Account Opening Application

14) SIGNATURE CARD

ACCOUNT TITLE (Names of all Account Holders): NAMA REKENING (Nama semua pemegang rekening):

(All applicants to sign. If Power of Attorney, please indicate.)

Account Type: Jenis Rekening:

KARTU TANDA TANGAN (Semua pemohon harap menandatangani. Jika Surat Kuasa, mohon di tandai)

❐

Single Tunggal

❐

Joint Gabungan

❐

Joint Junior Gabungan Junior No. of Parent(s) Jumlah Orangtua:

ACCOUNT NO.: NO. REKENING: Signature Requirements: Persyaratan Tanda Tangan:

❐

Single (any one to sign) Tunggal (salah seorang menandatangani)

❐

All to sign Semuanya harus menandatangani

❐

Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) Rekening Junior International Citibank (Salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ NAME NAMA:

S H IGN ER E

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Asia

Australia

Europe

USA

Hong Kong

Brisbane

London

Guam

Singapore

Melbourne

Jersey

Miami

NAME NAMA:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Perth

New York

Sydney

San Francisco

X ❐ POA

NAME NAMA:

NAME NAMA: SIGNATURE TANDA TANGAN:

Others Lain-lain

Citibank International Personal Bank Centers

X

FOR BANK USE ONLY APPROVED BY:

DATE:

Account Opening Application Aplikasi Pembukaan Rekening

English • Bahasa Citibank Singapore Ltd www.ipb.citibank.com.sg 24-Hour Account Opening Hotline +65 6426 3368 24-Hour CitiPhone Banking +65 6224 5757 Fax +65 6410 9342 23 Church Street #07-01 Capital Square Singapore 049481 40A Orchard Road Mezzanine Level Singapore 238838 (opposite Dhoby Ghaut MRT) 290 Orchard Road #14-07/09 The Paragon Singapore 238859 Banking Hours Monday to Friday: 9:30am-6:00pm 9:30am-5:00pm (Cash Teller Service) Saturday (Orchard Road branches only): 9:30am–12:00pm

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc. Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 1

12/22/09 4:51:10 PM

Citibank Singapore Ltd International Personal Bank Robinson Road P.O. Box 0361 Singapore 900711 Co. Reg. No. 200309485K

24-Hour CitiPhone Banking T: +65 6224 5757 F: +65 6410 9342 www.ipb.citibank.com.sg

Citibank

Dear Investor

Investor yang terhormat

Thank you for your interest in opening a banking relationship with Citibank Singapore Ltd. Attached is the Account Opening Application. To allow us to open your account as quickly as possible, please take a moment to review the checklist below. Incomplete applications and missing documentation cause most delays in account opening: ✔ Write clearly, in BLOCK LETTERS. ✔ Complete all sections of the Application, particularly Section 6 (Additional Information About Myself) and Section 12 (US Tax Declaration & Acceptance). ✔ Provide at least one bank reference, which could be a Citibank account or a Citibank credit card in your home country. ✔ Sign the Account Opening Application as well as the Signature Card. ✔ Attach photocopies of the first four pages of passport for each account holder, ensuring correct expiry date is shown. To start an account, all you need is just US$5,000 for a Savings Account or US$50,000 for a Time Deposit. If you maintain an average minimum balance of US$20,000 after three months, the monthly service fee of US$30 will be waived. However, accounts closed within six months of opening are subject to a US$300 fee per account.

Terima kasih atas minat Anda untuk memulai hubungan perbankan dengan Citibank Singapore Ltd. Bersama ini kami lampirkan Aplikasi Pembukaan Rekening. Untuk memungkinkan kami membuka rekening Anda secepat mungkin, mohon luangkan waktu sejenak untuk meninjau daftar tilik di bawah ini. Aplikasi yang tidak diisi dengan lengkap dan dokumentasi yang tidak komplit akan menyebabkan penundaan dalam pembukaan rekening: ✔ Tulis dengan jelas, dalam HURUF CETAK. ✔ Isilah semua bagian Aplikasi, terutama Bagian 6 (Informasi Tambahan Tentang Diri Saya) dan Bagian 12 (Pernyataan & Penerimaan Pajak AS). ✔ Berikan sekurang-kurangnya satu referensi bank, yang dapat berupa rekening Citibank atau kartu kredit Citibank di negara Anda. ✔ Tandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening dan Kartu Tanda Tangan. ✔ Lampirkan fotokopi dari empat halaman pertama dari paspor masing-masing pemegang rekening, dan pastikan tanggal habis berlaku ditunjukkan. Untuk membuka rekening, Anda hanya memerlukan US$5.000 untuk Rekening Tabungan atau US$50.000 untuk Deposito Berjangka. Jika Anda mempertahankan saldo minimum rata-rata sebesar US$20.000 setelah tiga bulan, biaya servis bulanan sebesar US$30 tidak akan dipungut. Namun, rekening yang ditutup dalam waktu enam bulan sejak dibuka akan dikenakan biaya US$300 per rekening.

Please mail this Account Opening Application to: Citibank Singapore Ltd Robinson Road P.O. Box 0361 Singapore 900711 Or visit us at our branches. Should you have any questions regarding your Account Application, please call +65 6426 3368. You should also ensure that you keep your bank documents securely and advise us immediately if you do not receive important items such as your monthly bank statements, bank advices, ATM card and checkbooks. We look forward to serving your financial needs.

Kirimkan Aplikasi Pembukaan Rekening ini melalui pos ke: Citibank Singapore Ltd Robinson Road P.O. Box 0361 Singapore 900711 Atau kunjungilah kami di cabang-cabang kami. Jika Anda ada pertanyaan mengenai Aplikasi Rekening Anda, silahkan menelepon +65 6426 3368. Anda sebaiknya juga memastikan untuk menyimpan dokumen-dokumen bank Anda di tempat yang aman dan memberitahu kami dengan segera jika Anda tidak menerima dokumen-dokumen penting seperti laporan bank bulanan, pemberitahuan bank, kartu ATM dan buku cek. Kami dengan senang hati akan melayani kebutuhan keuangan Anda.

Yours sincerely

Hormat kami

Shyam Sambamurthy Business Manager

Shyam Sambamurthy Business Manager

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc. 12/2009

L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 2

12/22/09 4:51:10 PM

Dengan menandai kotak yang sesuai dan menandatangani di bawah ini, saya menerima syarat dan ketentuan perjanjian ini dan menyatakan status pajak saya di bawah hukum pajak AS. Saya memahami bahwa pernyataan palsu atau tidak benar tentang status pajak oleh orang AS dapat mengakibatkan hukuman denda di bawah undang-undang AS.

ACCOUNT TITLE NAMA REKENING:

(A) BUKAN ORANG AS Saya menyatakan dan menjamin bahwa saya bukan orang AS (yakni warganegara atau penduduk resmi (pemegang kartu hijau) Amerika Serikat) untuk tujuan penghasilan pemerintah AS dan bahwa saya tidak bertindak atas nama orang AS. Jika status pajak saya berubah dan saya menjadi warganegara AS atau penduduk Amerika Serikat, saya harus memberitahu Citibank Singapore Ltd dalam waktu 30 hari. Seandainya saya menjadi orang Amerika Serikat, saya setuju bahwa Anda akan berhak melakukan semua tindakan dan hal yang dianggap perlu untuk mematuhi undang-undang AS yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas kepada likuidasi harta yang terpengaruh dan/atau transfer rekening saya/kami ke wadah alternatif. Saya setuju untuk menanggung semua biaya yang dikeluarkan Citibank sehubungan dengan hal ini.

ACCOUNT NO. NO. REKENING:

R/S NO:

1) MY PERSONAL PARTICULARS (please provide a photocopy of passport) DATA PRIBADI SAYA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

(B) ORANG AS Sehubungan dengan Bagian 13, saya menyatakan di bawah undang-undang denda atau sumpah palsu bahwa:

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga):

C/NO:

1) Nomor yang ditunjukkan pada Bagian 13 adalah nomor identifikasi pembayar pajak AS saya yang benar, dan Birth Date Tanggal Lahir: M

2) Saya tidak tunduk kepada penahanan pajak akibat kegagalan melapor semua bunga dan dividen atau IRS telah memberitahu saya bahwa saya tidak lagi tunduk kepada penahanan pajak. 3) Untuk tujuan mematuhi hukum pajak AS yang berlaku, saya melepaskan hak kerahasiaan privasi bank dan hak perlindungan data yang berkaitan dengan rekening saya.

❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) Rekening Junior International Citibank (salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ Others Lain-Lain

Name Nama:

Tandai satu kotak

Please tick one box

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Tandai satu kotak

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

❐

❐

A

D

Y

Marital Status Status Pernikahan:

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Self-Employed Wiraswasta:

❐ Yes Ya

Name of Company Nama Perusahaan:

Name Nama:

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Occupation Pekerjaan:

Saya akan mengetahui hukum yang berlaku di negara saya sehubungan dengan perbankan saya dengan anda di Singapura atau wilayah hukum lain dan anda tidak akan bertanggung jawab atas kerugian atau kewajiban yang dibebankan oleh negara saya kepada saya akibat pelanggaran peraturan, undang-undang atau proses hukum di negara saya.

❐

Kode Pos:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

LAWS OF OWN COUNTRY HUKUM DI NEGARA SENDIRI : I shall be aware of the laws in my country with regards to my banking with you in Singapore or in any other jurisdictions and you shall not be liable for any loss or liability imposed by my country on me as a result of my non-compliance with any regulations, laws or legal process of my country.

A

Postal code:

Alamat Rumah:

Passport No. No. Paspor:

❐ Single (any one to sign) Tunggal

❐

Country of Residence Negara Kediaman:

Home Address:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

Date Tanggal :

SIGNATURE REQUIREMENTS PERSYARATAN TANDA TANGAN:

Please tick one box

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

Nationality Kewarganegaraan:

(C) Saya memahami bahwa Citibank tidak mempunyai kewajiban atas pajak yang dipotong dari pembayaran kepada nasabah yang harus dilaporkan di bawah Peraturan Pajak AS.

13) SIGNATURE(S) TANDA TANGAN:

D

Tel Telephon: +(

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

+(

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

)

(Home Rumah) +(

)

(Handphone)

Fax Faksimili: +(

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

❐ > $500,000

)

(Office Kantoh) Email:

)

2) JOINT ACCOUNT HOLDER(S) / POWER OF ATTORNEY (please provide a photocopy of your valid passport):

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

PEMEGANG REKENING GABUNGAN SAYA / SURAT KUASA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

❐ Joint Account Rekening Gabungan ❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Relationship to account holder Hubungan:

C/NO:

GN E S I ER H

GN E S I ER H

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga):

X

Signature Tanda tangan:

Signature Tanda tangan:

X Birth Date Tanggal Lahir: M

Name Nama:

D

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

Name Nama: Nationality Kewarganegaraan:

Tandai satu kotak

❐

A

❐

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Please tick one box

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

Tandai satu kotak

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

❐

A

❐

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Home Address: Alamat Rumah:

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

Passport No. No. Paspor:

X

Signature Tanda tangan:

❐ WI

❐ CS

❐ OR

❐ Remote

D

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Self-Employed Wiraswasta:

Cost Centre:

PC Code:

Within SDN/PF List

Referral Code:

Broker Base:

Signature verified by:

❐ Yes

❐ TD

ccy ❐ MaxiSave/Checking (Checkbook Y/N)

❐ Yes

Citibank International Junior Account

❐ No

Date: Input

Authorized

MA

❐ US$ Interest Checking (Checkbook Y/N)

❐ Traveler (Checkbook Y/N)

No. of Parent(s):

12

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 1

Y

❐ Yes Ya

Name of Company Nama Perusahaan:

❐ No

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

PPlus Updated:

Bank Staff/Cust ❐ Savings

Approved by:

Branch Code:

D

Marital Status Status Pernikahan:

❐ Others 2 Introduced by:

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan:

X

FOR BANK USE 1

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

GN E S I ER H

GN E S I ER H

Signature Tanda tangan:

Postal code: Kode Pos:

Tel Telephon: +( +(

)

)

(Home Rumah) +( (Handphone)

Fax Faksimili: +(

)

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

)

❐ > $500,000 (Office Kantoh)

Email:

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

Please tick one box

Country of Residence Negara Kediaman:

1

12/22/09 4:53:18 PM

❐ Joint Account Rekening Gabungan

❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): Birth Date Tanggal Lahir: M

D

Nationality Kewarganegaraan:

Country of Residence Negara Kediaman:

Home Address: Alamat Rumah: Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja): Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan:

❐ Yes Ya

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

+(

)

(Home Rumah) +(

)

(Handphone)

❐ Joint Account Rekening Gabungan

Fax Faksimili: +(

Saya/kami menyatakan bahwa Citibank telah memberitahukan kepada saya/kami, berdasarkan pernyataan saya/kami dan jaminan saya/kami sebagai seorang investor luar negeri, saya/kami akan dibebaskan dari keharusan untuk mematuhi persyaratan tertentu di bawah Undang-Undang Penasihat Finansial (Financial Advisers Act atau disingkat “FAA”), Peraturan Penasihat Finansial serta Pengumuman dan Pedoman yang bersangkutan yang diterbitkan, sehubungan dengan jasa konsultasi finansial yang Citibank berikan kepada saya/kami. Pada khususnya, Citibank akan dibebaskan dari:

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

• • • • • • •

❐ > $500,000

)

(Office Kantoh) Email:

)

❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Section 25 of the FAA (relating to the disclosure of material information on collective investment schemes and life insurance policies); Section 26 of the FAA (which prohibits false or misleading statements); Section 27 of the FAA (which requires that there must be a reasonable basis for recommendations); Section 28 of the FAA (relating to restrictions on receiving or dealing with client’s money or property); Section 29 of the FAA (relating to MAS’ power to require information to be furnished to it); Section 32 (relating to the establishment and maintenance of insurance broking premium accounts); Section 34 (prohibiting (with intent to deceive) making, or advising an insured to make, false or misleading representations, or omissions to disclose material particulars in relation to proposed contracts of insurance or claims); and Section 36 of the FAA (which requires the disclosure of interests when making recommendations on securities in a circular or other similar written communication).

Representatives of Citibank Singapore Limited who provide financial advisory services to me/us will similarly be exempt from Sections 25 to 27, 29, 34 and 36 of the FAA.

Name of Company Nama Perusahaan:

Tel Telephon: +(

I/we shall, on demand, provide Citibank Singapore Limited with such evidence as it may require in support of the representation in paragraph 1. Saya/kami akan, atas permintaan, memberikan kepada Citibank bukti yang diperlukan untuk mendukung pernyataan dalam paragraf 1.

•

Y

Marital Status Status Pernikahan:

❐ No Tidak

Self-Employed Wiraswasta:

D

3.

• • • • • • •

Postal code: Kode Pos:

Passport No. No. Paspor:

I/we will notify Citibank Singapore Limited immediately if the representation in paragraph 1 ceases to be accurate or changes in any way. Saya/kami akan memberitahu Citibank dengan segera jika pernyataan dalam paragraf 1 tidak lagi tepat atau mengalami perubahan.

I/We acknowledge that Citibank Singapore Limited hereby notifies me/us that in view of my/our representation and warranty that I/we am/are an overseas investor, Citibank Singapore Limited will be exempt from complying with certain compliance requirements under the Financial Advisers Act (“FAA”), (Chapter 110) of the Republic of Singapore, Financial Advisers Regulations and the relevant Notices and Guidelines issued thereunder, in respect of any financial advisory service which Citibank Singapore Limited may provide to me/us. In particular, Citibank Singapore Limited will be exempt from:

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

2.

•

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Pasal 25 FAA (mengenai pengungkapan informasi penting tentang program-program investasi secara kolektif dan polis asuransi jiwa); Pasal 26 FAA (yang melarang pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan); Pasal 27 FAA (yang mensyaratkan bahwa harus ada basis yang layak untuk rekomendasi); Pasal 28 FAA (mengenai pembatasan atas penerimaan atau penanganan uang atau properti klien); Pasal 29 FAA (mengenai kekuasaan MAS untuk meminta agar informasi diberikan kepadanya); Pasal 32 (mengenai pembukaan dan pemeliharaan rekening premi pialang asuransi); Pasal 34 (melarang (dengan maksud menipu) membuat, atau menasihati orang yang tertanggung agar membuat pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan, atau kelalaian untuk mengungkapkan informasi penting tentang proposal kontrak asuransi atau klaim); dan Pasal 36 FAA (yang mensyaratkan pengungkapan kepentingan ketika membuat rekomendasi tentang sekuritas dalam sirkuler atau komunikasi tertulis yang sejenis).

Demikian pula, wakil-wakil Citibank yang memberikan jasa konsultasi finansial kepada saya/kami akan dibebaskan dari Pasal 25 sampai 27, 29, 34 dan 36 dari FAA. GN E S I ER H

GN E S I ER H

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): D

Signature Tanda tangan:

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

X

Name Nama: Country of Residence Negara Kediaman: Postal code: Kode Pos:

Signature Tanda tangan:

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan: Self-Employed Wiraswasta:

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

D

Y

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Tel Telephon: +( +(

)

)

Base No:

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 2

(Home Rumah) +( (Handphone)

Fax Faksimili: +(

)

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

)

Name Nama:

(A) NON-US PERSON I represent and warrant that I am not a US person (i.e. a citizen or lawful resident (green card holder) of the United States) for purposes of US federal income tax and that I am not acting on behalf of a US person. If my tax status changes and I become a US citizen or resident of the United States I must notify Citibank Singapore Ltd within 30 days. In the event that I shall become (a) United States person(s), I agree that you shall be entitled to do all acts and things you deem necessary to comply with applicable US law, including but not limited to a liquidation of the affected assets and/or a transfer of my account to an alternate vehicle. I agree to bear all costs and expenses incurred by the Bank as a result thereof. (B) US PERSON In respect to Section 13, I declare under penalties or perjury that: 1) The number shown in Section 13 is my correct US taxpayer identification number, and

❐ > $500,000 (Office Kantoh)

Email:

2

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

X

By checking the appropriate box and signing below, I accept the terms and conditions of this agreement and declare my tax status under US tax law. I understand that a false statement or misrepresentation of tax status by a US person could lead to penalties under US law.

Name of Company Nama Perusahaan: Type of Company Jenis Perusahaan:

Signature Tanda tangan:

12) US TAX DECLARATION & ACCEPTANCE PERNYATAAN & PENERIMAAN PAJAKAS:

Marital Status Status Pernikahan:

❐ Yes Ya

X

Name Nama:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja): Passport No. No. Paspor:

GN E S I ER H

Home Address: Alamat Rumah:

X

Name Nama: GN E S I ER H

Nationality Kewarganegaraan:

Signature Tanda tangan:

2) I am not subject to backup withholding as a result of failure to report all interest and dividends or the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding. 3) For purposes of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy privacy or data protection rights related to my account. (C) I understand that the Bank assumes no liability for any tax withheld on any reportable payments made to a customer under the US Tax Rules.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

Birth Date Tanggal Lahir: M

11

12/22/09 4:53:19 PM

Transfer, Dokumen Sekuritas Tambahan yang dilaksanakan dan ditandatangani oleh saya namun apabila saya gagal dalam memberikan dan/atau melaksanakan atau menandatangani Dokumen Sekuritas Tambahan sebelum waktu tersebut sebagaimana ditetapkan oleh Bank Penerima Transfer, maka saya akan dianggap telah memberikan kepada Citibank Singapore Ltd pemberitahuan akan pembatalan atau pelunasan fasilitas kredit tersebut pada dan mulai dari Tanggal Efektif, dengan demikian fasilitas kredit tersebut akan dibatalkan dan saya berkewajiban dan akan melunasi tepat pada waktunya, jumlah yang terhutang bersama dengan bunga terhimpun, atau, jika perlu, memberikan penutupan uang tunai, untuk fasilitas kredit tersebut kepada Citibank Singapore Ltd.

3) CITIBANK INTERNATIONAL JUNIOR ACCOUNT REKENING JUNIOR INTERNASIONAL CITIBANK: JUNIOR JOINT ACCOUNT HOLDER (please provide a photocopy of your Child’s birth certificate/valid passport): PEMEGANG REKENING GABUNGAN JUNIOR (Mohon lampirkan fotokopi akte kelahiran/paspor Anak anda):

(D) Saya memberi izin kepada Citibank Singapore Ltd untuk memberitahukan kepada Bank Penerima Transfer atau orang lain, setiap dan segala informasi yang berkaitan dengan saya, Rekening, penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan serta sekuritas, garansi dan jaminan lain yang diberikan untuk menjamin kewajiban dan/atau untuk menjamin kewajiban orang(-orang) lain dan informasi lain apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan Transfer tersebut; dan

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Name of Child (Underline surname) Nama Anak (Garis-bawah nama keluarga):

(E) Saya sepakat bahwa manfaat dari ketentuan dalam syarat-syarat dan ketentuan ini dapat dilaksanakan oleh Bank Penerima Transfer sesuai dengan Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura. Kecuali bila dinyatakan secara khusus, tidak seorangpun yang bukan pihak dalam syarat-syarat dan ketentuan ini mempunyai hak apapun di bawah Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura untuk melaksanakan ketentuan dari syarat-syarat dan ketentuan ini.

Gender Jenis Kelamin:

Birth Date Tanggal Lahir: M

D

Y

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

(F) Saya dengan ini menegaskan bahwa saya adalah pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening). Dalam kasus Rekening(-Rekening) yang dibuka dalam nama perusahaan atau Rekening(-Rekening) yang dibuka ‘sebagai perwalian untuk’ orang lain, saya menanggung untuk memberikan informasi yang mungkin anda perlukan untuk mengidentifikasi pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening).

Nationality Kewarganegaraan:

Dalam Formulir Aplikasi ini:

Country of Residence Negara Kediaman:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

“Rekening Citibank” berarti semua dan setiap rekening (baik dipegang dalam nama tunggal maupun bersama dengan orang lain) yang dibuka atau dipertahankan oleh saya di Citibank Singapore Ltd dari waktu ke waktu (termasuk namun tidak terbatas kepada Rekening, tabungan, deposito, investasi dan fasilitas pinjaman dengan / tanpa jaminan);

Passport No. No. Paspor:

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

“Tanggal Efektif” berarti tanggal yang diberitahu oleh Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer; “Perjanjian Yang Terkait” berarti perjanjian, dokumen dan/atau instrumen apa saja yang dibuat atau diadakan sehubungan dengan Rekening dan tanda terima apa saja (termasuk namun tidak terbatas kepada pernyataan dan tanda terima pemberitahuan resiko), informasi (termasuk namun tidak terbatas kepada informasi yang diberikan sehubungan dengan profil resiko), instruksi, perintah, petunjuk, mandat, kuasa, dan atau wewenang dari semua uraian yang diberikan dan/atau disediakan oleh saya, kepada Citibank Singapore Ltd untuk penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank; “Sekuritas Yang Ditetapkan” berarti semua sekuritas (termasuk namun tidak terbatas kepada garansi atau jaminan, dokumen sekuritas, hipotek, beban biaya, penjaminan, instruksi, perintah, petunjuk, mandat dan/atau kuasa) yang dibuat atau diadakan sebelum Tanggal Efektif dalam nama Citibank Singapore Ltd untuk menjamin kewajiban saya kepada Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan/atau Perjanjian dan/atau untuk menjamin kewajiban orang (-orang) lain kepada Citibank Singapore Ltd.

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M Tel Telephon: +(

D

Y

)

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M (Home Rumah) +(

D

Y

)

(Handphone)

Email:

The terms and conditions contained in this Addendum for Citibank International Junior Account (“Junior Account”) applies only to Junior Accounts and are to be read in conjunction with and in addition to Citibank’s Terms and Conditions (“Terms and Conditions”). All definitions contained in the Terms and Conditions shall apply to this Addendum for Junior Account unless otherwise defined.

PEMBERIAN INFORMASI Saya memberi wewenang untuk mentransfer dan memberikan informasi yang berkaitan dengan saya, kepada dan antar cabang-cabang, anak-anak perusahaan dan agen-agen Citibank Singapore Ltd dan pihak-pihak ketiga yang dipilih oleh cabang, anak perusahaan atau agen Citibank Singapore Ltd, di mana saja lokasinya, untuk digunakan secara rahasia (termasuk penggunaan yang berkaitan dengan penyediaan Produk atau Layanan kepada saya, dan untuk pengolahan data, analisa statistik dan resiko, layanan uang tunai global dan transaksi Sekuritas di Bursa Efek Singapura serta jawatan dan instansi lain yang berkaitan). Citibank dan cabang, anak perusahaan, kantor perwakilan, serta agen Citibank atau pihak ketiga yang dipilihnya, akan berhak untuk mentransfer dan memberikan informasi sebagaimana diwajibkan undang-undang yang berlaku, pengadilan, pemerintah atau proses hukum. Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang terdahulu, dimana Citibank Singapore Ltd adalah anggota, atau pengguna layanan bagi informasi, dari biro kredit yang diakui oleh Monetary Authority of Singapore (“MAS”) di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19), saya memberi wewenang kepada: (a) Citibank Singapore Ltd untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada kredit biro tersebut di atas; dan (b) biro tersebut di atas untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada sesama anggota atau pengguna yang diakui oleh MAS, informasi yang berkaitan dengan saya dan/atau Rekening (-Rekening) Citibank saya di (dan untuk tujuan tersebut) sebagaimana diperkenankan di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19). Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang tersebut di atas, saya dengan ini menyetujui pengungkapan kepada penerima penyerahan atau transfer semua informasi yang berhubungan dengan Rekening Citibank dan sekuritas, jaminan dan kepastian yang diberikan untuk menjamin kewajiban saya di bawahnya dan informasi apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan atau dalam kaitan dengan perubahan, penyerahan atau transfer sebagaimana yang dimaksudkan di sini.

1.

I/We hereby request you to add the child, whose particulars are set out above (“Child”) to the Junior Account.

2.

The Junior Account is an account held by me/us in such manner as you may permit from time to time.

3.

I/We shall specify the name of the Child in the application on the opening of the Junior Account. I/We may only specify a person who is less than 18 years of age as the Child.

4.

There shall only be one Child in a Junior Account at any time unless you otherwise agree.

5.

I/We shall not replace the Child Account holder during the existence of the Junior Account. You are not obliged to accept any replacement of the Child Account holder unless you are satisfied that it is only a change in the name and is supported by legal documentation to your satisfaction.

6.

I/We hereby declare that the Junior Account is not a trust account. The monies in the Junior Account are my/our property and I/we shall be entitled to operate the Junior Account as I/we think fit. When the Child has attained the age of 15 (or as deemed appropriate by you) and I/we may request you to provide, and you may, at your sole discretion, provide the Child with a Citicard and ATM-PIN.

7.

No investment products, overdraft, checking or credit facilities are or will be made available through the Junior Account.

8.

Where I/we have requested you to provide, and you have agreed to provide, the Child with a Citicard and an ATM-PIN, I/we hereby declare that the Child is duly authorised by me/us to give instructions pertaining to the Junior Account on my/our behalf and you are entitled to accept and rely on instructions in respect of any transaction concerning the Junior Account from the Child as if such instructions were issued by me/us on the terms and subject to the conditions set out in the Terms and Conditions. Such authorisation shall continue until you receive written notice from me/us that I/we have revoked the authorization given to the Child, which I/we may do at any time, and at my/our sole and absolute discretion. I/We further consent to you recording the Child’s telephone conversations with you to provide evidence of instructions and other verbal communications.

9.

For and in consideration of your agreement to include the Child’s name in the Junior Account and (where applicable) in consideration of your issuing the Child with a Citicard and/or ATM PIN at my/our request, I/we hereby undertake to indemnify you fully and hold you harmless from and against any and all claims and to reimburse you upon demand for any and all payments, losses, costs, expenses (including legal fees incurred by you on a full indemnity basis) and damages which you may suffer, sustain, make, or be required to make to any person, resulting from, in connection with or pursuant to the carrying out of any instructions given by the Child or by me/us. This indemnity shall be binding on my/our legal personal representatives.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya. BAHASA BERLAKU Bila terdapat ketidak sensuaian antara bahasa yang satu dengan yang lainnya dalam Aplikasi ini, yang berlaku adalah versi bahasa Inggris.

10) MAKING GLOBAL INVESTMENT OPPORTUNITIES AVAILABLE TO YOU MENYEDIAKAN PELUANG INVESTASI GLOBAL BAGI ANDA: Please provide me with global market information and research, and from time to time, information on specific banking and investment opportunities which you consider may be of interest to me. I understand that the provision of the said information and services (if any) to me arise out of your advisory relationship with me. Harap berikan informasi dan penelitian pasar global, dan dari waktu ke waktu, informasi tentang peluang perbankan dan investasi tertentu, yang Anda pikir akan menarik bagi saya. Saya mengerti bahwa informasi dan layanan tersebut (jika ada) diberikan kepada saya karena hubungan Anda sebagai penasihat saya.

10. I/We undertake that, immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we shall obtain the ratification by the Child of all actions and transactions effected on or with the Junior Account prior thereto. I/We further undertake to procure the Child to execute such ratification document(s) as may be provided by you (“Ratification Document(s)”). Until such Ratification Document(s) has been signed by the Child and received by you, you are not obliged to act on any instructions given by me/us or the Child for the withdrawal of the monies in the Junior Account.

11) OVERSEAS INVESTORS INVESTOR LUAR NEGERI

11.

In relation to the operation of my/our Account(s) and transactions that may be effected for my/our Account(s), I/we hereby irrevocably and unconditionally represent, warrant and undertake that I am/we are an “overseas investor” as defined in Regulation 36 of the Financial Advisers Regulations of the Republic of Singapore. Specifically, I am/we are :

❐

an individual and seorang individu dan: (i) not a citizen of Singapore bukan warganegara Singapura; (ii) not a permanent resident of Singapore; and bukan penduduk tetap Singapura; dan (iii) not wholly or partly dependent on a citizen or permanent resident of Singapore. tidak bergantung, sebagian atau seluruhnya, pada warganegara atau penduduk tetap Singapura.

OR ATAU (B)

❐

a person with no commercial or physical presence in Singapore. seseorang yang tidak memiliki kehadiran komersial atau fisik di Singapura.

10

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 3

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

(A)

13. If I am the sole adult holder of the Junior Account, in the event of my death, you shall be entitled to close the Junior Account and to pay the balance of monies therein to my legal personal representatives. If there are more than 1 adult holder of the Junior Account, in the event of the death of anyone of us, you shall forthwith be entitled to close the Junior Account and the credit balance shall be transferred to a new Junior Account to be opened by you in the name of the surviving adult holder/s and the Child. The provisions contained in this Addendum shall also continue to apply to the new Junior Account opened pursuant hereto. 14. The obligations set out in this Addendum shall be joint and several.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

12. If I/we fail to procure the Child’s execution of the Ratification Documents and/or fail to give instructions to close the Junior Account within [45] days of the Child turning 18, you are hereby authorised to close the Junior Account on my/our behalf, open a new Account(s) in my/our names or release the monies in the Junior Account to me/us by way of a check, cashier’s order or telegraphic transfer issued in favour of me/us.

Saya/kami dengan ini, tanpa dapat dibatalkan dan tanpa syarat, menyatakan, menjamin dan menegaskan bahwa saya/kami adalah “investor luar negeri” sesuai definisi yang dicantumkan dalam Peraturan 36 dari Peraturan Penasihat Finansial Singapura. Secara spesifik, saya/kami adalah: 1.

I/We further undertake that immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we will instruct you to close the Junior Account and to open another account with you, (a) in my/our sole name, (b) in the joint names of myself/ourselves and the Child, or (c) in the Child’s sole name. The opening of the new account shall be at your discretion, and in the case of (b) and (c) as aforesaid, shall be subject to my procuring the Child’s execution of the Ratification Documents.

3

12/22/09 4:53:19 PM

Syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Adendum untuk Citibank International Junior Account (“Rekening Junior”) ini hanya berlaku untuk Rekening Junior dan harus dibaca bersama dengan dan sebagai tambahan kepada Syarat-Syarat dan Ketentuan Citibank (“Syarat-Syarat dan Ketentuan”). Semua definisi yang terdapat dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan akan berlaku untuk Adendum untuk Rekening Junior ini kecuali bila diberikan definisi yang lain.

“Related Agreements” means any agreements, documents and/or instrument(s) made or entered into in connection with the Account(s) and any acknowledgements (including but not limited to risk disclosure statements and acknowledgements), information (including but not limited to information provided in respect of risk profiling), instructions, orders, directions, mandates, powers and or authorities of all descriptions given and/or provided by me, to Citibank Singapore Ltd for the purpose of the provision of banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts;

1.

Saya/Kami dengan ini memohon kepada anda agar menambahkan anak, yang datanya tercantum di atas (“Anak”) kepada Rekening Junior.

2.

Rekening Junior adalah rekening yang dipegang oleh saya/kami menurut cara yang anda perkenankan dari waktu ke waktu.

3.

Saya/Kami akan menetapkan nama Anak dalam aplikasi pembukaan Rekening Junior. Saya/Kami hanya dapat menetapkan orang yang berusia di bawah 18 tahun sebagai Anak.

“Specified Security” means all security (including, without limitation, any guarantee or assurance, security document, mortgage, charge, pledge, instructions, orders, directions, mandates and/or authorities) given made or entered into prior to the Effective Date in favour of Citibank Singapore Ltd for the purpose of securing any of my obligations to Citibank Singapore Ltd arising in connection with any of the Citibank Accounts and/or Agreements and/or for securing the obligations of any other person or persons to Citibank Singapore Ltd.

4.

Hanya ada satu Anak dalam satu Rekening Junior pada setiap saat kecuali bila anda tidak setuju.

5.

Saya/Kami tidak akan mengganti Anak pemegang Rekening selama Rekening Junior tetap dibuka. Anda tidak wajib menerima penggantian Anak pemegang Rekening kecuali bila anda dapat menerima bahwa itu hanyalah perubahan nama dan didukung oleh dokumentasi sah sesuai dengan persyaratan anda.

6.

Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Rekening Junior bukan rekening perwalian. Uang yang ada dalam Rekening Junior adalah hak milik saya/kami dan saya/kami akan berhak mengelola Rekening Junior sebagaimana yang saya/kami pikir sesuai. Bila Anak mencapai usia 15 tahun (atau usia lain yang dianggap sesuai oleh anda) dan saya/kami mohon agar anda memberi, dan anda dapat, berdasarkan kebijaksanaan anda semata, memberi Citicard dan PIN ATM kepada Anak.

7.

Tidak ada produk investasi, overdraft (cerukan), rekening koran atau fasilitas kredit yang tersedia sekarang maupun di masa depan melalui Rekening Junior.

8.

Dimana saya/kami memohon agar anda memberi, dan anda sepakat untuk memberi, Citicard dan PIN ATM kepada Anak, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa Anak diberi wewenang oleh saya/kami untuk memberikan instruksi mengenai Rekening Junior atas nama saya/kami dan anda berhak menerima dan mengandalkan instruksi sehubungan dengan transaksi Rekening Junior dari Anak seolah-olah instruksi tersebut dikeluarkan oleh saya/kami berdasarkan ketentuan dan tunduk kepada syarat-syarat yang tercantum dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan. Pemberian wewenang tersebut akan berlanjut sampai anda menerima pemberitahuan tertulis dari saya/kami bahwa saya/kami telah membatalkan wewenang yang diberikan kepada Anak tersebut, yang saya/kami dapat lakukan sewaktu-waktu, dan berdasarkan kebijaksanaan saya/kami semata. Saya/Kami selanjutnya memberi izin kepada anda untuk merekam percakapan telepon antara Anak dengan anda sebagai bukti instruksi dan komunikasi lisan lainnya.

I authorize the transfer and disclosure of any information relating to me, to and between the branches, subsidiaries, representative offices, affiliates and agents of Citibank Singapore Ltd and third parties selected by any of them, wherever situated, for confidential use (including for use in connection with the provision of any Products or Services to me, and for data processing, statistical and risk analysis purposes, global cash services and dealings in Securities on the Stock Exchange of Singapore and any other relevant authorities and agencies pertaining thereto). Citibank Singapore Ltd and any Citibank branch, subsidiary, representative office, affiliate, agent or third party selected by any of them shall be entitled to transfer and disclose any information as may be required by applicable law, court, regulator or legal process. Without prejudice to the generality of the foregoing, where Citibank Singapore Ltd is a member of, or subscriber for the information sharing services of, any credit bureau recognized by the Monetary Authority of Singapore (“MAS”) under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19), I authorize: (a) Citibank Singapore Ltd to transfer and disclose to any such credit bureau; and (b) any such bureau to transfer and disclose to any fellow member or subscriber as may be recognized as such by MAS, any information relating to me and/or any of my Citibank Account(s) (and for such purposes) as may be permitted under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19). Without prejudice to the generality of the foregoing, I hereby consent to the disclosure to any assignee or transferee of any and all information relating to the Citibank Account(s) and any security, guarantee and assurance provided to secure my obligations thereunder and any other information which may be required in relation to or in connection with any novation, assignment or transfer as contemplated hereby. For the purpose of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy, privacy or data protection rights related to my Citibank Account(s).

Untuk dan dalam mempertimbangkan kesepakatan anda untuk mengikutsertakan nama Anak dalam Rekening Junior dan (bila berlaku) dalam mempertimbangkan untuk menerbitkan Citicard dan/atau PIN ATM kepada Anak atas permintaan saya/kami, saya/kami dengan ini menyatakan akan menjamin kompensasi kepada anda sepenuhnya dan bahwa anda tidak bertanggung jawab atas tebusan apapun dan segala klaim dan akan mengembalikan kepada anda saat diminta setiap dan segala bayaran, kerugian, ongkos, biaya (termasuk biaya hukum yang dikeluarkan oleh anda atas dasar jaminan kompensasi penuh) dan kerugian yang mungkin anda derita, alami, buat, atau diharuskan untuk membuat kepada siapapun, akibat dari, sehubungan dengan atau sesuai dengan pelaksanaan instruksi yang diberikan oleh Anak atau oleh saya/kami. Jaminan kompensasi ini akan mengikat perwakilan pribadi saya/kami yang sah.

LANGUAGE PREVAILING In the event of any inconsistencies between the different languages of this Application, the English language version shall prevail. DANA INVESTASI DAN SEKURITAS PENDAPATAN TETAP Sehubungan dengan Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap yang saya dapat beli dari waktu ke waktu dalam nama Anda atau dalam nama pialang (nominee) yang ditunjuk oleh Anda, saya memahami bahwa unit Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap (a) bukan deposito bank dan tidak dijamin oleh Anda; (b) tidak merupakan bagian dari kewajiban Anda atau Citigroup atau afiliasi-afiliasinya; (c) mengandung resiko investasi, yang dapat termasuk kerugian seluruh jumlah pokok yang saya investasikan untuk ini.

10. Saya/Kami menyatakan bahwa, segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan memperoleh pengesahan oleh Anak untuk semua tindakan dan transaksi yang dilakukan pada atau dengan Rekening Junior sebelumnya. Saya/Kami selanjutnya menyatakan akan memastikan bahwa Anak menandatangani dokumen pengesahan tersebut yang bisa disediakan oleh anda (“Dokumen Pengesahan”). Sebelum Dokumen Pengesahan tersebut ditandatangani oleh Anak dan diterima oleh anda, anda tidak wajib mengambil tindakan atas instruksi yang diberikan oleh saya/kami atau Anak untuk penarikan uang dalam Rekening Junior. 11.

PENERIMAAN PERNYATAAN RESIKO Saya dengan ini menerima dan menegaskan bahwa kami (i) saya telah membaca dan memahami sepenuhnya sifat dan isi dari bagian yang berjudul “Penerimaan Resiko” dalam Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku, yang menyatakan kemungkinan resiko yang berkaitan dengan investasi saya dalam Dana Investasi, mata uang asing, komoditas dan/atau sekuritas (termasuk namun tidak terbatas pada Sekuritas Pendapatan Tetap) dan (ii) saya sepenuhnya mengetahui dan memahami sifat dan besarnya kemungkinan resiko.

Saya/Kami selanjutnya menyatakan bahwa segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan menginstruksikan kepada anda untuk menutup Rekening Junior dan membuka rekening lain di Citibank, (a) hanya dalam nama saya/kami, (b) dalam nama bersama dari saya/kami sendiri dan Anak, atau (c) hanya dalam nama Anak. Pembukaan rekening baru akan berdasarkan kebijaksanaan anda, dan dalam hal (b) dan (c) tersebut di atas, akan tergantung pada pelaksanaan saya dalam memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak.

PERJANJIAN (Lihat Syarat-Syarat dan Ketentuan Rekening Citibank International Personal Bank)

12. Jika saya/kami gagal memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak dan/atau gagal memberikan instruksi untuk menutup Rekening Junior dalam waktu [45] hari terhitung sejak Anak mencapai usia 18 tahun, anda dengan ini diberi wewenang untuk menutup Rekening Junior ini atas nama saya/ kami, membuka Rekening Baru dalam nama saya/kami atau melepaskan uang dalam Rekening Junior kepada saya/kami melalui cek, cek bank (cashier’s order) atau kiriman uang melalui kawat (telegraphic transfer) yang dibayarkan kepada nama saya/kami.

Saya ingin mengajukan aplikasi untuk Rekening(-rekening) dan mohon agar Kelebihan Penarikan (Overdraft) dan Produk Jasa lainnya sebagaimana ditandai di atas dapat tersedia bagi saya. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi ini (yang dapat saya buat dalam dua rangkap atau lebih, yang masing-masing dianggap sebagai aslinya, namun semuanya merupakan satu instrumen), saya menegaskan bahwa saya telah menerima copy Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku dan menyetujuinya (sebagaimana dapat diubah, ditambah atau dimodifikasi dari waktu ke waktu berdasarkan kebijakan Anda akan mengikat saya jika digabungkan ke dalam Formulir Aplikasi ini dalam kaitan dengan Produk dan Jasa di bawah Rekening(-rekening) yang dapat tersedia bagi saya.

13. Jika saya adalah satu-satunya pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila saya meninggal, maka anda berhak menutup Rekening Junior dan membayarkan saldo uang yang terdapat di dalam rekening tersebut kepada perwakilan pribadi saya yang sah. Jika terdapat lebih dari 1 orang pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila salah seorang diantara kami meninggal, maka anda akan berhak menutup Rekening Junior dan saldo kredit akan dipindahkan ke Rekening Junior baru yang akan dibuka dalam nama pemegang(-pemegang) dewasa yang masih hidup dan Anak. Ketentuan yang tercantum dalam Adendum ini juga akan tetap berlaku untuk Rekening Junior baru yang dibuka tersebut.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya. Selain itu, saya setuju untuk mentransfer semua Rekening Citibank saya (didefinisikan di bawah ini) kepada suatu entitas dalam grup Citibank yang merupakan afiliasi dari Citibank Singapore Ltd (selanjutnya disebut “Bank Penerima Transfer”), mulai dari Tanggal Efektif (didefinisikan di bawah ini) berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan di bawah ini:

14. Kewajiban yang tercantum dalam Adendum ini berlaku secara bersama dan sendiri-sendiri.

(A) semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan semua Perjanjian Yang Terkait (didefinisikan di bawah ini) dan semua Sekuritas Yang Ditetapkan (didefinisikan di bawah ini), akan ditransfer kepada, dialihkan kepemilikannya kepada, mengikat dan dapat diambil tindakan oleh Bank Penerima Transfer seolah-olah Bank Penerima Transfer adalah pihak semula, atau penerima semula atau yang semula menikmati manfaat (baik yang dinyatakan secara spesifik maupun yang diimplikasikan) dari dan/atau penerima dari, semua Rekening Citibank tersebut, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan dan saya menegaskan bahwa semua Sekuritas Yang Ditetapkan tersebut akan terus berlaku dan efektif dalam nama Bank Penerima Transfer untuk penjaminan semua kewajiban yang ada atau yang mungkin belum dilunasi (dan yang dengan demikian ditransfer kepada Bank Penerima Transfer) pada Tanggal Efektif serta kewajiban yang baru dan/atau tambahan kepada Bank Penerima Transfer yang mungkin berada pada atau setelah Tanggal Efektif;

I/We have read, understood and agree to the terms contained in this Addendum. Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyepakati ketentuan yang terdapat dalam Adendum ini. GN E S I ER H

GN E S I ER H

X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

Name Nama:

Name Nama:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

(B) Citibank Singapore Ltd akan sepenuhnya dibebaskan dan dilepaskan dari semua tanggung jawab dan kewajibannya sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang ditransfer olehnya namun akan mempertahankan semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang tidak ditransfer olehnya dan, sehubungan dengan itu, saya menerima bahwa meskipun terdapat ketentuan di sini, namun apabila Citibank Singapore Ltd berdasarkan kebijaksanaannya sendiri, pada atau setelah Tanggal Efektif, memperkenankan penarikan atau penggunaan, atau meminjamkan atau memberikan uang muka atau mengadakan persetujuan lain, dari fasilitas kredit yang diberikan atau disediakan dan yang tidak ditransfer olehnya, maka semua penarikan, penggunaan, uang muka atau persetujuan tersebut akan terus dijamin oleh semua sekuritas (termasuk garansi maupun jaminan) yang diberikan atau disediakan sebelum Tanggal Efektif kepada atau dalam nama Citibank Singapore Ltd; Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

4

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 4

(C) Saya setuju dan bertanggung jawab, atas permohonan Citibank Singapore Ltd atau Bank Penerima Transfer, untuk melaksanakan dan menandatangani dokumen dan/atau sekuritas (termasuk garansi atau jaminan) (“Dokumen Sekuritas Tambahan”) yang mungkin diperlukan untuk menjamin kewajiban yang ada saat ini atau di masa depan dari saya atau orang(-orang) lain, kepada Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan, termasuk namun tidak terbatas kepada dokumen yang mungkin diperlukan untuk membuat, memastikan atau menyelesaikan sekuritas yang telah atau mungkin diberikan atau perlu diberikan kepada (a) Citibank Singapore Ltd sebelum atau pada Tanggal Efektif dan/atau (b) Bank Penerima Transfer atau Tanggal Efektif dan, sehubungan dengan itu, bersama ini saya memberi wewenang kepada Citibank Singapore Ltd setiap saat dan berdasarkan kebijaksanaannya, untuk menetapkan tanggal atau menetapkan kembali tanggal dan menyampaikan kepada Bank Penerima

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

9.

DISCLOSURE OF INFORMATION

9

12/22/09 4:53:19 PM

Saya selanjutnya menegaskan bahwa saya akan terikat oleh dan bahwa Anda tidak akan bertanggung jawab apapun kepada saya atau pihak lain manapun akibat tindakan Anda sesuai dengan pelaksanaan salah satu atau semua kekuasaan tersebut di atas yang diberikan kepada orang(-orang) yang diberi wewenang sebagaimana tersebut di atas.

4) MY / OUR PREFERRED MAILING ADDRESS PILIHAN ALAMAT POS KAMI / SAYA: Home/Apt No. Nomor Rumah: Street Name Nama Jalan:

GN E S I ER H

City Kota:

X

X (Signature Tanda tangan)

X (Signature Tanda tangan)

Country Negara:

X (Signature Tanda tangan)

Postal Code Kode Pos:

(Signature Tanda tangan)

5) BANK REFERENCES REFERENSI BANK: 9) AGREEMENTS PERJANJIAN:

Banking with Perbankan dengan:

Branch/Location Cabang/Lokasi:

Account Type Jenis Rekening:

INVESTMENT FUNDS AND FIXED INCOME SECURITIES In respect of any Investment Funds and Fixed Income Securities which I may purchase from time to time in your name or in the name of any nominee(s) appointed by you, I understand that Fund units and Fixed Income Securities (a) are not bank deposits nor are they insured by you; (b) do not form part of your obligations nor that of Citigroup or their affiliates; and (c) are subject to investment risks, which may include the loss of the whole principal amount invested therein.

Other Citibank accounts Rekening-rekening Citibank Lainnya:

❐

RISK DISCLOSURE ACKNOWLEDGMENT

(Account No. /Branch/Country) (No. Kartu/Cabang/Negara)

I hereby acknowledge and confirm that (i) I have read and fully understood the nature and contents of the section entitled “Risk Acknowledgment” in the prevailing Account Terms and Conditions which sets out the possible risks associated with my investment in Investment Funds, foreign currencies, commodities and/or securities (including but not limited to Fixed Income Securities) and (ii) I am fully aware of and understand the nature and extent of possible risks.

❐ ❐

I wish to apply for the Account(s) and request that the Automatic Overdraft and other Products and Services indicated above be made available to me. By signing this Application Form (which I may do so in two or more counterparts, each of which shall be deemed an original, but all of which shall constitute one instrument), I confirm that I have received a copy of the prevailing Account Terms and Conditions and agree that the same (as may be amended, supplemented or modified from time to time at your sole discretion) will bind me as if incorporated into this Application Form in respect of any Products and Services under the Account(s) which may be made available to me.

Type Jenis:

Source of Funds Sumber dana:

❐

❐ Travellers Cheque

❐ Telegraphic Transfer/Inward Remittance

Cek

Kiriman melalui kawat/Kiriman uang masuk

Personal Savings

❐ Business

Tabungan Pribadi

Bisnis

❐ Sale of investments

❐ Others

Penjualan investasi

Lain-lain

In the long term, I am planning on investing with Citibank Singapore Ltd (US$) Dalam jangka panjang, saya berencana menginvestasikan bersama Citibank Singapore Ltd

❐

$100,000

❐

❐

$100,001 - $500,000

$500,001 - $1,000,000

❐

> $1,000,000

❐

Others Lain-lain

❐ ❐

Rental Sewa

My objective in opening an account Tujuan saya dalam membuka rekening:

❐

❐

Savings/Investments Tabungan/Investasi

Business needs Keperluan bisnis

Other than from my occupation, I also earn income from Disamping pekerjaan saya, saya juga memperoleh penghasilan dari:

❐ ❐

❐ ❐

Savings/Investments Tabungan/Investasi Capital Gains Keuntungan Modal

Director’s/Consultancy Fee Upah Direktur/Konsultansi Inherited Wealth Kekayaan Warisan

Others Lain-lain

I maintain my liquid investments in (please indicate all locations that apply) Saya mempertahankan investasi yang memiliki likuiditas tinggi saya di (mohon tandai semua lokasi yang berlaku):

❐

Home country Negara sendiri

❐

United States Amerika Serikat

❐

Europe Eropa

❐

Asia Pacific Asia Pasifik

❐

Others Lain-lain

Senior Public Office Pejabat Senior • Declaration Pernyataan

❐

Yes, I / My family members Ya, Saya / Anggota keluarga saya:

❐ ❐

Currently hold Saat ini memegang Have held Pernah memegang

❐ ❐

Am/Are actively seeking Sedang aktif mencari Am/Are being considered for Sedang dipertimbangkan untuk

Senior public figure position* (please elaborate) Posisi pejabat senior* (mohon dijelaskan) Position details Keterangan jabatan: Current? Masih dipegang saat ini? ❐ Yes Ya ❐ No Tidak If No, please, please state period when the position* was held: From ______ to ______ Jika Tidak, mohon cantumkan periode ketika jabatan* dipegang: Dari ______ sampai ______

(D) I consent to the disclosure by Citibank Singapore Ltd to the Transferee Bank or any other person of any and all information relating to me, the Account(s), the provision of any banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security and any other security, guarantee and assurance given for the purpose of securing my obligations and/or for securing the obligations of any other person or persons and any other information whatsoever which may be required in connection with the Transfer; and

❐

No, I / My immediate family members do not hold, have never held, am / are not actively seeking and am / are not being considered for a Senior Public Figure* position. Tidak, Saya / Anggota keluarga saya tidak memegang, tidak pernah memegang, tidak sedang aktif mencari dan tidak sedang dipertimbangkan untuk posisi Pejabat Senior*.

* Please refer to the definition of Senior Public Figure below stated. Silakan mengacu pada definisi Pejabat Senior yang tercantum di bawah ini.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

A “Senior Public Figure” also includes any entity that has been formed by or on behalf of a Senior Public Figure, in which the Senior Public Figure is a beneficial owner of at least 25% of the entity. In addition, a “Senior Public Figure” includes the immediate family of a Senior Public Figure and any close associate or relative of a Senior Public Figure. A close associate is a person who is widely and publicly known to maintain an unusually close relationship with and able to conduct financial transactions on behalf of a Senior Public Figure. The above definition will also include Business Accounts where the beneficial owners/major shareholders are Senior Public Figures. “Pejabat Senior” juga termasuk entitas yang dibentuk atas nama Pejabat Senior dimana Pejabat Senior tersebut adalah pemilik sebenarnya (beneficial owner) dari minimal 25% entitas. Selain itu, “Pejabat Senior” termasuk keluarga dekat Pejabat Senior dan relasi atau kerabat dekat Pejabat. Relasi dekat adalah orang yang secara luas dan umum diketahui mempunyai hubungan yang luar biasa dekat dengan dan mampu melakukan transaksi keuangan atas nama Pejabat Senior. Definisi di atas juga termasuk Rekening Bisnis dimana pemilik sebenarnya/pemegang saham utama adalah Pejabat Senior.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

• Definition Definisi A “Senior Public Figure” is a senior official in the legislative, administrative, military or judicial branches of a government, whether or not elected, a senior official of a major political party, or a senior executive of a government-owned or government-funded corporation, institution or charity. “Pejabat Senior” adalah pegawai senior di cabang legislatif, administratif, militer atau judisial dari pemerintah, apakah terpilih atau tidak, pegawai senior dari partai politik besar, eksekutif senior dari korporasi, institusi atau badan amal milik pemerintah atau yang didanai oleh pemerintah.

(E) I agree that the benefit of the terms of these terms and conditions may be enforced by the Transferee Bank in accordance with the Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore. Save as expressly provided, no person who is not a party to these terms and conditions has any rights under the Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore to enforce any terms of these terms and conditions.

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 5

❐ Check

Cash

sebanyak (US$):

(C) I agree and undertake to, at the request of Citibank Singapore Ltd or the Transferee Bank, execute and sign any document and/or any security (including any guarantee or assurance) (the “Additional Security Documents”) which may be required for the purpose of securing any existing or future obligations of mine or any other person or persons, to Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and the Specified Security including but not limited to any documents which may be required to create, confirm or perfect any security which has been or may be given or required to be given in favour of (a) Citibank Singapore Ltd prior to the Effective Date and/or (b) the Transferee Bank on or after the Effective Date and, in connection therewith, I hereby authorize Citibank Singapore Ltd, to, at any time and at its absolute discretion, date and/or re-date and deliver to the Transferee Bank any such Additional Security Document so executed and signed by me but if I shall fail to provide and/or execute or sign any Additional Security Documents by such time as may be specified by the Transferee Bank, I shall be deemed to have given to Citibank Singapore Ltd notice of cancellation and repayment of such credit facility on and from the Effective Date, whereupon it shall so be cancelled and I shall be obliged to and shall promptly repay, together with accrued interest thereon, any amount which is outstanding under, or, if so required, provide cash cover, for such credit facility to Citibank Singapore Ltd.

8

❐

Uang Tunai

(B) Citibank Singapore Ltd shall be fully discharged and released from all of its obligations and liabilities in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and the Specified Security so transferred by it but shall retain all rights, title, interests, benefits, obligations and liabilities in connection with any Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security not so transferred by it and, in this regard, I acknowledge that if, notwithstanding any provision hereof, Citibank Singapore Ltd at its sole discretion, on or after the Effective Date, allows any drawdown or utilisation of, or if it lends or makes any advances or other accommodation under, any credit facility granted or made available and not transferred by it, all of such drawings, utilisations, advances or accommodation shall continue to be secured by all security (including any guarantee or assurance) given or provided prior to the Effective Date to or in favour of Citibank Singapore Ltd;

“Effective Date” means such date as may be notified by either Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank;

No, I do not have any other Citibank accounts or credit cards. Tidak, saya tidak mempunyai rekening Citibank lainnya atau kartu kredit.

Type & source of funds to open this account Jenis & sumber dana untuk membuka rekening ini:

(A) all of the rights, title, interests, benefits, obligations and liabilities of Citibank Singapore Ltd in connection with the Citibank Accounts and all Related Agreements (as hereinafter defined) and all Specified Security (as hereinafter defined), shall be transferred to, arise in favour of, bind and may be relied and acted upon by the Transferee Bank to the same extent as if the Transferee Bank had been originally a party to, was originally the beneficiary or otherwise had the benefit (whether expressly or impliedly) of and/or was the addressee or recipient of, all of such Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security and I confirm that all such Specified Security shall continue to be valid and effective in favour of the Transferee Bank for the purpose of securing all obligations which are or may be outstanding (and which are so transferred to the Transferee Bank) on the Effective Date as well as any new and/or additional obligations to the Transferee Bank which may arise on or after the Effective Date;

“Citibank Accounts” means all and any accounts (whether held singly or jointly with any other persons) as may be opened or maintained by me with Citibank Singapore Ltd from time to time (including but not limited to the Account(s), savings, deposits, investment and secured / unsecured lending facilities);

in di

6) ADDITIONAL INFORMATION ABOUT MYSELF / MY FAMILY INFORMASI TAMBAHAN TENTANG DIRI SAYA:

In addition, I agree to the transfer to an entity in the Citibank group which is an affiliate of Citibank Singapore Ltd (the “Transferee Bank”) of all my Citibank Accounts (as hereinafter defined), with effect on and from the Effective Date (as hereinafter defined) on the following terms and conditions:

In this Application Form:

Yes, I have a Citibank credit card No. Ya, saya mempunyai kartu kredit Citibank No. (Account No. /Branch/Country) (No. Kartu/Cabang/Negara)

AGREEMENT (Please refer to the Citibank International Personal Bank Account Terms & Conditions)

(F) I hereby confirm that I am the beneficial owner of the Account(s). In the case of any Account(s) opened in the name of a company or Account(s) opened ‘intrust-for’ someone else, I undertake to provide any information that you may require to identify the beneficial owner of the Account(s).

Yes, I have a Citibank bank account No. Ya, saya mempunyai rekening bank Citibank No. __________________________________________________________________ in di

5

12/22/09 4:53:19 PM

Children Name(s) Nama Anak

Date of Birth (M D Y) Tanggal Lahir (M D Y)

Please tick one box Tandai satu kotak

Occupation Pekerjaan

❐ HOLD MAIL SERVICE SERVIS HOLD MAIL Please hold my bank statements, advices and mail (collectively the mail) for a maximum of 12 months. I am aware of the risks associated with the Hold Mail Service. At the end of 12 months, you will forward my uncollected mail to:

❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri

1

2

3

4

5

Harap simpan laporan bank, nasihat dan surat-surat saya (secara kolektif disebut surat-surat) selama maksimum 12 bulan. Saya mengetahui resiko yang berkaitan dengan Servis Hold Mail. Pada akhir 12 bulan, Anda akan mengirimkan surat-surat saya yang belum diambil ke:

Address Alamat:

Please debit the Hold Mail charges from my transaction account: Mohon debitkan biaya Hold Mail dari rekening transaksi saya:

❐ FAX BANKING PERBANKAN FAKSIMILI: ❐ Yes (please sign X below) Ya (harap tanda-tangan di X di bawah)

❐ No Tidak

7) BANKING PRODUCTS AND SERVICES REQUIRED (please tick as applicable) ❐ Special Instructions (for Fax Banking) Instruksi Khusus (untuk Perbankan Faksimili): Outward remittances will be made to the following named beneficiary Pengiriman uang keluar akan dilakukan kepada penerima di bawah ini:

PRODUK DAN JASA PERBANKAN YANG DIPERLUKAN (tandai yang sesuai): ❐ I anticipate opening a Foreign Currency Saya berencana membuka ❐ Time Deposit Deposito Berjangka Mata Uang Asing

❐ Transaction Account Rekening Transaksi Mata Uang Asing

I understand that foreign currency investments are subject to exchange rate fluctuations which may provide both opportunities and risks. I may experience a loss when I convert foreign currency back to my home currency. I also understand that exchange controls may be applicable from time to time to certain foreign

Name Nama:

Maximum remittance amount (US$) Jumlah maksimum kiriman uang (US$):

Bank:

Account No. No. Rekening:

Bank address Alamat Bank:

Country Negara:

currencies. I should therefore determine whether any foreign currency investment is suitable for me in the light of my investment objectives, my financial means and my risk profile. GN E S I ER H

Saya mengerti bahwa investasi mata uang asing terpengaruh oleh fluktuasi yang dapat membawa peluang maupun mengandung resiko. Saya dapat juga mengalami kerugian saat mengkonversi mata uang asing kembali menjadi mata uang negara saya. Saya juga mengerti bahwa pengawasan devisa mungkin dapat berlaku

X

sewaktu-waktu terhadap mata uang tertentu. Oleh karena itu, saya sebaiknya memutuskan apakah investasi mata uang asing sesuai untuk saya dengan menimbang

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

tujuan investasi, kekayaan finansial dan profil resiko saya.

8) POWER OF ATTORNEY SURAT KUASA:

❐ I anticipate opening a SGD Currency Saya mengantisipasikan akan membuka rekening berikut dalam Mata Uang SGD ❐ Time Deposit Deposito Berjangka

❐ Transaction Account Rekening Transaksi

The accounts listed in the attachment entitled “Deposit Insurance Scheme” shall, subject to the provisions of the Deposit Insurance Act (“Act”), be eligible for

Name of Attorney

Name of Attorney

Nama Pengacara

Nama Pengacara

deposit insurance coverage under the Deposit Insurance Scheme up to the limits specified in the Act. Rekening-rekening yang dicantumkan dalam lampiran yang berjudul “Program Asuransi Deposito”, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Asuransi Deposito

Signature of Attorney

Signature of Attorney

Tanda Tangan Pengacara

Tanda Tangan Pengacara

(“Undang-Undang”), akan berhak mendapat pertanggungan asuransi deposito dibawah Program Asuransi Deposito hingga batas yang ditetapkan dalam UndangUndang. Signing Authority Wewenang Tanda Tangan I prefer to have my messages in my Statement of Account to be in Saya lebih suka kalau pesan pada Laporan Rekening saya dicetak dalam

❐ Single Tunggal

❐ Joint Bersama

Yes, I would like to apply for your Online Statement Facility, where I will receive my Statement of Accounts in electronic form instead of in paper form, where I am

Effective from the date hereof, I hereby authorize and fully empower the abovenamed for me on my behalf and in my name, signing in accordance with the signature specimen(s) above, jointly and/or severally with an authorized signatory and/or severally to draw checks upon, change my mailing address and otherwise to operate and/or close any or all my account(s) and/or terminate any or all of my facilities with you, whether such account(s) be in credit or otherwise and whether such facilities be active or otherwise and to exercise, give, make, issue and enter into all instructions, powers, authorities, instruments and transactions in respect of my account(s) and/or facilities (including but not limited to placing of orders, transfer of funds to third parties and settlement of transactions) whether oral or written, and in the same manner and to the same extent as I am so able pursuant to the Citibank International Personal Bank Account Terms and Conditions and any other applicable terms and conditions, as these may be revised, amended, supplemented or modified from time to time.

the principal account holder. Upon approval of this application, I understand I will receive an email notification at the preferred email address that I specify in the

I confirm that such authority shall remain in force and be binding on me until receipt by you of written instructions from me cancelling same.

❐ Bahasa Indonesia

❐ Chinese Tionghua

❐ Citibank Online Statement Facility (Optional) Fasilitas Laporan Elektronik bagi Anda (Opsional)

❐ English Bahasa Inggris

Alternative Email Email Alternatif:

application form (or failing which, at the alternative email above), informing me when my Statements of Accounts are available for viewing online. I accept and

I further confirm that I shall be bound by and that you shall not incur any liability whatsover to me or any other party whatsoever by reason of your acting in accordance with the exercise of any or all of the above powers given to the person(s) authorized above.

agree to be bound by the Citibank Online User Agreement (as amended from time to time) which is available when I log-on to Citibank Online, and to pay any fee Facility, now existing or which may hereinafter be enacted, issued or enforced under any jurisdiction. I understand that you may, in your absolute discretion, reject my application for the Online Statement facility. Ya, saya ingin mengajukan aplikasi untuk Fasilitas Laporan Online Citibank, dimana saya akan menerima Laporan Rekening saya dalam bentuk elektronik, bukan dalam bentuk kertas, dimana saya adalah pemegang rekening yang utama. Bila aplikasi ini disetujui, saya mengerti bahwa saya akan menerima pemberitahuan untuk memberitahu saya bahwa Laporan Rekening saya tersedia untuk dilihat secara online. Saya menerima dan setuju untuk terikat kepada Perjanjian Pengguna Citibank Online (yang dapat diubah dari waktu ke waktu) yang tersedia ketika saya log-on ke Citibank Online, dan membayar biaya yang berkaitan dengan penggunaan Fasilitas Laporan Online. Saya akan mematuhi setiap dan semua hukum, peraturan dan penerbitan resmi yang berlaku untuk Fasilitas Laporan Online, yang ada saat ini atau yang kelak dapat ditetapkan, dikeluarkan atau dilaksanakan di bawah yurisdiksi manapun. Saya mengerti bahwa Anda, berdasarkan kebijaksanaan Anda sendiri, dapat menolak aplikasi saya untuk Fasilitas Laporan Online.

6

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 6

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

melalui email di alamat email pilihan yang dicantumkan dalam formulir aplikasi ini (jika pengiriman email gagal, maka email alternatif di atas ini akan digunakan),

Mulai dari tanggal tersebut di sini, saya memberi kuasa dan wewenang sepenuhnya kepada pihak tersebut di atas untuk mewakili saya dan atas nama saya, dengan menandatangani sesuai dengan contoh tanda tangan di atas, secara bersama dan sendiri-sendiri dengan tanda tangan yang sah dan/atau secara bersama untuk menarik cek, mengganti alamat pos saya dan mengoperasikan dan/atau menutup salah satu atau semua rekening saya dan/atau menghentikan salah satu atau semua fasilitas saya bersama Anda, apakah rekening(-rekening) tersebut mempunyai saldo positif atau negatif dan apakah fasilitas tersebut aktif atau tidak dan untuk melaksanakan, memberikan, mengeluarkan dan mengadakan semua instruksi, kekuasaan, wewenang, instrumen dan transaksi sehubungan dengan rekening (-rekening) dan fasilitas saya (termasuk namun tidak terbatas kepada pemberian perintah, transfer dana kepada pihak ketiga dan penyelesaian transaksi) apakah secara lisan atau tertulis, dan dengan cara yang sama dan dalam jangkauan yang sama dengan yang dapat saya lakukan menurut Syarat-Syarat dan Ketentuan untuk Nasabah Citibank International Personal Bank dan syarat-syarat dan ketentuan lain, yang dapat mengalami revisi, amandemen, adendum atau modifikasi dari waktu ke waktu. Saya menegaskan bahwa wewenang tersebut akan tetap berlaku dan mengikat diri saya sampai saat Anda menerima instruksi dari saya atau beberapa orang diantara kami tentang pembatalan wewenang tersebut.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

associated with the use of the Online Statement Facility. I shall abide by any and all laws, rules, regulations and official issuances applicable to the Online Statement

7

12/22/09 4:53:19 PM

Children Name(s) Nama Anak

Date of Birth (M D Y) Tanggal Lahir (M D Y)

Please tick one box Tandai satu kotak

Occupation Pekerjaan

❐ HOLD MAIL SERVICE SERVIS HOLD MAIL Please hold my bank statements, advices and mail (collectively the mail) for a maximum of 12 months. I am aware of the risks associated with the Hold Mail Service. At the end of 12 months, you will forward my uncollected mail to:

❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri ❐ Son Putra ❐ Daughter Putri

1

2

3

4

5

Harap simpan laporan bank, nasihat dan surat-surat saya (secara kolektif disebut surat-surat) selama maksimum 12 bulan. Saya mengetahui resiko yang berkaitan dengan Servis Hold Mail. Pada akhir 12 bulan, Anda akan mengirimkan surat-surat saya yang belum diambil ke:

Address Alamat:

Please debit the Hold Mail charges from my transaction account: Mohon debitkan biaya Hold Mail dari rekening transaksi saya:

❐ FAX BANKING PERBANKAN FAKSIMILI: ❐ Yes (please sign X below) Ya (harap tanda-tangan di X di bawah)

❐ No Tidak

7) BANKING PRODUCTS AND SERVICES REQUIRED (please tick as applicable) ❐ Special Instructions (for Fax Banking) Instruksi Khusus (untuk Perbankan Faksimili): Outward remittances will be made to the following named beneficiary Pengiriman uang keluar akan dilakukan kepada penerima di bawah ini:

PRODUK DAN JASA PERBANKAN YANG DIPERLUKAN (tandai yang sesuai): ❐ I anticipate opening a Foreign Currency Saya berencana membuka ❐ Time Deposit Deposito Berjangka Mata Uang Asing

❐ Transaction Account Rekening Transaksi Mata Uang Asing

I understand that foreign currency investments are subject to exchange rate fluctuations which may provide both opportunities and risks. I may experience a loss when I convert foreign currency back to my home currency. I also understand that exchange controls may be applicable from time to time to certain foreign

Name Nama:

Maximum remittance amount (US$) Jumlah maksimum kiriman uang (US$):

Bank:

Account No. No. Rekening:

Bank address Alamat Bank:

Country Negara:

currencies. I should therefore determine whether any foreign currency investment is suitable for me in the light of my investment objectives, my financial means and my risk profile. GN E S I ER H

Saya mengerti bahwa investasi mata uang asing terpengaruh oleh fluktuasi yang dapat membawa peluang maupun mengandung resiko. Saya dapat juga mengalami kerugian saat mengkonversi mata uang asing kembali menjadi mata uang negara saya. Saya juga mengerti bahwa pengawasan devisa mungkin dapat berlaku

X

sewaktu-waktu terhadap mata uang tertentu. Oleh karena itu, saya sebaiknya memutuskan apakah investasi mata uang asing sesuai untuk saya dengan menimbang

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

X

(Signature Tanda tangan)

tujuan investasi, kekayaan finansial dan profil resiko saya.

8) POWER OF ATTORNEY SURAT KUASA:

❐ I anticipate opening a SGD Currency Saya mengantisipasikan akan membuka rekening berikut dalam Mata Uang SGD ❐ Time Deposit Deposito Berjangka

❐ Transaction Account Rekening Transaksi

The accounts listed in the attachment entitled “Deposit Insurance Scheme” shall, subject to the provisions of the Deposit Insurance Act (“Act”), be eligible for

Name of Attorney

Name of Attorney

Nama Pengacara

Nama Pengacara

deposit insurance coverage under the Deposit Insurance Scheme up to the limits specified in the Act. Rekening-rekening yang dicantumkan dalam lampiran yang berjudul “Program Asuransi Deposito”, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Asuransi Deposito

Signature of Attorney

Signature of Attorney

Tanda Tangan Pengacara

Tanda Tangan Pengacara

(“Undang-Undang”), akan berhak mendapat pertanggungan asuransi deposito dibawah Program Asuransi Deposito hingga batas yang ditetapkan dalam UndangUndang. Signing Authority Wewenang Tanda Tangan I prefer to have my messages in my Statement of Account to be in Saya lebih suka kalau pesan pada Laporan Rekening saya dicetak dalam

❐ Single Tunggal

❐ Joint Bersama

Yes, I would like to apply for your Online Statement Facility, where I will receive my Statement of Accounts in electronic form instead of in paper form, where I am

Effective from the date hereof, I hereby authorize and fully empower the abovenamed for me on my behalf and in my name, signing in accordance with the signature specimen(s) above, jointly and/or severally with an authorized signatory and/or severally to draw checks upon, change my mailing address and otherwise to operate and/or close any or all my account(s) and/or terminate any or all of my facilities with you, whether such account(s) be in credit or otherwise and whether such facilities be active or otherwise and to exercise, give, make, issue and enter into all instructions, powers, authorities, instruments and transactions in respect of my account(s) and/or facilities (including but not limited to placing of orders, transfer of funds to third parties and settlement of transactions) whether oral or written, and in the same manner and to the same extent as I am so able pursuant to the Citibank International Personal Bank Account Terms and Conditions and any other applicable terms and conditions, as these may be revised, amended, supplemented or modified from time to time.

the principal account holder. Upon approval of this application, I understand I will receive an email notification at the preferred email address that I specify in the

I confirm that such authority shall remain in force and be binding on me until receipt by you of written instructions from me cancelling same.

❐ Bahasa Indonesia

❐ Chinese Tionghua

❐ Citibank Online Statement Facility (Optional) Fasilitas Laporan Elektronik bagi Anda (Opsional)

❐ English Bahasa Inggris

Alternative Email Email Alternatif:

application form (or failing which, at the alternative email above), informing me when my Statements of Accounts are available for viewing online. I accept and

I further confirm that I shall be bound by and that you shall not incur any liability whatsover to me or any other party whatsoever by reason of your acting in accordance with the exercise of any or all of the above powers given to the person(s) authorized above.

agree to be bound by the Citibank Online User Agreement (as amended from time to time) which is available when I log-on to Citibank Online, and to pay any fee Facility, now existing or which may hereinafter be enacted, issued or enforced under any jurisdiction. I understand that you may, in your absolute discretion, reject my application for the Online Statement facility. Ya, saya ingin mengajukan aplikasi untuk Fasilitas Laporan Online Citibank, dimana saya akan menerima Laporan Rekening saya dalam bentuk elektronik, bukan dalam bentuk kertas, dimana saya adalah pemegang rekening yang utama. Bila aplikasi ini disetujui, saya mengerti bahwa saya akan menerima pemberitahuan untuk memberitahu saya bahwa Laporan Rekening saya tersedia untuk dilihat secara online. Saya menerima dan setuju untuk terikat kepada Perjanjian Pengguna Citibank Online (yang dapat diubah dari waktu ke waktu) yang tersedia ketika saya log-on ke Citibank Online, dan membayar biaya yang berkaitan dengan penggunaan Fasilitas Laporan Online. Saya akan mematuhi setiap dan semua hukum, peraturan dan penerbitan resmi yang berlaku untuk Fasilitas Laporan Online, yang ada saat ini atau yang kelak dapat ditetapkan, dikeluarkan atau dilaksanakan di bawah yurisdiksi manapun. Saya mengerti bahwa Anda, berdasarkan kebijaksanaan Anda sendiri, dapat menolak aplikasi saya untuk Fasilitas Laporan Online.

6

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 6

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

melalui email di alamat email pilihan yang dicantumkan dalam formulir aplikasi ini (jika pengiriman email gagal, maka email alternatif di atas ini akan digunakan),

Mulai dari tanggal tersebut di sini, saya memberi kuasa dan wewenang sepenuhnya kepada pihak tersebut di atas untuk mewakili saya dan atas nama saya, dengan menandatangani sesuai dengan contoh tanda tangan di atas, secara bersama dan sendiri-sendiri dengan tanda tangan yang sah dan/atau secara bersama untuk menarik cek, mengganti alamat pos saya dan mengoperasikan dan/atau menutup salah satu atau semua rekening saya dan/atau menghentikan salah satu atau semua fasilitas saya bersama Anda, apakah rekening(-rekening) tersebut mempunyai saldo positif atau negatif dan apakah fasilitas tersebut aktif atau tidak dan untuk melaksanakan, memberikan, mengeluarkan dan mengadakan semua instruksi, kekuasaan, wewenang, instrumen dan transaksi sehubungan dengan rekening (-rekening) dan fasilitas saya (termasuk namun tidak terbatas kepada pemberian perintah, transfer dana kepada pihak ketiga dan penyelesaian transaksi) apakah secara lisan atau tertulis, dan dengan cara yang sama dan dalam jangkauan yang sama dengan yang dapat saya lakukan menurut Syarat-Syarat dan Ketentuan untuk Nasabah Citibank International Personal Bank dan syarat-syarat dan ketentuan lain, yang dapat mengalami revisi, amandemen, adendum atau modifikasi dari waktu ke waktu. Saya menegaskan bahwa wewenang tersebut akan tetap berlaku dan mengikat diri saya sampai saat Anda menerima instruksi dari saya atau beberapa orang diantara kami tentang pembatalan wewenang tersebut.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

associated with the use of the Online Statement Facility. I shall abide by any and all laws, rules, regulations and official issuances applicable to the Online Statement

7

12/22/09 4:53:19 PM

Saya selanjutnya menegaskan bahwa saya akan terikat oleh dan bahwa Anda tidak akan bertanggung jawab apapun kepada saya atau pihak lain manapun akibat tindakan Anda sesuai dengan pelaksanaan salah satu atau semua kekuasaan tersebut di atas yang diberikan kepada orang(-orang) yang diberi wewenang sebagaimana tersebut di atas.

4) MY / OUR PREFERRED MAILING ADDRESS PILIHAN ALAMAT POS KAMI / SAYA: Home/Apt No. Nomor Rumah: Street Name Nama Jalan:

GN E S I ER H

City Kota:

X

X (Signature Tanda tangan)

X (Signature Tanda tangan)

Country Negara:

X (Signature Tanda tangan)

Postal Code Kode Pos:

(Signature Tanda tangan)

5) BANK REFERENCES REFERENSI BANK: 9) AGREEMENTS PERJANJIAN:

Banking with Perbankan dengan:

Branch/Location Cabang/Lokasi:

Account Type Jenis Rekening:

INVESTMENT FUNDS AND FIXED INCOME SECURITIES In respect of any Investment Funds and Fixed Income Securities which I may purchase from time to time in your name or in the name of any nominee(s) appointed by you, I understand that Fund units and Fixed Income Securities (a) are not bank deposits nor are they insured by you; (b) do not form part of your obligations nor that of Citigroup or their affiliates; and (c) are subject to investment risks, which may include the loss of the whole principal amount invested therein.

Other Citibank accounts Rekening-rekening Citibank Lainnya:

❐

RISK DISCLOSURE ACKNOWLEDGMENT

(Account No. /Branch/Country) (No. Kartu/Cabang/Negara)

I hereby acknowledge and confirm that (i) I have read and fully understood the nature and contents of the section entitled “Risk Acknowledgment” in the prevailing Account Terms and Conditions which sets out the possible risks associated with my investment in Investment Funds, foreign currencies, commodities and/or securities (including but not limited to Fixed Income Securities) and (ii) I am fully aware of and understand the nature and extent of possible risks.

❐ ❐

I wish to apply for the Account(s) and request that the Automatic Overdraft and other Products and Services indicated above be made available to me. By signing this Application Form (which I may do so in two or more counterparts, each of which shall be deemed an original, but all of which shall constitute one instrument), I confirm that I have received a copy of the prevailing Account Terms and Conditions and agree that the same (as may be amended, supplemented or modified from time to time at your sole discretion) will bind me as if incorporated into this Application Form in respect of any Products and Services under the Account(s) which may be made available to me.

Type Jenis:

Source of Funds Sumber dana:

❐

❐ Travellers Cheque

❐ Telegraphic Transfer/Inward Remittance

Cek

Kiriman melalui kawat/Kiriman uang masuk

Personal Savings

❐ Business

Tabungan Pribadi

Bisnis

❐ Sale of investments

❐ Others

Penjualan investasi

Lain-lain

In the long term, I am planning on investing with Citibank Singapore Ltd (US$) Dalam jangka panjang, saya berencana menginvestasikan bersama Citibank Singapore Ltd

❐

$100,000

❐

❐

$100,001 - $500,000

$500,001 - $1,000,000

❐

> $1,000,000

❐

Others Lain-lain

❐ ❐

Rental Sewa

My objective in opening an account Tujuan saya dalam membuka rekening:

❐

❐

Savings/Investments Tabungan/Investasi

Business needs Keperluan bisnis

Other than from my occupation, I also earn income from Disamping pekerjaan saya, saya juga memperoleh penghasilan dari:

❐ ❐

❐ ❐

Savings/Investments Tabungan/Investasi Capital Gains Keuntungan Modal

Director’s/Consultancy Fee Upah Direktur/Konsultansi Inherited Wealth Kekayaan Warisan

Others Lain-lain

I maintain my liquid investments in (please indicate all locations that apply) Saya mempertahankan investasi yang memiliki likuiditas tinggi saya di (mohon tandai semua lokasi yang berlaku):

❐

Home country Negara sendiri

❐

United States Amerika Serikat

❐

Europe Eropa

❐

Asia Pacific Asia Pasifik

❐

Others Lain-lain

Senior Public Office Pejabat Senior • Declaration Pernyataan

❐

Yes, I / My family members Ya, Saya / Anggota keluarga saya:

❐ ❐

Currently hold Saat ini memegang Have held Pernah memegang

❐ ❐

Am/Are actively seeking Sedang aktif mencari Am/Are being considered for Sedang dipertimbangkan untuk

Senior public figure position* (please elaborate) Posisi pejabat senior* (mohon dijelaskan) Position details Keterangan jabatan: Current? Masih dipegang saat ini? ❐ Yes Ya ❐ No Tidak If No, please, please state period when the position* was held: From ______ to ______ Jika Tidak, mohon cantumkan periode ketika jabatan* dipegang: Dari ______ sampai ______

(D) I consent to the disclosure by Citibank Singapore Ltd to the Transferee Bank or any other person of any and all information relating to me, the Account(s), the provision of any banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security and any other security, guarantee and assurance given for the purpose of securing my obligations and/or for securing the obligations of any other person or persons and any other information whatsoever which may be required in connection with the Transfer; and

❐

No, I / My immediate family members do not hold, have never held, am / are not actively seeking and am / are not being considered for a Senior Public Figure* position. Tidak, Saya / Anggota keluarga saya tidak memegang, tidak pernah memegang, tidak sedang aktif mencari dan tidak sedang dipertimbangkan untuk posisi Pejabat Senior*.

* Please refer to the definition of Senior Public Figure below stated. Silakan mengacu pada definisi Pejabat Senior yang tercantum di bawah ini.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

A “Senior Public Figure” also includes any entity that has been formed by or on behalf of a Senior Public Figure, in which the Senior Public Figure is a beneficial owner of at least 25% of the entity. In addition, a “Senior Public Figure” includes the immediate family of a Senior Public Figure and any close associate or relative of a Senior Public Figure. A close associate is a person who is widely and publicly known to maintain an unusually close relationship with and able to conduct financial transactions on behalf of a Senior Public Figure. The above definition will also include Business Accounts where the beneficial owners/major shareholders are Senior Public Figures. “Pejabat Senior” juga termasuk entitas yang dibentuk atas nama Pejabat Senior dimana Pejabat Senior tersebut adalah pemilik sebenarnya (beneficial owner) dari minimal 25% entitas. Selain itu, “Pejabat Senior” termasuk keluarga dekat Pejabat Senior dan relasi atau kerabat dekat Pejabat. Relasi dekat adalah orang yang secara luas dan umum diketahui mempunyai hubungan yang luar biasa dekat dengan dan mampu melakukan transaksi keuangan atas nama Pejabat Senior. Definisi di atas juga termasuk Rekening Bisnis dimana pemilik sebenarnya/pemegang saham utama adalah Pejabat Senior.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

• Definition Definisi A “Senior Public Figure” is a senior official in the legislative, administrative, military or judicial branches of a government, whether or not elected, a senior official of a major political party, or a senior executive of a government-owned or government-funded corporation, institution or charity. “Pejabat Senior” adalah pegawai senior di cabang legislatif, administratif, militer atau judisial dari pemerintah, apakah terpilih atau tidak, pegawai senior dari partai politik besar, eksekutif senior dari korporasi, institusi atau badan amal milik pemerintah atau yang didanai oleh pemerintah.

(E) I agree that the benefit of the terms of these terms and conditions may be enforced by the Transferee Bank in accordance with the Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore. Save as expressly provided, no person who is not a party to these terms and conditions has any rights under the Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore to enforce any terms of these terms and conditions.

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 5

❐ Check

Cash

sebanyak (US$):

(C) I agree and undertake to, at the request of Citibank Singapore Ltd or the Transferee Bank, execute and sign any document and/or any security (including any guarantee or assurance) (the “Additional Security Documents”) which may be required for the purpose of securing any existing or future obligations of mine or any other person or persons, to Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and the Specified Security including but not limited to any documents which may be required to create, confirm or perfect any security which has been or may be given or required to be given in favour of (a) Citibank Singapore Ltd prior to the Effective Date and/or (b) the Transferee Bank on or after the Effective Date and, in connection therewith, I hereby authorize Citibank Singapore Ltd, to, at any time and at its absolute discretion, date and/or re-date and deliver to the Transferee Bank any such Additional Security Document so executed and signed by me but if I shall fail to provide and/or execute or sign any Additional Security Documents by such time as may be specified by the Transferee Bank, I shall be deemed to have given to Citibank Singapore Ltd notice of cancellation and repayment of such credit facility on and from the Effective Date, whereupon it shall so be cancelled and I shall be obliged to and shall promptly repay, together with accrued interest thereon, any amount which is outstanding under, or, if so required, provide cash cover, for such credit facility to Citibank Singapore Ltd.

8

❐

Uang Tunai

(B) Citibank Singapore Ltd shall be fully discharged and released from all of its obligations and liabilities in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and the Specified Security so transferred by it but shall retain all rights, title, interests, benefits, obligations and liabilities in connection with any Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security not so transferred by it and, in this regard, I acknowledge that if, notwithstanding any provision hereof, Citibank Singapore Ltd at its sole discretion, on or after the Effective Date, allows any drawdown or utilisation of, or if it lends or makes any advances or other accommodation under, any credit facility granted or made available and not transferred by it, all of such drawings, utilisations, advances or accommodation shall continue to be secured by all security (including any guarantee or assurance) given or provided prior to the Effective Date to or in favour of Citibank Singapore Ltd;

“Effective Date” means such date as may be notified by either Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank;

No, I do not have any other Citibank accounts or credit cards. Tidak, saya tidak mempunyai rekening Citibank lainnya atau kartu kredit.

Type & source of funds to open this account Jenis & sumber dana untuk membuka rekening ini:

(A) all of the rights, title, interests, benefits, obligations and liabilities of Citibank Singapore Ltd in connection with the Citibank Accounts and all Related Agreements (as hereinafter defined) and all Specified Security (as hereinafter defined), shall be transferred to, arise in favour of, bind and may be relied and acted upon by the Transferee Bank to the same extent as if the Transferee Bank had been originally a party to, was originally the beneficiary or otherwise had the benefit (whether expressly or impliedly) of and/or was the addressee or recipient of, all of such Citibank Accounts, Related Agreements and Specified Security and I confirm that all such Specified Security shall continue to be valid and effective in favour of the Transferee Bank for the purpose of securing all obligations which are or may be outstanding (and which are so transferred to the Transferee Bank) on the Effective Date as well as any new and/or additional obligations to the Transferee Bank which may arise on or after the Effective Date;

“Citibank Accounts” means all and any accounts (whether held singly or jointly with any other persons) as may be opened or maintained by me with Citibank Singapore Ltd from time to time (including but not limited to the Account(s), savings, deposits, investment and secured / unsecured lending facilities);

in di

6) ADDITIONAL INFORMATION ABOUT MYSELF / MY FAMILY INFORMASI TAMBAHAN TENTANG DIRI SAYA:

In addition, I agree to the transfer to an entity in the Citibank group which is an affiliate of Citibank Singapore Ltd (the “Transferee Bank”) of all my Citibank Accounts (as hereinafter defined), with effect on and from the Effective Date (as hereinafter defined) on the following terms and conditions:

In this Application Form:

Yes, I have a Citibank credit card No. Ya, saya mempunyai kartu kredit Citibank No. (Account No. /Branch/Country) (No. Kartu/Cabang/Negara)

AGREEMENT (Please refer to the Citibank International Personal Bank Account Terms & Conditions)

(F) I hereby confirm that I am the beneficial owner of the Account(s). In the case of any Account(s) opened in the name of a company or Account(s) opened ‘intrust-for’ someone else, I undertake to provide any information that you may require to identify the beneficial owner of the Account(s).

Yes, I have a Citibank bank account No. Ya, saya mempunyai rekening bank Citibank No. __________________________________________________________________ in di

5

12/22/09 4:53:19 PM

Syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Adendum untuk Citibank International Junior Account (“Rekening Junior”) ini hanya berlaku untuk Rekening Junior dan harus dibaca bersama dengan dan sebagai tambahan kepada Syarat-Syarat dan Ketentuan Citibank (“Syarat-Syarat dan Ketentuan”). Semua definisi yang terdapat dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan akan berlaku untuk Adendum untuk Rekening Junior ini kecuali bila diberikan definisi yang lain.

“Related Agreements” means any agreements, documents and/or instrument(s) made or entered into in connection with the Account(s) and any acknowledgements (including but not limited to risk disclosure statements and acknowledgements), information (including but not limited to information provided in respect of risk profiling), instructions, orders, directions, mandates, powers and or authorities of all descriptions given and/or provided by me, to Citibank Singapore Ltd for the purpose of the provision of banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts;

1.

Saya/Kami dengan ini memohon kepada anda agar menambahkan anak, yang datanya tercantum di atas (“Anak”) kepada Rekening Junior.

2.

Rekening Junior adalah rekening yang dipegang oleh saya/kami menurut cara yang anda perkenankan dari waktu ke waktu.

3.

Saya/Kami akan menetapkan nama Anak dalam aplikasi pembukaan Rekening Junior. Saya/Kami hanya dapat menetapkan orang yang berusia di bawah 18 tahun sebagai Anak.

“Specified Security” means all security (including, without limitation, any guarantee or assurance, security document, mortgage, charge, pledge, instructions, orders, directions, mandates and/or authorities) given made or entered into prior to the Effective Date in favour of Citibank Singapore Ltd for the purpose of securing any of my obligations to Citibank Singapore Ltd arising in connection with any of the Citibank Accounts and/or Agreements and/or for securing the obligations of any other person or persons to Citibank Singapore Ltd.

4.

Hanya ada satu Anak dalam satu Rekening Junior pada setiap saat kecuali bila anda tidak setuju.

5.

Saya/Kami tidak akan mengganti Anak pemegang Rekening selama Rekening Junior tetap dibuka. Anda tidak wajib menerima penggantian Anak pemegang Rekening kecuali bila anda dapat menerima bahwa itu hanyalah perubahan nama dan didukung oleh dokumentasi sah sesuai dengan persyaratan anda.

6.

Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Rekening Junior bukan rekening perwalian. Uang yang ada dalam Rekening Junior adalah hak milik saya/kami dan saya/kami akan berhak mengelola Rekening Junior sebagaimana yang saya/kami pikir sesuai. Bila Anak mencapai usia 15 tahun (atau usia lain yang dianggap sesuai oleh anda) dan saya/kami mohon agar anda memberi, dan anda dapat, berdasarkan kebijaksanaan anda semata, memberi Citicard dan PIN ATM kepada Anak.

7.

Tidak ada produk investasi, overdraft (cerukan), rekening koran atau fasilitas kredit yang tersedia sekarang maupun di masa depan melalui Rekening Junior.

8.

Dimana saya/kami memohon agar anda memberi, dan anda sepakat untuk memberi, Citicard dan PIN ATM kepada Anak, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa Anak diberi wewenang oleh saya/kami untuk memberikan instruksi mengenai Rekening Junior atas nama saya/kami dan anda berhak menerima dan mengandalkan instruksi sehubungan dengan transaksi Rekening Junior dari Anak seolah-olah instruksi tersebut dikeluarkan oleh saya/kami berdasarkan ketentuan dan tunduk kepada syarat-syarat yang tercantum dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan. Pemberian wewenang tersebut akan berlanjut sampai anda menerima pemberitahuan tertulis dari saya/kami bahwa saya/kami telah membatalkan wewenang yang diberikan kepada Anak tersebut, yang saya/kami dapat lakukan sewaktu-waktu, dan berdasarkan kebijaksanaan saya/kami semata. Saya/Kami selanjutnya memberi izin kepada anda untuk merekam percakapan telepon antara Anak dengan anda sebagai bukti instruksi dan komunikasi lisan lainnya.

I authorize the transfer and disclosure of any information relating to me, to and between the branches, subsidiaries, representative offices, affiliates and agents of Citibank Singapore Ltd and third parties selected by any of them, wherever situated, for confidential use (including for use in connection with the provision of any Products or Services to me, and for data processing, statistical and risk analysis purposes, global cash services and dealings in Securities on the Stock Exchange of Singapore and any other relevant authorities and agencies pertaining thereto). Citibank Singapore Ltd and any Citibank branch, subsidiary, representative office, affiliate, agent or third party selected by any of them shall be entitled to transfer and disclose any information as may be required by applicable law, court, regulator or legal process. Without prejudice to the generality of the foregoing, where Citibank Singapore Ltd is a member of, or subscriber for the information sharing services of, any credit bureau recognized by the Monetary Authority of Singapore (“MAS”) under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19), I authorize: (a) Citibank Singapore Ltd to transfer and disclose to any such credit bureau; and (b) any such bureau to transfer and disclose to any fellow member or subscriber as may be recognized as such by MAS, any information relating to me and/or any of my Citibank Account(s) (and for such purposes) as may be permitted under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19). Without prejudice to the generality of the foregoing, I hereby consent to the disclosure to any assignee or transferee of any and all information relating to the Citibank Account(s) and any security, guarantee and assurance provided to secure my obligations thereunder and any other information which may be required in relation to or in connection with any novation, assignment or transfer as contemplated hereby. For the purpose of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy, privacy or data protection rights related to my Citibank Account(s).

Untuk dan dalam mempertimbangkan kesepakatan anda untuk mengikutsertakan nama Anak dalam Rekening Junior dan (bila berlaku) dalam mempertimbangkan untuk menerbitkan Citicard dan/atau PIN ATM kepada Anak atas permintaan saya/kami, saya/kami dengan ini menyatakan akan menjamin kompensasi kepada anda sepenuhnya dan bahwa anda tidak bertanggung jawab atas tebusan apapun dan segala klaim dan akan mengembalikan kepada anda saat diminta setiap dan segala bayaran, kerugian, ongkos, biaya (termasuk biaya hukum yang dikeluarkan oleh anda atas dasar jaminan kompensasi penuh) dan kerugian yang mungkin anda derita, alami, buat, atau diharuskan untuk membuat kepada siapapun, akibat dari, sehubungan dengan atau sesuai dengan pelaksanaan instruksi yang diberikan oleh Anak atau oleh saya/kami. Jaminan kompensasi ini akan mengikat perwakilan pribadi saya/kami yang sah.

LANGUAGE PREVAILING In the event of any inconsistencies between the different languages of this Application, the English language version shall prevail. DANA INVESTASI DAN SEKURITAS PENDAPATAN TETAP Sehubungan dengan Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap yang saya dapat beli dari waktu ke waktu dalam nama Anda atau dalam nama pialang (nominee) yang ditunjuk oleh Anda, saya memahami bahwa unit Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap (a) bukan deposito bank dan tidak dijamin oleh Anda; (b) tidak merupakan bagian dari kewajiban Anda atau Citigroup atau afiliasi-afiliasinya; (c) mengandung resiko investasi, yang dapat termasuk kerugian seluruh jumlah pokok yang saya investasikan untuk ini.

10. Saya/Kami menyatakan bahwa, segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan memperoleh pengesahan oleh Anak untuk semua tindakan dan transaksi yang dilakukan pada atau dengan Rekening Junior sebelumnya. Saya/Kami selanjutnya menyatakan akan memastikan bahwa Anak menandatangani dokumen pengesahan tersebut yang bisa disediakan oleh anda (“Dokumen Pengesahan”). Sebelum Dokumen Pengesahan tersebut ditandatangani oleh Anak dan diterima oleh anda, anda tidak wajib mengambil tindakan atas instruksi yang diberikan oleh saya/kami atau Anak untuk penarikan uang dalam Rekening Junior. 11.

PENERIMAAN PERNYATAAN RESIKO Saya dengan ini menerima dan menegaskan bahwa kami (i) saya telah membaca dan memahami sepenuhnya sifat dan isi dari bagian yang berjudul “Penerimaan Resiko” dalam Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku, yang menyatakan kemungkinan resiko yang berkaitan dengan investasi saya dalam Dana Investasi, mata uang asing, komoditas dan/atau sekuritas (termasuk namun tidak terbatas pada Sekuritas Pendapatan Tetap) dan (ii) saya sepenuhnya mengetahui dan memahami sifat dan besarnya kemungkinan resiko.

Saya/Kami selanjutnya menyatakan bahwa segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan menginstruksikan kepada anda untuk menutup Rekening Junior dan membuka rekening lain di Citibank, (a) hanya dalam nama saya/kami, (b) dalam nama bersama dari saya/kami sendiri dan Anak, atau (c) hanya dalam nama Anak. Pembukaan rekening baru akan berdasarkan kebijaksanaan anda, dan dalam hal (b) dan (c) tersebut di atas, akan tergantung pada pelaksanaan saya dalam memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak.

PERJANJIAN (Lihat Syarat-Syarat dan Ketentuan Rekening Citibank International Personal Bank)

12. Jika saya/kami gagal memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak dan/atau gagal memberikan instruksi untuk menutup Rekening Junior dalam waktu [45] hari terhitung sejak Anak mencapai usia 18 tahun, anda dengan ini diberi wewenang untuk menutup Rekening Junior ini atas nama saya/ kami, membuka Rekening Baru dalam nama saya/kami atau melepaskan uang dalam Rekening Junior kepada saya/kami melalui cek, cek bank (cashier’s order) atau kiriman uang melalui kawat (telegraphic transfer) yang dibayarkan kepada nama saya/kami.

Saya ingin mengajukan aplikasi untuk Rekening(-rekening) dan mohon agar Kelebihan Penarikan (Overdraft) dan Produk Jasa lainnya sebagaimana ditandai di atas dapat tersedia bagi saya. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi ini (yang dapat saya buat dalam dua rangkap atau lebih, yang masing-masing dianggap sebagai aslinya, namun semuanya merupakan satu instrumen), saya menegaskan bahwa saya telah menerima copy Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku dan menyetujuinya (sebagaimana dapat diubah, ditambah atau dimodifikasi dari waktu ke waktu berdasarkan kebijakan Anda akan mengikat saya jika digabungkan ke dalam Formulir Aplikasi ini dalam kaitan dengan Produk dan Jasa di bawah Rekening(-rekening) yang dapat tersedia bagi saya.

13. Jika saya adalah satu-satunya pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila saya meninggal, maka anda berhak menutup Rekening Junior dan membayarkan saldo uang yang terdapat di dalam rekening tersebut kepada perwakilan pribadi saya yang sah. Jika terdapat lebih dari 1 orang pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila salah seorang diantara kami meninggal, maka anda akan berhak menutup Rekening Junior dan saldo kredit akan dipindahkan ke Rekening Junior baru yang akan dibuka dalam nama pemegang(-pemegang) dewasa yang masih hidup dan Anak. Ketentuan yang tercantum dalam Adendum ini juga akan tetap berlaku untuk Rekening Junior baru yang dibuka tersebut.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya. Selain itu, saya setuju untuk mentransfer semua Rekening Citibank saya (didefinisikan di bawah ini) kepada suatu entitas dalam grup Citibank yang merupakan afiliasi dari Citibank Singapore Ltd (selanjutnya disebut “Bank Penerima Transfer”), mulai dari Tanggal Efektif (didefinisikan di bawah ini) berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan di bawah ini:

14. Kewajiban yang tercantum dalam Adendum ini berlaku secara bersama dan sendiri-sendiri.

(A) semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan semua Perjanjian Yang Terkait (didefinisikan di bawah ini) dan semua Sekuritas Yang Ditetapkan (didefinisikan di bawah ini), akan ditransfer kepada, dialihkan kepemilikannya kepada, mengikat dan dapat diambil tindakan oleh Bank Penerima Transfer seolah-olah Bank Penerima Transfer adalah pihak semula, atau penerima semula atau yang semula menikmati manfaat (baik yang dinyatakan secara spesifik maupun yang diimplikasikan) dari dan/atau penerima dari, semua Rekening Citibank tersebut, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan dan saya menegaskan bahwa semua Sekuritas Yang Ditetapkan tersebut akan terus berlaku dan efektif dalam nama Bank Penerima Transfer untuk penjaminan semua kewajiban yang ada atau yang mungkin belum dilunasi (dan yang dengan demikian ditransfer kepada Bank Penerima Transfer) pada Tanggal Efektif serta kewajiban yang baru dan/atau tambahan kepada Bank Penerima Transfer yang mungkin berada pada atau setelah Tanggal Efektif;

I/We have read, understood and agree to the terms contained in this Addendum. Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyepakati ketentuan yang terdapat dalam Adendum ini. GN E S I ER H

GN E S I ER H

X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

Name Nama:

Name Nama:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

(B) Citibank Singapore Ltd akan sepenuhnya dibebaskan dan dilepaskan dari semua tanggung jawab dan kewajibannya sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang ditransfer olehnya namun akan mempertahankan semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang tidak ditransfer olehnya dan, sehubungan dengan itu, saya menerima bahwa meskipun terdapat ketentuan di sini, namun apabila Citibank Singapore Ltd berdasarkan kebijaksanaannya sendiri, pada atau setelah Tanggal Efektif, memperkenankan penarikan atau penggunaan, atau meminjamkan atau memberikan uang muka atau mengadakan persetujuan lain, dari fasilitas kredit yang diberikan atau disediakan dan yang tidak ditransfer olehnya, maka semua penarikan, penggunaan, uang muka atau persetujuan tersebut akan terus dijamin oleh semua sekuritas (termasuk garansi maupun jaminan) yang diberikan atau disediakan sebelum Tanggal Efektif kepada atau dalam nama Citibank Singapore Ltd; Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

4

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 4

(C) Saya setuju dan bertanggung jawab, atas permohonan Citibank Singapore Ltd atau Bank Penerima Transfer, untuk melaksanakan dan menandatangani dokumen dan/atau sekuritas (termasuk garansi atau jaminan) (“Dokumen Sekuritas Tambahan”) yang mungkin diperlukan untuk menjamin kewajiban yang ada saat ini atau di masa depan dari saya atau orang(-orang) lain, kepada Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan, termasuk namun tidak terbatas kepada dokumen yang mungkin diperlukan untuk membuat, memastikan atau menyelesaikan sekuritas yang telah atau mungkin diberikan atau perlu diberikan kepada (a) Citibank Singapore Ltd sebelum atau pada Tanggal Efektif dan/atau (b) Bank Penerima Transfer atau Tanggal Efektif dan, sehubungan dengan itu, bersama ini saya memberi wewenang kepada Citibank Singapore Ltd setiap saat dan berdasarkan kebijaksanaannya, untuk menetapkan tanggal atau menetapkan kembali tanggal dan menyampaikan kepada Bank Penerima

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

9.

DISCLOSURE OF INFORMATION

9

12/22/09 4:53:19 PM

Transfer, Dokumen Sekuritas Tambahan yang dilaksanakan dan ditandatangani oleh saya namun apabila saya gagal dalam memberikan dan/atau melaksanakan atau menandatangani Dokumen Sekuritas Tambahan sebelum waktu tersebut sebagaimana ditetapkan oleh Bank Penerima Transfer, maka saya akan dianggap telah memberikan kepada Citibank Singapore Ltd pemberitahuan akan pembatalan atau pelunasan fasilitas kredit tersebut pada dan mulai dari Tanggal Efektif, dengan demikian fasilitas kredit tersebut akan dibatalkan dan saya berkewajiban dan akan melunasi tepat pada waktunya, jumlah yang terhutang bersama dengan bunga terhimpun, atau, jika perlu, memberikan penutupan uang tunai, untuk fasilitas kredit tersebut kepada Citibank Singapore Ltd.

3) CITIBANK INTERNATIONAL JUNIOR ACCOUNT REKENING JUNIOR INTERNASIONAL CITIBANK: JUNIOR JOINT ACCOUNT HOLDER (please provide a photocopy of your Child’s birth certificate/valid passport): PEMEGANG REKENING GABUNGAN JUNIOR (Mohon lampirkan fotokopi akte kelahiran/paspor Anak anda):

(D) Saya memberi izin kepada Citibank Singapore Ltd untuk memberitahukan kepada Bank Penerima Transfer atau orang lain, setiap dan segala informasi yang berkaitan dengan saya, Rekening, penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan serta sekuritas, garansi dan jaminan lain yang diberikan untuk menjamin kewajiban dan/atau untuk menjamin kewajiban orang(-orang) lain dan informasi lain apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan Transfer tersebut; dan

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Name of Child (Underline surname) Nama Anak (Garis-bawah nama keluarga):

(E) Saya sepakat bahwa manfaat dari ketentuan dalam syarat-syarat dan ketentuan ini dapat dilaksanakan oleh Bank Penerima Transfer sesuai dengan Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura. Kecuali bila dinyatakan secara khusus, tidak seorangpun yang bukan pihak dalam syarat-syarat dan ketentuan ini mempunyai hak apapun di bawah Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura untuk melaksanakan ketentuan dari syarat-syarat dan ketentuan ini.

Gender Jenis Kelamin:

Birth Date Tanggal Lahir: M

D

Y

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

(F) Saya dengan ini menegaskan bahwa saya adalah pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening). Dalam kasus Rekening(-Rekening) yang dibuka dalam nama perusahaan atau Rekening(-Rekening) yang dibuka ‘sebagai perwalian untuk’ orang lain, saya menanggung untuk memberikan informasi yang mungkin anda perlukan untuk mengidentifikasi pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening).

Nationality Kewarganegaraan:

Dalam Formulir Aplikasi ini:

Country of Residence Negara Kediaman:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

“Rekening Citibank” berarti semua dan setiap rekening (baik dipegang dalam nama tunggal maupun bersama dengan orang lain) yang dibuka atau dipertahankan oleh saya di Citibank Singapore Ltd dari waktu ke waktu (termasuk namun tidak terbatas kepada Rekening, tabungan, deposito, investasi dan fasilitas pinjaman dengan / tanpa jaminan);

Passport No. No. Paspor:

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

“Tanggal Efektif” berarti tanggal yang diberitahu oleh Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer; “Perjanjian Yang Terkait” berarti perjanjian, dokumen dan/atau instrumen apa saja yang dibuat atau diadakan sehubungan dengan Rekening dan tanda terima apa saja (termasuk namun tidak terbatas kepada pernyataan dan tanda terima pemberitahuan resiko), informasi (termasuk namun tidak terbatas kepada informasi yang diberikan sehubungan dengan profil resiko), instruksi, perintah, petunjuk, mandat, kuasa, dan atau wewenang dari semua uraian yang diberikan dan/atau disediakan oleh saya, kepada Citibank Singapore Ltd untuk penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank; “Sekuritas Yang Ditetapkan” berarti semua sekuritas (termasuk namun tidak terbatas kepada garansi atau jaminan, dokumen sekuritas, hipotek, beban biaya, penjaminan, instruksi, perintah, petunjuk, mandat dan/atau kuasa) yang dibuat atau diadakan sebelum Tanggal Efektif dalam nama Citibank Singapore Ltd untuk menjamin kewajiban saya kepada Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan/atau Perjanjian dan/atau untuk menjamin kewajiban orang (-orang) lain kepada Citibank Singapore Ltd.

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M Tel Telephon: +(

D

Y

)

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M (Home Rumah) +(

D

Y

)

(Handphone)

Email:

The terms and conditions contained in this Addendum for Citibank International Junior Account (“Junior Account”) applies only to Junior Accounts and are to be read in conjunction with and in addition to Citibank’s Terms and Conditions (“Terms and Conditions”). All definitions contained in the Terms and Conditions shall apply to this Addendum for Junior Account unless otherwise defined.

PEMBERIAN INFORMASI Saya memberi wewenang untuk mentransfer dan memberikan informasi yang berkaitan dengan saya, kepada dan antar cabang-cabang, anak-anak perusahaan dan agen-agen Citibank Singapore Ltd dan pihak-pihak ketiga yang dipilih oleh cabang, anak perusahaan atau agen Citibank Singapore Ltd, di mana saja lokasinya, untuk digunakan secara rahasia (termasuk penggunaan yang berkaitan dengan penyediaan Produk atau Layanan kepada saya, dan untuk pengolahan data, analisa statistik dan resiko, layanan uang tunai global dan transaksi Sekuritas di Bursa Efek Singapura serta jawatan dan instansi lain yang berkaitan). Citibank dan cabang, anak perusahaan, kantor perwakilan, serta agen Citibank atau pihak ketiga yang dipilihnya, akan berhak untuk mentransfer dan memberikan informasi sebagaimana diwajibkan undang-undang yang berlaku, pengadilan, pemerintah atau proses hukum. Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang terdahulu, dimana Citibank Singapore Ltd adalah anggota, atau pengguna layanan bagi informasi, dari biro kredit yang diakui oleh Monetary Authority of Singapore (“MAS”) di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19), saya memberi wewenang kepada: (a) Citibank Singapore Ltd untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada kredit biro tersebut di atas; dan (b) biro tersebut di atas untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada sesama anggota atau pengguna yang diakui oleh MAS, informasi yang berkaitan dengan saya dan/atau Rekening (-Rekening) Citibank saya di (dan untuk tujuan tersebut) sebagaimana diperkenankan di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19). Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang tersebut di atas, saya dengan ini menyetujui pengungkapan kepada penerima penyerahan atau transfer semua informasi yang berhubungan dengan Rekening Citibank dan sekuritas, jaminan dan kepastian yang diberikan untuk menjamin kewajiban saya di bawahnya dan informasi apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan atau dalam kaitan dengan perubahan, penyerahan atau transfer sebagaimana yang dimaksudkan di sini.

1.

I/We hereby request you to add the child, whose particulars are set out above (“Child”) to the Junior Account.

2.

The Junior Account is an account held by me/us in such manner as you may permit from time to time.

3.

I/We shall specify the name of the Child in the application on the opening of the Junior Account. I/We may only specify a person who is less than 18 years of age as the Child.

4.

There shall only be one Child in a Junior Account at any time unless you otherwise agree.

5.

I/We shall not replace the Child Account holder during the existence of the Junior Account. You are not obliged to accept any replacement of the Child Account holder unless you are satisfied that it is only a change in the name and is supported by legal documentation to your satisfaction.

6.

I/We hereby declare that the Junior Account is not a trust account. The monies in the Junior Account are my/our property and I/we shall be entitled to operate the Junior Account as I/we think fit. When the Child has attained the age of 15 (or as deemed appropriate by you) and I/we may request you to provide, and you may, at your sole discretion, provide the Child with a Citicard and ATM-PIN.

7.

No investment products, overdraft, checking or credit facilities are or will be made available through the Junior Account.

8.

Where I/we have requested you to provide, and you have agreed to provide, the Child with a Citicard and an ATM-PIN, I/we hereby declare that the Child is duly authorised by me/us to give instructions pertaining to the Junior Account on my/our behalf and you are entitled to accept and rely on instructions in respect of any transaction concerning the Junior Account from the Child as if such instructions were issued by me/us on the terms and subject to the conditions set out in the Terms and Conditions. Such authorisation shall continue until you receive written notice from me/us that I/we have revoked the authorization given to the Child, which I/we may do at any time, and at my/our sole and absolute discretion. I/We further consent to you recording the Child’s telephone conversations with you to provide evidence of instructions and other verbal communications.

9.

For and in consideration of your agreement to include the Child’s name in the Junior Account and (where applicable) in consideration of your issuing the Child with a Citicard and/or ATM PIN at my/our request, I/we hereby undertake to indemnify you fully and hold you harmless from and against any and all claims and to reimburse you upon demand for any and all payments, losses, costs, expenses (including legal fees incurred by you on a full indemnity basis) and damages which you may suffer, sustain, make, or be required to make to any person, resulting from, in connection with or pursuant to the carrying out of any instructions given by the Child or by me/us. This indemnity shall be binding on my/our legal personal representatives.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya. BAHASA BERLAKU Bila terdapat ketidak sensuaian antara bahasa yang satu dengan yang lainnya dalam Aplikasi ini, yang berlaku adalah versi bahasa Inggris.

10) MAKING GLOBAL INVESTMENT OPPORTUNITIES AVAILABLE TO YOU MENYEDIAKAN PELUANG INVESTASI GLOBAL BAGI ANDA: Please provide me with global market information and research, and from time to time, information on specific banking and investment opportunities which you consider may be of interest to me. I understand that the provision of the said information and services (if any) to me arise out of your advisory relationship with me. Harap berikan informasi dan penelitian pasar global, dan dari waktu ke waktu, informasi tentang peluang perbankan dan investasi tertentu, yang Anda pikir akan menarik bagi saya. Saya mengerti bahwa informasi dan layanan tersebut (jika ada) diberikan kepada saya karena hubungan Anda sebagai penasihat saya.

10. I/We undertake that, immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we shall obtain the ratification by the Child of all actions and transactions effected on or with the Junior Account prior thereto. I/We further undertake to procure the Child to execute such ratification document(s) as may be provided by you (“Ratification Document(s)”). Until such Ratification Document(s) has been signed by the Child and received by you, you are not obliged to act on any instructions given by me/us or the Child for the withdrawal of the monies in the Junior Account.

11) OVERSEAS INVESTORS INVESTOR LUAR NEGERI

11.

In relation to the operation of my/our Account(s) and transactions that may be effected for my/our Account(s), I/we hereby irrevocably and unconditionally represent, warrant and undertake that I am/we are an “overseas investor” as defined in Regulation 36 of the Financial Advisers Regulations of the Republic of Singapore. Specifically, I am/we are :

❐

an individual and seorang individu dan: (i) not a citizen of Singapore bukan warganegara Singapura; (ii) not a permanent resident of Singapore; and bukan penduduk tetap Singapura; dan (iii) not wholly or partly dependent on a citizen or permanent resident of Singapore. tidak bergantung, sebagian atau seluruhnya, pada warganegara atau penduduk tetap Singapura.

OR ATAU (B)

❐

a person with no commercial or physical presence in Singapore. seseorang yang tidak memiliki kehadiran komersial atau fisik di Singapura.

10

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 3

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

(A)

13. If I am the sole adult holder of the Junior Account, in the event of my death, you shall be entitled to close the Junior Account and to pay the balance of monies therein to my legal personal representatives. If there are more than 1 adult holder of the Junior Account, in the event of the death of anyone of us, you shall forthwith be entitled to close the Junior Account and the credit balance shall be transferred to a new Junior Account to be opened by you in the name of the surviving adult holder/s and the Child. The provisions contained in this Addendum shall also continue to apply to the new Junior Account opened pursuant hereto. 14. The obligations set out in this Addendum shall be joint and several.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

12. If I/we fail to procure the Child’s execution of the Ratification Documents and/or fail to give instructions to close the Junior Account within [45] days of the Child turning 18, you are hereby authorised to close the Junior Account on my/our behalf, open a new Account(s) in my/our names or release the monies in the Junior Account to me/us by way of a check, cashier’s order or telegraphic transfer issued in favour of me/us.

Saya/kami dengan ini, tanpa dapat dibatalkan dan tanpa syarat, menyatakan, menjamin dan menegaskan bahwa saya/kami adalah “investor luar negeri” sesuai definisi yang dicantumkan dalam Peraturan 36 dari Peraturan Penasihat Finansial Singapura. Secara spesifik, saya/kami adalah: 1.

I/We further undertake that immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we will instruct you to close the Junior Account and to open another account with you, (a) in my/our sole name, (b) in the joint names of myself/ourselves and the Child, or (c) in the Child’s sole name. The opening of the new account shall be at your discretion, and in the case of (b) and (c) as aforesaid, shall be subject to my procuring the Child’s execution of the Ratification Documents.

3

12/22/09 4:53:19 PM

❐ Joint Account Rekening Gabungan

❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): Birth Date Tanggal Lahir: M

D

Nationality Kewarganegaraan:

Country of Residence Negara Kediaman:

Home Address: Alamat Rumah: Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja): Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan:

❐ Yes Ya

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

+(

)

(Home Rumah) +(

)

(Handphone)

❐ Joint Account Rekening Gabungan

Fax Faksimili: +(

Saya/kami menyatakan bahwa Citibank telah memberitahukan kepada saya/kami, berdasarkan pernyataan saya/kami dan jaminan saya/kami sebagai seorang investor luar negeri, saya/kami akan dibebaskan dari keharusan untuk mematuhi persyaratan tertentu di bawah Undang-Undang Penasihat Finansial (Financial Advisers Act atau disingkat “FAA”), Peraturan Penasihat Finansial serta Pengumuman dan Pedoman yang bersangkutan yang diterbitkan, sehubungan dengan jasa konsultasi finansial yang Citibank berikan kepada saya/kami. Pada khususnya, Citibank akan dibebaskan dari:

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

• • • • • • •

❐ > $500,000

)

(Office Kantoh) Email:

)

❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Section 25 of the FAA (relating to the disclosure of material information on collective investment schemes and life insurance policies); Section 26 of the FAA (which prohibits false or misleading statements); Section 27 of the FAA (which requires that there must be a reasonable basis for recommendations); Section 28 of the FAA (relating to restrictions on receiving or dealing with client’s money or property); Section 29 of the FAA (relating to MAS’ power to require information to be furnished to it); Section 32 (relating to the establishment and maintenance of insurance broking premium accounts); Section 34 (prohibiting (with intent to deceive) making, or advising an insured to make, false or misleading representations, or omissions to disclose material particulars in relation to proposed contracts of insurance or claims); and Section 36 of the FAA (which requires the disclosure of interests when making recommendations on securities in a circular or other similar written communication).

Representatives of Citibank Singapore Limited who provide financial advisory services to me/us will similarly be exempt from Sections 25 to 27, 29, 34 and 36 of the FAA.

Name of Company Nama Perusahaan:

Tel Telephon: +(

I/we shall, on demand, provide Citibank Singapore Limited with such evidence as it may require in support of the representation in paragraph 1. Saya/kami akan, atas permintaan, memberikan kepada Citibank bukti yang diperlukan untuk mendukung pernyataan dalam paragraf 1.

•

Y

Marital Status Status Pernikahan:

❐ No Tidak

Self-Employed Wiraswasta:

D

3.

• • • • • • •

Postal code: Kode Pos:

Passport No. No. Paspor:

I/we will notify Citibank Singapore Limited immediately if the representation in paragraph 1 ceases to be accurate or changes in any way. Saya/kami akan memberitahu Citibank dengan segera jika pernyataan dalam paragraf 1 tidak lagi tepat atau mengalami perubahan.

I/We acknowledge that Citibank Singapore Limited hereby notifies me/us that in view of my/our representation and warranty that I/we am/are an overseas investor, Citibank Singapore Limited will be exempt from complying with certain compliance requirements under the Financial Advisers Act (“FAA”), (Chapter 110) of the Republic of Singapore, Financial Advisers Regulations and the relevant Notices and Guidelines issued thereunder, in respect of any financial advisory service which Citibank Singapore Limited may provide to me/us. In particular, Citibank Singapore Limited will be exempt from:

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

2.

•

Relationship to Account Holder Hubungan:

C/NO:

Pasal 25 FAA (mengenai pengungkapan informasi penting tentang program-program investasi secara kolektif dan polis asuransi jiwa); Pasal 26 FAA (yang melarang pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan); Pasal 27 FAA (yang mensyaratkan bahwa harus ada basis yang layak untuk rekomendasi); Pasal 28 FAA (mengenai pembatasan atas penerimaan atau penanganan uang atau properti klien); Pasal 29 FAA (mengenai kekuasaan MAS untuk meminta agar informasi diberikan kepadanya); Pasal 32 (mengenai pembukaan dan pemeliharaan rekening premi pialang asuransi); Pasal 34 (melarang (dengan maksud menipu) membuat, atau menasihati orang yang tertanggung agar membuat pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan, atau kelalaian untuk mengungkapkan informasi penting tentang proposal kontrak asuransi atau klaim); dan Pasal 36 FAA (yang mensyaratkan pengungkapan kepentingan ketika membuat rekomendasi tentang sekuritas dalam sirkuler atau komunikasi tertulis yang sejenis).

Demikian pula, wakil-wakil Citibank yang memberikan jasa konsultasi finansial kepada saya/kami akan dibebaskan dari Pasal 25 sampai 27, 29, 34 dan 36 dari FAA. GN E S I ER H

GN E S I ER H

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): D

Signature Tanda tangan:

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

X

Name Nama: Country of Residence Negara Kediaman: Postal code: Kode Pos:

Signature Tanda tangan:

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan: Self-Employed Wiraswasta:

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

D

Y

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Tel Telephon: +( +(

)

)

Base No:

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 2

(Home Rumah) +( (Handphone)

Fax Faksimili: +(

)

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

)

Name Nama:

(A) NON-US PERSON I represent and warrant that I am not a US person (i.e. a citizen or lawful resident (green card holder) of the United States) for purposes of US federal income tax and that I am not acting on behalf of a US person. If my tax status changes and I become a US citizen or resident of the United States I must notify Citibank Singapore Ltd within 30 days. In the event that I shall become (a) United States person(s), I agree that you shall be entitled to do all acts and things you deem necessary to comply with applicable US law, including but not limited to a liquidation of the affected assets and/or a transfer of my account to an alternate vehicle. I agree to bear all costs and expenses incurred by the Bank as a result thereof. (B) US PERSON In respect to Section 13, I declare under penalties or perjury that: 1) The number shown in Section 13 is my correct US taxpayer identification number, and

❐ > $500,000 (Office Kantoh)

Email:

2

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

X

By checking the appropriate box and signing below, I accept the terms and conditions of this agreement and declare my tax status under US tax law. I understand that a false statement or misrepresentation of tax status by a US person could lead to penalties under US law.

Name of Company Nama Perusahaan: Type of Company Jenis Perusahaan:

Signature Tanda tangan:

12) US TAX DECLARATION & ACCEPTANCE PERNYATAAN & PENERIMAAN PAJAKAS:

Marital Status Status Pernikahan:

❐ Yes Ya

X

Name Nama:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja): Passport No. No. Paspor:

GN E S I ER H

Home Address: Alamat Rumah:

X

Name Nama: GN E S I ER H

Nationality Kewarganegaraan:

Signature Tanda tangan:

2) I am not subject to backup withholding as a result of failure to report all interest and dividends or the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding. 3) For purposes of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy privacy or data protection rights related to my account. (C) I understand that the Bank assumes no liability for any tax withheld on any reportable payments made to a customer under the US Tax Rules.

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

Birth Date Tanggal Lahir: M

11

12/22/09 4:53:19 PM

Dengan menandai kotak yang sesuai dan menandatangani di bawah ini, saya menerima syarat dan ketentuan perjanjian ini dan menyatakan status pajak saya di bawah hukum pajak AS. Saya memahami bahwa pernyataan palsu atau tidak benar tentang status pajak oleh orang AS dapat mengakibatkan hukuman denda di bawah undang-undang AS.

ACCOUNT TITLE NAMA REKENING:

(A) BUKAN ORANG AS Saya menyatakan dan menjamin bahwa saya bukan orang AS (yakni warganegara atau penduduk resmi (pemegang kartu hijau) Amerika Serikat) untuk tujuan penghasilan pemerintah AS dan bahwa saya tidak bertindak atas nama orang AS. Jika status pajak saya berubah dan saya menjadi warganegara AS atau penduduk Amerika Serikat, saya harus memberitahu Citibank Singapore Ltd dalam waktu 30 hari. Seandainya saya menjadi orang Amerika Serikat, saya setuju bahwa Anda akan berhak melakukan semua tindakan dan hal yang dianggap perlu untuk mematuhi undang-undang AS yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas kepada likuidasi harta yang terpengaruh dan/atau transfer rekening saya/kami ke wadah alternatif. Saya setuju untuk menanggung semua biaya yang dikeluarkan Citibank sehubungan dengan hal ini.

ACCOUNT NO. NO. REKENING:

R/S NO:

1) MY PERSONAL PARTICULARS (please provide a photocopy of passport) DATA PRIBADI SAYA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

(B) ORANG AS Sehubungan dengan Bagian 13, saya menyatakan di bawah undang-undang denda atau sumpah palsu bahwa:

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga):

C/NO:

1) Nomor yang ditunjukkan pada Bagian 13 adalah nomor identifikasi pembayar pajak AS saya yang benar, dan Birth Date Tanggal Lahir: M

2) Saya tidak tunduk kepada penahanan pajak akibat kegagalan melapor semua bunga dan dividen atau IRS telah memberitahu saya bahwa saya tidak lagi tunduk kepada penahanan pajak. 3) Untuk tujuan mematuhi hukum pajak AS yang berlaku, saya melepaskan hak kerahasiaan privasi bank dan hak perlindungan data yang berkaitan dengan rekening saya.

❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) Rekening Junior International Citibank (salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ Others Lain-Lain

Name Nama:

Tandai satu kotak

Please tick one box

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

D

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Tandai satu kotak

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

❐

❐

A

D

Y

Marital Status Status Pernikahan:

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Self-Employed Wiraswasta:

❐ Yes Ya

Name of Company Nama Perusahaan:

Name Nama:

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Occupation Pekerjaan:

Saya akan mengetahui hukum yang berlaku di negara saya sehubungan dengan perbankan saya dengan anda di Singapura atau wilayah hukum lain dan anda tidak akan bertanggung jawab atas kerugian atau kewajiban yang dibebankan oleh negara saya kepada saya akibat pelanggaran peraturan, undang-undang atau proses hukum di negara saya.

❐

Kode Pos:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

LAWS OF OWN COUNTRY HUKUM DI NEGARA SENDIRI : I shall be aware of the laws in my country with regards to my banking with you in Singapore or in any other jurisdictions and you shall not be liable for any loss or liability imposed by my country on me as a result of my non-compliance with any regulations, laws or legal process of my country.

A

Postal code:

Alamat Rumah:

Passport No. No. Paspor:

❐ Single (any one to sign) Tunggal

❐

Country of Residence Negara Kediaman:

Home Address:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

Date Tanggal :

SIGNATURE REQUIREMENTS PERSYARATAN TANDA TANGAN:

Please tick one box

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

Nationality Kewarganegaraan:

(C) Saya memahami bahwa Citibank tidak mempunyai kewajiban atas pajak yang dipotong dari pembayaran kepada nasabah yang harus dilaporkan di bawah Peraturan Pajak AS.

13) SIGNATURE(S) TANDA TANGAN:

D

Tel Telephon: +(

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

+(

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

)

(Home Rumah) +(

)

(Handphone)

Fax Faksimili: +(

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

❐ > $500,000

)

(Office Kantoh) Email:

)

2) JOINT ACCOUNT HOLDER(S) / POWER OF ATTORNEY (please provide a photocopy of your valid passport):

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

PEMEGANG REKENING GABUNGAN SAYA / SURAT KUASA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

❐ Joint Account Rekening Gabungan ❐ Power of Attorney Surat Kuasa

Relationship to account holder Hubungan:

C/NO:

GN E S I ER H

GN E S I ER H

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga):

X

Signature Tanda tangan:

Signature Tanda tangan:

X Birth Date Tanggal Lahir: M

Name Nama:

D

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Y

Name Nama: Nationality Kewarganegaraan:

Tandai satu kotak

❐

A

❐

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Please tick one box

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

Tandai satu kotak

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

❐

A

❐

B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Home Address: Alamat Rumah:

(Please provide your taxpayer identification number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

Passport No. No. Paspor:

X

Signature Tanda tangan:

❐ WI

❐ CS

❐ OR

❐ Remote

D

❐ No Tidak

Industry of Business Industri Usaha:

Type of Company Jenis Perusahaan:

❐ Private Ltd Terbatas ❐ Partnership Patungan

❐ Public Ltd Umum ❐ Sole Proprietorship Perseorangan

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan:

❐ ≤ $50,000

❐ $50,001 - $200,000

Self-Employed Wiraswasta:

Cost Centre:

PC Code:

Within SDN/PF List

Referral Code:

Broker Base:

Signature verified by:

❐ Yes

❐ TD

ccy ❐ MaxiSave/Checking (Checkbook Y/N)

❐ Yes

Citibank International Junior Account

❐ No

Date: Input

Authorized

MA

❐ US$ Interest Checking (Checkbook Y/N)

❐ Traveler (Checkbook Y/N)

No. of Parent(s):

12

L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 1

Y

❐ Yes Ya

Name of Company Nama Perusahaan:

❐ No

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

PPlus Updated:

Bank Staff/Cust ❐ Savings

Approved by:

Branch Code:

D

Marital Status Status Pernikahan:

❐ Others 2 Introduced by:

Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M

Y

Occupation Pekerjaan:

X

FOR BANK USE 1

Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M

GN E S I ER H

GN E S I ER H

Signature Tanda tangan:

Postal code: Kode Pos:

Tel Telephon: +( +(

)

)

(Home Rumah) +( (Handphone)

Fax Faksimili: +(

)

❐ Government Owned Pemerintah ❐ Others Lain-lain

❐ $200,001 - $500,000

)

❐ > $500,000 (Office Kantoh)

Email:

Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

Please tick one box

Country of Residence Negara Kediaman:

1

12/22/09 4:53:18 PM

14) SIGNATURE CARD

ACCOUNT TITLE (Names of all Account Holders): NAMA REKENING (Nama semua pemegang rekening):

(All applicants to sign. If Power of Attorney, please indicate.)

Account Type: Jenis Rekening:

KARTU TANDA TANGAN (Semua pemohon harap menandatangani. Jika Surat Kuasa, mohon di tandai)

❐

Single Tunggal

❐

Joint Gabungan

❐

Joint Junior Gabungan Junior No. of Parent(s) Jumlah Orangtua:

ACCOUNT NO.: NO. REKENING: Signature Requirements: Persyaratan Tanda Tangan:

❐

Single (any one to sign) Tunggal (salah seorang menandatangani)

❐

All to sign Semuanya harus menandatangani

❐

Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) Rekening Junior International Citibank (Salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ NAME NAMA:

S H IGN ER E

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Asia

Australia

Europe

USA

Hong Kong

Brisbane

London

Guam

Singapore

Melbourne

Jersey

Miami

NAME NAMA:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Perth

New York

Sydney

San Francisco

X ❐ POA

NAME NAMA:

NAME NAMA: SIGNATURE TANDA TANGAN:

Others Lain-lain

Citibank International Personal Bank Centers

X

FOR BANK USE ONLY APPROVED BY:

DATE:

Account Opening Application Aplikasi Pembukaan Rekening

English • Bahasa Citibank Singapore Ltd www.ipb.citibank.com.sg 24-Hour Account Opening Hotline +65 6426 3368 24-Hour CitiPhone Banking +65 6224 5757 Fax +65 6410 9342 23 Church Street #07-01 Capital Square Singapore 049481 40A Orchard Road Mezzanine Level Singapore 238838 (opposite Dhoby Ghaut MRT) 290 Orchard Road #14-07/09 The Paragon Singapore 238859 Banking Hours Monday to Friday: 9:30am-6:00pm 9:30am-5:00pm (Cash Teller Service) Saturday (Orchard Road branches only): 9:30am–12:00pm

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc. Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 1

12/22/09 4:51:10 PM

14) SIGNATURE CARD

ACCOUNT TITLE (Names of all Account Holders): NAMA REKENING (Nama semua pemegang rekening):

(All applicants to sign. If Power of Attorney, please indicate.)

Account Type: Jenis Rekening:

KARTU TANDA TANGAN (Semua pemohon harap menandatangani. Jika Surat Kuasa, mohon di tandai)

❐

Single Tunggal

❐

Joint Gabungan

❐

Joint Junior Gabungan Junior No. of Parent(s) Jumlah Orangtua:

ACCOUNT NO.: NO. REKENING: Signature Requirements: Persyaratan Tanda Tangan:

❐

Single (any one to sign) Tunggal (salah seorang menandatangani)

❐

All to sign Semuanya harus menandatangani

❐

Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) Rekening Junior International Citibank (Salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ NAME NAMA:

S H IGN ER E

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Asia

Australia

Europe

USA

Hong Kong

Brisbane

London

Guam

Singapore

Melbourne

Jersey

Miami

NAME NAMA:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

X

SIGNATURE TANDA TANGAN:

Perth

New York

Sydney

San Francisco

X ❐ POA

NAME NAMA:

NAME NAMA: SIGNATURE TANDA TANGAN:

Others Lain-lain

Citibank International Personal Bank Centers

X

FOR BANK USE ONLY APPROVED BY:

DATE:

Account Opening Application Aplikasi Pembukaan Rekening

English • Bahasa Citibank Singapore Ltd www.ipb.citibank.com.sg 24-Hour Account Opening Hotline +65 6426 3368 24-Hour CitiPhone Banking +65 6224 5757 Fax +65 6410 9342 23 Church Street #07-01 Capital Square Singapore 049481 40A Orchard Road Mezzanine Level Singapore 238838 (opposite Dhoby Ghaut MRT) 290 Orchard Road #14-07/09 The Paragon Singapore 238859 Banking Hours Monday to Friday: 9:30am-6:00pm 9:30am-5:00pm (Cash Teller Service) Saturday (Orchard Road branches only): 9:30am–12:00pm

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc. Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 1

12/22/09 4:51:10 PM