HEUVELLAND HERZIENE VERSIE 2013, VERSIE 4.0

Ketenzorg voor COPD

2013

ZIO REGIO MAASTRICHT / H EUVELLAND H ERZIENE VERSIE 2013, VERSIE 4.0

Let op

In dit protocol ketenzorg COPD wordt de totale eerstelijns COPD zorg beschreven. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg. In 2013 is de ketenzorg COPD ook gecontracteerd voor de volgende onderdelen: -

Diëtetiek is gecontracteerd voor alle mensen met COPD (dus GOLD 1 t/m 4) die aan de inclusiecriteria voldoen.

-

Voor bewegen is per 1 januari 2013 een individuele intake gecontracteerd en een eventuele follow up voor patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen. Op de website van ZIO (www.ZIO.nl) staan de gecontracteerde fysiotherapeuten voor de COPD zorg weergegeven.

Inhoudsopgave VOORWOORD

3

HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 COPD

4 4

HOOFDSTUK 2: METHODE 2.1 De ontwikkeling van ketenzorg 2.1.1 Het ontwikkelingsproces 2.1.2 Verantwoordelijkheden van de betrokken partijen 2.1.3 Implementatietraject 2.1.4 Evaluatie van de ketenzorg COPD 2.2 Populatie 2.3 De patiënt 2.4 Analyse

7 7 7 7 8 8 9 9 10

HOOFDSTUK 3: DE ZORGSTANDAARD 3.1 Preventie 3.2 Diagnostiek 3.3 Behandeling 3.4 Monitoring

11 11 12 12 12

HOOFDSTUK 4: HET ZORGPROTOCOL 4.1 Inleiding 4.1.1 Tijdsperiode 4.1.2 Declareren van zorgkosten 4.1.3 Uitvoering taken conform het zorgprotocol 4.1.4 Contactgegevens ZIO 4.2 Het protocol 4.2.1 Schematische weergave ketenzorg COPD 4.2.2 Vroege onderkenning COPD 4.2.3 Diagnostiek 4.2.4 Behandeling 4.2.4.1 Individueel zorgplan 4.2.4.2 Medicamenteuze behandeling 4.2.4.3 Informatie, voorlichting en educatie 4.2.4.4 Leefstijl 4.2.4.4.1 Stoppen met roken 4.2.4.4.2 Gezond gewicht 4.2.4.4.3 Bewegen 4.2.4.5 Management van exacerbaties 4.2.5 Monitoring 4.2.6 Verwijs- en inclusiecriteria 4.2.7 Criteria voor terugverwijzing 4.3 De zorgprofielen

13 13 13 13 13 14 15 16 20 20 21 21 21 21 22 23 23 25 26 27 28 29 30

4.4

4.5

Taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners 4.4.1 De huisarts 4.4.2 De praktijkondersteuner 4.4.3 De doktersassistente 4.4.4 De longverpleegkundige 4.4.5 De longarts 4.4.6 De diëtist 4.4.7 De fysiotherapeut De kwaliteitsindicatoren

30 30 30 31 31 31 31 31 32

LITERATUURLIJST

33

BIJLAGEN 1 Overzicht werkgroepen 2 Patiëntenfolder 3 Prestatie-indicatoren 4 Educatie-checklist 5 NHG-behandeldoelen 6 Gebruik van de spirometer 7 Zorgprofielen

34 35 38 41 43 44 48

Voorwoord

In oktober 2008 is de ketenzorg COPD in de regio Maastricht-Heuvelland gecontracteerd. Momenteel worden 3300 mensen met COPD in de regio conform de ketenzorg behandeld. Het doel van de ketenzorg COPD is het leveren van kwalitatief hoogstaande, inzichtelijke, toegankelijke én betaalbare zorg voor mensen met COPD. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor de ketenzorg binnen de huisartsenpraktijk. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vindt ketenzorg belangrijk en geeft (financiële) ondersteuning aan de uitvoering van eerstelijns ketenzorg.

In de afgelopen twee jaar zijn er veel landelijke ontwikkelingen geweest binnen de COPD-zorg. In 2010 werd de zorgstandaard COPD geïntroduceerd door de LAN (Long Alliantie Nederland) die als leidraad geldt voor deze zorgstandaard. Van deze zorgstandaard COPD werd ook een patiëntenversie ontwikkeld met medewerking van het LongFonds. Daarnaast bracht het CBO (kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg) een herziening van de richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD uit. Deze landelijke ontwikkelingen hebben bijgedragen om het COPD protocol uit 2008 te herzien. Daarnaast werden er vanuit ZIO in 2010 twee nieuwe ketens ontwikkeld voor de hart- en vaatziekten en voor de GGZ. Vanuit ZIO willen we streven naar zoveel mogelijk uniformiteit in de ketenzorg vandaar dat de opbouw van de zorgstandaarden zoveel mogelijk identiek zijn geworden.

Deze zorgstandaard ketenzorg COPD had een tijdelijk karakter aangezien de verwachting was dat eind 2012 de ziektelast voor COPD geoperationaliseerd zou zijn. Dit proces zal echter langere tijd gaan duren. In de tussentijd zal de voorlopige operationalisatie van de ziektelast COPD, van de COPD & Astma huisartsenadvies groep, CAHAG, worden gehanteerd. Ook zijn in deze herziene versie de kwaliteitsindicatoren aangepast op basis van de nieuwe landelijke kwaliteitsindicatoren die door de Long Alliantie Nederland zijn opgesteld. Daarnaast zijn de zorgprofielen van COPD op basis van de ervaringen uit de praktijk aangepast en is de consultatie in de tweedelijn verder uitgewerkt. Door al deze ontwikkelingen heeft de werkgroep besloten om deze zorgstandaard ketenzorg COPD niet in klapper uit te geven maar voorlopig alleen op de website van de ZIO te plaatsen.

3

HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD), ofwel chronische obstructieve longaandoeningen, is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en is meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen en prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Toch ervaren mensen met COPD vaak een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast waaronder bijvoorbeeld ook moeheid en depressiviteit. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2.4% bij mannen en op 1.7% bij vrouwen. Daarmee heeft Nederland meer dan 350.000 mensen met COPD. Uit onderzoek blijkt dat dit de komende jaren (nog) sterk zal toenemen. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met onderdiagnostiek, met name bij mensen met een lichtere ziektelast. Waarschijnlijk komt bij één op de drie oudere rokers een niet gediagnosticeerde COPD voor. Naast het feit dat COPD een veel voorkomende aandoening is, is het ook een ernstige ziekte die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Zo was COPD in 2006 verantwoordelijk voor 4,6% van alle sterfgevallen. Waarschijnlijk is COPD over vijf jaar wereldwijd gezien de derde doodsoorzaak. Door een meer efficiënte afstemming van de zorg, alsmede door ervoor te zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geboden, kan aan de stijgende zorgvraag worden voldaan. Hierbij is het belangrijk dat de zorg wordt afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Ook de economische impact van COPD is groot, niet alleen vanwege de stijgende kosten voor medische zorg maar ook vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de vijfde oorzaak van arbeidsverzuim. Een probleem is hoe de ziekte te kwalificeren en te kwantificeren. De GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) richtlijn deelt de ernst van het COPD in volgens longfunctie (spirometrie) criteria. Hierbij zijn twee waarden bepalend, te weten: • de éénsecondewaarde (FEV1) als percentage van voorspeld (na luchtwegverwijding); deze waarde zegt iets over de ernst; • de verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC); deze verhouding bepaalt of er sprake is van obstructie.

Tabel 1: Indeling van de ernst van COPD volgens GOLD-criteria Ernst

FEV1/FVC

FEV1% voorspelde

Prevalentie

waarde I licht

< 70%

> 80%

28%

II matig

< 70%

50 –80%

54%

III ernstig

< 70%

30 –50%

15%

IV zeer ernstig

< 70%

< 30%

3%

4

In de praktijk blijkt echter dat alleen het gebruik van deze indeling (de ernst van de luchtwegobstructie) onvoldoende inzicht geeft in de ziektelast, in de prognose en in de kwaliteit van leven. Andere factoren zijn medebepalend voor de ernst van COPD, namelijk de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen, de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en de ervaren kwaliteit van leven. Daarom wordt in deze zorgstandaard een andere indeling gehanteerd dan te doen gebruikelijk, namelijk: mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Dit betekent 1

overigens niet dat de GOLD-classificatie volledig wordt losgelaten . Met name in de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie als onderdeel van de GOLDclassificatie een belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt. Belangrijk voor (de behandeling van) de patiënt met COPD is dat hij zelf (weer) controle krijgt over het verloop van de ziekte. Medicamenteuze therapie alleen is onvoldoende. COPD als longaandoening met systemische effecten vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij ziekte-uitleg, educatie, zelfmanagement, rookstop-begeleiding, medicatiebegeleiding, (gezond) bewegen, c.q. het aanbieden van een (individueel) beweegprogramma, optimalisatie van de voedingstoestand, exacerbatiemanagement en reactivatie of zelfs revalidatie een rol spelen. Het vernieuwen en/of veranderen van de zorg voor (chronisch) zieken is een veelomvattende taak. Wagner et al.(Wagner, Austin et al. 1996) ontdekte gemeenschappelijke kenmerken bij succesvolle interventies die de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken bevorderden. Deze gemeenschappelijke kenmerken bundelde hij in het Chronic Care Model (Wagner, Austin et al. 1996). De kernelementen van dit model zijn de ondersteuning van het zelfmanagement, het ontwerp van het zorgproces, middelen om besluitvorming te ondersteunen en het gebruik van klinische informatiesystemen. Het Chronic Care Model kan als uitgangspunt worden gehanteerd bij de opzet van de ketenzorg COPD. Ketenzorg wordt gedefinieerd als ‘een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het gehele traject van preventie, diagnose, behandeling en (na)zorg. Er is sprake

van

een

gemeenschappelijk

gedragen

verantwoordelijkheid

met

expliciete

deelverantwoordelijkheden’(LAN 2010). Om deze ketenzorg te financieren is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) geïntroduceerd. Een DBC is zowel een instrument dat de zorg voor een (chronische) ziekte in een eerstelijns keten beschrijft als een instrument voor structurele bekostiging van de zorg in de keten. Bij een eerstelijns keten DBC draagt de huisarts de eindverantwoordelijkheid voor de zorgverlening van een patiënt. Een keten DBC dekt alle zorg benodigd in het traject van diagnosestelling tot nazorg van de mens met de chronische ziekte waarvoor de DBC van toepassing is. De beleidsregel Innovatie voor nieuwe zorgprestaties van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakt het mogelijk om kortdurend (maximaal drie jaar) en kleinschalig te experimenteren met eerstelijns keten DBC. Het gaat dan specifiek om vernieuwingen in het zorgproces voor een groep van patiënten met dezelfde soort zorgvraag. Voor de 1

De verwachting is dat begin 2013 landelijk een classificatie wordt gemaakt voor ziektelast. Daarom is het begrip ziektelast niet verder in deze standaard toegelicht.

5

(chronische) ziekte Diabetes Mellitus type 2 werd ten eerste gestart met het ontwikkelen van eerstelijns keten DBC’s.(Duimel-Peeters, Ars et al. 2007) Gezien de noodzaak voor een geïntegreerde benadering van zorg voor (chronisch) zieken is per 1 januari 2010 de beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire

zorgverlening

chronische

aandoeningen

van

kracht

gegaan

(Nederlandse

Zorgautoriteit 2010). Deze beleidsregel geldt specifiek voor Diabetes Mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement en beoogt de patiënt centraal te stellen binnen de organisatie van de zorg (vraagsturing). Per 1 juli 2010 is deze beleidsregel uitgebreid met COPD. Gezien de huidige ontwikkelingen wordt de huidige eerstelijns keten dbc COPD geëvalueerd en aangepast aan de nieuwe ontwikkelingen op landelijk gebied en de ervaringen van de betrokkenen bij de ketenzorg COPD. Met de herziening van de zorgstandaard COPD wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met COPD in de regio Maastricht/ Heuvelland te blijven verbeteren. Met ketenzorg COPD wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met COPD te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande geïntegreerde eerstelijnszorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten.

6

Hoofdstuk 2: Methode 2.1

De ontwikkeling van ketenzorg

In deze paragraaf wordt ingegaan op het ontwikkelingsproces van de ketenzorg COPD, de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen, het implementatietraject en de wijze van evalueren.

2.1.1

Het ontwikkelingsproces

Bij de ontwikkeling van ketenzorg COPD is in 2007 gestart met het opstellen van een zorgstandaard. Een zorgstandaard (ofwel het theoretisch kader) beschrijft uit welke zorgonderdelen goede eerstelijns zorg dient te bestaan en is gebaseerd op nationale en internationale richtlijnen. Een zorgstandaard wordt ontwikkeld door een multidisciplinaire werkgroep. De zorgstandaard wordt door de multidisciplinaire werkgroep vervolgens vertaald in een zorgprofiel. Een zorgprofiel beschrijft per zorgonderdeel 1) welke zorgverleners betrokken zijn; 2) wat de tijdsbesteding is per zorgverlener; 3) de frequentie waarin het zorgonderdeel vóórkomt; 4) voor wie (welk percentage van de patiënten) het zorgonderdeel relevant is. Voor de ontwikkeling van zorgprofielen maakt de multidisciplinaire werkgroep hoofdzakelijk gebruik van de eigen inhoudelijke expertise. De zorgprofielen worden door de ZIO vertaald in een kostprijsberekening. Daarnaast worden door de multidisciplinaire werkgroep ook verwijscriteria, streefwaarden en kwaliteitsindicatoren benoemd. Samen vormen alle onderdelen het zorgprotocol, dat de eerstelijns ketenzorg vertegenwoordigt. Het zorgprotocol heeft een levensduur van 1 jaar en wordt gedurende het traject geëvalueerd. Dit protocol is de herziene versie 4.0 voor 2013. 2.1.2

Verantwoordelijkheden van de betrokken partijen

ZIO is de hoofdcontractant voor de regio Maastricht - Heuvelland en is verantwoordelijk voor de afsluiting van een ketenzorg contract met de zorgverzekeraars. Daarnaast is ZIO eindverantwoordelijk voor de te leveren prestatie en het bijbehorende budget, en sluit ZIO contracten over prijs, kwaliteit en volume van zorg af met onderaannemers, zoals individuele huisartsen. Als hoofdcontractant biedt de ZIO iedere gekwalificeerde zorgverleners een deelcontract aan. ZIO is ook eindverantwoordelijk voor de ontwikkeling en implementatie van de ketenzorg COPD. Hierbij moet worden opgemerkt dat de zorginhoudelijke aspecten van de ketenzorg COPD een gezamenlijke verantwoordelijkheid kennen van de werkgroep ketenzorg COPD en ZIO. De opdracht om eerstelijns ketenzorg voor COPD te ontwikkelen heeft ZIO bij de multidisciplinaire werkgroep ketenzorg COPD neergelegd (zie bijlage 1). De leden van de werkgroep werkten gezamenlijk de randvoorwaarden uit die aan eerstelijns ketenzorg gesteld moeten worden, waarbij de werkgroepleden expertise leverden ten aanzien van diagnostiek, behandeling, verwijsbeleid en communicatiewijze. De opdracht van deze werkgroep is naast het ontwikkelen van de ketenzorg ook het monitoren en evalueren van de inhoud van eerstelijns keten COPD. De werkgroepleden voerden tevens binnen de eigen beroepsgroep discussies over de (randvoorwaarden van) ketenzorg.

7

Patiënten met COPD dienen ook betrokken te worden de ketenzorg COPD om advies te kunnen geven over de vormgeving en uitvoering. Deze cliëntenparticipatie dient op korte termijn gestalte te krijgen.

2.1.3

Implementatietraject

Veranderingen in de zorg gaan veelal langzaam en een veranderingsproces kost tijd.(Grol, Wensing et al. 2005). Het is daarom van belang dat de praktijkvoering in de huisartsenpraktijk optimaal wordt ondersteund. Dit vereist een gedegen implementatietraject met aandacht voor onder andere communicatie, protocollen, ICT en een scholingsaanbod (Frederix, e.a. 2007). Bij de start

van de ketenzorg COPD

heeft

zowel een inhoudelijke scholing

als een

informatiebijeenkomst (kick-off) over de opzet en uitvoering van de ketenzorg plaatsgevonden. Bij de kick-off bijeenkomst werden alle betrokken zorgverleners in de COPD zorg uitgenodigd en stond MediX, het zorgprotocol en de financiering centraal. De inhoudelijke scholing op het gebied van COPD wordt jaarlijks door ZIO aangeboden aan zowel huisartsen als praktijkondersteuners. Onderwerpen worden in samenspraak met de werkgroep ketenzorg COPD opgesteld. Deze scholing is verplicht voor huisartsen en praktijkondersteuners. Ook patiënten zullen de komende periode intensiever bij de ketenzorg COPD worden betrokken. Bij de ontwikkeling maar ook bij de uitvoering zijn patiënten een belangrijk onderdeel van de keten. Nadere informatie over de rol van de patiënt staat beschreven in paragraaf 2.3.

2.1.4

Evaluatie van de ketenzorg COPD

Na de start van de ketenzorg COPD staat het continue evalueren van de ketenzorg centraal. Gedurende het contractjaar vinden daarom verschillende activiteiten plaats om de ketenzorg te evalueren en te optimaliseren. Ten eerste komt de werkgroep ketenzorg COPD één keer per twee maanden bij elkaar komen om de ketenzorg COPD te evalueren, monitoren en zo nodig aan te passen aan de nieuwste (inter)nationale (wetenschappelijke) inzichten. Ten tweede is regelmatige afstemming met patiënten en inzicht in de tevredenheid van patiënten van groot belang. Om de tevredenheid in kaart te brengen zal gebruik worden gemaakt van schriftelijke vragenlijsten, zoals de Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) vragenlijst. De resultaten van deze vragenlijst worden meegenomen in de evaluatie van de ketenzorg en de opstelling van een verbeterplan voor een volgend contractjaar. Tot slot verzorgt ZIO aan de hand van de kwaliteitsindicatoren (bijlage 3) jaarrapportages en regiobrede benchmark voor individuele huisartsenpraktijken.

2.2

Populatie

De regio Maastricht- Heuvelland heeft ongeveer 172.000 inwoners. De regio kenmerkt zich door een bevolkingsafname in de afgelopen jaren. De verwachting is dat in het zuiden van Limburg het 8

inwonersaantal de komende jaren verder zal afnemen. Deze afname is onder andere het gevolg van de vergrijzing van de bevolking. De gezondheid van de inwoners van Zuid-Limburg is jarenlang negatief beïnvloed door het mijnverleden en de aanwezigheid van industrie. Ondanks het feit dat de gezondheid van de Limburgers momenteel sterk is verbeterd, blijft de gezondheid achter bij de gezondheid van de Nederlandse bevolking. De (gezonde) levensverwachting ligt in Limburg nog altijd lager dan het landelijke gemiddelde. Voor de Limburgse bevolking vormen diabetes en obesitas een serieuze bedreiging. Vooral het aantal mensen met obesitas is de afgelopen jaren sterk gegroeid. In totaal heeft 35% van de bevolking in Zuid Limburg obesitas. Het aantal rokende mensen in de regio ligt op 32% van de bevolking dit tegenover 27% van de Nederlandse bevolking. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2.4% bij mannen en 1.7% bij vrouwen. Dit komt neer op 340.415 COPD-patiënten in Nederland (uitgegaan van 16.605.653 inwoners in Nederland www.cbs.nl). Wanneer deze cijfers op de regio Maastricht-Heuvelland worden toegepast betekent dit dat ongeveer 3530 mensen in de regio COPD hebben. De incidentie zal hoger liggen gezien het aantal rokers in Zuid Limburg en het mijnverleden. Eind 2012 waren er 4188 patiënten met COPD in MediX geregistreerd. In de regio Maastricht-Heuvelland werken 86 huisartsen die zich allen hebben aangesloten bij ZIO (58 huisartsenpraktijken). In totaal zijn 52 praktijkondersteuners werkzaam bij de verschillende huisartspraktijken. In de regio is één academisch ziekenhuis aanwezig en zijn verschillende eerste- en tweedelijns gezondheidszorgorganisaties en individuele zorgverleners actief.

2.3

De patiënt

Zelfmanagement is een belangrijk concept binnen de zorg voor chronisch zieken. Voor patiënten met een chronische ziekte is zelfmanagement een dagelijks onderdeel van hun leven omdat zij elke dag keuzes maken om hun eigen ziekte zo goed mogelijk te managen.(Bodenheimer, Lorig et al. 2002) Het ondersteunen van zelfmanagement behoort daarom ook een belangrijk onderdeel te zijn bij de COPD-zorg. Het is hierbij belangrijk dat per patiënt een zorgbehandelplan wordt opgesteld. Het is belangrijk dat patiënten betrokken worden bij het ontwikkelen en evalueren van de ketenzorg COPD. Hierbij is het ook van belang inzicht te krijgen in de tevredenheid van de patiënten over de geleverde zorg en de ervaren kwaliteit van leven. Deze zaken kunnen aan de hand van schriftelijke vragenlijsten in kaart worden gebracht. Momenteel ligt er een opdracht om patiënttevredenheid binnen de ketenzorg te meten zowel voor COPD als voor de andere (chronische) aandoeningen. Om de zorg voor de patiënten inzichtelijker te maken, is het belangrijk dat patiënten informatie krijgen over enerzijds relevante aspecten van COPD en anderzijds het behandeltraject. Hiervoor is een patiëntenfolder opgesteld die in bijlage 2 staat weergegeven. In deze folder over de ketenzorg staat onder andere gemeld dat in het kader van kwaliteitsverbetering van de zorg patiëntgegevens (geanonimiseerd) worden geanalyseerd. Mocht een patiënt hier bezwaar tegen hebben, dan kan dit worden gemeld en worden de gegevens niet gebruikt. Daarnaast staat ook informatie op de website van ZIO (www.zio.nl) over COPD alsmede de financiering van de ketenzorg COPD. De folder is generiek en wordt voor de ketenzorg diabetes, COPD en hart- en vaatziekten gebruikt.

9

2.4

Analyse Om de kwaliteit van zorg te monitoren is een monitoringssysteem gefaciliteerd via een

elektronisch patiëntendossier (i.e. MediX). De geleverde zorg, zowel de consulten als informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt, wordt door de zorgverleners geregistreerd in MediX. Hiervoor zijn speciale COPD-kaarten gemaakt waarin zowel de patiëntgegevens als het behandelplan wordt vastgelegd. Daarnaast biedt MediX ondersteuning aan zorgverleners tijdens het behandeltraject door het benoemen van zorggerelateerde aandachtsgebieden op basis van de ingevoerde data. Echter, het oordeel van de zorgverlener en de patiënt zijn als vanzelfsprekend leidend. MediX is toegankelijk voor alle betrokken zorgverleners. Naast monitoringssyteem voor de kwaliteit van zorg functioneert MediX tevens als factureringssysteem voor de geleverde zorg binnen de ketenzorg. Daarnaast wordt aan de hand van de kwaliteitsindicatoren (zie paragraaf 4.5) de kwaliteit en de registratie van de zorgverlening gemeten en getoetst. Deze gegevens worden onder andere gebruikt voor jaarrapportages en regiobrede benchmark.

10

Hoofdstuk 3: De zorgstandaard De zorgstandaard COPD beschrijft de noodzakelijke onderdelen van de COPD-zorg op basis van actuele wetenschappelijk onderbouwde inzichten (evidence based), inzichten uit de praktijk van zorgaanbieders (practice based) en patiënten (patiëntenperspectief). De zorgstandaard beschrijft hoe de COPD-zorg het beste kan worden georganiseerd, wat de rol van de patiënt hierbij is en hoe zorgverleners patiënten kunnen ondersteunen. De zorgstandaard beschrijft dus de normen waaraan COPD-zorg moet voldoen. De zorgstandaard is een middel om duidelijk te maken wat zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars mogen verwachten van de COPD-zorg. Door duidelijke informatie aan patiënten krijgen zij meer inzicht in de COPD en hun eigen rol hierin. Zorgaanbieders kunnen hierdoor hun aanbod afstemmen op de verwachtingen van patiënten. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze zorgstandaard onderhandelen over de prijs en de kwaliteit van de zorg. De doelgroep voor deze zorgstandaard zijn de zorgverleners betrokken bij de COPD-zorg. De zorgstandaard wordt in dit hoofdstuk beschreven aan de hand van de verschillende onderdelen van het zorgcontinuüm, te weten preventie, diagnostiek, behandeling en monitoring.

3.1 Preventie Bij nagenoeg alle chronische aandoeningen is preventie van belang, uiteraard in samenhang met een goede behandeling. De klassieke indeling van preventie, namelijk primaire, secundaire en tertiaire preventie wordt steeds meer losgelaten en de nieuwe indeling die het College van Zorgverzekeringen (CVZ) hanteert wordt toegepast. Een belangrijk kenmerk van de CVZ indeling is dat onderscheid wordt gemaakt tussen collectieve en individu-gerichte preventie.(Kroes, Mastenbroek et al. 2007) CVZ hanteert de volgende vierdeling: Universele preventie richt zich op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte. Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen Zorggerelateerde preventie (richt zich op individuen met een ziekte of een of meerdere gezondheidsproblemen). Deze zorgstandaard beperkt zich tot individuele zorgverlening dus tot individu-gerichte preventie namelijk de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. De zorggerelateerde preventie is een onderdeel van goede behandeling. Geïndiceerde preventie binnen de COPD richt zich op case-finding namelijk het gericht opsporen van patiënten met een verhoogd risico op COPD. Hierbij is het wenselijk dat (ex-)rokende mensen (> 10 pakjaar) met chronische hoest en/of meer dan twee infecties van de lage luchtwegen per jaar actief op de diagnose COPD onderzocht worden. De geïndiceerde preventie richt zich op het stoppen met roken aangezien roken de meest relevante risicofactor is voor COPD.

11

3.2

Diagnostiek

Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Deze dienen afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt in kaart te worden gebracht. Hierbij is het van belang dat de patiënt geen andere relevante aandoeningen heeft die om behandeling vragen en soortgelijke klachten laten zien als bij COPD. Voor het stellen van de diagnose COPD is anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctieonderzoek een voorwaarde. Bij het stellen van de diagnose dient men bedacht te zijn op de overlap met astma. Voor het bepalen van de ziektelast (licht-matig-ernstig) van de patiënt is het in kaart brengen van een aantal parameters van belang zoals onder andere longfunctie, klachten (CCQ), beperkingen (MRCdyspnoe), adaptatie, voedingstoestand (gewichtsverlies en BMI), exacerbaties en co-morbiditeit. Een landelijke werkgroep komt waarschijnlijk medio 2013 met een definitie van de term ziektelast met de bijbehorende parameters om ziektelast te operationaliseren. Mochten huisarts en praktijkondersteuner diagnostische problemen ondervinden dan kan de longarts worden geconsulteerd.

3.3

Behandeling

Afhankelijk van de ernst van de COPD en de ervaren ziektelast zal een individueel zorgbehandelplan worden opgesteld. In dit plan staat de zorgvraag, de oorzaak en de ervaren beperkingen, de NHG(zie bijlage 5) en de persoonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies etc. weergegeven. Het uiteindelijke doel voor de patiënt is afname van het aantal klachten en verbetering van de kwaliteit van leven. De behandeling bestaat, afhankelijk van de zorgvraag, uit de onderstaande onderdelen:

3.4

-

Informatie, voorlichting en educatie

-

Stoppen met roken

-

Bewegen

-

Voeding en dieet

-

Management van dyspnoe, hoesten en sputum

-

Medicamenteuze behandeling (incl. influenzavaccinatie)

-

Zuurstoftherapie

-

Management van exacerbaties

Monitoring

Gezien het soms chronische progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het van belang dat er regelmatig een follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg op de veranderde zorgvraag worden aangepast. De frequentie en de plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen. De wijze van monitoring wordt met de patiënt besproken en vastgelegd in het individueel zorgbehandelplan. In de regel is de eerstelijn verantwoordelijk voor de monitoring van de COPDpatiënt met lichte ziektelast en de tweedelijn voor de COPD-patiënt met ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast zal er vaak sprake zijn van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters. 12

Hoofdstuk 4: Het zorgprotocol 4.1

Inleiding

Vanuit ZIO is een eerstelijns ketenzorg COPD ontwikkeld, geëvalueerd en aangepast. De ketenzorg COPD is een regionale uitwerking van de zorg beschreven in de CBO-richtlijn diagnostiek en behandeling COPD (CBO, 2010), NHG-standaard COPD (2007), de zorgstandaard COPD (LAN 2010) en de patiëntenversie van de zorgstandaard COPD (Astmafonds & LAN 2010). Met de ketenzorg COPD wordt beoogd op een geprotocolleerde en gestructureerde wijze (in overeenstemming met de geldende richtlijnen en standaarden) kwalitatief hoogstaande, inzichtelijke, toegankelijke en betaalbare ketenzorg te leveren aan mensen met COPD. In dit hoofdstuk is het zorgprotocol beschreven. Het zorgprotocol beschrijft het ‘wat’, ‘wanneer’ en ‘hoe’ van de ketenzorg COPD binnen de regio Maastricht/Heuvelland. Het zorgprotocol richt zich specifiek op de diagnostiek, behandeling en follow-up van COPD. In de eerste paragraaf is gestart met een overzicht van alle praktische informatie betreffende de ketenzorg COPD. Paragraaf 2 bevat het protocol, waarna in paragraaf 3 de bijbehorende zorgprofielen aan bod komen. Vervolgens zijn in paragraaf 4 alle taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners beschreven. De kwaliteitsindicatoren zijn tot slot zijn in paragraaf 5 uitgewerkt. 4.1.1

Tijdsperiode

De ketenzorg COPD is vanaf 1 oktober 2008 gecontracteerd. Deze aangepaste zorgstandaard en protocol voor de ketenzorg COPD is voor 1 jaar gecontracteerd namelijk 2013. 4.1.2

Declareren van zorgkosten

De zorgverlening binnen de ketenzorg COPD wordt door ZIO, op basis van de registratie in MediX, aan u of uw werkgever uitbetaald. Deze kosten worden niet gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. 4.1.3

Uitvoering taken conform het zorgprotocol

De zorgverleners binnen de ketenzorg COPD handelen conform de voor de beroepsgroep geldende standaarden en richtlijnen en wijken daarvan af indien het belang van de patiënt daartoe aanleiding geeft. Het zorgprotocol COPD beschrijft de basiszorg en laat ruimte over voor bijsturing bij complicaties en extra benodigde zorg. In overleg met de patiënt (en de huisarts) kan een zorgverlener bijvoorbeeld besluiten patiënten minder vaak of korter te zien. Hierdoor blijft meer tijd over voor patiënten die extra zorg behoeven. Door het leveren van maatwerk zal in totaliteit een hogere kwaliteit zorg geleverd worden tegen dezelfde kosten. Hierbij moet worden opgemerkt dat indien gemiddeld meer dan de maximaal vastgestelde tijd wordt besteed aan de patiënt dit voor ZIO niet te declareren is bij de zorgverzekeraars. Mocht om bepaalde redenen de tijdsbesteding aanzienlijk oplopen, dan wordt overleg met ZIO over het vinden van een oplossing aanbevolen.

13

4.1.4

Contactgegevens ZIO

Mocht u vragen en/of opmerkingen hebben over de ketenzorg COPD en/of het registreren van de zorg, dan kunt u contact opnemen met ZIO:

ZIO Marianne Frederix, coördinator chronische zorg Wilhelminasingel 81, 6221 BG Maastricht T: 043-3506910 / 06-203 24 109 E: [email protected] W: www.zio.nl

14

4.2

Het protocol

In deze paragraaf wordt het zorgproces binnen de ketenzorg COPD weergegeven. De paragraaf start met een schematische weergave van de ketenzorg COPD. Vervolgens treft u informatie aan over het opsporen

en

diagnosticeren

van

patiënten.

Daaropvolgend

wordt

het

beleid

binnen

de

behandelmodules en de generieke modules beschreven en de verwijs- c.q. consultatiecriteria en terugverwijscriteria. De paragraaf sluit met taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners in de ketenzorg COPD en de kwaliteitsindicatoren.

15

4.2.1

Schematische weergave ketenzorg COPD

Protocol ketenzorg COPD

Patiënt met luchtwegproblematiek

Diagnose COPD?

nee

Geen ketenzorg COPD

ja

ja

Module ‘Behandeling COPD in de eerste lijn’

Advies over behandelbeleid (optioneel) Door ketenpoli COPD

Generieke module gewenst?

ja

Generieke modules - Stoppen met roken - Gezond gewicht - Bewegen

nee

Ketenzorg COPD sluit - Behandeling in tweede lijn - Overlijden patiënt

nee

Exacerbatie en/of progressie ziektebeeld?

nee

Behandeling binnen ketenzorg COPD?

16

Diagnostiek COPD in de eerstelijn

Protocol ketenzog COPD

1. Consult huisarts

2. Verdenking COPD?

ja

Consult POH

4. Vervolgconsult huisarts

6. Aanvullende diagnostiek

ja

5. Aanvullende diagnostiek noodzakelijk? nee 7. Advies ketenpoli gewenst? ja nee 8. Behandeladvies longarts aan huisarts

nee

9. Verdere behandeling COPD nodig? ja 10. Behandeling COPD in de eerste lijn? ja nee

11. Module ‘Behandeling COPD in de eerste lijn’

12. Ketenzorg COPD sluit / einde

17

Behandeling COPD in de eerstelijn

Protocol ketenzorg COPD

1. Module ‘Behandeling COPD in de eerste lijn’

2. Opstellen behandelplan

3. Generieke module gewenst?

ja

4. Generieke modules - Stoppen met roken - Gezond gewicht - Bewegen

nee

10. Advies ketenpoli gewenst?

nee

5. Uitvoeren behandelplan

ja

6. Evaluatie behandelplan

7. Behandeldoelen bereikt? ja

ja

8. Folow-up

11. Module ‘Ketenpoli’ nee

9. Exacerbatie en/of progressie ziektebeeld?

18

4.2.1 Vroege onderkenning COPD Tabel 1. Spreekuurbezoeker met mogelijk COPD bij huisarts Spreekuurbezoeker met mogelijk COPD bij huisarts Mensen die roken of hebben gerookt ( minimaal 10 pakjaren) Met chronische hoest en/of > 2 infecties van de lagere luchtwegen per jaar

Deze mensen kunnen in eerste instantie op COPD worden onderzocht door middel van spirometrie. Deze module is niet binnen de ketenzorg COPD gecontracteerd.

4.2.2

Diagnostiek

Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen in kaart te worden gebracht. In de onderstaande tabel staat het diagnostische traject voor COPD beschreven. Tabel 2: Diagnostisch traject COPD Onderdelen

Verzamelmethode

Voorgeschiedenis

Anamnese

Ervaren klachten*

Anamnese m.b.v. CCQ

Hyperreactiviteit

Anamnese

Hoesten en sputum

Anamnese

Roken

Anamnese

Familiale anamnese

Anamnese

Medicatiegebruik

Anamnese

Lichamelijke activiteit

Anamnese

Beperkingen*

Anamnese m.b.v. MRC-dyspnoe

Comorbiditeit

Anamnese

Exacerbaties

Anamnese

Beroep/ Hobby’s / Ziekteverzuim

Anamnese

Inspanningsvermogen

Anamnese

Middelomtrek

Lichamelijk onderzoek

Gewicht (BMI) (Gewichtsverlies / -verloop)*

Lichamelijk onderzoek

Lengte (berekening BMI)

Lichamelijk onderzoek

Auscultatie en percussie longen

Lichamelijk onderzoek

Cortonen

Lichamelijk onderzoek

Perifeer oedeem

Lichamelijk onderzoek

Éénsecondewaarde (FEV1)*

Spirometrie

Reversibiliteit

Spirometrie

FEV1/ FVC (FER)

Spirometrie

Verloop FEV1 (beide na bronchusverwijding)

Spirometrie

FVC

Spirometrie

*Parameters voor nadere analyses ziektelast

19

Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er sprake is van COPD en wordt de GOLDclassificatie bepaald. Op basis van een groot deel van deze parameters kan ook de ziektelast van de patiënt kunnen worden beoordeeld. De verwachting is dat in 2012/2013 de operationalisatie van de ziektelast door een landelijke werkgroep van de Long Alliantie Nederland (LAN) is gerealiseerd. In de tussentijd maken we gebruik van de operationalisatie van de ziektelast die CAHAG heeft opgesteld (Smeele, 2011) (zie bijlage 5). De huisarts deelt de diagnose COPD mee aan de patiënt. In samenspraak met de patiënt zal een individueel zorgplan worden opgemaakt met algemene NHG- en persoonlijke behandeldoelen (zie bijlage 5). Indien nadere analyse noodzakelijk is kan de longarts worden geconsulteerd (zie paragraaf 4.2.7). 4.2.4

Behandeling

Er zijn vijf elementen die centraal staan in de behandeling; het individueel zorgplan, medicamenteuze behandeling, informatie, voorlichting en educatie, leefstijlbegeleiding, en management van exacerbaties.

4.2.4.1 Individueel zorgplan Voor iedere patiënt met COPD zal een zorgbehandelplan worden opgesteld waarin alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling worden vastgelegd. Ook de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners wordt in dit plan vastgelegd. Het individuele zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. Het zorgplan beschrijft de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de behandeldoelen (zie ook bijlage 5), de behandelinterventies etc. Het uiteindelijke doel is de afname van het aantal klachten en verbetering van kwaliteit van leven. Op basis van de doelstellingen vindt de frequentie van monitoring plaats.

4.2.4.2 Medicamenteuze behandeling Mensen met COPD komen in aanmerking voor een medicamenteuze behandeling met als primair doel het verminderen van de klachten, het optimaliseren van de kwaliteit van leven, het verbeteren van het inspanningsvermogen, het zo mogelijk verbeteren van de longfunctie en het (zo mogelijk) verminderen van het aantal exacerbaties. Op langere termijn is het doel het zo mogelijk voorkomen of vertragen van de achteruitgang van de longfunctie, uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit (incl. kwaliteit van leven). Belangrijke aandachtspunten bij de medicamenteuze behandeling zijn: Juiste toedieningsvorm en uniformiteit van toedieningsvormen; Goede

hanteerbaarheid/

inhalatietechniek

bij

het

gebruik

van

medicatie

en

de

inhalatiehulpmiddelen; Therapietrouw en correctie van onder- en overmatig gebruik; Bijwerkingen van de medicatie. Bij mensen met COPD gaat de voorkeur uit voor de toediening van geneesmiddelen per inhalatie. Daarnaast komen alle mensen met COPD in aanmerking voor een griepvaccinatie.

20

Patiënten met COPD worden met kort- (KWLV) en/of langwerkende (LWLV) luchtwegverwijders symptomatisch behandeld voor hun klachten en exacerbaties. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV1). Ga bij ‘nieuwe’ patiënten met COPD na welke luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is. Hierbij kunnen de onderstaande stappen worden gevolgd: -

Start kortwerkende luchtwegverwijder (KWLV)

-

Bij onvoldoende verbetering na 2 weken wisselen van KWLV of voeg een andere KWLV toe.

-

Bij het niet behalen van de behandeldoelen start een onderhoudsbehandeling met een LWLV en een KWLV zo nodig.

-

Patiënten met ≥ 2 exacerbaties per jaar overwegen proefbehandeling ICS

Indien de behandeldoelen, ondanks bovenstaand medicatiebeleid, niet worden bereikt kan in overleg met de longarts de opties van een theofyllinepreparaat of een onderhoudsbehandeling met azithromycine (bij zeer frequente exacerbaties, > 3 per jaar) worden overwogen.

4.2.4.3 Informatie, voorlichting en educatie Voor alle mensen met COPD zijn voorlichting en educatie over een gezonde levenswijze bij COPD en omgaan met de gevolgen van het ziekteverloop essentieel. Een goed geïnformeerde patiënt heeft kennis over en inzicht in zijn ziekte, zijn behandeling en in de gevolgen voor zijn dagelijkse leven. Goede voorlichting over en educatie over alle facetten die COPD met zich meebrengt stelt de patiënt in staat om meer verantwoordelijkheid voor zijn ziekte te nemen en de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden (zie bijlage 4).

4.2.4.4 Leefstijl Leefstijl is belangrijk bij mensen met COPD. In de onderstaande tabel staan algemene leefstijladviezen weergegeven die voor ieder mens van belang zijn.

Tabel 3. Algemene leefstijladviezen Thema’s Niet roken

Adviezen Stopadvies (Chavannes, Kaper et al. 2007; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009) Het rookgedrag regelmatig bespreken met de patiënt (bij voorkeur tijdens ieder consult)

Voldoende bewegen

Bij voorkeur tenminste 5 dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoorts

Gezond eten

Adviezen conform de schijf van vijf (Voedingscentrum) o

Eet gevarieerd

o

Eet niet te veel en beweeg

o

Eet minder verzadigd vet. Tevens wordt geadviseerd om minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis te eten

o

Eet veel groente, fruit en brood

21

o

Ga veilig met uw voedsel om

De folder ‘Eet gezond! Schijf van vijf’ (Voedingscentrum) aan de patiënt meegeven Beperk het gebruik van

Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een

alcohol

maximum van drie glazen per dag met twee onthoudingsdagen per week

Zorg voor een optimaal

Streef naar een BMI tussen de 21 kg/m en de 27 kg/m of middelomtrek van <

gewicht

80 cm voor vrouwen en <94 voor mannen

2

2

Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteit als aanpassing van het voedingspatroon van belang Zorg voor een goed

Besteedt aandacht aan psychosociale factoren die een gezonde leefstijl

psychosociaal welbevinden

belemmeren Psychosociale factoren kunnen desgewenst nader worden onderzocht en behandeld binnen de eerstelijns ketenzorg GGZ (Stichting RHZ 2009)

Onder leefstijl bij mensen met COPD wordt binnen dit ketenzorg COPD protocol drie onderdelen onderscheiden namelijk roken, bewegen en gezond gewicht. Deze drie leefstijlmodules worden ook gehanteerd in de ketenzorg hart- en vaatziekten en diabetes. Deze leefstijlmodules, ook wel generieke modules genoemd, worden ook binnen deze ketenzorg COPD gehanteerd.

4.2.4.4.1 Stoppen met Roken Voor mensen met COPD is stoppen met roken veruit de meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie en progressie van de ziekte te voorkomen. Sinds kort is er landelijk een zorgmodule stoppen met roken ontwikkeld. In dit COPD protocol willen we conform dit landelijke protocol de begeleiding bij stoppen met roken hanteren (Partnership Stoppen met Roken, 2009). Stoppen met roken kan zowel individueel als in groepsverband plaatsvinden. Wanneer de patiënt de voorkeur geeft aan een individueel traject zal hij of zij begeleidt worden door de praktijkondersteuner conform tabel 5. Wanneer de keuze voor een groepsprogramma gemaakt wordt, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een groepsinterventie programma in de regio. De individuele en de groepsinterventie kan gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen zoals pleisters en kauwgum en/of medicatie.

Tabel 4. Inclusiecriteria voor de generieke module stoppen met roken Inclusiecriteria generieke module stoppen met roken

1

De patiënt rookt De patiënt is gemotiveerd om te stoppen met roken

2

1

De patiënt moet aan alle criteria voldoen De zorgverlener en de patiënt besluiten samen of de patiënt voldoende gemotiveerd is om te stoppen met roken. Patiënten die ongemotiveerd zijn om te stoppen krijgen komen niet in de module stoppen met roken terecht. Wel wordt door de huisarts en/of praktijkondersteuner toestemming gevraagd om in een volgend consult terug te komen op de rookstatus en de motivatie om te stoppen(Chavannes, Kaper et al. 2007) 2

Tabel 5. De minimale interventie strategie H-MIS uitgevoerd door de praktijkondersteuner (STIVORO 2006; Chavannes, Kaper et al. 2007)

22

De minimale interventie strategie H-MIS De H-MIS bestaat uit 6 stappen: 

Stap 1: Rookprofiel afnemen



Stap 2: Motivatie verhogen



Stap 3: Barrières inventariseren en bespreken



Stap 4: Stopafspraak maken



Stap 5: Hulpmiddelen bespreken



Stap 6: Nazorg en follow-up

De H-MIS wordt vanaf stap 5 aangevuld met farmacotherapie wanneer aan één van de volgende criteria wordt voldaan: 

Patiënt rookt



Patiënt rookt < 10 sigaretten per dag en wenst naast de H-MIS ook farmacotherapie

10 sigaretten per dag

Stappenplan farmacotherapie(Chavannes, Kaper et al. 2007) 

Stap 1: nicotinevervangende middelen



Stap 2: nortriptyline, bupropion of varenicline

Indien het de patiënt niet lukt om te stoppen met roken conform de H-MIS, maar de patiënt is echter wel gemotiveerd, dan kan de patiënt naar andere interventies worden verwezen bijvoorbeeld een groepsinterventie (zie paragraaf 4.2.7). 4.2.4.4.2 Gezond gewicht Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte vooral bepaald door het gewicht(sverlies). Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, gestart met voedingsadviezen door de POH. Indien dit geen gewichtstoename oplevert wordt een voedingsinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De inclusiecriteria staan in tabel 6 weergegeven. Bij een COPD-patiënt met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) wordt eerst voedingsadviezen door de POH uitgevoerd. Indien dit geen effect heeft is een dieetinterventie geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen (zie tabel 8). De behandeling is naast gewichtsvermindering ook gericht op behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie.

Tabel 6. Inclusiecriteria voor de module gezond gewicht bij COPD (bij ondergewicht) 1

Inclusiecriteria generieke module gezond gewicht De patiënt heeft een BMI ≤ 21 kg / m

2

De patiënt heeft ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen een maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden 2

De patiënt heeft een VVM-i bij mannen ≤ 16 kg/m of bij vrouwen ≤15 kg/ m

2

1

De patiënt moet aan minimaal één criterium voldoen

Tabel 7. Inclusiecriteria voor de module gezond gewicht COPD (bij overgewicht) Inclusiecriteria module gezond gewicht bij COPD

2

2

BMI ≥ 30 kg/m en de patiënt is gemotiveerd om zijn gedrag te veranderen Andere medische redenen een gewichtsreductie vereisen

23

2

De patiënt dient aan alle twee de criteria te voldoen.

Tabel 8. Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht uitgevoerd door de diëtist (bij ondergewicht) Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht (ondergewicht) Doel: Het handhaven van een goede voedingstoestand en/ of een slechte voedingstoestand verbeteren. Indien verbetering niet mogelijk is, dient verslechtering voorkomen te worden. Dieetkenmerken: gebaseerd op Elsevier dieetbehandelprotocol (energie, eiwit, vitaminen en mineralen en specifieke nutriënten van belang voor COPD patiënten) Behandelplan: Het behandelplan van de diëtist wordt als volgt vormgegeven: Eerste consult diëtist (intake) Acties: bespreken ziektebeeld in relatie tot depletie en voedingsbeleid, afnemen voedingsanamnese met betrekking tot huidige en gebruikelijke voeding, stellen dietistische diagnose, persoonlijk behandelplan en wijzen op het bestaan van patiëntenverenigingen voor COPD en evt. schriftelijke informatie. Vervolgconsulten Acties: evalueren informatie, dieettoepassing en beleving van de voeding, zonodig aanpassen en uitleggen voedingsbeleid, motiveren van patiënt, begeleiden van gedragsverandering en het overleg met andere betrokkenen. Laatste consult (follow-up) Acties: Duidelijk maken dat indien noodzakelijk (bijv. opnieuw gewichtsverlies) contact opgenomen en het geven van adviezen voor de lange termijn.

Tabel 9. Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht uitgevoerd door de diëtist (bij overgewicht) Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht (overgewicht) Doel: Het verkrijgen van een goed lichaamsgewicht, 5-10% gewichtsvermindering geeft al een aantoonbaar vermindering van gezondheidsrisico’s. Dieetkenmerken: gebaseerd op Elsevier dieetbehandelprotocol (energie, verhouding koolhydraten, eiwit en vetten, vocht) Behandelplan: Het behandelplan van de diëtist wordt als volgt vormgegeven: Eerste consult diëtist (intake) Acties: bespreken risicofactoren in relatie tot voeding rekening houdend met medicatie, in kaart brengen concrete hulpvraag en motivatie ( extern eetgedrag, emotioneel eetgedrag), afnemen voedingsanamnese ook in relatie tot sociale context, stellen dietistische diagnose, persoonlijk behandelplan en doelen bepalen, uitleg dieet(kenmerken), praktische opdracht (eetdagboek) en evt. schriftelijke informatie. Vervolgconsult 1 Acties: evalueren dieettoepassing/eetdagboek, motivatie en kennisniveau, effect verandering in het eetgedrag. In kaart brengen belemmerende en bevorderende factoren. Aanpassen behandelplan zonodig en aanvullende adviezen geven om gedragsverandering te bereiken en vol te houden. Vervolgconsult 2 Acties: Evaluatie en beoordelen effect, instructie over variatie, praktische tips en toepassing bij bijzondere

24

situaties en aanvullende productinformatie. Adviezen voor de lange termijn. Vervolgconsult 3 t/m 6 (maandelijks) Acties: evaluatie beoordelen effect, vooral ondersteunen en begeleiden t.a.v. gedragsverandering en motivatie, tijdig signaleren terugval, praktische tips en toepassing bij bijzondere situaties en aanvullende productinformatie. Adviezen voor de lange termijn.

4.2.4.4.3 Bewegen Bij veel patiënten met COPD is sprake van inactiviteit. Bewegen is belangrijk vanwege de invloed op de ernst van de klachten, de beperkingen, kwaliteit van leven en het medische zorggebruik. Uit een assesment wordt duidelijk in hoeverre er sprake is van een inactieve leefstijl, fysieke beperkingen en wat de hieruit vloeiende zorgvraag is. De eenvoudigste vorm van een interventie is een beweegadvies op maat door de POH. Uitgangspunt is dat patiënten met een lichte tot matige ziektelast in principe kunnen meedoen aan reguliere sport- en beweegactiviteiten. Indien reguliere activiteiten niet tot de mogelijkheid behoren, kan gebruik worden gemaakt van een beweegprogramma COPD. In de regio Maastricht Heuvelland heeft FyNet een beweegprogramma COPD opgezet (FyNet, 2010). Een aantal fysiotherapeuten is opgeleid (www.Fynet.nl) voor het uitvoeren

van het

beweegprogramma COPD

conform

het handboek

(FyNet,

2010).

Dit

beweegprogramma is nog maar gedeeltelijk vergoed binnen de ketenzorg COPD. Voor patiënten met een ernstige ziektelast kan multidisciplinaire revalidatie geïndiceerd zijn.

Tabel 10. Inclusiecriteria voor de module beweegprogramma COPD Inclusiecriteria generieke module beweegprogramma COPD -

Mensen met COPD GOLD 2, 3 of 4

-

Een MRC score van ≥ 2, en

-

Die actief moeten blijven of nog onvoldoende lichamelijk actief zijn, en/of

-

Een klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma hebben doorlopen.

Tabel 11. Behandeling binnen de module beweegprogramma COPD Behandeling binnen generieke module beweegprogramma COPD Eenmalig consult

Een eerste gesprek met bijbehorende testen die gezien kunnen worden als een inclusie-

COPD

intake voor het beweegprogramma. Hierin beoordeelt de fysiotherapeut of een patiënt geïncludeerd kan worden in het beweegprogramma, bespreekt de doelstellingen met de patiënt, motiveert, geeft educatie en uitleg en neemt vragenlijsten af.

Individueel traject

Bestaat uit 1 intake van 1 uur en 8 consulten van een half uur. Tijdens het assesment wordt een nulmeting uitgevoerd aan de hand van fysieke testen. Tijdens de 8 overige consulten leren patiënten ademhalingstechnieken, worden krachtoefeningen geïntroduceerd en worden inspanningstesten gedaan.

Groepstraject

Na het individuele traject volgt een groepstraject van ongeveer 3 maanden. In een groep van 3 à 4 deelnemers wordt aandacht besteedt aan aerobe training, krachttraining en UAE’s (unsupported arm excercises) en ademhalingsoefeningen gedaan. Met name de UAE’s en ademoefeningen worden in groepsverband uitgevoerd.

Follow-up

Twee follow-up consulten vinden plaats; 6 maanden en 12 maanden nadat het

25

groepstraject is afgesloten. Hierin wordt het assesment opnieuw uitgevoerd om vooruitgang te meten. Nazorg traject

Patiënten die niet in staat zijn om na het volgen van het beweegprogramma gebruik te maken van het reguliere beweeg- en sportaanbod, komen in aanmerking voor een nazorgtraject waarin zij onder fysiotherapeutische begeleiding kunnen bewegen. Patiënten met o.a. ernstige co-morbiditeit, frequente exacerbaties, bewegingsangst of een zwaardere ernst van de aandoening (flinke desaturatie tijdens inspanning) komen in aanmerking voor 52 extra consulten van een uur, waarin in tweetallen getraind gaat worden.

4.2.4.5 Management van exacerbaties Bij alle mensen met COPD kan zich plotseling een verergering van de klachten (exacerbatie) voordoen. Exacerbaties zijn niet te voorkomen, maar het risico op vóórkomen kan wel verkleind worden. De impact van een exacerbatie is groot en het is belangrijk dat elke COPD-patiënt al in een vroeg stadium van de behandeling tools krijgt aangereikt om de verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen. Exacerbatie is in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. Er wordt in de GOLD-richtlijnen een indeling gemaakt (GOLD 2008) in een lichte, een matige of een ernstige exacerbatie. Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag aangezien behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en nieuwe medicatie nodig is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een dusdanige toename van klachten en eventueel gestoorde bloedgassen, dat medisch ingrijpen noodzakelijk is. Zo nodig bezoekt de patiënt de Spoedeisende Hulp (SEH). Nazorg, zowel medicamenteus of niet-medicamenteus, is bij elke exacerbatie van belang om te beoordelen of aanvullende informatie en/of herziening van het individueel zorgplan noodzakelijk is.

4.2.5

Monitoring

Gezien het soms chronische progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het van belang dat er regelmatig een follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg op de veranderde zorgvraag worden aangepast. De frequentie en de plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen. De wijze van monitoring wordt met de patiënt besproken en vastgelegd in het individueel zorgbehandelplan. Er is geen evidence t.a.v. de juiste frequentie van monitoring. Indien er sprake is van een stabiele situatie kan op basis van de huidige richtlijnen en common sense de volgende frequentie worden gehanteerd: Patiënt met COPD met een lichte ziektelast Controle minstens één keer per jaar met jaarlijks basaal assesment in de eerstelijn Anamnese/ exacerbatiefrequentie MRC CCQ BMI leefstijl FEV1 (zie bijlage 6) 26

Patiënt met COPD en een matige ziektelast Controle minstens twee keer per jaar waarbij minimaal jaarlijks een basaal assesment Anamnese/ exacerbatiefrequentie MRC CCQ BMI leefstijl FEV1 Op indicatie uitgebreider assesment Patiënt met COPD en een ernstige ziektelast Controle minstens twee keer per jaar waarbij ondersteuning van de tweedelijn / doorverwijzing naar de tweedelijn noodzakelijk kan zijn. Anamnese/ exacerbatiefrequentie MRC CCQ BMI leefstijl FEV1 Op indicatie uitgebreider assesment (zoals VVM-i, inspanningstolerantie, zuurstofsaturatie e.d.) 4.2.6

Consultatie COPD

27

.

Consultatie COPD

Nee

Consultatie via MediX-mail/ telefonisch? Ja

Consultatie longarts: Niet acute zaken • Consultatie longarts via consultatieknop MediX • De huisarts plakt de digitale verwijsbrief uit HIS in het journaal van MediX Acute zaken •Consultatie longarts via telefoon Consultatie longverpleegkundige • consultatie longverpleegkundige via consultatieknop MediX

Besluit longarts en huisarts

Is extra diagnostiek nodig?

Ja

Extra diagnostiek

Nee Overleg tussen longarts en huisarts nodig?

Ja

Nee

Bezoek patiënt ketenpoli COPD nodig?

Nee

Ja

Consultatie ketenpoli COPD Procedure: •De patiënt ontvangt van de huisarts de informatiebrief over de ketenpoli •De huisarts plakt de digitale verwijsbrief uit het HIS in het journaal van MediX •De huisarts plant een afspraak voor de ketenpoli COPD in via de agendafunctie in MediX •De longarts en longverpleegkundige zien de patiënt op de ketenpoli COPD (1 consult) •Zo nodig wordt aanvullende diagnostiek uitgevoerd •De longarts en longverpleegkundige registreren hun bevindingen in MediX

Einde consultatie ketenpoli COPD Patiënt komt terug bij de huisarts om met het behandeladvies aan de slag te gaan

Binnen de ketenzorg COPD is het mogelijk om eenmalig de longarts te consulteren. Mogelijke criteria voor consultatie staan in paragraaf 4.2.7 weergegeven. De consultatie kan telefonisch, via de

28

groepsberichten in MediX of door een bezoek aan de ketenpoli COPD plaatsvinden. In het onderstaande schema staat het gehele proces weergegeven.

De onderstaande werkwijze wordt gehanteerd voor de consultatie: Consultatie longarts/ longverpleegkundige Bij niet acute zaken kan de huisarts via de MediX knop ‘consultatie’ een bericht sturen naar de longartsen. De huisarts zorgt dat de verwijsbrief uit het HIS in het journaal van MediX wordt geplakt. Twee keer per week beantwoordt een longarts alle vragen. Het antwoord wordt via de MediX

mail

naar

de

huisarts

verstuurd.

Deze

consultatie

is

hetzelfde

voor

de

longverpleegkundigen via de MediX knop ‘consultatie’. Bij acute zaken kan de huisarts telefonisch contact opnemen met de longarts De consultatie via mail en telefoon zal onder verantwoordelijkheid van Prof. dr. Geertjan Wesseling (longarts, MUMC+) worden verzorgd.

Aanvraag extra diagnostiek Extra diagnostiek wordt aangevraagd vanuit de huisartsenpraktijk. Alleen wanneer het niet mogelijk is de diagnostiek via de huisartsenpraktijk aan te vragen, zal de longarts de diagnostiek aanvragen. Diagnostiek valt zowel in de eerste als tweede lijn vooralsnog buiten de eerstelijns ketenzorg COPD.

Consultatie ketenpoli COPD De huisarts plant voor de patiënt een afspraak in op de ketenpoli COPD via de agendafunctie ‘ketenpoli COPD’ in MediX. De huisarts noteert de afspraak op de informatiebrief en geeft de patiënt de informatiebrief over ketenpoli’s op de brugpoli van het MUMC+ mee (zie www.zio.nl) De huisarts plakt de verwijsbrief uit het HIS in het journaal van MediX en formuleert een vraagstelling. De totale duur van de consulten op de ketenpoli COPD is ongeveer 2 uur (longverpleegkundige, diagnostiek zoals X-thorax en longfunctie-onderzoek en longarts) . De longarts en longverpleegkundige registreren hun bevindingen in de behandelkaart COPD en het journaal in MediX De consultatie op de ketenpoli COPD zal door zo veel mogelijk dezelfde longverpleegkundige en longarts worden uitgevoerd. 4.2.7

Verwijs- en consultatiecriteria

a. Consultatiecriteria longarts Een nadere analyse van de longarts voor COPD-patiënt dient overwogen te worden onder de volgende omstandigheden:

1. Diagnostische problemen; 29

2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie; 3. Wens van de patiënt.

Ad 1. Diagnostische problemen - COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar; - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; - Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; - Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; - Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 16 (man), < 15 (vrouw), zonder andere verklaring; - Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.

Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie - Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3); - Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut - Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; - Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; - Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; - Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; - Matig tot ernstige adaptatieproblemen; - Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden.

Ad 3. Wens van de patiënt Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dat er een nadere analyse wordt verricht.

Het onderscheid welke patiënten naar de ketenpoli en welke patiënten direct naar de tweedelijn worden verwezen is moeilijk vast te stellen. Uitgangspunt dient te zijn dat als de huisarts de patiënt zelf wil blijven behandelen de ketenpoli geïndiceerd is. Als de huisarts besluit dat de behandeling te complex is of als er mogelijk zuurstofbehandeling of longrevalidatie geïndiceerd is wordt de voorkeur aan een verwijzing naar de longarts gegeven.

Verwijzing bij een ernstige exacerbatie kan noodzakelijk zijn als: 

toename van dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet kunnen liggen;



ademhalingsfrequentie > 30/min (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademhalingsfrequentie weer af);



hartslag > 120/min;



gebruik ademhalingsspieren;



eventueel gemeten zuurstofsaturatie > 92% maakt respiratoire insufficiëntie onwaarschijnlijk;

30



er binnen een half uur geen verbetering optreedt;



er onvoldoende zorgmogelijkheden thuis zijn;



eerdere exacerbaties noodzaakten tot een ziekenhuisopname;



uitputting leidend tot afname van de ademfrequentie, verminderd bewust zijn en rustiger worden van de patiënt.

b. verwijzing diëtist* - overgewicht

BMI ≥ 30 en gemotiveerd en andere medische redenen een gewichtsreductie vereisen.

-Ondergewicht

BMI ≤ 21 VVM-i ≤ 16 (mannen) VVM-i ≤ 15 (vrouwen) Ongewenst gewichtverlies (> 5% in een maand of > 10% in zes maanden)

c. verwijzing fysiotherapeut* beweegarmoede

Patiënt met GOLD 2, 3 of 4, en Een MRC score ≥ 2, en Die actief moet blijven of onvoldoende actief is, en/of Een klinisch of poliklinisch revalidatietraject heeft doorlopen.

* indien de begeleiding van de huisarts en praktijkondersteuner niet tot de gewenste resultaten heeft geleid.

d. verwijzing stoppen met roken Voor een verwijzing naar de thuiszorg voldoet de patiënt aan de volgende criteria: 

De patiënt rookt



De patiënt is gemotiveerd om te stoppen met roken



De patiënt geeft de voorkeur aan een groepsinterventie of de individuele interventie is niet geslaagd

Voor een verwijzing naar de stoppen met roken poli voldoet de patiënt aan de volgende criteria: 

De patiënt rookt



De patiënt is gemotiveerd om te stoppen met roken



De individuele interventie is niet geslaagd

Voor een verwijzing naar de verslavingszorg voldoet de patiënt aan de volgende criteria: 

De patiënt rookt



De patiënt is ernstig verslaafd aan roken



De patiënt is gemotiveerd om te stoppen met roken



De individuele interventie is niet geslaagd

31

4.3

De zorgprofielen

In de zorgprofielen staat per zorgonderdeel beschreven welke zorgverleners betrokken zijn, wat de tijdsbesteding is per zorgverlener, hoe vaak het zorgonderdeel wordt uitgevoerd en bij hoeveel (%) patiënten. Voor de COPD ketenzorg is er een behandelmodule (ingedeeld naar GOLD classificatie) waarbinnen ook exacerbaties vallen en drie generieke modules: stoppen met roken, gezond gewicht en bewegen. De zorgprofielen staan in bijlage 7 van dit protocol weergegeven.

4.4

Taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners

In deze paragraaf worden de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken zorgverleners binnen de

eerstelijns

ketenzorg

COPD

beschreven.

Achtereenvolgens

komt

de

huisarts,

de

praktijkondersteuner, de doktersassistente, de longarts, de longverpleegkundige, de fysiotherapeut en de diëtist aan bod. 4.4.1

De huisarts

De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor de eerstelijns COPD zorg. Tijdens het spreekuur is de huisarts alert op patiënten die mogelijk COPD hebben. Op het moment dat de patiënt in de ketenzorg COPD terecht komt draagt de praktijkondersteuner zorg voor het zorgtraject waarbij de huisarts het eerste aanspreekpunt is voor de praktijkondersteuner. De huisarts spreekt de patiënten met de praktijkondersteuner na en stelt zo nodig de medicatie in of consulteert zonodig de longarts. 4.4.2

De praktijkondersteuner

Een praktijkondersteuner verleent gedelegeerde medisch- inhoudelijke huisartsgeneeskundige zorg, in het bijzonder aan patiënten met een chronische ziekte. De taken van de praktijkondersteuner binnen de ketenzorg COPD zijn divers, zoals het uitvoeren van longfunctieonderzoek, het geven van leefstijladviezen, het verzorgen van de H-MIS en het uitvoeren van het controlebeleid binnen de verschillende modules. De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor de praktijkondersteuner bij problemen. Indien huisarts en praktijkondersteuner de patiënt voor een eenmalig consult naar de longarts willen verwijzen dan kan de praktijkondersteuner in de agendafunctie van MediX een afspraak inplannen. Voor deze consultatie is een digitale verwijsbrief met alle relevante informatie en een vraagstelling noodzakelijk. 4.4.3

De doktersassistente

Een doktersassistente in een huisartsenpraktijk heeft een ondersteunende rol ten aanzien van het spreekuur van de huisarts en de praktijkondersteuner. Tot het takenpakket van de doktersassistente behoren de administratie van recepten en het maken en/of wijzigen van afspraken voor vervolgconsulten.

4.4.4

De longverpleegkundige

Het

takenpakket

van

de

longverpleegkundige

omvat

directe

patiëntenzorg,

deskundigheidsbevordering en consulentschap. Naast kennis op het gebied van COPD, dient de 32

longverpleegkundige ook op de hoogte te zijn van vaak optredende co-morbiditeit. Voor de patiënten die door de huisarts of praktijkondersteuner worden behandeld vervult de longverpleegkundige een consultatieve

functie.

De

longverpleegkundige

bezoekt

de

huisartsenpraktijken

voor

casuïstiekbespreking of kan via de groepsberichten in MediX worden geconsulteerd. . Daarnaast heeft de longverpleegkundige een rol bij de scholing van betrokken zorgverleners. De longverpleegkundige verzorgt samen met de longarts de ketenpoli COPD. Zij voert samen met de longarts anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek uit en adviseert de huisarts.

4.4.5

De longarts

De longarts is het eerste aanspreekpunt voor de huisarts bij problemen en exacerbaties. De huisarts kan de COPD-patiënt voor een eenmalig consult verwijzen naar de ketenpoli COPD waarbij de longarts en de longverpleegkundige anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek uitvoeren. De huisarts ontvangt een behandeladvies vanuit de ketenpoli via MediX. Deze consultatiefunctie is binnen de ketenzorg COPD gecontracteerd. Indien verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is zal de longarts dit aan de huisarts rapporteren. Daarnaast kan de longarts ook telefonisch of via de groepsberichten in MediX worden geconsulteerd. De longarts is tevens betrokken bij scholing van betrokken zorgverleners.

4.4.6

De diëtist

In het zorgmodel kunnen COPD-patiënten met verwezen worden naar een eerstelijns diëtist. Dit gebeurt steeds in overleg met de patiënt. De diëtist kan worden ingeschakeld voor dieetadvisering bij COPD-patiënten met ondergewicht of ongewenst gewichtsverlies t.g.v. COPD (module gezonde voeding COPD). Daarnaast speelt de diëtist ook een rol bij patiënten met overgewicht. Van de consulten wordt via de COPD-kaart in MediX verslag gedaan aan de verwijzer.

4.4.7

De fysiotherapeut

De fysiotherapeut in de eerste lijn biedt patiënten met COPD behandelingsmogelijkheden op het gebied van mucusklaring, ademregulatie, het verminderen van dyspnoe, inspanningstraining, training van specifieke spiergroepen als ademspieren, en bij het algemeen gebruik van het lichaam (gaan, staan, bukken, reiken) in het kader van ergonomie. Daarnaast is er ook een beweegprogramma COPD. Dit beweegprogramma wordt uitgevoerd door fysiotherapeuten die hiervoor zijn opgeleid. De lijst met opgeleide fysiotherapeuten in MaastrichtHeuvelland staat op de website van Fy’Net (www.fynet.nl). Deze fysiotherapeuten voeren het beweegprogramma uit conform het handboek COPD dat door FyNet is opgesteld.

4.5 In

De kwaliteitsindicatoren deze

paragraaf

zijn

de

kwaliteitsindicatoren

van

de

ketenzorg

COPD

beschreven.

Kwaliteitsindicatoren bestaan zowel uit uitkomst- als procesindicatoren. De gegevens geregistreerd in MediX worden jaarlijks (en zo nodig vaker) geanalyseerd aan de hand van de kwaliteitsindicatoren. Hiermee wordt tevens beoogd uitspraken te kunnen doen over de

33

opgestelde hypothesen (zie hoofdstuk 1). De kwaliteitsindicatoren voor 2013 zijn aangepast aan kwaliteitsindicatoren van de zorgstandaard COPD (LAN, 2011) die november 2011 zijn gepubliceerd. Deze kwaliteitsindicatoren staan beschreven in bijlage 3.

34

Literatuurlijst Astmafonds & LAN (2010). Patientenversie zorgstandaard COPD (www.astmafonds.nl) Bodenheimer, T., K. Lorig, et al. (2002). "Patient self-management of chronic disease in primary care." JAMA 288(19): 2469-2475. Chavannes, N. H., J. Kaper, et al. (2007). "NHG-Standaard Stoppen met roken." Huisarts Wet 50(7): 306314. Duimel-Peeters, I. G. P., L. Ars, et al. (2007). Beleidsdocument Diamand 2007. Diabeteszorggroep Maastricht Heuvelland: eerstelijns keten-DBC ontwikkeling voor Diabetes Mellitus. Maastricht, Stiching RHZ. Frederix, M.G.W.E., et al. (2008). Meer dan een pufje. Zuid-Limburg ontwikkelt eerstelijns keten DBC COPD. Medisch Contact, 12 (7): 297-299. Stichting Fy’Net Maastricht & Heuvelland. Handboek COPD zorg fysiotherapie. Maastricht, februari 2008 (www.fynet.nl). Grol, R., M. Wensing, et al. (2005). Improving Patient Care. The Implementation of Change in Clinical Practice. London, Elsevier. Kroes, M. E., C. G. Mastenbroek, et al. (2007). Van preventie verzekerd. Diemen, College voor Zorgverzekeringen. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2009). Concept richtlijn behandeling van tabaksverslaving; herziening 2009. Utrecht, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Partnership Stop met Roken / STIVORO. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van COPD, actualisatie maart 2010. Long Alliantie Nederland (LAN). Zorgstandaard COPD. Amersfoort, 14 juni 2010 (www.longalliantie.nl) Long Alliantie Nederland (LAN). Kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD. Amersfoort, 10 november 2011 (www.longalliantie.nl) Nederlandse Zorgautoriteit (2010). Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening aandoeningen (DM type 2, CVR). Beleidsregel CV-7000-5.0-1. N. Zorgautoriteit.

chronische

Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, Van der Molen T, Thoonen B, Schermer T, Sachs APE, Muris JWM, Chavannes NH, Kolnaar BGM, Grol MH, Geijer RMM. NHG standaard COPD. Huisarts Wet 2007;50(8);362-79. Smeele IJM, Geijer RMM. Ziektelast bij COPD, hoe voorlopig te operationaliseren via het HIS? COPD & Astma bulletin huisartsgeneeskunde (CAHAG-bulletin), no 3, 2011 (http://nhg.artsennet.nl/expertgroepen/cahag/nieuws/Nieuwsartikel-CAHAG/CAHAG-Bulletin-nummer32011.htm) Stichting RHZ (2010). DBC GGZ zorgprotocol Maastricht / Heuvelland 2010, versie 1.0. Maastricht, Stichting RHZ. STIVORO (2006). Stoppen met roken met behulp van de huisartsenpraktijk. Den Haag, STIVORO. Voedingscentrum. "Folder 'Eet gezond! Schijf van vijf'." from www.voedingscentrum.nl Wagner, E. H., B. T. Austin, et al. (1996). "Organizing care for patients with chronic illness." Milbank Q 74(4): 511-544. Zorgverzekeraars Nederland. Indicatorenset COPD, mei 2010.

33

Bijlage 1: Leden werkgroep ketenzorg COPD

Huidige samenstelling (2013) Mw. W. Engering, adviseur praktijkondersteuning, ZIO Mw. drs. M. Frederix, coördinator chronische zorg, ZIO Dhr. R. van den Heuvel, praktijkondersteuner Gezondheidscentrum Heer Mw. dr. A. Huizing, coördinator chronische zorg/ onderzoeker, ZIO. Mw. P. Paulus, manager Voedingsvoorlichting en dieetadvisering, stichting GroenekruisDomicura Dhr. H. Nijssen, fysiotherapeut, FyNet Dhr. drs. R. Simon, huisarts te Maastricht (vanaf 1 maart 2011) Dhr. drs. S. Swaans, huisarts te Bunde (vanaf 1 maart 2011) Mw. M. Vaassen, Longverpleegkundige, academisch ziekenhuis Maastricht Dhr. Prof. dr. G. Wesseling, longarts, academisch ziekenhuis Maastricht

Op consultbasis Mw. L. Hager, kwaliteitscoördinator, ZIO Dhr. Dr. G.J.C. Schulpen, medisch directeur, ZIO

34

Bijlage 2: Patiëntenfolder Ketenzorg voor mensen met een chronische aandoening Voorkómen en behandelen van chronische aandoeningen is belangrijk. Om goede zorg te kunnen bieden, nu en in de toekomst, zijn de huisartsen in de regio Maastricht-Heuvelland gestart met ketenzorg. In deze folder leest u wat ketenzorg is en wat dit voor u als patiënt met een chronische aandoening betekent. Ketenzorg is voor een aantal chronische aandoeningen ontwikkeld, namelijk voor: Diabetes Mellitus type 2 (suikerziekte); COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases). COPD is een verzamelnaam voor de longziekten chronische bronchitis en longemfyseem; Hart- en vaatziekten (HVZ), hoge bloeddruk, hoog cholesterol en reumatoïde artritis. Wat is ketenzorg? Bij de zorg voor mensen met een chronische aandoening zijn verschillende zorgverleners betrokken. Om de zorg beter te laten verlopen, zijn tussen deze zorgverleners afspraken gemaakt. Deze zorgverleners zijn met elkaar verbonden als schakels in een keten. Dit noemen we ook wel ‘ketenzorg’. U bent de belangrijkste schakel binnen deze ketenzorg en bepaalt samen met uw zorgverleners hoe de behandeling zal verlopen. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk. Ketenzorg richt zich op de diagnostiek (“het in kaart brengen”), de behandeling èn de controle van uw chronische aandoening. Dit wordt uitgevoerd door de betrokken zorgverleners, zoals de huisarts, de praktijkondersteuner, de diëtist, de specialisten van het ziekenhuis en/of de fysiotherapeut. Deze betrokken zorgverleners hebben inzage in dat deel van uw patiëntendossier, waarin de medische gegevens van uw chronische aandoening staan beschreven. Dit betekent dat als u wordt doorverwezen naar bijvoorbeeld een diëtist, deze ook inzage heeft in de gegevens die noodzakelijk zijn voor deze behandeling. Hoe werkt ketenzorg in de huisartsenpraktijk? Als u zorg krijgt binnen de ketenzorg, dan komt u minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner en/of huisarts op het spreekuur. Tijdens het consult wordt nagegaan hoe het met uw aandoening, uw klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Zo nodig wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Verder besteden de praktijkondersteuner en huisarts aandacht aan uw leefstijl, zoals uw voeding en roken. Afhankelijk van uw aandoening komt u vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de specialisten van het ziekenhuis zijn afspraken gemaakt wanneer specialistische zorg nodig is. Wat wordt er van u verwacht? In de behandeling van uw aandoening speelt u zelf een centrale rol. Samen met uw huisarts en praktijkondersteuner bepaalt u welke doelen u wilt behalen en hoe u deze wilt bereiken. Denk bijvoorbeeld aan stoppen met roken of juist gebruik van uw medicatie. U kunt hierbij begeleiding en ondersteuning vragen. Als u zich actief opstelt in de behandeling kan dat uw gezondheid ten goede komen! Naast een actieve houding is het belangrijk dat u informatie geeft aan uw zorgverleners. Denk hierbij aan gezondheidsklachten die u heeft. Kwaliteit verbeteren Om mensen binnen de ketenzorg in de toekomst nog beter te kunnen helpen, werkt uw huisartsenpraktijk mee aan kwaliteitsverbetering van de zorg. Hiervoor worden de gegevens van alle mensen binnen de ketenzorg gebruikt die de zorgverleners verzamelen. Het gaat hierbij om anonieme gegevens. Niemand weet dus om wie het gaat. Hebt u desondanks bezwaar tegen het gebruik van uw anonieme gegevens, dan kunt u dit telefonisch doorgeven aan het secretariaat van de Regionale Huisartsenzorg Heuvelland,T 043 – 350 69 14. Zij zorgen ervoor dat uw gegevens niet voor kwaliteitsverbetering worden gebruikt. Tevredenheid en klachten Het is belangrijk dat u tevreden bent over uw behandeling. Als dit niet zo is, bespreek dit dan eerst met de 35

betrokken zorgverlener. Als dit niet lukt of kan, dan kunt u bellen naar de Regionale Huisartsenzorg Heuvelland, T 043 – 350 69 14. Uw klacht wordt dan behandeld door de kwaliteitscoördinator. Heeft u nog vragen? Heeft u over deze folder vragen, neem dan contact op met uw huisarts of praktijkondersteuner. Meer informatie over diabetes mellitus type 2, COPD, hart- en vaatziekten en over ketenzorg kunt u ook vinden op www.zio.nl.

© mei 2012

36

Bijlage 3: Prestatie-indicatoren Vormen van gegevensverzameling: Op meerdere momenten zullen volgens protocol verschillende gegevens verzameld moeten worden. De uitkomstindicatoren worden jaarlijks vastgesteld.

Tabel 14. Overzicht van de te meten parameters, hun registratievorm, en de daar bijhorende te registreren proces- en uitkomstindicator(en) (jaarlijks te bepalen) Nr Parameter

Registratie

Procesindicator1

Uitkomstindicator1

Diagnose 03 Jaar van diagnosticeren COPD

jjjj

04 Bepaling GOLD-stadia COPD

1/2/3/4

% patiënten geregistreerd met COPD

- % patiënten met GOLD 1 - % patiënten met GOLD 2 - % patiënten met GOLD 3 - % patiënten met GOLD 4

Leefstijl 05 Roken

1. j/n roken

- % patiënten waarvan de rookstatus bekend is

2. j/n roken gestaakt -% patienten dat een stoppen met roken aanbod heeft gevolgd: Type programma

1 begeleiding gericht op gedragsverandering 2. begeleiding gericht op gedragsverandering icm nicotinevervangende middelen 3.begeleiding gericht op gedragsverandering icm farmacologische ondersteuning 4 begeleiding gericht op gedragsverandering icm nicotinevervangende middelen en farmacologische ondersteuning

Type contact

1.Telefonisch 2.Internet 3.Face-to-face 4.Groepstraining

38

Uitkomst zorgtraject

1. Gestopt met roken 2. Rookt weer/ nog steeds 3. Onbekend

Nog gestopt 1 jaar na stopdatum

Ja Nee Niet bekend

06 Lichamelijke activiteit

- % patiënten waarbij de beweegnorm in kaart is gebracht -%

patiënten

doorverwezen

naar

beweegprogramma COPD 07 Voeding

- % patiënten die zijn doorverwezen naar de diëtist conform verwijscriteria

Behandeling 08 Consulten

09 Geïndiceerde (terug)verwijzingen

- aantal consulten bij huisarts/POH

- gemiddeld aantal consulten POH

- aantal consulten bij longarts

-gemiddeld aantal consulten huisarts

aantal geïndiceerde (terug) verwijzingen

- % patiënten doorverwezen naar de ketenpoli,

naar longarts / huisarts

conform protocol

-

-

- % patiënten doorverwezen naar de longarts, conform protocol - % patiënten terugverwezen naar de huisarts, conform protocol 10 Exacerbaties

Frequentie exacerbatie (ICPC)

% patientent waarbij een exacerbatie is

% patiënten met een exacerbatie

geregistreerd

Gemiddeld

aantal

exacerbaties

per

jaar

bij

patiënten met een exacerbatie 11 Influenzavaccinatie

j/n/ weigering vaccinatie

% patiënten dat een influenzavaccinatie heeft

-

gehad % patiënten dat een influenzavaccinatie heeft geweigerd

12 Mate van functioneren

CCQ-score

% patiënten waarbij de CCQ gemeten is in het % patiënten met een CCQ van 0 t/m 2 afgelopen jaar

% patiënten met een CCQ van 2.1 t/m 4 % patiënten met een CCQ > 4.1

39

Lichamelijk onderzoek 13 Dyspnoe

MRC-schaal

% patiënten waarbij de MRC gemeten is in % patiënten met MRC =1 afgelopen jaar

% patienten met MRC =2 % patiënten met MRC =3 % patiënten met MRC =4 % patiënten met MRC =5

14 Longfunctie

Ja/nee

15 BMI

j/n BMI-score bekend

%

patiënten

waarbij

spirometrie

is

-

gecontroleerd. % patiënten bij wie BMI bepaald is

j/n afwijkende BMI

aantal patiënten met een afwijkende BMI: - BMI > 30 - BMI < 21

Medicatie 16 Inhalatie-instructie

j/n

% patiënten waarbij de inhalatie-instructie is gecontroleerd.

17 Gebruik antibiotica (AB)/ prednison

j/n

- % patiënten met AB-gebruik afgelopen jaar - % patiënten met prednison-gebruik afgelopen jaar

Cliëntgerichtheid 18 Patiënttevredenheid

Patiëntenenquête (PACIC)

- % patiënten die in aanmerking komen voor % patiënten tevreden over de COPD-zorg in het het invullen van de PACIC-vragenlijst

algemeen

- % patiënten bij wie de PACIC-vragenlijst is afgenomen Complicaties/eindpunten 19 Ziekenhuisopname

j/n

%

patiënten

dat

opgenomen

werd

in

een

ziekenhuis t.g.v. COPD 20 Overlijden

j/n

aantal overleden patiënten t.g.v. COPD

Met aantal patiënten wordt bedoeld: zowel de weergave van de absolute getallen als het percentage van het totaal aantal patiënten dat jaarlijks geregistreerd wordt.

40

Bijlage 4: Educatiechecklist 1. Generieke educatie 





Ziekte inzicht -

klachten/ symptomen

-

behandeling

-

prognose

Medicatie -

naam en werking

-

dosering

-

tijdstip en volgorde

-

bijwerkingen

-

preventieve influenzavaccinatie

-

medicijnpaspoort/ computeruitdraai apotheek

-

zelfmanagement

Exacerbatie van de klachten -







exogene factoren -

infecties

-

allergenen/ hyperreactiviteit

-

herkennen uilokkende factoren zoals infecties, emoties en weersomstandigheden

-

hoe te handelen bij een exacerbatie

-

belang adequaat medicatiegebruik (overdosering/ compliance)

-

invloed van stress, coping en beweging

Consequenties van aandoening -

daginvulling/ hobby's/ isolement

-

beroep/ werk/ school/ ziekteverzuim

-

omgaan met gevoelens als angst, depressie, acceptatie, schaamte

-

consequenties voor omgeving

-

omgaan met zorgverleners

-

seksualiteit

-

vakantie/ reizen

Leefregels/ zelfmanagement -

roken (actief en passief), hulpmiddelen bij stoppen met roken

-

voeding en gewicht

-

beweging/ houding

-

ADL/ HDL

Diversen -

internetsites raadplegen (ook van patiëntenverenigingen)

-

WMO / Vervoer op Maat (V.O.M.), TRAXX

-

AAW (algemene arbeidsongeschiktheid wet) ABW (algemene bijstandswet)

-

Adviesbureaus school- en beroepskeuze

-

Arbodienst

41

2. Ziektespecifieke educatie 





Ziekte-inzicht -

de bouw van de longen

-

de ademhaling

-

wat is COPD?

-

hyperreactiviteit

Medicatie -

verschil luchtwegverwijders/ luchtwegbeschermers

-

inhalatietechniek checken

-

bewaren en onderhoud

Leefregels/ zelfmanagement -

ademhalingsoefeningen/ ontspanningsoefeningen

-

hoesttechniek

42

Bijlage 5: NHG-behandeldoelen en definiëring ziektelast COPD De behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn: Verminderen van de klachten; Verbeteren van het inspanningsvermogen; Normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1); Voorkomen van exacerbaties; Uitstellen of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid; Verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

In de zorgstandaard COPD 2010 is een nieuwe indeling gehanteerd voor het bepalen van de ernst van COPD, namelijk de ervaren ziektelast door de patiënt. De ernst van de ziektelast (licht, matig en ernstig) wordt bepaald door de integrale gezondheidstoestand en niet alleen door bijvoorbeeld luchtwegobstructie. De definitieve operationalisatie van het begrip wordt pas op zijn vroegst in 2013 verwacht. In de tussentijd wordt de onderstaande indeling gehanteerd.

Tabel 15: Criteria voor de ernst van de ziektelast Parameter Klachten/hinder/beperkingen Exacerbaties Longfunctie Voedingstoestand Leeftijd

Afkapwaarde MRC ≥ 3 of CCQ ≥2 ≥ 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden FEV1 < 50% pred of < 1,5l absoluut of progressief longfunctieverlies Omgewenst gewichtsverlies > 5%/1 maand. 10%/6mnd, of BMI < 21, of VVMI < 16 (man) <15 (vrouw), zonder andere verklaring COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar)

Bij de aanwezigheid van één criterium ondanks adequate behandeling is sprake van matige ziektelast. Het begrip ziektelast is een dynamisch begrip dat in de loop van de tijd kan variëren. In de onderstaande tabel staan de criteria aangegeven wanneer sprake is van matige of ernstige ziektelast. Tabel 16: Overige criteria ernst ziektelast. Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen. Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen. Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma Snel progressief verloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een FEV1 > 50% van de voorspelde waarde. Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling of longrevalidatie Matig tot ernstig adaptatieproblemen Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie < 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of < 90% absoluut.

43

Bijlage 6: Gebruik van de spirometer Om een correct flowvolume meting van de longfunctie uit te voeren is de spiroperfect van Welch Allyn door veel praktijken aangeschaft. Het is het type SPIRO-S Spiro Perfect Spirometry System with 3L calibration syringe. De spirometer wordt dagelijks voor gebruik gekalibreerd volgens onderstaande omschreven methode en de instellingen dienen uniform te zijn. De instellingen van de temperatuur, luchtvochtigheid en luchtdruk kunnen per kalibratie worden ingegeven en worden gemeten door middel van een weerstation. Deze is verkrijgbaar bij elke leverancier voor huishoudelijke apparatuur en zal door de huisarts zelf aangeschaft kunnen worden. Instellingen spirometer Welch Allyn 

Opstarten Welch Allyn



Open bestand



Ga naar “instellingen”



Klink op icoon “algemeen” (onder instellingen/ modulen)



Klink op tabblad “algemeen”





Locatie: geen



Standaard module: geen



Naam weergave: voor tussen achter



Titels: niet weergeven



Taal: Nederlands



Patiëntennummer automatisch weergeven: niet aanklikken

Klik op tabblad “afdrukken” 

Afdrukken: titel op afdrukformaten: naam huisarts



Klik op icoon “spiro”: (onder instellingen/ modulen)



Tabblad “algemeen” 

Referentie: ECCS/Quanjer1993



Kalibratiepomp: 3000 ml



VC parameter: max (FVC)



Kalibratieherinnering: iedere dag



Omkeerbaarheid; (post-pre) % pred



Eindresultaat: beste poging



Luchtdruk: mbar



Flow: l/s



Temp: graden ˚

44









Tabblad “bekijken” 

Parameters: rijen



Labelpoging: tijd



Referentie tonen: punten



Curven



Positie x-as: boven



Trend: % voorspeld



Tabel kleurensysteem: Welch Allyn



ATS-norm per poging weergeven: aanvinken (tzt handmatig)



FV-curven superponeren

Parameters 

Parameters: metingen allemaal aanvinken



Zes parameters: 

FVC



FEV1



FEV1/FVC (FER)



PEF



FIVC



Time

Tabblad “afdrukken” 

Best FVC



Op rapporteren tonen: onbevestigd, bevestigd door



Printen in kleur: alleen aanvinken als je een kleurenprinter hebt, anders niet



Grafiekschaal: automatisch schalen

Tabblad “opname” 

Sensortype: WA spiroperfect



Verbonden met: automatisch



Kalibratieprotocol: enkelvoudig



Tolerantie kalibratiefout



Animatiebestand: _______



Lotcode _______ (zie doos flow transducers en wijzigen bij elke nieuwe doos)



Kalibratiecode _______ (zie doos flow transducers en wijzigen bij elke nieuwe doos)



Klik op verifieer

LET OP: bij elke aanpassing klik op “verwerk” anders worden de wijzigingen niet mee genomen!

45

Kalibreren

KALIBREREN OPTIE 1 

Klik op “bestand”



Open



Spiro



Kalibreren



Vul lotcode en kalibratiecode in



Pompvolume op 3000 ml



Wijzig temp, luchtvochtigheid en luchtdruk (zie weerstation)



Klik op “volgende”



Sluit mondstuk aan op kalibratiepomp



Schuif plunjer uit



Na 3 sec gelijk met blauwe balk plunjer weer inschuiven



Herhaal kalibratie indien ATS norm niet is bereikt



Klik op “gereed” indien kalibratie voltooid is

KALIBREREN OPTIE 2 

Klik op “gereedschap”



Klik op “kalibreren”



Vul of wijzig items



Klik op “volgende”



Sluit mondstuk aan op kalibratiepomp



Schuif plunjer uit



Na 3 sec gelijk met blauwe balk plunjer weer inschuiven



Herhaal kalibratie indien ATS norm niet is bereikt



Klik op “gereed” indien kalibratie voltooid is

46

Opslaan op PDF of afdrukken van spirometrie 

Na voltooien van spiro klik op “bestand”



Klik op “afdrukken”



Veld afdrukken: kies voor juiste printer voor een print



Kies voor opslaan als PDF: cute PDF writer (naast eigenschappen)



Standaard staat “best FVC” aangevinkt



Klik op “oké”



File name: verander naam en zet geboortedatum of adres van patiënt en datum spiro erbij

Verwijder patient uit Welch Allyn bestand: 

Open applicatie spiro



Start menu (links onder)



Programma’s, Welch Allyn



Administrator tool



Gebruikersnaam “admin”, wachtwoord “admin”



Secties



Applicatie beheer



Patiënten



Zoek patiënt



Patiënt selecteren



Verwijder patiënt

47

Bijlage 7: Zorgprofielen COPD

GOLD 1. Patiënt met FEV1/FVC<70 en FEV1% voorspelde waarde >= 80% Wat

Wie

Hoe

Ha

Behandeling Evaluatie behandeling Evaluatie IZP inclusief spirometrie Overleg HA-POH Multidisciplinair overleg

HA POH HA/POH HA/POH

1 consult 1 consult 1 consult 1 consult

15 5 7,5

Exacerbaties Vaststellen exacerbatie Behandeling Overleg huisarts - POH Controle Evaluatie / zn educatie

voorkomen: HA HA HA HA POH

10% 1 consult

1

Totaal GOLD 1

1 consult 1 consult 1 consult

Te besteden tijd:

0,5 1

POH

Tijdsbesteding Lv LA

Ass

45 5 2

0,5 2

Ha 30

POH 54,5

POH

Lv 0

LA 0

Ass 0

GOLD 2. Patiënt met FEV1/FVC<70% en FEV1% voorspelde waarde tussen 50-80% Wat

Wie

Hoe

Ha

Behandeling Evaluatie IZP Evaluatie IZP inclusief spirometrie Overleg HA-POH Multidisciplinair overleg

HA POH HA/POH HA/POH

1 consult 2 consulten 1 consult 1 consult

20

Exacerbaties Vaststellen exacerbatie Behandeling Overleg huisarts - POH Controle Evaluatie / zn educatie

voorkomen: HA HA HA HA POH

50% 1 consult

Totaal GOLD 2

1 consult 1 consult 1 consult

Te besteden tijd:

5 7,5

Tijdsbesteding Lv LA

Ass

60 5 2

5 2,5 5

2,5 10

Ha 45

POH 79,5

POH

Lv 0

LA 0

Ass 0

GOLD 3. Patiënt met FEV1/FVC<70% en FEV1 % voorspelde waarde tussen 30-50% Wat

Wie

Hoe

Ha

Behandeling Evaluatie IZP Evaluatie IZP inclusief spirometrie Overleg HA/LA - POH Multidisciplinair overleg

HA POH HA/POH POH/HA

2 consulten 2 consulten 2 consulten 1 consult

20 10 7,5

Exacerbaties Vaststellen exacerbatie Behandeling Overleg huisarts - POH Controle Evaluatie / zn educatie

voorkomen: HA HA HA/POH HA POH

100% 1 consult

10

1 consult 1 consult 1 consult

5 10

Tijdsbesteding LV LA

Ass

60 10 2

5 20

Ha

POH

LV

LA

Ass

48

Totaal GOLD 3

Te besteden tijd:

62,5

97

POH

0

0

0

GOLD 4. Patiënt met FEV1/FVC < 70% en FEV1 % voorspelde waarde < 30% Wat

Wie

Hoe

Ha

Behandeling Evaluatie IZP Evaluatie IZP inclusief spirometrie Overleg HA/POH Multidisciplinair overleg

HA POH POH/HA POH/HA

2 consulten 2 consulten 2 consulten 1 consult

20

Exacerbaties Vaststellen exacerbatie Behandeling Overleg huisarts - POH Controle Evaluatie / zn educatie

voorkomen: HA HA HA HA POH

100% 1 consult 1 consult 1 consult 1 consult

Ass

60 10 5

10 10

10 5 10

5 20

Te besteden tijd:

Ha 65

POH 100

Wie

Hoe

Ha

POH

LV LA Ha en LA

1 consult 1 consult Telefonisch (zo nodig)

Totaal GOLD 4

Tijdsbesteding LV LA

LV 0

LA 0

Ass 0

Consultatie 2e lijn t.b.v. COPD

Ketenpoli Onderzoek en advies over behandelbeleid Onderzoek en advies over behandelbeleid Overlegtijd

Advies over zorgbehandelbeleid (telefonisch/e-mail) Advies over behandelbeleid aan huisarts HA en LA Advies over verpl handelen aan POH LV en POH Advies over behandelbeleid aan huisarts HA en LA Advies over verpl handelen aan POH LV en POH Advies over behandeling LV en POH

Totaal consultatie tweede lijn inzake COPD

Telefonisch overleg Telefonisch overleg Medix berichten Medix berichten In huisartspraktijk

Tijdsbesteding LV LA

15 15 5

5

10

10 10

10

5 10

10 10

5

10

Ha

POH

LV

LA

Te besteden tijd:

20

25

45

40

Ha

POH

Stoppen met roken Situatie

Wie

Hoe

Stoppen met roken, H-Mis intake Stoppen met roken, interventie Nabespreking HA en POH

POH POH HA en POH

1 consult 7 consulten overleg

2

45 75 2

Te besteden tijd:

Ha 2

POH 122

Totaal Stoppen met roken

Tijdsbesteding LV LA

LV 0

LA 0

Die

Ass

Die 0

Ass 0

49

Dieetzorg Situatie

Wie

Hoe

Eerste consult diëtist Vervolgconsult diëtist Nabespreking diëtist en POH

Die Die Die en POH

1 consult 4 consulten

Totaal dieetzorg

Ha

POH

Te besteden tijd:

Ha 0

2 POH 2

Ha

POH

Tijdsbesteding LV LA

LV 0

LA 0

Die

Ass

60 120 2 Die 182

Ass 0

Ft (g)

Ft (i)

Module B. Beweegadvies Wat

Wie

Hoe

Beweegadvies Intake Follow up na 2 maanden

Ft Ft

1 consult (45 min) 1 consult (30 min)

Totaal Module Beweegadvies

Te besteden tijd:

Tijdsbesteding LV Die

45 30 Ha 0

POH 0

LV 0

Die 0

Ft (g) 0

Ft 75

50