ACT II Het opzetten van een CVR spreekuur. Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige Marije Holtrop, huisarts

ACT II Het opzetten van een CVR spreekuur Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige Marije Holtrop, huisarts

Programma • • • • •

ACT II, context en toekomst Effect van secundaire preventie Doorlopen protocol NHG indicatoren Doorlopen digitale praktijkmap, www.act020.nl en www.ketenzorgamsterdam.nl

Context ACT II • Amsterdams Cardiovasculair Traject, 2010-2012 → ±60% van de HA levert CVR zorg. • Secundaire preventie, uit te breiden naar primaire preventie. r • ACT II → >80% van de HA doet mee. • Transmurale afspraken → substitutie. • Achmea: beperkte pilot KOP tarief, POH-S voor CVR uitgebreid, toekomst?

ACT I • HIS scholingen • Medisch inhoudelijke capita selecta. • Ketenpartners: diëtist, beweegadvies op maat, psychische aspecten, Beroerte Advies Centrum. • Primaire preventie, andere culturen, ouderen. • Scholingen in alle ziekenhuisregio’s rondom de transmurale afspraken.

ACT II • Deze scholing (opzetten CVR spreekuur) • NHG StiP cursus, medische inhoud, primaire preventie. • Transmurale scholingen in nog 3 regio’s: SLAZ, BovenIJ en AMC. • Gebruik maken van materialen uit ACT I.

Effect van secundaire preventie • Om wie gaat het? • Effectgrootte van interventies. • Belang van gestructureerde zorg.

Om wie gaat het?

Populatie in ACT • • • • • • •

Angina pectoris Myocardinfarct CVA TIA Claudicatio intermittens Aneurysma aortae In rapport ook nog: hartfalen, trombose/longembolie, pulmonale hypertensie, etc.

Om wie gaat het? • ± 7% van de populatie heeft HVZ doorgemaakt. • met aftrek van diabeten naar schatting 4-5%

Vasculaire sterfte in 2007↔2012 Coronair CVA Hartfalen

(11876) (9518) (6561)

6195 8524 6761

1980: daling rokers 1985: striktere tensieregulatie 1995: opkomst grootschalig gebruik statines

In een huisartsenpraktijk • • • • •

Na CVA 40 Na TIA 12 Angina pectoris 51 Na hartinfarct 34 Claudicatio 19 Totaal 156 = 6.5%

Jaarlijkse vasculaire sterfte • Per normpraktijk in 2012: 5 patiënten • In 30 jaar al gereduceerd met 9 patiënten per jaar. • Verdere reductie met 2 patiënten per jaar mogelijk? • Effect op morbiditeit van (secundaire) preventie nog groter.

Risico na een event

Belangrijkste risicofactoren

Winst van interventies op morbiditeit en mortaliteit

Effectiviteit statines (primaire en secundaire preventie samen)

• Hoe hoger het absolute risico, hoe hoger de risicoreductie.

Effectiviteit Ascal op recidief MI binnen 5 jaar

Effectiviteit bètablokker op recidief MI binnen 5 jaar

Risicoreductie door RAAS remmer op recidief MI binnen 5 jaar

Medicatiegebruik secundaire preventie, ontslagmedicatie na AMI

Na 3 jaar daling gebruik cholesterolverlagers van 85>53%

Na 3 jaar daling bètablokkers van 86->50%

CVR Management

CVR Management

‘t werkt

Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH

B. Zorgproces 5. 6. 7. 8.

Eerste consult Evaluatie Tweede consult Follow up

POH HA/POH POH POH




POH HA/POH POH POH

A. Voorbereiding

1. Stedelijk protocol: selectie • • • •

Selectie o.b.v. ICPC uit HIS Exclusief diabeten Na cardiovasculair event Via casefinding/spreekuur

POH

ICPC codes • K74 angina pectoris • K75 acuut myocardinfarct • K76 andere chronische ischemische hartziekte (myocardinfarct >4 wkn geleden) • K89 passagère cerebrale ischemie/TIA • K90.03 ischemisch cerebrovasculair accident • K91 atherosclerose (in ICPC 1) • K92 atherosclerose (in ICPC 2) • K.92.01 andere ziekten perifere arteriën (perifeer vaatlijden) • K99 andere ziekten hartvaatstelsel (waaronder K99.01 aneurysma aortae abdominalis)

ICPC codes, vervolg • K90 (CVA) uitdraaien i.p.v. K90.03 als niet consequent in subcodes is gecodeerd. • K99.01 worden mogelijk ook patiënten gevonden die geen arterieel lijden hebben.

Twijfelgevallen • K87 • K91, 92

• • • • • •

K77 K99.01 K78 K82 K84.03 U99.1

hypertensie met orgaanschade (bijv LVH) atherosclerose. Bij klachten: volledige secundaire preventie . Geen klachten: wel SCORE berekenen-> eventueel primaire preventie. hartfalen verwijde aortawortel? boezemfibrilleren cor pulmonale cardiomyopathie? chronische nierfunctiestoornis->primaire preventie




POH HA/POH POH POH

A. Voorbereiding

2. Dossieronderzoek

POH/HA

• ICPC codes checken, compleet maken: oude specialistenbrieven, voorgeschiedenis. • Codes niet compleet->alle CVR medicatie uitdraaien. • Selecteer op ATC codes C (uitgezonderd C05) + B01AA (vit K antagonisten) + B01AC (plaatjesremmers). • En maak vervolgens de ICPC codes compleet.

ATC • C01 : Cardiac therapy (lanoxin) • C02 : Antihypertensive drugs (centraal aangrijpende antihypertensiva) • C03 : Diuretic drugs • C04 : Peripheral vasodilators (isosorbidedinitraat) • C07 : Beta blocking agents • C08 : Calcium channel blockers • C09 : acting on the renin-angiotensin system • C10 : Lipid modifying agents (statines+andere)

Vervolg dossieronderzoek • Primaire of secundaire preventie? Geef ruiter CP primair, CV secundair • Patiënten nog onder controle in de tweede lijn? Geef ruiter CS (specialist) Zo nee: geef ruiter CH (huisarts) • Aanmelden bij KIS indien van toepassing. • Risicoprofiel al te vullen met recente gegevens? (< ½-1 jaar oud)?




POH HA/POH POH POH

A. Voorbereiding

3. Overleg

POH/HA

• Wie komt in aanmerking? • Prioriteiten • In 2e lijn? Waarom? Nabellen: vragen? Waaruit bestaan de controles? Terugverwijzen geïndiceerd (zie transmurale afspraken), z.n. overleg betreffende poli. • Ouderen maatwerk, meerdere ketens/zorgprogramma’s tegelijk? • Per patiënt: extra onderzoek geïndiceerd? ECG, TSH, parathormoon.




POH HA/POH POH POH

A. Voorbereiding

4. Oproepen

POH /PA

Meesturen: - Labformulier (Na, K, Creat, MDRD-klaring, lipidenprofiel, nuchtere glucose, microalbumine in urine) - Eventueel extra aanvragen - Uitnodigingsbrief - Vragenlijst

Oproepbrief/vragenlijst • ACT website: www.act020.nl → digitale praktijkmap → werkwijzen → voorbeeldbrief, diverse varianten, ook Turks. • Vragenlijsten voor spreekuur • ROHA: www.rohamsterdam.nl → programma’s → CVR: vragenlijsten meer toegespitst op de vragen uit CareSharing.

A. Voorbereiding

4a metingen

POH/PA

Tijdens eerste consult POH of eerder door de PA • Bloeddruk • Middelomtrek -> discussie? bij BMI ± 30 (geen NHG indicator meer) • BMI (gewicht, lengte) • Indruk therapietrouw (HIS, apotheek)




POH HA/POH POH POH

B. Zorgproces

5. Eerste consult

POH

Anamnese Klachten gericht uitvragen (systeemziekte!!): Pijn op de borst, dyspnoe, (achteruitgang van) inspanningstolerantie, moeheid, orthopnoe, oedeem, hartkloppingen, claudicatio, erectiestoornissen, (ziektegerelateerde) angst en beperkingen. NB: Niet in KIS, zelf uitvragen, vandaar vragenlijst. • Voedingspatroon Voldoet aan de richtlijnen? Alcoholmisbruik? Motivatie voor aanpassing? • Beweegpatroon Voldoet aan de richtlijnen, motivatie voor aanpassing? • Roken Hoeveel? Stopmotivatie peilen (richtlijn stoppen met roken). • Medicatie Inname, bijwerkingen, instructies duidelijk, NSAID’s? • (Familieanamnese is niet relevant voor secundaire preventie)

B. Zorgproces

5. Eerste consult

POH

Lichamelijk onderzoek • Bloeddruk, polsfrequentie (on)regelmatig op indicatie: perifere pulsaties en inspectie van de voeten (kleur, temperatuur, capillaire refill) • Perifeer oedeem • BMI (MO eventueel) • Registratie in HIS/KIS

Eerste consult • Registratie van alle gegevens in het CVRrisicoprofiel-scherm van HIS of KIS. • Indien mogelijk: voorlopige conclusie, benoemen mogelijke actiepunten, maken vervolgafspraak.




POH HA/POH POH POH

B. Zorgproces

6. Evaluatie (1) HA/POH Nieuwe uitingen van ziekte, complicaties? • Aanwijzingen voor angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen, claudicatio, erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen, complicaties van statines, onbegrepen ongunstig lipidenprofiel, stress? • Op indicatie verder onderzoek (bijv. Hb, CPK, ALAT/ASAT, TSH, pro BNP, ECG, EAI) en naar huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling volgens de betreffende standaard.

B. Zorgproces

6. Evaluatie (2) Behandeldoel bereikt? • LDL (<2,5) en RR (<140)? • Indien nee: medicatie aanpassen volgens de standaard CVRM.

B. Zorgproces

6. Evaluatie (3) Medicatie • Voldoet de medicatie daarnaast aan de richtlijnen die gelden voor specifieke uitingen van atherosclerose?

Therapieschema CVR

Evaluatie: medicatie • Dipyridamol niet verdragen ? Eventueel clopidogrel in plaats van ascal + dipyridamol. Er is nog te weinig bewijskracht om dit tot standaardbehandeling te verheffen; in de cardiologie zijn non-responders op clopidogrel beschreven. • In plaats van clopidogrel wordt door cardiologen in sommige klinieken gedurende ½ jaar post Coronairingreep ticagrelor (Brilique) gegeven om stent-occlusie te voorkomen.

B. Zorgproces

6. Evaluatie (4) Niet-medicamenteus Welke niet-medicamenteuze behandelingen zouden in aanmerking komen? • Beroerte Advies Centrum • Stoppen met roken traject • Beweegprogramma via fysiotherapie/BOM hartrevalidatie. www.act020.nl → digitale praktijkmap → ketenpartners • Dieetadvies via POH / diëtist. • (Gedrags)therapie via psycholoog.

B. Zorgproces

6. Evaluatie (5) Specifieke adviezen Zijn er specifieke adviezen vanuit de tweede lijn voor de betreffende patiënt? (Bijvoorbeeld advies cardioloog om jaarlijkse ECG te maken.)

Evaluatie overig • Overweeg een echo abdomen te maken voor het bepalen van de diameter van de aorta abdominalis. Screening eenmalig bij 60 jaar? • Beleid hypertensie en hypercholesterolemie: zie NHG / CBO standaard CVRM. Overweeg ABPM of thuisbloeddrukmeting of halfuurs bloeddrukmeting, bij twijfel over spreekuurhypertensie.




POH HA/POH POH POH

B. Zorgproces

7. Tweede consult POH individueel zorgplan opstellen • Risicoanalyse / -profiel bespreken, voorlichting en educatie. • Medicatie zo nodig aanpassen • Motivatie voor niet-medicamenteuze behandeling peilen, mogelijkheden bespreken, behandeling starten en/of verwijzen naar eerstelijns ketenpartners. • Gezamenlijk met patiënt opstellen van het individueel zorgplan en afspraken maken.

Verdieping (op indicatie) • MIS om motivatie te verhogen voor leefstijlaanpassingen (roken, dieet, bewegen). • Vermoeden voorliggende psychische problematiek: Distress screener/4DKL.




POH HA/POH POH POH

B. Zorgproces

8. Follow-up

POH

• Afhankelijk van de in het zorgplan vastgestelde doelen ten aanzien van leefstijl, behandeling en medicatie. • Patiënt in oproepschema invoeren, diverse mogelijkheden. • Bij bereiken van stabiele situatie en/of behandeldoelen volstaat jaarlijkse controle. • Nieuwe patiënten in oproepschema krijgen, taak HA. • Regelmatig uit HIS ICPC’s en/of ruiters uitdraaien.

Primaire preventie • Op medicatie gevonden patiënten: al behandeld voor een risicofactor (hypertensie, cholesterol), al dan niet terecht. • Casefinding spreekuur (familiaire anamnese) • Rokers >50 (wachtkamerscherm) • Preventieconsult?→ actief screenen op hoog risicopatiënten. • Stappenplan ROHA: www.rohamsterdam.nl → programma’s → VRM → concept stappenplan VRM primaire preventie.

Ervaringen 2009-2013 • Nuttig! • Patiëntwaardering, aandacht voor omgaan met ziekte, uitleg ziektebeeld en medicatie. Eerste bezoek allernuttigst! • Probleemlijst correct, verloren schapen gevonden, streefwaardes nog niet bereikt, incomplete medicatie, therapietrouw, (pre)diabeten • Ingang voor SMR e.a. leefstijlaanpassingen • Zorgmijders weer in beeld, signaleringsfunctie

NHG indicatoren • Gebruik maken van wat kan in HIS/KIS. • Voor ACT II geen benchmarkverplichtingen. • Voorbereid op eventuele vervolg contractering van Achmea → in zorggroepverband afspraken maken en benchmark uitproberen. • In HIS alles als diagnostische bepaling vastleggen, geen losse werkbladgegevens. • Analoog aan DM II registratie.

Websites • www.act020.nl • www.ketenzorgamsterdam.nl

ACT II Het opzetten van een CVR spreekuur. Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige Marije Holtrop, huisarts

Recommend Documents