Acute neurologie op de kaart

Juni 2015 / vol. 6 / nr. 2

www.medidact.com/neurologie

Spinale beeldvorming niet nuttig bij NPSAH

Redactioneel

The times they are a-changin’ In jaren 90 van de vorige eeuw begon ik

van IVT gevaarlijk en waren bang voor het

In dit nummer hebben we aandacht voor MR

met mijn opleiding tot neuroloog. De vascu-

ontstaan van hersenbloedingen.

CLEAN en de opvolgende vier studies. Lees

laire neurologie was in die tijd niet een erg

De houding van neurologen in Nederland

hiertoe het interview met Yvo Roos (pag. 1-2)

boeiend en spannend deelspecialisme. Het

heeft de laatste jaren een volledige omslag

naar aanleiding van zijn inaugurale rede op

ging vooral over hoeveel milligram aspirine

gemaakt. De MR CLEAN-studie – een geweldig

24 april jl. getiteld: ‘Acute neurologie: fictie, feit

als secundair preventieve medicatie gegeven

initiatief vanuit drie Nederlandse academi-

en fantasie’ en ook het verslag met hoogte­

moest worden; de lage Nederlandse dosis van

sche centra (Erasmus MC, AMC Amsterdam

punten gepresenteerd tijdens het eerste

38 mg of de hoge dosis van 975 mg die vooral

en Maastricht UMC+) – leverde het doorslag­

congres van de European Stroke Organisation

populair was in de Verenigde Staten. Verder

gevende bewijs. Deze studie heeft voor het

te Glasgow (pag. 14-15).

was er niet veel gaande op het gebied van

eerst aangetoond dat endovasculaire behan-

behandeling van het herseninfarct.

deling van het acute herseninfarct binnen

Kortom de tijd is veranderd wat betreft de

Tijdens mijn opleiding werd de NINDS-studie

zes uur na het ontstaan van de uitval veilig en

behandeling van de patiënt met een hersen-

gepubliceerd, waaruit bleek dat het geven

effectiever (meer patiënten waren functioneel

infarct tijdens de acute fase.

van intraveneuze trombolyse (IVT) binnen

onafhankelijk) is in vergelijking met stan-

drie uur na het ontstaan van de neurologische

daardzorg. De resultaten van de MR CLEAN-

uitval bij patiënten met een herseninfarct

studie zijn de afgelopen tijd bevestigd door

leidt tot een betere functionele uitkomst. Veel

vier andere endovasculaire studies (REVACSAT,

neurologen in Nederland vonden het geven

ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA).

Hoogtepunten AAN Annual Meeting 2015

3 Cognitieve effecten van lacosamide als adjuvans bij refractaire epilepsie

8

Kwaliteit van leven bij patiënten met een glioom

Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, Isala Klinieken Zwolle

8 Ook risico op PML zonder ernstige lymfopenie

Acute neurologie op de kaart

9

Neuroloog prof. dr. Y.B.W.E.M. (Yvo) Roos hield op 24 april zijn oratie als hoogleraar Acute Neurologie. Hoofdthema: de acute behandeling van het herseninfarct. “We hebben in Nederland de acute intraveneuze trombolysebehandeling voor het herseninfarct in het algemeen prima georganiseerd. Wat betreft de door-to-needle-tijd zit bijna iedereen nu ruim binnen de norm van één uur en in onze eigen ROAZ-regio streven we zelfs naar minder dan 30 minuten. Nu de volgende stap: zorgen dat alle patiënten die in aanmerking komen voor de nieuwe endovasculaire behandelingsmogelijkheden deze zo snel mogelijk krijgen in de hierin gespecialiseerde centra.”

17e congress of the International Headache Society

11

Vroegtijdige vermoeidheid is een voorspeller voor MS

12

‘Syncope is sterk groeiend veld binnen neurologie’

12

WWW.GARN.NL

Yvo Roos heeft de neurologie in rap tempo zien veranderen. Tijdens zijn Rotterdamse studie geneeskunde was hij betrokken bij een neurovasculair onderzoeks­project van neuroloog Rien Vermeulen. “Beeldvormingstechnologie speelde daarbij een toenemende rol. Neurologie was van oudsher een vak waarin men door anamnese en lichamelijk onderzoek tot een waarschijnlijkheidsdiagnose kwam – voor een échte diagnose was men veelal aangewezen op autopsie. Dat we nu bij levende patiënten een hersenbloeding van een herseninfarct kunnen onderscheiden betekent een wereld van verschil!” Na zijn artsexamen in 1991 maakte Roos als assistent Neurologie in Voorburg de komst van de CT-scan mee. “Ik zag overeenkomsten met het diagnosticeren van hartinfarcten en dacht nog heel optimistisch dat de neurologie het gat met de cardiologie binnen enkele jaren zou dichten. Dat bleek toch ingewikkelder.” Nadat Vermeulen hoogleraar was geworden in het AMC, begon Roos daar een promotieonderzoek naar subarachnoïdale bloedingen bij patiënten met een hersenaneurysma.

3

TMZ vermindert epilepsie bij patiënten met laaggradig glioom

18

Eerste European Stroke Organisation Conference

14

Prof. dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog AMC Amsterdam

MEDIDACT | Neurologie  1

Acute Neurologie

Acute neurologie Eenmaal staflid in het AMC maakte Roos een inventarisatie van vertragende factoren bij endovasculaire trombolyse. “Al tijdens mijn opleiding had ik gemerkt dat een door-toneedle-time van één uur vaak moeilijk haalbaar bleek.” Het leidde tot een multidisciplinair protocol, de Acute Hersenhulp. “Mede dankzij de inzet van de Spoedeisende Hulp en Radiologie brachten we de door-to-needle-time onmiddellijk terug naar een half uur. Kort daarna besloot de IVG de door-to-needle-time aan te merken als prestatie-indicator en dat heeft de trombolysebehandeling in Nederland goed vooruit geholpen.” Toch bleek een derde van de patiënten op de Acute Hersenhulp slecht te reageren op

Roos: “Je moet bedenken dat in 2013 in hetzelfde blad resultaten van twee Amerikaanse studies waren verschenen, en één Italiaanse, en die waren allemaal neutraal – lieten geen extra winst zien door de interventies. Onze eigen studieopzet was echter wezenlijk anders: we includeerden alléén patiënten met een aangetoond stolsel en lieten het vrij aan de interventieartsen welk type katheter ze gebruikten. We hadden het geluk dat in 2010 de stent retriever-technologie was geïntroduceerd: met een metalen netje dat zich ontplooit aan de kathetertip wordt het stolsel gevangen. Hiermee is uiteindelijk 97% van onze patiënten behandeld en dit is duidelijk een van de belangrijkste redenen geweest van het succes. Wereldwijd liepen onder­ tussen nog zes vergelijkbare studies. Naar aanleiding van de MR CLEAN-studie heeft men daarin voortijdig de resultaten bekeken

Een opvallende (toevals)bevinding was de negatieve impact van narcose

de trombolysebehandeling, met name bij grote stolsels in grote proximale vaten. “De gedachte won veld dat men deze groep wellicht goed zou kunnen behandelen met endovasculaire trombectomie. Fabrikanten ontwikkelden katheters die konden manoeuvreren in hersenbloedvaten en veel grote centra in met name de VS gingen daar onmiddellijk mee aan de slag, rotsvast overtuigd van het nut hiervan.”

MR CLEAN Roos vond echter dat eerst het klinische nut moest worden aangetoond. Samen met collega’s uit het AMC, het Maastricht UMC+ en het Erasmus MC (uit elk centrum telkens één neuroloog en één neuroradioloog) kreeg hij een hartstichtingsubsidie voor de MR CLEANstudie. 16 Nederlandse ziekenhuizen participeerden en 500 patiënten bij wie door middel van een CT-A was aangetoond dat sprake was van een endovasculair behandelbaar bloedvat werden gerandomiseerd tussen standaardbehandeling versus standaardbehandeling plus endovasculaire behandeling. Achteraf bleek in beide groepen 85% trombolyse als standaardbehandeling te hebben gehad. De betrokkenheid was zo groot dat men maanden eerder klaar was met de inclusie. In oktober 2014 leverden de eerste resultaten een staande ovatie op tijdens de World Stroke Conference en kort daarna verschenen ze in The New England Journal of Medicine. Gaf de standaardbehandeling een kans van één op vijf om goed te herstellen, met endovasculaire therapie was dat één op drie.

en ons resultaat binnen vier maanden weten te bevestigen.”

Narcose Een opvallende (toevals)bevinding was de negatieve impact van narcose. Roos: “Ook het geven van narcose was in onze studie vrijgelaten en verrassend genoeg bleek het positieve studie-effect vrijwel volledig toe te schrijven aan patiënten behandeld zonder narcose. Dit narcose-effect is inmiddels in andere studies ook teruggevonden. Eén mogelijke verklaring is dat narcose vaak een bloeddrukdaling veroorzaakt. Ook zouden de narcosemiddelen zelf een negatief effect kunnen hebben op de hersenischemie. In ieder geval hebben we meteen ons eigen protocol aangepast: de anesthesist is nog zeker betrokken bij onze interventies, maar narcose wordt eigenlijk alleen gegeven als een patiënt te onrustig wordt.”

Centralisatie Er zijn 80-90 ziekenhuizen waar intraveneuze trombolyse wordt toegediend, maar endovasculaire therapie is hoogcomplex en moet aldus Roos beslist gecentraliseerd worden. De NVVN zal volgens Roos in regioverband moeten bekijken welke centra in Nederland in aanmerking komen om als interventiecentrum te functioneren. “Hierbij zal ook volumenormering aan bod moeten komen, want wil je 24/7 een team paraat hebben, dan moet je er ook voor zorgen dat zo’n team voldoende patiënten ziet om deze behandeling veilig en vakkundig uit te voeren. Zelf denk

Kosteneffectiviteit Tot 2017 wordt endovasculaire trombectomie slechts vergoed indien uitgevoerd door ‘MR CLEAN-centra’, met als eis dat alle behandelde patiënten worden gevolgd en alles (behandeling én complicaties) nauwgezet wordt geregistreerd. Ook de oorspronkelijke studiepatiënten worden nog steeds gevolgd, inclusief de medische kosten. Eind 2016 moeten zij over de (kosten)effectiviteit rapporteren aan het Zorginstituut. Op basis van een budgetimpactanalyse zal de minister begin 2017 beslissen of het in het basispakket komt.

2 

MEDIDACT | Neurologie

WWW.MMRB.NL

Hij promoveerde in maart 2000, inmiddels als neuroloog i.o. bij prof. Jan Stam, wiens opleiderschap hij later zou overnemen.

Uitspreken van de inaugurale rede op 24 april jl. getiteld: ‘Acute neurologie: fictie, feit en fantasie’

Beroerte tijdens slaap Tot welk tijdstip is de behandeling zinvol? Intraveneuze trombolyse kan maximaal tot 4,5 uur na het begin van de neurologische uitval worden gestart: een dergelijk infuus duurt een uur, dus het vat gaat tussen 4,5 en 6 uur open. Aangezien bij de endovasculaire benadering het bloedvat meteen opengaat, heeft men in de MR CLEAN-studie 6 uur als maximum genomen. Volgens Roos heeft mogelijk zelfs behandeling tussen 6 en 12 uur voor sommige patiënten nog zin, mits sprake is van een penumbra en/of van de aanwezigheid van collaterale bloedvaten, zoals is vast te stellen met geavanceerde beeldvorming. “In een vervolgonderzoek willen we deze categorie meenemen. Als uit onze studies blijkt dat op collateralen en penumbra geselecteerde patiënten daadwerkelijk beter herstellen, kan dat grote consequenties hebben voor patiënten die een beroerte krijgen tijdens de slaap. We nemen namelijk het tijdstip van inslapen als ijkpunt en velen krijgen om die reden geen behandeling. Verder willen we onderzoeken of bij patiënten met verstopte grote vaten endovasculaire trombectomie de trombolyse geheel zou kunnen vervangen, al is het alleen maar om het risico op hersenbloedingen te reduceren.

ik dat artsen ten minste één keer per week een patiënt dienen te behandelen, dus met minimaal drie behandelende artsen worden dat jaarlijks zo’n 150-200 behandelingen per centrum. Daarnaast moeten we zorgen dat patiënten vlot kunnen doorstromen vanuit de regio naar interventiecentra en vice versa. Binnen onze eigen regio hebben we daarvoor een regionaal protocol gemaakt: StrokeNet. Vóór het einde van het jaar willen we dat ziekenhuizen die patiënten opvangen voor een herseninfarct en trombolysebehandeling kunnen geven, óók in staat moeten zijn te allen tijden snel een CT-A te maken en die te delen met specialisten in het AMC: geven die

hun fiat dan laten we zo’n patiënt snel overkomen voor een interventiebehandeling. Dat betekent dat er laboranten moeten worden opgeleid, radiologen de nodige expertise moeten verwerven en de beeld­uitwisseling wordt geoptimaliseerd, iets dat vanwege de privacywetgeving een vrij ingewikkelde exercitie is.” Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

Search less, and... read more

medidact.com/neurologie

AAN 2015

Spinale beeldvorming niet nuttig bij NPSAH In een prospectieve, multicenter studie van eigen bodem is de opbrengst van spinale beeldvorming bij patiënten met een niet-aneurysmale, niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding (NPSAH) geanalyseerd. De opbrengst en klinische relevantie hiervan zijn beperkt, zo stond onlangs in Neurology.

spinale oorsprong waren gemiddeld jonger dan patiënten zonder spinale oorsprong (38 vs. 56 jaar; p < 0,05), wat het enige significante verschil tussen deze twee groepen was.

Bij 15% van de patiënten met een spontane subarachnoïdale bloeding (SAH) wordt bij het initiële radiologische onderzoek geen aneurysma of andere vasculaire laesie gevonden. Deze groep bestaat uit patiënten met een perimesencefale SAH of met een NPSAH. Spinale laesies kunnen leiden tot een NPSAH, een recidief en andere complicaties.

Conclusies

Jong versus oud In een eerder retrospectief onderzoek vonden de auteurs dat bij 9% sprake is van een spinale oorsprong van de NPSAH. In het gerefereerde prospectieve onderzoek is de opbrengst van spinale MRI bij NPSAH-patiënten geëvalueerd.

In een opeenvolgende reeks patiënten met een spontane NPSAH, maar zonder aanwijzingen voor intracraniële vasculaire patho­logie bij beeldvorming zijn T1- en T2-gewogen spinale MRI-scans gemaakt. Een spinale oorsprong van de bloeding werd gevonden bij 3 van de 75 patiënten (4%; 95%-BI 0-8,4). De laesies betroffen één lumbale ependymoom en twee cervicale caverneuze malformaties. Alle drie de patiënten presenteerden zich zonder focale neurologische beperkingen. Twee patiënten hadden geen aanwijzingen voor een subarachnoïdale bloeding op de CT-scan, maar wel een positieve lumbaalpunctie. Patiënten met een

Gezien de beperkte opbrengst en klinische relevantie adviseren de auteurs om niet routine­matig een spinale MRI-scan bij deze patiëntenpopulatie te maken. In de subgroep van jonge patiënten met CT-negatieve SAH kan dit onderzoek wel gerechtvaardigd zijn. Germans MR, Coert BA, Majoie CB, et al. Yield of spinal imaging in nonaneurysmal, nonperimesencephalic subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2015;84:1337-40.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Hoogtepunten AAN Annual Meeting 2015 Van 18 tot 25 april vond in Washington het 67ste jaarlijkse congres van de American Academy of Neurology (AAN) plaats. Hieronder volgt een selectie van enkele belangrijke bevindingen die tijdens de bijeenkomst werden gepresenteerd. Een uitgebreider overzicht vindt u op de website van Medidact Neurologie (http://medidact.com/neurologie). Er was aandacht voor de effectiviteit en veiligheid van dimethylfumaraat (DMF) bij patiënten met multipele sclerose (MS). In een observationele studie werden de effectiviteit en het veiligheidsprofiel van DMF onderzocht bij MS-patiënten in de kliniek van Aboab et al. vanaf de eerste dag dat het middel daar beschikbaar was.1 Leeftijd, geslacht, ziekteduur, voorafgaande behandeling, Mediane Expanded Disability Status Scale (EDSS) op baseline en MRI-data op baseline werden geregistreerd. De klinische en biologische bijwerkingen evenals ziekte-evolutie zijn tijdens de reguliere follow-upbezoeken beoordeeld, die nu nog steeds doorlopen. Sinds 5 maart

2014 hebben in deze kliniek 158 patiënten DMF gekregen; 150 met relapsing remitting MS (RRMS) en acht met progressieve MS. De mediane ziekteduur bedroeg 8,9 jaar (bereik 0,3-35 jaar). 68% van de patiënten had al eerder een MS-ziektemodificerende behandeling gehad en voor 17% was dit de tweedelijnstherapie. In totaal had 63% van de patiënten in het afgelopen jaar ten minste één recidief gehad en 16% meer dan één. 94% van de patiënten bleef stabiel zonder recidief; zes kregen een recidief waarvan vijf tijdens de eerste drie maanden van de behandeling. De meest voorkomende bijwerkingen waren gastro-intestinaal van aard (39%)

waarvan abdominale pijn (31%) de meest frequente was, gevolgd door opvliegers (12,8%), blozen (17,3%), pruritus (5,3%) en diarree (5,2%). De belangrijkste biologische abnormaliteit tijdens follow-up was aanhoudende lymfopenie (10,7%). 17 patiënten staakten de behandeling vanwege bijwerkingen (6 vanwege gastro-intestinale bijwerkingen, 8 vanwege allergieën en 3 vanwege lymfo­ penie < 800/mm3). Er deden zich geen ernstige bijwerkingen voor. Aboab en collega’s concludeerden dat DMF ondanks de nog steeds veelvoorkomende geringe bijwerkingen, een goed verdraagbaarheidsprofiel heeft.

Resveratrol bij milde tot matige AD Resveratrol is veilig en wordt goed verdragen door patiënten met milde tot matige ziekte van Alzheimer (AD), zo concludeerden Turner et al. In een fase II-studie werden de veiligheid en verdraagbaarheid van het

ISSN 2211-1689 Juni 2015, vol. 6 - nr 2 Wetenschappelijke adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neurolog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. J. Killestein, neuroloog VUmc Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, mw. mr. C. de Koning, dr. B. van Oosten, prof. dr. Y. Roos, drs. T. van Venrooij, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Neurologie Mw. drs. M.J. Vreeburg Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Neurologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen binnen het vakgebied. Medidact Neurologie biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Neurologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze app voor de smartphone/ tablet en een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Neurologie verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan neurologen, arts-assistenten in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Neurologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Neurologie kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Neurologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

MEDIDACT | Neurologie  3

AAN 2015 middel onderzocht, evenals veranderingen in volumetrische MRI, plasma Aβ40 en Aβ42, CSF Aβ40, Aβ42, tau en fosfo-tau 181 en de klinische uitkomst.2 In totaal werden 119 patiënten gerandomiseerd naar ofwel placebo ofwel resveratrol 500 mg oraal eenmaal daags (dosisverhoging met 500 mg elke 13 weken tot en met 1000 mg tweemaal daags) van wie er 104 de studie voltooiden. Na randomisatie waren er geen verschillen tussen beide groepen (waaronder de ernst van AD) met uitzondering van een langere ziekteduur in de placebogroep vs. de behandelde groep (5,5 vs. 3,9 jaar). De meest voorkomende medicatie­gerelateerde bijwerkingen waren gastro-intestinale gebeurtenissen. Resveratrol en zijn belangrijkste metabolieten waren meetbaar in plasma en CSF. De CSF-Aβ40spiegels daalden in de placebogroep met 14% en met 1% in de resveratrol-groep waardoor een significant verschil in gemiddelde verandering op week 52 ontstond. Een vergelijkbaar patroon deed zich voor bij plasma Aβ40 (p = 0,024). Er werden geen significante verschillen gevonden bij CSF en plasma Aβ42 en CSF-tau en fosfo-tau 181. Het hersenvolume nam in de behandelde groep met 3% af versus 1% in de placebogroep (p = 0,03). Verdere studies zijn volgens Turner echter nodig om de veranderingen in biomarkers te kunnen interpreteren.

verbeteringen met op week 12 DM1 -0,62 en DM2 -0,92. In de pijn- of slaapanalyses werden geen interacties gevonden tussen de behandeling en het type diabetes.

Fingolimod veilig op lange termijn Ook werd het veiligheidsprofiel van fingolimod bij de langetermijnbehandeling van patiënten met RRMS besproken.4 LONGTERMS is een doorlopende openlabel, enkele arm, langetermijnextensiestudie van fase II-/III-/ IIIb-studies naar fingolimod bij RRMS die de veiligheid en verdraagbaarheid op de lange termijn evalueerde. Twee cohorten patiënten die als enige dosis fingolimod 0,5 mg kregen, werden bestudeerd: één LONGTERMS-cohort (n = 1.655; mediane [bereik] blootstelling: 3,9 0,01-7,9 jaar) die eerder aan drie fase

Hoewel de FDA pregabaline heeft goedgekeurd voor gebruik bij diabetische perifere neuropathie (DPN)-geassocieerde pijnbehandeling, werd de effectiviteit vooralsnog niet vergeleken tussen patiënten met diabetes type 1 (DM1) of 2 (DM2). Recent onderzoek toonde grotere verbeteringen met pregabaline aan op pijn en slaapstoornissen vergeleken met placebo, ongeacht het type diabetes. Hier werd de effectiviteit van pregabaline beoordeeld gebruikmakend van gepoolde data van 10 studies naar DPN-geassocieerde pijn bij DM1 of DM2.3 Van de patiënten met DM1 kregen er 92 placebo en 156 pregabaline; 868 DM2-patiënten kregen placebo en 1.632 pregabaline. De mediane leeftijd op baseline was voor de DM1-patiënten 51 jaar (placebo) vs. 50 jaar (pregabaline) en 61 jaar (placebo)

PEG-IFN bij RRMS Reeds vanaf drie maanden na het starten van de behandeling vertoont subcutaan peg­ interferon bèta-1a (PEG-IFN) in een tweewekelijkse dosering bij patiënten met RRMS superieure effectiviteit vergeleken met placebo wat betreft de reductie van recidieven, het jaarlijkse recidiefpercentage en bevestigde invaliditeitsprogressie.5 Dat concludeerden Newsome et al. op basis van de ADVANCEstudie – een twee jaar durende multinationale, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase

Eenmaal daagse orale behandeling voor RRMS

Recent onderzoek toonde grote verbeteringen met pregabaline op pijn en slaapstoornissen ongeacht het type diabetes

MS/NLD/701/ 1-08/14

vs. 60 jaar (pregabaline) bij DM2. Bij DM1 was 57,6% vrouw (placebo) vs. 53,8% (pregabaline). Bij DM2 was dat 56,2% (placebo) en 57,1% (pregabaline). De gemiddelde pijn­ scores voor DM1 waren 6,5 en 6,2 (placebo/ pregabaline) en voor DM2 6,4 en 6,5 terwijl de gemiddelde slaapscores respectievelijk 5,2 en 5,2 voor DM1 bedroegen en 5,1 en 5,3 voor DM2. De gemiddelde ‘change from baseline’ (CFB)-scoreverschillen voor pijn (pregabaline min placebo) waren elke behandelweek voor beide typen diabetes significant (week 12: DM1 -0,91 en DM2 -0,75). Bij het beoordelen van de slaapstoornissen vertoonden de CFB-scoreverschillen consistente wekelijkse GEN0904 GEN AD NNI 191x271,5 mm.indd 1

MEDIDACT | Neurologie

dan in het LONGTERMS-cohort. Leukopenie en lymfopenie deden zich voor bij 6,2% van de patiënten. Hoewel 65,8% van de patiënten infecties kreeg, waren er bij lage absolute lymfo­cytentelling (ALC) niet meer infecties.

Sin 1 ju ds li ver 2014 goe d

Pregabaline bij pijn en slaapstoornissen diabetes

4 

III-studies plus de extensies deelnamen en één hoofdcohort (n = 1.212; mediane [bereik] blootstelling: 1,6 0,01-2,4 jaar) gepoold uit de belangrijkste fase III-studies. De gemiddelde follow-up bedroeg 4,16 jaar. De incidentieratio’s (IRR’s) werden vastgesteld voor elke bijwerking (AE), ernstige AE (SAE) en specifieke AE (infecties, hypertensie, respiratoire aandoeningen, lymfopenie, maculaoedeem, bradyaritmie na de eerste dosis, reproductieve toxiciteit, levertransaminaseverhoging, huidkanker, andere maligne neoplasmen en trombo-embolische gebeurtenissen). Vanaf februari 2014 waren de IRR’s (95%-BI) voor AE’s of SAE’s respectievelijk 0,75 (0,70-0,81) en 0,75 (0,61-0,93). IRR’s voor specifieke AE’s waren < 1, met uitzondering van lymfopenie dat minder vaak in het hoofdcohort werd gerapporteerd

28-08-14 16:53

AAN 2015

Teriflunomide vertraagt tijd tot eerste recidief Teriflunomide vertraagde in de TEMSO-, TOWER- en TOPIC-studies het optreden van het eerste recidief – een belangrijke indicator voor de respons op de therapie – waarmee het voordeel van teriflunomide op recidieven in een brede groep RRMS-patiënten is aangetoond, aldus Honeycutt et al.6 Patiënten met RRMS (TEMSO; n = 1.088; TOWER, n = 1.169) of eerste klinische episode suggestief voor MS (TOPIC, n = 618) werden 1:1:1 gerandomiseerd naar teriflunomide 14 mg, 7 mg of placebo. De behandelduur bedroeg 108 weken (TEMSO), ≤ 108 weken (TOPIC) of variabel (TOWER; 48-152 weken). Teriflunomide verlengde in alle studies de tijd tot het eerste recidief ten opzichte van placebo. TEMSO: placebo 146 dagen, 14 mg 218 dagen, 7 mg 240 dagen; TOWER: placebo 188 dagen, 14 mg 369 dagen, 7 mg 272 dagen; TOPIC: placebo 317 dagen, 14 mg 609 dagen; 7 mg 636 dagen. Teriflunomide reduceerde eveneens het risico op een recidief in vergelijking met placebo (patiënten recidiefvrij op week 108; TEMSO:

placebo 45,6%, 14 mg 56,5%; 7 mg 53,7%; TOWER: placebo 46,8%; 14 mg 57,1%; 7 mg 58,2%; TOPIC: placebo 61,7%; 14 mg 72,2%; en 7 mg 70,5%). Beide doseringen teriflunomide vertoonden in de studies vergelijkbare behandelbare veiligheidsprofielen. Concluderend kan gesteld worden dat teriflunomide 14 mg in de studies TEMSO en TOWER zowel het

gekregen, zo liet Eva Havrdova op een poster zien.7 In de initiële CARE-MS II-studie kregen patiënten 12 mg alemtuzumab op baseline en maand 12. Alemtuzumab had versus subcutaan interferon bèta-1a superieure klinische effectiviteit met behandelbare verdraagbaarheid en veiligheid bij patiënten met RRMS die recidiveerden op

Een hoge mate van verdenking is nodig om de juiste NCSE-diagnose te kunnen stellen jaarlijkse recidiefpercentage (ARR) als de invaliditeitsprogressie versus placebo significant verlaagde; teriflunomide 7 mg verlaagde de ARR. Daarnaast reduceerde teriflunomide in de TOPIC-studie het risico op conversie naar klinisch definitieve MS significant.

Langdurige effectiviteit alemtuzumab bij RRMS De effectiviteit van alemtuzumab werd bij RRMS-patiënten gedurende vier jaar behouden ondanks dat de meeste patiënten geen aanvullende behandeling hadden

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling: Werkzame stof: 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Betaferon bevat 300 microgram (9,6 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per injectieflacon. Hulpstoffen: Injectieflacon: humaan albumine, mannitol. Oplosmiddel: Natriumchloride, water voor injectie. Indicaties: Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Contra-indicaties: Beginnen met behandeling tijdens zwangerschap. Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/ of zelfmoordgedachten. Patiënten met gedecompenseerde leverziekte. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: De toediening van cytokinen aan patiënten met een reeds bestaande monoklonale gammopathie is in verband gebracht met de ontwikkeling van systemisch capillaire-lek-syndroom met shockachtige symptomen en fatale afloop. In zeldzame gevallen werd pancreatitis waargenomen bij gebruik van Betaferon, vaak gepaard gaand met hypertriglyceridemie. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met vroegere of actuele depressieve stoornissen en in het bijzonder bij patiënten met zelfmoordgedachten. Patiënten dienen te worden aangeraden elk symptoom van depressie en/of zelfmoordgedachten onmiddellijk aan de voorschrijvende arts te melden. Patiënten die een depressie vertonen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd tijdens de behandeling met Betaferon en dienen passend te worden behandeld. Staken van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie en bij patiënten die behandeld worden met anti-epileptica, in het bijzonder bij die patiënten waar de epilepsie niet voldoende onder controle is met anti-epileptica. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig of wanneer klinisch geïndiceerd schildklierfunctietests te verrichten. Volledig bloedbeeld en differentiële witte bloedceltellingen, trombocytentelling en bloedchemie, inclusief leverfunctietesten (bv. AST (SGOT), ALT (SGPT) en γ-GT), worden aanbevolen voorafgaand aan het starten met de behandeling en met een regelmatige interval gedurende de behandeling met Betaferon. Net als bij andere bèta interferonen is in zeldzame gevallen ernstige leverbeschadiging, waaronder gevallen van leverfalen, gemeld bij patiënten die met Betaferon worden behandeld. De patiënt moet worden geobserveerd op tekenen van leverbeschadiging. Staken van de therapie met Betaferon moet worden overwogen indien de waarden significant stijgen of indien ze met klinische symptomen zoals geelzucht in verband zijn gebracht. Voorzichtigheid is geboden en zorgvuldige controle moet worden overwogen bij het toedienen van interferon bèta aan patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Gevallen van nefrotisch syndroom met verschillende onderliggende nefropathieën, waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGP) zijn gemeld gedurende behandeling met interferon-bèta-producten. Gevallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen voorkomen na vele jaren van behandeling met interferon-bèta. Periodieke controle op vroege tekenen of symptomen wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Bij nefrotisch syndroom is een snelle behandeling vereist en het stopzetten van de behandeling met Betaferon dient te worden overwogen. Betaferon dient eveneens voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een reeds bestaande hartaandoening. Patiënten met reeds bestaande ernstige hartziekten, zoals decompensatio cordis, coronairlijden of aritmie, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op verslechtering van hun hartaandoening, met name tijdens het starten van de behandeling met Betaferon. In zeldzame gevallen is cardiomyopathie gerapporteerd. Als dit optreedt en er een relatie met Betaferon wordt vermoed, moet de behandeling worden gestaakt. Bij gebruik van interferon bèta-producten zijn gevallen van TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, waaronder fatale gevallen. Voorvallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling met interferon bèta. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling vereist (waarbij plasma-uitwisseling moet

eerdere behandeling. In de extensiestudie kregen de met alemtuzumab behandelde patiënten herbehandelingen met alemtuzumab (met ≥ 1 jaar ertussen) al naar gelang dit nodig was. Eindpunten waren onder meer het jaarlijks recidiefpercentage (ARR), verbeterde/stabiele/verslechterde Expanded Disability Status Scale (EDSS)-score, Sustained Accumulation of Disability (SAD) en Sustained Reduction in Preexisting Disability (SRD). In totaal werd 93% van de in CARE-MS II met alemtuzumab behandelde patiënten in de extensiestudie geïncludeerd.

worden overwogen) en wordt onmiddellijk staken van Betaferon aanbevolen. Er kunnen ernstige overgevoeligheidsreacties optreden. Als de bijwerkingen ernstig zijn, moet de behandeling met Betaferon worden gestaakt en moet de juiste medische interventie plaatsvinden. Bij patiënten die Betaferon gebruiken, is ook necrose op de injectieplaats gemeld. Deze kan omvangrijk zijn, en kan littekenvorming tot gevolg hebben. Als de patiënt een huidbeschadiging opmerkt, moet de patiënt het advies krijgen zijn/haar arts te raadplegen voordat de injecties met Betaferon worden gecontinueerd. Als de patiënt meerdere laesies heeft, moet er worden gestopt met Betaferon totdat genezing is opgetreden. Bijwerkingen: Bij aanvang van de behandeling zijn bijwerkingen gebruikelijk maar in het algemeen nemen ze af bij verdere behandeling. De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats. In het algemeen wordt in het begin van de behandeling dosistitratie geadviseerd om de tolerantie voor Betaferon te verhogen. Griepachtige symptomen kunnen ook worden verminderd door de toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De incidentie van injectieplaatsreacties kan verlaagd worden door het gebruik van een autoinjector. Bijwerkingen die zeer vaak (≥ 10%) zijn gerapporteerd in klinische studies met Betaferon en die met een hoger percentage gerapporteerd dan bij placebo-behandeling (zie tevens de SmPC): Infectie, abces, daling lymfocytenaantal, daling witte bloedcellenaantal, lymfadenopathie, bloedglucose daling, depressie, angst, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, migraine, paresthesie, conjunctivitis, visus afwijking, oorpijn, palpitatie, vasodilatatie, hypertensie, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, toegenomen hoesten, dyspneu, diarree, obstipatie, misselijkheid, braken, buikpijn, alanine aminotransferase verhoogd, aspartaat aminotransferase stijging, huidaandoening, huiduitslag, hypertonie, myalgie, myasthenie, rugpijn, pijn in extremiteit, urineretentie, urine-eiwit positief, frequente urinelozing, urine-incontinentie, aandrang, dysmenorroe, menstruatiestoornissen, metrorragie, impotentie, injectieplaatsreactie, necrose injectieplaats, griepachtige symptomen, koorts, pijn, pijn op de borst, perifeer oedeem, asthenie, rillingen, transpireren, malaise. Additionele bijwerkingen geïdentificeerd tijdens postmarketingsurveillance: Zeer vaak (≥ 10%): artralgie; Vaak (≥ 1%, < 10%): anemie, tachycardie, hypothyreoïdie, verhoogd bloed bilirubine, gewichtstoename, gewichtsafname, verwardheid, menorragie, urticaria, pruritus, alopecia. Soms (≥ 0,1%, < 1%): trombocytopenie, verhoogd gammaglutamyltransferase, hepatitis, verhoogde bloedtriglyceriden, convulsie, zelfmoordpoging, emotionele labiliteit, huidverkleuring, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose; Zelden (≥ 0,01%, < 0,1%): Trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, cardiomyopathie, gestoorde schildklierfunctie, hyperthyreoïdie, pancreatitis,, leverbeschadiging, leverfalen, anafylactische reacties, anorexie, bronchospasme; Frequentie niet bekend: capillaire-leksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie. Handelsvorm: Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SmPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer: EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder: Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC: augustus 2014. Afleveringsstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie: oktober 2014. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.

L.NL.SM.02.2015.0787

III-studie bij RRMS-patiënten van 18-65 jaar. PEG-IFN bleek in een dosis van 125 μg elke twee weken effectiever dan placebo met een veiligheidsprofiel dat vergelijkbaar was met andere bèta-interferonen. In de hier beschreven analyse werd de effectiviteit van PEG-IFN in dezelfde studie geëvalueerd bij patiënten na de initiële drie maanden behandeling. De effectiviteitbeoordelingen die bij 12 weken werden geëvalueerd, behelsden onder meer het aantal patiënten dat een recidief kreeg, het jaarlijkse recidiefpercentage (ARR) en begin van 24-weekse bevestigde invaliditeitsprogressie (CDP). De intent-to-treatpopulatie bestond uit 512 patiënten die elke twee weken met PEG-IFN werden behandeld versus 500 patiënten die placebo kregen. Bij 12 weken behandeling bedroeg het geschatte aantal patiënten dat een recidief had 6,0% voor PEG-IFN versus 9,5% (p = 0,041) voor placebo. De patiënten die PEG-IFN kregen vertoonden een reductie van 37,1% (p = 0,048) in gecorrigeerde ARR (0,240, 95%-BI 0,160-0,359) ten opzichte van placebo (0,381, 95%-BI 0,268-0,540). Het geschatte aantal patiënten met begin van 24-weekse CDP was 0,0% voor PEG-IFN versus 1,0% in de placebogroep (p = 0,026).

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Aubagio® 14 mg filmomhulde tabletten. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 14 mg teriflunomide. Elke tablet bevat 72 mg lactose (als monohydraat). Therapeutische indicaties: Aubagio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Dosering en wijze van toediening: Dosering: De behandeling moet worden gestart onder supervisie van een arts die ervaring heeft met de behandeling van multiple sclerose. De aanbevolen dosis Aubagio is 14 mg eenmaal per dag. Wijze van toediening: De filmomhulde tabletten zijn bedoeld voor oraal gebruik. De tabletten dienen in hun geheel met wat water te worden doorgeslikt. Aubagio kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): griep, bovenste luchtweg- en urineweginfecties, diarree, paresthesie, verhoogde leverenzymen, nausea en alopecia. Over het algemeen waren diarree, nausea en alopecia licht tot matige-ernstig en van voorbijgaande aard. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Controle voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Teriflunomide: bloeddruk, ALAT/SGPT (tweewekelijks) en volledig bloedbeeld (inclusief gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling, tijdens behandeling alleen bij symptomen). Hepatische effecten: Verhoogde leverenzymen deden zich voornamelijk voor in de eerste 6 maanden van de behandeling. De behandeling met Aubagio staken bij verdenking van leverletsel. Verhoogde bloeddruk: kan optreden tijdens de behandeling met Aubagio en dient adequaat te worden behandeld voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Aubagio. Infecties: behandeling moet worden gestaakt of uitgesteld bij patiënten met een ernstige actieve infectie totdat de infectie is verdwenen. Ademhalingsreacties: Pulmonaire symptomen kunnen een reden vormen voor staken van de therapie en voor nader onderzoek. Hematologische effecten: een daling van de leukocytentelling (WBC) is waargenomen. In gevallen van ernstige hematologische reacties moet behandeling met Aubagio worden stopgezet. Huidreacties: Er zijn geen ernstige huidreacties gemeld bij Aubagio in klinische onderzoeken. In het geval van etterende stomatitis of andere huid- en/of spierreacties, moet de behandeling worden stopgezet. Deze patiënten mogen niet opnieuw worden blootgesteld aan Aubagio. Perifere neuropathie: er zijn gevallen van perifere neuropathie waargenomen. De meeste patiënten herstelden na stopzetting van Aubagio. Er dient overwogen te worden om Aubagio te staken. Versnelde eliminatieprocedure: kan worden overwogen bij infecties, hematologische effecten, perifere neuropathie of andere situaties zoals zwangerschapswens of dient gestart te worden bij bepaalde huidreacties: colestyramine 8 g driemaal per dag gedurende 11 dagen of colestyramine 4 g driemaal per dag, indien colestyramine 8 g driemaal per dag niet goed wordt verdragen. Ook kan als alternatief 50 g geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend elke 12 uur gedurende 11 dagen. Vaccinatie: in een klinisch onderzoek vertoonden met teriflunomide behandelde patiënten een gewenste immuunrespons op een seizoensgriepvaccinatie. Het gebruik van levende geattenueerde vaccins dient te worden vermeden. Interacties: Colestyramine of geactiveerde kool (leidt tot daling plasmaconcentraties teriflunomide), CYP2C8-substraat: repaglinide, oraal anticonceptivum: 0,03 mg ethinylestradiol en 0,15 mg levonorgestrel, CYP1A2-substraat: cafeïne, warfarine, substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), BCRP en/of substraten van organisch anion-transporterende polypeptide B1 en B3 (OATP1B1/B3. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor de hulpstof lactose. Ernstige leverfunctiestoornis. Zwangere vrouwen, of vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen betrouwbare anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling met Aubagio en daarna zo lang de plasmaconcentraties hoger zijn dan 0.02 mg/l. Zwangerschap moet worden uitgesloten voor het begin van de behandeling. Borstvoeding. Patiënten met een ernstige vorm van immunodeficiëntie. Patiënten met een significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie. Patiënten met een ernstige actieve infectie totdat deze is verdwenen. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis die dialyse ondergaan. Ernstige hypoproteïnemie. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Sanofi Aventis group, 54, Rue La Boetie, F-75008 Paris, Frankrijk. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/13/838/001, EU/1/13/838/002, EU/1/13/838/003, EU/1/13/838/004, EU/1/13/838/005. Afleverstatus: geneesmiddel op medisch voorschrift. Lees voor gebruik de volledige productinformatie. Datum van de herziening van de tekst 09/2013. De volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Genzyme Nederland, Gooimeer 10, Postbus 5056, 1410 AB Naarden of te vinden op http://www.ema.europa.eu/ MS/NLD/509/01-09/13.

GEN0834 SmPC Aubagio 192x54.indd 1

Gedurende vier jaar kreeg 68% alleen de initiële twee behandelcycli; 24% kreeg één aanvullende behandeling en 7% kreeg twee aanvullende behandelingen. De cumulatieve ARR over vier jaar was 0,24 (95%-BI 0,21-0,27). Vanaf baseline tot het einde van jaar 4 had 66,2% van de patiënten stabiele of verbeterde EDSS-scores; 76% van de patiënten ervoer geen zesmaands SAD en 41% van de patiënten bereikte zesmaands SRD. De incidentie van infusiegeassocieerde reacties en infecties was het hoogst na de eerste behandeling terwijl die van schildklierbijwerkingen het hoogst was op jaar 3 om daarna af te nemen. Deze bevindingen ondersteunen de duurzame effectiviteit en het gunstige profiel van alemtuzumab in deze populatie, aldus Havrdova.

Voorspellende factoren status epilepticus De-novo-epilepsiepatiënten hebben een hoger risico op het ontwikkelen van non-convulsieve status epilepticus (NCSE) evenals slechtere uitkomsten na ontslag uit het ziekenhuis dan niet de-novo-epilepsiepatiënten, zo lieten Ki et al. zien.8 In eerdere studies zijn leeftijd, duur van status en etiologie gerapporteerd als slechte prognostische factoren voor status epilepticus. Het doel van dit onderzoek was het identificeren van voorspellende factoren die zijn geassocieerd met 30-dagenmortaliteit bij patiënten met status epilepticus via een retrospectieve review bij patiënten op de intensive care van twee ziekenhuizen in Hongkong tussen januari 2007 en juni 2013. Er werden 73 SE-episodes bij 68 patiënten (gemiddelde leeftijd 49,3 jaar) geanalyseerd. Doorbraakaanvallen (22%) en encefalitis/ meningitis (18%) waren de belangrijkste etiologieën. Het meest voorkomende aanvalstype was de gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus (88%) gevolgd door non-convulsieve status epilepticus (12%). Focale piek +/evolutie werd het meest op EEG gezien (32%). Fenytoïne (84%) was het meest gebruikte anticonvulsivum en 58% van de patiënten kreeg algehele anesthesie. De gemiddelde verblijfsduur op de IC bedroeg 10 dagen op een totaal van 24 dagen opname. De 30-dagenmortaliteit bedroeg 19% en hogere leeftijd bleek een statistisch significante onafhankelijke voorspeller voor een slechtere uitkomst na ontslag (p = 0,001). De-novo-patiënten hadden een significant hoger risico op het ontwikkelen van

04-02-14 20:41

MEDIDACT | Neurologie  5

AAN 2015

Post-hocanalyses hebben aangetoond dat IFN β-1a 44 µg s.c. een vroege MRI-respons geeft die aanhield tot en met maand 9. De vroege respons op Gd-aankleurende laesies liet een voorspellend effect op ARR zien over latere jaren, zo beschreven Li et al.9 Uit de placebogecontroleerde PRISMS-2studie bleek eerder al dat IFN β-1a s.c. 44 of 22 µg drie maal per week het aantal recidieven reduceerde evenals het aantal T2-laesies en dat het progressie bij RRMS vertraagde. Een subgroep uit de PRISMS-2-studie (n = 205) kreeg maandelijks proton-density/T2 en T1 gadolinium (Gd)-aankleurende scans voor en tijdens de eerste negen maanden van de behandeling. Deze analyse onderzocht de percentages patiënten die vrij waren van Gd-aankleurende laesies en de cumulatieve gemiddelde aantallen actieve (nieuwe of vergrote) T2, Gd+ en gecombineerde unieke actieve (CUA; Gd+ en niet-aankleurende actieve T2-) laesies/patiënt/scan. De voorspellende waarde van de aanwezigheid van Gd-aankleurende laesies op drie maanden op het jaarlijkse recidiefpercentage (ARR) werd op 1, 2, 3 en 4 jaar beoordeeld. Een significant hoger aantal patiënten dat IFN β-1a 44  µg s.c. drie maal per week kreeg, was vrij van Gd-aankleurende laesies van maand 2-9 vs. placebo (maand 2: 81,3 vs. 48,4%, p = 0,0002; maand 9: 88,2 vs. 52,3%, p = 0,0001). IFN β-1a s.c. drie maal per week was geassocieerd met significant lagere gemiddelde actieve T2-laesies/patiënt/scan vs. placebo vanaf maand drie en met minder gemiddelde CUA en Gd-positieve laesies vanaf maand twee. De aanwezigheid van Gd-positieve laesies op maand drie voorspelde een grotere ARR op elk cumulatief jaar dat geanalyseerd werd.

Vroege behandeling glatirameeracetaat gunstig Vroege behandeling met glatirameeracetaat 40 mg resulteerde in een lager jaarlijks recidiefpercentage (ARR), minder laesie-activiteit en minder evolutie van actieve laesies naar chronische zwarte gaten gedurende 36 maanden. Zo bleek uit de driejaarsresultaten van de GALAstudie.10 In de placebogecontroleerde fase van deze studie reduceerde glatirameeracetaat 40 mg/ml drie keer per week (GA40) significant de ARR en het cumulatieve aantal aankleurende T1-, en nieuwe/vergrote T2-laesies. Van de patiënten die de placebogecontroleerde fase van 12 maanden hadden voltooid en daarmee in aanmerking kwamen voor openlabel GA40behandeling, gaf 97,2% toestemming tot deelname. Vroege start (‘early start’; ES-)patiënten (n = 834) kregen gedurende 36 maanden GA40 en uitgestelde start (‘delayed start’; DS-)patiënten (n = 419) switchten van placebo naar GA40 op maand 12. In totaal voltooide 85,9% ES-patiënten en 77,6% DS-patiënten 36 maanden behandeling. De gecorrigeerde gemiddelde ARR was significant lager voor ES- dan voor DS-patiënten gedurende 36 maanden (0,23 vs. 0,30, risico ratio [RR] = 0,770; p = 0,0052). Er werden significant minder cumulatieve gadolinium (Gd)-aankleurende T1- en nieuwe/vergrote T2-laesies waargenomen bij

6 

MEDIDACT | Neurologie

2. Turner R, et al. Resveratrol is safe and well-tolerated in individuals with mild-moderate dementia due to Alzheimer’s disease. AAN 2015.

Referenties

8. Ki H, et al. Prognostic factors of status epilepticus in adults: a 6- year retrospective study. AAN 2015.

1. Aboab J, et al. Observational prospective study in Multiple Sclerosis patients treated with Dimethylfumarate. AAN 2015.

3. Parsons B, et al. The efficacy of pregabalin for treating pain associated with diabetic peripheral neuropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus. AAN 2015. 4. Cohen J, et al. Long-term safety of fingolimod: an interim analysis of the LONGTERMS cohort. AAN 2015. 5. Newsome S, et al. Peginterferon beta-1a is effective as early as twelve weeks following treatment initiation in patients with relapsing multiple sclerosis. AAN 2015. 6. Honeycutt WD, et al. Teriflunomide significantly increased time to first relapse in TEMSO, TOWER and TOPIC. AAN 2015.

9. Li D, et al. Early onset and predictive value of MRI measures among patients receiving interferon beta-1a sc tiw for RRMS: post hoc analyses of PRISMS-2 data. AAN 2015. 10. Khan O, et al. Efficacy and safety of a three-times weekly dosing regimen of glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis patients: 3-year results of the Glatiramer Acetate Low-frequency Administration (GALA) open-label extension study. AAN 2015.

Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

7. Havrdova E, et al. Durable effect of alemtuzumab on clinical outcomes in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis who relapsed on prior therapy: 4-year follow-up of CARE-MS II. AAN 2015.

Lees alle AANnieuwsberichten op de website Medidact Neurologie

In lijn met uw behandeldoelen

start direct met TECFIDERA

Verkorte bijsluiter elders in deze uitgave

Vroege MRI-respons IFN β-1a s.c.

ES- vs. DS-patiënten gedurende 36 maanden (RR = 0,660, p = 0,0005 voor T1; RR = 0,680, p < 0,0001 voor T2). Het aantal actieve laesies op maand zes die naar T1-hypo-intense laesies op maand 36 converteerde was significant lager voor ES-patiënten (RR = 0,685; p = 0,0260). De percentages bijwerkingen en ernstige bijwerkingen waren in de openlabelextensie lager vergeleken met de placebogecontroleerde fase van de studie en er werden geen nieuwe bijwerkingen geïdentificeerd: de gerapporteerde bijwerkingen waren consistent met het bekende GA-veiligheidsprofiel.

mei 2015 TF-NED-0172

NCSE (15,5 vs. 0%, p = 0,026); daarnaast hadden ze ook slechtere uitkomsten bij ontslag: 56,9 vs. 24,1% (p = 0,004). Ki et al. concludeerden echter dat een hoge mate van verdenking nodig is om de juiste NCSE-diagnose te kunnen stellen, met name bij patiënten zonder geschiedenis van epilepsie.

Een effectieve orale therapie met een gunstig bijwerkingenprofiel voor de behandeling van volwassen patiënten met RRMS 1,2,3

Biogen Netherlands BV Prins Mauritslaan 13-19 1171 LP Badhoevedorp +31 (0)20 5422 000 www.tecfidera.nl www.biogen.nl

Literatuur:

VOOR VOLWASSEN PATIËNTEN MET RRMS

1) 2)

SmPC als goedgekeurd juli 2014, link: http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002601/WC500162069.pdf Gold G, Kappos L, Arnold DL, et al; DEFINE Study Investigators. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2012;367(12): 1098-1107.

3)

Fox RJ, Miller, DH, Philips JT, et al.: CONFIRM Study Investigators. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. N Engl J Med 2012; 367(12): 1087-1097.

AAN 2015

Van abstracte cohorten naar concrete patiënten met eigen voorkeur

Korte berichten

In goed overleg kiezen voor maatwerk bij RRMS Hoe kom je in de dagelijkse praktijk bij de individuele RRMS-patiënt tot goed afgewogen behandelbeslissingen? Het antwoord op die vraag stond centraal tijdens een satellietsymposium op 21 april tijdens het congres van de American Academy of Neurology (AAN) in Washington DC. De belangrijkste boodschap: goed communiceren met de patiënt en hem goed betrekken bij de behandeling. De voorzitter van de avond, prof. dr. J. Dunn (Stanford, VS), benadrukte dat niet zozeer patiëntcohorten centraal zouden staan, als wel individuele patiënten. Enkele sprekende casus vormden een mooie aanleiding om de overwegingen bij de behandelkeuze te bediscussiëren.

Vier stappen De kapstok van Dunns presentatie bestaat uit een viertal stappen bij het beslissen over de te volgen behandelstrategie: 1. De beslissing om te gaan behandelen. 2. De keuze van de therapie. 3. Het monitoren van de ziekte. 4. Het eventueel wijzigen van de therapie. Bij de beslissing te gaan behandelen moet – zo benadrukte Dunn – altijd rekening worden gehouden met de prognose, de doelen van de patiënt, alsook diens voorkeuren.1 Daarnaast wees Dunn erop dat aan klinische MS-symptomen (soms jarenlange) ontstekingsactiviteit vooraf kan gaan, die MRI zichtbaar kan maken.2 Bij de eerste symptomen is sprake van een ‘window of opportunity’: de behandeling moet zo vroeg mogelijk worden gestart (en voortgezet), omdat er dan nog geen onomkeerbare axonale schade is.3 Alleen met een prompte, effectieve behandeling kunnen belangrijke behandeldoelen worden gehaald, met name verlaging van de relapsrate, vermindering van het aantal nieuwe MRI-laesies, en remming van voortschrijdend functieverlies.

Behandelkeuzes Aan de keuze van een passende behandeling liggen complexe afwegingen ten grondslag: patiënt- en behandelkenmerken, en daarnaast kosten. Dunn: “Het is hierbij van belang samen met de patiënt behandeldoelen te benoemen en samen tot overeenstemming over de therapie te komen”. De neuroloog moet zich goed bewust zijn van zijn eigen opvattingen en overwegingen – en die van de

patiënt – bijvoorbeeld wat betreft mogelijke bijwerkingen: hoe zwaar laat je die wegen? Wanneer ben je geneigd van welk model uit te gaan: het inductiemodel – in de woorden van Dunn “Hit back hard” – of meer het escalatiemodel? Enzovoort. Om het effect van de behandeling goed te monitoren, moeten voor elke patiënt de juiste parameters worden bepaald om te meten.4 Dat zijn in elk geval veiligheid en adherentie. Om de ziekteactiviteit goed te meten, wordt in de huidige richtlijnen aangeraden minstens eens per jaar een MRI-scan uit te voeren. Dunn: “MRI’s kunnen cruciaal zijn bij de therapiekeuze, bij het monitoren van het ziekteverloop, en bij het eventueel switchen naar een andere behandeling”.5

Bijwerkingen en veiligheid Van het opstarten bij een nieuwe patiënt en van het switchen van behandeling en andere beslissingen werden leerzame voorbeelden gepresenteerd in de vorm van twee casus, waarvan dr. S. Cohan (Portland, VS) en dr. J. Perumal (New York, VS) er elk een voor hun

bij 1% van de gebruikers zijn die ernstig. Dosisverlaging kan ook uitkomst bieden. Er heeft zich één fataal geval van progressieve multifocale leukoencefalo­pathie (PML) voorgedaan. “Bij verdenking van PML moet de behandeling worden gestaakt”, aldus Cohan.

Twee casus De beide casus onderstreepten het belang van de eerder door Dunn geponeerde stellingen. Het stemgedrag van de aanwezigen liet zien dat ze hiervan niet altijd direct doordrongen waren. De eerste casus betrof een 34-jarige man met acute optische neuritis, lichte motorische symptomen en een T2-laesie op MRI. Steroïden waren niet effectief. Slechts een derde van de aanwezigen zou meteen behandeling met een DMT starten. Ook zei 25% geen gesprek met de patiënt aan te gaan indien deze aarzelt over een volgens de arts noodzakelijke therapie. De tweede casus betrof een vrouw van 45 jaar die na twee jaar behandeling met een DMT plots verslechterde: ze sprak moeilijk verstaanbaar, had spierzwakte in een been, en een nieuwe MRI-laesie. In eerste instantie vertoonde de zaal weinig animo de behandeling te wijzigen, ondanks het risico op onherstelbare schade. Perumal vertelde dat in dit geval de patiënt werd overgezet op Tecfidera; bij deze keuze waren het effect (zoals onder meer aange-

MRI’s kunnen cruciaal zijn bij de therapiekeuze en bij het monitoren van het ziekteverloop rekening namen. Goed communiceren over de bijwerkingen en veiligheid – ongeacht de behandeling – kan bijdragen aan reële verwachtingen van de patiënt. Een van de meest gemelde bijwerkingen van Tecfidera® (dimethyl­ fumaraat) is flushing: doorgaans niet ernstig maar voor 3% van de gebruikers aanleiding de behandeling te staken. Let wel: door Tecfidera direct na de maaltijd in te nemen, kan flushing verminderen; ook een half uur van tevoren acetylsalicylzuur (bv. aspirine) innemen kan helpen. Verder kunnen gastro-intestinale klachten ontstaan,

toond in de DEFINE- en CONFIRM-studie)6,7, de veiligheid, verdraagbaarheid en patiëntvoorkeur meegewogen. Inmiddels zijn meer dan 135.000 RRMSpatiënten behandeld met Tecfidera, dat in de VS inmiddels de meest voorgeschreven orale RRMS-therapie is.*

Referenties 1. Giovannoni G, Rhoades RW. Individualizing treatment goals and interventions for people with MS. Curr Opin Neurol. 2012;25 Suppl:S20-7. 2. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008;372:1502-17. 3. Trapp BD, Ransohoff RM, Fisher E, et al. Neurodegeneration in Multiple Sclerosis: Relationship to Neurological Disability. Neuroscientist. 1999;5:48-57. 4. Coyle PK. Switching therapies in multiple sclerosis. CNS Drugs. 2013;27:239-47. 5. Arnold DL. The place of MRI in monitoring the individual MS patient. J Neurol Sci. 2007;259:123-7. 6. Gold R, Kappos L, Arnold DL, et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2012;367:1098-107. 7. Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2012;367:1087-97. * Beschikbare orale eerstelijnstherapie in de VS: dimethylfumaraat (Tecfidera®), fingolimod (Gilenya®) en teriflunomide (Aubagio®).

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Onderscheid AD en FTD op MRI Vooral in de witte stof zijn grote verschillen zichtbaar tussen mensen die de ziekte van Alzheimer hebben en mensen met de gedragsvariant van frontotemporale dementie (bvFTD). Neuropsychologe Christiane Möller promoveerde op 1 mei aan de VU op onderzoek naar geavanceerde beeldanalysetechnieken bij MRIscans van dementiepatiënten in een vroeg stadium van de ziekte. Möller: “Op groepsniveau bleken zelfs in het beginstadium van de ziektes vooral in de witte stof van de hersenen grote verschillen te bestaan. Bij FTD is er veel schade aan de witte stof in de voorste delen van de hersenen, terwijl er in de hersenen van mensen met Alzheimer – vergeleken met FTD – geen schade te meten was. Een combinatie van verschillende analysemethodes maakt het onderscheid nog duidelijker.” VUmc, 1 mei 2015

Preventie complicaties na beroerte Neuroloog Bart van der Worp (UMCU) heeft in het kader van het Horizon 2020-programma een subsidie van 6 miljoen euro ontvangen voor een Europees onderzoek naar het effect van het voorkómen van complicaties na een beroerte op het uiteindelijke herstel. Bij het onderzoek zijn 3.800 patiënten in 80 ziekenhuizen in negen landen betrokken. Zij worden gerandomiseerd naar behandeling met (een combinatie van) paracetamol, antibiotica en een antibraakmiddel. Na drie maanden wordt gekeken hoe het gaat met de patiënten. De looptijd van het onderzoek is vijf jaar. Van der Worp verwacht dat dit onderzoek is geselecteerd vanwege de grote mogelijke gezondheidswinst die te behalen is tegen relatief lage kosten. UMCU, 4 mei 2015

Cannabis bij gedragsproblemen Tot 80% van de patiënten met dementie heeft last van gedragsproblemen, zoals agressie, rusteloosheid en gespannenheid. Hoewel er op dit moment geen effectieve en veilige medicatie beschikbaar is, zijn er aanwijzingen dat medicinale cannabis de problemen zou kunnen verminderen. Klinisch geriater in opleiding Geke van den Elsen (Radboudumc) onderzocht de effectiviteit van deze behandeling bij 50 patiënten, die drie weken lang driemaal daags placebo of 1,5 mg THC namen. “In beide groepen zagen we een vergelijkbare afname van de gedragsproblemen. Voor de kwaliteit van leven, het dagelijks functioneren en de ervaren pijn werden ook geen noemenswaardige verschillen tussen beide groepen gevonden.” Het onderzoek werd onlangs gepubliceerd in Neurology. Omdat geen ernstige bijwerkingen werden vastgesteld zal binnenkort het effect van een hogere dosering THC worden onderzocht. Radboudumc, 15 mei 2015

Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door Biogen

MEDIDACT | Neurologie  7

Gliomen

Cognitieve effecten van lacosamide als adjuvans bij refractaire epilepsie Lacosamide geeft als adjuvans bij de behandeling van refractaire epilepsie een significante verbetering van de snelheid van informatieverwerking, de meest gevoelige parameter voor cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica, dat schrijven Dominique IJff en collega’s in Acta Neurologica Scandinavica.

Na een gemiddelde follow-upperiode van zeven maanden was de aanvalsfrequentie bij

gevolg zijn van de behandeling maar van de epilepsie zelf: het ‘doing better, feeling worse’-­ fenomeen. Geen van de patiënten staakte de behandeling omwille van de cognitieve klachten. IJff DM, van Veenendaal TM, Majoie HJ, et al. Cognitive effects of lacosamide as adjunctive therapy in refractory epilepsy. Acta Neurol Scand. 2015;131:347-54.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Informatieverwerkingssnelheid 1,2 Gemiddelde ernst

*

0,6 0,4 0,2 Ui te rli jk

De pr es sie

0 Vi su ee ga l str o- G in ew Se tes ic ti h ks ua naa t/ l lit ei t/c yc lu s

Het gemiddeld aantal subjectieve klachten was niet verschillend bij follow-up (16,8) ten opzichte van baseline (15,8). Patiënten klaagden wel meer over cognitieve klachten, zie

Follow-up

0,8

Ge dr ag

Subjectieve klachten

Baseline

1,0

CZ S

De CVST toonde een significante verbetering van de informatieverwerkingssnelheid (p = 0,013). De gemiddelde toename in snelheid was meer dan drie seconden (18%) ten opzichte van baseline. Dit effect was niet gecorreleerd met veranderingen in aanvalsfrequentie, type epilepsie, leeftijd, geslacht, dosis, aantal gebruikte anti-epileptica of duur van lacosamide-behandeling.

Co gn M iti ot e or /c oö rd in at ie Ho of dp ijn

Aanvalsfrequentie

50% van de patiënten (n = 14) gereduceerd; bij 43% (n = 12) vergelijkbaar en bij 7% (n = 2) toegenomen. Vijf patiënten staakten de behandeling vanwege onvoldoende therapeutisch effect of bijwerkingen.

Al ge m ee n

Lacosamide is een relatief nieuw anti-epilepticum waarvan het exacte werkingsmechanisme nog niet geheel bekend is. Hoewel de effectiviteit en veiligheid zijn aangetoond, is er nog weinig informatie over de cognitieve effecten van lacosamide. IJff onderzocht deze dan ook in een real-life setting bij 33 patiënten met lokalisatiegebonden  epilepsie, die lacosamide als adjuvans kregen. Zij werden op baseline onderzocht en tijdens follow-up wanneer de optimale klinische dosis van de medicatie was bereikt. Subjectieve klachten werden geëvalueerd met de Side Effects of Anti-Epileptic Drugs (SIDAED)-vragenlijst; cognitieve effecten met de Computerized Visual Searching Task (CVST), die een indicatie geeft van de visuele (complexe) informatieverwerkingssnelheid.

figuur. Zowel de ernst (p = 0,002) als het aantal klachten (p = 0,005) nam toe. Er werd echter een significante positieve correlatie gevonden tussen de informatieverwerkingssnelheid en de items ‘I notice my reaction to others is slow’ (p  =  0,013) and ‘I notice my speech is slow’ (p = 0,012). Dit suggereert dat een verbetering in de verwerkingssnelheid leidt tot een toegenomen bewustzijn van andere (geheugen)problemen, die in het algemeen niet het

Figuur. Verschillen tussen baseline en follow-up voor de verschillende domeinen van de SIDAED. * p ≤ 0,05

Kwaliteit van leven bij patiënten met een glioom en hun naasten Gliomen zijn de meest voorkomende primaire hersentumoren. De levens­verwachting van patiënten met een glioom is vaak beperkt en veelal afhankelijk van het type tumor en de graad van de tumor. Veel mensen met een glioom ervaren naast bijvoorbeeld uitvalsverschijnselen of epilepsie bovendien symptomen zoals vermoeidheid, cognitieve stoornissen, depressie, en/of veranderingen in gedrag en persoonlijkheid. Deze symptomen kunnen de kwaliteit van leven in negatieve zin beïnvloeden. Dit heeft niet alleen zijn weerslag op het leven van patiënten, maar ook op het leven van hun naaste omgeving. Vanwege de grote impact van de ziekte en behandeling op het alledaagse leven van patiënten en hun naasten, is het belangrijk aandacht te besteden aan kwaliteit van leven en het bestrijden van symptomen. In het proefschrift staan verschillende studies beschreven die gericht zijn op kwaliteit van leven en symptoombestrijding bij patiënten met een primaire hersentumor en hun naasten.

Slechter cognitief functioneren Bij patiënten met een stabiel, laaggradig glioom is het niet vanzelfsprekend dat er grote beperkingen in kwaliteit van leven zouden zijn. Deze patiënten zijn namelijk veelal jong, en nemen na de behandeling vaak weer volledig deel aan het werkende en sociale leven. Wanneer de kwaliteit van leven echter gemiddeld zes jaar na de diagnose werd bekeken,

De Promotie Florien Boele promoveerde op 11 mei 2015 aan de medische faculteit van de Vrije Universiteit te Amsterdam op het proefschrift: ‘Towards improving health-related quality of life in glioma patients and their informal caregivers’. Promotoren waren prof. dr. J. Heimans en prof. dr. I. Verdonck-de Leeuw. Dr. M. Klein en dr. J. Reijneveld waren copromotoren.

8 

MEDIDACT | Neurologie

bleek dat een slechtere kwaliteit van leven samenhangt met een slechter cognitief functioneren. Bij patiënten bij wie de ziekte langdurig stabiel bleef, is zes jaar later nog eens een meting verricht. Patiënten bleken meer beperkingen in kwaliteit van leven te rapporteren dan gezonde controlepersonen, op schalen die fysiek rolfunctioneren en de algemene gezondheidsperceptie beogen te meten. Hoewel 48% van de patiënten een stabiele of verbeterende kwaliteit van leven had, bleek 39% van de patiënten een verslechtering over tijd te ervaren op één of meerdere kwaliteit-van-levenschalen. Specifieke beperkingen in kwaliteit van leven kunnen dus blijven bestaan ondanks jaren van stabiele ziekte.

Interventiestudies Vermoeidheid komt voor bij de meerderheid van de glioompatiënten en heeft invloed op de kwaliteit van leven. Om vermoeidheid te bestrijden zouden psychostimulantia zoals modafinil van toegevoegde waarde kunnen zijn. Daarom is de werkzaamheid van modafinil bij een groep vermoeide hersentumorpatiënten onderzocht in een gerandomiseerde studie. Helaas bleek modafinil niet effectiever voor het bestrijden van symptomen dan placebo. Een tweede interventiestudie richt zich met name op het verbeteren van stemming en kwaliteit van leven. In een landelijk lopende, gerandomiseerde studie worden glioompatiënten uitgenodigd deel te nemen aan een begeleide zelfhulpcursus via internet. Bij deze studie wordt een interventiegroep vergeleken met een wachtlijstgroep, en een groep patiënten met een hematologische maligniteit die de cursus ook volgt. De eerste resultaten worden eind 2015 verwacht.

Stress bij naasten Omdat ziektespecifieke symptomen onder patiënten een grote invloed kunnen hebben

op het gedrag van glioompatiënten, wordt vaak aangenomen dat naasten van patiënten met een glioom meer stress ervaren dan naasten van patiënten met een andere vorm van kanker. De kwaliteit van leven van naasten van verschillende groepen patiënten werd daarom vergeleken. Met name naasten van patiënten met een recent gediagnosticeerd, hooggradig glioom bleken kwetsbaar wat betreft hun mentale gezondheid en sociaal functioneren. In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd vervolgens het effect van een psychologische interventie op de kwaliteit van leven en de gevoelens van mastery – de ervaren grip op de situatie – van mantelzorgers van patiënten onderzocht. De interventie bleek mantelzorgers te kunnen helpen een stabieler niveau van kwaliteit van leven te behouden en een verbeterd gevoel van mastery te krijgen, in vergelijking met de standaardzorg.

Aanbevelingen voor de toekomst De studies beschreven in het proefschrift benadrukken dat het belangrijk is kwaliteit van leven en de behoefte aan ondersteunende zorg onder zowel patiënten als naasten bij te houden gedurende het hele ziekte­ traject. Praktijkgerichte oplossingen zoals doorverwijzing naar ondersteunende zorg zouden kunnen leiden tot verlichting van de mentale en fysieke gevolgen van deze ernstige ziekte voor zowel de patiënt als diens naasten. Mw. dr. F. Boele

Download het proefschrift

Risico op PML

Andere factoren dan alleen het aantal lymfocyten spelen een rol

Ook risico op PML zonder ernstige lymfopenie Een recent in New England Journal of Medicine verschenen case report maakt melding van progressieve multifocale leukencefalopathie (PML) bij een met dimethylfumaraat behandelde psoriasispatiënt zonder ernstige lymfopenie. De casus laat zien dat de sterke dalingen van lymfocytenaantallen die bij dergelijke PML-gevallen tot nog toe altijd zijn gemeld niet noodzakelijk zijn voor het ontstaan van de gevreesde herseninfectie, aldus dr. B.W. Bob van Oosten (VUmc, Amsterdam). De casus in NEJM betreft een vrouw die voor de behandeling van psoriasis een preparaat met dimethylfumaraat (DMF) gebruikte.1 Zij nam dit medicijn sinds juni 2012 en ontwikkelde in juli 2014 progressieve apraxie. Een MRI-scan toonde vervolgens verschillende subcorticale wittestofafwijkingen. Hoewel op dat moment de diagnose PML wel werd overwogen, werd deze verworpen op basis van een negatieve test voor JC-virus DNA in de liquor (zie kader). Daarbij waren sinds de start van de behandeling de aantallen leukocyten en lymfo­cyten wel afgenomen, maar lagen de waarden hiervan nog binnen de normaalwaarden, met respectievelijk 4000 en 792 cellen per kubieke millimeter bloed in juni 2014. Nadat uiteindelijk werd aangenomen dat de patiënt een atypisch

richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie. Op zich is dit ook een aantrekkelijk product voor de categorie psoriasispatiënten die op andere behandelingen niet voldoende reageert.”

Uitzonderingen mogelijk Maar waar bij de eerste psoriasispatiënt wel sprake was van ernstige lymfopenie overeenkomstig met de kennis hierover in de literatuur, was hiervan bij de tweede casus niet duidelijk sprake. “Bij de laatste casus was opvallend dat vrijwel tot op het laatst een normaal aantal lymfocyten werd aangetroffen”, vertelt Van Oosten. “Dit terwijl in de publicaties van de afgelopen jaren steeds werd gezien dat patiënten die PML ontwikkel-

herseninfarct had gehad en de behandeling met DMF was gestopt, ontstonden echter opnieuw klachten waaronder hemiparese en een verlaagd bewustzijn. Een nieuwe MRI toonde het snel ontstaan van nieuwe laesies en een beeld dat wees op immuunreconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS). Ondanks behandeling hiervoor verslechterde de patiënt en overleed zij eind augustus 2014. “Deze patiënt was de tweede Nederlandse DMF-gebruikende psoriasispatiënt met PML binnen een periode van twee jaar”, vertelt neuroloog Bob van Oosten, een van de auteurs van twee case reports over de gevallen.1,2 “Beide patiënten gebruikten het niet-officieel geregistreerde DMF-preparaat Psorinovo®, geproduceerd door een apotheek in Mierlo-Hout. Dit middel voor psoriasis wordt echter wel door een aantal mensen in Nederland gebruikt, omdat het in richtlijnen als behandeloptie is opgenomen, zoals in de

den bij het gebruik van fumaraten allemaal een heel laag lymfocytenaantal hadden. De gedachte was dan ook dat met het monitoren van het lymfocytenaantal het risico op PML beperkt kan blijven. Dat is misschien vaak zo, maar nu blijkt dat uitzonderingen hierop mogelijk zijn. Onze boodschap is dat je bij een normaal aantal lymfocyten niet moet denken dat het risico op PML compleet afwezig is.” Dat PML ook kan ontstaan zonder langdurige en diepgaande immuunsuppressie, laat zien dat ook andere factoren dan alleen het aantal lymfocyten een rol spelen, stelt Van Oosten. “Misschien spelen de mate van activering hiervan of de aanwezigheid van bepaalde subcategorieën lymfocyten ook een rol. En mogelijk speelt mee of patiënten in het verleden zijn behandeld met immuunsuppressiva en wat de duur daarvan was. We zullen in de komende tijd moeten leren hoe we hier precies naar moeten kijken, zoals we dat inmiddels ook bij natalizumab een beetje hebben geleerd.”

MARK VAN DEN BRINK

Bij een normaal aantal lymfocyten moet je niet denken dat het risico op PML compleet afwezig is

Dr. B.W. van Oosten, neuroloog, VU medisch centrum Amsterdam

Incidenten De kans op het optreden van PML bij behandeling met DMF lijkt verder laag. Zo is DMF onder de naam Fumaderm® al sinds 1994 op de markt in Duitsland voor de behandeling van psoriasis en zijn daar geen grote aantallen PML-gevallen gemeld, weet Van Oosten. “Ik heb hiernaar gezocht in de Duitse equivalent van de LAREB-database. Daar kon ik enkele gevallen vinden, maar het betrof hier vooral mensen die naast DMF ook immuunsuppressiva hadden gebruikt en dan weet je niet meer zeker of er een verband is. Daarbij zie je ook in Duitse dermatologische reviewartikelen van de afgelopen jaren in het algemeen weinig langetermijnproblemen.” Toch is niet helemaal zeker of het daadwerkelijk zo is dat de PML-gevallen incidenten zijn.

Mogelijk wordt de diagnose PML relatief vaak gemist, zoals ook het geval was bij de patiënt uit de recente NEJM-casus. “Bij die patiënt is de diagnose PML zelfs wel overwogen, maar is deze uiteindelijk verworpen en is de patiënt uitgeboekt als een atypisch herseninfarct”, vertelt Van Oosten. “Dat terwijl we nu weten dat er een verband bestaat tussen het risico op PML en het gebruik van DMF. Het is dan ook de vraag of hier altijd aan is gedacht op het moment dat een aantal jaar geleden in Duitsland bij iemand een onbegrepen neurologisch beeld ontstond. Het is best voorstelbaar dat in die gevallen niet altijd de juiste diagnose is gesteld. Kortom, ik denk wel dat PML bij behandeling met DMF waarschijnlijk niet heel frequent voorkomt, maar ik ben toch geïnteresseerd in hoe het risico op de lange termijn uitvalt.”

Maak van VIMPAT® uw PREFERENTE eerste add-on therapie

8713641752017

VIMPAT® is geïndiceerd als adjuvante therapie voor de behandeling van partieel beginnende aanvallen, met of zonder secundaire generalisatie, bij volwassenen en adolescente patiënten (16-18 jaar) met epilepsie.1

672331_UCB_adv_VIMPAT_258x85,5.indd 1

21/05/15 17:08

MEDIDACT | Neurologie  9

Risico op PML

IJzer, cognitie en APOE Wetenschappers van de Universiteit van Melbourne onderzochten gedurende zeven jaar of een toegenomen ijzer­ niveau in de hersenen gevolgen heeft voor het cognitieve functioneren bij 91 cognitief normale deelnemers, 144 deelnemers met MCI en 67 AD-patiënten. Ze lieten zien dat baseline ferritine-waarden in liquor negatief waren geassocieerd met het cognitieve functioneren en voorspellend waren voor conversie van MCI naar AD. Ferritine bleek geassocieerd met apolipoproteine E-waarden in liquor en was verhoogd bij mensen met het risico­ allel APOE-ε4. Deze bevindingen laten zien dat verhoogde ijzerniveaus in de hersenen een negatieve invloed hebben op de progressie van AD en mogelijk een rol spelen bij het effect van APOE-ε4 op AD. De resultaten zijn gepubliceerd in Nature Communications. Ayton S, et al. Nat Commun. 19 mei 2015

Kosteneffectiviteit epilepsiebehandeling Reina de Kinderen evalueerde in haar promotieonderzoek de kosteneffectiviteit van een ketogeen dieet (KD) en de nervus vagus stimulator (NVS) bij kinderen en adolescenten met resistente epilepsie. Het KD reduceert bij de helft van de patiënten het aantal aanvallen met meer dan 50%. Over een periode van vier maanden is het KD een kosteneffectieve behandeling wat betreft de kosten per responder. Er was echter geen verbetering in kwaliteit van leven, wat resulteert in onwenselijke kosten per QALY-ratio. Uit een Markov-modelstudie blijkt dat het KD kosteneffectief is wanneer vergeleken met NVS na 12 maanden. Na vijf jaar is NVS echter kosteneffectief vergeleken met KD. Ten opzichte van gebruikelijke zorg zijn beide behandelingen effectiever maar veel duurder, wat resulteert in onwenselijke kosten per QALY-ratio. Universiteit Maastricht, 22 mei 2015

MEDIDACT | Neurologie

Misschien moet je wel bij iedereen die met immuunsuppressieve medicatie wordt behandeld bedacht zijn op PML

moeten beseffen dat PML zich op heel verschillende manieren kan presenteren; met motorische uitval, met stoornissen van het gezichts­vermogen, maar ook met gedragsveranderingen. Als je dat soort dingen opmerkt bij patiënten met immuunsuppressie, moet

Negatieve liquortest JC-virus geen garantie voor afwezigheid PML Bij de casus beschreven door Van Oosten en collega’s werd mede op basis van een negatieve test van het liquor JC-virus DNA de diagnose PML verworpen. Het komt echter vaker voor dat deze test een fout-negatief resultaat oplevert, vertelt Van Oosten. “Vooral als de laesies nog niet heel groot zijn, wordt dit wel gezien. Zo werd in studies waarbij na de liquortest een hersenbiopt werd genomen, bij een aantal patiënten wel degelijk het virus aangetroffen terwijl de liquor bij herhaling negatief testte.” Wat de gevolgen zijn van de moeilijkheden die gepaard kunnen gaan met het stellen van de diagnose PML, is nog niet helemaal duidelijk. “Dat de diagnose PML is verworpen, doet de vraag opkomen hoe vaak dit voorkomt”, stelt Van Oosten. “Hoeveel andere mensen met PML zijn uiteindelijk uitgeboekt met een andere diagnose? Dat weet niemand.”

je zeker aan PML denken. De boodschap uit de NEJM-casus is daarbij dat het lymfocyten­ aantal in die gevallen niet alles zegt over de kans hierop.”

Referenties 1. Nieuwkamp DJ, Murk JL, Van Oosten BW, et al. PML in a patient without severe lymphocytopenia receiving dimethyl fumarate. N Engl J Med. 2015;371:1474-6. 2. Van Oosten BW, Killestein J, Barkhof F, et al. PML in a patient treated with dimethyl fumarate from a compounding pharmacy. N Engl J Med. 2013;368:1658-59 [Erratum, N Engl J Med. 2013;368:1950]

Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Lees case report 1

Lees case report 2

Tecfidera® verkorTe producTinformaTie

Samenstelling: Elke Tecfidera maagsapresistente capsule bevat 120 mg of 240 mg dimethylfumaraat. indicatie: Tecfidera is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS). dosering en wijze van toediening: Behandeling met Tecfidera dient te worden geïnitieerd onder toezicht van een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS. De startdosering is 120 mg twee maal per dag en na 7 dagen wordt de dosis opgehoogd tot de aanbevolen dosis van 240 mg tweemaal per dag. Tecfidera dient met voedsel te worden ingenomen. De capsule of diens inhoud mag niet worden fijngemaakt, verdeeld, opgelost, gezogen of gekauwd, aangezien de enterische omhulling van de microtabletten het irriteren van de darm voorkomt. Een tijdelijke verlaging van de dosis tot 120 mg twee maal per dag kan het optreden van flushing en maag-darmbijwerkingen verminderen. De aanbevolen dosis van 240 mg twee maal per dag dient binnen 1 maand te worden hervat. Op basis van het werkingsmechanisme van de werkzame stof zijn er geen theoretische redenen om de dosis voor ouderen aan te passen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van Tecfidera bij kinderen en adolescenten van 10 tot 18 jaar. Er is geen relevant gebruik van Tecfidera bij kinderen jonger dan 10 jaar voor multipele sclerose. contra-indicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Tecfidera kan het lymfocytenaantal verminderen. Alvorens een behandeling met Tecfidera te initiëren, dient een recent volledig bloedbeeld (d.w.z. binnen 6 maanden) beschikbaar te zijn. Beoordeling van het volledige bloedbeeld wordt ook aanbevolen na 6 maanden behandeling en vervolgens om de 6 tot 12 maanden en zoals klinisch is geïndiceerd. In klinische onderzoeken bij met Tecfidera behandelde proefpersonen zijn uit laboratoriumonderzoek veranderingen in de nier en de lever waargenomen. De klinische implicaties van deze veranderingen zijn niet bekend. Beoordeling van de nierfunctie (bijv. creatinine, ureumstikstofgehalte in het bloed en urineonderzoek) en van de leverfunctie (bijv. ALAT en ASAT) wordt aanbevolen alvorens de behandeling te initiëren, na 3 en 6 maanden behandeling, en vervolgens om de 6 tot 12 maanden en zoals klinisch is geïndiceerd. Tecfidera is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nier- of leverfunctiestoornissen of met een ernstige actieve maag-darmaandoening en daarom moet bij deze patiënten met voorzichtigheid worden gehandeld. In klinische onderzoeken ervoer 34% van de met Tecfidera behandelde patiënten flushing. Bij de meeste patiënten die flushing ervoeren was deze licht of matig van ernst. In fase III placebogecontroleerde studies was de incidentie van infecties (60% versus 58%) en ernstige infecties (2% versus 2%) vergelijkbaar bij patiënten behandeld met respectievelijk Tecfidera of placebo. Er werd geen verhoogde incidentie van ernstige infecties waargenomen bij patiënten met een lymfocytenaantal <0,8x109/l of 0,5x109/l. Tijdens behandeling met Tecfidera in de MS placebogecontroleerde onderzoeken, daalde het gemiddelde lymfocytenaantal met ongeveer 30% vanaf de uitgangswaarde na één jaar en bleef daarna op hetzelfde niveau. Het gemiddelde lymfocytenaantal bleef binnen normaalwaarden. Als een patiënt een ernstige infectie ontwikkelt, moet opschorting van behandeling met Tecfidera worden overwogen en moeten de voordelen en risico’s opnieuw worden beoordeeld voorafgaand aan het opnieuw starten van de behandeling. Patiënten die Tecfidera krijgen, moeten worden geïnstrueerd om symptomen van infecties aan een arts te melden. Patiënten met ernstige infecties mogen behandeling met Tecfidera pas starten nadat de infectie(s) is/zijn genezen. interacties: Tecfidera is niet onderzocht in combinatie met antineoplastische of immunosuppressieve therapieën en daarom moet bij gelijktijdige toediening met voorzichtigheid worden gehandeld. Tijdens behandeling met Tecfidera dient het gelijktijdig gebruik van andere fumaarzuurderivaten (topisch of systemisch) te worden vermeden. Langer dan 4 dagen gebruik van acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen voor de behandeling van flushing. Gelijktijdige behandeling met nefrotoxische geneesmiddelen (zoals aminoglycosiden, diuretica, NSAID’s of lithium) kan de mogelijkheid op bijwerkingen in de nieren (bijv. proteïnurie) vergroten bij patiënten die Tecfidera innemen. vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van dimethylfumaraat bij zwangere vrouwen. Tecfidera wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Borstvoeding: Het is niet bekend of dimethylfumaraat of de metabolieten daarvan in de moedermelk worden uitgescheiden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Vruchtbaarheid: Er zijn geen gegevens over de effecten van Tecfidera op de vruchtbaarheid bij de mens. Gegevens uit preklinische studies duiden niet op een verhoogd risico op verminderde vruchtbaarheid bij gebruik van dimethylfumaraat. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen (incidentie ≥10%) bij patiënten behandeld met Tecfidera waren flushing en maag-darmbijwerkingen (d.w.z . diarree, misselijkheid, buikpijn, pijn in de bovenbuik). Flushing en maag-darmbijwerkingen treden vaak op aan het begin van de behandeling (voornamelijk gedurende de eerste maand), en bij patiënten die flushing en maag-darmbijwerkingen ervaren, kunnen deze voorvallen zo nu en dan blijven optreden gedurende de gehele behandeling met Tecfidera. De meest frequent gemelde bijwerkingen die tot stopzetting leidden (incidentie >1%) bij met Tecfidera behandelde patiënten waren flushing (3%) en maag-darmbijwerkingen (4%). Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: flushing, diarree, misselijkheid, pijn in de bovenbuik, buikpijn, ketonen in de urine. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: gastro-enteritis, lymfopenie, leukopenie, brandend gevoel, opvliegers, braken, dyspepsie, gastritis, maag-darmstoornis, pruritus, uitslag, erytheem, proteïnurie, warm aanvoelen, albumine aanwezig in de urine, aspartaat-aminotransferase verhoogd, alanineaminotransferase verhoogd, aantal witte bloedcellen verlaagd. Soms voorkomende bijwerking: overgevoeligheid. afleverstatus: UR. vergoedingsstatus: Tecfidera is geplaatst op bijlage 1A van de Regeling Zorgverzekering, met als nadere voorwaarde: “Uitsluitend voor een verzekerde van 18 jaar of ouder met RRMS. registratienummers: EU/1/13/837/001 - 002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. datum van eerste verlening van de vergunning: 30 januari 2014. datum van herziening van de tekst: juli 2014. Deze productinformatie is afgeleid van de goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Tecfidera® is een product van Biogen. BIOGEN Netherlands B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 54 22 000. www.biogen.nl.

Plegridy verkorte productinformatie ®

▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: elke voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 63, 94 of 125 microgram peginterferon bèta-1a, zonder rekening te houden met het aangehechte PEG-gedeelte. De sterktes mogen niet worden vergeleken met die van een ander gepegyleerd of niet-gepegyleerd eiwit van dezelfde therapeutische klasse. Indicatie: behandeling van relapsing remitting multiple sclerose bij volwassen patiënten. Dosering: de aanbevolen onderhoudsdosering van Plegridy is 125 microgram, om de 2 weken subcutaan geïnjecteerd. Startverpakkingen bevatten 1 voorgevulde injectiespuit of pen van 63 microgram en 1 van 94 microgram die bedoeld zijn voor dosistitratie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor natuurlijk of recombinant interferon bèta of peginterferon of voor één van de hulpstoffen; starten van de behandeling tijdens de zwangerschap; patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: Leverletsel: bij gebruik van interferon bèta zijn verhoogde lever-transaminaseconcentraties in serum, hepatitis, auto-immuunhepatitis en zeldzame gevallen van ernstig leverfalen gemeld. Verhogingen van leverenzymen zijn waargenomen bij gebruik van Plegridy. Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging. Depressie: Plegridy dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met eerdere depressieve stoornissen. Depressie treedt met toenemende frequentie op bij patiënten met MS en in samenhang met het gebruik van interferon. Aan patiënten moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk te melden. Patiënten met symptomen van depressie moeten goed worden geobserveerd en op de juiste manier worden behandeld. Staken van Plegridy moet worden overwogen. Ernstige overgevoeligheidsreacties zijn gemeld als zeldzame complicatie van behandeling met interferon bèta, waaronder Plegridy. Plegridy moet worden gestaakt als ernstige overgevoeligheidsreacties optreden. Injectieplaatsreacties, waaronder injectieplaatsnecrose, zijn gemeld bij gebruik van Plegridy. Om het risico hierop zoveel mogelijk te beperken, moeten patiënten worden geïnstrueerd in het gebruik van een aseptische injectietechniek. De procedure voor zelftoediening door de patiënt moet periodiek worden beoordeeld, vooral als injectieplaatsreacties zijn opgetreden. Bij huidbeschadiging moet de patiënt worden aangeraden om dit met zijn/haar arts te bespreken. Of in geval van een enkele injectieplaatsnecrose de behandeling moet worden gestaakt, hangt af van de omvang van de necrose. Verlaagde perifere bloedtellingen, waaronder zeldzame pancytopenie en ernstige trombocytopenie, zijn gemeld bij patiënten die interferon bèta kregen. Cytopenieën, waaronder zeldzame ernstige neutropenie en trombocytopenie, zijn waargenomen bij patiënten die behandeld werden met Plegridy. De patiënten moeten worden gecontroleerd op klachten of symptomen van verlaagde perifere bloedtellingen. Nefrotisch syndroom: gevallen met verschillende onderliggende nefropathieën waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGN) zijn gemeld op verschillende momenten tijdens behandeling met interferon bètaproducten, en kunnen optreden na verscheidene jaren behandeling. Periodieke controle op vroege klachten of symptomen wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Een snelle behandeling van nefrotisch syndroom is vereist en staking van Plegridy moet worden overwogen. Ernstige nierinsufficiëntie: voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van Plegridy aan patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Trombotische microangiopathie (TMA): gevallen van TMA, waaronder fatale, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) zijn gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling met interferon bèta-producten en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling met plasmawisseling vereist en wordt onmiddellijk staken van Plegridy aanbevolen. Afwijkende laboratoriumuitslagen: het gebruik van interferonen wordt in verband gebracht met afwijkende laboratoriumuitslagen. In aanvulling op de standaard laboratoriumonderzoeken bij de controle van patiënten met MS, worden compleet bloedbeeld en differentiële bloedceltellingen, bloedplaatjestellingen en bloedchemie, waaronder leverfunctietests (bijv. ASAT en ALAT), aanbevolen voor de start en met regelmatige tussenpozen na het begin van de behandeling, en dan periodiek daarna in afwezigheid van klinische symptomen. Bij patiënten met myelosuppressie kan intensievere controle van het volledige bloedbeeld, inclusief differentiële en trombocytentellingen, nodig zijn. Hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie zijn waargenomen bij gebruik van interferon bètaproducten. Regelmatige schildklierfunctietests worden aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie of zoals klinisch geïndiceerd. Convulsies: Plegridy moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies en aan patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende is gereguleerd met anti-epileptica. Hartaandoening: verslechtering van een hartaandoening is gemeld bij patiënten die interferon bèta kregen. Patiënten met reeds bestaande significante hartziekten, zoals congestief hartfalen, ziekte van de kransslagader of aritmie, moeten goed worden gecontroleerd op verergering van de conditie van hun hart, met name tijdens de start van de behandeling. Immunogeniciteit: patiënten kunnen neutraliserende antilichamen tegen Plegridy ontwikkelen (< 1% tegen het interferon bèta-1a-gedeelte, en < 3% 2 tegen het PEG-gedeelte). De ontwikkeling van antilichamen had geen merkbare impact op de veiligheid of de klinische werkzaamheid. Leverinsufficiëntie: voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van Plegridy aan patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie. Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Zwangerschap en borstvoeding: er is mogelijk een verhoogd risico is op een spontane abortus. Tijdens de zwangerschap is starten met de behandeling gecontra-indiceerd. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij baby’s die borstvoeding krijgen, moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat de behandeling met Plegridy moet worden gestaakt. Bijwerkingen: de vaakst voorkomende bijwerkingen (incidentie hoger dan placebo) voor Plegridy 125 microgram s.c. om de 2 weken waren injectieplaatserytheem, influenza-achtige ziekte, pyrexie, hoofdpijn, myalgie, koude rillingen, injectieplaatspijn, asthenie, injectieplaatspruritus en artralgie. De vaakst gemelde bijwerking die leidde tot het staken van de behandeling was influenza-achtige ziekte (<1%). Bijwerkingen met incidentie hoger dan placebo en redelijk causaliteit bij Plegridy 125 microgram s.c. elke 2 weken gedurende maximaal 48 weken: Zeer vaak (≥1/10): hoofdpijn, myalgie, artralgie, injectieplaatserytheem, influenza-achtige ziekte, pyrexie, koude rillingen, injectieplaatspijn, asthenie, injectieplaatspruritus, Vaak (≥1/100, <1/10): nausea, braken, pruritus, hyperthermie, pijn, injectieplaatsoedeem, injectieplaatswarmte, injectieplaatshematoom, injectieplaatsrash, zwelling van injectieplaats, injectieplaatsverkleuring, injectieplaatsontsteking, lichaamstemperatuur verhoogd, ALAT verhoogd, ASAT verhoogd, gammaglutamyltransferase verhoogd, hemoglobine verlaagd, witte bloedceltelling verlaagd, depressie, Soms (≥1/1.000, <1/100): trombocytopenie, overgevoeligheidsreactie, convulsies, urticaria, bloedplaatjestelling verlaagd, Zelden (≥1/10.000, <1/1.000): trombotische microangiopathie waaronder trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose, injectieplaatsnecrose. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: Vergoeding voor opname in het basispakket is aangevraagd bij CVZ. Registratienummers: EU/1/14/934/001-006. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 18 juli 2014. Datum van herziening van de tekst: oktober 2014. Deze productinformatie is afgeleid van de goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Plegridy is een product van Biogen. BIOGEN Netherlands B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp Telefoon (020) 54 22 000. www.biogen.nl. Referenties: 1. SMPC Plegridy, okt 2014 2. SMPC Betaferon, September 2014 3. SMPC Avonex, Oktober 2014 4. SMPC Rebif, September 2014 ®

Verkorte productinformatie Vimpat® Samenstelling: film omhulde tabletten van 50 mg, 100 mg, 150 mg of 200 mg lacosamide; 10 mg/ml lacosamide stroop; oplossing voor infusie 10 mg/ml lacosamide. Indicatie: Vimpat® is geïndiceerd als adjuvante therapie voor de behandeling van partieel beginnende aanvallen, met of zonder secundaire generalisatie, bij volwassen en adolescente patiënten (16-18 jaar) met epilepsie. Vimpat® oplossing voor infusie is een alternatief wanneer orale toediening tijdelijk niet mogelijk is. Dosering en wijze van toediening: Vimpat® moet tweemaal daags worden ingenomen. De aanbevolen aanvangsdosis is tweemaal daags 50 mg, die na een week verhoogd dient te worden tot een therapeutische aanvangdosis van tweemaal daags 100 mg. De lacosamide-behandeling kan ook gestart worden met een enkele oplaaddosis van 200 mg, waarna ongeveer 12 uur later begonnen wordt met een onderhoudsdosis van 100 mg tweemaal daags (200 mg/dag). Een oplaaddosis kan gebruikt worden bij patiënten in situaties waarvan de arts oordeelt dat het aangewezen is om snel de steady state plasmaconcentratie en het therapeutische effect van lacosamide te bereiken. Deze dosis moet onder medisch toezicht worden toegediend en er moet rekening worden gehouden met de kans op een hogere incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel. Afhankelijk van de respons en tolerantie kan de onderhoudsdosis elke week verder worden verhoogd met tweemaal daags 50 mg tot een maximale aanbevolen dagelijkse dosis van 400 mg (tweemaal daags 200 mg). Vimpat® kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Bij patiënten met een lichte of matige nierfunctiestoornis kan een oplaaddosis van 200 mg overwogen worden, maar voorzichtigheid is geboden bij verdere dosistitratie (> 200mg/dag).Voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (CLCR ≤ 30 ml/min) en voor patiënten met een nieraandoening in het eindstadium wordt een maximale dosis van 250 mg per dag aanbevolen. Voor patiënten die hemodialyse nodig hebben wordt een supplement van maximaal 50% van de verdeelde dagelijkse dosis, direct na afloop van de hemodialyse, aanbevolen. Bij patiënten met een lichte tot matig-ernstige leverfunctiestoornis is geen aanpassing van de dosis nodig. Bij deze patiënten moet de dosistitratie met de nodige voorzichtigheid plaatsvinden waarbij rekening moet worden gehouden met eventueel gelijktijdig bestaande nierfunctiestoornis. Een oplaaddosis van 200 mg kan overwogen worden, maar voorzichtigheid is geboden bij verder dosistitratie (> 200mg/dag). De fles met Vimpat stroop moet voor gebruik goed worden geschud. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor lacosamide of voor één van de hulpstoffen; bekend tweede- of derdegraads atrioventriculair (AV) blok. Waarschuwingen en voorzorgen: behandeling met lacosamide is in verband gebracht met duizeligheid of wazig zien. Daarom moet patiënten worden aangeraden voorzichtig te zijn tot ze aan de potentiële effecten van het geneesmiddel gewend zijn. Vimpat® kan een lichte tot matige invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Derhalve moet patiënten worden afgeraden een voertuig te besturen of andere mogelijk gevaar opleverende machines te bedienen, totdat zij gewend zijn aan de effecten van Vimpat® op hun vermogen dergelijke handelingen uit te voeren. In klinisch onderzoek is tijdens het gebruik van lacosamide verlenging van het PR-interval waargenomen. Lacosamide moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met bestaande geleidingsproblemen of bij patiënten met een ernstige hartaandoening zoals myocardinfarct of hartfalen in de voorgeschiedenis. Vooral bij het behandelen van oudere patiënten dient de nodige voorzichtigheid in acht te worden genomen, omdat bij deze patiënten sprake kan zijn van een verhoogd risico op hartstoornissen of wanneer lacosamide wordt gebruikt in combinatie met middelen waarvan bekend is dat deze in verband gebracht kunnen worden met verlenging van het PR-interval. Zelfmoordgedachten en zelfmoordgedrag zijn gerapporteerd bij patiënten die voor verschillende indicaties werden behandeld met anti-epileptica. Vimpat stroop bevat natriummethylparahydroxybenzoaat (E219), welke stof (mogelijk vertraagde) allergische reacties kan veroorzaken. De stroop en de oplossing voor infusie bevatten natrium; bij patiënten op een zoutarm dieet dient hiermee rekening te worden gehouden. Interacties: Lacosamide moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen waarvan bekend is dat deze in verband gebracht kunnen worden met verlenging van het PR-interval (bijv. carbamazepine, lamotrigine, pregabaline) en bij patiënten die worden behandeld met klasse I antiaritmica. In klinische onderzoeken bij patiënten die gelijktijdig carbamazepine of lamotrigine gebruikten, duidde subgroep analyse echter niet op een stijging van de magnitude van het PR-interval. Sterke enzyminductors zoals rifampicine of Sint-Janskruid kunnen in geringe mate de systemische blootstelling aan lacosamide verminderen. Start of beëindiging van de behandeling met deze enzyminductors moet daarom met voorzichtigheid plaatsvinden. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van lacosamide bij zwangere vrouwen. Lacosamide dient tijdens de zwangerschap niet te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk (wanneer het voordeel voor de moeder duidelijk opweegt tegen het potentiële risico voor de foetus). Wanneer vrouwen besluiten zwanger te worden moet het gebruik van dit product zorgvuldig worden heroverwogen. Het is niet bekend of lacosamide wordt uitgescheiden in de humane moedermelk. Als voorzorgsmaatregel moet het geven van borstvoeding tijdens de behandeling met lacosamide worden gestaakt. Bijwerkingen: Zeer vaak gemelde bijwerkingen bij behandeling met lacosamide waren duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en diplopie. Vaak gemelde bijwerkingen waren depressie, verwardheidstoestand, slapeloosheid, evenwichtsstoornis, abnormale coördinatie, geheugenzwakte, cognitieve stoornis, somnolentie, tremor, nystagmus, hypoesthesia, dysarthria, aandachtsstoornis, paresthesie, wazig zien, tinnitus, vertigo, braken, obstipatie, flatulentie, dyspepsia, droge mond, diarree, pruritus, huiduitslag, spierspasmen, loopstoornis, asthenie, vermoeidheid, prikkelbaarheid, dronken gevoel, vallen en huidlaceratie, contusie. Soms genoemde bijwerkingen waren geneesmiddelenovergevoeligheid, agressie, agitatie, eufore gemoedstoestand, psychotische stoornis, zelfmoordpoging, zelfmoordgedachten, hallucinatie, atrioventriculair blok, bradycardie, boezemfibrilleren, boezemfladderen, afwijkende leverfunctietesten, angioedema, urticaria. Het gebruik van lacosamide is in verband gebracht met een dosisafhankelijke verlenging van het PR-interval. Er kunnen bijwerkingen optreden die verband houden met een verlenging van het PR-interval (bijv. atrioventriculair blok, syncope, bradycardie). Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren: vimpat stroop dient niet in de koelkast bewaard te worden. Verpakking: film omhulde tabletten (50 en 150 mg): doosje met 56 tabletten in blisterverpakking; stroop: amberkleurige flessen van glas van 200 ml met polypropyleen schroefdop en een maatbekertje; oplossing voor infusie: doosje met één injectieflacon van 20 ml. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijs: zie Z-index Datum: december 2014 Raadpleeg voor meer informatie de 1B tekst. UCB Pharma B.V.: Lage Mosten 33, 4822 NK Breda Tel.: 076-5731140. Fax: 076-5875264. Referenties: 1. SmPC, Vimpat® Samenvatting van productkenmerken.

672331_UCB_spc_VIMPAT_192X54.indd 1

10  

MARK VAN DEN BRINK

Bij 10% van de 50-jarigen zonder dementie­klachten zijn veranderingen in de hersenen waarneembaar die wijzen op Alzheimer. De specifieke eiwitophopingen blijken 20 tot 30 jaar voordat dementie ontstaat al aanwezig te zijn. Dit blijkt uit een studie onder leiding van MUMC+ en VUmc, waarvan de resultaten zijn verschenen in JAMA. De onderzoekers analyseerden gegevens van ruim 10.000 mensen met en zonder dementie. Opmerkelijk is dat bij mensen met een hogere opleiding plaques in het brein vaker voorkomen. Een mogelijke verklaring is dat de hersenen van deze mensen een grotere reservecapaciteit hebben en dus meer schade kunnen doorstaan voordat daadwerkelijk klachten optreden. MUMC/VUmc, 20 mei 2015

mei 2015 TF-NED-0172

Alzheimereiwit bij gezonde 50-jarigen

Verder is mogelijk van belang om ook bij andere medicatie waakzaam te zijn voor het optreden van PML, stelt Van Oosten. “Misschien moet je wel bij iedereen die met immuunsuppressieve medicatie wordt behandeld hier bedacht op zijn. Natalizumab is het bekendste voorbeeld waarbij dit belangrijk is en bij dit middel lijken de risico’s het grootst. De indruk is bijvoorbeeld wel dat de risico’s bij DMF en bij bijvoorbeeld fingolimod relatief laag zijn in vergelijking hiermee. Aan de andere kant is er bij de behandeling met natali­zumab al wat langer ervaring met PML en hebben we geleerd om risico’s in te schatten en hiermee om te gaan. Uiteindelijk kun je dit wel aan een behoorlijke groep patiënten veilig voorschrijven.” “Ik denk dat het belangrijk is dat artsen die immuunsuppressieve medicatie voorschrijven – of dit nu is voor MS, reuma of psoriasis – zich realiseren dat PML kan ontstaan”, concludeert Van Oosten. “Daarbij zou men

8713641752017

Korte berichten

Andere immuunsuppressieve medicatie

21/05/15 17:09

IHS

17 congress of the International Headache Society e

Van 14 tot en met 17 mei 2015 vond in Valencia het 17e congres van de IHS (International Headache Society) plaats. Ruim 1.100 deelnemers uit 78 verschillende landen waren op deze bijeenkomst afgekomen. Er was met name aandacht voor nieuwe medicatie gericht op het remmen van calcitonin gene-related peptide (CGRP) wat vrijkomt tijdens de migraineaanval. Daarnaast was de schijnwerper gericht op het implanteren van een neuro-stimulator als behandeling van chronische clusterhoofdpijn. Het vrijkomen van CGRP speelt een belangrijke rol tijdens de pathogenese van migraine. Studies met eerstegeneratie CGRPreceptorantagonisten toonden aan dat deze middelen effectief zijn als migrainemedicatie. Er traden echter ook bijwerkingen op waardoor er uiteindelijk is afgezien om deze medicatie op de markt te brengen. Momenteel wordt onderzocht of de CGRP-activiteit niet op een andere manier geremd kan worden, bijvoorbeeld met monoklonale antilichamen tegen CGRP zoals LY 2951742, ALD403 en AMG 334. Dr. Dodick (VS) presenteerde de resultaten van een fase II gerandomiseerde dubbelblind placebogecontroleerde studie. Na een baseline periode werd er gedurende 12 weken iedere twee weken placebo of LY 2951742 gegeven; gevolgd door een periode van 12 weken om de veiligheid van LY 2951742 te onderzoeken. De eindpunten waren een vermindering ≥ 50%, 75% en 100% van het aantal migrainedagen tijdens de laatste maand van behandeling vergeleken met de baseline periode. LY 2951742 lijkt werkzaam en veilig te zijn voor de preventie van migraine (zie tabel 1). Dr. Smith (VS) presenteerde de resultaten van een gerandomiseerde dubbelblind placebogecontroleerde studie waarin een eenmalige dosis van ALD 403 of placebo werd gegeven. ALD 403 heeft een zeer lange halfwaardetijd. In de behandelgroep die ALD 403 kreeg, was er na één maand een duidelijke vermindering van het aantal migrainedagen (zie tabel 2). Na zes maanden had de groep die ALD 403 had gekregen nog altijd minder migrainedagen dan de placebogroep. Het gebruik van ALD 403 leverde geen ernstige bijwerkingen op. Dr. Lenz (VS) presenteerde de resultaten van een gerandomiseerde dubbelblind placebo-­ gecontroleerde dosis-finding studie waarin

eenmalig verschillende doseringen (7 µg, 21 µg en 70 µg) AMG 334 werden gegeven. AMG 334 heeft een zeer lange halfwaardetijd. De 7 µg AMG 334-groep (n = 108) en 21 µg AMG-groep (n = 108) deden het niet veel beter dan de placebogroep (n = 160). De 70 µg AMG-groep (n = 107) had na 12 weken 1,12 migraine­dag minder dan de placebogroep (p = 0,021). Deze studies met monoklonale antilichamen tegen CGRP zijn veelbelovend, maar verder onderzoek is uiteraard nodig.

SPG-neurostimulator bij clusterhoofdpijn In 2013 werd de studie van Schoenen (Cephalalgia 2013) gepubliceerd waarin werd gekeken naar het effect van het implanteren van een neuro-stimulator op het ganglion sphenopalatinum (SPG) bij patiënten met clusterhoofdpijn. Hieruit bleek dat door SPGstimulatie de clusteraanvallen sneller waren verdwenen (67% van de clusteraanvallen binnen 15 minuten tegen 7% wanneer er geen SPG-stimulatie plaatsvond). Verder bleek er een preventief effect te zijn (80% vermindering van de clusteraanvalsfrequentie bij 44% van de patiënten). Dr. Jensen (Denemarken) presenteerde de langetermijnresultaten bij 33 patiënten met moeilijk behandelbare clusterhoofdpijn die SPG-stimulatie hadden gekregen; het ging om 27 mannen en 5 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar (20-63 jaar). Gemiddeld hadden zij ruim 10 jaar clusterhoofdpijn (zie tabel 3). Een deel van de patiënten bleef reageren (responders) en bij meer dan 4.000 cluster­ aanvallen trad bij 78% met SPG-stimulatie een verbetering van de pijn op. De invaliditeit veroorzaakt door hoofdpijn verbeterde bij 60% van de patiënten en verbetering

Tabel 1. Effectiviteit LY 2951742 Vermindering migrainedagen laatste maand behandeling met baseline

LY 295174 (n = 99)

Placebo (n = 106)

p

≥ 50%

47%

25%

< 0,05

≥ 75%

22%

13%

≥ 100%

11%

2%

< 0,05

van de kwaliteit van leven ontstond bij 73% van de patiënten. Er is nader onderzoek nodig betreffende deze behandeling. In Nederland zal dr. Couturier (Boerhaave Kliniek Amsterdam) binnen­ kort starten met een SPG-stimulatiestudie met clusterpatiënten. Patiënten met chronische clusterhoofdpijn, die 7 of meer aanvallen in de week hebben, kunnen worden aangemeld via [email protected] o.v.v. SPG-kandidaat.

Clusterhoofdpijn en aura Dr. de Coo (Leiden, Nederland) presenteerde de resultaten van een studie verricht onder patiënten met clusterhoofdpijn waarbij gekeken werd hoe vaak er sprake was van aura tijdens de clusteraanvallen en of er verschil was in aanvalskarakteristieken tussen de cluster­ patiënten met en zonder aura. In totaal namen 641 clusterpatiënten deel aan deze studie; 88 patiënten (13,7%) hadden aura tijdens de clusteraanvallen; dit waren vooral spraak- (58,1%) en gevoels-(38,6%)stoornissen. De patiënten met aura waren vooral vrouwen (59 versus 76% in de geen-auragroep) en hadden vaker een chronische vorm van clusterhoofdpijn (66 versus 78% in de geen-auragroep). Behoudens aura, waren er verder geen verschillen in kenmerken van de clusteraanvallen tussen patiënten met en zonder aura.

Simvastatine en vitamine D In 2014 werd een studie gepubliceerd van Buetnerr (Cephalalgia 2014) waaruit bleek dat de prevalentie van migraine laag is bij patiënten die een statine gebruiken en een

hoge vitamine D-spiegel in het bloed hebben. Dr. Buetnerr (VS) presenteerde de resultaten van een gerandomiseerde dubbelblind placebogecontroleerde studie waarbij het effect van simvastatine 20 µg en vitamine D3 1000 IU tweemaal daags onderzocht was bij migrainepatiënten. Als primair eindpunt werd gekozen voor de verandering van het aantal migrainedagen per maand in vergelijking met de baseline periode. Na 24 weken noteerde de behandelgroep (n = 28) drie migrainedagen minder per maand in vergelijking met de placebogroep (n = 29). Wat betreft andere eindpunten deed de behandelgroep het beter zoals minder dagen gebruik van migraineaanvalsmedicatie; gebruik van minder doseringen acute migrainemedicatie en een lagere MIDAS-score (bepaling impact van migraine op werk, school en vrije tijd). Er was geen verschil in gebruik van preventieve migrainemedicatie tussen beide groepen. Een punt van kritiek was dat er geen verbetering ontstond in de placebogroep; er was dus geen sprake van een placebo-effect. Als verklaring hiervoor werd door de onderzoekers aangemerkt dat de baseline periode een periode van 12 weken bedroeg en er hierdoor een vrij stabiele gemiddelde waarde van het aantal migrainedagen was ontstaan. Een andere verklaring lag mogelijk in het feit dat de onderzoekers van te voren geen effect hadden verwacht. Hun lage verwachtingen betreffende de studieuitkomst, zijn mogelijk onbewust aan de patiënten overgedragen. Dr. J.S.P. van den Berg, Isala klinieken, Zwolle

Tabel 2. Effectiviteit ALD 403 Vermindering migrainedagen laatste maand behandeling met baseline

ALD403 (n = 81)

Placebo (n = 82)

P

≥ 50%

75%

50%

< 0,001

≥ 75%

51%

24%

< 0,001

≥ 100%

26%

5%

< 0,001

Tabel 3. Reactie van clusterpatienten op SPG-stimulator Na 18 maanden

Na 24 maanden

21 responders (64%)

18 blijven responder 3 worden nonresponder

20 responders (61%)

12 non-responders

10 blijven non-responder 2 worden responder

13 non-reponders

Well organized, so... experience more

medidact.com/neurologie MEDIDACT | Neurologie  11

Syncope

Vroegtijdige vermoeidheid is een voorspeller voor MS Vermoeidheid is een veelvoorkomende en invaliderende klacht bij multipele sclerose (MS). Een analyse van de lopende prospectieve multicenter CIS-studie toonde dat deze klacht reeds in het stadium van klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) frequent voorkomt en even ernstig is als bij MS-patiënten. Verder bleek de aanwezigheid van vermoeidheid op het moment van CIS een onafhankelijke voorspeller voor de latere diagnose MS. Er is weinig bekend over vermoeidheid bij patiënten met CIS, dat vaak de eerste manifestatie van MS is. Een recent verschenen

onderzoek analyseerde de prevalentie en ernst van vermoeidheid bij CIS-patiënten en het verband daarvan met de diagnose

klinisch definitieve MS (CDMS). In de lopende prospectieve CIS-studie werden 127 patiënten geanalyseerd.

verspreiding op de MRI-scan in ruimte en gado­liniumaankleuring (HR 4,5).

Conclusies Verband met diagnose De ernst van de vermoeidheid werd beoordeeld met behulp van Krupp Fatigue Severity Scale (FSS), waarbij vermoeidheid werd gedefinieerd als een FSS van ≥ 5,0. Deze scores werden vergeleken met scores van 113 gezonde controlepersonen en de scores uit de literatuur. De gemiddelde FSS was 4,3 bij CIS-patiënten, wat vergelijkbaar was met de scores bij MS-patiënten en significant hoger dan die bij gezonde personen (p < 0,001). Ook de prevalentie van vermoeidheid bij CISpatiënten (46,5%) was significant hoger dan in de controlegroep (p < 0,001). Gedurende de follow-upperiode ontstond bij 52 patiënten (40,9%) CDMS. Er werd een verband gevonden tussen de aanwezigheid van vermoeidheid en de diagnose CDMS, zowel bij univariate analyse (hazard ratio 2,6) als bij multivariate analyse na correctie voor geslacht, leeftijd, neuro-anatomische lokalisatie van CIS, 25-OH-vitamine-D-spiegel, angst, depressie,

Bijna de helft van de CIS-patiënten heeft te kampen met vermoeidheid. De prevalentie en ernst van de vermoeidheid bij CIS zijn aanzienlijk hoger dan bij gezonde personen en vergelijkbaar met de vermoeidheid bij MS. Deze vermoeidheid lijkt niet verwant aan het type of de ernst van de aanval. Een belangrijke bevinding is dat vermoeidheid een onafhankelijke voorspeller was voor de latere diagnose MS, wat onafhankelijk was van de bevindingen bij MRI-onderzoek. Ook het gemiddelde tijdsbeloop tot aan het stellen van de diagnose MS was aanzienlijk korter bij patiënten met vermoeidheid dan bij niet-vermoeide patiënten. Runia TF, Jafari N, Siepman DA, Hintzen RQ. Fatigue at time of CIS is an independent predictor of a subsequent diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:543-6.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Opzetten van een syncope-unit vereist goed business-model

‘Syncope is sterk groeiend veld binnen neurologie’ Stichting Epilepsie Instellingen Nederland Noord- en Oost-Nederland (SEIN NON) hield dinsdag 19 mei in Zwolle een wetenschappelijke bijeenkomst over syncope. In deze nascholing werd het onderwerp belicht vanuit zowel de neurologie als de cardiologie. Een van de sprekers was dr. R.D. (Roland) Thijs, neuroloog bij SEIN Midden- en West-Nederland en het LUMC. Hij ziet steeds meer aandacht voor syncope. “Het is in mijn ogen een groot braakliggend terrein in de geneeskunde.” Syncope komt veel voor: 40% van de bevolking is ooit een keer weggeraakt. De meest voorkomende vorm is reflexsyncope. De syncopezorg lag vroeger vooral bij de internist, vertelt Thijs. “Maar de algemeen internist bestaat niet meer. Er is in feite geen specialisme meer voor deze patiënten: de neuroloog richt zich op epilepsie en de cardioloog op ritmestoornissen. Daardoor is de zorg rond syncope sterk versnipperd. In de loop der jaren zijn steeds meer neurologen zich met dit deelgebied gaan bezighouden. Neurologen zien al de patiënten met weg­ rakingen

vanwege epilepsie, en met bijscholing over circulatiefysiologie kunnen zij met dezelfde anamnese ook kijken naar patiënten met reflexsyncope. De neuroloog kan zo een centrale rol vervullen in de zorg voor de patiënt met een wegraking.”

Samenwerking Verschillende Nederlandse ziekenhuizen hebben inmiddels een syncope-unit. De regie ligt meestal bij een cardioloog of een neuroloog. Maar in de zorg voor patiënten met syncope is samenwerking essentieel,

benadrukt Thijs. “Wil je als neuroloog iets doen in de syncopezorg, dan moet je je bijscholen in de cardiologie. En omgekeerd: wil je je als cardioloog niet alleen richten op ritmestoornissen, dan heb je back-up nodig van een neuroloog. Op het gebied van syncope vinden de twee specialismen elkaar steeds meer. Vandaar ook dat gezamenlijke symposia plaatsvinden.” Op het symposium in Zwolle is onder meer gesproken over reflexsyncope, de rol van de kantelproef en syncope veroorzaakt door hartritmestoornissen. Het symposium was niet zozeer bedoeld als discussiebijeenkomst, maar meer als nascholing voor geïnteresseerde specialisten. Centraal stond de vraag hoe de aandoeningen zo vroeg mogelijk zijn te herkennen. Het belangrijkste daarbij blijft de anamnese, stelt Thijs. “Dus de patiënt vragen naar de omstandigheden en

de verschijnselen rond de wegraking. Heel ouderwets maar heel effectief. Een goede anamnese is heel veel waard. Daarnaast kan een ECG veel informatie geven. Een ECG is snel gemaakt en kost weinig. Je kunt er sommige ritmestoornissen mee ontdekken, hoewel lang niet allemaal. Een ECG kan een aanwijzing geven, maar een normaal ECG betekent niet dat de oorzaak niet cardiaal is.”

Aanvulling De kantelproef is bedoeld om syncope na te bootsen in een klinische setting, en duidelijkheid te geven over de aard en oorzaak van de klachten. Het is een aanvulling op de anamnese, wanneer er verdenking is van reflexsyncope. “Maar het is geen verplichting”, laat Thijs weten. “De diagnose van reflexsyncope kan ook worden gesteld zonder kantelproef, want soms is de anamnese overduidelijk.

Therapietrouw is belangrijk BETACONNECT™ De nieuwe auto-injector waarmee u therapietrouw kunt monitoren

Met myBETA-app® via Bluetooth of USB

App op smartphone patiënt

L.NL.SM.02.2015.0787

BAY.0174 15.05.07_BETAFERON_BETACONNECT_1.4_Adv_myBETA-app_NNI_258x85,5.indd 1

12  

MEDIDACT | Neurologie

POWERED BY

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift

Dashboard op PC patiënt en behandelaar

07-05-15 13:18

Laagradig glioom aantal zal ook de kantelproef vaker worden ingezet. Maar nogmaals: het is niet essentieel voor de diagnose. Het is vooral nuttig als de anamnese geen volledige duidelijkheid geeft.” De kantelproef heeft nóg een functie: het kan de patiënt leren om een volgende aanval te herkennen en tegen te gaan. De kantelproef wekt immers de verschijnselen op van syncope en in die gecontroleerde situatie kan de patiënt instructies krijgen wat hij of zij kan doen. “De bloeddrukwaarde is zichtbaar op een scherm. Als die laag wordt, kan de patiënt de instructie krijgen om de spieren aan te spannen waardoor de bloeddruk omhoog gaat. En bij het ontspannen van de spieren gaat die weer omlaag. Zo leert de patiënt tijdens het onderzoek om de bloeddruk te besturen. Dat is de sleutel om in de thuissituatie controle te hebben over de aanvallen. Dat kan precies het verschil maken of de patiënt bij een volgende aanval buiten bewustzijn raakt of niet.”

Bedrijfsmodel nodig

Dr. R. Thijs, neuroloog SEIN en LUMC Leiden

Maar met name bij ouderen, bij wie vaak al ritmestoornissen voorkomen, kan de kantelproef helpen om de oorzaak van syncope te achterhalen.”

De kantelproef wordt overigens nog weinig uitgevoerd in Nederland. Dat komt doordat de meeste ziekenhuizen gewoonweg geen syncope-unit hebben. Met de groei van dat

Overigens moet het opzetten van een syncope-unit wel goed worden overdacht. In deze tijd van marktwerking en kosten­beheersing is daarvoor een goed bedrijfsmodel nodig, vertelt Thijs. “Daar zijn inmiddels wel goede voorbeelden van. Maar ieder ziekenhuis moet het model toch voor zichzelf invullen. Hoe geef je binnen zo’n unit bijvoorbeeld vorm

aan de samenwerking tussen neuroloog en cardioloog? Ga je allebei dezelfde patiënten zien? Of allebei een deel? Hoe verdeel je dat dan? Hoe krijg je de vergoeding geregeld van de kantelproef? En hoe overtuig je je directie van de meerwaarde? Veel betrokken specialisten zijn al wel overtuigd van die meerwaarde, maar dat moet wel onderbouwd worden met berekeningen. En die molens draaien in ieder ziekenhuis weer op een andere manier. Dus dat is wel een punt van aandacht.” Thijs juicht de toenemende aandacht voor syncope toe. Hij zit ook in het bestuur van de NVN-werkgroep Syncope en Autonome Aandoeningen, samen met neuroloog prof. dr. Gert van Dijk (LUMC) en cardioloog Freek de Lange (AMC). Deze multidisciplinaire werkgroep bestaat sinds 2008 en heeft veel leden, onder wie cardiologen. “Syncope is een groot, nieuw veld in de neurologie. Het is ook een dankbaar veld. Neurologen zijn beschouwend van aard en houden ervan om verhalen aan te horen van patiënten. Het onderwerp is neurologen dus op het lijf geschreven.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

Lees meer over de NVNwerkgroep Syncope en Autonome Aandoeningen

Temozolomide vermindert epilepsie bij patiënten met laaggradig glioom Behandeling met temozolomide leidt tot een belangrijke afname van het aantal epileptische aanvallen bij patiënten met een laaggradig glioom. Dat concludeert arts-onderzoeker J.A.F. (Johan) Koekkoek (MC Haaglanden en VUmc) in de Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Bovendien bleek een aanvalsreductie na behandeling met temozolomide geassocieerd met een significant betere overleving. Koekkoek: “Tot ongeveer 90% van de patiënten met een laaggradig glioom heeft epilepsie. Die epilepsie kan behoorlijk invaliderend zijn en behandeling met anti-epileptica is niet altijd even effectief.” Meer dan 30% van de patiënten wordt niet aanvalsvrij ondanks behandeling met meerdere anti-epileptica. “Uit de literatuur weten we dat chirurgie en radiotherapie een positief effect kunnen hebben op de aanvalsfrequentie. Over het effect van chemotherapie is echter minder bekend.” Koekkoek onderzocht dan ook het effect van temozolomide (TMZ), een van de meest gebruikte chemotherapeutica in de neuro-oncologie, op het aantal epileptische aanvallen bij patiënten met een laaggradig glioom. Ook bestudeerde hij factoren die zijn geassocieerd met een aanvalsreductie en onderzocht hij de prognostische waarde van aanvalsreductie voor de overleving.

De studie Daartoe analyseerde hij retrospectief 104 volwassen patiënten met een supratentorieel laaggradig glioom en epilepsie, die tussen 2002 en 2012 in het VUmc of Medisch Centrum Haaglanden chemotherapie met TMZ kregen als initiële behandeling of voor progressieve ziekte. Koekkoek: “Het betreft dus een heterogene groep; een deel van de patiënten onderging kort geleden een operatie of radiotherapie, bij anderen was dat langer geleden.” Bij 66 van de deelnemers (63,5%) was in de drie maanden voorafgaand aan chemotherapie sprake van ongecontroleerde epilepsie. Zes maanden na het starten met TMZ was bij 29

van deze 66 patiënten (43,9%) de aanvals­ frequentie met ≥ 50% gereduceerd.

Overleving Daarnaast bleek aanvalsreductie een onafhankelijke prognostische factor voor de progressievrije (HR 0,32; 95%-BI 0,15-0,66; p = 0,002) en de totale overleving (HR 0,33; 95%-BI 0,14-0,79; p = 0,013), net als een histo­logische diagnose oligodendroglioom (versus astrocytoom, HR 0,38; 95%-BI 0,17-0,86; p = 0,021). Koekkoek: “Dat is met name interessant omdat laaggradige tumoren vanwege de beperkte aankleuring op MRI doorgaans lastig te vervolgen zijn. De objectieve respons op MRI na zes maanden was dan ook vergelijkbaar voor patiënten met en zonder een reductie in de aanvalsfrequentie. Mogelijk is de afname in tumorvolume zo klein dat we deze macroscopisch niet kunnen waarnemen. Het zou dan ook interessant zijn om dat nauwkeuriger te bekijken met andere MRI-technieken.” Een andere theorie is dat het effect op epilepsie vooruitloopt op de MRI-respons. Koekkoek: “Wellicht neemt de epilepsie eerder af dan de omvang van de tumor. Het kan natuurlijk ook zo zijn dat TMZ zelf een anti-epileptisch effect heeft.”

Vervolgonderzoek Koekkoek zal zich in vervolgstudies echter met name richten op de gevolgen voor de patiënt. “Deze effecten zijn van belang in de spreekkamer. Als de epilepsie afneemt, lijkt de behandeling dus te werken. Voordat we echter met zekerheid uitspraken kunnen doen over de prognose, zullen we dit effect in een grotere populatie moeten aantonen.” Een dergelijke

J.A.F. Koekkoek, aios Neurologie VUmc Amsterdam

studie, waarin ook naar het effect van radiotherapie op aanvalsreductie en overleving wordt gekeken, wordt momenteel opgezet. Ook onderzoekt Koekkoek in samenwerking met het Erasmus MC op dit moment of het veilig is om bij patiënten met een hersen­tumor die minimaal een jaar stabiel zijn, geen behandeling meer krijgen voor de tumor en geen aanvallen hebben gehad, te stoppen met anti-epileptica. Koekkoek: “Het is een observationele studie; patiënten die stoppen te risicovol vinden, blijven anti-epileptica gebruiken en patiënten die aangeven dat ze graag zouden willen stoppen vanwege de bijwerking, observeren we.”

Koekkoek is in opleiding tot neuroloog in Medisch Centrum Haaglanden en zal 30 sep­ tember a.s. aan de VU zijn proefschrift verdedigen over de invloed van antitumorbehandeling op epilepsie en de behandeling van epilepsie in de laatste levensfase bij glioompatiënten. Koekkoek JA, Dirven L, Heimans JJ, et al. Seizure reduction in a low-grade glioma: more than a beneficial side effect of temozolomide. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:366-73.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

MEDIDACT | Neurologie  13

ESO 2015

Eerste European Stroke Organisation Conference Van 17 tot en met 19 april 2015 werd in Glasgow de 1st European Stroke Organisation (ESO) Conference gehouden; er waren 2.647 deelnemens aanwezig uit 58 verschillende landen. Tijdens het congres was er veel aandacht voor de endovasculaire behandeling van het herseninfarct tijdens de acute fase. De resultaten van twee nieuwe studies (SWIFT PRIME en REVASCAT) werden gepresenteerd. Endovasculaire behandeling Dr. Diener (Essen, Duitsland) presenteerde de resultaten van de SWIFT PRIME-studie die direct online werden gepubliceerd in NEJM.1 In deze studie werden patiënten met een herseninfarct gerandomiseerd voor een standaardbehandeling met IVT (controlegroep) of voor een behandeling met IVT gevolgd door een endovasculaire behandeling (behandelgroep) binnen zes uur na ontstaan van de uitval. Om in aanmerking te komen voor de studie, moest er sprake zijn van een bewezen proximale arteriële occlusie in de voorste circulatie en de afwezigheid van grote ischemische laesie met aanvullende diagnostiek. Het primaire eindpunt – een mRS-score 0-2 na 90 dagen – was aanwezig bij 60,2% in de behandelgroep en bij 35,5% in de controlegroep (p < 0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen de groepen wat betreft sterfte na 90 dagen (9 vs. 12%; p = 0,50) en het optreden van symptomatische intracraniële bloedingen (0 vs. 3%, p = 0,12), zie figuur 1. Dr. Davalos (Barvelona, Spanje) presenteerde de resultaten van de REVASCAT-studie die eveneens direct online wereldkundig werden gemaakt in NEJM.2 Patiënten met een herseninfarct werden gerandomiseerd voor een standaardbehandeling (controlegroep) of een endo­ vasculaire behandeling (behandelgroep). IVT werd gegeven binnen 4,5 uur, tenzij er een contra-indicatie bestond voor deze behandeling. De voorwaarden voor deelname aan de studie waren de aanwezigheid van een bewezen proximale arteriële occlusie in de voorste circulatie en de afwezigheid van grote ischemische laesie met aanvullende diagnostiek. Na 90 dagen was er een verbetering van de mRS-schaal met 1,7 punt (95%-BI: 1,05-2,8) in de behandelgroep in vergelijking met de controlegroep. Een mRSscore van 0-2 na 90 dagen was meer aanwezig in de behandel- dan in de controlegroep (43,7 versus 28,2%; OR 2,1; 95%-BI: 1,1-4,0), zie figuur 2.

CSS; wat is de oorzaak? Corticale superficiale siderose (CSS) wordt steeds vaker herkend op de MRI; door een oppervlakkige subarachnoïdale bloeding is er een neerslag van hemosiderine in de hersenvliezen ontstaan. Dr. Wollenweber (München, Duitsland) presenteerde de resultaten van 113 patiënten bij wie er op de MRI van de hersenen CSS te zien was; bij 55 patiënten was de CSS beperkt tot een klein gebied (focale CSS), bij 58 patiënten was de CSS wat meer verspreid over de hersenen aanwezig (gedissemineerde CSS). 55 patiënten (49%) hadden klachten zoals hoofdpijn, neurologische uitval, epileptische insulten of geheugenstoornissen. De oorzaak van de CSS was vooral cerebrale amyloïdangiopathie (zie tabel 1). Dr. Pinches (Bristol, VK) presenteerde de resultaten van een studie, waarbij er bij 44 patiënten die IVT hadden gekregen, een controle-CT van de hersenen werd verricht. Bijna iedereen (98%) kreeg binnen 36 uur een controle-CT van de hersenen. Bij drie patiënten (6,8%) was er een bloeding te zien die geen klinische verschijnselen had gegeven; bij deze drie

patiënten werd om deze reden het starten van plaatjesremmende medicatie uitgesteld.

Cannabis en beroerte De afgelopen jaren wordt er een toename gezien van herseninfarcten onder jonge patiënten. Mogelijk bestaat er een relatie met alcohol-, tabak- en drugsgebruik. Cannabis is

Search less, and...

medidact.com/neurologie Medidact Neurologie houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws Registreer nu en Medidact doneert €5,- aan een fonds naar keuze

47463_Adv Neuro A4_01.indd 1

14  

MEDIDACT | Neurologie

28-05-15 15:13

ESO 2015

Agenda Congressen en symposia 29 augustus – 1 september 2015 28th ECNP Congress

Figuur 1. Resultaten SWIFT PRIME-studie: mRS na 90 dagen in percentage

Amsterdam, Nederland www.ecnp-congress.eu

5-9 september 2015 31st International Epilepsy Congress (IEC) Istanbul, Turkije www.epilepsyistanbul2015.org

16-18 september 2015 The International Conference on Paediatric Acquired Brain Injury  Liverpool, VK www.internationalbrain.org

Figuur 2. Resultaten REVASCAT-studie: mRS na 90 dagen in percentage

een van de meest gebruikte drugs wereldwijd. Dr. Wolff (Straatsburg, Frankrijk) presenteerde de resultaten van een studie die het gebruik van cannabis onder jonge patiënten (< 45 jaar) met een herseninfarct onderzocht. Het ging om een groep van 334 patiënten van wie er 58 cannabis (17%) gebruikten; dit was aangetoond met een positief toxicologisch onderzoek. De gemiddelde leeftijd lag op 34,4 jaar; de groep bestond met name uit mannen (71%). In vergelijking met niet-cannabisgebruikers rookten zij veel vaker sigaretten. Met beeldvormende diagnostiek werd bij 26 patiënten (45%) een beeld van segmentale vasoconstrictie van cerebrale arteriën aangetoond. Na drie maanden was er geen verschil in mate van invaliditeit (gemeten met de mRS) tussen cannabis- en niet-cannabis­ gebruikers. Bij alle patiënten die stopten met het gebruik van cannabis, verdween de segmentale vasoconstrictie van cerebrale arteriën. De vaatvernauwing bleef echter aanwezig bij drie patiënten die doorgingen met het gebruik van cannabis en één van deze patiënten kreeg een recidief beroerte.

Associatie PHASES-score en groei IA Groei van het IA (intracranieel aneurysma) ontstaat bij ongeveer 10% van de patiënten en lijkt geassocieerd te zijn met het barsten van het IA. Dr. Backes (Utrecht, Nederland) presenteerde de resultaten van een studie waarin werd onderzocht in hoeverre de PHASES-score (zie tabel 2) geassocieerd is met de groei van het IA. Het onderzoek vond plaats bij 557 patiënten met 734 niet-gebarsten intracraniële aneurysmata. De gemiddelde vervolgperiode was 2,7 jaar. Tijdens de vervolgperiode werd 12% (89/734) van de IA groter. Dit onderzoek toonde duidelijk aan dat een hogere PHASES-score (≥ 4) is geassocieerd met groei van het IA (zie tabel 3).

Referenties 1. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print] 2. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print]

Dr. J.S.P. van den Berg, Isala klinieken, Zwolle

Tabel 1. Oorzaken corticale superficiale siderose bij 113 patiënten

109 (96%)

Reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom

2 (2%)

Centraal zenuwstelselvasculitis

1(1%)

Hyperperfusiesyndroom

1 (1%)

Brno, Tsjechië www.eccn2015.eu

7-10 oktober 2015 31st Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) Barcelona, Spanje www.ectrims-congress.eu

15 oktober 2015 Publieksdag Hersenstichting Utrecht, Nederland www.hersenstichting.nl

15-18 oktober 2015 9th International Congress on Vascular Dementia (ICVD 2015) Ljubljana, Slovenië http://icvd.kenes.com

17-21 oktober 2015 45th Annual Meeting of the Society for Neuroscience (SFN 2015) Chicago, VS www.sfn.org

18-21 oktober 2015 Annual meeting of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS 2015) Madrid, Spanje www.eans2015.com

Oorzaak Cerebrale amyloïdangiopathie

30 september – 4 oktober 2015 15th European Congress on Clinical Neurophysiology

31 oktober - 5 november 2015 XXII World Congress of Neurology Santiago, Chili www.wcn-neurology.com

12-13 november 2015 Wetenschappelijke Vergadering van de NvN

Tabel 2. PHASES-score PHASES

Punten

Populatie Europa (geen Finland) - Noord Amerika Japan Finland

0 3 5

Hypertensie Nee Ja

0 1

Leeftijd < 70 jaar ≥ 70 jaar

0 1

PHASES

Punten

Grootte van aneurysma < 7,0 mm 7,0-9,9 mm 10-19,9 mm > 20 mm

0 3 6 10

Eerder SAH van ander aneurysma Nee Ja

0 1

Plaats van aneurysma ICA MCA ACA/Post/Compost

0 2 4

Tabel 3. Resultaten Backes-studie PHASES-score

Aantal IA met groei

Hazard ratio (95%-BI)

0-1

10/149 (7%)

Referentie

2-3

18/217 (8%)

1,07 (0,49-2,32)

4

18/125 (14%)

2,29 (1,05-4,95)

5-14

43/243 (18%)

2,85 (1,43-5,67)

Nunspeet, Nederland www.neurologie.nl

5-9 december 2015 21st World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders (IAPRD 2015) Milaan, Italië www.oic.it/iaprd2015

10 december 2015 Biemond Cursus Bewegingsstoornissen Veldhoven, Nederland www.neurologie.nl

11 december 2015 Biemond Cursus Inflammatie en infectie Veldhoven, Nederland www.neurologie.nl

2-5 maart 2016 11th World Congress on Brain Injury Den Haag, Nederland www.internationalbrain.org

MEDIDACT | Neurologie  15

NIEUW

EN TÓCH VERTROUWD

VERNIEUW HET MOLECUUL.

VERNIEUW DE MOGELIJKHEDEN.

PLEGRIDY (peginterferon beta-1a) is het eerste gepegyleerde interferon voor de behandeling van RRMS ®

1-4

PLEGRIDY biedt ten opzichte van placebo: Effectiviteit bij RRMS: - 36% afname van de jaarlijkse relapse rate - 54% reductie van het risico op invaliditeitsprogressie - 86% reductie in gadolinium aankleurende laesies 1

Een bijwerkingenprofiel, vergelijkbaar met de andere producten uit de klasse van de interferonen 1

LANGER WERKZAAM om de 2 weken s.c. ge•njecteerd

1

Een subcutane toediening, slechts eens per 2 weken

Referenties en productinformatie elders in dit tijdschrift

PE-NED-0032

1