Abstract. Kernwoorden: Spontaan persen Gecontroleerd persen Tweede stadium van de baring

Abstract Titel: Spontaan persen. “Een techniek uit het verleden, een must voor het heden.” Auteur: Sofie Van Deursen Opleiding: professionele bachelor in de vroedkunde Interne promotor: mevr. De Clercq Externe promotor: mevr. Ommeslagh Abstract: Inleiding: dit eindwerk formuleert een antwoord op de volgende onderzoeksvraag: “Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid?“ Methode: het antwoord op bovenstaande onderzoeksvraag werd bekomen door een analyse van talrijke bronnen verkregen uit databanken zoals Pubmed en Cinahl, verschillende artikels uit het tijdschrift VLOV en ten slotte enkele recente boeken. Resultaten: spontaan persen heeft een sterke positieve invloed op de bevalling, op de outcome van de moeder en op de outcome van de baby. Conclusie: volgens recente literatuur wordt bij een vrouw in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving en na een fysiologische zwangerschap en arbeid, spontaan persen aangeraden boven gecontroleerd persen. Kernwoorden: Spontaan persen Gecontroleerd persen Tweede stadium van de baring

Woord vooraf Als afsluiter van mijn opleiding professionele bachelor in de vroedkunde kwam dit eindwerk met als titel: “Spontaan persen. Een techniek uit het verleden, een must voor het heden.” tot stand. De realisatie van dit eindwerk, omtrent de verschillen tussen spontaan en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid was niet mogelijk geweest zonder een aantal mensen die ik graag via deze weg zou bedanken. Eerst en vooral mijn oprechte dank aan alle docenten van de opleiding vroedkunde, voor de kennis en de vaardigheden die ze mij gegeven hebben, nodig om dit eindwerk te schrijven. Daarnaast wil ik ook een woordje van dank richten tot mevrouw De Clercq, voor de ondersteuning, de feedback en de vele tips die ik kreeg tijdens de realisatie van dit eindwerk. Zonder deze feedback zou dit eindwerk niet zijn wat het nu is. Ook aan mevrouw Ommeslagh een woord van dank, voor haar talrijke literatuur, kritische feedback, haar luisterend oor. Naast mevrouw Ommeslagh verdienen ook de overige vroedvrouwen van vroedvrouwenpraktijk “De Oever” een woordje van dank. Zij gaven mij de kans een zeer leerrijke maar vooral unieke stage te lopen. Ten slotte wil ik graag mijn ouders en mijn vriend speciaal bedanken, om me op de momenten waar ik het nodig had, de kracht te geven om door te zetten.

Inhoudstafel 1

INLEIDING ................................................................................................................................................ 1 1.1 PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAAG ...................................................................................................... 1 1.2 BEGRIPPEN UIT DE ONDERZOEKSVRAAG ............................................................................................................. 1 1.2.1 Spontaan persen .............................................................................................................................. 1 1.2.2 Gecontroleerd persen ...................................................................................................................... 3 1.2.3 Het tweede stadium van de baring .................................................................................................. 4 1.2.4 Zonder epidurale verdoving ............................................................................................................. 4 1.2.5 Een fysiologische zwangerschap en arbeid ...................................................................................... 6 1.3 INHOUD VAN DIT EINDWERK............................................................................................................................ 7

2

METHODE ................................................................................................................................................ 8

3

RESULTATEN ...........................................................................................................................................10 3.1 DE INVLOED OP DE BEVALLING ....................................................................................................................... 10 3.1.1 De duur van het tweede stadium ................................................................................................... 10 3.1.2 De manier van bevallen ................................................................................................................. 12 3.2 DE INVLOED OP DE OUTCOME VAN DE MOEDER................................................................................................. 13 3.2.1 Bekkenbodemstructuren ................................................................................................................ 13 3.2.2 Perineum ........................................................................................................................................ 13 3.2.3 Maternele uitputting ..................................................................................................................... 14 3.2.4 Maternele pijn ............................................................................................................................... 14 3.2.5 Maternele tevredenheid ................................................................................................................ 15 3.2.6 Postpartaal bloedverlies ................................................................................................................ 15 3.2.7 Chorio-amnionitis .......................................................................................................................... 15 3.2.8 Maternele lactaatspiegels ............................................................................................................. 15 3.2.9 Andere ........................................................................................................................................... 15 3.3 DE INVLOED OP DE OUTCOME VAN FOETUS EN PASGEBORENE .............................................................................. 16 3.3.1 Zuurstofvoorziening, navelstrengpH en zuur-basegehalte ............................................................ 16 3.3.2 Foetale harttonen .......................................................................................................................... 17 3.3.3 Indaling van de foetus ................................................................................................................... 18 3.3.4 De apgar-score .............................................................................................................................. 18 3.3.5 Meconiaal vruchtwater ................................................................................................................. 19 3.3.6 Sepsis ............................................................................................................................................. 19 3.3.7 Beademing van de pasgeborene ................................................................................................... 19 3.4 WELKE FACTOREN KUNNEN NAAST SPONTAAN PERSEN HULP BIEDEN OM EEN BARING FYSIOLOGISCH AF TE RONDEN ....... 20 3.4.1 Het gedrag van de vroedvrouw ..................................................................................................... 20 3.4.2 De ademhalingstechniek van de vrouw ......................................................................................... 20 3.4.3 De houding van de vrouw .............................................................................................................. 21 3.5 WAT IS DE TAAK VAN DE VROEDVROUW? ........................................................................................................ 35 3.5.1 Prenataal ....................................................................................................................................... 35 3.5.2 Perinataal ...................................................................................................................................... 35 3.6 PRAKTISCHE TOEPASSING: PROTOCOL SPONTAAN PERSEN ................................................................................... 39 3.6.1 Uitgeschreven ................................................................................................................................ 39 3.6.2 Schematisch ................................................................................................................................... 43

4

CONCLUSIE ..............................................................................................................................................45

LITERATUURLIJST ............................................................................................................................................48

1

Inleiding

1.1

Probleemstelling en onderzoeksvraag

Het is algemeen bekend dat bevallen behoort tot één van de lichaamsprocessen die onder controle staan van het autonome zenuwstelsel. Ooit was de vrouw, zonder enige hulp, in staat een kind op de wereld te zetten. De dag van vandaag wordt diezelfde vrouw geholpen van buitenaf. Hoe komt dit en is dit wel degelijk nodig? Is de vrouw echt haar krachten verloren of kennen de artsen en vroedvrouwen de fysiologie niet meer? Deze vraag moeten vele vroedvrouwen zich stellen. Zijn handelingen zoals gecontroleerd persen in bepaalde situaties nodig of brengen deze eerder nadelen dan voordelen met zich mee? Vanuit deze probleemstelling groeit de onderzoeksvraag waar dit eindwerk een antwoord op formuleert: “Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid?” Eerst en vooral worden enkele begrippen vanuit deze onderzoeksvraag verduidelijkt zodat deze op de juiste manier geïnterpreteerd worden bij het lezen van dit eindwerk.

1.2

Begrippen uit de onderzoeksvraag

1.2.1

Spontaan persen

Spontaan persen vindt plaats als gevolg van een reflexieve drang tot persen die optreedt wanneer het voorliggende deel zich op de bekkenbodem presenteert, meestal ter hoogte van Hodge 2-3 (Bloom, Casey, Schaffer, McIntire en Leveno, 2006; Chalk, 2004, c; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010). De Fergusonreflex, die beschreven staat als een reflex veroorzaakt door de druk van het voorliggende deel dat een stimulatie van de zenuwen in de bekkenbodem veroorzaakt met de vrijgave van oxytocine, is hier de oorzaak van (Chalk, 2004, c; Perez-Botella & Downe, 2006).

Figuur 1: de vlakken van Hodge (Bogaerts et al, 2009)

Sofie Van Deursen

3de bachelor in de vroedkunde

1

Het is de bedoeling dat de vrouw in het latente tweede stadium van de baring uitrust. Op die manier daalt de baby verder in en wordt de inwendige spildraai afgerond (Brancato, Church en Stone, 2008; Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008). Wanneer de baby is ingedaald tot op Hodge 2-3, treedt de onweerstaanbare persdrang op. Deze zal ervoor zorgen dat de vrouw, die op dat moment geen instructies krijgt, een techniek zal toepassen waarbij ze perst op haar eigen gevoel (Kelly et al, 2010; Schaffer et al, 2005; Simpson & James, 2005; World Health Organization, 2010). Wachten op het moment waarop de onweerstaanbare persdrang aangeeft dat de situatie optimaal is om de baby te doen geboren worden, wordt het vertraagd persen genoemd en wordt vooral gebruikt wanneer de vrouw spontaan gaat persen (Roberts & Hanson, 2007). Onderzoek wees uit dat deze onweerstaanbare persdrang bij het merendeel van de vrouwen optreedt binnen het uur na volledige ontsluiting (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010). Spontaan persen vertoont enkele specifieke kenmerken: - Het startmoment van de persinspanning per contractie verschilt. De vrouw bepaalt namelijk zelf op welk moment zij begint te persen. Meestal is dit op het moment waarop de contractie bijna zijn hoogtepunt bereikt heeft. De tijd die aan het persen voorafgaat, blijft de vrouw rustig in- en uitademen. - Een vrouw die spontaan perst, zal zeer kort, gedurende zes of minder seconden, maar frequent persen tijdens één contractie. - De vrouw neemt geen diepe hap lucht maar perst met een open glottis, waarbij zelfs geluiden zoals knorren, kreunen, loeien, … kunnen worden gemaakt. - Tussen twee persinspanningen door ademt de vrouw verschillende keren in en uit met ongeveer twee seconden per ademhaling. - Het kan zelfs gebeuren dat er niet tijdens iedere contractie geperst wordt. - Vrouwen die spontaan persen, zullen vaak van houding veranderen en andere houdingen dan ruglig aannemen. - Wanneer een vrouw spontaan perst, wordt zij bijgestaan door de vroedvrouw maar krijgt zij geen enkele verbale of non-verbale instructie over de manier, het ogenblik of de duur van persen. (Bloom et al, 2006; Chalk, 2004, b; Hollins Martin, 2009; Roberts, 2002; Sampselle, Miller, Luecha, Fisher en Rosten, 2005; Simkin & Ancheta, 2004; World Health Organization, 2010). Tijdens het spontaan persen worden er door de vroedvrouw geen specifieke instructies gegeven. De vroedvrouw staat de vrouw enkel bij met bemoedigende woorden. De vroedvrouw bevestigt hoe het lichaam van de vrouw het werk doet: “Je doet het goed!” of kan informatie geven over de indaling van de baby: “Ik zie hoe je de baby naar beneden duwt!”. Daarnaast kan er ook informatie gegeven worden over de mogelijke gewaarwordingen: ”Waarschijnlijk krijg je nu een branderig gevoel.”. Bevestigen dat de vrouw goed bezig is en haar aanmoedigen haar eigen instinct te volgen, kan eveneens als zeer aangenaam ervaren worden (Bergstrom, Richards, Morse en Roberts, 2010; Roberts & Hanson, 2007; Sampselle et al, 2005; Simpson & James, 2005). Volgens Chalk (2004, c) wordt spontaan persen ook wel het psychologische persen genoemd, omdat er vooral gerekend wordt op het oerinstinct van de vrouw om de baby te doen geboren worden.

Sofie Van Deursen


2

1.2.2

Gecontroleerd persen

Gecontroleerd persen, actief meepersen, gedirigeerd persen, gecoacht persen, … betekent volgens Bloom et al (2006) persen op de manier die de vroedvrouw aangeeft. Die manier bestaat er meestal uit om bij het begin van een contractie een diepe hap lucht te nemen en vervolgens, met opgetrokken knieën en de kin op de borst, te persen gedurende tien seconden of zo lang als de vrouw kan. Tussen de persinspanningen door wordt er enkele keren, meestal twee tot vier keer, in- en uitgeademd om daarna opnieuw hetzelfde te doen. Dit wordt zoveel mogelijk herhaald tot op het einde van de contractie (Bloom et al, 2006; Difranco et al, 2007; Hollins martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts, 2003; Schaffer et al, 2005; Simkin & Ancheta, 2004; Simpson & James, 2005; World Health Organization, 2010). Dit persen gebeurt met een gesloten glottis zonder geluid te maken en wordt ook wel het valsalva-manoeuvre of “Purple Pushing” genoemd (Hollins Martin, 2009). Deze techniek van persen wordt meestal gestart vanaf volledige ontsluiting en stopt bij de geboorte van het kind. In tegenstelling tot bij spontaan persen wordt bij gecontroleerd persen het latente tweede stadium dus niet gerespecteerd aangezien meestal niet gewacht tot de onweerstaanbare persdrang optreedt en de situatie optimaal is om te beginnen persen (Kelly et al, 2010; Simpson & James, 2005). De reden hiervan is volgens Simkin en Ancheta (2004) dat de periode tussen volledige ontsluiting en het optreden van de persdrang, aanzien wordt als een traagheid van de uterus. Terwijl bij spontaan persen verschillende houdingen worden aangenomen, perst de vrouw hier voornamelijk in ruglig of halfzittende houding (Simkin & Ancheta, 2004). In vergelijking met spontaan persen geeft de vroedvrouw bij deze manier van persen wel verbale instructies over het moment van persen, de duur van het persen, de positie om te persen, de ademhaling tijdens en tussen het persen, … Ook instructies zoals: “Pers mijn vinger eruit.”, terwijl de vroedvrouw haar vinger op de posterieure vaginale wand plaatst, worden vaak gegeven. Naast bepaalde instructies voert de vroedvrouw vaak een vaginaal onderzoek uit ter stimulatie van de Fergusonreflex. Dikwijls wordt ook het perineum of de cervix gestretcht. Bij deze manier van persen volgt de vrouw dus een routinematige aaneenschakeling van instructies gegeven door de vroedvrouw die als buitenstaander alles coördineert (Sampselle et al, 2005). Wat de vrouw opgelegd wordt te doen, is bovendien meestal niet in samenhang met wat ze zelf voelt (Roberts, 2002). Gecontroleerd persen onderscheidt zich dus op vele vlakken van spontaan persen. Maar één ding is zeker, gecontroleerd persen is zeker niet de manier die vrouwen zouden gebruiken wanneer ze geen instructies krijgen (Chalk, 2004, b). De psycholoog Valsalva vond deze techniek uit. Het grootste kenmerk van de techniek is dat er een diepe hap lucht genomen wordt om met een ingehouden adem te persen en daarna weer uit te ademen tegen een gesloten glottis. Oorspronkelijk werd dit gebruikt om een hogere druk te verkrijgen in de buis van eustachius om zo een blokkade in het middenoor te verhinderen. Het is onduidelijk hoe deze manier in de verloskunde geïntegreerd is geraakt maar het is wel zeker dat het in onze cultuur nog steeds de meest gebruikte manier is om een kind op de wereld te zetten (Perez-Botella & Downe, 2006).

Sofie Van Deursen


3

1.2.3

Het tweede stadium van de baring

Het tweede stadium van de baring wordt volgens Carita & De Wit (2008) ook wel de uitdrijvingsfase genoemd. Het tweede stadium begint bij volledige ontsluiting en eindigt bij de geboorte van het kind. Sommigen aanzien het moment van volledige ontsluiting als het moment waarop de vrouw mag beginnen persen, al dan niet met de aanwezigheid van persdrang. Anderen delen dit stadium nog eens op in twee fases, het latente en het actieve tweede stadium (Man-Lung et al, 2009; World Health Organization, 2010).

1.2.3.1

Het latente tweede stadium

Onmiddellijk na volledige ontsluiting start het latente tweede stadium. In het latente tweede stadium of de “rusten dankbare fase”, rust de vrouw uit, daalt de baby verder in en maakt deze zijn inwendige spildraai zo goed als af. Deze fase wordt ook wel de bekkenfase genoemd omdat de baby hierbij indaalt tot op de bekkenbodem (Roberts, 2003). In deze fase wordt vaak een verandering in de contracties opgemerkt: ze stoppen niet maar zijn minder frequent, minder pijnlijk en onregelmatiger. Dit is te verklaren doordat de ontsloten cervix nu over het voorliggende deel geschoven is. Het voorliggende deel, dat meestal het foetaal caput is, is ongeveer vijfentwintig à dertig procent van het volledige foetale lichaam. Wanneer dit voorbij de cervix schuift, wordt de uterus veel leger en verslappen de baarmoedervezels. Die baarmoedervezels moeten de baby nu “inhalen” door opnieuw korter te worden waardoor de uterus weer volledig rond het foetale lichaam sluit. Dit proces kan tien tot twintig minuten duren (Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004; World Health Organization, 2010). Deze fase zou de foetale conditie niet beïnvloeden en geeft de weefsels van de vagina de kans langzaam opzij te gaan om beschadiging te voorkomen (Chalk, 2004, a; Cooke, 2010; Kitzinger, 2001). Deze fase eindigt wanneer de onweerstaanbare persdrang optreedt.

1.2.3.2

Het actieve tweede stadium

Het actieve tweede stadium start door een uitrekking van de bekkenbodemspieren en -zenuwen waardoor er oxytocine vrijkomt die de onweerstaanbare persdrang veroorzaakt. Dit wordt de Fergusonreflex genoemd, die meestal optreedt wanneer het voorliggende deel zich op Hodge 2-3 bevindt. Door middel van de sterke persweeën, de buikpers en de hulpspieren, wordt het kind uitgedreven en maakt deze de uitwendige spildraai (Carita & De Wit, 2008; Roberts, 2002). In deze fase wordt de conditie van de foetus wel beïnvloed (Roberts, 2002). Deze fase wordt volgens Roberts (2003) ook wel de expulsieve fase, de fase van effectief persen, de laatste fase, de persperiode of de perineumfase genoemd.

1.2.4

Zonder epidurale verdoving

Wanneer een bevalling nog niet werd bijgewoond door artsen en vroedvrouwen met tal van verloskundige kennis, werd alleen spontaan geperst omdat de overtuiging er was dat de vrouwelijke instincten in staat zijn een kind op de wereld te zetten zonder instructies van buitenaf. Het is duidelijk dat de techniek van gecontroleerd persen is ontstaan door de opkomende trend van de epidurale verdoving. De vraag of gecontroleerd persen dan wel degelijk de techniek is die de beste is voor moeder en kind, is hier op zijn plaats (Brancato et al, 2008). Sofie Van Deursen


4

Een epidurale verdoving heeft namelijk een negatieve invloed op allerlei zaken die noodzakelijk zijn om een baring fysiologisch af te ronden. Eerst en vooral verdwijnen bij een vrouw met een epidurale verdoving haar “body sensations” omdat haar natuurlijke persdrang grotendeels gemaskeerd wordt. Het is vanzelfsprekend dat persen op het “gevoel” dan quasi onmogelijk wordt. (Brancato et al, 2008). De vrouw moet eveneens veel krachtiger persen dan wanneer ze de persdrang wel zou voelen (Sampselle et al, 2005). Ten tweede interfereert de epidurale verdoving met de Fergusonreflex. De link tussen de prikkeling in de bekkenbodemzenuwen en de afgifte van oxytocine in de hypofyse is geblokkeerd waardoor de oxytocine-afgifte geremd wordt. Dit kan zich uiten in een remming van de progressie, een langer tweede stadium en een verminderde kans op een fysiologische bevalling (Simkin & Ancheta, 2004). Aangezien bij het gebruik van een epidurale verdoving de bezenuwing van de bekkenbodem duidelijk verstoord is, wordt als derde ook de impuls om de ruit van Michaëlis te openen, geblokkeerd (Wickham, 2002). De ruit van Michaëlis wordt gevormd door vier verschillende punten op de rug van de vrouw (Wickham, 2002): - Links en rechts boven het sacrum bevindt zich een kleine groef. Dit is de plaats waar spieren en banden van de bekken- en lendenstreek zich vasthechten aan de achterste bovenste darmbeenhoornen. Deze groeven vormen de buitenste twee punten van de ruit. - De driehoek daaronder wordt gevormd door het sacrum, de onderste hechting van de lendenspieren en de bovenste hechting van de dijspieren. - De driehoek daarboven wordt gevormd door te vertrekken van het middelpunt van de ruit tot aan de laatste lumbale wervel, ongeveer vier centimeter daarboven. Figuur 2: de ruit van Michaëlis (Wickham, 2002) Dat openen van die ruit gebeurt doordat de achterkant van het foetale caput een zenuwplexus vooraan in het bekken raakt, op de plaats waar de blaas en de urethra in elkaar komen. Samen met de achterwaartse beweging van de darmbeenvleugels zorgt dit voor een toename van de bekkenafmetingen. Bij het gebruik van een epidurale wordt dit natuurlijke mechanisme verstoord waardoor de kans op een fysiologische bevalling al een stuk kleiner wordt (Wickham, 2002). Ten vierde zou door een epidurale verdoving de inwendige spildraai minder vlot verlopen. De bekkenbodem van de vrouw wordt namelijk beschouwd als een verend deel waarop het foetale caput kan draaien. Bij een epidurale verdoving is deze spiertonus verminderd waardoor de spildraai van de foetus belemmerd wordt (Simkin & Ancheta, 2004). Als laatste heeft het gebruik van een epidurale een grote invloed op de mobiliteit tijdens arbeid en bevalling. Volgens Simkin & Ancheta (2004) kunnen enkel zijligging, rugligging, halfzittende houding of zittende houding toegepast worden, terwijl een fysiologische baring met spontaan persen tot stand komt door onder andere tal van houdingen aan te nemen.

Sofie Van Deursen


5

Bovenstaande feiten maken duidelijk dat een epidurale verdoving niet past wanneer gestreefd wordt naar een fysiologische baring met spontaan persen. Vandaar beperkt dit eindwerk zich tot vrouwen zonder epidurale verdoving. Tijdens mijn zoekacties werd er opgemerkt dat er toch talrijke literatuur te vinden is die handelt over spontaan persen bij vrouwen met epidurale verdoving. De vraag is of dit wel degelijk mogelijk is en op welke manier?

1.2.5

Een fysiologische zwangerschap en arbeid

Het is belangrijk te weten wat er precies verstaan wordt onder een fysiologische zwangerschap en arbeid. Dat een zwangerschap zonder complicaties aanzien wordt als een fysiologische zwangerschap is duidelijk. Wanneer het over de arbeid gaat, moet jammer genoeg vastgesteld worden dat de kennis van vroedvrouwen omtrent de gemedicaliseerde, geïnduceerde arbeid veel groter is dan de kennis over de fysiologische arbeid en bevalling (Romano & Lothian, 2008). Daarom wordt dit laatste even kort toegelicht. Een fysiologische arbeid komt op gang zonder enige stimulatie van buitenaf. Niet te missen hormonen hierbij zijn oxytocine, afgegeven door de hypofyse-voorkwab en in de tweede plaats prostaglandines, die zich bevinden in de lokale receptoren van het myometrium. Ook de stresshormonen adrenaline en noradrenaline, de zogenaamde cateholamines, spelen een belangrijke rol. Situaties van stress, zoals een arbeid en een bevalling, gaan steeds gepaard met de vrijgave van cateholamines zoals adrenaline. Wanneer dergelijke stress te overheersend wordt, resulteert dit in een continue vrijgave van stresshormonen. Dit kan ervoor zorgen dat de werking van bovengenoemde hormonen zoals oxitocine en prostaglandines tegengewerkt wordt waardoor de arbeid dreigt stil te vallen. Wanneer de stress echter onder controle gehouden wordt en de cateholamines als gevolg in een optimale hoeveelheid aanwezig zijn, gaat een stijging van de stresshormonen gepaard met een stijging van het hormoon endorfine. Endorfine wordt ook wel de natuurlijke pijnstiller genoemd die inwerkt op dezelfde receptoren als uitwendige pijnstillers. Een stijging van de cateholamines gaat op het einde van de arbeid bovendien gepaard met de expulsie van de foetus, ook wel de “foetus ejectie reflex” genoemd. Ze kunnen eveneens, samen met de foetale compressie door de indaling, de ademhaling stimuleren, de vruchtwateraspiratie verminderen, de surfactantvrijgave bevorderen en glucose en vet mobiliseren die nodig zijn voor het extra-uteriene leven (Romano & Lothian, 2008). Naast de werking van deze hormonen zorgen de onweerstaanbare persdrang en de persweeën er eveneens voor dat de baring op een fysiologische manier kan afgewerkt worden (Romano & Lothian, 2008). Wanneer dit niet mogelijk blijkt te zijn, is er volgens Romano & Lothian (2008) waarschijnlijk iets mis met één van de drie p’s: Power, Passenger en Pelvis. Voorbeelden zijn onvoldoende perskracht, een abnormale positie van de foetus of een cefalopelvische disproportie. Ook Pijn en Psychische invloeden kunnen de arbeid en bevalling belemmeren (Simkin & Ancheta, 2004). In die gevallen is het mogelijk dat de arbeid geïnduceerd of gestimuleerd wordt aan de hand van Syntocinon®, dat er gebruik gemaakt wordt van epidurale verdoving, dat er een episiotomie geplaatst wordt, dat er tijdens de bevalling ingegrepen wordt met een ventouse of een forceps, … of dat eventueel de beslissing tot een sectio genomen wordt. Op dat moment mag er niet meer gesproken worden van een fysiologische arbeid en bevalling (Bogaerts et al, 2009; Romano & Lothian, 2008). Sofie Van Deursen


6

1.3

Inhoud van dit eindwerk

Na deze inleiding waarin de reden van het onderzoek en de onderzoeksvraag duidelijk wordt, volgt de bespreking van de methode die voor dit onderzoek werd gebruikt. Na de methode volgen de resultaten. Bij de resultaten wordt eerst en vooral besproken welke invloed de perstechniek heeft op de arbeid en de bevalling, op de outcome van de moeder en op de outcome van de foetus of pasgeborene. Daarna volgt de bespreking van de factoren die naast spontaan persen kunnen helpen om de baring fysiologisch af te ronden, gevolgd door de taak van de vroedvrouw bij het hele gebeuren. Na dit theoretisch gedeelte volgt de praktische toepassing van de theorie, verwerkt in een protocol. Dit protocol omschrijft hoe spontaan persen geïntegreerd kan worden in de praktijk en hoe vroedvrouwen in de verloskamer of de thuissituatie dit concreet kunnen aanpakken. Dit alles wordt afgesloten met de conclusie.

Sofie Van Deursen


7

2

Methode

Vooraleer kon gestart worden met het schrijven van dit eindwerk moest een relevante onderzoeksvraag worden opgesteld. Deze onderzoeksvraag werd verkregen door het gebruik van het PICO-systeem. P:

vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid I: spontaan persen C: gecontroleerd persen O: outcome van moeder en pasgeborene De onderzoeksvraag die hieruit verkregen werd, luidt als volgt: “Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid?” Vertrekkend vanuit deze onderzoeksvraag werden tal van zoekacties verricht om tot de gepaste, recente literatuur te komen. Verschillende databanken in verschillende vestigingen werden geraadpleegd. Op vijf augustus 2010 werd als eerste de bibliotheek in het UZ van Leuven bezocht. Daar werd vooral gezocht in de databank PubMed. Er werd gezocht met de volgende zoektermen: “Coached versus uncoached maternal pushing.”, “Pushing in the second stage of labor.”, “Spontaneous versus directed pushing.”, … Deze zoekacties leverden in totaal tien bruikbare artikels op. Naast de databank PubMed werd eveneens het archief van tijdschriften geraadpleegd. Het elfde bruikbare artikel werd gevonden in een VLOVtijdschrift van het jaar 2006. Op vijfentwintig augustus 2010 werd de bibliotheek van de KHBO in Brugge bezocht. Dit keer was Cinahl de databank die gebruikt werd. Één enkele zoekterm, namelijk “Coached versus uncoached maternal pushing second stage of labor without epidural.”, leverde maar liefst tien nieuwe, bruikbare artikels op. Daarnaast werden door de zoektermen “Valsalva manoeuvre in second stage labor without epidural.” en “Immediate versus delayed pushing.” nog twee extra artikels gevonden. Ook in deze bibliotheek werden de archieven van verschillende tijdschriften zoals het VLOV-tijdschrift, het tijdschrift voor verloskundigen, … doorzocht. Een VLOV-tijdschrift uit het jaar 2003 leverde opnieuw één bruikbaar artikel op. Na de bibliotheken van het UZ Leuven en de KHBO in Brugge was op zesentwintig augustus 2010 deze van het UZ Gent aan de beurt. Zowel de databanken PubMed als Cinahl werden geraadpleegd. Volgende zoektermen werden gebruikt: “Second stage of labor pushing techniques.”, “Spontaneous pushing versus coached maternal pusing.”, “Spontaneous versus valsalva-pushing in second stage of labor.”, “Pushing techniques and fetal well-being.”, “Comparison of spontaneous and directed pusing.”, “Pushing methods in second stage of labor.”, … Talrijke artikels, die ik reeds uit vorige zoekacties verkregen had, werden gevonden. De databanken van het UZ Gent leverden mij in totaal slechts één nieuw artikel op.

Sofie Van Deursen


8

Aangezien mijn voorbije zoekacties op PubMed en Cinahl vaak interessante artikels opleverden, zonder beschikbare fulltekst, besloot ik me toe te leggen op het opzoeken van deze artikels. Op zevenentwintig augustus 2010 werd daarvoor opnieuw de bibliotheek van de KHBO van Brugge bezocht. Maar liefst zeven gekende titels van artikels werden in de databank LibriSource ingevoerd. De titels luidden als volgt: “Second stage of labor pushing techniques a review to compare the effects of spontaneous versus directed valsalva pushing in the second stage of labor on maternal and fetal well-being.”, “Research unwrapped. Maternal pushing: to coach or not to coach.”, “Comparison of active pushing and passive fetal descent in second stage.”, “Second stage of labor care: challenges in spontaneous bearing down.”, “Best practices in perinatal nursing: implementing safe and effective pratices for second labor.”, “Second stage of labour: challenging the use of directed pushing.”, “Stories as evidence: why do midwifes still use directed pushing.”. Enkel de laatste twee artikels werden dankzij deze zoekactie gevonden. Via de bibliothecaris werd geprobeerd om de eerste vijf artikels te laten overkomen vanuit andere bibliotheken. Ook dit leverde helaas niets op. Naast mijn eigen zoekacties leverde het contact met mevrouw Ommeslagh mij ook enkele bruikbare bronnen op. Op drie september 2010 ontving ik van haar vijf bruikbare boeken. De titels luidden als volgt: “Duik in je weeën.”, “Beter bevallen, handboek voor verloskundigen en verpleegkundigen.”, “Evidence-based Care for Normal Labour and Birth.”, “Geboorte op eigen wijze, thuis bevallen of in het geboortecentrum.”, “WHO richtlijnen.”. Ook het document “The second stage of labour: are we pushing too hard?” en “De nationale richtlijn voor laagrisico bevallingen.” zijn zeer bruikbare bronnen die ik dankzij haar verkregen heb. Naast vijfentwintig artikels verkregen uit allerlei databanken op verschillende vestigingen, twee artikels verkregen uit een VLOV-tijdschrift, vijf boeken en twee documenten verkregen via mevrouw Ommeslagh, werd eveneens het boek “Normale baring en kraambed.”, die door de opleiding vroedkunde reeds in mijn bezit was, gebruikt. Dankzij de verwerking van deze talrijke literatuur kwam dit eindwerk tot stand.

Sofie Van Deursen


9

3

Resultaten

Tal van literatuur beweert dat spontaan persen de meest aangewezen manier van persen is aangezien jaren geleden enkel deze manier van persen gebruikt werd. Het lijkt zo dat de zorgverleners meer vertrouwd zijn met de gecontroleerde manier van persen, waarover nochtans behoorlijk gedebatteerd wordt (Bloom et al, 2006; World Health Organization, 2010). Het is bewezen dat door het gebruik van gecontroleerd persen de vrouwen het vertrouwen in hun eigen fysiologie verliezen. Er is een ineenstorting van het vermogen om het tweede stadium aan te kunnen zonder professionele begeleiding (Walsh, 2007). Volgens Simkin & Ancheta (2004) en “The World Health Organization” (2010) zou de combinatie van vertraagd en spontaan persen de meest efficiënte perstechniek zijn, omdat het lichaam van de vrouw op die manier aangeeft wat er van haar verwacht wordt. Gecontroleerd persen daarentegen, is een techniek waarbij de vrouw heel wat kracht kan leveren, maar die in vergelijking met spontaan persen niet lang kan volgehouden worden. Gecontroleerd persen kan volgens Roberts (2003) eigenlijk aanzien worden als een manier van persen die de vroedvrouw en de arts het beste uitkomt en die gebaseerd is op de weergave van een contractie op de monitor. Sinds 1970 is het bewijs er zelfs dat gecontroleerd persen niet aangeraden mag worden omdat het talrijke negatieve effecten zou hebben voor moeder en kind. Toch wordt het de dag van vandaag nog steeds frequent toegepast (Chalk, 2004, b). Het hoofddoel hiervan zou zijn de duur van het tweede stadium verkorten en de daarbij komende foetale hypoxie, maternele angst en maternele uitputting voorkomen (Hollins Martin, 2009). Misschien is een tekort aan literatuur die bewijst dat het net dat spontaan persen is dat dergelijke zaken voorkomt, de reden van het nog steeds niet toepassen ervan (Chalk, 2004, c). Dit eindwerk geeft daarom een overzicht van betrouwbare literatuur die duidelijk aantoont dat spontaan persen heel wat voordelen biedt ten opzichte van gecontroleerd persen.

3.1

De invloed op de bevalling

3.1.1

De duur van het tweede stadium

3.1.1.1

Normale duur

De duur van het tweede stadium hangt sterk af van de identificatie van “volledig ontsloten zijn”. Wanneer bij een vaginaal onderzoek vastgesteld wordt dat de ontsluiting tien centimeter is, weet de zorgverlener op dat moment niet hoe lang dit al zo is (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010). Het al dan niet toekennen van tijdslimieten aan het tweede stadium, ter voorkoming van foetale hypoxie en acidose, is een sterk bediscussieerd punt (Chalk, 2004 a; Chalk, 2004 b). Talrijke studies wezen uit dat het niet nodig is een tijdslimiet te plaatsen op het tweede stadium om de perinatale outcome te verbeteren aangezien er al veel meer middelen ter beschikking zijn om de foetale toestand tijdens de bevalling op te volgen en te beoordelen dan wanneer een tijdslimiet nog gebruikelijk was.

Sofie Van Deursen


10

Er wordt bovendien gesteld dat de duur van het tweede stadium geen indicatie mag zijn tot een kunstbevalling of een sectio. De toestand van moeder en baby en de progressie van het tweede stadium zijn namelijk veel belangrijker dan de duur ervan. Wanneer de toestand van moeder en baby optimaal is en er duidelijk vooruitgang wordt opgemerkt, is er dus geen enkele reden om een tijdslimiet toe te passen voor het tweede stadium van de baring (Cooke, 2010; Perez-Botella & Downe, 2006; Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004; The Royal College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010). Ondanks het bewijs dat een tijdslimiet overbodig is, passen vele ziekenhuizen het nog toe (Roberts, 2002). Wanneer er dan toch een tijdslimiet gebruikt wordt, moet deze volgens Roberts (2002) eerder toegepast worden op het actieve tweede stadium dan op het volledige tweede stadium, aangezien deze fase het meest stressvol is voor de baby. Niet de duur daarvan maar vooral de manier van persen heeft daar een invloed op. De duur van het actieve tweede stadium wordt volgens het Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2010) als normaal beschouwd tussen dertig minuten en anderhalf uur voor een primipara en tot één uur voor een multipara. Wanneer er toch een tijdslimiet voor het actieve tweede stadium gebruikt wordt, zijn daar twee meningen over. Volgens het Federaal kenniscentrum voor Gezondheidszorg (2010) wordt gesteld dat de baring moet afgerond zijn na drie uur actief tweede stadium bij een primipara en na twee uur actief tweede stadium bij een multipara. “The World Health Organization” (2010) trekt de grenzen daarentegen op twee uur bij een primipara en één uur bij een multipara. Wanneer deze termijn overschreden wordt, stappen beiden over naar een kunstverlossing met een ventouse of de forceps of zelfs naar een sectio.

3.1.1.2

Duur bij spontaan of gecontroleerd persen

Bepaalde onderzoeken wezen uit dat het tweede stadium langer duurt wanneer er spontaan geperst wordt dan wanneer er gecontroleerd geperst wordt (Bloom et al, 2006; Byrom & Downe, 2005; Chalk, 2004, b; DiFranco, Romano en Keen, 2007; Hollins Martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008; Whalsh, 2007; World Health Organization, 2010). Aangezien een langer tweede stadium vaak geassocieerd wordt met bepaalde complicaties, is het belangrijk om weten dat het vooral het actieve tweede stadium is en niet het volledige tweede stadium dat schade kan opleveren. Bij spontaan persen wordt net dit actieve tweede stadium verkort, aangezien gewacht wordt tot onweerstaanbare persdrang optreedt. Het kind is ondertussen dieper in het baringskanaal ingedaald waardoor het persen veel efficiënter zal verlopen (Brancota et al, 2008; Kelly et al, 2010). Wanneer een vrouw op haar eigen gevoel mag persen, zal zij volgens Man-Lung et al (2009) eveneens veel efficiënter persen dan wanneer zij gedirigeerd wordt zaken te doen die niet in overeenstemming zijn met haar gevoel. Vele studies wezen daarom uit dat door spontaan te persen de duur van het effectieve persen verkort wordt en schade wordt voorkomen (Kelly et al, 2010; Chalk, 2004, b; Chalk, 2004, c). Er kan dus besloten worden dat het volledige tweede stadium langer duurt bij spontaan persen maar dat de tijd van effectief persen verkort wordt, waardoor veel negatieve effecten voorkomen worden (Roberts & Hanson, 2007; The Royal Collega of Midwifes, 2007). Volgens Cooke (2010) en “The World Health Organization” (2010) moet daarom gestreefd worden naar een langer latent tweede stadium en een korter actief tweede stadium, bekomen door vertraagd en spontaan persen.

Sofie Van Deursen


11

Toch zijn er ook onderzoeken die aangeven dat er geen significant verschil is in de duur van het tweede stadium of de duur van het effectieve persen bij spontaan of gecontroleerd persen (Hollins Martin, 2009; Schaffer et al, 2005). De kans op een verlengd tweede stadium (meer dan drie uur bij een primipara en meer dan twee uur bij een multipara) blijft wel bestaan, zowel bij spontaan als bij gecontroleerd persen. Maar er werd aangetoond dat een verlengd tweede stadium met gecontroleerd persen enige nadelen inhoudt voor de foetus, terwijl dit bij een verlengd tweede stadium met spontaan persen niet zo uitgesproken is. De zuurstofvoorziening naar de baby die bij spontaan persen beter is dan bij gecontroleerd persen, is hier de oorzaak van (Chalk, 2004, c; Perez-Botella & Downe, 2006). Veelal wordt spontaan persen niet toegepast uit schrik voor een verlengde arbeid, terwijl hier aangetoond wordt dat dit bij spontaan persen eigenlijk geen negatieve effecten oplevert (Chalk, 2004, c).

3.1.2

De manier van bevallen

Met de manier van bevallen wordt bedoeld of de bevalling vaginaal wordt afgerond of eindigt in een kunstverlossing of een sectio. Bepaalde onderzoeken beweren dat er geen verschil is in de bevallingsweg bij spontaan of gecontroleerd persen (Bloom et al, 2006; Romano & Lothian, 2008; Schaffer et al, 2005; Walsh, 2007). Andere onderzoeken beweren daarentegen dat er geen verschil is in het aantal sectio’s (Simpson & James, 2005) maar dat er wel minder kunstverlossingen zijn bij spontaan persen dan bij gecontroleerd persen (Kelly et al, 2010; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Simpson & James, 2005; Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008). ManLung et al (2009) zeggen daarentegen dat er zowel minder sectio’s als minder kunstverlossingen zijn bij spontaan persen. Vertraagd persen, dus wachten tot er persdrang optreedt, ongeacht of daarna spontaan of gecontroleerd geperst wordt, leidt tot een verminderd aantal kunstverlossingen maar geeft geen significant verschil in het aantal sectio’s met onmiddellijk beginnen persen (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Roberts & hanson, 2007).

Sofie Van Deursen


12

3.2

De invloed op de outcome van de moeder

3.2.1

Bekkenbodemstructuren

Tijdens arbeid en bevalling wordt de bekkenbodem van de vrouw blootgesteld aan een zeer hoge druk, veroorzaakt door het foetale hoofd en de talrijke persinspanningen (Schaffer et al, 2005). Heel wat literatuur geeft aan dat gecontroleerd persen verantwoordelijk kan zijn voor bekkenbodeminsufficiëntie. Één van de meest voorkomende problemen is urinaire, maar ook fecale incontinentie op lange termijn. Vooral stressincontinentie is de meest voorkomende vorm. Eveneens wordt een kleinere blaascapaciteit vaak gezien bij vrouwen die gecontroleerd persten (Bloom et al, 2006; Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009; Man-Lung et al, 2009; Schaffer et al, 2005). Twee maal bevallen verdubbelt volgens Schaffer et al (2005) de kans op urinaire incontinentie op lange termijn en geeft acht keer meer kans op een latere operatieve ingreep wegens een prolaps van de bekkenorganen. Niet alleen op lange termijn maar ook in het onmiddellijke postpartum kunnen er zich reeds problemen voordoen. Urinaire of fecale incontinentie maar ook een verlate eerste mictie na gecontroleerd persen, zijn veel voorkomende voorbeelden (Bloom et al, 2006; Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009; Man-Lung et al, 2009; Schaffer et al, 2005). De sterke opspanning en snelle rekking van de vaginale- en bekkenbodemstructuren bij gecontroleerd persen, zijn de hoofdoorzaak van dergelijke gevolgen. Spontaan persen geeft de spieren van de bekkenbodem daarentegen de kans om zich volledig te verlengen om op die manier het zachte geboortekanaal te vormen (Bogaerts et al, 2009; Simkin & Ancheta, 2004; Yildrim & Kizilkaya, 2008). Er kan dus besloten worden dat langdurig aanhoudende persinspanningen, zoals bij gecontroleerd persen toegepast worden, kunnen leiden tot structurele en neurologische schade aan de bekkenbodem, zowel op korte als op lange termijn (Chalk, 2004, c; Roberts & Hanson, 2007). Niet alleen gecontroleerd persen maar ook persen vooraleer er persdrang optreedt, veroorzaakt dat een deel van de vaginale wand, van de blaas en van andere bekkenbodemstructuren voor het voorliggende deel worden gestuwd. Het is namelijk zo dat de verlenging en uitwijking van de bekkenbodemspieren tot een zachte, doorgankelijke “tunnel” pas aanvangt door de druk van de eerste persdrangbewegingen. Gecontroleerd persen en persen vooraleer er persdrang optreedt, zal naast de bovenvernoemde bekkenbodeminsufficiëntie dus ook een belemmering van de indaling veroorzaken met alle gevolgen van dien (Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004, c; Roberts & Hanson, 2007).

3.2.2

Perineum

Onder schade ter hoogte van het perineum wordt verstaan het ontstaan van een ruptuur of het verrichten van een episiotomie. Spontaan persen zou een lichte vermindering geven in de frequentie van rupturen en episiotomieën, te danken aan de tragere stretching van de vaginale- en bekkenbodemstructuren dan bij gecontroleerd persen (Bloom et al, 2006; Byrom & Downe, 2005; Chalk, 2004, c; Hollins & Martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008; The Royal College of Midwifes, 2007). Sofie Van Deursen


13

Andere studies daarentegen beweren dat er geen significant verschil is in de frequentie van rupturen en episiotomieën tussen spontaan en gecontroleerd persen (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Kelly et al, 2010; Man-Lung et al, 2009; Schaffer et al, 2005; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Niet zozeer de manier van persen maar het ogenblik van beginnen persen zou bepalend zijn. Persen vooraleer er persdrang optreedt zou namelijk oedeem van het perineum veroorzaken waardoor de kans op een ruptuur of een episiotomie vergroot (Roberts & Hanson, 2007; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Volgens Walsh (2007) veroorzaken naast spontaan persen ook onderwaterbevallingen en verticale bevallingshoudingen minder morbiditeit ter hoogte van het perineum. Volgens Bogaerts et al (2009) moet aangeraden worden gedoseerd te persen voor de geboorte van het hoofd, om trauma’s ter hoogte van het perineum te minimaliseren. Bij het gebruik van een epidurale verdoving daarentegen, wat vaak geassocieerd wordt met gecontroleerd persen in liggende houdingen, worden er meer rupturen en episiotomieën opgemerkt. In de beoordeling van de frequentie van deze morbiditeit moet wel rekening gehouden worden met een aantal externe factoren zoals een hoog geboortegewicht, een hoge maternele leeftijd, de lengte van het tweede stadium, primipariteit, … (Walsh, 2007).

3.2.3

Maternele uitputting

Bepaalde onderzoeken tonen aan dat de maternele uitputting aanzienlijk minder is na een bevalling met spontaan persen dan na een bevalling met gecontroleerd persen. Hoe langer de vrouw effectief perst, hoe meer energie zij verliest. De verkorte persfase bij spontaan persen is dus de verklaring voor de verminderde maternele uitputting (DiFranco et al, 2007; Kelly et al, 2010; Simpson & James, 2005). Bij spontaan persen wordt volgens Yildrim & Kizilkaya Beji (2008) bovendien veel efficiënter geperst waardoor uitputting minder snel optreedt. Bij gecontroleerd persen daarentegen wordt meestal vroeg gestart met persen en zijn de inspanningen keer op keer zeer krachtig. Het tijdstip waarop de moeder uitgeput is, komt dan ook veel vroeger, wat ervoor zorgt dat ze haar kracht en vermogen om de bevalling natuurlijk af te ronden gedeeltelijk verliest (Man-Lung et al, 2009). Bij gecontroleerd persen hebben de vrouwen bovendien het gevoel de controle over hun eigen baring te verliezen waardoor angstgevoelens ontwikkeld worden (Hollins Martin, 2009). Deze angst, stress en uitputting zijn één voor één negatieve factoren voor de bevalling. De zogenaamde cateholamines, samen met het melkzuur dat door de persinspanningen is ontstaan, zorgen ervoor dat de kwaliteit van de contracties gaat afnemen en de kans op een fysiologische bevalling vermindert (Roberts et al, 2007). Ernstige uitputting na de bevalling kan bovendien leiden tot overdreven moeheid in het postpartum, wat een aanleidende factor is tot een postpartumdepressie (Man-Lung et al, 2009).

3.2.4

Maternele pijn

Onderzoek toonde aan dat de maternele pijn in de eerste week postpartum minder is na spontaan persen dan na gecontroleerd persen. Dit kan onder andere verklaard worden door de beperktere schade ter hoogte van de bekkenbodem, het minder voorkomen van rupturen of episiotomieën, … (Hollins Martin, 2009; The Royal College of Midwifes, 2007; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). De invloed van spontaan of gecontroleerd persen op de baringspijn tijdens de uitdrijvingsfase zelf, werd niet gevonden. Sofie Van Deursen


14

3.2.5

Maternele tevredenheid

Vrouwen die spontaan persen, voelen dat ze efficiënt aan het persen zijn en ervaren de controle die ze over hun baringsproces hebben als zeer aangenaam (Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Volgens Byrom & Downe (2005) hebben vrouwen die spontaan persen namelijk het gevoel hun eigen bevalling in handen te hebben, terwijl vrouwen die gecontroleerd persen het gevoel hebben dat niet zij maar de vroedvrouw alles in handen heeft. Vrouwen die spontaan persen zijn achteraf dan ook relatief tevreden over hun bevalling, terwijl vrouwen die gecontroleerd persten de gekregen dirigentie als zeer onaangenaam kunnen verwoorden (Byrom & Downe, 2005).

3.2.6

Postpartaal bloedverlies

Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil is in de hoeveelheid bloedverlies na spontaan of gecontroleerd persen (Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Wel is aangetoond dat een verlengd tweede stadium van meer dan drie uur de kans op postpartumbloedingen verhoogt (Cooke, 2010; The Royal College of Midwifes, 2007).

3.2.7

Chorio-amnionitis

Volgens Bloom et al (2006) is er geen significant verschil in de frequentie van chorioamnionitis bij spontaan of gecontroleerd persen. Andere onderzoeken beweren dat een verlengd tweede stadium van meer dan drie à vier uur daarentegen wel meer gevallen van chorio-amnionitis veroorzaakt (Cooke, 2010; The Royal College of Midwifes, 2007).

3.2.8

Maternele lactaatspiegels

Gecontroleerd persen zorgt niet alleen bij de foetus maar ook bij de moeder voor gestegen lactaatspiegels in het bloed. Hoe frequenter de vrouw het valsalva-manoeuvre toepast, hoe hoger deze waarde wordt (Hollins Martin, 2009). Dit heeft als gevolg een lagere PH van het bloed, een mogelijke acidose van het myometrium, een langere persperiode, een disfunctionele arbeid en snellere maternele uitputting met meer kunstverlossingen als gevolg (Roberts & Hanson, 2007).

3.2.9

Andere

Door het langdurig inhouden van de adem bij gecontroleerd persen ontstaat er een verhoging van de druk in de perifere bloedvaten van het hoofd en de ledematen. Dit kan zich uiten in kleine bloedingen in de ogen en petechiën in de nek en het gezicht (Simkin & Ancheta, 2004). Vandaar ook de benaming “Purple Pushing” (Hollins Martin, 2009).

Sofie Van Deursen


15

3.3

De invloed op de outcome van foetus en pasgeborene

3.3.1

Zuurstofvoorziening, navelstrengpH en zuur-basegehalte

Het valsalva-manoeuvre waarbij krachtig geperst wordt met ingehouden adem heeft als gevolg dat er een grote intra-thoracale druk ontstaat waardoor de bloeddruk van de moeder verhoogt. Na enkele seconden krachtig persen, is deze intra-thoracale druk hoger dan de druk in de vena cava waardoor de terugvloei van bloed naar het hart vermindert. Het gevolg hiervan is een daling van de maternele bloeddruk, de cardiacoutput en uiteindelijk van de placentaire perfusie (Chalk, 2004, c; Hollins Martin, 2009; Kelly et al, 2010; Kitzinger, 2001; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Simkin & Ancheta, 2004; Simpson & James, 2005; The Royal College of Midwifes, 2007; Walsh, 2007; World Health Organization, 2010). Hoe langer de vrouw de persinspanning volhoudt, hoe langer zij in een apnoe blijft. Zelfs een korte periode van negen tot vijftien seconden apnoe zorgt ervoor dat de hoeveelheid pO2 in het maternele bloed daalt en de hoeveelheid pCO2 stijgt. Het bloed dat naar de foetus gaat, is bijgevolg minder zuurstofrijk, tot de moeder opnieuw naar lucht hapt. De meeste foetussen zijn in staat zich goed te herstellen van periodes na hypoxie. Maar wanneer deze lang aanhouden of veelvuldig terugkeren, start bij de foetus het anaëroob metabolisme met de productie van lactaat of melkzuur als gevolg. Dit kan uiteindelijk leiden tot een metabole acidose, neurologische depressie of zelfs peripartale asfyxie (Simpson & James, 2005). De verminderde zuurstofvoorziening naar de hersenen veroorzaakt een vasodilatatie van de cerebrale arteriolen en een verhoogde cerebrale bloedflow als gevolg (Roberts, 2002; Simpson & James, 2005). Er kan dus gesteld worden dat vooral gecontroleerd persen hypoxie veroorzaakt, aangezien bij spontaan persen de adem nooit langer dan zes seconden wordt ingehouden en er tussen het persen enkele keren in- en uitgeademd wordt (DiFranco et al, 2007). Het hoofddoel van gecontroleerd persen is de bevalling zo snel mogelijk af te ronden en hypoxie te voorkomen, terwijl hierboven duidelijk bewezen wordt dat gecontroleerd persen net de oorzaak van die hypoxie is. Het logische gevolg van een anaëroob metabolisme met de productie van lactaat is een daling van de pH. Niettegenstaande dat hierboven omschreven staat dat gecontroleerd persen meer hypoxie veroorzaakt, is er volgens Bloom et al (2006) geen significant verschil in de pH van het navelstrengbloed na spontaan of gecontroleerd persen. Vele andere studies spreken dit tegen en tonen aan dat het valsalva-manoeuvre wel degelijk kan leiden tot lagere pH-waardes in het navelstrengbloed in vergelijking met wanneer er spontaan geperst zou worden (Simpson & James, 2005; Hollins Martin, 2009; World Health Organization, 2010). Eén bepaalde studie vult daarbij aan dat na de grenstrekking van een pH van 7,2 er geen significant verschil meer is (Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008). Nog een andere studie meent dat het tweede stadium daarvoor minimum één uur moet duren (Walsh, 2007). De daling van de pH wordt in het latente tweede stadium nog niet opgemerkt. Het is pas in het actieve tweede stadium dat de pH, wanneer gecontroleerd geperst wordt, aanzienlijk daalt (Roberts, 2002; Roberts, 2003).

Sofie Van Deursen


16

Naast de perstechniek is ook de duur van de bevalling van belang. Hoe langer het actieve tweede stadium duurt, hoe lager de pH-waardes zullen zijn. Belangrijk hierbij is dat dit enkel wordt opgemerkt wanneer gecontroleerd geperst wordt (Cooke, 2010). The Royal College of Midwifes (2007) beweert daarentegen dat de duur van de bevalling niet van invloed is op de pH. Niet alleen de perstechniek en de duur van de bevalling zijn van belang, ook het moment waarop begonnen wordt met persen heeft een invloed op de pH-waardes. Één studie toonde aan dat vertraagd beginnen persen, dus vanaf er persdrang aanwezig is, een verminderde daling van de pH als gevolg heeft. Het korter actief tweede stadium is hier de verklaring voor. Een andere studie beweert daarentegen dat er geen significant verschil is in de pH bij vertraagd of onmiddellijk beginnen persen (Roberts & Hanson, 2007). Hierboven wordt duidelijk dat de hypoxie die door gecontroleerd persen veroorzaakt wordt het anaëroob metabolisme van de foetus in gang zet en dat daarbij lactaat of melkzuur wordt vrijgezet. Eveneens wordt duidelijk dat dit lactaat zorgt voor een daling in de pH van het navelstrengbloed. Het logisch gevolg van dit alles is een verschuiving in het zuur-basegehalte. Het bestaan van een metabole acidose bij de foetus die geboren wordt door gecontroleerd persen, is dus niet abnormaal (Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008).

3.3.2

Foetale harttonen

Aangezien vooral het actieve tweede stadium van de baring stressvol is voor de foetus, is het niet onbelangrijk het foetaal hartritmepatroon op te volgen, te beoordelen en proberen te verklaren. De foetale harttonen kunnen enerzijds beoordeeld worden door middel van een intermittente auscultatie met een stethoscoop, een doptone of de tachycup, anderzijds door een externe of interne continue elektronische foetale monitoring (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Bogaerts, Geerdens, en Gooris, 2009; World Health Organization, 2010). Continue elektronische foetale monitoring levert veel vals positieven op waardoor veel en vaak onnodige interventies uitgevoerd worden. Intermittente auscultatie leidt dus, in vergelijking met de continue monitoring, tot minder interventies bij de moeder zonder bewijs dat dit ongunstig zou zijn voor de neonatale uitkomsten. De kans op een sectio of kunstbevalling wordt dus verminderd door intermittent te ausculteren. Er is geen verschil in het aantal baby’s dat sterft kort na de geboorte bij intermittente of continue foetale monitoring. Ook de uitkomsten op lange termijn worden niet beïnvloed door het al dan niet continu monitoren (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; World Health Organization, 2010). Bij intermittente auscultatie krijgt de vrouw bovendien de bewegingsvrijheid, die ze bij continue elektronische foetale monitoring niet krijgt (World Health Organization, 2010). Er kan dus besloten worden dat in een fysiologische baring zonder hoog risico of complicaties de intermittente auscultatie aangeraden wordt. In het tweede stadium van een fysiologische baring wordt aangeraden na iedere contractie de harttonen intermittent te beluisteren door middel van een stethoscoop, een doptone of de tachycup (Bogaerts et al, 2009; World Health Organization, 2010).

Sofie Van Deursen


17

Bepaalde onderzoeken geven aan dat een langdurig volgehouden persinspanning met ingehouden adem, zoals bij gecontroleerd persen wordt toegepast, zich kan uiten in een bradycardie of deceleraties van het foetaal hartritme (Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009; Kelly et al, 2010; Roberts, 2002; Simpson & James, 2005; The Royal College of Midwifes, 2007). Belangrijk om weten is dat deceleraties zowel bij spontaan als bij gecontroleerd persen kunnen voorkomen. Maar het grote verschil is dat deze bij spontaan persen quasi onmiddellijk weer verdwijnen terwijl ze bij gecontroleerd persen vaak vertraagd herstellen (Chalk, 2004, c). De bradycardie daarentegen kan nog verergeren door een rugligging van de vrouw die vaak gebruikt wordt bij gecontroleerd persen en die het vena cava syndroom in de hand werkt (Simkin & Ancheta, 2004). Naast bradycardie en deceleraties kunnen ook tachycardie of een zeer hoge variabiliteit een teken van hypoxie zijn (Man-Lung et al, 2009; Simpson & James, 2005). Onrustwekkende foetale harttonen worden natuurlijk beter voorkomen dan genezen. Dit kan door spontaan te persen en zal zich meestal uiten in patroon met voldoende variabiliteit, acceleraties en deceleraties van zeer korte duur (The Royal College of Midwifes, 2007 Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008).

3.3.3

Indaling van de foetus

Twee parameters die naast de verstrijking en ontsluiting zeer nuttig kunnen zijn om te bepalen of de arbeid al dan niet progressie maakt, zijn de indaling en de rotatie van de foetus. Desondanks dit gegeven, worden deze parameters nog steeds veel te weinig geëvalueerd vooraleer beslist wordt of de vrouw al dan niet mag beginnen persen. Een voldoende ingedaald en geroteerd kind zorgt ten eerste voor de onweerstaanbare persdrang maar ook voor efficiënte persweeën en is dus een voorwaarde om het persen te starten (Roberts & Hanson, 2007). Bij volledige ontsluiting is het dus aangewezen de indaling en de rotatie te beoordelen en deze indien nodig nog te laten afwerken in het latente tweede stadium van de arbeid. Wanneer toch al geperst wordt vooraleer de indaling en rotatie optimaal zijn en er persdrang optreedt, zorgt dit voor een stuwing van een deel van de vaginale wand, van de blaas en van andere bekkenbodemstructuren voor het voorliggende deel. Dit veroorzaakt een vertraging in de indaling en een malrotatie van de foetus die zowel voor moeder als kind nadelige gevolgen kunnen hebben (Roberts & Hanson, 2007).

3.3.4

De apgar-score

Bepaalde onderzoeken wezen uit dat er geen significant verschil is in de apgarscore na spontaan of gecontroleerd persen (Bloom et al, 2006; Hollins Martin, 2009; Man-Lung et al, 2009). Andere onderzoeken tonen daarentegen dat de apgar-score na één minuut aanzienlijk hoger is na spontaan persen dan na gecontroleerd persen (Bergstrom et al, 2010; Roberts, 2002; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008; World Health Organization, 2010). Volgens Roberts & Hanson (2007) is vooral de duur van de persinspanningen bepalend. Herhaaldelijk langer dan zes seconden de adem inhouden en krachtig persen, zoals bij gecontroleerd persen gedaan wordt, heeft namelijk een lagere apgarscore als gevolg. De lengte van het tweede stadium daarentegen en het moment waarop gestart wordt met persen, zijn niet van invloed op de apgar-score (Roberts & Hanson, 2007; The Royal College of Midwifes, 2007).

Sofie Van Deursen


18

3.3.5

Meconiaal vruchtwater

Meconiaal vruchtwater wordt steeds geassocieerd met een toestand van foetale stress. Een bepaald onderzoek dat ervan uitgaat dat gecontroleerd persen meer foetale stress veroorzaakt, bekeek daarom bij het voorkomen van meconiaal vruchtwater welke perstechniek wordt toegepast (Bloom et al, 2006). Volgens Bloom et al (2006) wordt meconiaal vruchtwater meer opgemerkt wanneer gecontroleerd geperst wordt dan wanneer er spontaan geperst wordt. Maar enkele zaken zijn hier van belang. Negenentachtig procent van de gevallen waren reeds ontstaan in het eerste stadium van de baring en gingen dus het persen vooraf. Van de overige elf procent is niet gekend wanneer het meconium geloosd werd aangezien de vliezen pas braken in het tweede stadium van de baring. Er mag dus niet besloten worden dat spontaan persen minder meconiaal vruchtwater oplevert aangezien het tijdstip van de meconiumlozing dikwijls het persen vooraf gaat of ongekend is.

3.3.6

Sepsis

Sepsis bij de pasgeborene wordt dubbel zoveel keer opgemerkt bij baby’s geboren na spontaan persen dan na gecontroleerd persen maar dit verschil blijkt niet significant (Bloom et al, 2006).

3.3.7

Beademing van de pasgeborene

De frequentie waarmee pasgeborenen in de verloskamer beademd moeten worden, is iets lager na spontaan persen maar het verschil is niet significant (Bloom et al, 2006).

Sofie Van Deursen


19

3.4

Welke factoren kunnen naast spontaan persen hulp bieden om een baring fysiologisch af te ronden

3.4.1

Het gedrag van de vroedvrouw

Volgens Bergstrom et al (2010) wordt de bevallingservaring van een vrouw grotendeels beïnvloed door het gedrag van de vroedvrouw die haar tijdens de arbeid en de bevalling begeleidt. Het is bewezen dat als een vroedvrouw communicatie gebruikt die eerder het spontaan persen bevordert, de vrouw ook effectief haar persgedrag hieraan zal aanpassen. De vroedvrouw wordt namelijk aanzien als een vertrouwenspersoon tijdens arbeid en bevalling die weet wat het beste is voor moeder en kind. Haar instructies worden dan ook automatisch opgevolgd (Sampselle et al, 2005).

3.4.2

De ademhalingstechniek van de vrouw

3.4.2.1

Tijdens de arbeid

Ademhalingstechnieken kunnen een grote hulp zijn om met de baringspijn om te gaan, zowel tijdens de arbeid als tijdens de bevalling (World Health Organization, 2010). Sommige vrouwen hebben reeds in de zwangerschap prenatale lessen gevolgd. Het is belangrijk dat de vroedvrouw dit navraagt en dat ze de vrouw de kans geeft toe te passen wat ze geleerd heeft. Ook wanneer de vrouwen geen prenatale lessen volgden, kunnen tijdens de baring nog enkele technieken worden aangeleerd of kunnen bepaalde tips gegeven worden (Simkin & Ancheta, 2004). Tijdens de arbeid worden er twee grote ademhalingstechnieken onderscheiden: het langzaam ademhalen en het licht ademhalen (Simkin & Ancheta, 2004). Langzaam ademhalen kan gestart worden op het punt in de ontsluitingsfase waarop het hoogtepunt van de contractie te sterk wordt om nog te kunnen praten of rond te lopen. Op dat moment moet de vrouw leren door de contracties heen te zuchten met volle, gemakkelijke, hoorbare ademhalingen. Deze hoorbare ademhalingen mogen zelfs kreunend zijn. De vroedvrouw kan hierbij visualisatie gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn dat ze de vrouw vertelt: “Stuur iedere inademing naar een gevoelig gebied en adem de spanning uit dat gebied weg.”, of “Stel je voor dat iedere ademhaling een stap omhoog is op een berg, die berg is je wee. Als je op de top bent, kun je met je ademhaling weer gaan afdalen.” (Simkin & Ancheta, 2004). Licht ademhalen kan toegepast worden wanneer de pijn op het einde van de ontsluitingsfase te hevig wordt en langzaam ademhalen, zelfs met begeleiding, niet meer lukt. Op dat moment mag de vrouw sneller en lichter beginnen ademhalen, op een tempo dat ze zelf kiest. De vroedvrouw kan hierbij ritmische bewegingen maken met het hoofd of de armen of zacht en ritmisch praten op het ritme van de ademhaling: “Zo gaat het goed, goed zo, …”. Hierbij is het belangrijk dat de uitademingen iets langer zijn dan de inademingen om hyperventilatie te voorkomen. Bij deze ademhaling mag eveneens geluid gemaakt worden (Simkin & Ancheta, 2004).

Sofie Van Deursen


20

Het doel van het toepassen van ademhalingstechnieken tijdens de arbeid is kalmte opwekken. De vrouw zelf wordt er zeer ontspannen van maar ook de activiteit van de grote hersenen komt tot rust waardoor de vrouw instinctiever kan reageren. Haar primitieve hersenen met haar oerinstinct worden op die manier alert waardoor de kans dat deze vrouw haar baring kan afronden door middel van spontaan persen, groter wordt (Simkin & Ancheta, 2004).

3.4.2.2

Tijdens de bevalling

Het toepassen van bovenvernoemde ademhalingstechnieken tijdens de arbeid is voor de meeste vrouwen, mits begeleiding van de partner of de vroedvrouw, goed mogelijk. De bevalling zelf is daarentegen een zeer stressvol en spannend moment waardoor veel vrouwen de neiging hebben om te snel te ademen of zelfs te hyperventileren. Als vroedvrouw is het belangrijk vooral de nadruk te leggen op de ontspanning tussen de contracties, in plaats van op de inspanning tijdens de contracties. Het is als vroedvrouw belangrijk te weten wat al dan niet een goede ademhaling is en te bewaken dat vooral onderstaande zaken goed worden toegepast. -

Het is mogelijk dat vanaf het moment van volledige ontsluiting de ademhaling stokt in de keel. De vrouw rustig verder laten ademhalen, is hier zeer belangrijk. Stoppen met regelmatig ademhalen zou de indaling van de baby kunnen belemmeren en zet onnodig spanning op de bekkenbodem en het perineum. - Wanneer de natuurlijke persdrang optreedt, moet er geprobeerd worden enkel te persen als het echt onweerstaanbaar wordt. Het moment daarvoor en daarna wordt er best diep in- en uitgeademd zodat de spieren van de bekkenbodem en het perineum zich kunnen ontspannen om plaats te maken voor het voorliggende deel. - Bij het begin en het einde van iedere perswee goed diep ademhalen, om de zuurstofvoorziening naar de baby te verzekeren. - Langzaam ademhalen tussen de persweeën door. Dat helpt de vrouw te ontspannen en opnieuw klaar te zijn voor de volgende contractie. Ook de zuurstofvoorziening naar de baby wordt op dit moment verzekerd. (Kitzinger, 2001)

3.4.3

De houding van de vrouw

Naast de ondersteuning door de vroedvrouw en het toepassen van verschillende ademhalingstechnieken is veranderen van houding ook een manier om met de baringspijn om te gaan (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010).

3.4.3.1

Voor- en nadelen

Wanneer de vrouw automatisch in rugligging wordt gepositioneerd, voelt zij zich zeer afhankelijk van de vroedvrouw en verliest ze de controle over haar eigen proces. In rugligging gaat de vrouw meestal gecontroleerd persen aangezien ze haar natuurlijke reflex tot spontaan persen gedeeltelijk verliest (The Royal College of Midwifes, 2007). Veranderen van houding of een andere houding dan rugligging aannemen, zal de vrouw daarentegen aansporen spontaan te persen.

Sofie Van Deursen


21

Ook omgekeerd geldt dit. Wanneer een vrouw spontaan mag persen en haar eigen gang mag gaan, zal zij frequent veranderen van houding en andere houdingen aannemen dan de rugligging (The Royal College of Midwifes, 2007). Mobiliteit tijdens arbeid en bevalling is niet alleen een vorm van omgaan met de pijn, maar kan eveneens helpen bij de aanpassing van het voorliggende deel aan het maternele bekken en bij de indaling van dat voorliggende deel (Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007). De houding waarin de vrouw op handen en knieën zit, wordt bijvoorbeeld frequent toegepast om de rotatie van een foetus in achterste plaatsing te vergemakkelijken. Ook wanneer het wijzigen van deze plaatsing niet lukt, kan deze houding gebruikt worden voor de uitdrijving van dat kind in achterste plaatsing (Chalk, 2004, b; Roberts, 2002). Het is van zeer groot belang de parturiënte zelf een houding te laten kiezen die voor haar comfortabel is. Vele parturiëntes weten niet dat ze zelf deze keuze mogen maken en ervaren deze keuzevrijheid dan ook als zeer aangenaam. Belangrijk is dat de vrouw weet dat niet één bepaalde houding de beste is, iedere houding heeft zijn voor- en nadelen in bepaalde situaties (Bogaerts et al, 2009, DiFranco et al, 2007; World Health Organization, 2010). Voor de uitdrijvingsfase zelf is de rugligging de dag van vandaag de standaard houding, zonder dat hierbij voordelen beschreven zijn ten opzichte van andere houdingen. Niettegenstaande dat dit interfereert met de fysiologie van de baring, is door de opkomst van de cardiotocografie en de epidurale verdoving de rugligging, waarin meestal gecontroleerd geperst wordt, de norm geworden (Bogaerts et al, 2009; Roberts, 2002; Walsh, 2007). Het is duidelijk dat de medicalisering van arbeid en bevalling ervoor gezorgd heeft dat houdingen die vroeger heel wat voordelen boden, plaats hebben moeten maken voor veel minder fysiologische houdingen (DiFranco et al, 2007; World Health Organization, 2010). De rugligging is de laatste jaren zo ingeburgerd geraakt dat noch de arts, noch de vroedvrouw en noch de parturiënte deze houding zien als een interventie in het natuurlijke geboorteproces, terwijl dit wel zo is (Bogaerts et al, 2009). De rugligging maakt het de vroedvrouw en de arts gemakkelijk om een inwendig onderzoek of andere interventies, zoals het beluisteren van de harttonen, uit te voeren. De meeste gynaecologen en vroedvrouwen zijn zelfs niet meer opgeleid om een bevalling in een andere houding dan rugligging te begeleiden (Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004, b; The Royal College of Midwifes, 2007; Walsh, 2007). Volgens Bogaerts et al (2009) kunnen de baringshoudingen ingedeeld worden in horizontale en verticale houdingen. Een horizontale houding is een houding waarbij de vrouw op de rug ligt in een hoek van minder dan vijfenveertig graden ten opzichte van het bed. Al snel wordt het duidelijk dat er heel wat nadelen verbonden zijn aan persen in horizontale houdingen: - verhoogde druk op de billen en het perineum met een vertraagde veneuze terugvloei, die leidt tot een verhoogde kans op perineaal oedeem en hemorroïden; - compressie ter hoogte van de vena cava met als gevolg: hypotensie en duizeligheid bij de moeder; verminderde placentaperfusie met als gevolg een hypoxie van de baby, wat kan leiden tot abnormale foetale hartritmepatronen, een daling van de pH en eventuele acidose;

Sofie Van Deursen


22

- minder efficiënte contracties met een verlenging van het tweede stadium; - meer kunstbevallingen, meer episiotomieën, meer gebruik van Syntocinon®, …; - nauwere bekkenafmetingen, zelfs tot 30% nauwer dan bij bijvoorbeeld hurken; - ernstigere pijn. (Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Walsh, 2007; World Health Organization, 2010) Talrijke studies toonden aan dat verticale houdingen veel meer voordelen bieden: - minder frequent voorkomen van perineaal oedeem en hemorroïden; - minder abnormale hartritmepatronen tijdens de uitdrijvingsfase; - minder foetale acidose; - efficiëntere contracties met een korter tweede stadium; - minder frequent kunstbevallingen, minder episiotomieën en minder gebruik van Syntocinon®; - grotere bekkenafmetingen met een betere positie en aanpassing van het voorliggende deel aan het geboortekanaal; - vermindering van de pijn (onder andere rugpijn) en de kracht die nodig is om te persen; - verhoogde uteriene druk met een verhoogd effect van de zwaartekracht; - een betere perstechniek; - groter controlegevoel van de vrouw; - mogelijk meer betrokkenheid met de vroedvrouw en de partner. (Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004, b; Roberts, 2002; Roberts, 2003; Walsh, 2007; World Health Organization, 2010). Enkel bij de verticale houding op de baarkruk moeten de voordelen afgewogen worden ten opzichte van de nadelen. Daar worden namelijk vijftig procent meer tweedegraadsrupturen opgemerkt en tachtig procent meer bloedverlies dan bij gelijk welke horizontale houding (Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Roberts, 2002). Volgens “The World Health Organization” (2010) geldt dit voor alle verticale houdingen, met of zonder baarkruk. De verklaring hiervoor is volgens Roberts (2002) de verhoogde druk op de billen van de vrouw en de relatieve immobilisatie die een verminderde veneuze terugvloei naar het hart veroorzaakt met een stase van het bloed in het perineum als gevolg. Ook het aanwezig zijn van een tweedegraadsruptuur en de daarbij werkende zwaartekracht zijn factoren die een bloeding van meer dan vijfhonderd milliliter in de hand kunnen werken. De noodzaak van een bloedtransfusie is daarentegen niet verhoogd bij vrouwen die verticaal bevallen in vergelijking met vrouwen die horizontaal bevallen (Bogaerts et al, 2009).

3.4.3.2

De relatie met de bekkenbodem

Vele onderzoeken beweren dat verticale houdingen de voorkeur moeten krijgen bij vrouwen die geen epidurale verdoving hebben en spontaan willen persen (Bogaerts et al, 2009). Volgens Bogaerts et al (2009) speelt de fysiologische transformatie van de bekkenbodemspieren tijdens de baring hierin een zeer belangrijk rol. Om dit mechanisme te begrijpen, is een korte uiteenzetting van de anatomie en de fysiologie van de bekkenbodem tijdens het tweede stadium vereist.

Sofie Van Deursen


23

De onderwand van het bekken wordt bekleed met allerlei spieren, de bekkenbodemspieren genoemd, die vastgehecht zijn aan het beenderige bekken. De bekkenbodemspieren kunnen, van binnen naar buiten, onderverdeeld worden in drie lagen (Bogaerts et al, 2009). De diepe laag of het diafragma pelvis Het diafragma pelvis bestaat uit twee belangrijke spieren, namelijk de musculus coocygeus en de musculus levator ani. Deze laatste heeft verschillende insertieplaatsen en krijgt daarom verschillende benamingen: de musculus pubo-coccygeus, de musculus pobu-rectalis, de musculus pubo-vaginalis en de musculus olio-coccygeus (Bogaerts et al, 2009). De middelste laag of het diafragma urogenitale Deze laag bestaat voor twee derde uit de dwarsgelegen musculus transversus perinei profundus (Bogaerts et al, 2009). De oppervlakkige laag Deze laag wordt gevormd door verschillende spieren, namelijk de musculus bulbospongiosus, de musculus ischiocavernosus, de musculus sphincter ani externus en de dwarsgelegen musculus transversus perinei superficialis. Deze laatste valt samen met de musculus transversus perinei profundus onder de naam dwarse bekkenbodemspieren (Bogaerts et al, 2009).

Figuur 3: de bekkenbodemspieren (Bogaerts et al, 2009)

Sofie Van Deursen


24

Figuur 4: de bekkenbodemspieren (Bogaerts et al, 2009) Het doel van deze drielagige bekkenbodemspieren is het dragen van de inwendige organen en het gesloten houden van het rectum, de vagina en de urethra. In bepaalde situaties, zoals bij de geboorte van een baby, moeten deze spieren losser worden om zo de vagina te openen en ruimte te bieden voor de baby. Bepaalde spieren zijn gestreept en staan onder invloed van de wil, deze worden willekeurige spieren genoemd. De andere, gladde spieren, kunnen daarentegen niet gecontroleerd worden en worden onwillekeurige spieren genoemd (Bogaerts et al, 2009). Tijdens de bevalling is de willekeurige functie vooral terug te vinden in de spiertonus en de uitdrijvingskracht die nodig is voor de uitdrijving van het kind. De onwillekeurige functie gaat vooral gepaard met de peristaltiek van de bekkenbodem die nodig is voor de expulsie van de baby. Het zijn vooral de levatorspieren die instaan voor deze peristaltiek (Bogaerts et al, 2009). De verschillende spierlagen liggen geschikt zoals dakpannen, zodat het baringskanaal bij uitrekking van deze spieren kan verlengen tot een “tunnel”. Hiervoor zijn de fascia of peesvliezen, waarmee de spierlagen bedekt zijn, heel belangrijk. Deze maken namelijk de elasticiteit van de spierlagen ten opzichte van elkaar mogelijk. Deze verlenging van het baringskanaal naar een soort van “tunnel” vangt aan als gevolg van de druk geleverd door de eerste spontane persdrangbewegingen (Bogaerts et al, 2009). Samen met deze verlenging van het baringskanaal ontstaat een uitwijking van de dwarse bekkenbodemspieren. Wanneer het voorliggende deel deze uitgeweken dwarse bekkenbodemspieren raakt, worden de bovengenoemde peristaltische bewegingen intenser (Bogaerts et al, 2009). Deze peristaltische bewegingen worden hoofdzakelijk veroorzaakt door de levatorspieren, die samen met de musculus puborectalis, het foetaal caput op het einde van het zacht geboortekanaal reeds licht omhoog duwen. Hierdoor ontstaat de gewenste deflexie gevolgd door een toenemende druk op de musculus bulbospongiosus. Deze laatste zorgt voor een maximale rekking van het baringskanaal, gepaard met een zeer intens, branderig en ringvormig gevoel. Kort daarna ontstaat bij de vrouw de onweerstaanbare, instinctmatige drang om zichzelf van deze pijn te verlossen en de baby uit te drijven. We spreken van de “foetus ejectie reflex”, die te danken is aan de piek van oxitocineproductie op dat moment (Bogaerts et al, 2009). Sofie Van Deursen


25

Na deze korte uiteenzetting over de anatomie en fysiologie, wordt nagegaan wat de relatie is tussen deze bekkenbodem en het aannemen van verschillende houdingen. De bekkenbodem in rugligging Voor de transformatie van de bekkenbodem gedurende het actieve tweede stadium is de rugligging het minste aangewezen. Het is zo dat het sacrum en de heupbeenderen van een vrouw in volledige rugligging met de benen in de beensteunen onvoldoende kunnen bewegen. De achterste beweeglijkheid van het bekken wordt als gevolg beperkt en de musculus levator ani komt onder spanning te staan. Het verlengen van de spiervezels tot een “tunnel” en de peristaltische bewegingen van de bekkenbodemspieren komen daardoor in het gedrang (Bogaerts et al, 2009). Naast de beperkte beweeglijkheid van het bekken zorgen de wijd gespreide benen eveneens voor een spanning in de bekkenbodemspieren. Door deze grote spanning wordt niet alleen het verlengen van de spiervezels maar ook het uitwijken van de dwarse bekkenbodemspieren verhinderd. De musculus puborectalis moet als gevolg veel meer kracht leveren om het foetaal voorliggende deel opwaarts te bewegen. Door deze overmatig sterke kracht zal het hoofd te snel deflecteren en zal de doorsnijdende diameter van het voorliggende deel groter zijn (Bogaerts et al, 2009). De bekkenbodem in een verticale houding Wanneer een verticale houding wordt aangenomen waarbij de romp iets naar voor gebracht wordt en de benen half gesloten zijn, zal de ruimte achterin het bekken veel groter zijn. Door dit fenomeen zal de musculus levator ani geraakt worden op zijn hoogste aanhechtingspunt waardoor de vagina meer naar voor gaat bewegen. De voorste vaginawand wordt dus korter, de achterste wordt langer en de “tunnel” van zacht geboortekanaal wordt gevormd. Ook de dwarse bekkenbodemspieren kunnen zo voldoende uitwijken. Het foetale caput zal zo laag mogelijk in flexie indalen, gevolgd door een deflexie en een uitzetting van het laatste zachte deel van het geboortekanaal. Door deze “uitgestelde” deflexie blijven de meest optimale diameters van het foetale caput langer bewaard en ontstaat op het einde van de “tunnel” de onweerstaanbare persdrang die een optimale, reflexmatige uitdrijving van het kind mogelijk maakt (Bogaerts et al, 2009).

3.4.3.3

Toepassing van de verschillende aangeraden houdingen

De verticale houdingen die het vaakst worden toegepast tijdens de bevalling zijn staan, zitten, knielen en hurken (Bogaerts et al, 2009; Roberts, 2002). Er wordt echter opgemerkt dat de meeste van deze houdingen reeds tijdens de arbeid worden gebruikt. Het volgende deel bespreekt de verschillende voordelige houdingen, die zowel tijdens de arbeid als tijdens de bevalling gebruikt kunnen worden.

Sofie Van Deursen


26

Staan  Rechtop staan en voorover leunen Bij deze houding, die zowel in de ontsluitings- als tijdens de uitdrijvingsfase gebruikt kan worden, staat de vrouw rechtop en leunt voorover op de partner, op een verhoogd bed, op een bal, …. Deze houding biedt het voordeel van de zwaartekracht en vergroot de bekkeningang waardoor de indaling vlotter verloopt. In combinatie met wiegende bewegingen kan het zelfs de spildraai bij een foetus in achterste plaatsing bevorderen. Bij een staande houding worden de contracties als minder pijnlijk ervaren maar ze zijn wel efficiënter. De optimale positie van het voorliggende deel op de bekkenbodem en het voordeel van de zwaartekracht zorgen namelijk voor een efficiëntere druk op de cervix. Niet alleen de pijn van de contracties maar ook de rugpijn wordt verlicht omdat de druk op het sacrum verminderd wordt. Dit is een houding die relatief makkelijk vol te houden is. Leunen in de armen van de partner kan bovendien een gevoel van welbevinden veroorzaken (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 5: rechtop staan en voorover leunen (Simkin & Ancheta, 2004)

 Asymmetrisch staan Ook deze houding kan zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijvingsfase gebruikt worden. Bij deze houding staat de vrouw recht en zijn haar heup, knie en voet van het ene been hoger dan die van het andere been. Welke kant opgetild wordt, is om het even. Deze houding biedt eveneens het voordeel van de zwaartekracht en zorgt ervoor dat de bekkenuitgang vergroot wordt door de laterale beweging van het os ileum. Deze houding kan eveneens toegepast worden voor het bevorderen van de spildraai bij een baby in achterste plaatsing en vermindert rugpijn. Dit asymmetrisch staan kent ook varianten zoals asymmetrisch knielen of zitten, met dezelfde voordelen (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 6: asymmetrisch staan (Simkin & Ancheta, 2004)

Sofie Van Deursen


27

Zitten  Rechtop zitten Rechtop zitten kan zowel tijdens de ontsluitings- als tijdens de uitdrijvingsfase worden toegepast. De vrouw zit hierbij gewoon rechtop in een bed, op een stoel, op een bal, op de baarkruk… Ook hier geldt het voordeel van de zwaartekracht waardoor de contracties heviger worden en de indaling bevorderd wordt. Het is bovendien een houding waarin een uitgeputte vrouw even kan proberen rusten. Warme of koude kompressen kunnen op de rug, buik of schouders worden gelegd. Wanneer deze houding op de bal toegepast wordt, kunnen bovendien allerlei bewegingen gemaakt worden. De partner kan achter de vrouw plaatsnemen om de vrouw te ondersteunen of te masseren (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 7: rechtop zitten (Simkin & Ancheta, 2004)

 Zitten in een halfzittende houding Bij de halfzittende houding, die eveneens in de ontsluitingsfase als in de uitdrijvingsfase kan worden gebruikt, zit de vrouw met haar rug in een hoek van 45°, meestal op het bed. Ook hier werkt de zwaartekracht meer in dan bij een volledige rugligging. Het is een makkelijke houding waarbij de bekkeningang wordt vergroot en de vrouw even kan rusten. De meeste artsen en vroedvrouwen zijn eveneens tevreden met deze houding omdat het overzicht over het perineum wordt behouden (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 8: halfzittende houding (Simkin & Ancheta, 2004)

 Zitten en voorover leunen Vooral tijdens de ontsluitingsfase kan de vrouw zitten en voorover leunen op iets of iemand die voor haar staat of zit. Omgekeerd op het toilet zitten met de armen op de stortbak is eveneens een optie. Ook hier werkt de zwaartekracht beter in dan in volledige rugligging. In combinatie met achterover leunen wordt de bekkeningang vergroot en zal een baby in achterste plaatsing makkelijker roteren. Het is een houding waarin de vrouw kan uitrusten en waarin eventuele rugpijn wordt verlicht. De houding is eveneens ideaal voor het uitvoeren van een rugmassage (Simkin & Ancheta, 2004).

Sofie Van Deursen


28

Figuur 9: zitten en voorover leunen (Simkin & Ancheta, 2004)

Knielen Knielen is een houding die zowel in de ontsluitingsfase als in de uitdrijvingsfase kan worden gebruikt. Bij deze houding zit de vrouw op haar knieën en leunt zij voorover op de achterzijde van het bed, op de bal, op de partner,… Dit is eveneens een zwaartekrachtbevorderende houding waarbij de bekkenuitgang maximaal wordt vergroot. De houding biedt de kans tot een rugmassage of tot schommelende, wiegende bewegingen van het bekken. Wanneer handen en polsen pijnlijk worden bij de houding op handen en knieën, kan afgewisseld worden met deze houding. Door het gevaar voor pijn aan de knieën kunnen kniebeschermers gebruikt worden (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 10: knielen (Simkin & Ancheta, 2004)

Hurken  Gewoon hurken Het gewone hurken wordt vooral toegepast tijdens de uitdrijvingsfase maar kan eveneens in de arbeid worden gebruikt als de vrouw dit prettig vindt (Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004). Bij hurken zit de vrouw plat op haar voeten en maakt ze gebruik van haar partner, een steunbeugel of een ander element om haar evenwicht te bewaren. Ook hier geldt het voordeel van de zwaartekracht. De bekkenuitgang wordt door deze houding vergroot wat de indaling van de baby bevordert (Chalk, 2004, b; DiFranco et al, 2007; Roberts, 2002; Romano & Lothian, 2008; Simkin & Ancheta, 2004). De vrouwen die dit toepassen, verwoorden dat de persdrang versterkt wordt en dat er bijgevolg minder kracht nodig is om te persen dan in rugligging (Simkin & Ancheta, 2004; Chalk, 2004, b). Ook rugpijn wordt door deze houding verlicht en het vena cava syndroom wordt voorkomen (Chalk, 2004, b; Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004).

Sofie Van Deursen


29

Het bovenlichaam van de vrouw drukt in deze houding sterk op de fundus, waardoor de indaling en de rotatie van een nog niet ingedaald en geroteerd kind belemmerd wordt maar de indaling en rotatie van een gedeeltelijk ingedaald en geroteerd kind bevorderd wordt. Het nadeel van deze houding is dat het uitputtend kan zijn en dat de bloedvaten in de knieholtes na een tijd worden afgekneld waardoor de bloeddoorstroming en het gevoel in de onderste ledematen vermindert. Even achterover leunen of rechtstaan tussen de contracties kan dit voorkomen (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 11: hurken (Simkin & Ancheta, 2004)

 Ondersteund hurken Ondersteund hurken wordt vooral toegepast tijdens de uitdrijvingsfase en kan nog eens onderverdeeld worden in de ondersteunde hurkhouding en de hangende hurkhouding (Simkin & Ancheta, 2004). Bij de ondersteunde hurkhouding staat de vrouw met haar rug tegen haar partner die zijn armen onder haar oksels houdt. Zo houdt de partner de vrouw hangend vast en wordt de vrouw tijdens de contracties “gedragen” door haar partner. Tussen de contracties door staat de vrouw zelf recht (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 12: ondersteunde hurkhouding (Simkin & Ancheta, 2004) Bij de hangende hurkhouding daarentegen zit de partner op een verhoogd bed of een tafel met zijn voeten op stoelen en zijn benen gespreid. De vrouw staat tussen zijn benen met haar rug naar de partner en plaatst haar armen op zijn bovenbenen. Tijdens de contractie laat de vrouw zich zakken en klemt de partner zijn benen tegen de zijkant van haar borstkas. Tussen de contracties door staat zij zelf recht. In plaats van de partner kan eveneens een touw gebruikt worden waar de vrouw zich aan hangt (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 13: hangende hurkhouding (Simkin & Ancheta, 2004)

Sofie Van Deursen


30

Voor beide houdingen geldt het voordeel van de zwaartekracht. De houdingen verlengen eveneens de romp van de vrouw en zorgen ervoor dat de bekkengewrichten kunnen bewegen, waardoor het probleem van achterste plaatsing kan worden opgelost. De vrouw voelt zich veilig door de ondersteuning van haar partner, al is het voor die partner een zeer vermoeiende houding. Steunen tegen een muur of het gebruik van een touw is daarom aangeraden. Bij de ondersteunde hurkhouding kunnen de armen van de vrouw gevoelloos worden door de armen van de partner in haar oksels en de druk op de plexus brachialis. Tussen de contracties rechtstaan kan dit voorkomen. Bij de hangende hurkhouding heeft de partner zijn handen vrij om de vrouw te masseren, te strelen, … (DiFranco et al, 2007; Simkin & Ancheta, 2004)

 Hurken op de schoot Hurken op de schoot wordt vooral toegepast tijdens de uitdrijvingsfase. Bij deze houding zit de partner op een stoel zonder armleuningen en zit de vrouw omgekeerd op zijn schoot waarbij ze hem omhelst. Tijdens een contractie spreidt de partner zijn benen zodat de vrouw er gedeeltelijk tussen zakt. Daarbij buigt de vrouw haar benen rond zijn bovenbenen. Tussen de contracties door sluit de partner zijn benen zodat de vrouw goed ondersteund op zijn schoot zit (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 14: hurken op schoot (Simkin & Ancheta, 2004) Deze houding geeft eveneens meer voordeel van de zwaartekracht dan in rugligging waardoor minder krachtig geperst moet worden en de indaling bevorderd wordt. De bekkenbodem ontspant en de bekkenuitgang wordt vergroot. De vrouw krijgt een gevoel van veiligheid maar voor de partner kan het uitputtend zijn. Ook de observatie van het perineum wordt voor de vroedvrouw en arts belemmerd (Simkin & Ancheta, 2004). Naast deze verticale houdingen, die de voorkeur krijgen, is spontaan persen ook mogelijk in zwaartekrachtneutrale posities die geen rugligging zijn. Voorbeelden zijn de open knieen borsthouding, de gesloten knieen borsthouding, de houding op handen en knieën en de zijligging (Simkin & Ancheta, 2004). Deze houdingen zorgen volgens DiFranco et al (2007) voor relaxatie en kunnen bijgevolg toegepast worden bij een vrouw die uitgeput is.

Open knieen borsthouding Deze houding kan zowel tijdens de ontsluitings- als de uitdrijvingsfase gebruikt worden. De vrouw knielt hierbij en brengt haar borst naar de grond of het bed zodat haar billen hoger zijn dan haar borst. De heupen zijn hierbij iets minder dan negentig graden gebogen (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 15: open knieen borsthouding (Simkin & Ancheta, 2004)

Sofie Van Deursen


31

Deze houding biedt bescherming tegen navelstrengprolaps en foetale stress. Een bestaand onrustwekkend foetaal hartritmepatroon kan door middel van deze houding worden opgelost. Het toepassen van deze houding gedurende dertig à vijfenveertig minuten in het latente eerste stadium zorgt ervoor dat een baby die dreigt in een nietoptimale positie het bekken in te dalen, opnieuw uit het bekken komt om vervolgens op de juiste manier terug in te dalen. Een baby die in achterste plaatsing ligt is hier een voorbeeld van. De werking van de zwaartekracht wordt door middel van deze houding uitgeschakeld. Rugpijn wordt als gevolg verlicht en de kans op het ontstaan van hemorroïden vermindert. Ook een stugge of oedemateuse cervixrand kan verdwijnen door het toepassen van dergelijke houding. Het nadeel van deze houding is dat deze op termijn vermoeiend kan worden. Kussens of dergelijke kunnen daarom ondersteuning bieden (Simkin & Ancheta, 2004).

Gesloten knieen borsthouding Ook deze houding kan zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijvingsfase gebruikt worden. Ook hier knielt de vrouw en brengt ze haar borst naar de grond of het bed. Haar knieën en heupen die gebogen zijn, worden onder haar buik gehouden (Simkin & Ancheta, 2004). Figuur 16: gesloten knieen borsthouding (Simkin & Ancheta, 2004) Deze houding is minder uitputtend dan de open knieen borsthouding maar kan eveneens problemen met het foetaal hartritme oplossen. Deze houding vergroot de bekkenuitgang en vermindert eveneens rugpijn. Zoals bij de open knieen borsthouding wordt ook hier het ontstaan van hemorroïden voorkomen en een stugge of oedemateuse cervixrand verholpen (Simkin & Ancheta, 2004).

Op handen en knieën De houding op handen en knieën wordt zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijvingsfase toegepast. De vrouw zit hierbij op haar knieën en haar handen of vuisten (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 17: op handen en knieën (Simkin & Ancheta, 2004) Deze houding lijkt zeer voordelig bij een foetus in achterste plaatsing. De houding maakt het voor de vrouw mogelijk om te wiegen, te schommelen, … wat voordelig is voor de inwendige spildraai. Het is eveneens een houding die kan toegepast worden bij het moeilijk verdwijnen van de laatste cervixrand (Simkin & Ancheta, 2004). Ook rugpijn wordt door deze houding verholpen aangezien de druk op het sacrum wegvalt (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010).

Sofie Van Deursen


32

Deze houding behoudt ruimte voor het geven van massage of het uitvoeren van een inwendig onderzoek. Ook bij vrouwen met hemorroïden, die door het persen meer uitgesproken kunnen worden, wordt deze houding toegepast. Sommige vrouwen beschrijven deze houding wel als uitputtend. Het bovenlichaam laten steunen op het bed, het bad, een stoel, een hoop kussens, … kan daarbij helpen (Simkin & Ancheta, 2004).

Zijligging Zijligging, liefst op de linkerzijde, is een houding die zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijvingsfase frequent wordt toegepast. Bij zijligging kan een onderscheid gemaakt worden tussen de normale zijligging en de stabiele zijligging of simshouding (Simkin & Ancheta, 2004). Bij de normale zijligging ligt de vrouw op haar zij met de heupen en de knieën gebogen. Er wordt een kussen tussen de knieën geplaatst of het bovenste been wordt wat opgetrokken.

Figuur 18: normale zijligging (Simkin & Ancheta, 2004) Bij de stabiele zijligging ligt de vrouw eveneens in zijligging en wordt het onderste been gestrekt en het bovenste been meer dan negentig graden gebogen en ondersteund door kussens. De vrouw rolt hierbij iets naar voor terwijl ze haar onderste arm voor of achter de romp houdt (Simkin & Ancheta, 2004).

Figuur 19: de stabiele zijligging (Simkin & Ancheta, 2004) Beide houdingen geven rust en remmen hevige weeën wat af aangezien het voordeel van de zwaartekracht bij dergelijke houding niet meespeelt. Aangezien de vrouw hierbij niet op haar rug ligt, wordt het vena cava syndroom voorkomen en rugpijn aanzienlijk verminderd. Ook bij een vrouw met hemorroïden is dit een mogelijke houding. Het sacrum wordt in deze houding niet belemmerd te bewegen waardoor de baby ruimte krijgt om in te dalen en zijn spildraai te nemen. Vooral bij een achterste plaatsing kan deze houding voordeel bieden.

Sofie Van Deursen


33

Wanneer de vrouw in normale zijlig ligt, wordt aangeraden gedurende vijftien à dertig minuten op de zijde te liggen waar de rug van de baby ligt.

Figuur 20: juiste normale zijligging bij achterste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004) Wanneer de vrouw echter in de stabiele zijligging ligt, wordt aangeraden vijftien à dertig minuten op de zijde te liggen waarbij de rug van de baby naar het plafond gericht is.

Figuur 21: juiste stabiele zijligging bij achterste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004) Op die manier wordt de baby door het werk van de zwaartekracht uitgenodigd om alsnog te draaien naar een voorste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004).

Sofie Van Deursen


34

3.5

Wat is de taak van de vroedvrouw?

3.5.1

Prenataal

Eerst en vooral ligt de taak van de vroedvrouw in de prenatale periode. Daar kan de vrouw reeds geïnformeerd worden over welke perstechnieken er bestaan en welke door haar kan toegepast worden (Yildrim & Kizilkaya beji, 2008). Ook de verschillende ademhalingstechnieken, houdingen en het voordeel van verticale houdingen kunnen worden aangehaald (Bogaerts et al, 2009; DiFranco et al, 2007). Het is volgens Roberts (2003) eveneens belangrijk het vertrouwen in de vrouw omtrent persen op te wekken. Onderzoek wees uit dat vrouwen die prenatale lessen gevolgd hebben dertig procent meer in een verticale houding bevallen en vijftig procent minder naar een epidurale vragen dan vrouwen die geen prenatale lessen gevolgd hebben (Walsh, 2007).

3.5.2

Perinataal

3.5.2.1

Begeleidende, informatieve taken

Eerst en vooral is het respecteren van de privacy een punt dat vaak verwaarloosd wordt. Een barende vrouw heeft haar eigen ruimte nodig waartoe zo weinig mogelijk verschillende mensen toegang krijgen (World Health Organization, 2010). Volgens Walsh (2007) moeten daarnaast de verschillende emoties van de vrouw gerespecteerd worden. Voorbeelden van emoties omtrent arbeid en bevalling zijn: - De paradox alles onder controle te hebben maar toch zijn gang moeten laten gaan. - Het gevoel hebben terecht te komen in een ander bewustzijn. - Nood hebben aan een vroedvrouw als vertrouwenspersoon, een anker in de arbeid. - Hulpeloosheid en onwetendheid over alles wat er gebeurt. Als vroedvrouw is het belangrijk de zorg en begeleiding af te stemmen op de gemoedstoestand van de vrouw (Walsh, 2007). Het is eveneens van groot belang de vrouw te doen vertrouwen in haar eigen kunnen. Informatie geven over de progressie van de arbeid en het welzijn van de baby wordt goed aangenomen bij barende vrouwen. Informatie of instructies geven die in strijd zijn met hun eigen gevoel zorgen daarentegen voor ontmoediging (Roberts, 2003). Dit laatste wordt vermeden door spontaan te persen, aangezien daarbij alles op het gevoel van de vrouw gebeurt en de vroedvrouw enkel een motiverende en begeleidende taak heeft. Het is bovendien bewezen dat de frequente aanwezigheid van een vroedvrouw, of een andere vertrouwenspersoon, die enkel de vrouw ondersteunt en motiveert, zorgt voor een verlaagde nood aan pijnmedicatie, een kortere arbeid, minder kunstbevallingen en minder sectio’s. De reductie van angst en als gevolg de efficiëntere contracties zijn hier de verklaring voor (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010). Toch wordt deze manier van begeleiden zeer zelden gezien in de praktijk. De meeste vroedvrouwen gebruiken een techniek waarin gecontroleerd persen, medische handelingen en vooral haast hun plaats kennen. De meeste vroedvrouwen en artsen denken namelijk nog steeds dat de snelste weg de beste is, terwijl in dit eindwerk duidelijk het tegendeel bewezen is (Roberts, 2002).

Sofie Van Deursen


35

In de praktijk wordt vooral opgemerkt dat vroedvrouwen, die toch gestart waren met spontaan persen, overstappen naar het gecontroleerd persen zonder duidelijke reden (Cooke, 2010; Roberts et al, 2007). Volgens Roberts et al (2007) is het routinematig handelen van de vroedvrouw hier de oorzaak van. Vroedvrouwen geven zelf aan dat ze het zeer moeilijk vinden de vrouw aan te moedigen en te motiveren zonder dirigerend over te komen (Cooke, 2010). De kunst van vroedvrouw zijn, bestaat erin erop te vertrouwen dat bevallen een fysiologisch proces is en de vrouw ook de kans te geven dat proces fysiologisch af te ronden. Volgens “The World Health Organization” (2010) is het doel van het vroedkundig handelen een gezonde moeder en baby verkrijgen, door enkel en alleen met een geldige reden in te grijpen in het natuurlijke geboorteproces. Er wordt bedoeld dat er gestart zou moeten worden met spontaan persen en dat er in bepaalde situaties overgegaan kan worden naar een meer gecontroleerde manier van persen. Vroedvrouwen moeten met andere woorden hun instructies over hoe en wanneer persen reserveren voor situaties of mensen die dit echt nodig hebben (Chalk, 2004, c; Cooke, 2010; Roberts et al, 2007). Een vroedvrouw moet er zich bovendien van bewust zijn dat het geven van bepaalde kleine suggesties, zonder te dirigeren, een tussenstap kunnen zijn tussen spontaan en gecontroleerd persen. Dergelijke suggesties, zoals veranderen van houding of de vrouw haar ogen laten openen bij het persen, kunnen de vrouw helpen haar baring verder fysiologisch af te ronden. Volgens Simkin en Ancheta (2004) zou een vrouw namelijk veel efficiënter persen met de ogen open, gefixeerd op één punt, dan met de ogen gesloten.

3.5.2.2

Praktische taken

Naast de begeleidende, informatieve taken volgen nog vele andere. Een vroedvrouw moet namelijk in staat zijn de factoren, die voorwaarden zijn om te mogen persen, te evalueren. Deze voorwaarden zijn dat de cervix volledig verstreken en ontsloten is, dat de baby zo goed als ingedaald en geroteerd is en dat er persdrang optreedt die de krachtige persweeën veroorzaakt (Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Daarnaast moet een vroedvrouw factoren herkennen die kunnen zorgen voor een remming van de progressie. Voorbeelden van dergelijke factoren zijn een foetus in achterste plaatsing, een macrosoom kind, een foeto-pelvische disproportie, onvoldoende sterke contracties, … Het niet vooruitgaan van de arbeid moet door een vroedvrouw proberen verklaard te worden (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010). Daarnaast is de rapportage een noodzakelijk deel van het takenpakket van de vroedvrouw. Zowel de toestand van moeder als kind moeten gerapporteerd worden. Het foetaal hartritmepatroon moet bijgehouden worden en verontrustende situaties op het einde van het eerste stadium of tijdens het tweede stadium (bijvoorbeeld meconiaal vruchtwater) vereisen aandacht (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010).

Sofie Van Deursen


36

3.5.2.3

Wetenschappelijke taak

Het is de plicht van een vroedvrouw haar wetenschappelijke kennis continu bij te schaven (Cooke, 2010; Perez-Botella & Downe, 2006). De praktijk toont aan dat dit niet voldoende gebeurt, aangezien de wetenschap suggereert dat gecontroleerd persen niet gepromoot moet worden en zelfs een schadelijke interventie zou zijn. De wetenschap maakt zich duidelijk zorgen over de perstechniek die de dag van vandaag als standaard wordt toegepast (Roberts, 2003). Het wordt steeds duidelijker dat een tekort aan wetenschappelijk bewijsmateriaal en een tekort aan een concreet protocol, de oorzaak is van de onwetendheid bij vroedvrouwen (Cooke, 2010). Niet alleen vroedvrouwen maar ook artsen zijn onvoldoende geïnformeerd over de voordelen van het spontaan persen. Artsen beweren dat ze steeds voor het welzijn van moeder en kind overgaan tot een kunstbevalling of een sectio (Cooke, 2010). De vraag of ze die maternele of foetale stress niet beter eerst zouden proberen te voorkomen door middel van spontaan persen, het aannemen van andere houdingen, … is hier op zijn plaats.

3.5.2.4

Sleutelpunten

Afsluitend kunnen enkele belangrijke sleutelpunten geformuleerd worden om een fysiologische bevalling met spontaan persen op een correcte manier tot stand te brengen: -

-

-

-

-

-

Het latente tweede stadium als ruststadium moet gerespecteerd worden. Aangezien de persdrang pas optreedt op het moment dat het kind tot op de bekkenbodem is ingedaald en zijn inwendige spildraai zo goed als afgewerkt heeft, is dit een signaal dat de situatie optimaal is om de baby te doen geboren worden. Het effectieve persen uitstellen tot de moeder persdrang heeft bij volledige ontsluiting en verstrijking is dus aangeraden. Zo wordt het latente tweede stadium verlengd en het actieve tweede stadium verkort, wat voordelig is voor moeder en baby. De vrouw moet weten dat het optreden van het latente tweede stadium heel normaal is. Zij kan aangemoedigd worden in deze periode haar blaas spontaan te ledigen, even te rusten of rond te lopen, … Een tijdslimiet voor het tweede stadium is overbodig. De negatieve effecten van een verlengd tweede stadium worden veroorzaakt door de factoren die de lange arbeid veroorzaken en niet door de duur zelf. De vrouw moet gestimuleerd worden haar eigen instinct te volgen en moet hierbij bevestigd worden in haar eigen kunnen. De vroedvrouw moet eerder de nadruk leggen op de ontspanning tussen de contracties dan op de inspanning tijdens de contracties. Energie hebben is namelijk één van de belangrijkste voorwaarden om de baring fysiologisch af te ronden. Frequent veranderen van houding en vooral naar een verticale houding kan aangeraden worden. De voorkeurshouding is de houding waarin de vrouw zich het meest comfortabel voelt, op voorwaarde dat de foetale harttonen normaal blijven. Vroedvrouwen moeten bekwaam zijn om ook arbeiden en bevallingen in andere houdingen dan in rugligging te begeleiden. Een vroedvrouw moet haar instructies over hoe en wanneer te persen reserveren voor mensen die dit echt nodig hebben. Er zou dus steeds moeten gestart worden met spontaan persen om, in bepaalde gegronde situaties, over te gaan naar gecontroleerd persen. De tussenstap tussen spontaan en gecontroleerd persen, namelijk het geven van suggesties, mag bovendien niet vergeten worden.

Sofie Van Deursen


37

-

De vrouw moet continu aangemoedigd worden, niet alleen door de partner maar ook door de vroedvrouw. - Wanneer het voorliggende deel zichtbaar wordt, kan een spiegeltje ervoor zorgen dat de vrouw gestimuleerd wordt om het laatste deel van de baring af te ronden. De vrouw kan eveneens gestimuleerd worden de baby reeds aan te raken. (Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Gonzalez, 2010; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008; Simkin & Ancheta, 2004; The Royal College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010) Besluitend kan gesteld worden dat zowel een informatieverstrekking voor vroedvrouwen en artsen als het opstellen van een protocol omtrent spontaan persen een must zijn voor de verloskundige zorg van vandaag. De baring moet voor een vrouw een periode worden waarin ze het baren van haar kind zelfstandig kan afronden, in plaats van een periode waarin alles niet snel genoeg kan gaan… (Chalk, 2004, c). Een vroedvrouw moet met andere woorden haar taak vinden in het “faciliteren” van de fysiologie in plaats van in het “manipuleren” van de fysiologie (Bogaerts et al, 2009)!

Sofie Van Deursen


38

3.6

Praktische toepassing: protocol spontaan persen

3.6.1

Uitgeschreven

Al meer dan twintig jaar raden onderzoekers aan om een barende vrouw op haar eigen manier te laten ademhalen en haar eigen pers-impulsen te laten volgen. De communicatie tussen de vroedvrouw en de parturiënte is bij deze manier helemaal anders dan wanneer gecontroleerd geperst wordt. Beschrijvende literatuur over hoe deze perstechniek en de communicatie daarbij concreet moet aangepakt worden, ontbreekt nog (Roberts, 2003). Daarom nam ik de stap naar het samenstellen van een protocol, om vroedvrouwen en artsen aan te tonen dat het begeleiden van spontaan persen helemaal niet zo moeilijk is. Belangrijk om weten is dat dit protocol enkel van toepassing is bij vrouwen in het tweede stadium van de baring, die een fysiologische zwangerschap en arbeid achter de rug hebben. Aangezien het persen een deel is van het tweede stadium van de baring start dit protocol omtrent spontaan persen vanaf het begin van het tweede stadium. Zoals eerder besproken, start dit tweede stadium bij volledige ontsluiting (Man-Lung et al, 2009; World Health Organization, 2010). De eerste vraag die je je als vroedvrouw moet stellen is: “Wanneer en hoe diagnosticeer ik volledige ontsluiting of de start van het tweede stadium?” Bij het optreden van één of meerdere klinische verschijnselen die volledige ontsluiting doen vermoeden, zou ik een vaginaal onderzoek uitvoeren ter bevestiging van dit vermoeden. Voorbeelden van klinische verschijnselen zijn het optreden van “de tweede tekenen”, misselijk zijn of braken, ongewild beven, uitgesproken transpireren, ervaren van persdrang, … (Bogaerts et al, 2009). De diagnose van volledige ontsluiting wordt hier dus gesteld op basis van een inwendig onderzoek waarbij duidelijk wordt dat de cervix volledig ontsloten en verstreken is. Na het diagnosticeren van volledige ontsluiting moet de volgende vraag gesteld worden. “Wat doe je als vroedvrouw, met oog op een fysiologische bevalling, op het moment van volledige ontsluiting?” Op het moment van volledige ontsluiting kunnen verschillende situaties zich voordoen, afhankelijk van het al dan niet blijven bestaan van efficiënte contracties. Aangezien na de volledige ontsluiting het latente tweede stadium optreedt, is de kans dat de contracties afzwakken reëel. In dit geval moet er gewacht worden tot er persdrang optreedt. Wanneer de contracties toch blijven bestaan, moet er eveneens doorgeademd worden tot de vrouw de onweerstaanbare persdrang ervaart, wanneer dit nog niet het geval was. Er bestaat geen tijdslimiet voor dit latente tweede stadium. Er moet dus altijd gewacht worden tot de persdrang optreedt, om zo het latente tweede stadium te verlengen en het actieve tweede stadium zo kort mogelijk te maken (Cooke, 2010; Perez-Botella & Downe, 2006; Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004; The Royal College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010). Dat er geen tijdslimiet bestaat voor het latente tweede stadium wil niet zeggen dat er in dit ruststadium geen initiatief mag genomen worden om de persdrang iets sneller te laten optreden. Mobiliteit gedurende de hele arbeid en bevalling is uiterst belangrijk voor de aanpassing van het voorliggende deel aan het maternele bekken en de indaling ervan (Roberts, 2002). Het spreekt dus voor zich dat houdingsveranderingen ervoor kunnen zorgen dat de baby sneller roteert en indaalt tot op Hodge 2-3, de hoogte waarop de onweerstaanbare persdrang verwacht wordt.

Sofie Van Deursen


39

Ikzelf zou de vrouw om de tien à vijftien minuten voorstellen om te veranderen van houding. Zonder instructies te geven, zou ik de barende vrouw suggereren verschillende verticale houdingen uit te proberen, die voor haar comfortabel zijn. Rond lopen, knielen en hurken zijn hier voorbeelden van. In afwachting van de persdrang kan de vrouw eveneens aangemoedigd worden om een laatste keer voor de bevalling spontaan de blaas te ledigen. Een eenmalige katheterisatie wordt namelijk afgeraden wegens de kans op trauma of infectie (World Health Organization, 2010). De volgende vraag die je je als vroedvrouw moet stellen is: “Wat doe je wanneer de onweerstaanbare persdrang optreedt?” In bovenvermelde situatie heeft de vrouw op dat moment volledige ontsluiting. Maar in bepaalde situaties treedt de persdrang reeds op wanneer de cervix nog niet volledig ontsloten en verstreken is en is de aanpak bijgevolg volledig anders. Twintig tot vijfenvijftig procent van de vrouwen krijgt te kampen met persdrang tussen zes en negen centimeter ontsluiting (The Royal College of Midwifes, 2007). In dit geval moet de vrouw ten zeerste afgeraden worden te persen, om cervixoedeem, laceraties ter hoogte van de cervix en maternele uitputting te voorkomen (Kitzinger, 2001; The Royal College of Midwifes, 2007). Enkele tips kunnen worden gegeven om aan deze vroegtijdige persdrang te weerstaan (Kitzinger, 2001). - Proberen om rustig door te ademen en op het hoogtepunt van de persdrang twee maal snel en één maal traag uit te ademen. Dit klinkt als volgt “zucht, zucht, blaas.” Ook de snelle, oppervlakkige ademhaling, ook wel het puffen genoemd, kan worden toegepast. - De druk van het voorliggende deel op het sacrum en het rectum verminderen door een zwaartekrachtneutrale houding zoals de open knieen borsthouding, de gesloten knieen borsthouding of zijligging toe te passen. - Wanneer de drang echt onweerstaanbaar wordt en de vrouw echt niet anders kan dan persen, moet dit gebeuren met een open glottis en mond. Bij deze perstechniek wordt er geen blokkering vanuit de keel naar onder gemaakt maar blijft de vrouw gewoon rustig doorademen terwijl ze een kleine persinspanning levert. Wanneer echter onweerstaanbare persdrang optreedt bij een ontsluiting van negen centimeter met een ingedaald voorliggend deel tot op Hodge 2-3 in anteriorpositie, mag meepersen niet verboden worden (Roberts, 2003). Wanneer de cervix echter wel volledig ontsloten en verstreken is bij het optreden van de persdrang, is het antwoord zeer eenvoudig. Het moment waarop de onweerstaanbare persdrang optreedt, is dan het moment waarop de vroedvrouw de vrouw mag duidelijk maken dat ze de impulsen van haar eigen lichaam mag volgen. Haar lichaam zal haar vertellen wat er moet gebeuren. Hoe zij daarbij ademt en welke houding zij daarbij aanneemt, is de keuze van de vrouw (Simkin & Ancheta, 2004). Op dit moment hoeft de vroedvrouw geen specifieke instructies te geven, aangezien de vrouw haar eigen lichaam moet kunnen volgen. De vragen of onzekerheden van de vrouw moeten daarentegen wel beantwoord of bevestigd worden (Simkin & Ancheta, 2004). Hieronder volgen enkele voorbeelden om de vrouw te bevestigen in haar kunnen (Sampselle et al, 2005). - “Ik denk dat ik weer moet persen,” – “Ok, dat is perfect, perfect!” - “Er komt er nog één!” – “Ok, wacht tot je zeker bent en doe maar…” - “Moet ik nog iets anders doen om de baby eruit te krijgen?” – “Niet bepaald, jouw lichaam zal je vertellen wat te doen.” - “Kruipt de baby nu terug?” – “Dat is nu net wat de baby doet, hij neemt telkens vier stappen vooruit en drie weer achterut. Zo maak je beetje bij beetje vooruitgang.” Sofie Van Deursen


40

Andere zaken die de vroedvrouw kan zeggen om de vrouw aan te moedigen zijn (Roberts & Hanson, 2007): - “Je doet het echt goed!” - “Durf maar duwen!” - “Je duwt de baby zichtbaar naar beneden!” - “Luister naar je lichaam.” - “Vind rustig je eigen ritme.” - “Ga je gang en maak gerust geluid!” - “Jouw lichaam is zo sterk!” - “Ik zie de haartjes al!” - “Je doet precies wat je hoort te doen.” - “Dat is het!” - “Je kan de baby aanraken als je dat wil.” Ook aankondigen van bepaalde gewaarwordingen zoals ”Nu zal je het waarschijnlijk voelen rekken en branden.”, worden geapprecieerd door barende vrouwen (Roberts & Hanson, 2007). Wanneer het voorliggende deel in de vulvaopening zichtbaar wordt, kan de vrouw eveneens aangemoedigd worden met behulp van een spiegeltje naar de baby te kijken of de baby zelfs even aan te raken. Dit kan de vrouw stimuleren het laatste deel van haar baring af te ronden (Simkin & Ancheta, 2004). Op de hierboven beschreven manier gaat de vrouw, op haar eigen gevoel, spontaan persen. In de meeste gevallen levert dit een zichtbare vooruitgang in het baringsproces op en blijven de toestand van moeder en baby optimaal (Simkin & Ancheta, 2004). Daaruit volgt de volgende vraag: “Wanneer en hoe evalueer ik de vooruitgang en de toestand van moeder en baby?” Om de optimale toestand van de baby te bevestigen, wordt aangeraden na iedere perswee, met behulp van een doptone of de tachycup, één minuut de harttonen te beluisteren (Bogaerts et al, 2009; World Health Organization, 2010). Zolang deze optimaal blijven, zijn verdere interventies niet nodig en kan de vrouw doorgaan met spontaan persen. Wanneer er echter opgemerkt wordt dat de foetale harttonen niet langer optimaal zijn, is een interventie echter wel gegrond (Roberts et al, 2007). Onder foetale harttonen die niet optimaal zijn, wordt verstaan (Claerhout, 2009): - een duidelijk verlies aan variabiliteit tot minder dan 5 slagen per minuut; - deceleraties waarvan de duur langer is dan de recuperatieperiode; - foetale harttonen onder de 110 slagen per minuut, gedurende 5 minuten of langer; - foetale harttonen boven de 150 slagen per minuut, gedurende 10 minuten of langer. Ik zou overgaan tot een interventie wanneer opgemerkt wordt dat de foetale harttonen gedurende twee opeenvolgende auscultaties niet meer optimaal zijn. Eerst en vooral kan de suggestie om van houding te veranderen aangeboden worden. Vooral de open en gesloten knieen borsthouding zouden een onrustwekkend foetaal hartritmepatroon kunnen optimaliseren (Simkin & Ancheta, 2004). Wanneer deze houdingsverandering na twee contracties echter geen verbetering oplevert, kan gecontroleerd persen worden toegepast (Roberts et al, 2007). Een evaluatie van de vooruitgang samen met een evaluatie van de maternele toestand zou ik plannen twintig minuten na het starten van het spontaan persen. Deze evaluatie gebeurt aan de hand van een inwendig onderzoek, in combinatie met een observatie van de vrouw.

Sofie Van Deursen


41

Wanneer opgemerkt wordt dat spontaan persen geen vooruitgang levert en/of dat de vrouw ernstige uitputting of angst ervaart, moet je als vroedvrouw nadenken wat in deze situatie de beste handeling is (Roberts et al, 2007). Aangezien dergelijke situaties meestal eerder het gevolg zijn van gecontroleerd persen dan de indicatie ervoor, moet er vermeden worden op dit moment al gecontroleerd te beginnen persen. Bij vrouwen die paniekerig worden of dreigen de controle te verliezen, is het meestal voldoende om de vrouw tot rust te laten komen, haar kunnen te bevestigen en haar aan te moedigen verder te doen. “Durf maar te duwen.”, “Kom eerst eventjes tot rust en adem.”, … zijn zinnen die ervoor kunnen zorgen dat vrouwen opnieuw de goede weg op gaan, zonder dat hiervoor gedirigeerd werd (Simkin & Ancheta, 2004). Naast deze uitspraken kunnen ook verschillende suggesties gegeven worden. De ogen openen en veranderen van houding zijn suggesties die op dit moment de vrouw nog de kans kunnen geven de baring fysiologisch af te ronden (Simkin & Ancheta, 2004). De vroedvrouw suggereert eerst en vooral om de ogen open te houden tijdens het persen. Een vrouw die perst met de ogen open perst namelijk veel efficiënter dan een vrouw die perst met de ogen dicht. Daarnaast suggereert de vroedvrouw om een andere houding aan te nemen. De houding die de vrouw het meest comfortabel vindt, verdient de voorkeur, op voorwaarde dat de foetale harttonen optimaal blijven. Wanneer in deze nieuwe houding, binnen de vier à zes contracties, geen verbetering optreedt, wordt aangeraden opnieuw een andere houding aan te nemen (Simkin & Ancheta, 2004). Meestal zal door deze kleine interventies een vaginale bevalling met behulp van spontaan persen mogelijk blijven (Simkin & Ancheta, 2004). Wanneer bevestigende en aanmoedigende woorden, gevolgd door het openen van de ogen en vier maal veranderen van houding eveneens niet blijkt te helpen, kan er overgegaan worden naar een meer gecontroleerde manier van persen. Als ook dit gecontroleerde persen niet helpt of wanneer er wegens medische redenen een dringende geboorte moet plaatsvinden, is de allerlaatste optie een kunstverlossing of zelfs een sectio (Simkin & Ancheta, 2004).

Sofie Van Deursen


42

3.6.2

Schematisch

optreden van klinische verschijnselen die volledige ontsluiting doen vermoeden voorbeelden: tweede tekenen, misselijkheid of braken, ongewild beven, uitgesproken transpireren, persdrang, …

inwendig onderzoek volledige ontsluiting = start tweede stadium

afzwakken contracties

blijvend efficiënte contracties

wachten op persdrang wanneer deze er nog niet is = latente tweede stadium - geen tijdslimiet voor dit latente tweede stadium maar optreden van persdrang kan eventueel gestimuleerd worden: om de tien à vijftien minuten andere verticale houding aanraden, bijvoorbeeld rond lopen, knielen, hurken, … - aanmoedigen blaas te ledigen

persdrang

zonder volledige ontsluiting

-

= start actieve tweede stadium met spontaan persen - vrouw mag impulsen van haar eigen lichaam volgen - vrij laten in ademhaling en houding - geen instructies hoe en wanneer persen - vragen en onzekerheden beantwoorden - vrouw aanmoedigen, bevestigen en gewaarwordingen aankondigen “Ik denk dat ik weer moet persen,” – “Ok, dat is perfect, perfect!” “Er komt er nog één!” – “Ok, wacht tot je zeker bent en doe maar…” “Je doet het echt goed!” “Durf maar te duwen.” “Je duwt de baby zichtbaar naar beneden!” “Nu zal je het waarschijnlijk voelen rekken en branden.” … - voorliggende deel wordt zichtbaar: vrouw aanmoedigen naar haar baby te kijken (spiegeltje aanreiken) of het even aan te raken Sofie Van Deursen

zes-negen cm

>negen cm hodge 2-3 anteriorpositie

persdrang proberen te weerstaan: - rustig doorademen of snel en oppervlakkig ademhalen - zwaartekrachtneutrale houding aannemen, bijvoorbeeld open knieen borsthouding, gesloten knieen borsthouding of zijligging - echt onweerstaanbaar: persen met open glottis en mond


43

evaluatie vooruitgang, maternele en foetale toestand

evaluatie foetale conditie - na iedere perswee - gedurende 1 minuut - met doptone of tachycup

evaluatie vooruitgang en maternele toestand - na 20 minuten spontaan persen - dmv inwendig onderzoek en observatie van de vrouw

foetale conditie gedurende 2 auscultaties niet optimaal: - verlies aan variabiliteit - deceleraties waarvan duur langer dan recuperatieperiode - bradycardie - tachycardie

vooruitgang en maternele toestand optimaal

veranderen van houding

foetale conditie optimaal

-

geen vooruitgang maternele uitputting maternele angst

fysiologische bevalling met spontaan persen

bevestigende en aanmoedigende uitspraken verbetering

suggesties geven =

ogen openen veranderen van houding 4x geen verbetering binnen twee contracties

geen verbetering binnen vier à zes contracties

meer gecontroleerde manier van persen

geen verbetering of medische reden

kunstverlossing of sectio Sofie Van Deursen


44

4

Conclusie

De eerder gestelde onderzoeksvraag: “Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid?”, wordt in dit eindwerk beantwoord op basis van recente literatuur. Spontaan persen. “Een techniek uit het verleden, een must voor het heden.”, is voortaan een stelling die dankzij dit eindwerk mag bevestigd worden. Het tweede stadium van de baring, ook wel de uitdrijvingsfase genoemd, start bij volledige ontsluiting, eindigt bij de geboorte van het kind en kan onderverdeeld worden in twee fases. Het latente tweede stadium start bij volledige ontsluiting en is de fase waarin de baby verder indaalt en zijn inwendige spildraai zo goed als afmaakt. Deze fase wordt ook wel de rustfase genoemd aangezien de contracties in deze fase vaak minder frequent, minder pijnlijk en minder regelmatig zijn. Deze fase kan tien tot twintig minuten duren en eindigt wanneer het voorliggende deel ingedaald is tot op Hodge 2-3, wat zorgt voor een stimulatie van de zenuwen in de bekkenbodem met een vrijgave van oxitocine als gevolg. Dit wordt ook wel de Fergusonreflex genoemd, die zorgt voor het optreden van de reflectieve drang tot persen, ook wel de onweerstaanbare persdrang genoemd. Onweerstaanbare persdrang kan dus aanzien worden als een signaal dat de situatie optimaal is om de baby te doen geboren worden. Op die manier start het actieve tweede stadium waarin de persweeën, de buikpers en de hulpspieren het kind zullen uitdrijven. In tegenstelling tot in de latente fase wordt de foetale conditie tijdens deze actieve fase wel beïnvloed. Tijdens het actieve tweede stadium kunnen twee totaal verschillende perstechnieken worden toegepast. Dankzij de onweerstaanbare persdrang wordt spontaan persen, waarbij de vrouw volledig op haar eigen instinct gaat persen, mogelijk. Bij spontaan persen, zal het startmoment van persen verschillen van contractie tot contractie. Een vrouw die spontaan perst, zal bovendien kort, frequent en meestal met een open glottis persen. Tussen twee persinspanningen wordt enkele keren in- en uitgeademd en het kan zelfs gebeuren dat de vrouw niet tijdens iedere contractie perst. Heel typerend aan een vrouw die de kans krijgt spontaan te persen, is dat zij frequent andere houdingen dan ruglig zal aannemen en dat er door de vroedvrouw geen enkele instructie over de manier, het ogenblik of de duur van persen gegeven wordt. De vrouw bevestigen en aanmoedigen is bij spontaan persen de grootste taak van de vroedvrouw. Het latente tweede stadium respecteren en wachten tot de onweerstaanbare persdrang optreedt, wordt vertraagd persen genoemd en wordt meestal toegepast wanneer spontaan geperst zal worden. Gecontroleerd persen of ook wel actief meepersen, gedirigeerd persen of gecoacht persen genoemd, is een perstechniek waarbij de vroedvrouw volledig aangeeft wat er van de vrouw verwacht wordt. In vergelijking met spontaan persen wordt er bij gecontroleerd persen vanaf het begin van de contractie gedirigeerd om een diepe hap lucht te nemen om vervolgens met opgetrokken knieën en de kin op de borst tien seconden of zo lang als de vrouw kan te persen. Dit wordt eveneens het valsalvamanoeuvre genoemd. Na twee tot vier keer in- en uitgeademd te hebben, wordt opnieuw hetzelfde gedaan tot de contractie verdwenen is. Dit persen gebeurt niet met een open maar met een gesloten glottis en zal meestal gebeuren in ruglig of halfzittende houding.

Sofie Van Deursen


45

Het wordt dus duidelijk dat bij deze perstechniek de vroedvrouw wel degelijk instructies geeft omtrent het moment van persen, de duur van het persen, de positie om te persen, de ademhaling tijdens en tussen het persen,… Meestal zijn dergelijke instructies, gegeven door een coördinerende buitenstaander, niet in samenhang met wat de vrouw zelf voelt. Gecontroleerd persen is met andere woorden zeker niet de perstechniek die vrouwen vanuit hun oerinstinct zouden toepassen. In tegenstelling tot bij spontaan persen wordt er bij gecontroleerd persen meestal niet gewacht tot de onweerstaanbare persdrang optreedt maar wordt er bij volledige ontsluiting onmiddellijk tot het actieve tweede stadium overgegaan. Gecontroleerd of gedirigeerd persen is door de jaren heen, mede door de medicalisering van de baring, de meest gebruikte en meest vertrouwde manier van persen geworden. Recente literatuur bewijst nochtans dat talrijke negatieve effecten aan dergelijke perstechniek verbonden zijn. Een combinatie van vertraagd en spontaan persen zou namelijk zowel voor moeder als voor kind veel meer voordelen bieden. Niet alleen op korte, maar ook op lange termijn. Het verschil tussen gecontroleerd en spontaan persen kan op verschillende vlakken bekeken worden. Eerst en vooral is er een verrassende invloed op de duur van het tweede stadium. Het volledige tweede stadium duurt langer bij spontaan dan bij gecontroleerd persen aangezien bij spontaan persen het latente tweede stadium, waarin gewacht wordt op de onweerstaanbare persdrang, gerespecteerd wordt. Door het respecteren van dit latente tweede stadium wordt de duur van het effectieve persen in het actieve tweede stadium aanzienlijk korter bij spontaan dan bij gecontroleerd persen. Spontaan persen voorkomt op die manier verschillende negatieve effecten aangezien de foetale conditie enkel in het actieve tweede stadium beïnvloed wordt. Over het verschil in de manier van bevallen is echter geen consensus gevonden. De meeste onderzoeken beweren echter dat spontaan persen en vooral het vertraagd beginnen persen niet het aantal sectio’s maar wel het aantal kunstverlossingen reduceert. Daarnaast is de outcome van de moeder een belangrijk aspect wanneer het gaat over het verschil tussen gecontroleerd en spontaan persen. Eerst en vooral wordt de invloed van de verschillende perstechnieken op de bekkenbodemstructuren duidelijk. De langdurig aanhoudende persinspanningen bij gecontroleerd persen, in combinatie met het persen vooraleer persdrang optreedt, kunnen namelijk zorgen voor een belemmering van de indaling met al dan niet structurele en neurologische schade als gevolg. Urinaire maar ook fecale incontinentie, een kleinere blaascapaciteit en een verlate eerste mictie zijn veel voorkomende voorbeelden. Niet alleen de bekkenbodemstructuren maar ook het perineum ondervinden een invloed van de gebruikte perstechniek. De meeste onderzoeken beweren namelijk dat spontaan persen, in combinatie met vertraagd beginnen persen, een lichte reductie van het aantal rupturen en episiotomieën met zich meebrengt. Ook de maternele uitputting, pijn en uiteindelijke tevredenheid worden sterk beïnvloed door de gebruikte perstechniek. De maternele uitputting en postpartale pijn zijn aanzienlijk minder na spontaan dan na gecontroleerd persen terwijl de maternele tevredenheid na spontaan persen duidelijk groter is. Het postpartaal bloedverlies lijkt niet significant te verschillen na spontaan of gecontroleerd persen, net zoals het voorkomen van chorio-amnionitis. Een hogere maternele lactaatspiegel met een daling van de pH van het bloed kan eveneens het gevolg zijn van gecontroleerd persen. Als laatste kunnen kleine bloedingen in het oog en petichiën ter hoogte van de nek en het gezicht het gevolg zijn van het gecontroleerd persen dat ook wel “Purple Pushing” genoemd wordt.

Sofie Van Deursen


46

Naast de outcome van de moeder is ook de outcome van de baby een belangrijk aspect wanneer het verschil tussen spontaan en gecontroleerd persen bekeken wordt. Gecontroleerd persen, waarbij de adem langer ingehouden wordt dan bij spontaan persen, heeft als gevolg dat de maternele bloeddruk en de cardiac-output gaan dalen waardoor ook de placentaire perfusie in het gedrang komt. Wanneer dit echter lang aanhoudt, wordt bij de baby het anaëroob metabolisme opgestart met de productie van lactaat en eventueel metabole acidose, neurologische depressie of zelfs peripartale asfyxie tot gevolg. Het spreekt voor zich dat ook het foetaal hartritmepatroon hierdoor een reactie zal vertonen. Gecontroleerd persen uit zich meestal in een bradycardie en langdurige deceleraties of in mindere mate in een tachycardie of een verhoogde variabiliteit. Spontaan persen zal zich daarentegen meestal uiten in patroon met voldoende variabiliteit, acceleraties en eventueel deceleraties van korte duur. Daarnaast krijgen de indaling van het voorliggende deel, samen met de inwendige spildraai, de tijd om af te ronden wanneer vertraagd begonnen wordt met persen. Persen wanneer de indaling en inwendige spildraai echter nog niet voltooid zijn en de onweerstaanbare persdrang als gevolg meestal nog niet aanwezig is, zorgt voor een vertraagde indaling en een malrotatie van het voorliggende deel met alle gevolgen van dien. Ook de apgarscore is een parameter die beïnvloed kan worden door de perstechniek. Bepaalde onderzoeken wezen uit dat er geen verschil is na gecontroleerd of spontaan persen, terwijl de meerderheid toch bewijst dat de apgarscore na één minuut hoger is na spontaan dan na gecontroleerd persen. Geen significant verschil tussen gecontroleerd of spontaan persen werd gevonden in het voorkomen van meconiaal vruchtwater, het optreden van sepsis of het noodzakelijk zijn van beademing van de pasgeborene. Naast de voordelen die spontaan persen biedt voor de bevalling, voor moeder en voor kind, worden in dit eindwerk ook factoren besproken die kunnen helpen om samen met spontaan persen de baring fysiologisch af te ronden. Het gedrag en vooral de communicatie van de vroedvrouw naar de parturiënte toe speelt een zeer belangrijke rol. Daarnaast kunnen ook verschillende ademhalingstechnieken hulp bieden om zowel tijdens de arbeid als tijdens de bevalling om te gaan met baringspijn. Zowel het langzaam ademhalen, waarbij de vrouw met volle, gemakkelijke en hoorbare ademhalingen door de contracties heen zucht, als het licht ademhalen of ook wel puffen genoemd, kunnen gebruikt worden om de vrouw kalmer en instinctiever te laten reageren. Tijdens de bevalling zelf heerst echter het gevaar dat de vrouw gaat hyperventileren. De nadruk leggen op ontspanning tussen de contracties in plaats van inspanning tijdens de contracties, in combinatie met enkele specifieke tips, kunnen ervoor zorgen dat de vrouw op een efficiënte manier gaat ademhalen. Naast het gedrag van de begeleidende vroedvrouw en het gebruiken van een efficiënte ademhaling, is het toepassen van andere houdingen dan rugligging eveneens een manier om samen met spontaan persen de baring fysiologisch af te ronden. Het spreekt voor zich dat dit alles zeer moeilijk te realiseren is zonder een begeleidende vroedvrouw die bereid is mee te gaan op het pad van de fysiologische baring. De taak van de vroedvrouw gedurende het volledige proces is dus uiterst belangrijk. Open staan voor wat de dag van vandaag evidence based is en durven loskomen uit routinematige interventies zijn zaken die de verloskunde van vandaag veel zouden kunnen veranderen…

Sofie Van Deursen


47

Literatuurlijst Bergstrom, L., Richards, L., Morse, J., Roberts, J. (2010) How caregivers manage pain anddistress in second-stage labor. Journal of Midwifery & Women’s Health, 55, 1, p. 3845. Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D., Leveno, K. (2006) A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194, p. 10-13. Bogaerts, A., Geerdens, L., Gooris, F. (2009) Normale baring en kraambed (tweede druk). Garant: Antwerpen-Apeldoorn. Brancato, R., Church, S., Stone, P. (2008) A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. JOGNN, 37, 1, p. 4-12. Byrom, A. & Downe, S. (2005) Second stage of labour: challenging the use of directed pushing. The official journal of the Royal College of Midwifes, 8, 4, p. 168-169. Carita, S. & De Wit, J. (2008) Duik in je weeën (18de druk). Houten: Unieboek. Chalk, A. (2004, a) Limits on second stage pushing and time. British Journal of Midwifery, 12, 9, p. 568-572. Chalk, A. (2004, b) Pushing in the second stage of labour: part 1. British Journal of Midwifery, 12, 8, p. 502-508. Chalk, A. (2004, c) Spontaneous versus directed pushing. British Journal of Midwifery, 12, 10, p. 626-630. Claerhout, F. (2009) Foetale bewaking. (Cursus KHBO, departement gezondheidszorg, ongepubliceerd document) Cooke, A. (2010) When will we change practice and stop directing pushing in labour? British Journal of Midwifery, 18, 2, p. 76-81. DiFranco, J., Romano, A., Keen, R. (2007) Care practice #5: spontaneous pushing in upright of gravity-neutral positions. Journal of Perinatal Education, 16, 3, p. 35-38. Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2010) Richtlijn voor goede klinische praktijk bij laag risico bevallingen. On-line, Internet, 26 november 2010. Beschikbaar: http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5263&CREF=18035. Hollins Martin, C. (2009) Effects of valsalva manoeuvre on maternal and fetal wellbeing. British Journal of Midwifery, 17, 5, p. 279-285. Kelly, M., Johnson, E., Lee, V., Massey, L., Purser, D., Ring, K. et al. (2010) Delayed versus Immediate Pushing in Second Stage of Labor. The American journal of maternal child nursing, 35, 2, p. 81-88.

Sofie Van Deursen


48

Kitzinger, S. (2001) Geboorte op eigen wijze, thuis bevallen of in het geboortecentrum. Utrecht/Antwerpen: lifetime. Man-Lung, L., Kuan-Chia, L., Hsin Yang, L., Kuang-Shing, S., Meei-Ling, G. (2009) Effects of delayed pushing during the second stage of labor on postpartum fatigue and birth outcomes in nulliparous women. Journal of Nursing Research, 17, 1, p. 62-72. Perez-Botella, M. & Downe, S. (2006) Stories as evidence: why do midwifes still use directed pushing? British Journal of Midwifery, 14, 10, p. 596-599. Roberts, J. (2002) The “push” for evidence: management of the second stage. Journal of Midwifery & Women’s Health, 47, 1, p. 2-15. Roberts, J. (2003) A new understanding of the second stage of labor: implications for nursing care. JOGGN, 32, 6, p. 794-801. Roberts, J. & Hanson, L. (2007) Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52, 3, p. 238-245. Roberts, J., Pittman Gonzalez, C., Sampselle, C. (2007) Why do supportive birth attendants become directive of maternal bearing-down efforts in second-stage labor? Journal of Midwifery & Women’s Health, 52, 2, p. 134-141. Romano, A. & Lothian, J. (2008) Promoting, protecting, and supporting normal birth: a look at the evidence. JOGNN, 37, 1, p. 94-105. Sampselle, C., Miller, J., Luecha, Y., Fisher, K., Rosten, L. (2005) Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor. JOGNN, 34, 6, p. 695-702. Schaffer, J., Bloom, S., Casey, B., McIntire, D., Nihira, M., Leveno, K. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum floor structure and function. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192, p. 1692-1696. Simkin, P. & Ancheta, R. (2004) Beter bevallen, handboek voor verloskundigen en verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Simpson, K.R. & James, D.C. (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being. Journal of Nursing Research, 54, 3, p. 149-156. The Royal College of Midwifes (2007) The second stage of labour: are we pushing too hard? On-line, Internet, 16 september 2010. Beschikbaar: http://www.rcmnormalbirth.org.uk/research/literature-review/. Walsh, D. (2007) Evidence-based Care for Normal Labour and Birth (2 de druk). London and New York: routledge. Wickham, S. (2002) The rombus of michaëlis. The Practising Midwife, 11, 5, p. 22-23. World Health Organization (2010) Care in normal birth: a practical guide. Geneva: division of reproductive health world health organization.

Sofie Van Deursen


49

Yildirim, G. & Kizilkaya Beji, N. (2008) Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study. Birth, 35, 1, p. 25-30.

Sofie Van Deursen


50

Abstract. Kernwoorden: Spontaan persen Gecontroleerd persen Tweede stadium van de baring

Recommend Documents