is geïndiceerd bij een absolute contra-indicatie voor carbasalaatcalcium, dan voorschrijven zonder dipyridamol. Cave: In sommige situaties kan worden besloten geen secundaire profylaxe voor te schrijven (bijvoorbeeld bij ernstige invaliditeit of beperkte levensverwachting). Ad 9. Cardiale emboliebron • Aandoening hartspier: -- recent myocardinfarct (< vier weken geleden);

41

Acute neurologie -- oud myocardinfarct met een aneurysma cordis; -- gedilateerde cardiomyopatie. • Aandoening hartkleppen: -- mitralisklepstenose (reumatisch kleplijden); -- klepprothese (kunst of bio). • Hartritmestoornissen: -- atriumfibrilleren. • Diverse: -- endocarditis (infectieus, marantisch); -- myxoma cordis; -- trombus in linkeratrium of -ventrikel. Cave: Bij een open foramen ovale volstaat behandeling middels carbasalaatcalcium + dipyridamol tenzij er een andere reden is voor orale anticoagulantia zoals bewezen veneuze trombose. Ad 10. Behandeling met orale anticoagulantia (OAC) Criterium: Modified Rankin Scale score ≤ 4 Contra-indicaties: • ernstige hypertensie (systemisch > 185 of diastolisch > 110 mmHg); • verhoogde valneiging; • verwachte therapieontrouw; • hemorragische diathese; • diabetische retinopathie. Cave: Start bij iedereen carbasalaatcalium en dipyridamol. Zodra cardiale emboliebron is aangetoond, start met acenocoumarol bij klein infarct na 3-7 dagen, bij groot infarct na 10-14 dagen. Opstarten van OAC bij voorkeur tijdens de opname. Cave: Startschema acenocoumarol: eerste dag 6 mg, tweede dag 4 mg, derde dag 2 mg. Streef-INR bij boezemfibrilleren is 2,5-3,5. Progressieve stroke Geen specifieke therapie. Effect anticoagulantia niet bewezen. Dissectie Carbasalaatcalcium (Ascal) na zes maanden staken. Geen indicatie voor secundaire profylaxe.

42

Vasculaire ziekten Recidiverende TIA’s onder carbasalaatcalcium + dipyridamol Geen gegevens uit gerandomiseerd onderzoek voorhanden. Bij meerdere TIA’s in enkele dagen: opname en overweeg start anticoagulantia. Bij incidentele recidieven overweeg combinatie carbasalaatcalcium en clopidogrelD. Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

43

Acute neurologie 2.2 Intraveneuze trombolyse bij herseninfarct

Indicatie Dit protocol is van toepassing op patiënten met een acuut herseninfarct, waarbij de neurologische uitval niet langer bestaat dan 41/2 uur en geen van de onderstaande contra-indicaties aanwezig zijn.1,2 Contra-indicaties trombolyse Voorgeschiedenis (zie ad 3, 4 en 5): • herseninfarct met ernstige neurologische uitval in de afgelopen 1,5 maand of ernstig schedeltrauma in de afgelopen twee maanden; • niet-traumatische intracraniële bloeding in voorgeschiedenis; • gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 14 dagen; • grote operatie in de afgelopen 14 dagen; • gebruik van anticoagulantia waarvan de tijd tot uitwerking nog niet is verstreken (zie ook tabel 1 voor eigenschappen verschillende anticoagulantia); • arteriële punctie op niet afdrukbare plek in de afgelopen zeven dagen; • bekende stollingsstoornis of aanwijzingen hiervoor; dan eerst cito-stollingsonderzoek. Kliniek (zie ad 6 en 7): • onzekerheid of het begintijdstip binnen 41/2 uur ligt; • coma (EMV ≤ E1M5V2), tenzij het gevolg van een basilaris trombose; • verdenking subarachnoïdale bloeding; • epileptisch insult bij presentatie, tenzij evident het gevolg van acute ischemie; • systolische RR > 185 mmHg of diastolische RR > 110 mmHg; • geringe uitval of snelle verbetering van symptomen (let op: zie ad 7). Laboratorium (zie ad 4 en 8): • bloedglucose < 2,7 mmol/l of > 22,0 mmol/l (zie ad 8); • INR > 1,5; alleen bepalen bij onzekerheid over gebruik van anticoagulantia (zie ad 4). CT-scan: • bloeding, hemorragisch infarct of andere oorzaak van de neurologische uitval.

44

Vasculaire ziekten Cave: De volgende factoren zijn geen contra-indicatie voor trombolyse (zie ad 9): • leeftijd > 80 jaar; • infarct > 1/3 a. cerebri media gebied of klinisch compleet a. cerebri media infarct; • zwangerschap en menstruatie; • gebruik van trombocytenaggregatieremmers (carbasalaatcalcium, dipyridamol en clopidogrel); • (recente) TIA in de voorgeschiedenis; • recente succesvolle trombolyse (volledig herstel binnen 24 uur en rt-PA meer dan 24 uur geleden gegeven); • leucoaraiosis; • profylactische dosering laagmoleculairgewichtheparine, bijvoorbeeld nadroparine (Fraxiparine®). Uitvoering trombolyse Algemeen Patiënt of familie informeren over risico op bloedingscomplicaties. Aanvullend onderzoek Routine laboratoriumonderzoek (afnemen voor start van trombolyse, maar niet wachten op de uitslag). Wijze van toediening: • patiënt indien mogelijk wegen voor bepalen exacte dosering rt-PA; • zo mogelijk twee infusen inbrengen (zie ad 10); • dosis: 0,9 mg/kg (max. 90 mg) alteplase (rt-PA) intraveneus; • 10% als bolus in 1-2 minuten; • resterende 90% als continu infuus in 60 minuten. Controles: • 0-2 uur: RR, pols en GCS à 15 minuten; • 2-8 uur: RR, pols en GCS à 30 minuten; • 8-24 uur: RR, pols en GCS à 60 minuten. Bijzonderheden: • tot 60 minuten na infuus rt-PA geen blaaskatheter; • eerste 24 uur geen anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers; • geen voedingsonde gedurende 24 uur.

45

Acute neurologie Complicaties Levensbedreigende intra- en extracerebrale bloedingen: • stop resterende rt-PA; • bloedbeeld bepalen, kruisbloed prikken, zo nodig transfusie; • ESDEP (= virusveilige Fresh Frozen Plasma) in overleg met stollingsarts. Bloeddrukstijging tijdens trombolyse (bij tweemaal meten met 5-10 minuten tussen­tijd) Labetalol i.v.; start met 1 mg/ml (2 ml/minuut), hierbij streven naar 20% verlaging mean arterial pressure (MAP = 2* diastole + systole/ 3) in het eerste uur. Daarna in overleg met internist bereikte MAP handhaven. Bij oncontroleerbare hypertensie: opname Intensive Care voor behandeling. Ad 1. De effectiviteit van trombolyse bij een herseninfarct waarbij de neurologische uitval minder dan drie uur bestaat is in meerdere gerandomiseerde, placebo­ gecontroleerde onderzoeken aangetoond (niveau van bewijskracht: A1). De resultaten van de ECASS 3-studie hebben aangetoond dat trombolyse tussen de 3 en 41/2 uur ook werkzaam is (niveau van bewijskracht: A1). Ad 2. Trombolyse is een spoedeisende procedure waarbij iedere minuut telt. Het is van essentieel belang om de logistiek zo efficiënt mogelijk te laten verlopen om het tijdsverlies zoveel mogelijk te beperken. Ad 3. De hier genoemde tijdsgrenzen zijn op basis van expert opinion (Dirks et al. JNNP 2007). In individuele gevallen kan beredeneerd van deze grenzen worden afgeweken, eventueel in overleg met de desbetreffende specialist (niveau van bewijskracht: D). Ad 4. • Als de patiënt anticoagulantia (heparine, vitamine K-antagonisten, trombineantagonisten of factor Xa-antagonisten) heeft gebruikt waarvan de tijd tot uitwerking nog niet is verstreken, is trombolyse gecontra-indiceerd (zie tabel 1 voor tijden tot uitwerking). • Bij twijfel over (correct) gebruik van vitamine K-antagonisten dient de INR met spoed te worden bepaald met behulp van de Coagucheck®. Is deze gelijk of lager dan 1,5 dan kan trombolyse worden gegeven. Als het zeker is dat de

46

Vasculaire ziekten patiënt vitamine K-antagonisten of nieuwe anticoagulantia (NOAC’s) gebruikt, dan is trombolyse altijd gecontra-indiceerd, ongeacht wat de INR op dat moment is. De reden hiervoor is dat de INR in de komende uren kan stijgen. • Ongefractioneerde heparine is in principe na vier uur volledig uitgewerkt. Wanneer de patiënt de afgelopen vier uur heparine heeft gehad dan moet met spoed een aPTT worden bepaald. Indien deze normaal is kan alsnog worden besloten over te gaan tot trombolyse. Couperen van heparine om trombolyse mogelijk te maken wordt niet aangeraden. • Bij therapeutische dosering nadroparine is trombolyse in principe altijd gecontra-indiceerd vanwege de lange duur tot uitwerking. Bij uitzondering kan een anti-Xa-bepaling worden verricht, maar de uitslag hiervan is zelden op tijd bekend. Tabel 1. Tijd tot uitwerking verschillende anticoagulantia Anticoagulans Acenocoumarol (Sintrom®) Fenprocoumon (Marcoumar®) Dabigatran (Pradaxa®)

Tijd tot uitwerking Opmerkingen 48 uur Bij twijfel: INR-bepaling met Coagucheck® 96 uur

Bij twijfel: INR-bepaling met Coagucheck®

T1/2 el = 12-14 uur

Bij matig ernstige (en ernstige) nierinsufficiëntie langer 11-13 uur (ouderen) aPTT-bepaling Anti-Xa-bepaling (duurt meestal lang)

T1/2 = 5-9 uur Rivaroxaban (Xarelto®) Heparine i.v. 4 uur 24 uur Therapeutische dosering nadroparine (Fraxiparine®)

Ad 5. Indien de patiënt bekend is met een stollingsstoornis/trombocytopenie of aanwijzingen hiervoor heeft (bijvoorbeeld een hematologische maligniteit), dient met trombolyse te worden gewacht tot de uitslagen van het laboratoriumonderzoek bekend zijn. Indien het aanvullende onderzoek normaal is (normale PTT, normale APTT en trombocyten > 100 x 109/l) kan alsnog worden besloten om trombolyse te geven (eventueel in overleg met de stollingsarts). Indien er geen verdenking is op een stollingsstoornis wordt niet gewacht met trombolyse tot het laboratoriumonderzoek bekend is. De kans dat patiënt toch een stollingsstoornis heeft is in dat geval namelijk zo klein dat het tijdsverlies dat gepaard zou gaan met wachten waarschijnlijk schadelijker is voor de patiënt (niveau van bewijskracht: C). Indien tijdens trombolyse bekend wordt dat patiënt een gestoorde stolling heeft, dient infusie van de resterende rt-PA te worden gestaakt.

47

Acute neurologie Twijfel of de patiënt anticoagulantia gebruikt vormt een uitzondering op bovengenoemde regel, aangezien de INR zeer snel kan worden bepaald met behulp van de Coagucheck® (zie ook opmerking ad 4). Ad 6. Het actief verlagen van de bloeddruk met antihypertensiva om aan de grenzen van trombolyse te voldoen is controversieel (Bauer et al. Cerebrovasc Dis Extra. 2013). Indien de bloeddruk te hoog is voor trombolyse, wordt in sommige ziekenhuizen, waaronder het AMC, gewacht of deze spontaan daalt. Wanneer de bloeddruk vervolgens bij twee opeenvolgende metingen binnen de aangegeven grenzen valt (iedere 10 minuten meten) kan alsnog worden besloten over te gaan tot trombolyse. In andere ziekenhuizen verlaagt men actief de bloeddruk als deze te hoog is voor trombolyse. Ad 7. Er bestaat geen specifieke definitie van ‘weinig uitval’ of ‘snelle verbetering van symptomen’. Uit onderzoek is gebleken dat dit een van de meest voorkomende redenen is om geen trombolyse te geven, terwijl deze patiënten niet altijd een gunstige prognose hebben (niveau van bewijskracht: B). Als vuistregel kan worden aangehouden dat trombolyse moet worden gegeven wanneer de patiënt door de huidige neurologische uitval beperkt wordt in zijn dagelijks functioneren (niveau van bewijskracht: D). Ad 8. Zowel een hypo- als hyperglykemie kan focale neurologische uitval veroorzaken. Indien het bloedglucose zich buiten de aangegeven grenzen bevindt (Cave: in principe altijd met vingerprik bepalen i.v.m. beperken tijdsverlies), moet dit eerst worden gecorrigeerd. Als na correctie de neurologische uitval persisteert, kan alsnog worden besloten over te gaan tot trombolyse (niveau van bewijskracht: D). Ad 9. De meeste van deze criteria zijn af komstig uit trials en zijn op basis van ervaringen uit de praktijk verlaten (niveau van bewijskracht: D). Ad 10. Het heeft de voorkeur heeft om tijdens trombolyse twee infusen te hebben i.v.m. het mogelijk optreden van complicaties. Dit mag echter niet leiden tot uitstel van trombolyse.

48

Vasculaire ziekten Niveau van bewijskracht Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Literatuur •

Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation. 2007;115:e478-e534.

•

Barber PA, Zhang J, Demchuk AM, et al. Why are stroke patients excluded from TPA therapy? An analysis of patient eligibility. Neurology. 2001;56:1015-20.

•

Bauer A, Limburg M, Visser MC. Variation in clinical practice of intravenous thrombolysis in stroke in the Netherlands. Cerebrovasc Dis Extra. 2013;3:74-7.

•

Cucchiara BL, Jackson B, Weiner M, Messe SR. Usefulness of checking platelet count before thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke. 2007;38:1639-40.

•

Dirks M, Niessen LW, Koudstaal PJ, et al. Intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke: from trial exclusion criteria to clinical contraindications. An international Delphi study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:685-9.

•

Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29.

•

Van Oostenbrugge RJ, Kappelle LJ, Lodder J. Trombolyse voor het acute herseninfarct in de praktijk. Tijdschr Neurol Neurochir. 2005;106:193-200.

•

De Schryver ELLM, Kappelle LJ. Intraveneuze trombolyse bij een herseninfarct met weinig of snel verbeterende uitval. Tijdschr Neurol Neurochir. 2008;109:114-7.

•

Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I, et al. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke. 2005;36:2497-9.

•

Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007;369:275-82.

•

Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000213.

•

Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379:2364-72.

49

Acute neurologie 2.3 Cerebrale veneuze sinustrombose

Verdenking sinustrombose1

Standaard labonderzoek2 CT-venografie of MR-venografie3

Diagnose sinustrombose?

Nee

Andere diagnose

Ja Dreigende inklemming?4

Ja

Hemicraniëctomie

Nee Alleen chronische intracraniële hypertensie?5

Ja

Lumbaalpunctie en drukmeting Consult oogarts

Nee Start zo spoedig mogelijk behandeling met nadroparine in therapeutische dosering6 Achterhalen oorzaak9 Ja

Stabiel? Nee

Ernstige sinustrombose of verslechtering onder heparine7 of andere complicaties8

Start acenocoumarol10 Nadroparine pas staken bij bereik INR 2.0 (2 opeenvolgende metingen)

50

Vasculaire ziekten Ad 1. Verdenking sinustrombose Hoofdpijn is het meest voorkomende symptoom bij cerebrale veneuze sinustrombose (CVT) en is aanwezig bij 90% van de patiënten. Een minderheid van de patiënten presenteert zich met een thunderclap headache. Focale neurologische uitvalsverschijnselen komen bij ongeveer 50% van de patiënten voor en epileptische insulten bij 40%.1 Ad 2. Standaard laboratoriumonderzoek Hematologie: Hb, Ht, BSE, trombocyten, leukocyten en differentiatie Stolling: APTT, PTT Chemie: CRP, nierfunctie, elektrolyten Indien de diagnose sinustrombose wordt bevestigd kan in dit stadium al aanvullend onderzoek naar stollingsaandoeningen worden ingezet (zie ad 9). Wanneer dit wordt uitgesteld naar de chronische fase hebben patiënten vaak orale antistolling, waardoor sommige bepalingen – zoals lupus anticoagulans – niet betrouwbaar zijn. De toegevoegde waarde van de D-dimeerbepaling bij een verdenking CVT is beperkt. In een meta-analyse op basis van zeven studies (n = 926) werd een hoge sensitiviteit van D-dimeren voor het uitsluiten van de diagnose CVT van 93,9% (95%-BI 87,5-97,1) gerapporteerd.2 Echter, patiënten met geïsoleerde hoofdpijn, langere duur van de symptomen en een beperkte trombose – juist de patiënten waarbij een dergelijke bepaling nuttig zou zijn – hadden vaker een vals-negatieve D-dimeeruitslag (niveau van bewijskracht: B). Ad 3. Beeldvorming De diagnose CVT kan worden vastgesteld met behulp van CT-venografie, of MRI in combinatie met een MR-venografie. Bij een juiste uitvoering zijn beide technieken even geschikt. Slechts in zeldzame gevallen is een conventionele angiografie noodzakelijk.3 Bij twijfel aan de diagnose is overleg met een expertisecentrum te overwegen. Een blanco CT-hersenen is onvoldoende om de diagnose te stellen.

51

Acute neurologie Ad 4. Dreigende inklemming: decompressieve hemicraniëctomie In de situatie van klinische en radiologische (dreigende) transtentoriële herniatie door grote intraparenchymateuze laesies kan een decompressieve hemicraniëctomie levensreddend zijn. Uit een retrospectieve studie van 137 CVT-patiënten die waren behandeld met een decompressieve craniëctomie bleek na follow-up 57% van de patiënten een goede uitkomst te hebben (Rankin 0-2)5 (niveau van bewijskracht: C). Van belang is dat de patiënten met dreigende herniatie snel worden overgeplaatst naar een neurochirurgisch centrum, aangezien deze patiënten snel achteruit kunnen gaan. Indien op het moment van diagnose al sprake is van klinische en radiologische (dreigende) transtentoriële herniatie en een hemicraniëctomie wordt overwogen, is het beter met antistolling te wachten. Het is onbekend wat het juiste moment is om na een decompressieve hemicraniëctomie de behandeling met therapeutische dosering heparine te herstarten. Geadviseerd wordt om in ieder geval gedurende 24 uur alleen profylactische dosering heparine te geven (niveau van bewijskracht: D). Ad 5. Chronische intracraniële hypertensie Onder chronisch wordt hier verstaan: langer dan circa drie weken klachten. Bij deze patiënten mag behalve hoofdpijn, papiloedeem en abducensparese (op basis van een verhoogde intracraniële druk) geen andere symptomatologie aanwezig zijn. In het geval van een bedreigde visus is een lumbaalpunctie met drukmeting, gevolgd door het laten aflopen van liquor geïndiceerd. Complicerende factor is dat patiënten met CVT doorgaans antistolling gebruiken. In een noodsituatie, wanneer een patiënt blind dreigt te worden, is afzien van een lumbaalpunctie waarschijnlijk schadelijker dan het kleine risico op een hemorragische complicatie (niveau van bewijskracht: D). In noodgevallen kan de antistolling tijdelijk worden gestopt of gecoupeerd. In zeldzame gevallen is een liquorshuntoperatie noodzakelijk. Indien na de lumbaalpunctie de klachten aanhouden: start acetazolamide, te beginnen met 2 dd 250 mg. Ad 6. Behandeling met therapeutische dosering (laagmoleculaire) heparine De werkzaamheid van de behandeling met antistolling door middel van heparine is onderzocht in drie kleine gerandomiseerde onderzoeken, twee in Europa en één in India. Een meta-analyse van de twee studies die voldeden aan methodologische standaarden liet een (niet-significante) relatieve risicoreductie zien 52

Vasculaire ziekten van 46% voor overlijden of ernstige invaliditeit na behandeling met heparine in vergelijking met placebo (relatief risico 0,46, p = 0,13; 95%-BI: 0,16-1,31). Cerebrale hemorragische complicaties deden zich niet voor in de behandelde groep (niveau van bewijskracht: A1).6 Een laagmoleculairgewichtheparine (bijvoorbeeld Fraxiparine®) verdient de voorkeur boven ongefractioneerde heparine (niveau van bewijskracht: A2).7,8 In uitzonderingen – zoals wanneer de patiënt vermoedelijk een neurochirurgische operatie moet ondergaan – kan voor ongefractioneerde heparine worden gekozen, wegens de mogelijkheid de werking sneller te couperen. Er zijn verschillende vormen van laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH) in gebruik in verschillende ziekenhuizen. Hieronder een doseringsoverzicht voor Fraxiparine® en Fraxodi®. Gewicht patiënt

nadroparine (Fraxiparine®)

nadroparine (Fraxodi®)

< 50 kg

2 dd 3800 IE (2 dd 0,4 ml)

1 dd 7600 IE (1 dd 0,4 ml)

50-70 kg

2 dd 5700 IE (2 dd 0,6 ml)

1 dd 11400 IE (1 dd 0,6 ml)

70-120 kg

2 dd 7600 IE (2 dd 0,8 ml)

1 dd 15200 IE (1 dd 0,8 ml)

> 120 kg

2 dd 9500 IE (2 dd 1,0 ml)

1 dd 19000 IE (1 dd 1,0 ml)

Let op: 1. Mogelijke verwarring: Fraxiparine 2 dd en Fraxodi 1 dd 2. Antistolling met LMWH is niet hetzelfde als profylaxe, waarvoor deze middelen ook vaak worden gebruikt (in lagere dosis) 3. Als er een indicatie is voor LMWH niet wachten op de standaard doseringstijden van het ziekenhuis, maar z.s.m. de eerste dosis geven. Dosering daarna evt. aanpassen i.o.m. stollingsarts 4. Als patiënt al recent antistollingsmedicatie heeft gehad dosering aanpassen of uitstellen, i.o.m. stollingsarts 5. indien klaring < 30 mL/min, geen LMWH geven, overleg stollingsarts 6. bij patiënten > 120 kg of zwangeren: anti-Xa (top- en dal)spiegels bepalen via stollingsarts Ad 7. Endovasculaire behandeling In de International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)1, een prospectief cohortonderzoek onder 624 patiënten, waren de volgende factoren geassocieerd met een slechte uitkomst: coma, intracerebrale bloeding, cognitieve stoornissen en trombose van het diepe cerebrale veneuze 53

Acute neurologie systeem. Mogelijkerwijs hebben deze patiënten baat bij endovasculaire behandeling, maar hiervoor is geen bewijs. Op dit moment (medio 2013) vindt endovasculaire behandeling bij CVT in het Academisch Medisch Centrum in principe alleen plaats in trialverband (TO-ACT trial). 4 Contactgegevens TO-ACT-trial: telefoon (24/7) 06-13336982, www.to-act-trial.org. Endovasculaire behandeling vindt vrijwel altijd plaats onder therapeutische dosering (LMW-)heparine. Bij dergelijke patiënten kan daarom altijd al worden gestart met heparine. Ad 8. Complicaties • Epileptische insulten Insulten treden vaak op bij patiënten met CVT, zeker wanneer er een hemorragisch infarct is. Bij een eerste epileptisch insult in de acute fase wordt geadviseerd te starten met een anti-epilepticum, bij voorkeur intraveneus (niveau van bewijskracht: D). • Verhoogde intracraniële druk Acetazolamide oraal, te beginnen met 2 dd 250 mg vermindert de aanmaak van liquor, maar is in de acute fase van beperkte waarde.9 • Bedreigde visus In het geval van een bedreigde visus kan een lumbaalpunctie met drukmeting, gevolgd door het laten aflopen van liquor resulteren in onmiddellijke verbetering van de visus. Complicerende factor is dat patiënten met CVT doorgaans antistolling gebruiken. Wanneer een patiënt blind dreigt te worden, is afzien van een lumbaalpunctie waarschijnlijk schadelijker dan het kleine risico op een hemorragische complicatie (niveau van bewijskracht: D). Desnoods wordt de antistolling tijdelijk gestopt of gecoupeerd. In zeldzame gevallen is een liquor­ shuntoperatie geïndiceerd. Ad 9. Oorzaak achterhalen Een directe oorzaak of een protrombotische risicofactor wordt bij ongeveer 85% van de patiënten met een CVT vastgesteld.10 De onderstaande lijst geeft de meest voorkomende oorzaken:

54

Vasculaire ziekten Risicofactoren geassocieerd met CVT10 Genetische trombofilie • antitrombinedeficiëntie • proteïne-C-deficiëntie • proteïne-S-deficiëntie • factor V Leiden-mutatie • protrombinemutatie • homocysteïnemie Infecties • otitis • sinusitis • mastoïditis • meningitis • systemische infectie Mechanische oorzaken • hoofdtrauma • beschadiging v. jugularis, jugularis katheter • neurochirurgische ingreep • lumbaalpunctie Diversen • dehydratie • maligniteit

Verworven trombofilie • homocysteïnemie • nefrotisch syndroom • antifosfolipiden antilichamen • zwangerschap • puerperium Medicatie • orale anticonceptie • L-asparaginase Inflammatoire aandoening • systemische lupus erythematosus • inflammatoire darmziekte • sarcoïdose • m. Wegener • ziekte van Behçet Hematologische aandoening • polycytemie • trombocytose • anemie (incl. paroxismale nocturne hemoglobinurie) • leukemie

• Laboratoriumonderzoek: Het volgende laboratoriumonderzoek wordt geadviseerd: antifosfolipiden­ antistoffen (lupus anticoagulans, anticardiolipine antistoffen en beta-2-glycoproteine), proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, antitrombinedeficiëntie, factor V Leiden-mutatie en protrombine G20210A-mutatie. Cave: sommige stollingsbepalingen, zoals lupus anticoagulans, kunnen niet worden bepaald bij gebruik van een vitamine K-antagonist (maar wel bij gebruik van heparine). • Orale anticonceptie Patiënten die orale anticonceptie gebruikten ten tijde van de CVT wordt geadviseerd om hiermee te stoppen. In de periode dat de patiënt nog antistolling gebruikt kan orale anticonceptie wel worden doorgegeven, omdat dit de mate 55

Acute neurologie van menstrueel bloedverlies – wat vaak toeneemt door antistolling – kan verminderen. Informatie over orale anticonceptie en trombose en alternatieve vormen van anticonceptie zijn te vinden in de folder van de Nederlandse Hartstichting: Trombose en de anticonceptiepil. (http://www.hartstichting. nl/9800/13341/15244/brochure_trombose_en_de_anticonceptiepil). Ad 10. Langetermijnbehandeling Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken verricht naar de optimale duur van orale antistolling bij patiënten met een CVT. Internationale richtlijnen adviseren 3 tot 12 maanden bij een passagère risicofactor, een idiopathische CVT of een lichte trombofilie (bijvoorbeeld heterozygoot factor V Leiden) (niveau van bewijskracht: D). Bij een ernstige trombofilie of recidiverende trombosen wordt levenslange antistolling geadviseerd. Deze beslissing gaat altijd in overleg met de vasculair internist. Tevens is bij twijfel overleg met een vasculair internist zinvol. Appendix Niveau van bewijskracht Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Referenties 1. Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:664-70. 2. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost. 2012;10:582-9. 3. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart

56

Vasculaire ziekten Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:1158-92. 4. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Thrombolysis or anticoagulation for cerebral venous thrombosis: rationale and design of the TO-ACT trial. Int J Stroke. 2013;8:135-40. 5. Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM, et al. Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data. Stroke. 2011;42:2825-31. 6. Coutinho J, de Bruijn SF, deVeber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD002005. 7. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis. Stroke. 2010;41:2575-80. 8. Misra UK, Kalita J, Chandra S, et al. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in cerebral venous sinus thrombosis: a randomized controlled trial. Eur J Neurol. 2012; 19:1030-6. 9. Coutinho JM, Stam J. How to treat cerebral venous and sinus thrombosis. J Thromb Haemost. 2010;8:877-83. 10. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352:1791-8.

57

Acute neurologie 2.4 Intracerebraal hematoom Stroomschema deel 1 Acuut intracerebraal hematoom aangetoond op beeldvorming1

Vitamine K-antagonist?2

1) Geef 10 mg vitamine K i.v. 2) Staak vitamine K-antagonist

Ja

Nee Ja NOAC’s?5

1) Staak NOAC 2) Indien laatste gift < 2 uur, geef geactiveerde kool (Norit®)6 3) Bepaal aPTT, PT en anti-Xa7

INR bekend?3

Ja

Nee

Nee Therapeutisch (laag moleculair gewichts-) heparine?9

Ja

1) Staken 2) Geef protamine 50 mg i.v.

Geef 50 EH/kg Cofact8

Nee Ja Trombocyten­ aggregratie­ remmer?10

Staken

Nee Ga verder met stroomschema deel 2

58

Overleg met stollingsarts

Cofact® volgens schema4

Geef 2000 EH/80 ml Cofact, verder volgens schema4

Vasculaire ziekten

Stroomschema deel 2 Hydrocefalus?11

Ja

Nee EMV 14-15?12

Ja

Nee

EMV stabiel?13

Ja

Conservatief beleid17

Nee CT-hersenen

Oppervlakkig hematoom of Hersen­stamcompressie of Hydrocefalus?

Ja

Nee < 50 jaar?

Ja

Nee Ja

> 30 minuten lichtstijve pupillen?14 Nee Cerebellair hematoom?

Ja

Hematoom ≥ 3cm15 of Vervorming 4e ventrikel

Ja Nee

Conservatief beleid17

Nee Oppervlakkig lobair supratentorieel hematoom?12 Nee Conservatief beleid17

Ja

EMV 5-13? of < 30 min. EMV 3-412

Ja

Nee ICC Neurochirurgie16

59

Acute neurologie Ad 1. Met acuut wordt bedoeld < 24 uur. Dit protocol is niet bedoeld voor traumatische of subarachnoïdale bloedingen of andere bloedingen bij een onderliggende afwijking. Een primair intraventriculair hematoom wordt wel volgens dit protocol behandeld. Ad 2. Vitamine K-antagonisten: • Acenocoumarol (Sintrom®) • Fenprocoumon (Marcoumar®) • Warfarine (Marevan®) Ad 3. De INR kan ook met de CoaguCheck® worden bepaald. Ad 4. Tabel 1. Dosering protrombinecomplex (Cofact®) in ml (1 ml = 25 EH factor IX), per gewichtsklasse en uitgangs-INR INR 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg

1,5-2,9 40 50 60 70 80 80

3,0-3,2 40 50 60 80 80 90

3,3-3,5 50 60 70 80 90 90

3,6-4,1 50 60 70 90 90 100

4,2-4,7 50 60 70 90 90 100

4,8-5,8 60 70 80 90 100 100

5,9-7,4 60 70 80 100 100 100

≥ 7,5 60 80 90 100 100 100

Gewicht naar boven afronden; waarden zijn in ml (1 ml = 25 EH factor IX). Standaarddosering bij onbekende INR is 2000 EH/80 ml. Bij fenprocoumon- (Marcoumar) of warfarine- (Marevan)gebruik, de eerste drie dagen dagelijks INR-controle. Bij acenocoumarol- (Sintrom)gebruik, éénmalig na 24 uur INR-controle (niveau van bewijskracht B).1 Cave 1: Indien de INR onbekend was en er is al 2000 EH / 80 ml Cofact gegeven, dan altijd als de INR alsnog bekend wordt aan de hand van de tabel controleren of er voldoende is gegeven en eventueel extra Cofact geven. Indien bij presentatie overlijden onafwendbaar lijkt, kan worden afgezien van behandeling. Cave 2: Bovenstaande doseringstabel geldt alleen voor Cofact. Voor andere protrombinecomplexpreparaten (bv. Beriplex®) gelden andere schema’s. Ad 5. Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s): 60

Vasculaire ziekten • • • • •

dabigatran (Pradaxa®), trombineremmer rivaroxaban (Xarelto®), factor Xa-remmer apixaban (Eliquis®), factor Xa-remmer argatroban (Arganova®), trombineremmer bivalirudine (Angiox®), trombineremmer

Ad 6. Om ervoor te zorgen dat de ingenomen medicatie niet verder wordt opgenomen in het lichaam kan binnen twee uur van de laatste gift geactiveerde kool (Norit®) worden gegeven. Geef 1 g/kg zo snel mogelijk (via een maagsonde) (niveau van bewijskracht: D). Ad 7. Bij gebruik van directe trombineremmers kunnen de APTT en dTT (diluted thrombin time) afwijkend zijn, bij factor Xa-remmers is het PT en anti-Xa afwijkend. Deze bepalingen moeten cito worden aangevraagd na overleg met de stollingsarts. Op dit moment worden de dTT en anti-Xa-bepalingen alleen tijdens werktijden gedaan. Deze bepalingen duren ook cito > 1 uur. Ad 8. Het is nog erg onduidelijk of, hoe en waarmee de nieuwe anticoagulantia te couperen zijn. Er wordt aangeraden, zolang er geen specifieke antidota zijn, te couperen met 50 EH (= 2 ml) Cofact/kg lichaamsgewicht (bijvoorbeeld bij een patiënt van 80 kg, 80 x 2 ml = 160 ml (4000 EH)) (niveau van bewijskracht: D). Ad 9. Bij therapeutische dosering (laag moleculairgewichts-)heparine kan deels worden gecoupeerd met protamine (een flacon van 5 ml, 10 mg/ml) in overleg met de stollingsarts (niveau van bewijskracht: D). Ad 10. Trombocytenaggregatieremmers: • carbasalaatcalcium (Ascal®) • acetylsalicylzuur (Aspirine®) • clopidogrel (Plavix®, Iscover®) • dipyridamol (Persantin®, Asasantin®) • eptifibatine (Integrilin®) • prasugrel (Efient®) • ticagrelor (Brilique®) 61

Acute neurologie • tirofiban (Aggrastat®) • abciximab (Reopro®) Ad 11. Een hydrocefalus bij een patiënt met een hersenbloeding is altijd een indicatie voor overleg met de neurochirurgie. Indien er geen andere verklaring is voor het gedaalde bewustzijn en er toename is van de wijdte van het ventrikelsysteem, kan enkel een externe ventrikeldrain voldoende zijn (niveau van bewijskracht: D). Ad 12. De ratio achter deze criteria komt van de STICH I- en -II-trials.2,3 In deze trials werd een neurochirurgische interventie vergeleken met conservatieve behandeling bij patiënten met een acuut supratentorieel hematoom met EMV > 4. Uit de post-hocanalyse van de STICH I leken patiënten met een EMV-score van 9-13 en een lobair hematoom < 1 cm van de oppervlakte mogelijk een voordeel te hebben bij interventie. Hierop zijn deze patiënten gerandomiseerd tussen wel/geen neurochirurgische behandeling in de STICH II-trial. Hierbij gaf neurochirurgische interventie geen voordeel. De mortaliteit was lager in de interventie­groep (risico ratio (RR) 0,79, 95%-BI; 0,57-1,09), maar de klinische uitkomst van patiënten was niet beter (voor mRs 0-3 vs. 4-6 was de RR 1,07, 95%-BI; 0,89-1,27). In een meta-analyse van alle trials3,4 die interventie vergeleken met geen interventie, is een klein significant voordeel op klinische functionele uitkomst gevonden van neurochirurgische interventie. De waarde hiervan blijft echter onduidelijk, gezien er grote heterogeniteit tussen de studies is en juist de grote studies geen effect laten zien, terwijl de kleine studies dat wel doen (publication bias). Concluderend is het dus maar zeer de vraag of neurochirurgische interventie de klinische uitkomst van patiënten kan verbeteren en moet deze beslissing dus op individuele basis in overleg met de neurochirurgie worden gemaakt, waarbij meerdere patiëntkarakteristieken (zoals leeftijd en comorbiditeit) dienen te worden meegewogen. Daarbij is belangrijk om te melden dat het hierbij gaat om een interventie, waarbij er ook evacuatie van het hematoom wordt verricht. Er is geen enkel klinische bewijs voor de waarde van een hemicraniëctomie zonder hematoomevacuatie bij een spontaan ICH (niveau van bewijskracht: A1). Ad 13. Een niet-stabiele EMV is een daling van ≥ 2 punten Infratentorieel: EMV-controles: 62

Vasculaire ziekten • eerste 6 uur na ictus: à 30 minuten • 6-24 uur na ictus: à 1 uur • 24-72 uur na ictus: à 2 uur Supratentorieel: EMV à 1 uur gedurende de eerste 24 uur (niveau van bewijskracht: D). Ad 14. De tijdsduur is arbitrair gekozen. Andere factoren zoals pre-morbide status van de patiënt, stollingsstoornissen en het radiologisch beeld spelen mee in de beslissing om wel of niet de neurochirurgie in consult te vragen (niveau van bewijskracht: D). Ad 15. Bedoeld wordt de grootste diameter gemeten op de scan (niveau van bewijskracht: C).5 Ad 16. Pre-morbide status van de patiënt, stollingsstoornissen en het radiologisch beeld spelen mee in de beslissing wel of niet neurochirurgisch te interveniëren. In de regel moet iedereen met een leeftijd < 50 jaar overlegd worden met de neurochirurgie. Indien er aanwijzingen zijn dat de patiënt inklemt en een neurochirurgische ingreep is gepland, geef dan 200 ml mannitol 15% i.v. Ad 17. Conservatief beleid: • Opname op de stroke unit (niveau van bewijskracht: A2) • Thuismedicatie in principe continueren, behoudens antistolling/plaatjesaggregatieremmers. Antidiabetica worden gegeven op geleide van bloedglucosewaarden. • Bloeddruk Er zijn aanwijzingen dat een verhoogde bloeddruk kan leiden tot hematoomgroei. Aan de andere kant wordt gevreesd dat bloeddrukverlaging kan leiden tot minder perfusiedruk in de hersenen.6 Recent zijn de resultaten van de INTERACT II-studie 7 gepubliceerd, waarbij de verlaging van de bloeddruk na een ICH gerandomiseerd is onderzocht. Hieruit blijkt bloeddrukverlaging tot een hoognormale waarde na een ICH een gering beter resultaat te geven, maar in ieder geval niet schadelijk te zijn. Daarom wordt geadviseerd de bloeddrukgrenzen en -streefwaarde conform internationale richtlijnen te handhaven8: 63

Acute neurologie De bloeddruk wordt de eerste 24 uur à 1 uur gecontroleerd, daarna à 4 uur. Verlaag de bloeddruk als deze systolisch > 180mmHg is of de patiënt een MAP (Mean arterial pressure: 2* diastole+systole/3) heeft van > 130. De streefwaarde bij het verlagen van de bloeddruk is systolisch 150 – 170 mmHg of MAP 100 - 120. Verlaag de bloeddruk binnen 1 uur met: -- bolus intraveneus labetalol 0,25 mg/kg in 1-2 minuten, bij onvoldoende effect na 10-20 minuten 0,5 mg/kg, bij opnieuw onvoldoende effect na 10-20 minuten opnieuw 0,5 mg/kg. Controle à 15 minuten tijdens labetalolinfusie. Zo nodig overschakelen op labetalol-pomp in overleg met IC. Cave: Hartfrequentie < 60/min. of tweede/derdegraads AV-blok is een contraindicatie voor labetalol. Indien van toepassing, overleg direct met IC. -- start ook met onderhoudsmedicatie (T 1/2 van labetalol is 3-6 uur, dus op gezette tijden starten met onderhoudsmedicatie): captopril 12,5 mg 3 dd, eventueel op te hogen naar 25 mg 3 dd (niveau van bewijskracht: A2) • Bloedglucose (niveau van bewijskracht: C) Glucose bij opname van: -- > 16 mmol/l: direct overleg Interne Geneeskunde -- 10-16 mmol/l: eerst één glucose dagcurve, vervolgens overleg Interne Geneeskunde -- 7-10 mmol/l: direct een glucose dagcurve en dit herhalen na 72 uur -- < 7 mmol/l: nuchter glucose bepalen na 72 uur Cave 1: Bij bekende diabetes mellitus altijd glucose dagcurve Cave 2: Bij elke glucose > 16 mmol/l overleg Interne Geneeskunde • Tromboseprofylaxe (niveau van bewijskracht: C)9 Eerste 48 uur na ictus steunkousen. Start daarna Fraxiparine® 2850 EH 1 dd s.c. • Overige maatregelen -- test de slikfunctie volgens verpleegkundig protocol, bij slikstoornissen geef een maagsonde -- in principe geen catheter à demeure • Epileptische insulten Bij voorkeur opladen met fenytoïne (i.p.v. valproïnezuur i.v.m. interactie met de stolling) • EMV-controles: Infratentorieel: -- eerste 6 uur na ictus: à 30 minuten 64

Vasculaire ziekten -- 6-24 uur na ictus: à 1 uur -- 24-72 uur na ictus: à 2 uur Supratentorieel: -- EMV à 1 uur gedurende de eerste 24 uur Referenties 1. Sanquin; Cofactstudie uit CLB-bulletin. 2000, nr. 4. 2. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382:397-408. 3. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387-97. 4. Prasad K, Mendelow AD, Gregson B. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage; The Cochrane Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD000200. 5. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1999;30:905-15. 6. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood-pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a Randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391-9. 7. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in Patients with acute intracerebral haemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355-65. 8. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American association/American stroke association. Stroke. 2010;41:2108-29. 9. Boeer A, Voth E, Henze T, Prange HW. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:466-7.

Appendix Niveau van bewijskracht Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

65

Acute neurologie 2.5 Subarachnoïdale bloeding (diagnostiek)

Verdenking SAB1

CT/(MRI)hersenen2 Perimesencefaal bloedingspatroon4

Aneurysmatisch bloedingspatroon3

Negatieve CT/MRI-scan5

Lumbaalpunctie6 + CT-angiografie eventueel gevolgd door angiografie (DSA)8 Perimesencefale SAB

CT-angiografie eventueel gevolgd door angiografie (DSA)7 +

CT-angiografie eventueel gevolgd door angiografie (DSA)7

+

-

Overweeg andere diagnose (thunderclap headache per exclusionem)

+

Aneurysmatische SAB

-

Overweeg MRI/A spinale as9

66

Behandeling (coilen of operatie)

Overweeg: - MRI/A spinale as9 - tweede angiografie minimaal twee weken later10

Vasculaire ziekten Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Symptomatologie Overweeg een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding (SAB) en maak een spoed-CT-scan bij: • acute hoofdpijn – binnen 1 minuut zeer hevig en binnen enkele minuten maximaal, die ten minste 1 uur aanhoudt; • acute hoofdpijn gevolgd door coma; • acuut coma e.c.i.. Nekstijf heid heeft tijd nodig om te ontstaan; hoofdpijn kan het enige symptoom blijven. Literatuur •

Linn FH, Wijdicks EF, Graaf Y van der, et al. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Lancet. 1994;344:590-3.

Ad 2. CT/MRI van de hersenen In de eerste drie dagen na de ictus heeft een CT-scan de voorkeur, vanwege de snelle beschikbaarheid en hoge sensitiviteit. In het geval geen CT-scan beschikbaar is (door bijvoorbeeld onderhoudswerkzaamheden) of als patiënte zwanger is, kan ook een MRI-scan worden gemaakt. In de subacute fase (vanaf vier dagen na de ictus) is een MRI van de hersenen (met name gradient echo T2*, maar ook FLAIR) sensitiever dan een CT van de hersenen. In de subacute fase heeft een CT van de hersenen wel de voorkeur vanwege de snellere beschikbaarheid. Indien de CT-scan negatief is, zal aansluitend (ten minste 10 uur, bij voorkeur 12 uur na de ictus) een lumbaalpunctie plaatsvinden en geen MRI-scan, aangezien de sensitiviteit van een MRI-scan geen 100% is. Literatuur •

Wiesmann M, Mayer T, Yousry I, et al. Detection of hyperacute subarachnoidal hemorrhage of

•

Fiebach JB, Schellinger PD, Geletneky K, et al. MRI in acute subarachnoid haemorrhage;

the brain by using magnetic resonance imaging. J Neurosurg. 2002;96:684-9. findings with a standardised stroke protocol. Neuroradiology. 2004;46:44-8. •

Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:205-11.

67

Acute neurologie Ad 3. Aneurysmatisch CT-scanpatroon: • hyperdense afwijkingen (bloed) in basale cisternen/subarachnoidale ruimte; • intraparenchymateuze afwijkingen passend bij een bloeding van een anterior, een pericallosa, een posterio- of een media-aneurysma. De lokatie van het aneurysma kan niet altijd worden voorspeld aan de hand van het bloedingspatroon. De meest betrouwbare voorspelling kan worden gegeven bij een anterior aneurysma. Literatuur •

Gijn J van, Dongen KJ van. Computerized tomography in patients with subarachnoid hemorrhage: difference between patients with and without an aneurysm on angiography. Neurology. 1980;30:538-9.

•

Jagt M van der, Hasan HWC. Validity of prediction of the site of ruptured intracranial aneurysms with CT. Neurology. 1999;52:34-9.

Ad 4. Perimesencefaal bloedingspatroon Een perimesencefaal bloedingspatroon is een patroon met hyperdensiteit in de basale cisternen met het centrum vlak voor of om de hersenstam, soms uitbreidend naar het voorste gedeelte van de cisterna ambiens of het basale gedeelte van de fissura Sylvii. In elk geval is er geen volledige vulling van de fissura inter­ hemisferica anterior en is er geen uitbreiding naar de laterale fissura Sylvii (met uitzondering van een minimale hoeveelheid bloed). Tevens is er geen duidelijke intraventriculaire component. Ongeveer 10% van de patiënten met een SAB heeft een perimesencefale bloeding. De etiologie is onbekend. Patiënten met een perimesencefale bloeding krijgen geen recidiefbloeding en/of cerebrale ischemie en herstellen doorgaans dan ook perfect zonder speciale behandeling. Sporadisch kan een hydrocefalus optreden, die soms moet worden gedraineerd (3%). Literatuur •

Van Gijn J, Dongen KJ van, Vermeulen M, Hijdra A. Perimesencephalic hemorrhage: a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage. Neurology. 1985;35:493-7.

•

Rinkel GJ, Wijdicks EF, Hasan D, et al. Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet. 1991;338:964-8.

68

Vasculaire ziekten •

Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture. Am J Neuroradiol. 1991;12:829-34.

•

Greebe P, Rinkel GJ. Life expectancy after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007;38:1222-4.

Ad 5. Negatieve CT-scan De zichtbaarheid van subarachnoïdaal bloed op CT is af hankelijk van de tijd tussen de SAB en de scan: • CT-scan binnen 12 uur na SAB 97% • CT-scan binnen 24 uur na SAB 95% • CT-scan na 3 dagen 85% • CT-scan na 7 dagen 50% • CT-scan na 10 dagen < 5% In de subacute fase (vanaf vier dagen na de ictus) is een MRI van de hersenen (met name gradient echo T2*, maar ook FLAIR) sensitiever dan een CT van de hersenen. Literatuur •

Brouwers PJ, Wijdicks EF, Gijn J van. Infarction after aneurysm rupture does not depend on distribution or clearance rate of blood. Stroke. 1992;23:374-9.

•

Wee N van der, Rinkel GJ, Hasan D, Gijn J van. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58:357-9.

•

Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:205-11.

Ad 6. Liquoronderzoek Erytrocyten in de liquor kunnen ook het gevolg zijn van een traumatische punctie, ook als de punctie zonder problemen verliep. Liquoronderzoek is pas dan positief indien xanthochromie wordt gemeten bij spectrofotometrisch onderzoek. Als bij spectrofotometrisch onderzoek het extinctieverschil groter dan 0,023 gemeten bij 415 nm is, zal de klinisch chemicus een verdere differentiatie maken en beoordelen of er ook oxyHb en bilirubine aantoonbaar is.

69

Acute neurologie De uitslagen zijn als volgt te interpreteren: • zowel bilirubine als oxyhemoglobine niet aantoonbaar  SAB zeer onwaarschijnlijk. • bilirubine niet aantoonbaar en oxyhemoglobine wel aantoonbaar  oxyHb heeft een lage voorspellende waarde voor een SAB, maar sluit deze niet uit. Cave: de oxyHb-concentratie kan een kleine maar significante verhoging in bilirubine maskeren. • bilirubine wel aantoonbaar en oxyhemoglobine niet aantoonbaar  De verhoogde concentratie van bilirubine en de niet verhoogde concentratie van oxyhemoglobine suggereren de mogelijkheid op een SAB. Cave: dit is een uitzonderlijk patroon in de eerste week na een bloeding. Overweeg een SAB af hankelijk van de klinische verschijnselen • zowel bilirubine als oxyhemoglobine aantoonbaar  SAB zeer waarschijnlijk. De bepaling van xanthochromie met de spectrofotometer kan ook worden uitgesteld, maar de liquor moet wel onmiddellijk worden gecentrifugeerd en het supernatant moet tot de bepaling in het donker worden bewaard. De lumbaalpunctie moet minimaal 10, bij voorkeur 12 uur na het begin van de SAB worden gedaan om goed onderscheid te kunnen maken tussen een traumatische punctie en een SAB. Indien de liquor binnen drie dagen na het begin van de symptomen is afgenomen en er blijken geen erytrocyten aanwezig, dan is een SAB uitgesloten. Liquorxanthochromie blijft aanwezig bij 100% van de patiënten tot twee weken na de bloeding, bij 70% na drie weken, en bij ten minste 40% tot vier weken na de SAB. Is het liquoronderzoek positief dan moet ter uitsluiting van een aneurysmatische bloeding direct een CT-angiografie worden verricht, en eventueel ook een conventionele angiografie (DSA). Tot aan de angiografie de patiënt behandelen als bij een aneurysmatische SAB. Recente literatuur suggereert dat wanneer een CT gemaakt binnen zes uur na start van de symptomen geen aanwijzingen voor een SAB laat zien, dat in dat geval liquoronderzoek mogelijk achterwege kan blijven. Dit geldt echter alleen voor derdegeneratie CT-scanners en beoordeling door een ervaren neuroradioloog. Binnen het AMC is dit overigens nog geen standaardbeleid.

70

Vasculaire ziekten Literatuur •

Vermeulen M, Hasan D, Blijenberg BG, et al. Xanthochromia after subarachnoid haemorrhage needs no revisitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:826-8.

•

Linn FH, Voorbij HA, Rinkel GJ, et al. Visual inspection versus spectrophotometry in detecting bilirubin in cerebrospinal fluid. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1452-4.

•

Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, et al. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012;43:2115-9.

•

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277.

Ad 7. Wel/niet direct angiografie (DSA) Als op de CT-angiografie duidelijk een aneurysma wordt gezien dat coilbaar is, zal het aneurysma primair worden gecoild. Dit betekent dat onder algehele narcose een angiografie zal plaatsvinden, gevolgd door een eventuele coilingprocedure. In de volgende gevallen zal eerst een angiografie (DSA) plaatsvinden zonder narcose en daarna volgt pas het beslismoment over coilen of opereren: • bij twijfel over de aanwezigheid van een aneurysma; • indien de CT-angiografie niet goed gelukt is; • bij twijfel over de diameter van de hals; • bij twijfel over bloedvaten die mogelijk uit het aneurysma ontspringen. Ad 8. (CT-)angiografie bij perimesencefaal bloedingspatroon De voorspellende waarde van een perimesencefaal bloedingspatroon (vastgesteld door een neuroradioloog) voor een negatieve angiografie is hoog (0,95). Een SAB uit een basilaris aneurysma kan echter soms niet van een dergelijk patroon worden onderscheiden, zodat een CT-angiografie noodzakelijk blijft. Indien op een CT-angiografie geen aneurysma wordt gevonden, is een aanvullende conventionele angiografie geïndiceerd. De (CT-)angiografie moet zo spoedig mogelijk worden verricht. Is op de CT-angiografie en conventionele angiografie geen aneurysma zichtbaar, dan kan de behandeling volgens SAB-protocol worden gestaakt. De angiografie hoeft op termijn niet te worden herhaald.

71

Acute neurologie Literatuur •

Kershenovich A, Rappaport ZH, Maimon S. Brain computed tomography angiographic scans as the sole diagnostic examination for excluding aneurysms in patients with perimesencephalic subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2006;59:798-801.

•

Huttner HB, Hartmann M, Kohrmann M, et al. Repeated digital substraction angiography after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage? J Neuroradiol. 2006;33:87-9.

Ad 9. MRI/A spinale as Maak in de volgende gevallen een MRI/A van de spinale as om een eventueel spinaal AVM aan te tonen: • bij patiënten met een subarachnoïdaal bloedingspatroon, bij wie geen aneurysma gevonden is en bij wie het bloed zich met name in de fossa posterior en eventueel ook in de vierde ventrikel bevindt; • bij patiënten met bloedpigmenten in de liquor bij wie geen aneurysma is gevonden en wanneer wordt geklaagd over pijn tussen de schouderbladen; • bij patiënten met een klinische verdenking op een ruggenmergsyndroom. Literatuur •

Gijn J van, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001:124:249-78.

Ad 10. Tweede angiografie (DSA) bij aneurysmatisch bloedingspatroon op CT Bij meer dan 10% van de patiënten met een aneurysmatisch bloedingspatroon en een negatieve eerste angiografie (DSA) treedt een recidief bloeding op, sterk suggestief voor een (gemist) aneurysma. Deze aneurysmata worden soms pas gevonden bij een tweede of derde angiografie. Daarom is bij een patiënt met een aneurysmatisch bloedingspatroon een tweede angiografie na minimaal twee weken noodzakelijk. Literatuur •

Rinkel GJ, Wijdicks EF, Hasan D, et al. Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet. 1991;338:964-8.

•

Tatter SB, Crowell RM, Ogilvy CS. Aneurysmal and microaneurysmal “angiogram-negative” subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1995;37:48-55.

72

3. Traumatologie

3.1 Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel patiënten van 16 jaar en ouder

• Trauma capitis1 • Acceleratie/ deceleratie hoofd EMV ≤ 13 of ABC-instabiel of BZV > 30 min.

EMV > 13 en ABCstabiel en, indien BZV ≤ 30 min.

Protocol matig/ ernstig hoofd-/ hersenletsel/ ATLS

≥ 1 major en/of ≥ 2 minor criteria2 Ja

Nee Nee

ICC neurologie: voldaan aan criteria?

Intoxicatie die beoordeling onbetrouwbaar maakt?3

Ja

Nee

1 uur observatie na BZV. Daarna: ontslag zonder wekadvies4

Ja

CT-hersenen

ICC neurologie Geen traumatische afwijkingen

• Intoxicatie of3 • Coagulopathie of • Nog in PTA

Traumatische afwijkingen Ja

Opname met neurologische controles5 Achteruitgang of onbeoordeelbaar na zes uur?

Nee • Ontslag zonder wekadvies3 • Geef folder mee

Indien nodig: ICC NEC Ja

Herhaal CT-hersenen

Nee Ja

Volledig hersteld

73

Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Iedere vorm van letsel van het hoofd, uitgezonderd oppervlakkige verwonding aan het aangezicht. Ad 2. Major criteria (niveau van conclusies: 1): • leeftijd: ≥ 60 jaar; • hoogrisicotrauma (bijvoorbeeld uit voertuig geslingerd, val van hoogte, voetganger vs. auto); • antistolling, niet iatrogene coagulopathie, trombocytenaggregatieremmers (indien verdenking alcoholabusus, bepaal stolling); • braken; • posttraumatisch insult; • focale neurologische afwijkingen; • EMV 14; • > 1 punt achteruitgang in EMV na 1 uur; • posttraumatische amnesie > 4 uur; • klinisch aanwijzingen voor schedel(basis)-/aangezichtsfractuur. Minor criteria: • leeftijd: 40-60 jaar; • bewustzijnsverlies; • posttraumatische amnesie 2-4 uur; • uitwendig schedelletsel zonder tekenen van fractuur (uitgezonderd oppervlakkige schaafwond gelaat); • 1 punt achteruitgang in EMV 1 uur na presentatie. Ad 3. Ernstige intoxicatie die klinische beoordeling onbetrouwbaar maakt. Intoxicatie op zichzelf is geen onaf hankelijke voorspeller van intracraniële afwijkingen (niveau van conclusies: 2). Ad 4. Het geven van een wekadvies is niet zinvol (niveau van conclusies: 2).

74

Traumatologie Ad 5. Neurologische controles zijn: • EMV, pupillen, vitale parameters, elke 30 minuten tot 2 uur na EMV 15; • daarna elk uur gedurende vier uur; • daarna elke 2 uur tot 24 uur na trauma (niveau van conclusies: 4). Tabel 1. Niveau van conclusies Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Literatuur •

Geijerstam J-L, Oredsson S, Britton and OCTOPUS study investigators. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomized controlled trial. BMJ. 2006;2;333:465.

•

NICE clinical guidelines. Head Injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants children and adults. 2007.

•

Smits M, Dippel DW, Haan GG de, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for Ct-scanning in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294:1519-25.

•

Smits M, Dippel DW, Haan GG de, et al. Minor Head Injury: Guidelines for the Use of CT A

•

Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed

Multicenter Validation Study. Radiology. 2007;245:831-8. tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. 2007;146:397-405. •

Smits M, Hunink MG, Nederkoorn PJ, et al. A history of loss of consciousness or post-traumatic amnesia in minor head injury: “conditio sine qua non” or one of the risk factors? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1359-64.

75

Acute neurologie 3.2 Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel kinderen tot 16 jaar

• Trauma capitis1 • Acceleratie/deceleratie hoofd (let op: kindermishandeling?2)

EMV ≤ 13 of ABC-instabiel?3

Zie protocol matig/ ernstig schedelhersenletsel

Ja

Nee

Leeftijd < 2 jaar

Leeftijd 2 t/m 5 jaar

1 of meer major criteria: • EMV = 14 • focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek • ernstig uitwendig letsel of hematoom • tekenen schedelfractuur • insult • volle fontanel • afwijkend gedrag • braken > 5 keer of > 6 uur4 • stollingsstoornis

1 of meer major criteria: • EMV = 14 • foc. afw. bij neur. ond. • ernstig uitwendig letsel of hematoom • tekenen schedelfractuur • insult • stollingsstoornis

Nee 1 of meer minor criteria: • bewustzijnsverlies • val > 1 meter • braken < 5 keer of < 6 uur4 • afwijkend gedrag gehad • geen getuigen • onduidelijke toedracht • trauma < 6 uur geleden

Ja

Nee

1 of meer minor criteria: • bewustzijnsverlies • val > 1 meter • aanhoudend braken4 • afwijkend gedrag • geen getuigen • onduidelijke toedracht • hoofdpijn Nee Ja

Nee Naar huis met wekadvies7

76

Leeftijd 6 t/m 15 jaar

Zie protocol ‘Licht hoofd-/hersenletsel volwassenen’ Ja CT-hersenen5 + opname ter observatie6

Ja

Opname ter observatie6

Traumatologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Trauma capitis: • iedere vorm van letsel van het hoofd, uitgezonderd oppervlakkige verwonding aan het aangezicht; • opvang en boordeling van een kind met een trauma geschiedt altijd in eerste instantie door de SEH-arts of (kinder)chirurg / traumatoloog. Ad 2. Kindermishandeling Controleer SPUTOVAMO. Tekenen van kindermishandeling kunnen zijn: • verhaal ouders is incompatibel met verwondingen (ernst letsel t.o.v. opgegeven hoogte val, anamnestisch geen trauma capitis); • meerdere verwondingen van verschillende data; • lang tijdsinterval tussen trauma en zoeken van adequate medische hulp; • val die niet kan worden bevestigd door andere personen dan verzorger op het moment van het ongeval; • ander letsel dan het hoofdletsel. Ad 3. EMV-score Glasgow-comascale ≥ 4 jaar Respons Openen ogen: - spontaan - op aanspreken - op pijnprikkel - geen reactie Beste motorische reactie: - gehoorzaamt opdrachten - lokaliseert pijnprikkel - trekt terug op pijnprikkel - abnormaal buigen op pijnprikkel - abnormaal strekken op pijnprikkel - geen reactie

4 3 2 1

Glasgow-comascale < 4 jaar Respons Openen ogen: - spontaan - op aanspreken - op pijnprikkel - geen reactie

6 5 4 3 2 1

Beste motorische reactie: - gehoorzaamt opdrachten/spontaan - lokaliseert pijnprikkel - trekt terug op pijnprikkel - abnormaal buigen op pijnprikkel - abnormaal strekken op pijnprikkel - geen reactie

Score

Score 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

77

Acute neurologie Glasgow-comascale ≥ 4 jaar Beste verbale respons: - spontaan praten

5

- gedesoriënteerd praten

4

- onsamenhangende woorden - onverstaanbare geluiden - geen reactie

3 2 1

Glasgow-comascale < 4 jaar Beste verbale respons: - alert brabbelen, gebruikelijke woorden - minder dan gebruikelijke woorden/huilt geïrriteerd - huilt alleen op pijnprikkel - kreunt op pijnprikkel - geen reactie

Totaal maximaal

15

Totaal maximaal

5 4 3 2 1 15

(overgenomen uit concept LTSH CBO 2009)

Ad 4. Braken Braken wordt in alle studies gezien als prognostische factor voor intracranieel letsel. Omdat over de mate en frequentie van braken discussie blijft, adviseren wij dit criterium in de klinische context te hanteren en bij twijfel een CT-hersenen te verrichten. Ad 5. Beeldvorming • vraag CT-scan volgens kinderprotocol aan i.v.m. minder stralenbelasting; • X-schedel ter vaststelling schedelhersenletsel of ‘growing skull fracture’ is niet zinvol. Ad 6. Neurologische controles • EMV, pupillen, RR, pols elke 30 minuten tot twee uur na EMV 15; • Daarna elk uur gedurende vier uur; • vervolgens elke twee uur tot 24 uur na het trauma. Bij klinische verslechtering, herbeoordeling door (kinder)neuroloog en CT-hersenen overwegen. Ad 7. Wekadvies Bij kinderen van zes jaar en ouder is het wekadvies aangetoond niet zinvol. Bij kinderen < zes jaar is het wekadvies niet aangetoond zinloos, maar ook niet aangetoond zinvol. Vanwege deze onzekerheid hebben wij besloten (net

78

Traumatologie als in de CBO-richtlijn) het wekadvies te blijven hanteren bij kinderen < zes jaar. Reden van uitvoeren wekadvies is de zeer geringe kans op een secundaire verslechtering; overweeg dan traumatische intracraniële afwijkingen (epiduraal of subduraal hematoom) of een kindercontusie. Verstrek een folder over hersenschudding, zie bijvoorbeeld http://www.neurologie.nl/ publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen. Uitvoering wekadvies zoals beschreven bij Ad 4. Literatuur •

Greens DS, Schutzman SA. Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-Injured Infants. Pediatrics. 1999;104;861-7.

•

Haydel MJ, Shembekar AD. Prediction of intracranial injury in children aged five years and older with loss of consciousness after minor head injury due to nontrivial mechanisms. Ann Emerg Med. 2003;42:507-14

•

Palchak MJ. A decision rule to predict the need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics. 2006;117;e238-e246.

•

Calenbergh L, Lagae L, Naulaers G. De groeiende schedelfractuur. Tijdschr Neurol Neurochir. 2009;110:47-53.

•

Stoker J, Kipp JBA, Geleijns K, et al. Stralingsbelasting door CT in Nederland. Afweging tussen voordelen en risico’s. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B103.

•

CBO Conceptrichtlijn 2007, laatste versie 2009 Opvang van Patienten met licht traumatische hoofd/hersenletsel.

79

Acute neurologie 3.3 Matig/ernstig hoofd-/hersenletsel

Glasgow-comascore (GCS) ≤ 13 of ABC-instabiel of BZV > 30 min.

Nee

Ja GCS ≤ 8 of ABC-instabiel?

Nee

Indien EMV ≥ 14 en bewustzijnsverlies < 30 min. en ABC-stabiel, zie protocol licht schedel-/hersenletsel CT-hersenen

Ja Stabiliseren ABC: A = intuberen B = PaCo2 4,5-5,0 kPa en PaO2/FiO2 > 26,6 kPa C = systolisch > 90 mmHg, corrigeer stolling Stabiel?

Neurologische achteruitgang voorafgaand aan CT-hersenen (≥ 2 punten op GCS of pupildilatatie)? Mogelijke operatie-indicatie o.b.v. CT-scan a. Hematoom > 1 cm dikte of > 25 mm volume b. Verplaatsing midline > 5 mm c. Verwijding contralaterale ventrikel t.g.v. Monro-blokkade d. Compressie basale cisternen of derde ventrikel Nee Indicatie voor ICP-meter? GCS-score: ≤ 8 EN 1) Traumatische afwijkingen (bloedingen, contusiehaarden, oedeem of verdringing van de basale cisternen) op CT-scan OF 2) CT-scan zonder afwijkingen ≥ 2 kenmerken: leeftijd > 40, unilateraal of bilateraal strekken of buigen, hypotensie na resuscitatie (systole < 90 mmHg) OF 3) Noodzaak tot langdurige sedatie of verslapping wegens een beademingsindicatie

80

Ja

Ja

Ja

CT-hersenen

Mannitol 20% 100-250 ml i.v. en z.s.m. CT-hersenen

Overleg met neurochirurg

Neurologische achteruitgang voor craniotomie? Ja

Mannitol 20% 100-250 ml i.v. en hyperventilatie tot PaCO2 ≥ 3,5 kPa (maximaal 2 uur)

Traumatologie Acute opvang op de SEH en behandeling op de internsive care Dit protocol is gebaseerd op de richtlijnen van de Brain Trauma Foundation. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de Engelstalige literatuur over de behandeling van patiënten met een ernstig schedel-/hersenletsel, zo nodig aangevuld met de opinie van experts in dit veld. De richtlijnen kunnen worden geraadpleegd op internet (http://www2.braintrauma.org/guidelines). Hier staan ook uitgebreide literatuurverwijzingen. Definitie Van ernstig schedel-/hersenletsel is sprake als een patiënt na een trauma comateus is, waarbij de score op de glasgow-comaschaal ≤ 8 is. Bij een patiënt die geïntubeerd en gesedeerd op de SEH binnenkomt en bij wie onduidelijkheid bestaat over de initiële glasgow-comascore, kan er voor worden gekozen patiënt, al dan niet na beeldvormend onderzoek, te laten ontwaken, zodat alsnog een glasgow-comascore kan worden vastgesteld. Opvang Eerste opvang De acute opvang van een patiënt met ernstig schedelhersenletsel vindt plaats volgens het ATLS-protocol. De traumachirurg is hierbij de eerst verantwoordelijke arts en heeft in deze fase de leiding. A = Airway Vrijmaken en veilig stellen van de luchtweg door middel van endotracheale intubatie of tracheostomie. Het intuberen geschiedt door de anesthesioloog. Hierbij dient elke standverandering van de cervicale wervelkolom te worden vermeden, omdat een fractuur of luxatie nog niet is uitgesloten. Totdat dit zeker is uitgesloten dient immobilisatie middels een harde halskraag te worden toegepast. Voor intubatie (sedatie en verslapping) wordt de patiënt door de neuroloog gezien. B = Breathing Na intubatie wordt de patiënt mechanisch beademd met als doel een optimale oxygenatie te bereiken. Therapeutische doelen zijn: normocapnie (PaCO2 4,5-5 kPa) en optimale oxygenatie (PaO2/FiO2 > 26,6 kPa). Zo nodig wordt PEEP toegepast om dit doel te bereiken. Hyperventilatie dient niet te worden toegepast in dit stadium.

81

Acute neurologie C = Circulation Streef naar een systolische bloeddruk van > 90 mmHg door middel van vochttoediening. De oorzaak van de shock (meestal bloedverlies) dient onmiddellijk te worden opgespoord en behandeld. Eventueel bekende of geconstateerde stollingsstoornissen (orale anticoagulantia) dienen terstond te worden gecorrigeerd (ook als de INR nog niet bekend is) met vierfactorenconcentraat. Voor fluid-resuscitatie wordt gebruikgemaakt van NaCl 0,9%; zo nodig krijgt patiënt bloedtransfusies. Uitgebreide scalp-laceraties kunnen gepaard gaan met veel bloedverlies en hemorragische shock, vooral bij kinderen. Het bloedverlies bij intracraniële bloedingen is echter in het algemeen te gering om shock te verklaren. Hypotensie is in dit stadium nooit het gevolg van hersenletsel; dit treedt pas op in het terminale stadium als gevolg van uitval van medullaire centra. Hypertensie in dit stadium kan het gevolg zijn van verhoogde intracraniële druk en dient in dit stadium niet medicamenteus te worden verlaagd. Behandeling van verhoogde intracraniële druk In het acute stadium (voorafgaand aan een CT-scan van het hoofd) wordt een (vermeende) hoge intracraniële druk (ICP) in principe niet behandeld. Alleen bij een snelle neurologische achteruitgang (> 2 punten daling op de glasgow-comaschaal of pupildilatatie met verminderde lichtreacties) die niet wordt verklaard door systemische oorzaken (diepe shock of respiratoire insufficiëntie), dient terstond mannitol 20% 100-250 ml intraveneus te worden toegediend, waarna met spoed een CT-onderzoek wordt verricht. Corticosteroïden dienen niet te worden gegeven. Algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek Zo snel mogelijk vindt algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek plaats. Het neurologisch onderzoek kan in dit stadium beperkt blijven tot het vastleggen van de score op de glasgow-comaschaal, en het observeren van oogbewegingen (compensatoire oogbewegingen niet testen), pupilreacties, en motorische reacties (aan twee kanten, armen en benen). Houd hierbij rekening met de mogelijkheid van ruggenmergletsel. Dit onderzoek dient gedurende het verblijf op de ‘shockroom’ iedere 10 minuten te worden herhaald (en genoteerd!), in ieder geval tot een CT van de hersenen is gemaakt. Tevens is het van belang in dit stadium hetero-anamnestische gegevens op te nemen. Hierbij dient met name te worden gevraagd naar: • aard en omstandigheden van het trauma. Is er verdenking op een andere primaire oorzaak dan het trauma voor de neurologische toestand?

82

Traumatologie • gegevens van het ambulancepersoneel: zo exact mogelijk het tijdstip van het ongeval en de eerst genoteerde glasgow-comascore en pupilreacties. Aanwijzingen voor hypotensie/hypoxie vóór ziekenhuisopname; • medische voorgeschiedenis (indien bekend): medicatie, gebruik van anti­ coagulantia, intoxicatie door alcohol of drugs. Bloedafname voor cito-bepalingen: • bloedgroep (tweemaal), rhesus en kruisbloed; • Hb, leukocyten, trombocyten, PTT, APTT en INR; • chemie: natrium, kalium, kreatinine, glucose, gamma-GT; • arteriële bloedgassen; • eventueel alcoholpromillage, opiatenspiegels. Röntgenonderzoek Het initiële röntgenonderzoek vindt plaats volgens het traumaprotocol van de spoedeisende hulp (SEH). In dit stadium dienen ten minste te worden verricht (en beoordeeld, bij voorkeur door de röntgenoloog): X-thorax, X-bekken en CT-CWK. (Zie verder protocol ‘Beeldvorming bij traumapatiënten’ van de afdeling traumatologie) CT-hersenen Als de patiënt ABC stabiel is, wordt een CT-scan van de hersenen gemaakt. Er wordt volledig CT-onderzoek van het hoofd inclusief de achterste schedelgroeve en botinstelling verricht, zonder toediening van contrast. Indien geïndiceerd (en indien de toestand van de patiënt dit toelaat), kan het CT-onderzoek worden uitgebreid naar de wervelkolom, thorax of abdomen. Spoedoperaties voor levensbedreigende thoracale, abdominale of vasculaire letsels worden bij voorkeur voorafgegaan door een CT van de hersenen, maar wanneer de toestand van patiënt dit niet toelaat, dient zo snel mogelijk post­ operatief CT-onderzoek te worden verricht. Het inbrengen van een intracraniële drukmeter zonder voorafgaand CT-onderzoek van het hoofd, is niet zinvol. Indien de initiële CT-scan van het hoofd geen operabele afwijkingen laat zien, moet rekening worden gehouden met het feit dat zich gedurende de eerste 24 uur na opname alsnog een intracraniëel hematoom kan ontwikkelen. Acute behandeling Wanneer de CT-scan is verricht, wordt in overleg met de neuroloog, neuro­ chirurg en de traumatoloog een beslissing genomen over het verdere beleid.

83

Acute neurologie Chirurgische behandeling van intracraniële hematomen Wanneer de CT-scan een operabele intracraniële (epi- of subdurale, soms intracerebrale) bloeding toont, dient met spoed craniotomie ter ontlasting van het hematoom plaats te vinden. Bij een neurologisch verslechterende patiënt kan, in afwachting van de operatie, mannitol 20% (100 tot 250 ml snel intraveneus) worden toegediend, en kan gedurende maximaal 2 uur worden gehyperventileerd tot een PaCO2 ≥ 3,5 kPa. Indicatie tot operatie wordt door de neurochirurg gesteld. Als indicaties voor craniotomie kunnen worden beschouwd: • de grootte van het hematoom: meer dan 1 cm dikte of meer dan 25 mm volume; • midlineshift van meer dan 5 mm; • verwijding van de contralaterale ventrikel als gevolg van Monro-blokkade; • compressie van de basale cisternen of derde ventrikel. Behandeling van andere letsels dan die van schedel/hersenen Als de CT-scan geen aanleiding geeft voor een urgente neurochirurgische ingreep, vindt verdere diagnostiek en eventueel behandeling plaats van overige letsels. Langdurige operaties voor niet-levensbedreigende aandoeningen kunnen beter 24 uur worden uitgesteld, teneinde secundair hersenletsel als gevolg van hypotensie of bloedverlies in dit stadium te vermijden. Peroperatieve ICP-bewaking in dergelijke gevallen draagt niet bij tot het voorkomen van ischemisch letsel. Behandeling op de intensive care Minimumbewaking Patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel dienen in principe altijd gedurende ten minste 24 uur op een ICU te worden behandeld. In het algemeen zullen deze patiënten geïntubeerd en beademd zijn. De bewaking op de ICU omvat continue monitoring van ECG, O2 -saturatie, arteriële bloeddruk, temperatuur en end-tidal CO2 . Algemene maatregelen • streefwaarde mean arteriële bloeddruk > 80 mm/Hg, door middel van vullen en eventueel noradrenaline; • streefwaarden arteriële bloedgassen: PaO2 > 10 kPa, PaCO2 4,5-5,0 kPa; • balloneren: viermaal daags;

84

Traumatologie • handhaaf normovolemie en een normaal milieu-interne door middel van infusies met NaCl 0,9% en Haes steril 6% en zo nodig bloedtransfusies (streefwaarde Hb ≥ 6 mmol/l). Infuus met alleen glucose dient niet te worden gegeven. Er is bij deze patiënten géén indicatie voor vochtbeperking, ook niet wanneer er sprake is van hersenoedeem; • vermijd hyperglykemie (streefwaarden glucose 4,5-8 mmol/l); • start snel na opname met sondevoeding: impact bij multitraumapatiënt, isosource protein bij geïsoleerd neurotrauma; • streef naar normothermie (actieve koeling bij temperatuur > 38 °C). Een patiënt die onderkoeld van de SEH of de operatiekamer binnenkomt, wordt niet actief opgewarmd; • positie patiënt: hoofdeinde 30° omhoog en hoofd in middenpositie (behalve bij andere letsels die deze houding niet toelaten (bijvoorbeeld wervelkolom of bekken)); • geen centrale lijn via de vena jugularis, indien mogelijk; • dagelijks controles laboratorium: bloedbeeld, elektrolyten (inclusief totaal CKP), stolling, bloedgassen. Bewaking van de intracraniële druk Indicaties voor bewaking van de intracraniële druk (ICP): • traumatisch hersenletsel met glasgow-comascore < 8 en traumatische afwijkingen (bloedingen, contusiehaarden, oedeem of verdringing van de basale cisternen) op de CT-scan; • traumatisch hersenletsel met glasgow-comascore < 8, CT-scan zonder afwijkingen en twee of meer van de volgende kenmerken: leeftijd > 40, unilateraal of bilateraal strekken of buigen bij neurologisch onderzoek (indien mogelijk sedatie stoppen, als dat niet kan overwegen ICP-meter in te brengen), hypotensie na resuscitatie (systolische bloeddruk < 90 mmHg); • traumatisch hersenletsel met glasgow-comascore < 8 en de noodzaak tot langdurige sedatie of verslapping wegens een beademingsindicatie. Door de neurochirurg wordt een keuze gemaakt voor een parenchymateuze of ventriculaire drukmeter.

85

Acute neurologie behandeling van verhoogde icp

(> 20-25 mmhg)

Pijnstilling en sedatie. Geen spierverslapping ICP daalt tot < 20 mmHg?

Ja

Voortzetten gedurende 24 uur, waarna afbouwen

Ja

In overleg met neurochirurg drain open laten

Ja

Continueer mannitol gedurende 48 uur

Ja

Continueer lichte hyperventilatie gedurende 48 uur

Nee Als er een ventrikeldrain is aangelegd, liquordrainage via de drain ICP daalt tot < 20 mmHg? Nee Mannitolinfusies als bolus van 50 ml mannitol 20% intraveneus Bewaak osmolaliteit en elektrolyten ICP daalt tot < 20 mmHg? Nee Lichte hyperventilatie, PaCO2 4 tot 4,5 kPa. Zo nodig gedurende maximaal twee uur tot PaCO2 van ≥ 3,5 kPa ICP daalt tot < 20 mmHg? Nee Nieuwe CT-scan van hoofd Operabele afwijkingen?

Ja

Neurochirurgische ingreep

Nee Pentobarbitalcoma, gedurende minimaal 48 uur

Behandeling van verhoogde ICP De behandeling van verhoogde intracraniële druk is geïndiceerd wanneer deze stijgt boven de 20-25 mmHg (= 27-34 cm H2O). Geaccepteerde methoden van behandeling zijn, in volgorde van toepassing: • pijnstilling + sedatie door middel van morfine + dormicum of propofol (dit laatste alleen bij kortdurende sedatie) middels infusiepomp. Spierverslapping dient niet routinematig te worden toegepast; • als een ventrikeldrain is aangelegd, liquordrainage via de drain; • mannitolinfusies als bolus van 50 ml mannitol 20% intraveneus (maximaal zesmaal daags). Vochtverlies als gevolg van de toegenomen diurese, dient te worden gecompenseerd, streefvochtbalans 0 cc tot +500 cc. Bij toediening van mannitol dienen de nierfunctie en de osmolaliteit dagelijks te worden gecontroleerd. Streefwaarde serumosmolaliteit < 320 mOsm/l;

86

Traumatologie • lichte hyperventilatie waarbij een PaCO2 van 4 tot 4,5 kPa wordt nagestreefd. Zo nodig kan gedurende maximaal 2 uur worden gehyperventileerd tot een PaCO2 van ≥ 3,5 kPa. Als deze extreme hyperventilatie weer wordt gestopt, moet ervoor gezorgd worden dat de PaCO2 langzaam stijgt, i.v.m. reboundvasodilatatie bij snelle stijging; • indien ondanks bovenstaande maatregelen de ICP’s gedurende meer dan twee uur boven de 25 mmHg blijven, dient opnieuw een CT-scan van het hoofd te worden gemaakt; • als er geen operabele afwijkingen zijn, kan (in overleg met de neurochirurg) worden besloten tot een pentobarbitalcoma (zie protocol ‘Pentobarbital coma’). ICP en CPP Bij een ICP > 20 mmHg wordt een cerebrale perfusiedruk (CPP) > 60 mmHg nagestreefd. Het streven is eerst de ICP te verlagen. Als dat niet lukt kan de MABP worden verhoogd om een adequate CPP te krijgen. Begin met vullen, eventueel gevolgd door het toedienen van fenylefrine (pomp 50 mg/ml). Bij onvoldoende effect (pompstand 20 ml/uur) wordt noradrenaline toegevoegd. De CPP is gedefinieerd als de mean arteriële bloeddruk (MABP) minus de ICP. Geen vasopressoren toedienen bij hemorragische contusiehaarden op de CT-scan van het hoofd en bij een ICP < 20 mmHg. Overige behandelingen: • anti-epileptica. Alleen bij manifeste insulten: opladen met fenytoïne intraveneus 10-15 mg/kg, gevolgd door een onderhoudsdosering tweemaal daags 150 mg. Wordt niet profylactisch gegeven; • corticosteroïden. Er is geen indicatie voor het toedienen van corticosteroïden bij deze patiënten; • tromboseprofylaxe. Ter voorkoming van een diepveneuze trombose bij immobilisatie krijgt patiënt Fraxiparine®, 1 dd 2850 E; • nimodipine. Er is geen indicatie voor nimodipine bij patiënten met een traumatische subarachnoïdale bloeding. Literatuur •

Brain Trauma Foundation. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part I: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 2000.

•

Brain Trauma Foundation. Update notice. Guidelines for the management of severe traumatic

•

Wijdicks EFM. The clinical practice of critical care neurology. Second edition, Oxford

brain injury: Cerebral perfusion pressure. 2003. Unintraveneusersity press, 2003.

87

Acute neurologie

88

4. Epilepsie

4.1 Status epilepticus bij volwassenen Gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult > 5 min.: dreigende status epilepticus ABC monitor (RR/5 min., pols, sat.), temperatuur, geef 100% zuurstof. Streef naar RR systolisch > 90 mmHg en saturatie > 90% (zo nodig beademen) Lab glucose (evt. vingerprik), BSE, CRP, Hb, Ht, leukocyten, trombocyten, Na, K, Ca, Mg, creatinine, ureum, leverfunctie, (p.m. spiegels anti-epileptica indien reeds gebruikt, toxicologie, bloedgas) Infuus waak, NaCl Thiamine 500 mg i.v. bij verdenking op wernicke-encefalopathie Glucose 20%, 1 flesje 50 ml als bolus bij hypoglykemie < 3 mmol/l

i.v.-toegang

Nee midazolam - 10 mg/2 ml i.m. (óf buccaal) of diazepam - rectaal 10-20 mg, zo nodig 1x herhalen

Ja Couperen en tegelijker­tijd opladen Couperen Kies benzodiazepine: - lorazepam (indien beschikbaar) 4 mg i.v., zo nodig 1x herhalen na 5 minuten óf - clonazepam 1 mg i.v., zo nodig herhalen na 5 minuten tot maximaal 4 mg óf - diazepam 10 mg i.v., zo nodig 1x herhalen na 5 tot 10 minuten óf - midazolam 10 mg i.v. zo nodig 1x herhalen na 5 minuten Cave: doorgaan tot insulten zijn verdwenen of tot maximale dosis (zo nodig aanpassen naar leeftijd en gewicht patiënt). Op ieder moment zo nodig overleg met anesthesist (respiratoire insufficiëntie, hypotensie). Tegelijkertijd opladen → fenytoïne: gewicht (kg) 50 60 70 80 90 100 fenytoïne (mg) 900 1080 1260 1440 1620 1800 - 18 mg/kg, max. 50 mg/min; verdunnen in 100 ml NaCl 0,9% - ouderen: max. 30 mg/min. - bijwerkingen met name hypotensie, ritmestoornis, allergie → indien fenytoïne gecontra-indiceerd: dan valproïnezuur 25 mg/kg (persoon 80 kg: 2000 mg) - nog trekkingen dan als bolusinjectie: concentratie 100 mg/ml (onverdund), langzaam (in 3-5 minuten) toedienen - anders als kortlopend infuus: aanbevolen concentratie 20 mg/ml met een maximale infuussnelheid van 20 mg/minuut (NaCl 0,9%, glucose 5%, NaCl/glucose)

89

Acute neurologie Nee

mogelijk

20 minuten na start couperen klinisch tekenen van epilepsie

EEG binnen 12 uur: status epilepticus?

Ja

Nee

Ja

- intuberen en beademen - propofol-bolus 1-2 mg/kg, dan 2-10 mg/kg/u evt. + midazolam-bolus 0,2 mg/kg, dan 0,75-10 μg/kg/min

Tekenen van epilepsie?

Nee

Ja

- niet bekend met epilepsie: overweeg spoed CT, LP - start onderhoudstherapie (zie protocol ‘Behandeling epilepsie’)

- propofol/midazolam ophogen, - tweekanaals EEG op IC-monitor, streef naar burstsuppressie (1 burst/10 sec.) Nee

- sedatie steeds afbouwen na 24u - verdenking NCSE: EEG

Tekenen van epilepsie? Ja Overweeg barbituraat (IC-protocol)

Verantwoording Bij de totstandkoming van dit protocol zijn de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie gevolgd. Om tot een eenduidig beleid te komen wordt, in tegenstelling tot de genoemde richtlijnen, een voorkeur uitgesproken voor bepaalde middelen, dosering en toedieningswijze alsmede voor de volgorde van handelen. Deze keuzes zijn gebaseerd op onaf hankelijk onderzoek en bij het ontbreken hiervan op casuïstiek, pathofysiologie en farmacokinetiek. Inleiding De gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus heeft een geschatte incidentie van 40 patiënten per 100.000 per jaar. Het is een – vaak plotseling optredende – levensbedreigende gebeurtenis waarbij snel handelen is geboden. Bij tekortschietende behandeling kan de patiënt overlijden of irreversibele neurologische uitvalsverschijnselen overhouden. 1,2

90

Epilepsie Definitie van status epilepticus Een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus (GCSE) is een insult of serie insulten die gepaard gaat met gegeneraliseerde trekkingen, zonder herstel van het bewustzijn gedurende 30 minuten. Deze grens wordt aangehouden omdat is gebleken dat hierna structurele hersenbeschadiging kan optreden. 1,3 Andere vormen van een status epilepticus waarbij dit minder snel gebeurt en vaak een iets meer afwachtende houding gerechtvaardigd is, zijn: • non-convulsieve status epilepticus, zoals een deels behandelde GCSE en absence status; • focale status epilepticus (eventueel met gedaald bewustzijn en motorische verschijnselen, maar niet gegeneraliseerd) waarbij de patiënt hemodynamisch stabiel is en de ademhaling niet bedreigd is. Dreigende convulsieve status epilepticus In de praktijk is gebleken dat de meeste tonisch-klonische insulten bij volwassenen niet langer duren dan vijf tot tien minuten. Indien ze langer duren, is de kans groot dat er geen spontaan herstel optreedt: er is sprake van een dreigende convulsieve status epilepticus. 1 Het is raadzaam bij een aanval bij volwassenen na vijf tot tien minuten – bij een dan dreigende status – te starten met antiepileptica. Refractaire status Een refractaire status is een aanval die meer dan 30 minuten duurt ondanks maximale behandeling met benzodiazepinen en fenytoïne of een ander antiepilepticum. Fysiologische en metabole ontregeling bij GCSE Restverschijnselen worden bepaald door fysiologische en metabole ontregelingen ten gevolge van de aanval, naast directe gevolgen van dat wat aan het insult ten grondslag ligt (bijvoorbeeld encefalitis, intoxicatie, hypoxie). Hoe langer de duur van de status epilepticus, hoe ernstiger in de regel de restverschijnselen. Er zijn aanwijzingen dat na 30 minuten neuronen beschadigd raken. 1 De volgende mechanismen spelen hierbij een rol: • cerebrale consumptieve hypoxie en hypoglykemie als gevolg van toegenomen verbruik van zuurstof en glucose door continue epileptische ontladingen van cerebrale neuronen; • hypoxie en hypercapnie door insufficiënte ademhaling (tijdens tonische fase geen ademhalingsbewegingen; tijdens klonische fase verminderde adem­

91

Acute neurologie excursies; en depressie van het ademhalingscentrum door epileptische ontladingen en anti-epileptica); • lactaatacidose door spieractiviteit (onder hypoxische omstandigheden) wat neuronen gevoeliger maakt voor hypoxie. Daarnaast ontstaat hyperkaliëmie, soms rabdomyolyse en hypermyoglobulinemie, en vervolgens soms nier­ tubulusnecrose; • toename van metabole processen door hyperthermie en zo meer kans op hypoxie en hypoglykemie; • doorbloedingsstoornissen van de hersenen door verstoorde autoregulatie van de cerebrale doorbloeding (door epileptische activiteit), door stijgende intracraniële druk (hersenoedeem en hypercapnie) en door bloeddrukdaling (antiepileptica, hartritmestoornissen). Oorzaken en prognose De mortaliteit van GCSE na een maand is naar schatting meer dan 10% en wordt vooral bepaald door het onderliggende lijden. De geschatte directe mortaliteit is 1-2%. 1,2 Bij volwassenen is een frequent voorkomende oorzaak van GCSE slechte medicatie-inname bij een bekende epilepticus. De reactie op anti-epileptica is bij een chronische onderliggende ziekte (bekende epilepticus, na infarct/bloeding, hersentumor) doorgaans goed. Bij acute aandoeningen (metabole ontregeling, encefalitis, hersentrauma, hypoxie) zijn anti-epileptica vaak minder effectief en is de prognose slechter. 1,3,4 Voorspellende factoren voor een slechtere prognose zijn leeftijd hoger dan 60 jaar, langere duur van de convulsies en langer tijdsinterval tot starten van de behandeling. 1,3,4 Behandeling van een GCSE De behandeling van een GCSE bestaat uit het veilig stellen van de vitale functies (ABC), couperen van de epileptische activiteit en tegelijkertijd diagnostiek en behandeling van onderliggende oorzaak en secundaire ontregeling. 1. ABC De behandeling van GCSE begint met het veilig stellen van de vitale functies (Airway, Breathing, Circulation). De patiënt wordt gestabiliseerd, krijgt 100% zuurstof en een waakinfuus. Met een monitor worden de vitale functies bewaakt en een ambu-ballon wordt paraat gehouden. Streefwaarden: RR systolisch > 90 mmHg en saturatie > 90%

92

Epilepsie 2. Aandacht voor oorzaak en secundaire ontregeling Vanaf binnenkomst van de patiënt is er aandacht voor diagnostiek en behandeling van de onderliggende oorzaak en secundaire ontregeling. Er wordt bloed afgenomen (zie stroomdiagram). Tevens wordt bij volwassenen glucose i.v. gegeven indien het glucose lager is dan 3 mmol/l en voor toediening van glucose wordt bij patiënten met een risico op het ontwikkelen van een wernickeencefalopathie 250 mg thiamine i.v. of i.m. toegediend, bij patiënten met een klinische verdenking op een wernicke-encefalopathie 500 mg i.v. Tijdens en na het couperen van de aanval wordt verder gezocht naar een oorzaak (heteroanamnese, neurologisch onderzoek, lab, CT, LP). 3. Couperen van de aanval Eerste middel¥, benzodiazepines Na vijf minuten een gedaald bewustzijn en trekkingen (dreigende status) wordt begonnen met het couperen van de aanval. Als intraveneuze toegang niet aanwezig is, wordt midazolam i.m.27 of diazepam rectaal gegeven. Er is geen verschil in effectiviteit tussen deze middelen en ze zijn makkelijk toe te dienen.11-13,18-20 Midazolam kan ook als neusspray of oraal worden gegeven (Cave: bij buccale toediening dosis verdubbelen). Indien er een intraveneuze toegang beschikbaar is, wordt begonnen met een benzodiazepine in bolus. Lorazepam is bij het couperen van een insult het middel van eerste keuze. Indien dit niet beschikbaar kan clonazepam i.v. worden toegediend. De maximale dosering clonazepam is af hankelijk van leeftijd en gewicht van de patiënt. Indien nog niet toegediend in de ambulance, kan ook diazepam of midazolam worden gebruikt.12,14 Bijwerkingen benzodiazepines: hypotensie, ademhalingsdepressie. Tweede middel Tegelijkertijd wordt gestart met fenytoïne, langzaam, via een infuuslijn. De werkingsduur van fenytoïne is veel langer dan die van benzodiazepines. Het heeft naast een onmiddellijke anti-epileptische werking ook een preventieve werking. Bij een patiënt die fenytoïne al als onderhoudsmedicatie gebruikt en/of ouder is dan 50 jaar, is de kans op een intoxicatie groter en kan worden volstaan met de halve dosis. Bij te snelle infusie treden eerder en ernstiger bijwerkingen ¥ Lorazepam is bij het couperen van een insult het middel van eerste keuze. Momenteel is lorazepam echter niet beschikbaar en daarom uit dit protocol geschrapt.

93

Acute neurologie op. Bijwerkingen: hypotensie, sinusbradycardie, sino-atriaal en atrioventriculair block, adams-stokes-syndroom, lokale irritaties en het ‘purple glove’-syndroom (afwijkingen aan een extremiteit na intraveneuze toediening van fenytoïne bestaande uit oedeem, verkleuring en pijn en in extreme gevallen necrose van de huid en ischemie van arm of been).5,6 Valproïnezuur (25 mg/kg) kan in geval van contra-indicatie voor fenytoïne als tweedekeuzemiddel worden gebruikt.21-25 Postictaal coma Indien de patiënt na toedienen van de medicatie klinisch geen epilepsie meer heeft, maar ook niet wakker wordt, is er mogelijk sprake van een non-convulsieve status epilepticus (NCSE). In dat geval wordt binnen 12 uur een EEG gemaakt. Zo ja, behandel als refractaire status. Een NCSE is minder bedreigend dan een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult. Aangezien NCSE doorgaans ABC stabiel is, is er minder haast geboden. Refractaire status Wanneer de aanval meer dan 30 minuten duurt ondanks maximale behandeling is sprake van een refractaire status en wordt de patiënt op de IC opgenomen. Er wordt gestart met propofol en eventueel midazolam en de patiënt wordt geïntubeerd. Bij intubatie wordt de patiënt verslapt en zijn trekkingen niet meer te zien. De patiënt moet worden beoordeeld als de verslapping is uitgewerkt. Op geleide van de kliniek wordt de sedatie opgehoogd. Indien er klinisch zonder verslapping geen aanwijzingen meer zijn voor epilepsie, wordt de dosering propofol (en midazolam) gedurende 12 tot max. 24 uur voortgezet. Na 12 tot max. 24 uur wordt de sedatie gestopt en de patiënt (niet verslapt) klinisch herbeoordeeld: • Indien er dan klinisch nog (subtiele) aanwijzingen zijn voor epilepsie, wordt gestreefd naar burst-suppressie geregistreerd met behulp van tweekanaals EEG-bewaking op de IC-monitor (zoals Neurotrack®), d.m.v. propofol, eventueel gecombineerd met midazolam indien propofol onvoldoende effect sorteert. Tweekanaalsregistratie is alleen gevoelig genoeg voor het bewaken van een burst-suppressiepatroon. Voor het detecteren van epilepsie zoals met een EEG, kan dit niet worden gebruikt. Sedatie kan specifiek epileptiforme afwijkingen induceren en een vertraagd achtergrondpatroon; een EEG met vraagstelling epilepsie/encefalopathie onder sedatie is daarom niet geïndiceerd. Burst-suppressie wordt 12-24 uur gehandhaafd waarna opnieuw beoordeling plaatsvindt. Er kan worden besloten dit in tweede

94

Epilepsie instantie ook meerdere dagen te geven. Als propofol/midazolam onvoldoende effect hebben, moet niet worden geaarzeld om een barbituraat te geven (zie ‘IC-protocol barbituraat coma’). • Indien de patiënt een onverklaard verlaagd bewustzijn blijft houden zonder uiterlijke tekenen van epilepsie (NCSE), en/of er twijfel is over de aard van bewegingen/nystagmus wordt een EEG (zonder sedatie) gemaakt om te beoordelen of er toch nog sprake is van epileptische activiteit. Zo ja, streef naar burst-supressie (zie boven). Propofol heeft een zeer duidelijke anti-epileptische werking en werkt bij veel patiënten goed en snel. Propofol is een anestheticum met naast het frequent optreden van hypotensie, relatief weinig bijwerkingen.7-9 Bijwerkingen: hypotensie en – zelden – neurologische verschijnselen (opisthotonus, rigiditeit, choreoathetose, myoklonieën en insulten, tijdens en tot vijf dagen na toediening). Daarnaast kan bij langdurig hoge dosering het levensgevaarlijke ‘propofolinfusiesyndroom’ optreden gekenmerkt door lactaatacidose, rabdomyolyse en circulatoire collaps, waarop de infusie onmiddellijk dient te worden gestaakt.10 Merkwaardigerwijs is een eigenschap van propofol dat het soms epileptogeen kan zijn, wat tot verwarring kan leiden.8 Een voordeel van propofol is dat het na stoppen zeer snel is uitgewerkt. Snel af bouwen kan echter tot insulten leiden.7-9 Het gebruik van midazolam na clonazepam heeft als nadeel dat beide stoffen benzodiazepines zijn en daarom een min of meer zelfde werking hebben. De werking van benzodiazepines vermindert naarmate een insult langer duurt.1 Na couperen aanval Na het couperen van de aanval worden anti-epileptica als onderhoudsmedicatie voorgeschreven (zie protocol ‘Behandeling epilepsie’). Cave: geen fenytoïne oraal in combinatie met sondevoeding.26 Verder blijven onderliggende oorzaak en secundaire ontregeling vanzelfsprekend van belang. Behandeling van een non-convulsieve, focale en absence status De behandeling van deze vormen van status epilepticus is hetzelfde als van een gegeneraliseerd convulsieve status. Omdat deze niet direct levensbedreigend zijn, is er minder haast geboden. Bij persisteren van de aanval moet uiteraard wel worden ingegrepen. Bij een focale status of een absence status kan worden afgezien van propofol/ midazolam/pentothal, en kan men kiezen om na fenytoïne met een tweede antiepilepticum te starten of af te wachten.

95

Acute neurologie Referenties 1. Macdonald RL, Jong RN de, eds. Status epilepticus in adults and children: New developments in pathogenesis and treatment. Epilepsia. 1999;40:Suppl 1. 2. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus at an urban public hospital in the 1980s. Neurology. 1993;43:483-8. 3. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998;338:970-6. 4. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995;12:316-25. 5. Browne TR. Intravenous phenytoin. Cheap but not necessarily a bargain. Neurology. 1998;51:942-3. 6. O’Brien TJ, Cascino GD, So EL, Hanna DR. Incidence and clinical consequence of the purple glove syndrome in patients receiving intravenous phenytoin. Neurology. 1998;51:1043-39. 7. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia. 1997;39:18-26. 8. Brown LA, Levin GM. Role of propofol in refractory status epilepticus. Ann Pharmacother. 1998;32:1053-9. 9. Kuisma M, Roine RO. Propofol in prehospital treatment of convulsive status epilepticus. Mayo Clin Proc. 1996;71:787-92. 10. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet. 2001;357:117-8. 11. Scott RC, Besag FM, Neville BGR. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet. 1999;353:623-6. 12. Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, et al. Double-blind study of lorazepam and diazepam in status epilepticus. JAMA. 1983;249:1452-4. 13. De Haan GJ, van der Geest P, Doelman G, et al. A comparison of midazolam nasal spray and diazepam rectal solution for the residential treatment of seizure exacerbations. Epilepsia. 2010;51:478-82. 14. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med. 1998;339:792-8. 15. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010;17:348-55. 16. Prasad K, Al Roomi K, Krishnan PR, Seqeuira R. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Library. 2009 issue 1. 17. Nederlandse vereniging voor Neurologie. Epilepsie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. www.neurologie.nl 18. McMullan J, Sasson C, Pancioli A, et al. Midazolam versus diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2010;17:575-82.

96

Epilepsie 19. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol. 2006;34:355-9. 20. Fisgin T, Gurer Y, Tezic T, et al. Effects of intranasal midazolam and rectal diazepam on acute convulsions in children: prospective randomized study. J Child Neurol. 2002;17:123-6. 21. Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a pilot study. Neurology. 2006;67;340. 22. Gilad R, Izkovitz N, Dabby R, et al. Treatment of status epilepticus and acute repetitive seizures with i.v. valproic acid vs phenytoin. Acta Neurol Scand. 2008;118:296-300. 23. Alvarez V, Janual J-M, Burnand B, et al. Second-line status epilepticus treatment: Comparison of phenytoin, valproate, and levetiracetam. Epilepsia. 2011;52:1292-6. 24. Limdi NA, Knowlton RK, Cofield SS, et al. Safety of rapid intravenous loading of valproate. Epilepsia. 2007;48:478-83. 25. Wheless JW, Vazquez BR, Kanner AM, et al. Rapid infusion with valproate sodium is well tolerated in patients with epilepsy. Neurology. 2004;63:1507-8. 26. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm. 2008;65:2347-57. 27. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med. 2012;366:591-600.

97

Acute neurologie

98

5. Overige protocollen

5.1 Delier Diagnostiek delier in de neurologie Verdenking delier1

Heteroanamnese Voorgeschiedenis2 Medicatie3 Intoxicaties

Algemeen lichamelijk onderzoek4

CT-hersenen: verklarende afwijkingen?5

Ja

Specifieke diagnostiek en behandeling

Ja

Protocol: Herseninfarct en TIA in acute fase

Ja

MRI-hersenen Protocol: ADEM

Nee Neurologisch onderzoek: (nieuwe) focale afwijkingen?

Ja

Nee Recent trauma? Anticoagulantia? Bekende stollingsstoornis? Alcoholabusus? Nee Verdenking meningitis/ encefalitis?

Nee

Ja

Nee

Verdenking ADEM/acute leukencefalopathie? Nee

Ja

Nee Verdenking epilepsie?

Verdenking hersen­ infarct?

Ja

Lumbaalpunctie: afwijkingen?6 Nee Protocol: Epilepsie (diagnostiek en behandeling)

Ja

Protocol: Acute bacteriële meningitis Virale meningitis/ encefalitis

Labonderzoek7 X-thorax ECG

99

Acute neurologie Labonderzoek7 X-thorax ECG

Verklaring delier?

Nee

Ja Behandel onderliggende oorzaak en/of ICC interne/geriatrie

Indien nog niet verricht CT-hersenen of MRIhersenen: verklaring?5

Ja

Specifieke diagnostiek en behandeling

Nee

Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Een delier wordt gedefinieerd als1,2: 1. een bewustzijnsstoornis gekenmerkt door een verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen; 2. een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, des­oriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet eerder toe te schrijven is aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie; 3. een stoornis die zich ontwikkelt in korte tijd (meestal uren tot dagen) en ertoe neigt om in het verloop van de dag te fluctueren; 4. een bewustzijnsstoornis waarbij vaak sprake is van een verstoring van het slaap-waakritme, psychomotorische stoornissen en affectieve stoornissen. Aan een delier ligt altijd een specifieke medische oorzaak ten grondslag. Een delier is een potentieel gevaarlijke aandoening met een hoge kans op complicaties. Bij een klinische verdenking op een delier is het beleid dan ook tweeledig: 1. diagnostiek en behandeling oorzakelijke factor; 2. symptomatische behandeling delier om het risico op complicaties te verkleinen. Het syndroom delier heeft vele oorzaken. Het kan worden verward met stoornissen zoals een transient global amnesia en psychiatrische aandoeningen.

100

Overige protocollen Ad 2. Voorgeschiedenis: Pre-existente cognitieve stoornis of dementie? Pre-existente neurodegeneratieve aandoening (bijvoorbeeld ziekte van Parkinson)? Pre-existente psychiatrische pathologie? Pre-existente visus-/gehoorstoornis? Vaker een delier in het verleden? Immuungecompromitteerd? Ad 3. Medicatie: Er dient expliciet te worden gevraagd naar recente medicatiewijzigingen. Vooral medicatie met een anticholinerge werking heeft de potentie om bij kwetsbare patiënten een delier te induceren. Bij gebruik van antipsychotica dient te worden overwogen of sprake zou kunnen zijn van een maligne neurolepticasyndroom, gekenmerkt door: • bewustzijnsstoornis (delier); • koorts; • autonome stoornissen; • parkinsonisme; • leukocytose; • verhoogd creatinekinase. Bij gebruik van SSRI’s of overige serotonerge middelen dient te worden overwogen of sprake zou kunnen zijn van een serotoninesyndroom, gekenmerkt door: • bewustzijnsstoornis (delier); • koorts; • autonome stoornissen; • hyperreflexie; • myoclonus en tremor. In onderstaande lijst wordt een opsomming gegeven van enerzijds frequent voorgeschreven middelen die zijn geassocieerd met het ontwikkelen van een delier en anderzijds middelen die een bekend sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier met zich meebrengen. Benadrukt dient te worden dat deze lijst niet uitputtend is en dat de genoemde middelen onderling sterk verschillen in de mate waarin zij zijn geassocieerd met het ontstaan van delier.3-5 101

Acute neurologie Indicatiegebied

Categorie

Specifieke preparaten

Allergie

antihistaminica

Analgetica

fenothiazine-derivaten

hydroxyzine (Atarax®)** promethazine** levomepromazine (Nozinan®)**

NSAID’s

indometacine (Indocid®)

opiaten

codeïne* fentanyl (Durogesic®)** morfine (MS Contin®, Oramorph®)** oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)** pethidine** tramadol (Tramagetic®, Tramal®)* colchicine

corticosteroïden*

prednison

NSAID’s

indometacine (Indocid®) theofylline (Theolair®) amiodarone (Cordarone®) digoxine (Lanoxin®)* disopyramide (Ritmoforine®)** kinidine* verapamil (Isoptin®)*

Anti-inflammatoir

Astma / COPD Cardiovasculair

Gastro-intestinaal

antiaritmica

β-blokkers

propranolol

calciumkanaal-antagonisten

amlodipine (Norvasc®) lercanidipine (Lerdip®) nifedipine (Adalat®)* verapamil (Isoptin®)*

diuretica

furosemide (Lasix®) acetozalamide (Diamox®)* cimetidine** ranitidine (Zantac®)

H2-receptor­antagonisten protonpomp­remmers

102

esomeprazol (Nexium®) omeprazol (Losec®) pantoprazol (Pantozol®)

Overige protocollen Indicatiegebied

Categorie

Neurologie

Psychiatrie

Specifieke preparaten amantadine (Symmetrel®)

anti-epileptica

fenobarbital* fenytoïne (Diphantoine®)* primidon (Mysoline®)*

dopamineagonisten

pramipexol (Sifrol®) ropinirol (Requip®) rotigotine (Neupro®) apomorfine (APO-go®)

levodopa

levodopa-benserazide (Madopar®) levodopa-carbidopa (Sinemet®)

MAO-B-remmers

selegiline (Eldepryl®) rasagiline (Azilect®)

parasympathicolytica

biperideen (Akineton®)** trihexyfenidyl (Artane®)** sulpiride (Dogmatil®)** tiapride (Tiapridal®)*

benzamide-derivaten benzodiazepinen

diazepam** flurazepam (Dalmadorm®)** nitrazepam (Mogadon®)*

fenothiazine-derivaten

chloorpromazine** flufenazine (Anatensol®)** hydroxyzine (Atarax®)** perfenazine** periciazine (Neuleptil®)** lithium (Camcolit®, Priadel®)**

Urologie

SSRI’s

fluvoxamine (Fevarin®) paroxetine (Seroxat®)

TCA’s

amitriptyline (Tryptizol®)** clomipramine (Anafranil®)* dosulepine (Prothiaden®)** doxepine (Sinequan®) imipramine** maprotiline nortriptyline (Nortrilen®) oxybutynine (Dridase®)** solifenacine (Vesicare®)** tolterodine (Detrusitol®)**

parasympathicolytica

* Matig verhoogd risico delier ** Sterk verhoogd risico delier

103

Acute neurologie Intoxicaties: Een alcoholonthoudingsdelier ontstaat van 48-72 uur na staken van alcohol­ gebruik (zie ook protocol ‘Opname alcoholist’). Onthouding van andere centraal dempende medicamenten/psychofarmaca kan eveneens tot een delier leiden. Ad 4. Denk ook aan: blaasretentie, obstipatie, onvoldoende pijnstilling, desoriëntatie door doof heid/slechtziendheid, desoriëntatie door immobilisatie, agitatie door infuus/katheter/fixatie. Ad 5. Een delier kan als geïsoleerde manifestatie van neurologische pathologie voor­ komen in het kader van: • strategisch gelokaliseerd herseninfarct (zie onder); • primaire intraventriculaire bloeding; • subarachnoïdale bloeding. Delier als uiting strategisch infarct6 Frontaal (niet-dominante hemisfeer)

Temporaal Pariëtaal (niet-dominante hemisfeer) Thalamus Nucleus caudatus Capsula interna

orbitofrontaal ventromediaal prefrontaal gyrus cinguli anterior inferomediaal inferoposterieur (gyrus angularis) nucleus anterior nucleus medialis dorsalis genu

Ad 6. Bij 10% van de patiënten met een herpessimplexencefalitis wordt bij de eerste lumbaalpunctie geen celreactie gevonden. Bij een hoge klinische verdenking op een herpessimplexencefalitis dient een lumbaalpunctie dan ook na 24 uur te worden herhaald en wordt behandeling gestart met aciclovir 10 mg/kg 3 dd i.v. Zie verder protocol ‘Virale meningitis en encefalitis’.

104

Overige protocollen Ad 7. Minimaal2: • bloedbeeld, natrium, kalium, calcium, albumine, creatinine, ureum, lever­ enzymen, glucose, CRP, TSH; • urinesediment. Op indicatie: • arterieel bloedgas; • vitamine B1 en magnesium, eventueel ammoniak (risicopopulatie: alcohol­ abusus, slechte voedingstoestand); • bij verdenking wernicke-encefalopathie suppletie thiamine 3 dd 500 mg i.v.; zie verder protocol ‘Opname alcoholist’; • toxicologiescreening (in overleg met dienstdoende apotheker).

105

Acute neurologie Medicamenteuze behandeling delier in de neurologie (Level B2b)2 Ernst delier Licht delier (onrust ’s avonds)

Matig ernstig delier (onrust ’s middags en ’s avonds)

Dosering haloperidol (zie opm. A1) Begin op vaste tijden op dag 1 0,5 mg 16.00 uur en 0,5 mg 22.00 uur Bij parkinsonisme: clozapine 12,5 mg a.n. en evt. na 3 dgn verhogen tot 25 mg a.n. (Cave: agranulocytose) Begin op vaste tijden op dag 1 0,5 mg 12.00 uur 0,5 mg 16.00 uur 0,5 mg 22.00 uur Bij onvoldoende resultaat op dag 2 => dosering verdubbelen

Ernstig delier* In geval van nood: (gehele dag onrustig of hevige motorische onrust) => indien leeftijd < 65 jaar: 2,5 mg i.v. of i.m. één- of tweemaal daags herhalen => indien leeftijd > 65 jaar: 1 mg i.v. of i.m. éénof tweemaal daags herhalen Delier met extreme angst en onrust, acuut en ernstig interfererend met de medische behandeling

Zo nodig consulent psychiatrie inschakelen 5 mg haloperidol i.v., totdat verbetering optreedt; ieder uur 1 mg herhalen tot maximaal 20 mg haloperidol per dag Zo nodig consulent psychiatrie inschakelen

Bij verbetering: dosering medicatie stapsgewijs afbouwen volgens schema

Dag 1: dosis van 12.00 uur stoppen Dag 2: dosis van 16.00 uur stoppen Dag 3: dosis van 22.00 uur stoppen

Alcoholonthoudingsdelier

Alleen bij onvoldoende effect diazepam/lorazepam of bij extreme onrust en/of hallucinaties: 5 mg p.o./i.m.

* Bij een langdurig therapieresistent delier kan behandeling met rivastigmine worden overwogen.

106

Overige protocollen

Comedicatie Om 22.00 uur temazepam 10 mg, zo nodig 10 mg nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal)

Om 22.00 uur temazepam 10 mg, zo nodig 10 mg nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) Bij hevige onrust op vaste tijden 0,5 mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2 mg per dag (oraal, i.m. of i.v.) In dat geval temazepam stoppen Bij hevige onrust op vaste tijden 0,5 mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2 mg per dag (oraal, i.m. of i.v.) In dat geval temazepam stoppen

Bij hevige onrust op vaste tijden 0,5 mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2 mg per dag (oraal, i.m. of i.v.) In dat geval temazepam stoppen

Aandachtspunten A. Bestrijd symptomen delier en waarborg veiligheid 1. doseer haloperidol volgens schema; Cave: extrapiramidale bijwerkingen, hartritmestoornis met QT-verlenging of torsade de pointes 2. voeg zo nodig sedatie toe en let op bijwerkingen; 3. draag zorg voor veiligheid van patiënt (indien nodig fixeren). Let op de wettelijke voorschriften en lokale protocollen. Benader de acuut verwarde patiënt altijd op een rustige, geruststellende wijze: • praat vriendelijk en langzaam; • maak gebruik van korte, duidelijke zinnen; • stel korte, eenduidige vragen en wacht op het antwoord; • loop, beweeg en handel rustig; • sla niet met deuren en voorkom harde, plotselinge geluiden; • ben je bewust van je mogelijk bedreigende houding, voorkom die door je ‘kleiner’ te maken, bijvoorbeeld je gezicht op gelijke hoogte met dat van de patiënt; te brengen, te gaan zitten of afstand te houden. B. Betrek familie van de patiënt bij de behandeling

C. Observeer delier met de DOS Lorazepam/midazolam kan vaak al eerder worden Delirium Observatie Schaal laten bijhouden door de verpleging. afgebouwd op identieke manier. Temazepam voor de nacht hervatten en later stoppen Thiamine 1 dd 300 mg i.v. gedurende 3 dagen + vitamine B-complex 3 dd 1 tablet + vitamine C 500 mg per os Diazepam 20 mg per os titreren tot lichte sedatie bereikt. Bij ernstige leverfunctiestoornissen lorazepam 1-2 mg per os/i.v./i.m.

107

Acute neurologie Referenties 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 2. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Delirium. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2004. 3. Karlsson I. Drugs that induce delirium. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10:412-5. 4. Moore AR, O’Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging. 1999;15:15-28. 5. Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirium in the elderly. Postgrad Med J. 2004;80:388-93. 6. Ferro JM. Hyperacute cognitive stroke syndromes. J Neurol. 2001;248:841-9.

108

Overige protocollen 5.2 Alcoholisme

Opname alcoholist

Schedeltrauma?

Verdenking wernicke-encefalopathie? (tabel 1)

Ja

Ja

Nee Suppletie thiamine eenmalig 100 mg i.m. gevolgd door 3 dd 1 tablet vitamine B-complex

Alcoholonthoudingsdelier? (tabel 2) of alcoholonthoudingsinsult? (opm 2)

Diazepam (opm 3) op dag van opname 20 mg p.o. om de twee uur tot lichte sedatie is bereikt (opm 4), daarna om de acht uur; volgende dag 3 dd 20 mg p.o., verminderen met 10 mg per dag, bij hallucinaties haloperidol 5-10 mg p.o. of 1-5 mg i.m. toevoegen (opm 5)

Ja

Diazepam 3 dd 20 mg p.o., dag na opname verminderen met 10 mg/dag. Bij hallucinaties haloperidol 5-10 mg p.o. of 1-5 mg i.m. toevoegen

Nee Zwanger, myasthenia gravis, leverinsufficiëntie? (opm 6)

1. Serum thiamine en magnesium bepalen 2. Suppletie thiamine 3 dd 500 mg i.v. gedurende drie dagen, in combinatie met vitamine B-complex en vitamine C (opm 1). Hierna, afhankelijk van het klinisch beeld, thiamine 1 dd 250 mg i.v. of i.m. gedurende drie tot vijf dagen. 3. Hypomagnesiëmie corrigeren: 2 dd 2 g magnesiumsulfaat i.v.

Ja

Nee

Alcoholonthoudingssyndroom? (tabel 3)

Zie protocol licht of ernstig traumatisch schedel-hersenletsel

Ja

Ja Monitor met tabel 3: AOS?

Nee

Nee

Diazepam 3 dd 10 mg p.o. Verminderen met 5 mg/dag

Niet dagelijks diazepam

Aanmelden bij verslavingszorg (opm 7)

109

Acute neurologie Algemeen Schedeltraumata, insulten, intoxicaties, en (verdenking op) een wernickeencefalopathie zijn veelvoorkomende opname-indicaties voor alcoholisten op de afdeling Neurologie. Door het plotseling staken van het alcoholgebruik lopen deze patiënten een groot risico een alcoholonthoudingssyndroom (AOS) te ontwikkelen. In dit protocol wordt een richtlijn gegeven voor het onderkennen en de behandeling van dit syndroom. Voorts wordt kort ingegaan op de behandeling en preventie van insulten en wernicke-encefalopathie bij alcoholisten. tabel

1. wernicke-encefalopathie1

Symptomen Verwardheid Nystagmus Abducens parese Blikverlamming Ataxie tabel

2.

Sensitiviteit 56% 85% 54% 44% 87%

alcoholonthoudingsdelier

duur meestal

48-72 uur7,10

(dsm-iv):

ontstaat vaak

48-72

uur na staken alcoholgebruik;

A. Gedaald bewustzijn met verminderd vermogen om de aandacht te richten of gericht te houden op uitwendige prikkels B. Cognitieve stoornissen (geheugen, oriëntatie, taal) of perceptuele stoornissen die niet kunnen worden verklaard door dementie C. Stoornissen zijn in korte tijd ontstaan en neigen tot fluctuaties gedurende de dag D. Aanwijzingen dat symptomen onder A en B zijn ontstaan na alcoholonthouding

tabel

3. alcoholonthoudingssyndroom (dsm-iv): ontstaat vaak 6-36 uur na staken alcoholgebruik

A. Staken van langdurig gebruik van veel alcohol B. Twee van de volgende symptomen: • autonome hyperactiviteit (bijvoorbeeld transpiratie, tachycardie) • tremor • slapeloosheid • misselijkheid, braken • hallucinaties, wanen • agitatie • angst • insulten C. Symptomen onder B zijn zo ernstig dat zij het functioneren nadelig beïnvloeden D. Er is geen andere goede verklaring voor de symptomen onder B

110

Overige protocollen Opmerkingen 1. Het is op basis van de beschikbare literatuur niet mogelijk een goed onderbouwde aanbeveling te geven over de optimale dosering thiamine bij de verdenking op een wernicke-encefalopathie. Veel voorkomende doseringen variëren tussen 100 mg en 1500 mg per dag. De dosering in dit protocol is gebaseerd op de aanbevelingen in de CBO-richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’. Bij verdenking op een wernicke-encefalopathie dient gedurende drie dagen een behandeling met 3 dd 500 mg thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met 3 dd vitamine B-complex forte en 1 dd 500 mg vitamine C te worden ingezet. Cave: thiamine-suppletie altijd voor toediening glucose. Bij gebrek aan resultaat kan de behandeling na drie dagen worden gestaakt, en moet de diagnose worden heroverwogen. Bij klinische verbetering dient de behandeling na drie dagen te worden voortgezet met 1 dd 250 mg thiamine i.m. of i.v., in combinatie met 1 dd vitamine B-complex forte en 1 dd 500 mg vitamine C per os. 2. In principe geen andere anti-epileptica dan benzodiazepines gedurende korte tijd.3 Alcoholonthoudingsinsulten treden meestal op tussen 6 en 48 uur na het staken van alcoholgebruik.8 Denk bij persisterende insulten aan magnesiumdeficiëntie (serummagnesium afnemen en alvast suppleren: 2 dd 2 g magnesiumsulfaat i.v.). Profylactisch iedere alcoholist suppleren met magnesium wordt niet aanbevolen (niveau van conclusies: 2).5 Indien patiënt na een onthoudingsinsult wordt ontslagen: diazepam-recept meegeven volgens protocol. 3. Diazepam (Valium®) (niveau van conclusies: 1)5,6 kan indien nodig ook intraveneus worden gegeven: maximaal 10 mg i.v. (of 20 mg rectaal) om de 15 minuten. 4. Bij diazepam in hoge dosering (20 mg p.o. om de twee uur tot lichte sedatie is bereikt) moet het bewustzijn worden beoordeeld door de (dienstdoende) arts. 5. Bij onvoldoende effect benzodiazepine of bij extreme onrust: haloperidol (Haldol®) 5 mg i.m., zo nodig om de twee uur herhalen, maximaal vijf keer. 4,8 Cave: bij dosering boven 2 mg, afwijkende elektrolyten (K & Mg), gebruik van andere QT-verlengende medicatie, congenitaal verlengd QT-syndroom, onderliggende cardiale problematiek, hypothyreoïdie of intraveneuze toediening altijd voorafgaand ECG maken. 6. Het is niet bekend of diazepam op vaste tijden beter is dan pas starten als symptomen eenmaal zijn ontstaan. Bij contra-indicaties voor benzodiazepine (zoals zwangerschap, myasthenia gravis, leverinsufficiëntie) is het daarom gerechtvaardigd af te wachten en diazepam pas te starten bij het ontstaan

111

Acute neurologie van een alcoholonthoudingssyndroom. Bij leverinsufficiëntie, nierfunctiestoornissen en ouderen (ouder dan 70 jaar) voorkeur voor lorazepam: 4 dd 2 mg p.o., dag na opname verminderen met 1-2 mg per dag. Bij ouderen alle doseringen halveren. 7. Iedere alcoholist moet tijdens (her)opname contact met een consultatiebureau voor alcohol en drugs worden aangeboden. De ervaring is dat hulpverlening in de acute fase het meest effectief is. Tabel 4. Niveau van conclusies Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen Tabel 5. Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Referenties 1. Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome. FA Davis company, Philadelphia, 1989. 2. Thomson AD, Cook CCH, Touquet R. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke’s encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol & Alcoholism. 2002;37:513-21. 3. Alldredge BK, Lowenstein DH, Simon RP. Placebo-controlled trial of intravenous diphenylhydantoin for short-term treatment of alcohol withdrawal seizures. Am J Med. 1989;87:645-8. 4. Romach MK, Sellers EM. Management of the alcohol withdrawal syndrome. Annu Rev Med. 1991;42:323-40. 5. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278:144-51.

112

Overige protocollen 6. Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JP. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3). 7. Daeppen JB, Gache P, et al. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal, a randomized treatment trial. Arch Intern Med. 2002;162:1117-21. 8. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. Arch Intern Med. 2004;164:1405-12. 9. Hilbom M, Pieninkeroien I, Leone M. Seizures in alcohol-dependent patients. CNS Drugs. 2003;17:1013-30. 10. D’Onofrio G, Rathlev NK, Ulrich AS, et al. Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J Med. 1999;340:915-9. 11. Etherington JM. Emergency management of acute alcohol problems. Part 1: Uncomplicated withdrawal. Can Fam Physician. 1996;42:2186-90. 12. Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van Alcohol 2009. Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ. Werkgroep MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol. TrimbosInstituut 13. Meyer-Massetti C, Cheng CM, Sharpe BA, et al. The FDA extended warning for intravenous haloperidol and torsades de pointes:. How shouldinstitutions respond. J Hosp Med. 2010;5:E8E16

113

Acute neurologie 5.3 (Sub)acute myelopathie

Peracuut ontstaan myelumsyndroom

Ja

Nee

Klinisch Nee verdacht afsluiting a. spinalis?

Nee

(Epi)durale bloeding?

Direct MRIwervelkolom

Ja

Ja

Consult neurochirurg

Bekend met maligniteit1

Ja

Z.s.m. MRIwelvelkolom2

Myelum­ compressie door spinale epidurale metastase?

Nee

Nee

Ja

Ja

Syrinx, tumor, bestralings myelopathie?

Nee Myelopathie anderszins

zie vervolg flowchart op pagina 115

114

Ja

Consult neurochirurg

Behandel als zodanig

Nee Lepto­ meningeale aankleuring

Labonderzoek6 normaal

Protocol spinale epidurale metastasen3

Overige aandoeningen: infectieus (abces, spondylodiscitis) tumor epi/subdurale bloeding HNP/degeneratief botziekten epidurale lipomatosis

Nee

Andere afwijkingen op MRI?

Ja

Nee

‘Spoed’ MRIwelvelkolom4

Myelum­ compressie

Tabel 1

Ja

LP: lepto­ meningeale meta­ stasering? Nee Overweeg arachnoïditis5

Ja

Behandel als zodanig

Overige protocollen Labonderzoek6 normaal

Nee

Behandel als zodanig

Ja LP7: aanwijzingen voor inflammatie?

Ja

Tabel 2

Nee Tabel 3

Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. 50% van de spinale epidurale metastasen betreft uitzaaiingen van een mamma-, long- of prostaatcarcinoom. Andere frequent voorkomende maligniteiten zijn lymfoom, melanoom, niercelcarcinoom, sarcoom en multipel myeloom. De compressie bevindt zich meestal op thoracaal niveau. Ad 2. Bij klinische verdenking op myelumcompressie ten gevolge van spinale epidurale metastasen dient een MRI zo snel mogelijk na presentatie en in ieder geval binnen 12 uur te worden verricht zodat behandeling binnen 24 uur kan aanvangen. Indien uitval langer dan 48 uur bestaat, is van behandeling geen effect meer te verwachten. Ad 3. Het protocol ‘Spinale epidurale metastasen’ van de Landelijke Werkgroep NeuroOncologie is via de volgende link bereikbaar: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina. php&richtlijn_id=433 Ad 4. De mate van spoed hangt af van de ernst en duur van het klinisch beeld; in principe dient een MRI binnen 24 uur te worden verricht.

115

Acute neurologie Ad 5. Overweeg als oorzaken van arachnoïditis: • infectieus: tbc, lues, schimmels, parasieten zoals Schistosoma, HCV, Listeria monocytogenes; • inflammatoir: ziekte van Behçet, sarcoïdose; • meerdere wervelkolomoperaties; • epidurale of intrathecale injecties: anesthetica, (oliehoudend) contrastmiddel, corticosteroïden, amfotericine B, methotrexaat; • trauma; • spinale subarachnoïdale bloeding. Cave: myeluminklemming ten gevolge van lumbaalpunctie bij adhesieve arachnoïditis. Ad 6. Laboratoriumonderzoek Bepaal bezinking, volledig bloedbeeld, CRP, creatinine, ureum, leverenzymen, vitamine B12. Op indicatie verder uit te breiden (zie ook tabel 3). Ad 7. Liquoronderzoek • cytologie: cellen, glucose, eiwit, IgG-index, oligoklonale banden, bloedpigmenten; • antistoffen: neurotrope virussen, Borrelia, lues; • kweek en/of PCR: neurotrope virussen (herpes, CMV), tbc (+ ZN); • tumormarkers. Tabel 1. Oorzaken acute afsluiting a . spinalis opmerkingen aortadissectie iatrogeen sikkelcelziekte decompressieziekte septische embolieën trombo-embolisch embolisatie discusmateriaal kraakbeenembolie beenmergembolie

116

postoperatief na reconstructie aneurysma aorta abdominalis

zeldzaam, meestal a. spinalis anterior patiënten van middelbare leeftijd, presentatie met acute pijn in nek of rug, vaak na licht trauma bij fracturen lange pijpbeenderen

Overige protocollen Tabel 2. Infectieuze oorzaken myelopathie CNS vasculitis virale myelitis schimmels parasieten arachnoïditis

spirocheten als lues, Borrelia herpes zoster, epstein-barrvirus, herpes simplex, cytomegalovirus, adeno­virus, enterovirus, coxsackie-B-virus, herpes virus 6, vacuolaire myelopathie, hiv-seroconversie (acute myelitis transversa), HTLV-I of II cryptokokken, Aspergillus schistosomiasis (thoracolumbale voorkeurslokalisatie)

Tabel 3. Niet-infectieuze oorzaken myelopathie demyeliniserend postinfectieus auto-immuun neoplastisch paraneoplastisch toxisch

structurele laesies buiten myelum metabool

arachnoïditis

multiple sclerose neuromyelitis optica acute myelitis transversa ADEM systemische lupus erythematosus M. Sjögren sarcoïdose intravasculair B-cellymfoom bestralingsmyelopathie (acute en chronische myelopathie) decompressieziekte elektrisch letsel/bliksem stikstofoxide intrathecaal methotrexaat parasagitaal meningeoom arnold-chiarimalformatie tethered cord vitamine B12-deficiëntie koperdeficiëntie/zinkintoxicatie chronische lever- of nierziekte vitamine E-deficiëntie chemisch radiatie auto-immuun

Literatuur •

Spinale epidurale metastasen. Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie, 2006.

•

Ruggenmerglaesies door vasculaire stoornissen. Uit: Handboek dwarslaesierevalidatie. Bohn

•

Wong SH, Boggild M, Enevoldson TP, et al. Myelopathy but normal MRI: where next? Practical

Stafleu van Loghem, 2007. Neurology. 2008;8:90-102. •

Kaplin AI, Krishnan C, Deshpande DM. Diagnosis and management of acute myelopathies. Neurologist. 2005;11:2-18.

•

Mateen FJ, Monrad PA, Leep Hunderfund AN, et al. Clinically suspected fibrocartilaginous embolism: clinical characteristics, treatments, and outcomes. Eur J Neurol. 2011;18:218-25.

117

Acute neurologie 5.4 Postanoxisch coma Stroomdiagram voor patiënten die zijn behandeld met hypothermie

Comateus door cerebrale anoxie/ischemie Ja Na opwarmen (≥ 36 °C) factoren uitgesloten die beoordeling verstoren1 Ja Motorische score > 4

Ja

Expectatief beleid

Nee Bilateraal afwezige N20-respons bij SSEP2

Ja

Stop behandeling3

Nee ≥ 72 uur na reanimatie pupilreacties en corneareacties afwezig4

Ja

Stop behandeling3

Nee EEG laag gevolteerd of iso-elektrisch Nee Terughoudend beleid6

118

Ja

Stop behandeling3

Overige protocollen Stroomdiagram voor patiënten die niet zijn behandeld met hypothermie

Comateus door cerebrale anoxie/ischemie Ja 24 uur na reanimatie factoren uitgesloten die beoordeling verstoren1 Ja Motorische score > 4

Ja

Expectatief beleid

Nee Bilateraal afwezige N20-respons bij SSEP2

Ja

Stop behandeling3

Nee ≥ 72 uur na reanimatie: pupilreacties afwezig of corneareacties afwezig of motorscore ≤ 2

Ja

Stop behandeling3

Nee EEG laag gevolteerd of iso-elektrisch of burst-suppressie5

Ja

Stop behandeling3

Nee Terughoudend beleid6

Dit protocol is gebaseerd op de richtlijn ‘Prognose van Post-Anoxisch Coma’ van Nederlandse Vereniging voor Neurologie & Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (2011)

Toelichting bij stroomdiagrammen Het postanoxisch coma wordt veroorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen, met tijdelijk functieverlies of (vaker) blijvende cerebrale schade als gevolg. De meest voorkomende oorzaak is een circulatiestilstand. Andere oorzaken zijn onder andere ernstige en langdurige hypotensie of hypoxemie, veroorzaakt door respiratoire insufficiëntie, bijna-verdrinking en verhanging.

119

Acute neurologie De toestand van de patiënt na voltooiing van de behandeling met hypothermie is bij bereiken van normothermie níet vergelijkbaar met die van patiënten die niet met hypothermie zijn behandeld. Daarom zullen in de volgende paragrafen waar van toepassing de situatie niet/wel behandeld met hypothermie apart worden besproken. De meeste beschikbare literatuur is van vóór de introductie van hypothermie als behandeling van patiënten met een postanoxisch coma. Over de consequenties van deze verandering in behandeling voor de prognostische waarde van het neurologische en aanvullende onderzoek zijn nog maar beperkt gegevens beschikbaar. Ad 1. Verstorende factoren (voor neurologisch onderzoek en EEG): • centrale lichaamstemperatuur ≤ 32 °C; • intoxicaties (waaronder sedatie); • blokkade van de neuromusculaire overgang; • ernstige biochemische of metabole stoornis; • hypotensie. Cave 1: Indien het neurologisch onderzoek hiertoe aanleiding geeft, verricht dan gericht aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek hersenen bij anisocorie, asymmetrische motorische reacties en EEG bij ritmische spiertrekkingen of myoklonieën, bij verdenking op een (minimaal convulsieve) status epilepticus. De betrouwbaarheid van het vaststellen van een status myoclonus wordt te gering geacht om deze variabele als een betrouwbare voorspeller van een slechte uitkomst te gebruiken. Cave 2: Indien een patiënt bij beoordeling zonder verstorende factoren en ten minste 24 uur na reanimatie klinisch hersendood is, wordt de hersenschade onherstelbaar geacht, en valt patiënt verder buiten dit protocol. Sedativa: - Na hypothermie: duur van de uitwerking van sedativa is verlengd vanwege de afname van zowel het metabolisme als de klaring van veel gebruikte sedativa en analgetica.1 Ook bepaling van spiegels geeft geen zekerheid over al dan niet aanwezig zijn van sedatie-effect, omdat het effect vaak mede wordt bepaald door actieve metabolieten. Dit betekent dat de toestand van de patiënt na voltooiing van de behandeling en het bereiken van normothermie niet vergelijkbaar is met die van patiënten die niet met hypothermie zijn behandeld. Een eenduidige

120

Overige protocollen richtlijn – zoals bij normothermie – is derhalve niet mogelijk. Neem bij twijfel over een eventueel effect van sedativa op het bewustzijn meer tijd. Cave: Bij kortdurende of accidentele hypothermie (bijvoorbeeld onderkoeling door bijna-verdrinking) dient het protocol ‘Na hypothermie’ te worden gevolgd. - Zonder hypothermie: de sedativa zijn niet bij elke patiënt even snel uitgewerkt. Dit is af hankelijk van de gebruikte sedativa, de totale hoeveelheid die de patiënt heeft gekregen en de lever- en nierfunctie van de patiënt. Sommige bevolkingsgroepen – zoals Aziaten en ouderen – hebben een vertraagd metabolisme van sedativa en analgetica. Bij normale lever- en nierfunctie geldt als richtlijn voor de tijd totdat de sedativa en sederende analgetica zijn uitgewerkt na langdurige toediening: • propofol: 2-4 uur; • morfine: 6 uur; • midazolam: 12 uur. Medicatie-effect: Bij twijfel of de sederende medicatie is uitgewerkt: • benzodiazepines antagoneren met flumazenil (Annexate®); • opiaten antagoneren met naloxon (Narcan®). Ernstige biochemische of metabole stoornis: Het bewustzijn kan door ernstige nier- en leverfunctiestoornissen, elektrolytstoornissen en hypercapnie ernstig gedaald zijn. Hypotensie: Bij een patiënt in shock kan het bewustzijn verlaagd zijn door een verminderde cerebrale perfusie. Voor een neurologische beoordeling houden we een grens aan van een Mean Arterial Pressure (MAP) > 65 mmHg. Ad 2. Bij normotherm-behandelde patiënten voorspelt de afwezigheid van contra­ laterale N20-toppen bij een beiderzijds onderzochte n. medianus SSEP minstens 24 uur na reanimatie betrouwbaar een slechte prognose (overleden of vegetatief na een maand). In het meest recente overzicht werd een fout-positief percentage vastgesteld van 0,7% (95%-BI: 0-3,7%).2 Na hypothermiebehandeling heeft de SSEP vanaf herstel van de normothermie dezelfde goede voorspellende waarde.

121

Acute neurologie Cave: Indien er bijkomende traumatische pathologie is, hetzij in het cervicale myelum of intracranieel, is de SSEP niet betrouwbaar voor het bepalen van de prognose. Ad 3. Stop behandeling In de verrichtte studies is een slechte uitkomst gedefinieerd als: 1. overlijden of vegetatieve toestand één maand na de circulatiestilstand, of; 2. overlijden, vegetatieve toestand, of ernstige invaliditeit zes maanden na de circulatiestilstand. De uitkomstcategorieën zijn gebaseerd op de glasgow-outcomescale en de daarvan afgeleide Cerebral Performance Categories (zie tabel 1). Enige voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van studies na de introductie van hypothermie omdat deze studies zijn gedaan met minder patiënten. Tabel 1. Neurologische et al . 20083) Uitkomst* Overlijden

Vegetatieve toestand Ernstige invaliditeit Matige invaliditeit Goed herstel

uitkomsten bij patiënten met een postanoxisch coma (ontleend aan

Horn

Toelichting Zelden het directe gevolg van cerebrale schade (inklemming door hersenoedeem), maar meestal door complicaties van coma (infecties, sepsis), vaak in combinatie met behandelingsbeperkingen wegens de op grond van de neurologische toestand slecht geachte prognose Kan als permanent worden beschouwd 6 maanden na begin van het coma; bij een comaduur van 1 maand is echter de kans op herstel van het bewustzijn zonder ernstige restschade nihil Ernstige stoornissen van geheugen en persoonlijkheid (apathie, afhankelijkheid), soms in combinatie met motorische stoornissen; zorg en toezicht nodig gedurende het hele etmaal Lichte stoornissen van geheugen en persoonlijkheid die een zelfstandig bestaan niet in de weg staan Herstel tot het niveau van functioneren vóór de circulatiestilstand

* De uitkomstcategorieën zijn gebaseerd op de ‘glasgow-outcomescale’. Bij een follow-up van 1 maand kunnen overlijden en overleven in een vegetatieve toestand als een ‘slechte uitkomst’ worden beschouwd; bij een follow-up van minimaal 6 maanden geldt dat voor overlijden en voor overleven in een vegetatieve toestand of met ernstige invaliditeit.

Ad 4. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij patiënten behandeld met hypothermie op grond van de motorische score (na 72 uur) geen betrouwbare voorspelling over de uitkomst kan worden gedaan. 4-7

122

Overige protocollen Ad 5. In tegenstelling tot de Nederlandse richtlijn (NVvN en NvIC) hebben wij besloten tot behoud van burst-suppressie op het EEG in het protocol bij postanoxisch coma zonder behandeling met hypothermie. Gezien de problemen met classificatie en terminologie van het EEG is de werkgroep (NVvN en NvIC) van mening (niveau van bewijskracht: D) dat EEG-klassen – opgebouwd uit verscheidene patronen die niet tussen classificaties overeenkomen – ongeschikt zijn als bewijs om er een beslissing tot staken op te baseren. Daarmee resteert een vlak of zeer laaggevolteerd EEG als patroon met een vermoedelijk goede betrouwbaarheid tussen beoordelaars. Echter, in de vakgroep KNF van het AMC bestaat consensus over de criteria voor burst-suppressie.8,9 Burst-suppressie wordt gedefinieerd als perioden van gegeneraliseerd voorkomen van zeer laag gevolteerde activiteit (lager dan 20 mV), gedurende minimaal 1 seconde, afgewisseld met korte periodes van activiteit van hoog voltage, van langzame golven vermengd met scherpe golven of pieken. Een zeer laag gevolteerd EEG wordt gedefinieerd als een EEG waarbij de activiteit lager is dan 20 μV. De kans om na een maand wakker te zijn is 1,4% (95%-BI: 0-5%).8 Ad 6. Terughoudend beleid Uit twee studies bleek dat 11-14% van de patiënten met een M1-2 bij beoordeling 72 uur na de reanimatie een goede uitkomst heeft.7,10 Samengevat: in het gesprek met de familie kan worden aangegeven dat 85-90% van de patiënten in deze situatie een slechte uitkomst heeft en de herstelkansen in het algemeen gering zijn. Patiëntspecifieke factoren (comorbiditeit) zullen dan bepalend zijn voor behandelbeslissingen en/of -beperkingen. Referenties 1. Tortorici MA, Kochanek PM, Poloyac SM. Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med. 2007;35:2196-204. 2. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;67:203-10. 3. Horn J, Hijdra A, Koelman JHTM, Zandbergen EGJ. Bepalen van de prognose van een coma na reanimatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:308-13.

123

Acute neurologie 4. Al Thenayan E, Savard M, Sharpe M, et al. Predictors of poor neurologic outcome after induced mild hypothermia following cardiac arrest. Neurology. 2008;71:1535-7. 5. Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, et al. Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care. 2011;15:113-9. 6. Rossetti AO, Oddo M, Longroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol. 2010;67:301-7. 7. Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al. Prognosis of postanoxic coma after treatment with hypothermia: results of PROPAC II, a multicenter prospective cohort study. Ann Neurol. 2012;2:206-12. 8. Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, et al. Early prediction of poor outcome in anoxicischaemic coma. A systematic review. Lancet. 1998;352:1808-12. 9. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, et al. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology. 2006;66:62-8. 10. Bisschops LL, van Alfen N, Bons S, et al. Predictors of poor neurologic outcome in patients after cardiac arrest treated with hypothermia: a retrospective study. Resuscitation. 2011;82:696-701.

124

Overige protocollen 5.5 Hersendood bij orgaandonatie Stap 1 Diagnose • Is een diagnose gesteld waarmee de hersenschade is verklaard? J N • Wordt de hersenschade onherstelbaar geacht? J N Stap 2 Uitsluiting van andere oorzaken van ontbrekende reacties • Hypothermie (T < 32 °C) uitgesloten? • Hypotensie (systolisch ≤ 80 mmHg/10,7 kPa) uitgesloten? • Intoxicatie/medicatie (uitgezonderd therapeutische medicamen teuze neurodepressie) uitgesloten? • Spierverslappende medicatie uitgesloten? • Metabole ontregeling uitgesloten? Stap 3 Klinisch neurologisch onderzoek • Ontbreken tekenen van spontane ademhaling? Zie 1 • Ontbreekt elke reactie op pijnprikkels? Zie 2 • Is de lichtreactie van de pupil beiderzijds afwezig? Zie 3 • Is de corneareflex beiderzijds afwezig? • Zijn de oculocefale reacties afwezig? • Zijn de farynx- en hoestreflexen afwezig? Zie 4 • Ontstaan bij de ijswatertest géén oogbewegingen? Zie 5 Stap 4 EEG/TCD-CTA (zie 6 – Bijzondere omstandigheden) • EEG iso-elektrisch? Zie 7 • Cerebrale circulatiestilstand bevestigd met TCD en CTA? Zie 8 Stap 5 Apneutest (zie 6 – Bijzondere omstandigheden) • Apneu bij apneutest? Zie 9

J N J N J N J N J N

J J J J J J J

N N N N N N N

J N

J N

125

Acute neurologie Vaststellen van hersendood bij orgaantransplantatie Algemene opmerkingen en toelichting • Bij het vaststellen van hersendood worden de richtlijnen gevolgd zoals die zijn geformuleerd in het Gezondheidsraadrapport ‘Hersendoodprotocol’ (2006). Deze criteria zijn bedoeld om op ondubbelzinnige wijze hersendood vast te stellen bij patiënten die voor een orgaandonatie in aanmerking komen. Voor andere klinische situaties, zoals het vaststellen van een infauste prognose om te beslissen een behandeling te staken, zijn de criteria in het algemeen overbodig (dit geldt zeker voor het aanvullend onderzoek). • De vaststelling van hersendood in afzonderlijk geformuleerde stappen weerspiegelt de conceptuele achtergrond van de criteria: er zijn algemene voorwaarden (diagnose; uitsluiting van andere verklaringen voor ontbrekende reacties); als aan deze voorwaarden wordt voldaan, wordt de klinische diagnose ‘hersendood’ gesteld (klinisch neurologisch onderzoek); die diagnose wordt daarna met aanvullend onderzoek bevestigd (EEG of CT-angiografie; apneutest). • Het onderzoek kan worden verricht zodra de uitval van cerebrale functies en hersenstamfuncties onherstelbaar wordt geacht. • Zodra een vraag in het schema met JA wordt beantwoord, stopt de procedure. De vragen zijn daarom gerangschikt van ‘eenvoudig’ tot ‘meer belastend’ of ‘bewerkelijk’. • De klinische diagnose ‘hersendood’ wordt gesteld door een (kinder)neuroloog of neurochirurg. Het EEG dient te worden beoordeeld door een ter zake kundige neuroloog of door een klinisch neurofysioloog; de angiografie door een ter zake kundige (neuro)radioloog. Toelichting bij het schema 1. Ontbreken van spontane ademhaling Het gaat er bij deze vraag om of de patiënt zonder sedatie en spierverslapping volledig moet worden beademend en geen tekenen vertoont van spontane ademhaling, hoe insufficiënt ook, bijvoorbeeld ‘tegenademen’. Er wordt nog geen formele apneutest uitgevoerd. 2. Reactie op pijnprikkels De patiënt opent de ogen niet en toont geen motorische reacties of verbale respons: glasgow-comascore E1-M1-Vtube. In het gelaat moeten alle motorische reacties (dus niet alleen het openen van de ogen) ontbreken. Spinale automatismen en spierrekkingsreflexen aan armen en benen vallen niet onder de motorische reacties die bij hersendood moeten ontbreken. 126

Overige protocollen 3. Pupilreacties op licht Hiervoor moet een sterke lamp worden gebruikt. Men moet zich ervan vergewissen dat lichtstijfheid van de pupillen niet farmacologisch kan worden verklaard (bijvoorbeeld door atropine in het oog). 4. Hoestreflex De prikkel hiervoor bestaat uit het uitzuigen met behulp van een uitzuigkatheter via de endotracheale canule. 5. IJswatertest De patiënt moet hierbij plat op de rug liggen met het hoofd in een hoek van 30 graden flexie ten opzichte van het horizontale vlak (doorgaans de vloer). Men moet nagaan of de trommelvliezen voor het ijswater toegankelijk zijn (otoscopie). Men spuit 20 ml ijswater in het ene oor en wacht de reactie van de ogen minstens één minuut af. Na nog minstens één minuut pauze voert men het onderzoek met het andere oor uit. 6. EEG/TCD-CTA Afgezien van bijzondere omstandigheden is het EEG het standaard aanvullend onderzoek voor het vaststellen van hersendood. Bijzondere omstandigheden Dit betreft situaties waarin het klinisch-neurologisch of aanvullend onderzoek beïnvloed kan zijn door toegediende geneesmiddelen of situaties waarin een aanvullende testmethode niet goed uitvoerbaar blijkt te zijn. Therapeutische medicamenteuze neurodepressie Bij personen die zijn behandeld met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende geneesmiddelen het klinisch-neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest beïnvloeden. Indien deze tests een respons geven, is geen sprake van hersendood. Eventueel verder op hersendood gericht diagnostisch onderzoek heeft dan geen zin. Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet met zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is uitbreiding van aanvullend onderzoek nodig met TCD en CTA. Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose ‘hersendood’ wordt daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.

127

Acute neurologie EEG of apneutest niet uitvoerbaar Indien het maken van een EEG niet mogelijk is (beschadigde schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggenmerglaesie; of een dubbelzijdige laesie van de nervus phrenicus) dan wel voor de betrokken patiënt als te risicovol wordt beschouwd, kan TCD, gevolgd door CTA uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk (≤ 80 mmHg/10,7kPa), voor deze testen in de plaats komen. Bij kinderen jonger dan één jaar moet men in deze omstandigheden het klinisch-neurologisch onderzoek herhalen, vervolgens TCD uitvoeren en – als deze test op cerebrale circulatiestilstand wijst – CTA verrichten voor het definitieve antwoord. 7. EEG Voor de EEG-registratie gelden de volgende voorwaarden: • gebruik van oppervlakte-elektroden van het 10-20-systeem, met een overgangsweerstand van ≤ 5kOhm; • vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm; • vereiste bandbreedte: 0,27-30 Hz (-3dB); • toepassing van een combinatie met grote interelektrode-afstand is van belang. Zo mogelijk moeten alle elektroden van het 10-20-systeem in de gebruikte afleidingscombinatie continu voorkomen. Hiervoor is registratie met een EEG-toestel met minstens 16 kanalen nodig; • effectieve registratieduur van 30 minuten; • reacties moeten worden nagegaan op (1) geluidsprikkels, aan te bieden ter hoogte van beide oren; (2) lichtflitsprikkels in hoge (18 Hz) en lage (1-3 Hz) frequenties; • kortwerkende spierverslappende middelen mogen worden gebruikt; • brom- en ruisniveaus moeten kleiner zijn dan 5 microvolt; • het EEG is ‘iso-elektrisch’ als er geen elektrische activiteit van cerebrale oorsprong aanwezig is. 8. Transcranieel-doppleronderzoek en CT-angiografie Transcranieel-doppleronderzoek (TCD) Het vervaardigen van een TCD dient te geschieden door, of onder toezicht van een KNF-arts of (kinder)neuroloog met specifieke expertise. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van het onderzoek. Men kan volstaan

128

Overige protocollen met onderzoek van de intracraniële vaten (TCD). Onderzoek van de extracraniële vaten is niet nodig. De test heeft een positieve respons als deze wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding. Technische criteria • Men dient eerst de aanwezigheid van een temporaal en suboccipitaal insonatievenster (window) na te gaan. • De test bestaat vervolgens uit twee na elkaar uitgevoerde series doppler­ metingen. • Te gebruiken apparatuur: pulsed wave-machines met een insonatiefrequentie < 2 MHz. • De te onderzoeken intracraniële vaten zijn (a) de arteria cerebri media beiderzijds (via het temporale venster) en (b) de arteria basilaris (via het suboccipitale venster, waarbij de patiënt dan op de zij ligt). • Elke dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per bloedvat. • De tweede serie metingen dient niet eerder dan 20 minuten na het begin van de eerste serie te worden gestart. Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in beslag nemen. • In beide series metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de aanwezigheid van een reverberating pattern of van systolic spikes en wijst op afwezigheid van cerebrale circulatie. Opmerkingen De test is ongeschikt bij het ontbreken van een, voor ultrageluid goed toegankelijk, temporaal of suboccipitaal venster vanwege een veranderde structuur van het schedelbot (bij 10 tot 15% van de patiënten), de afwezigheid van een ‘starre’ schedel (flexibele schedel, open schedelnaden, schedelfracturen, schedeltrepanatie) of de aanwezigheid van een ventrikeldrain. De test kan dan een fout-negatieve uitslag geven: cerebrale circulatiestilstand wordt niet geregistreerd. TCD is ook ongeschikt bij bepaalde ongecorrigeerde corvitia, bijvoorbeeld een ernstige aortaklepinsufficiëntie. Een flowpatroon dat lijkt op een reverberating pattern kan dan een fout-positieve uitslag geven: ten onrechte wordt de testrespons als ‘cerebrale circulatiestilstand’ geïnterpreteerd. CT-angiografie (CTA) Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-vaatdiagnostiek in het hoofdhalsgebied.

129

Acute neurologie Technische criteria • De toe te passen methode is cerebrale CT-angiografie (CTA) die kan worden uitgevoerd met een multi-detector row CT-scanner. • De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mmHg (10,7 kPa), c.q. bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd. • Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend > 300 mg jodium per ml) te worden gebruikt. • 100 ml contrastmiddel wordt via mechanische injectie intraveneus (bijvoorbeeld in een armvene of in een centrale veneuze ‘lijn’) toegediend met een flow-snelheid van > 3 ml per seconde. • Er worden twee CTA-scans vervaardigd. De start van de eerste CTA-scan is 25 seconden na de start van de injectie van het contrastmiddel. De tweede CTA-scan wordt gestart 60 seconden na de start van injectie. • Scan-parameters: detectorcollimatie ≤ 1 mm, pitch van ≤ 1,5 kV en mAs worden geba­seerd op, en komen overeen met de instellingen van de lokale CTA-proto­ collen van het hoofdhalsgebied. • Scanrange: ongeanguleerde scan van C3 tot de vertex. Scanrichting: caudocraniaal. • Reconstructie met een slice-dikte van ≤ 1,25, met 50% overlap en een FOV waarbij de gehele schedel wordt afgebeeld. • Er kan alleen een uitspraak worden gedaan over cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, als er bewijs is dat het contrast daadwerkelijk in de bloedbaan is ingespoten. Dit is het geval indien er sprake is van contrastvulling in de extracraniële vaten (zijtakken van de arteria carotis externa, zoals de arteria temporalis superficialis). • Het onderzoek wordt bij voorkeur beoordeeld op een werkstation met de mogelijkheid om slab-MIP’s in diverse richtingen te reconstrueren. Intracranieel kan er contrastvulling zichtbaar zijn in de arteria carotis interna tot en met het M1-segment van de arteria cerebri media en het A1-segment van de arteria cerebri anterior, en tot de basilaristop en het P1-segment van de arteria cerebri posterior. • Er is sprake van cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, indien geen aankleuring optreedt in beide CTA’s van de arteria pericallosa, corticale arteriën en de diepe veneuze structuren (vena cerebri interna, vene van Galenus en sinus rectus).

Overige protocollen 9. Apneutest (zie ook ‘Bijzondere omstandigheden’ onder punt 6) Voor de apneutest gelden de volgende voorwaarden: • na 10 minuten beademing met 100% zuurstof wordt door aanpassing van de beademing een pACO2 van 5,3 kPa (40 mmHg) bereikt, gemeten via bloedgasanalyse, of een pACO2 van ten minste 6 kPa (45 mmHg) bij personen met een chronische luchtwegaandoening; • de beademingsmachine wordt vervolgens stopgezet; • via een katheter in de endotracheale canule wordt zes liter zuurstof per minuut toegediend; • elektrocardiogram, hartfrequentie en perifere zuurstofsaturatie worden continu bewaakt en geregistreerd; de zuurstofsaturatie moet steeds 90% of hoger zijn; • met intervallen van maximaal drie minuten wordt de bloeddruk gemeten, of, als een arteriële lijn aanwezig is, wordt de bloeddruk continu bewaakt; de systolische bloeddruk moet steeds minstens 80 mmHg (10,7 kPa) bedragen; • op de endotracheale canule wordt een capnograaf aangesloten; het CO2 -gehalte in de ademlucht wordt continu geregistreerd; • de apneutest kan als passend bij hersendood worden beschouwd (en worden beëindigd) als bij het bereiken van een via een tweede bloedgasanalyse gemeten pACO2 van 6,65 kPa (50 mmHg) of hoger geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden (bij patiënten met een chronische luchtwegaandoening 8 kPa/60 mmHg). Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarden kan worden geschat – uitgaande van een gemiddelde stijging van de pACO2 van 0,27 kPa (2 mmHg) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten); • als ademhaling optreedt (of als de capnograaf CO2 registreert) wordt de kunstmatige beademing meteen hervat; • bij patiënten die met PEEP werden beademd, wordt in plaats van de katheter met zuurstof een continuous airway pressure-systeem (CPAP) aangesloten en wordt de apneutest uitgevoerd onder dezelfde bewaking als hierboven beschreven. Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar: twee routes Voor het stellen van de definitieve diagnose ‘hersendood’ kan men twee routes volgen: (1) herhaling van testen of (2) uitgebreider aanvullend onderzoek. De laatste route is toegestaan als alternatief voor de eerste route, maar vereist bij therapeutische medicamenteuze neurodepressie.

131

Acute neurologie Route 1: herhaling van onderzoek Bij deze methode wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, EEG en apneutest. De definitieve diagnose ‘hersendood’ komt vervolgens tot stand na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en EEG. De herhaling van testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms is de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig zijn ontwikkeld. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmings­ reflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken. De gewenste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen: • in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur; • daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur; • in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur. Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte procedure rechtvaardigen, zoals hantering van lange observatietijden. Route 2: uitgebreider aanvullend onderzoek Bij deze methode, toepasbaar bij kinderen zonder corvitium, wordt in plaats van herhaling van testen, de diagnostiek uitgebreid met TCD en CTA. Deze handelwijze is toegestaan als alternatief voor route 1 (herhaling van onderzoek bij kinderen kan een lange wachttijd betekenen alvorens de diagnose ‘hersendood’ is te stellen) maar is vereist bij kinderen die zijn behandeld zijn barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zie hierna). Indien karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) worden gevonden, wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose ‘hersendood’ wordt daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.

132

Overige protocollen Opmerkingen TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen). De methode dient niet te worden toegepast bij kinderen met een nog niet gecorrigeerd corvitium, bijvoorbeeld ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extra- en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan ontstaan dat lijkt op een voor cerebrale circulatiestilstand karakteristiek signaal (reverberating pattern): een fout-positieve TCD-uitslag. Literatuur •

Gezondheidsraad. Hersendoodprotocol. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr. 2006/04.

•

Pallis C. Brainstem death. In: Braakman R (Red). Handbook of clinical neurology Volume 13(57):Head Injury. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990:441-96.

133

Acute neurologie 5.6 Acute geDissemineerde EncefaloMyelitis (ADEM)

Inleiding ADEM is een (sub)acute demyeliniserende aandoening die kan optreden na een infectie of vaccinatie. In dit protocol is geen stroomdiagram opgenomen, omdat de karakteristieken van symptomen of testen die zouden kunnen differentiëren tussen de verschillende oorzaken van acute cerebrale wittestofziektes niet bekend zijn. Heeft de patiënt een acute cerebrale wittestofziekte? • neurologische symptomen < 48 uur; • op MRI één of meerdere supra- of infratentoriële demyeliniserende laesies; • geen neurologische symptomen in de voorgeschiedenis die kunnen passen bij multiple sclerose; • geen geïsoleerde neuritis optica; • op MRI geen aanwijzingen voor eerdere ontstekingsprocessen of demyelinisatie. Differentiaaldiagnose De twee meest waarschijnlijke oorzaken voor een acute cerebrale wittestofziekte zijn acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) en multiple sclerose. De volgende kenmerken pleiten voor ADEM, maar zijn voor het stellen van de diagnose ADEM niet noodzakelijk: • kliniek: voorafgegaan door een infectie; meningisme, koorts of bewustzijnsdaling; • MRI-scan: laesies in de basale ganglia, thalamus en cortex; laesies kunnen hemorragisch zijn; • liquor; leukocyten meer dan 300/3 μl, totaaleiwit verhoogd. Denk ook aan de volgende diagnosen: • neuromyelitis optica -- kliniek: neuritis optica, myelitis transversa; -- MRI-scan: aanwijzingen voor neuritis optica en/of myelitis; -- laboratoriumonderzoek: anti-aquaporine 4. • hypertensieve encefalopathie

134

Overige protocollen

•

•

•

•

•

-- kliniek: hoge bloeddruk, hoofdpijn (eventueel met misselijkheid en braken), encefalopathie (gekenmerkt door visusstoornissen, insulten en gedaald bewustzijn), en hypertensieve retinopathie met papiloedeem; -- MRI-scan: vasogeen oedeem, meestal occipitaal. amyloïdangiopathie -- kliniek: soms acute presentatie die niet op een bloeding berust; patiënten zijn doorgaans ouder dan 60 jaar; -- MRI-scan: subcorticale small vessel disease, demyelinisatie en aanwijzingen voor bloedingen in het verleden. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) -- kliniek: cognitieve stoornissen, aanvallen van hoofdpijn lijkend op migraine, focale neurologische uitval, psychiatrische stoornissen, epilepsie en positieve familieanamnese; -- MRI-scan: uitgebreide, vrij symmetrische wittestofafwijkingen in hemisferen (doorlopend tot in temporaalkwab) en hersenstam met subcorticale infarcten, de cortex en het cerebellum blijven gespaard; -- huidbiopt of mutatie in het Notch3-gen, chromosoom 19q12. centrale pontiene myelinolysis met extrapontiene laesies -- kliniek: klachten ontstaan ongeveer 6 dagen na snelle correctie van hyponatriëmie (frequent bij alcoholisten); -- MRI-scan: hyperintense afwijkingen op T2 en FLAIR centraal in de pons, voorkeurslokalisaties voor extrapontiene myelinolysis zijn cerebellum, nucleus geniculatum, nucleus caudatus, putamen, thalamus, corpus callosum en subcorticale witte stof, extrapontiene myelinolysis zonder centrale pontiene myelinolysis is zeer zeldzaam. mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) -- kliniek: maternale transmissie met variabele expressie kan gepaard gaan met epilepsie, myoclonus, cerebellaire ataxie, oftalmoplegie, neuropathie en pigmentretinopathie en myopathie; -- MRI-scan: kan gepaard gaan met verkalkingen in de basale ganglia en atrofie; -- liquor (en bloed): verhoogde lactaat/pyruvaat ratio; -- spierbiopsie: ragged-red fibers. medicamenten, -- combinatie van fluoro-uracil en levamisol (bij coloncarcinoom), kan laesies veroorzaken die aankleuren met contrast.

135

Acute neurologie • ziekte van Marchiafava-Bignami -- bijna altijd gerelateerd aan alcoholabusus; -- MRI-scan: geïsoleerde uniforme demyelinisatie van het corpus callosum. Therapie De therapiekeuze voor ADEM en multiple sclerose wordt vooral bepaald door de ernst van de symptomen. Bij ernstige symptomen (o.a. bewustzijnsdaling): I. Methylprednisolon 1 gram i.v. op dag 1, 2 en 3. Vervolg met prednisolon in af bouwschema: • 60 mg dag 4-10 • 40 mg dag 11-13 • 30 mg dag 14-16 • 20 mg dag 17-20 • 15 mg dag 21-23 • 10 mg dag 24-26 • 5 mg dag 27-29 • stop dag 30 II. Intraveneuze immuunglobulinen III. Plasmaferese Bij een minder ernstig klinisch beeld, waarbij de differentiatie tussen ADEM en multiple sclerose niet altijd mogelijk is: • methylprednisolon 1 gram i.v. op dag 1, 2 en 3 (geen uitsluipschema). Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht. De behandeling bij ADEM is gestoeld op de behandeling van MS. Er is bewijs (niveau van conclusies: 1) voor de effectiviteit van plasmaferese bij levensbedreigende demyelinisatie (is niet gelijk aan ADEM), van ADEM zijn er caseseries beschreven. Adviezen berusten op expert opinion. Niveau van conclusies 1 2 3 4

136

Conclusie gebaseerd op Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 1 onderzoek van niveau B of C Mening van deskundigen

Overige protocollen Mate van bewijs A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Literatuur •

Wender M. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). J Neuroimmunol. 2011;231:92-9.

•

Marchioni E, Tavazzi E, Minoli L, et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurol Sci. 2008:29:S286-S288.

•

Young NP, Weinshenker BG, Lucchinetti CF, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: current understanding and controversies. Semin Neurol. 2008;1:84-94.

•

Marchioni E, Tavazzi E, Minoli L, et al. Acute Disseminated encephalomyelitis. Curr Infect Dis Rep. 2008;10:307-14.

•

Sonneville R, Klein I, de Broucker T, Wolff M. Post Infectious encephalitis in adults: diagnosis and management. J Infection. 2009;58:321-8.

•

Menge T, Hemmer B, Nessler S, et al. Acute Disseminated encephalomyelitis. An Update. Arch Neurol. 2005;62:1673-80.

•

Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, et al. Acute Disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2007;68:S23-S36.

137

Acute neurologie

138

139

Acute neurologie

140