Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik

Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik. Resultaten van het subcohort abstinenten die deelnemen aan de Amsterdamse Cohort Studie onder druggebruikers. Fabian Termorshuizen, Anneke Krol, Maria Prins, Erik J.C. van Ameijden

Index

3

Index Pagina

Index…………………………………………………………………………………………. Samenvatting……………………………………………………………………………. Dankwoord……………………………………………………………………………….. Inleiding……………………………………………………………………………………. Methoden…………………………………………………………………………………..

3 5 6 7 8

1. 2. 3. 4. 5. 6.

8 8 8 9 9 9

Studie opzet De studiegroep De vragenlijsten Het semi-gestructureerde interview De kwantitatieve analyses De kwalitatieve analyses

Resultaten………………………………………………………………………………….

12

1. Resultaten kwantitatieve analyses 1.1 Algemene karakteristieken van het subcohort 1.2 De huidige episode van abstinentie 1.2.1 Duur van de abstinentie: gerapporteerd bij intake vs. geschat op basis van de ACS follow-up 1.2.2 Het abstinent worden 1.2.3 Het abstinent zijn op moment van intrede in het subcohort 1.2.4 Psychische klachten in het verleden en nu 1.2.5 Zelf-effectiviteit, mastery, self-esteem 1.2.6 Gegevens uit de ACS vragenlijst voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie 1.3. Longitudinale analyse: determinanten van terugval in frequent druggebruik 1.3.1 Aantal bezoeken en aantal deelnemers met een terugval binnen het subcohort 1.3.2 Terugval-percentages in relatie tot de duur van abstinentie 1.3.3 Determinanten van terugval 1.3.3a De uni-/bivariate analyses 1.3.3b Samenvatting van de uni-/bivariate analyses 1.3.3c De multivariate analyse 2. Resultaten kwalitatieve interviews 2.1 Samenvatting afzonderlijke interviews 2.2 Overzicht gerapporteerde motieven

12 12 14 14

Discussie…………………………………………………………………………………….

43

1. Discussie kwantitatieve analyses 1.1 Verklaringen voor terugval in harddruggebruik 1.2 Conclusie 2. Discussie kwalitatieve interviews 2.1 Verschillende redenen voor terugval 2.2 Een problematische situatie als aanleiding om weer te beginnen 2.3 Het wegvallen van een sterk controlerende omgeving 2.4 Wat kan de hulpverlening doen? 2.5 Waren er ook positieve redenen om weer te beginnen? 2.6 Wat vond de deelnemer zelf van de terugval? 2.7 Hoe werd de methadonbehandeling gewaardeerd? 2.8 Is gecontroleerd gebruik mogelijk? 2.9 Conclusie 3. Enkele implicaties voor beleid en praktijk

43 43 44 45 45 45 46 47 47 47 48 48 48 49

Literatuurverwijzingen……………………………………………………………..

51

14 15 16 17 19 21 21 21 22 22 32 32 34 34 41

Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik.

4

De tekst van het volledige rapport Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik, is te vinden op www.gggd.utrecht.nl, www.gggd.amsterdam.nl, www.amsterdamcohortstudies.org en www.ggdkennisnet.nl Op verzoek kunnen details omtrent de Amsterdamse Cohort Studies en de vragenlijsten die zijn afgenomen bij het subcohort abstinenten worden verkregen bij Anneke Krol, telefoon: 020-5555302, [email protected].

Samenvatting

5

Samenvatting In eerdere analyses van gegevens uit de Amsterdamse Cohort Studie onder druggebruikers (ACS) zijn de uitkomsten op de lange termijn van harddruggebruik in termen van sterfte en het bereiken van abstinentie onderzocht. Er werd gevonden dat slechts een minderheid (20%) van de mensen die ooit verslaafd zijn geraakt aan regelmatig harddruggebruik, 20 jaar later èn nog in leven èn abstinent is voor alle illegale harddruggebruik. Abstinentie wordt weliswaar regelmatig bereikt in de loop van een individuele carrière, en soms meerdere keren, maar de grote kans op terugval daarna leidt meestal tot een continuering van het druggebruik. Strategieën gericht op vermindering van gebruik of verlenging van de duur van de abstinentie, zijn daarom belangrijk. In nadere analyses van de ACS bleek dat het trouw bezoeken van een laagdrempelig methadonprogramma en het gebruik van voorgeschreven methadon in een hoge dosering (> 80 mg/ dag) in gunstige zin geassocieerd waren met een verlaagde kans op terugval in heroïne. Echter, het effect was niet heel groot en andere factoren bleken ook een belangrijke rol te spelen. Zo bleek gebruik van cocaïne een onafhankelijke risicofactor te zijn voor terugval in heroïnegebruik, terwijl methadon geen enkel gunstig effect leek te hebben op het terugvallen in gebruik van cocaïne. Het hebben van een partner die drugs gebruikt of het helemaal niet hebben van een partner waren beide in ongunstige zin geassocieerd met terugval in heroïnegebruik. Een belangrijk nadeel van deze analyses was dat gedetailleerde gegevens ontbraken, bijvoorbeeld met betrekking tot sociale integratie, psychiatrische co-morbiditeit en zelf-effectiviteit, omdat deze niet standaard in de ACS vastgelegd worden. Bovendien geven kwantitatieve analyses geen inzicht in de individuele motieven om drugs te gebruiken, abstinent te worden en van eventuele terugval daarna. Om meer inzicht te krijgen in diverse psychosociale factoren die van belang kunnen zijn bij terugval in intensief harddruggebruik (d.w.z. heroïne, cocaïne, amphetamines) en in individuele motieven van terugval, is vanaf januari 2003 een groep druggebruikers die werd gevolgd in het kader van de ACS nader bestudeerd: het abstinenten subcohort. De resultaten uit het subcohort worden in de huidige rapportage beschreven. In de periode januari 2003 tot en met februari 2004 werden ACS deelnemers die bij een gangbaar follow-up bezoek rapporteerden de afgelopen 2 maanden (of langer) weinig tot geen (maximaal 3 keer per maand) illegale harddrugs gebruikt te hebben, uitgenodigd om deel te nemen aan het abstinenten subcohort. Deelname omvatte een extra vragenlijst met gedetailleerde vragen naar o.a. de redenen om destijds te stoppen, het gebruik van hulpverlening, de aanwezigheid van psychopathologie, en de zelf-inschatting voor wat betreft het volhouden van abstinentie. Bij de volgende ACS bezoeken (steeds na minstens 6 maanden follow-up) werd nagegaan of de deelnemer nog abstinent was. Als dit het geval was, werd een deel van de intake-vragenlijst opnieuw afgenomen, met name die vragen die betrekking hebben op factoren die kunnen veranderen in de loop van de tijd (o.a. woonsituatie, gebruik van hulpverlening, incidenteel harddruggebruik). De deelnemer bleef vervolgens aan het subcohort deelnemen. Als de deelnemer bij één van de follow-up bezoeken aangaf weer opnieuw intensief harddrugs te zijn gaan gebruiken (minstens 3 keer per week) werd dit als een terugval gezien en werd zijn/ haar deelname aan het subcohort beëindigd. Wel werd de deelnemer nog uitgenodigd voor een semi-gestructureerd interview naar de individuele redenen voor, en de omstandigheden tijdens, de terugval en de eventuele rol van de hulpverlening hierbij. De follow-up voor het subcohort duurde tot augustus 2004. Deze studie omvatte zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve analyse. In de kwantitatieve analyse werd op basis van de gegevens zoals gerapporteerd in de vragenlijst(en) nagegaan hoe de individuele kans op terugval in een tijdsdimensie van enkele maanden ingeschat kan worden. In de kwalitatieve analyses werd op basis van de semi-gestructureerde interviews nagegaan wat in de eigen beleving de oorzaken van de terugval waren en hoe in de hulpverlening daar rekening mee gehouden kan worden. Er werden 148 ACS deelnemers in het subcohort ingesloten. Op moment van intake in het subcohort was de gemiddelde verslavingsgeschiedenis 21 jaar (5-95% percentiel: 7.7 – 32.6) en was de duur van de abstinentie 3.1 jaar (5-95% percentiel: 0.18 – 11.6). De meerderheid (>60%) had een verleden van polydruggebruik (heroïne en cocaïne). Van de 148 deelnemers waren er 123 met minstens één vervolgbezoek. Er werd door 30 deelnemers een terugval bij één van de follow-up bezoeken gerapporteerd. Bij 18 deelnemers die teruggevallen waren, is een semi-gestructureerd interview afgenomen.


6

Kwantitatieve analyses. Uit een multivariaat Cox’ regressie model bleek dat de volgende factoren onafhankelijk van elkaar geassocieerd waren met een verhoogde kans op terugval: het niet eerder doorgemaakt hebben van meer langdurige episodes van abstinentie, een lager subjectief gevoel van controle hebben over het leven, incidenteel gebruik van harddrugs gedurende abstinentie, en een lage zelf-inschatting voor wat betreft het volhouden van abstinentie. De laatste twee factoren bleken in een andere analyse bovendien de verhoogde kans op terugval kort na het bereiken van abstinentie te verklaren. De relatie met het doorgemaakt hebben van eerdere episodes wijst waarschijnlijk op een leereffect en daarmee op de mogelijkheid voor gedragstherapeutische interventie. De relatie met het gevoel van controle hebben (mastery) wijst mogelijk op een persoonlijkheidskenmerk dat van belang is bij individuele motieven voor druggebruik. Kwalitatieve analyses. Er werden verschillende redenen genoemd voor terugval in harddruggebruik. Vaak werden probleemsituaties als negatieve emoties, conflicten met een voor diegene belangrijk persoon, grote zorgen, of verlies van iets of iemand genoemd als reden om drugs als zelfverdoving weer te gaan gebruiken. Ook werd wel gerapporteerd dat hunkering naar drugs de enige en afdoende aanleiding vormde. Beide elementen waren vaak binnen dezelfde persoon aanwezig en zo kon bijvoorbeeld een enkele keer gebruiken met een duidelijk doel (gevoelsregulatie) leiden tot verlies van controle en daarmee tot een volledige terugval zonder duidelijk motief (verslaving als ‘loss of control disease’). Een sterk controlerende omgeving als gevangenis of evangelisch afkickcentrum werd regelmatig genoemd als de enige en goede manier om van de drugs af te kunnen blijven. Het leven op straat daarna leidde vaak onontkoombaar tot terugval in druggebruik omdat de verleiding dan sterk aanwezig was en omdat drugs dan nodig waren om het harde leven op straat aan te kunnen. Ook werd er soms aangegeven dat het stellen van eisen door de hulpverlening averechts kan werken en dat alleen al uit rebellie hiertegen men weer drugs gebruikt had. Algehele conclusies/implicaties voor beleid en praktijk. Met behulp van een beperkt aantal vragen met betrekking tot o.a. zelf-inschatting en incidenteel gebruik zouden personen met een verhoogd risico op een terugval gekarakteriseerd kunnen worden. Vervolgens kan extra aandacht gegeven worden in de vorm van ondersteuning, verhoging van motivatie en verbetering van ‘coping’ gedrag. De individuele redenen voor terugval laten zien dat verslaving zowel een gedragsprobleem als een ‘loss of control disease’ is. Er is geen eenduidige behandelingsstrategie die voor iedereen goed werkt. De laagdrempelige setting van de ‘harm reduction’ kan op bepaald moment de enige mogelijkheid zijn om iemand niet voor elk hulpverleningscontact te verliezen. Van daaruit kan een intensiever behandelplan op maat gestart en gecoördineerd worden op het moment dat bij de deelnemer een motivatie voor verandering ontstaat. In de hulpverlening moet rekening gehouden worden met zowel het gedragsaspect als het chronische ziekteaspect van verslaving.

Dankwoord De realisatie van dit rapport werd mede mogelijk gemaakt door ZonMw (projectnummer 3100.0049). De Amsterdamse Cohort Studies zijn gefinancierd door ZonMw, het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en Stichting AIDS Fonds (projectnummer 4141). Verder willen we de onderzoeksverpleegkundigen J. Bax en A. Snuverink bedanken voor hun waardevolle bijdrage aan de dataverzameling van het druggebruikers cohort en het ontwikkelen van de abstinenten vragenlijst in het bijzonder. Ook bedanken wij E. Witteveen voor zijn hulp en suggesties bij het afnemen en weergeven van de semi gestructureerde interviews. Tenslotte gaat onze dank uit naar de deelnemers van de Amsterdamse Cohort Studies voor hun deelname aan het abstinenten subcohort.

Inleiding

7

Inleiding In eerdere analyses van gegevens uit de Amsterdamse Cohort Studie onder druggebruikers (ACS) zijn de lange termijnsuitkomst van harddruggebruik in termen van sterfte vs. het bereiken van abstinentie en de invloed van diverse factoren betrokken bij de kans op terugval in frequent harddruggebruik onderzocht [1, 2]. Een belangrijk voordeel van deze analyses was de aanwezigheid van grote aantallen deelnemers en de lange follow-up. Zo kon geschat worden dat slechts een minderheid (20%) van de mensen die ooit verslaafd raken aan regelmatig harddruggebruik 20 jaar later èn nog in leven èn abstinent is voor alle illegale harddruggebruik [1]. Abstinentie wordt weliswaar regelmatig bereikt in de loop van een individuele carrière, en soms meerdere keren, maar de grote kans op terugval daarna leidt meestal tot een continuering van het druggebruik. Strategieën gericht op vermindering van gebruik of verlenging van de duur van de abstinentie als deze om wat voor reden bereikt wordt, zijn daarom waarschijnlijk zeer belangrijk. In nadere analyses van de ACS bleek dat het trouw bezoeken van een laagdrempelig methadonprogramma en het gebruik van voorgeschreven methadon in een hoge dosering (> 80 mg/ dag) in gunstige zin geassocieerd waren met een verlaagde kans op terugval in heroïne. Echter, het effect was niet heel erg groot en andere factoren bleken ook een belangrijke rol te spelen bij de kans op terugval. Zo bleek gebruik van cocaïne een onafhankelijke risicofactor te zijn voor terugval in heroïne, terwijl methadon geen enkel gunstig effect leek te hebben op het gebruik van cocaïne. Het hebben van een partner die drugs gebruikt of het helemaal niet hebben van een partner waren beide in ongunstige zin geassocieerd met terugval in heroïne [2]. Een belangrijk nadeel van deze analyses was dat gedetailleerde gegevens, bijvoorbeeld met betrekking tot sociale integratie, psychiatrische co-morbiditeit en zelf-effectiviteit, ontbraken omdat deze niet standaard in de ACS vastgelegd worden. Bovendien geven kwantitatieve analyses geen inzicht in de individuele motieven om drugs te gebruiken, abstinent te worden en van eventuele terugval daarna. Om meer inzicht te krijgen in diverse psychosociale factoren die van belang kunnen zijn bij terugval in problematisch harddruggebruik en in individuele motieven van terugval is van januari 2003 tot juli 2004 een studie genesteld binnen de gangbare ACS follow-up, het zgn. abstinenten subcohort, van start gegaan. Bij een groep druggebruikers die werd gevolgd in het kader van de ACS en minstens 2 maanden abstinent bleken te zijn bij een halfjaarlijks bezoek werd een extra vragenlijst afgenomen en werden zij gevolgd tot aan het eerstvolgende ACS bezoek waarop de deelnemer een terugval rapporteerde of tot het einde van de onderzoeksperiode. Op het moment dat de deelnemer aangaf teruggevallen te zijn in frequent harddruggebruik werd hij/ zij uitgenodigd voor een nader semigestructureerd interview naar individuele motieven voor terugval. De hier gepresenteerde beschrijving van het onderzoek bestaat uit een kwantitatief en een kwalitatief deel. Het kwantitatieve deel is gebaseerd op de gegevens gerapporteerd in de extra vragenlijst en enkele gegevens uit het algemene ACS gegevensbestand en heeft tot doel te achterhalen of en op basis van welke met name psychosociale factoren het individuele risico voor terugval in frequent harddruggebruik kan worden ingeschat. Het kwalitatieve deel is gebaseerd op de semi-gestructureerd interviews en heeft tot doel te achterhalen wat de individuele redenen voor en omstandigheden van de gerapporteerde terugval waren en hoe hier in de hulpverlening rekening mee gehouden kan worden.


8

Methoden 1. Studie opzet Voor deze studie werden abstinente deelnemers die in de gangbare ACS follow-up zaten gerecruteerd. Voor een nadere beschrijving van de algemene studieopzet van de ACS wordt verwezen naar eerdere publicaties op het gebied van het verslavingsonderzoek uit de ACS [o.a. 1, 3]. Deelnemers die tijdens een gangbaar ACS bezoek in de periode januari 2003 tot en met eind februari 2004 rapporteerden dat ze de afgelopen 2 maanden niet of nauwelijk harddrugs, d.w.z. heroïne, cocaïne, en/ of amfetamines, gebruikten, kregen een extra vragenlijst. Het criterium voor abstinentie was geen gebruik van bovengenoemde drugs of incidenteel gebruik van (een van) deze drugs op niet meer dan 3 dagen in de afgelopen 2 maanden. Gebruik van methadon werd bij deze definitie van abstinentie buiten beschouwing gelaten. De deelnemers werden voor het subcohort gevolgd tot aan een eventuele terugval of tot het einde van de follow-up voor het subcohort (31 juli 2004). Bij het eerstvolgende gangbare halfjaarlijkse ACS bezoek werd met behulp van de follow-up-vragenlijst nagegaan of er sinds het vorige bezoek sprake was geweest van een periode van minstens 2 maanden met op minstens 3 dagen in de week gebruik van harddrugs. Indien dit niet het geval was, werd de follow-up vragenlijst afgenomen teneinde diverse factoren die kunnen veranderen in de loop van de tijd (b.v. met betrekking tot sociale integratie, omgang met andere wel of niet druggebruikende personen, gebruik van hulpverlening, woonsituatie, bezigheden en psychische klachten) te kunnen ‘updaten’. Deze factoren zijn vervolgens als tijdsafhankelijke voorspeller meegenomen in een analyse naar terugval [4]. Indien er wel sprake was van een terugval volgens dit criterium werd van de follow-up vragenlijst alleen het deel afgenomen naar situationele factoren: negatieve en positieve gebeurtenissen sinds het vorige bezoek en de invloed daarvan op druggebruik. De follow-up van de betreffende persoon voor het subcohort (niet voor de algemene ACS follow-up) werd vervolgens beëindigd. Deze persoon werd dan tevens uitgenodigd voor een extra semi-gestructureerd interview. Dit interview werd bij voorkeur afgenomen onmiddellijk na het betreffende ACS bezoek. In een aantal gevallen werd er een aparte afspraak voor gemaakt. Deelnemers kregen €12 extra vergoeding voor het semi-gestructureerde interview. De intake en follow-up vragenlijsten werden steeds tijdens de gangbare ACS bezoeken afgenomen door een van de onderzoeksverpleegkundigen.

2. De studiegroep In de periode 6 januari 2003 – 29 februari 2004 werden van de 569 ACS deelnemers die in deze periode minstens 1 bezoek brachten aan de ACS 148 deelnemers in het abstinenten subcohort geïncludeerd. Een beschrijving van deze groep en hun druggebruikverleden wordt gegeven in Tabel 1a en Tabel 1b. Van de 148 deelnemers in het subcohort waren er 123 die een follow-up bezoek brachten in de periode juni 2003 – 1 augustus 2004. Van deze 123 deelnemers waren er 30 die een terugval bij een van de follow-up bezoeken rapporteerden. Van deze 30 deelnemers waren er 18 waarbij het semigestructureerde interview afgenomen is.

3. De vragenlijsten In het eerste deel van de intake vragenlijst werden de volgende items nagevraagd: datum van stoppen, druggebruik over de afgelopen 2 maanden (volledig abstinent of incidenteel gebruik), wijze van stoppen (geleidelijk of acuut, wel of geen professionele hulp), eerdere episodes van abstinentie, redenen om te gaan stoppen, gebruik van hulpverlening bij stopppen en de afgelopen 2 maanden, woonsituatie, bezigheden, omgang met anderen, en psychische klachten in het verleden en de afgelopen maand. Deze vragen werden mondeling afgenomen door één van de twee onderzoeksverpleegkundigen. Het tweede gedeelte van de intake vragenlijst moest door de persoon zelf ingevuld worden en omvatte items met betrekking tot zelf-effectiviteit (‘hoe zeker ben je dat je van de drugs af kunt blijven’ gegeven een aantal veelvoorkomende situaties [5]), ‘mastery’, ook wel ‘locus of control’ genoemd, d.w.z. de subjectieve ervaring van de mate waarin iemand controle heeft

Methoden

9

over zijn/ haar leven [6, 7], en gevoel van eigenwaarde, ‘self-esteem’, d.w.z. de mate waarin er sprake is van een positief of negatief zelfbeeld [8].

4. Het semi-gestructureerde interview Het semi-gestructureerde interview bestond uit 3 onderdelen. Volgend op een korte toelichting over het onderzoek en de reden om de deelnemer te vragen voor dit extra interview werden er vragen gesteld over: 1. de voorafgaande episode van abstinentie, 2. de terugval in frequent gebruik, 3. de rol van de hulpverlening. De nadruk van het interview lag op onderdeel 2.: wat ben je weer gaan gebruiken en hoeveel, onder welke omstandigheden en wat waren de redenen hiervoor? Het interview duurde doorgaans 20-30 minuten. Na afloop van elk interview werd door de onderzoeker een uitgebreid verslag gemaakt. Opname op geluidsband maakte het mogelijk dit verslag na afloop te controleren en nader aan te scherpen en karakteristieke citaten in de beschrijving op te nemen.

5. De kwantitatieve analyses Allereerst wordt een beschrijving gegeven van de studiegroep, hun druggebruik verleden en de huidige episode van abstinentie.De gerapporteerde duur van de abstinentie op het moment van intake in het subcohort werd vergeleken met de bij eerdere ACS bezoeken gerapporteerde gegevens met betrekking tot het druggebruik. Op deze manier kon nagegaan worden of er sprake was van overschatting of onderschatting van de duur van de abstinentie door de deelnemer bij de intake in het subcohort (Tabel 2.1a). Bij een grote discrepantie (> 0.5 jaar) werd voor de duur van de abstinentie van de betreffende persoon uitgegaan van zijn/ haar gegevens uit het ACS bestand (Tabel 2.1b), omdat deze gegevens prospectief en routinematig vastgelegd worden zonder toespelingen op abstinentie of volhouden van abstinentie. De op deze manier gecorrigeerde duur van de abstinentie werd meegenomen in de hieronder beschreven analyses. In een Cox’ proportional hazards regressie model werd de associatie onderzocht tussen de variabelen getoond in Tabel 1.a, 1.b, 2.1.b, en 2.2 t/m 2.6. en de duur van de abstinentie gerekend vanaf het moment van intake in het subcohort tot aan het geschatte moment van terugval. In geval er geen terugval plaatsvond werd de follow-up tijd vanaf intake in het subcohort rechts-gecensureerd op het laatste bezoek voor het subcohort. De 25 deelnemers zonder follow-up bezoek (N=25) zijn niet in deze analyse meegenomen. Omdat de duur van abstinentie bij de intake vermoedelijk een belangrijke determinant is van de kans op terugval, werden in eerste instantie de analyses bivariaat uitgevoerd met de (gecorrigeerde, zie vorige paragraaf) duur van abstinentie op het moment van intake in het subcohort als covariaat (Tabel 3.4). Factoren bivariaat geassocieerd bij een P waarde van <0.10 werden opgenomen in een multivariaat model (Tabel 3.5). Factoren die in de loop van de follow-up bezoeken konden veranderen werden in de analyse meegenomen als tijdsafhankelijke variabelen. Dit betekent dat bij de voorspelling van een terugval uitgegaan werd van de ‘geupdated’ informatie gerapporteerd bij een bezoek dat zo kort mogelijk in de tijd aan de terugval voorafging [9].

6. De kwalitatieve analyse Bij het verwerken van de semi-gestructureerde interviews is uitgegaan van de redenen of oorzaken van terugval zoals gerapporteerd door de deelnemers zelf. De motieven, redenen, en/ of aanleidingen werden onderverdeeld in twee categorieën: ‘pulls’ (categorie I) and ‘pushes’ (categorie II), categorieën die oorspronkelijk in gespiegelde vorm gebruikt zijn om het proces van abstinent worden te beschrijven (zie ook Tabel 2.2) [5]. ‘Pulls’ zijn voor onze kwalitatieve analyse de aantrekkelijke kanten van een bestaan met drugs die iemand terugtrekken naar het veelvuldig druggebruik. Er werd onderscheid gemaakt tussen de directe effecten van de drugs zelf die verlangd worden (categorie I.a), bijvoorbeeld de pijnstilling of sedering door heroïne of de energie-impuls door cocaïne om intensief alcoholgebruik voort te kunnen zetten of het leven op straat vol te kunnen houden, als naar bepaalde dingen of personen die voor de persoon geassocieerd zijn met het vroegere leven binnen de drugsscene en hem/ haar uitnodigen om opnieuw te beginnen met drugs (categorie I.b). Het tegenkomen van een


10

druggebruikende vriend uit de tijd van intensief druggebruik als verleiding om weer te gaan gebruiken is een voorbeeld van de laatste categorie. ‘Pushes’ zijn de negatieve kanten van een bestaan zonder drugs die iemand terugduwen naar een bestaan met drugs. Deze kanten van een bestaan zonder drugs kunnen weer heel nauw samenhangen met de directe werking van de drugs zelf (categorie II.a), met name het ervaren van heftige craving of onthoudingsverschijnselen, als meer indirect, met het leven buiten de drugsscene, een leven waarin met tegenspoed, werkloosheid, verveling, nare gebeurtenissen, angst en depressie etc. moet worden omgegaan zonder de zelfverdovende werking van drugs (categorie II.b). Omdat we bij de definitie van abstinentie uit zijn gegaan van een minimum periode van 2 maanden, zullen fysieke onthoudingsverschijnselen bij heroïne verslaving waarschijnlijk niet vaak of nooit gerapporteerd worden als ‘push’ om weer te beginnen. Het opiaatonthoudingssyndroom ontstaat immers onmiddelijk in de eerste week na het staken van gebruik. De ‘pulls’ kunnen beschouwd worden als samenhangend met de ‘positive reinforcing’ effecten van drugs; de ‘pushes’ kunnen beschouwd worden als samenhangend met de ‘negative reinforcing’ effecten van drugs [10, 11, 12]. Het onderscheid komt erop neer dat in het eerste geval de prettige effecten van druggebruik (en/ of het leven eromheen) nagestreefd worden, terwijl in het laatste geval de onprettige effecten van de afwezigheid van drugs (en/ of het leven eromheen) door middel van een soort zelfmedicatie worden bestreden. Daarnaast werd er een derde categorie onderscheiden van redenen die niet duidelijk in de bovenstaande classificatie onder te brengen waren (categorie III). Het betreft factoren die als faciliterend zijn aan te merken, b.v. ontslag uit detentie of voortijdig einde van een behandelingstraject, en kunnen verwijzen naar onvrijwillige abstinentie of abstinentie die sterk afhankelijk is van een controlerende omgeving. Naast de indeling in ‘pulls’(I), ‘pushes’(II) en ‘overig’ (III) werd de bestaande indeling van Marlatt’s taxonomy van hoge risico situaties gebruikt om aanleidingen of redenen van terugval te categoriseren [13]. Deze indeling is ontwikkeld vanuit de gedragstherapie. De nadruk wordt hierbij gelegd op situaties die voor iemand een hoog risico op terugval met zich meebrengen (bijvoorbeeld conflict met iemand anders of negatieve gevoelssituaties als depressie of verveling) en de wijze waarop iemand met een dergelijke situiatie omgaat als de ingang voor therapeutische interventie. Volgens deze visie wordt verslaving minder gezien als een (neuro)biologisch gedetermineerd verschijnsel, maar meer als een gedragsprobleem. ‘Craving’, onthoudingssyndroom en ‘cue reactivity’ (in de zin van de klassieke conditionering) nemen een minder prominente plaats in als oorzaak van terugval. De wijze van omgang met problematische situaties (‘coping’), de verwachtingen die men heeft met betrekking tot de (verdovende) effecten van een drug (‘positive outcome expectancy’), de mate waarin men zeker is van zichzelf om verleidingen te weerstaan (‘self-efficacy’) en de negatieve emotionele en cognitieve reacties op weer één keer gebruiken of ‘lapse’ (‘abstinence violation effect’) nemen een centrale plaats in binnen deze theorie over terugval. Het is belangrijk om hierbij op te merken dat Marlatt’s taxonomie uitgaat van personen die zich gemotiveerd toeleggen op een periode van abstinentie. Ontslag uit de gevangenis als aanleiding om terug te vallen, bijvoorbeeld, laat zich moeilijker indelen in deze categorisering. Een deelnemer kan meerdere redenen of aanleidingen noemen die in meerdere categorieën thuishoren. Iemand kan in een situatie terechtkomen die hem sterk aan de vroegere situatie in de druggscene doet denken (‘cues’, categorie I.b) nadat hij/ zij iets heel vervelends meegemaakt heeft (‘stress’, categorie II.b), en juist dan sterk naar drugs gaat verlangen. In het laatste geval kan het gaan om echte craving (categorie II.a) als een soort aversief geconditioneerde response, ook wel beschreven als sub-klinisch geconditioneerd onthoudingssyndroom (zie [13] en referenties daarin), of het kan er om gaan dat de specifieke psychofarmacologische effecten van een drug zelf op dat moment bewust gewenst zijn (categorie I.a), bijvoorbeeld als zelfverdoving bij gebrek aan betere gedragsmogelijkheden (zie [13] en referenties daarin). Als er meerdere redenen of aanleidingen genoemd worden tijdens het interview worden deze ook allemaal in de beschrijving genoemd. Elk afzonderlijk interview met de genoemde redenen of aanleidingen wordt dan ook in deze rapportage in de vorm van een korte samenvatting beschreven. Een benadering waarbij interviews weergegeven worden als verzameling losse motieven is minder geschikt omdat de individuele verhalen en het zicht op een logische samenhang van verschillende redenen of aanleidingen binnen een persoon dan verloren gaan. Nadat de interviews afzonderlijk beschreven zijn, worden de redenen of aanleidingen in

Methoden

11

een tabel op motief-niveau weergegeven. Dit is bedoeld als kwantitatieve indruk van de frequentie van voorkomen van de verschillende redenen. Er wordt hierbij steeds onderscheid gemaakt tussen de door de persoon genoemde hoofdreden (bijvoorbeeld op straat komen na huwelijksproblemen) en bijkomende, vaak faciliterende redenen of omstandigheden (bijvoorbeeld toevallig geld op zak). Het is belangrijk op te merken dat de interviews open gehouden zijn, d.w.z. er zijn geen antwoordcategorieën. Deelnemers hebben spontaan hun eigen verhaal kunnen houden hetgeen weerspiegeling is van hun eigen visie op de terugval. Het nadeel van de kwalitatieve interviews ten opzichte van de kwantitatieve analyses is het retrospectieve karakter ervan, d.w.z. gevraagd werd naar motieven of omstandigheden nadat de terugval al had plaatsgevonden. Het grote voordeel boven de kwantitatieve analyses met een betrekkelijk grof tijdsraster van enkele maanden is dat bij de kwalitatieve interviews inzicht verkregen kan worden in redenen en omstandigheden direct voorafgaand aan de terugval (directe precipitanten) [4].


12

Resultaten 1. Resultaten kwantitatieve analyses 1.1 Algemene karakteristieken van het subcohort De algemene karakteristieken van de 148 deelnemers zijn weergegeven in Tabel 1.a. De gemiddelde leeftijd was 41 jaar en gemiddeld namen de deelnemers al bijna 10 jaar deel aan in de ACS. De meerderheid was van Westeuropese komaf en had een Nederlandse nationaliteit. Gegevens met betrekking tot het druggebruikverleden van deze 148 abstinente deelnemers staan weergegeven in Tabel 1.b. Op moment van intake in het subcohort hadden de deelnemers gemiddeld een verslavingsgeschiedenis van meer dan 20 jaar (inclusief eventuele episodes van abstinentie). In het jaar van starten met regelmatig harddruggebruik was er in veel gevallen sprake van mono-druggebruik (met name alleen heroïne). In latere stadia was er duidelijk een overheersen van het polydruggebruik (met name heroïne en cocaïne) en vrijwel geen gebruik meer van amfetamines. In Tabel 1.b is het druggebruik voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie weergegeven en het eventuele gebruik sinds het vorige ACS bezoek zoals gerapporteerd bij het ACS bezoek dat samenviel met het intake-bezoek voor het subcohort. Van de 148 deelnemers was 43% al volledig abstinent op het voorafgaande ACS bezoek. Tabel 1.a Algemene karakteristieken van het subcohort van 148 abstinenten Gemiddelde leeftijd op moment van intake in het subcohort (jaar) 5-95% percentielen Geslacht (N,%)

Etnische afkomst (N,%)

Nationaliteit (N,%)

41.4 (SD: 7.9) 26.8 – 53.1

Man Vrouw

97 (65.5%) 51 (34.5%)

Westeuropees Anders

116 (78.4%) 32 (21.6%)

Nederlands Anders

127 (85.8) 21 (14.2%)

Gemiddeld aantal jaar sinds eerste ACS bezoek 5-95% percentielen Hoogste opleidingsniveau bij intake in het subcohort lagere school/ lagere middelbare school of MAVO, geen diploma lagere middelbare school of MAVO met diploma/ middelbaar beroepsonderwijs/ HAVO of VWO, maar geen diploma HAVO of VWO, met diploma/ HBO of universiteit, ongeacht diploma anders/ missende gegevens

9.9 (SD: 5.3) 1.9 – 17.1

51 (34.5%) 68 (46.0%) 26 (17.6%) 3 (2.0)

Resultaten kwantitatieve analyses

13

Tabel 1.b Karakteristieken gebruikscarrière Gemiddeld aantal jaar sinds start met regelmatig harddruggebruik op het moment van intake in het subcohort 5-95% percentielen Gemiddelde leeftijd op het moment van start met regelmatig harddruggebruik (jaar) 5-95% percentielen

21.2 (SD: 7.8) 7.7 – 32.6 20.2(SD: 5.8) 13.0 – 30.6

Druggebruik in het kalenderjaar van start met regelmatig druggebruik (N, %) Alleen heroïne Alleen cocaïne Alleen amfetamines Heroïne & cocaïne Heroïne & cocaïne & amfetamines andere combinaties

58 (39.2%) 23 (15.5%) 21 (14.2%) 35 (23.7%) 4 (2.7%) 7 (4.7%)

Druggebruik voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie (N, %) Alleen heroïne Alleen cocaïne Alleen amfetamines Heroïne & cocaïne Heroïne & cocaïne & amfetamines andere combinaties Onbekend

14 (10.0%) 38 (27.1%) 1 (0.7%) 83 (59.3%) 4 (2.9%) 0 8 (-)

Druggebruik sinds het vorige ACS bezoek gerapporteerd bij het intakebezoek*) voor het abstinenten subcohort (N, %) Alleen heroïne Alleen cocaïne Alleen amfetamines Heroïne & cocaïne Heroïne & cocaïne & amfetamines andere combinaties Onbekend Volledig abstinent sinds het vorige bezoek

9 (6.1%) 30 (20.3%) 1 (0.7%) 37 (25.0%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 5 (3.4%) 64 (43.2%)

*) Gerapporteerd in de algemene ACS vragenlijst die betrekking heeft op de gehele periode sinds het vorige ACS bezoek (4 – 6 maanden). Bij de definitie van abstinentie voor inclusie in het subcohort is uitgegaan van de afgelopen 2 maanden (zie Tabel 2.3).


14

1.2 De huidige episode van abstinentie 1.2.1 Duur van de abstinentie: gerapporteerd bij intake vs. geschat op basis van de ACS followup De gemiddelde duur van de abstinentie zoals gerapporteerd door de deelnemer bij de intake in het subcohort was 3.4 jaar (SD: 4.1, 5-95% percentiel: 0.24 – 12.8 jaar). Op basis van de gegevens uit de ACS kon er ook een vermoedelijke duur van de huidige episode berekend worden. De gemiddelde duur volgens de ACS gegevens was 3.1 jaar (SD: 3.9, 5-95% percentiel: 0.18 – 11.6). Het lijkt er dus op dat de duur van de abstinentie gemiddeld overschat wordt door de deelnemers. Voor de verdere analyses is uitgegaan van de op basis van de ACS gegevens geschatte duur van de abstinentie als het verschil groter was dan + of -0.5 jaar. Dit was het geval bij 66 abstinenten. De aldus gecorrigeerde duur van de abstinentie staat weergegeven in Tabel 2.1.a. Tabel 2.1.a Met behulp van de follow-up data uit de ACS gecorrigeerde duur van de abstinentie Gemiddelde (gecorrigeerde) duur van de abstinentie (jaar) 5-95% percentielen

3.1 (SD: 3.9) 0.22 – 11.6

Gecorrigeerde duur van de abstinentie in tertielen (N, %) < 0.5 jaar 0.5 – 2 jaar > 2 jaar

39 (26.4%) 46 (31.1%) 63 (42.6%)

1.2.2 Het abstinent worden Gegevens met betrekking tot het moment van abstinent worden staan weergegeven in Tabel 2.2. De gegevens hebben betrekking op het begin van de huidige episode van abstinentie en zijn gerapporteerd in de intake-vragenlijst. Op moment van abstinent worden hadden de deelnemers gemiddeld een gebruikscarrière van 18 jaar achter de rug en was de leeftijd gemiddeld 38 jaar. Een groot deel van de deelnemers gaf aan van de ene op de andere dag gestopt te zijn. Het grootste deel van de deelnemers (87.8%) gaf aan op moment van stoppen enige vorm van hulpverlening, in verband met drugs of andere problemen als baan of huis, gekregen te hebben. Echter, een minderheid (44.6%) gaf aan hulp gezocht en gevonden te hebben specifiek voor het stoppen zelf. Dit suggereert dat veel gebruikers in staat zijn om uit zichzelf te stoppen zonder enige vorm van professionele hulp als afkickkliniek of opname in een beschermende omgeving. Een groot deel van de deelnemers had al eerder een episode van abstinentie doorgemaakt, en vaak ook al een episode van langer dan een jaar (31.1%). Er konden meerdere redenen genoemd worden om abstinent te worden. Indien externe oorzaken of een medische reden werden genoemd als reden om te stoppen werd dit -enigszins willekeurig- als de reden beschouwd. In overige gevallen werd er een indeling gemaakt in alleen ‘push’ factoren (de nadelige gevolgen van druggebruik zoals schulden of slechte gezondheid), alleen ‘pull’ factoren (de aantrekkelijke kanten van een leven zonder drugs zoals het aangaan van een nieuwe relatie), of beide. De getoonde percentages tellen daarom toch op tot 100%. Heel vaak werd er een externe oorzaak of een medische reden genoemd, met name opname in gevangenis of ziekenhuis. Als dit niet het geval was, waren het dikwijls zowel ‘push’ factoren als ‘pull factoren’ die de aanleiding vormden om te gaan stoppen met gebruik (42.6%).


15

Tabel 2.2 Het bereiken van abstinentie voor harddrugs onder 148 abstinenten bij intrede in het subcohort Gemiddeld aantal jaar sinds de start met regelmatig gebruik van harddrugs op het moment abstinent worden (huidige episode) 5-95% percentielen

18.2 (SD: 8.0) 5.1 – 30.0

Gemiddelde leeftijd op moment van abstinent worden (huidige episode) 5-95% percentielen

38.3 (SD: 8.0) 26.0 – 51.7

Hoe gestopt? (N, %)

Van de ene op de andere dag Meer geleidelijk Onbekend

90 (60.8%) 54 (36.5%) 4 (2.7%)

Heb je professionele hulp gezocht en ontvangen om te stoppen? (N,%)

Ja Nee Gezocht maar niet ontvangen/ ontvangen maar niet gezocht

66 (44.6%) 77 (52.0%) 5 (3.4%)

Eerdere episodes van abstinentie doorgemaakt? Nee Ja, maar de duur was toen korter dan een jaar Ja, de duur was langer dan een jaar Onbekend

41 (27.7%) 50 (33.8%) 46 (31.1%) 11 (7.4%)

(Meer) gaan gebruiken van vervangende middelen voor harddrugs? Nee Ja, andere drugs: methadon, tranquillizers, softdrugs, alcohol Ja, andere lichtere middelen: tabak, koffie, snoep, iets anders Ja, zowel drugs als lichtere middelen

23 (15.5%) 32 (21.6%) 33 (22.3%) 60 (40.5%)

Wat was de reden om abstinent te worden? Een bepaalde gebeurtenis (bv. overlijden van een familielid) Externe druk zoals opname in gevangenis of ziekenhuis was aanwezig Medische redenen (bv. hepatitis C of anti-hiv therapie (HAART)) ‘Pull’ factoren (positieve ervaring zoals het vinden van een baan) ‘Push’ factoren (ervaring van de ernstige negatieve gevolgen van druggebruik) Zowel ‘pull’ als ‘push’ factoren worden gerapporteerd

12 (8.1%) 30 (20.3%) 22 (14.9%) 6 (4.1%) 15 (10.1%) 63 (42.6%)

Heb je op moment van stoppen enige vorm van hulp gehad? Nee Ja, voor andere problemen zoals het vinden van een baan of huis Ja, voor problemen i.v.m. drugs (inclusief methadon programma) Ja, zowel voor drugsproblemen en andere problemen Ja, andere hulp

18 (12.2%) 2 (1.4%) 54 (36.5%) 54 (36.5%) 20 (13.5%)

1.2.3 Het abstinent zijn op moment van intrede in het subcohort In Tabel 2.3 staan gegevens met betrekking tot het abstinent zijn op moment van intrede in het subcohort. De meerderheid was volledig abstinent voor alle illegale harddrugs (62.8%). Ongeveer de helft hiervan gebruikte nog wel methadon (32.4%). Een minderheid gebruikte zowel illegale drugs (op incidentele basis) als methadon (21.0%). Het grootste deel ontving op moment van intrede enige vorm van hulp voor andere problemen en/ of problemen gerelateerd aan druggebruik. In Tabel 2.3 zijn ook gegevens met betrekking tot woonsituatie en sociale integratie opgenomen. Een betrekkelijk groot deel van de deelnemers (37.1%) ging op het moment van intrede om met personen die drugs gebruikten; een klein deel uitsluitend met mensen die drugs gebruiken (4.7%).


16

1.2.4 Psychische klachten in het verleden en nu De aanwezigheid van psychiatrische problemen in verleden en op moment van intrede in het subcohort staan in Tabel 2.4 weergegeven. Slechts een minderheid van de deelnemers had geen ervaring met behandeling voor psychiatrische problemen en gaf aan geen gebeurtenis meegemaakt te hebben waar men in psychisch opzicht nog veel last van ondervond (35.1%). De meerderheid gaf aan wel ooit behandeld te zijn en/ of ooit een psychotraumatische ervaring meegemaakt te hebben. De meerderheid rapporteerden over de afgelopen maand symptomen die kunnen wijzen op psychiatrische problemen. Omdat enkele nagevraagde symptomen op zich weinig specifiek zijn voor een psychiatrisch ziektebeeld werd een onderscheid gemaakt tussen het rapporteren van 1 of 2 relatief milde symptomen (angst, depressie, concentratie problemen, agressie) en het rapporteren van 3 of meer van deze symptomen of van een symptoom dat sterker geassocieerd is met een psychiatrisch ziektebeeld (hallucinaties, het voorgeschreven hebben gekregen van psychofarmaca). Van de 148 abstinente deelnemers rapporteerden 33.8% 3 of meer milde symptomen en/ of een ernstig symptoom. Tabel 2.3 Het abstinent zijn op moment van intrede in het subcohort Gebruik van drugs afgelopen 2 maanden Geen illegale drugs, geen methadon Geen illegale drugs, wel methadon Incidenteel gebruik van illegale drugs, geen methadon Incidenteel gebruik van illegale drugs en methadon

45 (30.4%) 48 (32.4%) 24 (16.2%) 31 (21.0%)

Heb je op afgelopen 2 maanden enige vorm van hulp gehad? Nee Ja, voor andere problemen zoals het vinden van een baan of huis Ja, voor problemen i.v.m. drugs (inclusief methadon programma) Ja, zowel voor drugsproblemen en andere problemen Ja, andere hulp ontbrekende gegevens

39 (26.4%) 5 (3.4%) 50 (33.8%) 35 (23.7%) 14 (9.5%) 5 (3.4%)

Woonsituatie op moment van intake in het subcohort Deelnemer woont alleen (of alleen met kinderen) Deelnemer woont met andere volwassenen Woont ergens intern (bv. psychiatrisch ziekenhuis of Jellinek) Thuisloos/ anders

70 (47.3%) 38 (25.7%) 22 (14.9%) 18 (12.2%)

Wekelijks aantal uur besteed aan werk en of studie de afgelopen 2 maanden 0 2 – 24 uur > 24 uur Wekelijks aantal uur besteed aan sport/ hobbies de afgelopen 2 maanden 0 0.5 – 8 uur > 8 uur

83 (56.1%) 32 (21.6%) 33 (22.3%) 41 (27.7%) 61 (41.2%) 46 (31.1%)

Met wie omgegaan afgelopen 2 maanden? Met niemand Alleen met personen die niet gebruiken Zowel met personen die drugs gebruiken als personen die niet gebruiken Ja, alleen met druggebruikende personen

7 (4.7%) 86 (58.1%) 48 (32.4%) 7 (4.7%)


17

Tabel 2.4 Psychische klachten Ooit behandeld voor psychiatrische problemen of ooit een psychotraumatische ervaring gehad in het verleden? Ooit behandeld en psychotraumatische ervaring Ooit behandeld maar geen psychotraumatische ervaring Nooit behandeld, wel psychotraumatische ervaring Nooit behandeld en geen psychotraumatische ervaring Unknown

33 (22.3%) 19 (12.8%) 43 (29.1%) 52 (35.1%) 1 (0.7%)

Psychiatrische symptomen laatste maand? Nee 1 of 2 symptomen > 3 symptomen of sterke associatie met psychiatrisch ziektebeeld (gebruik van voorgeschreven psychofarmaca, hallucinaties)

47 (31.8%) 51 (34.5%) 50 (33.8%)

1.2.5 Zelf-effectiviteit, mastery, self-esteem De gemiddelde, mimimale en maximale scores op de 19 items betreffende zelf-effectiviteit staan weergegeven in Tabel 2.5.a. Het gemiddelde van alle individuele score gemiddelden was 2.7, wat suggereert dat deelnemers zich over het algemeen zeker voelden om geen drugs te gaan gebruiken omdat het gevonden gemiddelde van 2.7 de maximaal te behalen score van 3 benadert. De score kan minimaal 1 zijn. Echter, een deel van de deelnemers gaf wel minstens één situatie aan waar hij/ zij zeker was wel te gaan gebruiken (21.0%) of minstens één situatie waar hij/ zij zou twijfelen om te gaan gebruiken (46.6%). Niemand gaf op alle 19 items een 1 aan, slechts een minderheid gaf op alle vragen een 2 aan (1.4%). Tabel 2.5.a Zelf-effectiviteit (n=142) Gemiddelde score van alle 19 items betreffende zelf-effectiviteit (range 1–3) 5-95% percentielen

2.7 (SD: 0.33) 2.1 – 3.0

Laagste score op de 19 items

1 2 3 Onbekend

31 (21.0%) 69 (46.6%) 42 (28.4%) 6 (4.1%)

Hoogste score op de 19 items

1 2 3 Onbekend

0 2 (1.4%) 140 (94.6%) 6 (4.1%)

De gemiddelde, mimimale en maximale scores op de items betreffende ‘mastery’, d.w.z. de mate waarin iemand het gevoel heeft controle te hebben over zijn/ haar leven, staan weergegeven in Tabel 2.5.b. Een hogere score geeft aan dat iemand het minder vaak eens is met de stellingen en dus een sterker gevoel van controle over zijn/ haar leven heeft. Een groot deel van de deelnemers gaf bij minstens één stelling aan er mee eens te zijn (32.4%) of er gedeeltelijk mee eens te zijn (42.6%). Een kleiner deel was het eens met alle stelllingen (2.0%) of gedeeltelijk eens met alle stellingen (12.8%). 20.3% was het oneens met alle stellingen, d.w.z. bij deze deelnemers was een sterk gevoel van controle.


18

Tabel 2.5.b Mastery (n=141) Gemiddelde score van alle 5 items betreffende ‘mastery’ (range 1 – 3) 5-95% percentielen

2.4 (SD: 0.53) 1.4 – 3.0


1 2 3 Onbekend

48 (32.4%) 63 (42.6%) 30 (20.3%) 7 (4.7%)


1 2 3 Onbekend

3 (2.0%) 19 (12.8%) 119 (80.4%) 7 (4.7%)

De scores met betrekking tot gevoel van eigenwaarde (‘self-esteem’) staan weergegeven in Tabel 2.5.c De scores zijn zodanig gehercodeerd dat een hogere score altijd een sterker gevoel van eigenwaarde weergeeft . Een groot deel van de deelnemers scoorde wel bij minstens één stelling heel ongunstig (55.4%) of gedeeltelijk ongunstig (29.1%). Maar er was vrijwel niemand die op alle stellingen ongunstig scoorde (0.68%). Tabel 2.5.c Self-esteem (n=142) Gemiddelde score van alle 10 items betreffende ‘self-esteem’ (range 1 – 3) 5-95% percentielen

2.5 (SD: 0.37) 1.8 – 3.0


1 2 3 Onbekend

82 (55.4%) 43 (29.1%) 17 (11.5%) 6 (4.1%)


1 2 3 Onbekend

0 1 (0.68%) 141 (95.3%) 6 (4.1%)


19

1.2.6 Gegevens uit de ACS vragenlijst voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie Naast de gegevens gerapporteerd in de extra vragenlijst bij de intake in het subcohort kon er gebruik gemaakt worden van de gegevens gerapporteerd in de algemene ACS vragenlijst, bijvoorbeeld vragen met betrekking tot gebruik van alcohol, het hebben van een partner die drugs gebruikt en het hebben van contacten binnen de prostitutie. Het voordeel van de informatie uit de algemene ACS vragenlijst is dat er onderscheid gemaakt kon worden tussen gegevens met betrekking tot de periode voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie en gegevens met betrekking tot de periode voorafgaand aan het intake-bezoek voor het subcohort, oftewel een periode binnen de huidige episode van abstinentie. De resultaten staan in Tabel 2.6. Een aantal deelnemers voldeed niet aan het criterium voor abstinentie volgens de gegevens uit de ACS vragenlijst afgenomen op het moment van het intake-bezoek voor het subcohort (8 personen met dagelijks gebruik, 16 personen met een paar keer per week of één keer per week gebruik). Deze discrepantie wordt veroorzaakt doordat de ACS gegevens iemands gemiddelde weergeven over de gehele periode sinds het vorige bezoek (minimaal 4 maanden), terwijl het criterium voor abstinentie voor het subcohort betrekking heeft op de afgelopen 2 maanden (zie ook Tabel 2.3: Gebruik van drugs afgelopen 2 maanden). De meerderheid van het subcohort (81%) voldeed aan het abstinentie criterium ook wanneer uitgegaan werd van de ACS gegevens. Bij vergelijking van het bezoek voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie en het intake-bezoek in het subcohort lijkt de frequentie van gebruik van tranquillizers te zijn afgenomen. Tranquillizers worden waarschijnlijk niet gebruikt als vervanging voor harddrugs maar alleen tijdens het proces van abstinent worden. In een eerdere analyse van de ACS data vonden we een gunstig verband tussen intensief gebruik van tranquillizers gedurende een episode van frequent harddruggebruik en de kans om abstinent te worden [2]. Ook alcoholgebruik lijkt gemiddeld niet toegenomen te zijn. Dat alcohol gebruikt wordt om harddrugs te vervangen gaat misschien op voor een aantal personen, maar niet voor de groep als geheel. Het hebben van een partner die geen drugs gebruikt lijkt iets toegenomen (van 11.5% naar 20.9%), het hebben van een partner die wel drugs gebruikt lijkt afgenomen te zijn (van 17.6% naar 11.5%). De gunstige samenhang tussen het hebben van een partner die geen drugs gebruikt en de lagere kans op terugval is in eerdere ACS analyses gevonden [2]. Betrokkenheid in prostitutie (als prostitué(e)) lijkt iets afgenomen te zijn (van 8.8% naar 2.1%), wat in overeenstemming is met de verwachting dat prostitutie nauw samenhangt met intensief harddruggebruik. Dak- en thuisloosheid lijkt ook iets afgenomen te zijn (van 29.7% naar 25.7%) maar blijft hoog. In dit subcohort is abstinentie waarschijnlijk maar in beperkte mate geassocieerd met volledige maatschappelijke herintegratie. Verder lijkt er een lichte verschuiving te zijn van trouw bezoek aan een laagdrempelig methadonprogramma (van 37.2% naar 29.1%) naar minder of geen bezoek (van 41.9% naar 45.9%) of bezoek aan een hoogdrempelig methadonprogramma (van 11.5% naar 17.6%). Dit laatste kan samenhangen met de mogelijkheid dat methadon via de huisarts voorgeschreven kan gaan bij stabilisering van het druggebruikpatroon of met een opname in een afkickkliniek als de betreffende persoon recent abstinent is geworden.


20

Tabel 2.6 Gegevens uit de ACS vragenlijst: voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie vs. op het moment van intake in het subcohort Gerapporteerd bij het M.b.t. de periode ACS bezoek dat voorafgaand aan de samenviel met de huidige episode van intake in het subcohort abstinentie Frequentie van gebruik van harddrugs (sinds vorige 51 (34.5%) 8 (5.4%) bezoek) Dagelijks Aantal keer per week, maar niet dagelijks 57 (38.5%) 4 (2.7%) Een keer per week 32 (21.6%) 12 (8.1%) Maandelijks 56 (37.8%) Volledige abstinentie voor alle illegale harddrugs 64 (43.2%) Onbekend 8 (5.4%) 4 (2.7%) Frequentie van gebruik van tranquillizers

Dagelijks Wekelijks Maandelijks Geen gebruik van tranquillizers Onbekend

43 (29.1%) 15 (10.1%) 16 (10.8%) 66 (44.6%) 8 (5.4%)

35 (23.6%) 6 (4.1%) 9 (6.1%) 95 (64.2%) 3 (2.0%)

Alcoholgebruik

<1 glas per dag 1-2 2-5 5-10 > 10 glazen per dag Onbekend

79 (53.4%) 14 (9.5%) 10 (6.8%) 25 (16.9%) 14 (9.95%) 6 (4.0%)

94 (63.5%) 10 (6.8%) 11 (7.4%) 22 (14.9%) 9 (6.1%) 2 (1.4%)

Het hebben van een partner die drugs gebruikt Ja, nu/ recent Ja, ooit in het verleden Geen partner Partner die niet gebruikt/ nooit gebruikt heeft Onbekend

26 (17.6%) 4 (2.7%) 87 (58.8%) 17 (11.5%) 14 (9.5%)

17 (11.5%) 10 (6.8%) 89 (60.1%) 31 (20.9%) 1 (0.7%)

Nee < 10 contacten > 10 contacten Onbekend

115 (77.7%) 6 (4.1%) 7 (4.7%) 20 (13.5%)

124 (83.8%) 2 (1.4%) 1 (0.7%) 21 (14.2%)

Eigen huis of intern wonend Thuisloos/ zwervend Onbekend

95 (64.2%) 44 (29.7%) 9 (6.1%)

110 (74.3%) 38 (25.7%) 0

55 (37.2%) 62 (41.9%)

43 (29.1%) 68 (45.9%)

17 (11.5%) 14 (9.5%)

26 (17.6%) 11 (7.4%)

Betrokkenheid in prostitutie

Woonsituatie

Gebruik van methadon en bezoek aan een programma Dagelijks gebruik en regelmatig bezoek aan een laagdrempelig*1) programma Geen dagelijks gebruik van methadon, geen of weinig regelmatig bezoek aan een programma, Behandeling via een hoogdrempelig*2) programma Onbekend

*1) laagdrempelig: methadonposten etc., er worden geen strenge eisen gesteld voor wat betreft therapietrouw of motivatie *2) hoogdrempelig: huisarts of afkickkliniek, stabilisering van gebruikspatroon of motivatie om te veranderen is vereist


21

1.3 Longitudinale analyse: determinanten van terugval in frequent druggebruik 1.3.1 Aantal bezoeken en aantal deelnemers met een terugval binnen het subcohort Een overzicht van het aantal bezoeken per persoon (inclusief het intake-bezoek) binnen het subcohort wordt gegeven in Tabel 3.1. Van de 148 geïncludeerde personen waren er 25 die na het intake-bezoek geen follow-up bezoek meer aan de ACS (en daarmee aan het subcohort) gebracht hebben. De gegevens van deze deelnemers konden daarom niet meegenomen worden in de hieronder beschreven longitudinale analyse. Er waren 30 deelnemers die gedurende de follow-up binnen het subcohort een terugval in frequent gebruik rapporteerden, de meerderheid (N=25) al bij het eerstvolgende bezoek na de intake in het subcohort. Tabel 3.1 Aantal bezoeken per persoon binnen het subcohort en aantal deelnemers met terugval gerapporteerd gedurende de follow-up voor het subcohort Aantal bezoeken voor Aantal Aantal personen zonder Aantal personen met deelnemers subcohort gerapporteerde terugval gerapporteerde terugval 1 25 2 67 42 25 3 49 44 5 4 7 7 0 Totaal

148

93

30

1.3.2 Terugval-percentages in relatie tot de duur van abstinentie In Tabel 3.2 zijn de percentages terugval bij het tweede bezoek binnen het subcohort weergeven naar (geschatte) duur van abstinentie bij de intake. De kans om terug te vallen in het eerste half jaar volgend op een kortdurende abstinentie (<0.5 jaar) is 30.0%. Volgend op een langdurigere abstinentie (>2 jaar) is dit percentage beduidend lager geworden (15.4%). Het percentage terugval in het eerste halfjaar volgend op een kortdurende abstinentie (4 maanden) is ook geschat op basis van de follow-up gegevens uit het gehele ACS databestand (1985-2003) (voor Methoden zie [2]). Dit percentage bleek 39.9% te zijn. De terugval-percentages gezien in het subcohort zijn dus iets lager dan verwacht op basis van het gehele ACS data-bestand. De reden hiervan is onduidelijk. Mogelijk zijn er veranderingen over de tijd in de kans op terugval. Tabel 3.2 Terugval-percentages bij het tweede subcohort bezoek naar (geschatte) duur van de abstinentie bij intake (gecorrigeerde) duur van abstinentie Aantal deelnemers niet Aantal deelnemers wel bij de intake in het subcohort teruggevallen (N) teruggevallen (N, %) < 0.5 jaar 21 9 (30.0%) 0.5 – 2 jaar 28 8 (22.2%) > 2 jaar 44 8 (15.4%) Totaal

93*)

25

*) De deelnemers die bij het tweede follow-up bezoek teruggevallen waren, zijn niet meegeteld

In Figuur 1 zijn de percentages terugval geschat met behulp van Kaplan Meier product limietschattingen onder alle deelnemers met minstens 1 follow-up bezoek (N=123). Dit is gestratificeerd gedaan naar de duur van abstinentie bij intake. Een duidelijk verband tussen de duur van abstinentie en de kans op terugval wordt gezien: het laagste percentage abstinente deelnemers die na een half jaar follow-up nog abstinent zijn (ongeveer 70%) wordt gevonden onder deelnemers met een kortdurende abstinentie op het moment van intake in het subcohort (< 0.5 jaar).


22

Figuur 1 Kaplan Meier product limiet-schattingen voor terugval in frequent harddrug gebruik. Getoond zijn de geschatte percentages abstinente deelnemers die nog abstinent zijn, naar tijd sinds intake in subcohort (de horizontale as) en naar duur van de abstinentie op moment van intake in het subcohort (de verschillende lijnen). 100%

Percentage abstinentie

90% 80% 70% 60% 50%

< 0.5 jaar abstinent op moment van intake

40%

0.50 - 2 jaar "

30%

> 2 jaar "

20% 10% 0% 0

2

4

6

8

10

12

14

Tijd sinds het intake bezoek voor het subcohort (maanden) 1.3.3 Determinanten van terugval 1.3.3a De uni-/bivariate analyses In de volgende stap van de analyse is nagegaan of de variabelen getoond in Tabel 1.a, 1.b, 2.1.b en 2.2 t/m 2.5 geassocieerd zijn met de kans op terugval. Omdat de duur van de abstinentie bij intake een belangrijke determinant lijkt te zijn (zie Tabel 3.2 en Figuur 1) werden alle analyses uitgevoerd met de duur van de abstinentie bij intake als covariaat. Dergelijke bivariate analyses maakten het mogelijk te achterhalen door welke andere variabele(n) het effect van de duur van de abstinentie op de kans op terugval verklaard zou kunnen worden. Na correctie voor die andere verklarende variabele(n) zou het effect van duur van de abstinentie op de kans op terugval (gedeeltelijk) kunnen verdwijnen. Een aantal factoren zijn bij follow-up bezoeken opnieuw nagevraagd en zijn derhalve steeds ‘geupdated’, d.w.z. als tijdsafhankelijke variabelen, in het Cox’ regressiemodel geïncludeerd (zie Methoden). Tevens is in de follow-up vragenlijst gevraagd naar positieve en negatieve gebeurtenissen sinds het vorige bezoek of voorafgaand aan de terugval. Om deze informatie te kunnen gebruiken als voorspeller voor terugval zijn deze gegevens teruggeschreven naar het bezoek ervoor. Omdat het hier om retrospectief verzamelde gegevens gaat, d.w.z. gerapporteerd pas na een eventuele terugval, moeten de resultaten voor deze positieve en negatieve gebeurtenissen met terughoudendheid geïnterpreteerd worden. Duur van de abstinentie (Tabel 3.4.1/2.1.b) Zoals hierboven beschreven was de duur van de abstinentie op moment van intrede in het subcohort geassocieerd met de kans om terug te vallen. Voor elk jaar langer durende abstinentie nam de terugval kans significant met 18% af ((1-0.82) * 100%= 18%, P=0.0358). Algemene karakteristieken (Tabel 3.4.1/1.a) Een hogere leeftijd op moment van intake bleek onafhankelijk van de duur van de abstinentie bij intake borderline significant (P=0.0713) geassocieerd te zijn met een kleinere kans op terugval (RR<1). Het verband tussen de duur van de abstinentie en de kans op terugval veranderde nauwelijks door de leeftijd als covariaat te includeren (RR=0.84, P=0.0578).


23

Karakteristieken gebruikscarrière (Tabel 3.4.1/1.b) Een later stadium van de druggebruikscarrière bleek niet significant geassocieerd te zijn met een kleinere kans op terugval. Ook bleek er geen duidelijk verband tussen het soort harddrugs gebruikt in het kalenderjaar van starten met regelmatig harddruggebruik en de kans op terugval. Gebruik van alleen heroïne voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie bleek met een significant hogere kans op terugval gepaard te gaan dan gebruik van alleen cocaïne voorafgaand aan de huidige episode (RR=3.63, 95%-CI: 1.05 – 12.57). Opvallend is de relatie met het harddruggebruik op moment van intake in het subcohort. Volledige abstinentie lijkt een beschermend effect te hebben ten opzichte van incidenteel gebruik van heroïne, cocaïne, of een combinatie van beide (RR=0.33, P waarde overall = 0.0188). Verder is van belang dat in dit bivariate model het effect van de duur van abstinentie bij intake verdwijnt (RR=0.95, P=0.5584). Dit zou erop kunnen wijzen dat het ongunstig effect van een kortere duur van abstinentie op de terugvalkans (zie ook Tabel 3.2 en Figuur 1) (mede) verklaard wordt door incidenteel gebruik van harddrugs kort na het bereiken van abstinentie. Karakteristieken op moment van abstinentie voor harddrugs (Tabel 3.4.1/2.2/2.3) De duur van de druggebruikcarrière op moment van abstinent worden had na correctie voor de duur van de abstinentie bij intake geen duidelijk effect op de kans op terugval (RR=0.97, P=0.2413). Een hogere leeftijd op moment van abstinent worden bleek borderline significant geassocieerd te zijn met een kleinere kans op terugval (P=0.0713). Het al of niet gezocht en gevonden hebben van hulp om te kunnen stoppen met drugs bleek niet geassocieerd te zijn met de kans op terugval. Het eerder doorgemaakt hebben van episodes van abstinentie met een langere duur (> 1 jaar) was borderline significant geassocieerd met een kleinere kans op terugval, als afgegaan werd op de afzonderlijke parameter schattingen (P waarde=0.0991 en 0.0581, respectievelijk). Belangrijk om hierbij op te merken is dat het verband tussen de duur van de abstinentie bij intake en de kans op terugval niet veranderde door het eerder doorgemaakt hebben van episodes van abstinentie als covariaat te includeren. Gebruik van vervangende middelen en redenen destijds om abstinent te worden bleken niet geassocieerd te zijn met de terugvalkans. Opvallend is dat ontvangen hulp op moment van stoppen, zowel in verband met problemen gerelateerd aan druggebruik (maar niet specifiek gericht om te kunnen stoppen) als in verband met meer indirecte zaken als het vinden van een baan of huis significant geassocieerd waren met een lagere terugvalkans. Dit resultaat is niet in overeenstemming met de hier boven beschreven analyse van de variabele ‘hulp gezocht en ontvangen om te kunnen stoppen’ die geen enkel verband liet zien met de kans op terugval (Tabel 3.4.1/2.2). Incidenteel gebruik van harddrugs tijdens abstinentie bleek duidelijk en significant geassocieerd met de kans op terugval (P waarde overall=0.0106). Volledige abstinentie, ook voor methadon, ging gepaard met de laagste kans op terugval (RR=0.30). Verder is een belangrijke bevinding dat de duur van de abstinentie bij intake in het subcohort niet meer significant geassocieerd was met de terugvalkans (RR=0.89, P=0.2060) wanneer incidenteel gebruik van drugs gedurende abstinentie in het model werd opgenomen. De ontvangen hulp voor drugs- en/of andere problemen gedurende de follow-up voor het subcohort bleek trendmatig in gunstige zin geassocieerd te zijn met de kans op terugval. Het verband tussen de duur van abstinentie bij intake en de terugvalkans werd niet beïnvloed door hulpverlening als covariaat in het model op te nemen. Geen duidelijke of significante verbanden werden gevonden tussen woonsituatie, het aantal uur besteed aan werk/ studie of omgang met mensen die wel of geen drugs gebruiken en de kans op terugval, ongeacht of deze variabelen ‘fixed’ of tijdsafhankelijk werden opgenomen in het model. Voor de variabele ‘wekelijks aantal uur besteed aan sport/ hobbies’ werd wel een borderline significante maar niet geheel consequente associatie met de kans op terugval gevonden als deze variabele als ‘fixed’ in het bivariate model werd opgenomen (P waarde overall= 0.0625, RR voor de middelste tertiel ‘0.5 – 8 uur’ het laagst). Psychopathologie (Tabel 3.4.1/2.4) Er werd geen verband gevonden tussen psychiatrisch verleden, het ooit een psychotraumatische gebeurtenis hebben meegemaakt of psychiatrische symptomen de afgelopen maand en de kans op


24

terugval. Psychiatrisch verleden en huidige symptomen lijken niet direkt een risicofactor te zijn voor terugval. Zelf-effectiviteit, mastery, self-esteem (Tabel 3.4.1/2.5) Een gunstige zelf-effectiviteit met betrekking tot het volhouden van de abstinentie was duidelijk en significant geassocieerd met de laagste kans op terugval. De associatie tussen de duur van abstinentie bij intake en de terugvalkans verdween op moment dat zelf-effectiviteit in het model werd opgenomen. Het verband tussen de duur van de abstinentie en terugvalkans hangt waarschijnlijk nauw samen met de mate van zekerheid over het volhouden van de abstinentie. De score voor ‘mastery’ (de mate waarin iemand het gevoel heeft controle te hebben over zijn/ haar leven) bleek ook, zij het minder duidelijk en consistent, geassocieerd te zijn met de kans op terugval. De hoogste score bleek samen te hangen met de laagste kans op terugval. Het verband tussen de duur van de abstinentie bij intake en de terugvalkans bleef aanwezig na correctie voor de score voor ‘mastery’. De score voor ‘self-esteem’ (positief vs. negatief zelfbeeld) bleek niet significant geassocieerd te zijn met de kans op terugval. Een trendmatig effect in de te verwachten richting (d.w.z. een lagere terugvalkans bij een positiever zelfbeeld) werd wel gezien. Positieve en negatieve gebeurtenissen (Tabel 3.4.1/x) De kans op terugval bleek significant geassocieerd te zijn met de (retrospectieve) rapportage van een negatieve gebeurtenis, in overeenstemming met de verwachting. (Retrospectieve) rapportage van een positieve gebeurtenis bleek geassocieerd te zijn (maar niet significant) met een lagere kans op terugval. Gegevens uit de ACS vragenlijst met betrekking tot de periode voorafgaand aan en gedurende de huidige episode van abstinentie (Tabel 3.4.2 en 3.4.3) Het gebruik van tranquillizers, met name de categorieën ‘wekelijks’ en ‘maandelijks’, was geassocieerd met een grotere kans op terugval. Dit is in tegenspraak met eerdere analyses van de ACS gegevens, waar een beschermend effect werd gevonden van tranquillizer gebruik voorafgaand aan een episode van abstinentie. Het gevonden verband is echter niet geheel consequent (geen significant verhoogde kans bij de categorie ‘dagelijks’). Matig alcohol gebruik lijkt geassocieerd te zijn met een lagere terugvalkans dan excessief alcoholgebruik (> 10 glazen per dag). Er lijkt sprake te zijn van een U-shape relatie met de laagste kans op terugval bij een alcoholgebruik van 5-10 eenheden per dag (RR=0.095). De relatie tussen terugval en het hebben van een partner die wel of geen drugs gebruikt was in de te verwachten richting (zie eerdere ACS analyses [2]) als er uitgegaan werd van de gegevens gerapporteerd tijdens deelname in het subcohort (Tabel 3.4.3). Het hebben van een druggebruikende partner of het niet hebben van een partner waren beide met een verhoogde kans op terugval geassocieerd, echter de verschillen in relatief risico waren niet statistisch significant ( P waarde overall = 0.5715). Dit wijst erop dat de statistische power in de analyses van de data uit het subcohort een stuk lager was dan die van de analyses van het gehele ACS databestand [2]. Dagelijks methadongebruik met goede therapietrouw in de laagdrempelige programma’s voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie (Tabel 3.4.2) bleek met een significant lagere terugvalkans gepaard te gaan (P waarde overall = 0.0306). Behandeling in een hoogdrempelig programma bleek met de laagste terugvalkans gepaard te gaan. Wanneer uitgegaan werd van de methadonbehandeling tijdens deelname in het subcohort werd wel een trendmatig verband in dezelfde richting gevonden maar het effect was niet significant (P waarde overall = 0.3008). Dit is in tegenspraak met de eerdere analyses van de ACS gegevens [2] waar een verband met de methadonbehandeling werd gevonden met name als deze variabele tijdsafhankelijk (d.w.z. uitgaande van informatie gerapporteerd bij ACS bezoeken gedurende de episode van abstinentie) werd opgenomen in het Cox’ regressie model. Er werd geen eenduidig of significant verband met de kans op terugval gevonden tussen woonsituatie (eigen huis of intern versus thuisloos of zwervend) en betrokken zijn in de prostitutie.


25

Tabel 3.4.1/3.4.2/3.4.3 Determinanten van terugval in frequent harddruggebruik (N=123, 30 terugval events), bivariate modellen

Tabel 3.4.1/2.1.b Duur van de abstinentie bij intake (univariaat) (zie ook Tabel 2.1.b) Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%Onafhankelijke variabele: RR*) Betrouwbaarheidsinterval Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.82 0.69 – 0.99

P waarde ‘overall’ 0.0358

*) RR=Relatief risico

Tabel 3.4.1/1.a Relaties tussen algemene karakteristieken en terugval (zie ook Tabel 1.a) Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%P waarde Onafhankelijke variabele: RR*) Betrouwbaarheidsinterval ‘overall’ Leeftijd bij intake (/jaar) 0.96 0.92 – 1.0 0.0713 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.84 0.70 – 1.0 0.0578 Geslacht

Man Vrouw (=referentiecategorie) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.77 1.00 0.82

0.36 – 1.65

0.4999

0.68 – 0.98

0.0307

Ethnische afkomst

1.63 1.00 0.83

0.63 – 4.27

0.3167

0.69 – 0.99

0.0330

Nederlands Anders (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.33 0.82

0.40 – 4.38 0.69 – 0.99

0.6407 0.0356

Hoogste opleidingsniveau (gerapporteerd bij intake) laag intermediair hoog Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.82 1.14 1.00 0.82

0.59 – 5.60 0.37 – 3.49

0.3834

0.68 – 0.99

0.0361

Westeuropees Anders (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) Nationaliteit



Tabel 3.4.1/1.b Karakteristieken gebruikscarrière (zie ook Tabel 1.b) Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%RR*) Onafhankelijke variabele: Betrouwbaarheidsinterval Duur van de gebruikscarrière bij intake (/ jaar) 0.97 0.92 – 1.02 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.83 0.69 – 0.99

26

P waarde ‘overall’ 0.2413 0.0456

Leeftijd bij de start van druggebruik (/jaar) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.97 0.83

0.91 – 1.04 0.69 – 0.99

0.3705 0.0384

Druggebruik in het kalenderjaar van start Alleen heroïne Alleen cocaïne (=ref.) Alleen amfetamines Heroïne & cocaïne Andere combinations Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.94 1.00 0.88 1.37 1.04 0.82

0.32 – 2.71

0.9320

0.23 – 3.28 0.45 – 4.22 0.20 – 5.44 0.68 – 0.99

0.0375

Druggebruik voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie Alleen heroïne Alleen cocaïne (=ref.) Heroïne & cocaïne Anders/ Onbekend Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

3.63 1.00 2.21 ##*2) 0.83

1.05 – 12.57

0.1175

0.83 – 5.92 ## 0.69 – 1.00

0.0497

Druggebruik gerapporteerd bij het intakebezoek Alleen heroïne Alleen cocaïne (=ref.) Heroïne & cocaïne Anders Volledig abstinent Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.98 1.00 1.98 ##*2) 0.33 0.95

0.21 – 4.66

0.0188

0.84 – 4.67 ## 0.094 – 1.15 0.79 – 1.14

0.5584

1

* ) RR=Relatief risico 2 * ) Aantallen te klein voor valide schattingen


27

Tabel 3.4.1/2.2 Het bereiken van abstinentie voor harddrugs (zie ook Tabel 2.2) Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%RR*1) Onafhankelijke variabele: Betrouwbaarheidsinterval Duur van de gebruikscarrière op het 0.97 0.93 – 1.02 moment van abstinent worden (/jaar) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.81 0.67 – 0.97 Leeftijd op moment van abstinent worden (/jaar) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)


0.96 0.80

0.92 – 1.00 0.67 – 0.97

0.0713 0.0196

Van een op andere dag Meer geleidelijk Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.11 1.00 0.83

0.53 – 2.34

0.7751

0.69 – 1.00

0.0466

Hulp gezocht & ontvangen om te stoppen Ja Nee (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.23 1.00 0.83

0.58 – 2.62

0.5886

0.69 – 1.00

0.0472

Eerdere episodes van abstinentie? Nee Ja, maar korter dan een jaar Ja, duur was langer dan een jaar Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

2.52 2.68 1.00 0.83

0.84 – 7.52*2) 0.97 – 7.45*3)

0.1485

0.69 – 1.00

0.0621

Gebruik van vervangende middelen? Nee Ja, andere drugs (incl.alcohol) Ja, lichtere middelen Ja, beide Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.00 0.39 1.09 0.93 0.83

0.093 – 1.63 0.33 – 3.57 0.34 – 2.56 0.69 – 0.99

Wat was de reden voor abstinentie? Een bepaalde gebeurtenis Externe druk Medische redenen ‘Pull’ factoren ‘Push’ factoren Zowel ‘pull’ als ‘push’ factoren Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.00 1.70 1.32 2.19 0.65 0.87 0.82

0.36 – 8.03 0.26 – 6.83 0.30 – 15.86 0.09 – 4.70 0.19 – 3.96 0.68 – 0.98

Hulp ontvangen op moment van stoppen? Nee (=ref.) Ja, voor drugsproblemen Ja, voor drugs- en andere problemen Ja, voor andere problemen/ andere hulp Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.00 0.31 0.29 0.15 0.81

0.12 – 0.79 0.11 – 0.78 0.03 – 0.70 0.68 – 0.97

Hoe gestopt?

1

* ) RR=Relatief risico *2) P waarde = 0.0991; *3) P waarde = 0.0584

0.4966

0.0354

0.6013

0.0330

0.0236

0.0254


Table 3.4.1/2.3 Het abstinent zijn (zie ook Tabel 2.3) Afhankelijke variabele: Onafhankelijke variabele: Gebruik van drugs (tijdsafhankelijk) Geen illegale drugs, geen methadon Geen illegale drugs, wel methadon Incidenteel gebruik, geen methadon Incidenteel gebruik en methadon (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

RR*1) 0.30 0.63 2.13 1.00 0.89

Risico op terugval 95%Betrouwbaarheidsinterval

28


0.078 – 1.16 0.23 – 1.70 0.88 – 5.14 0.74 – 1.07

0.2060

Hulp ontvangen? (tijdsafhankelijk) Nee (=ref.) Ja, voor drugsproblemen Ja, voor drugs- en andere problemen Ja, voor andere problemen/ andere hulp Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.00 0.51 0.83 0.18 0.82

Woonsituatie nu (tijdsafhankelijk) Deelnemer woont alleen Deelnemer woont met volwassenen Woont ergens intern Thuisloos/ anders Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.80 0.68 0.33 1.00 0.82

0.28 – 2.30 0.22 – 2.08 0.064 – 1.71 0.67 – 0.98

0.0376

Wekelijks aantal uur besteed aan werk/ studie (tijdsafhankelijk) 0 2 – 24 uur > 24 uur (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.87 1.03 1.00 0.83

0.35 – 2.14 0.36 – 2.94

0.9159

0.69 – 0.99

0.0422

Wekelijks aantal uur besteed aan sport/ hobbies (‘fixed’*2)) 0 uur 0.5 – 8 uur > 8 uur (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.15 0.37 1.00 0.83

0.51 – 2.56 0.14 – 0.98

0.0625

0.69 – 0.99

0.0383

0.90 1.21

0.26 – 3.14 0.34 – 4.31

0.7505

1.00 0.83

0.70 – 1.00

0.0462

Met wie omgegaan? (tijdsafhankelijk) Alleen met personen die niet gebruiken Zowel met personen die drugs gebruiken als personen die niet gebruiken Alleen met personen die niet gebruiken / met niemand (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 1

0.2387 0.20 – 1.27 0.33 – 2.12 0.02 – 1.44 0.68 – 0.99

0.0403 0.5950

* ) RR=Relatief risico *2) fixed: zoals gerapporteerd bij de intake in het subcohort


29

Table 3.4.1/2.4 Psychopathologie (zie ook Tabel 2.4) Afhankelijke variabele:

Risico op terugval 95%Betrouwbaarheidsinterval

P waarde ‘overall’

1.20 1.00 0.82

0.54 – 2.67

0.6614

0.69 – 0.99

0.0381

Ooit psychotraumatische ervaring gehad? (‘fixed’) Ja Nee (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.32 1.00 0.82

0.64 – 2.70

0.4540

0.69 – 0.98

0.0331

Psychiatrische symptomen laatste maand? (tijdsafhankelijk) Nee 1 of 2 symtomen > 3 symptomen of sterke aanwijzing Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.87 0.54 1.00 0.82

0.38 – 2.03 0.22 – 1.35

0.3942

0.68 – 0.98

0.0291

Onafhankelijke variabele: Behandeld voor psychiatrische problemen? (tijdsafhankelijk) Ja Nee (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

RR*)


Table 3.4.1/2.5 Zelf-effectiviteit, mastery, self-esteem (zie ook Tabel 2.5.a –c) Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%Onafhankelijke variabele: RR*) Betrouwbaarheidsinterval Zelf-effectiviteit (‘fixed’) Laagste score op 19 items 1 10.18 2.19 – 47.34 2 4.35 0.94 – 20.0 3 1.00 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.93 0.79 – 1.09 Mastery (‘fixed’) Laagste score op 5 items

1 2 3

Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) Self-esteem (‘fixed’) Laagste score op 10 items

Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) *) RR=Relatief risico

1 2 3


0.3625

4.61 9.02 1.00 0.84

0.58 – 36.88 1.20 – 67.83

0.0445

0.70 – 1.01

0.0594

2.00 1.51 1.00 0.85

0.46 – 8.63 0.31 – 7.29

0.5808

0.71 – 1.02

0.0734


Tabel 3.4.1/x Positieve en negatieve gebeurtenissen gedurende follow-up Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%Onafhankelijke variabele: RR*) Betrouwbaarheidsinterval Ervaring van een negatieve gebeurtenis 2.88 1.39 – 6.00 (tijdsafhankelijk) Ja Nee (=ref.) 1.00 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.83 0.69 – 1.00 Ervaring van een positieve gebeurtenis (tijdsafhankelijk) Ja Nee (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.69 1.00 0.84

30


0.30 – 1.55

0.3650

0.70 – 1.00

0.0444


Tabel 3.4.2 Gegevens uit de ACS vragenlijst met betrekking tot de periode voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%P waarde Onafhankelijke variabele: RR*1) Betrouwbaarheidsinterval ‘overall’ Frequentie van gebruik van harddrugs Dagelijks 1.66 0.80 – 3.48 0.1737 Minder dan dagelijks (=ref.) 1.00 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.82 0.69 – 0.99 0.0367 Frequentie van gebruik van tranquillizers Dagelijks Wekelijks Maandelijks Geen gebruik van tranquillizers (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.67 3.25 3.33 1.00 0.81

0.68 – 4.11 1.09 – 9.72 1.17 – 9.42

0.0709

0.68 – 0.98

0.0312

< 1 glas per dag 1-2 2-5 5-10 > glazen 10 (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

0.55 0.69 0.39 0.30 1.00 0.82

0.21 – 1.39 0.17 – 2.82 0.046 – 3.21 0.074 – 1.20

0.4976

0.67 – 1.00

0.0525

Het hebben van een partner die drugs gebruikt Ja, nu/ recent Ja, ooit in het verleden Geen partner Partner die niet/ nooit gebruikt (heeft) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.07

0.34 – 3.39

0.7181

##*2) 0.76 1.00 0.84

## 0.28 – 2.11

Alcoholgebruik

Gebruik van methadon en bezoek aan een programma Dagelijks gebruik en regelmatig bezoek aan een laagdrempelig programma Geen dagelijks gebruik van methadon, geen of weinig regelmatig bezoek Hoogdrempelig programma Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) *1) RR=Relatief risico *2) Aantallen te klein voor valide schattingen

0.69 – 1.01

1.00 2.33 0.37 0.82

0.0621

0.0306 1.08 – 5.03 0.047 – 2.92 0.68 – 0.99

0.0353


31

Tabel 3.4.3 Gegevens uit de ACS vragenlijst met betrekking tot de periode gedurende de huidige episode van abstinentie Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%P waarde Onafhankelijke variabele: RR*1) Betrouwbaarheidsinterval ‘overall’ Frequentie van gebruik van harddrugs (tijdsafhankelijk) Dagelijks/ wekelijks 4.43 1.25 – 15.69 0.0378 Maandelijks 3.92 1.32 – 11.66 Volledig abstinent (=ref.) 1.00 Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) 0.93 0.78 – 1.12 0.4656 Frequentie van gebruik van tranquillizers (tijdsafhankelijk) Dagelijks Wekelijks Maandelijks Abstinence (=ref.) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

1.30 4.91 5.57 1.00 0.83

0.53 – 3.23 1.61 – 15.02 1.97 – 15.73

0.0013

0.70 – 0.99

0.0353

<1 glas per dag 1-2 2-5 5-10 > 10 glazen (=ref.) Duration of abstinence at intake (years)

0.27 0.28 0.55 0.095 1.00 0.79

0.096 – 0.73 0.054 – 1.48 0.13 – 2.31 0.018 – 0.50

0.0341

0.65 – 0.96

0.0166

Het hebben van een partner die drugs gebruikt (tijdsafhankelijk) Ja, nu/ recent Ja, ooit in het verleden Geen partner Partner die niet/ nooit gebruikt (heeft) Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar)

2.01 ##*2) 1.51 1.00 0.83

0.53 – 7.67 ## 0.57 – 4.01

0.5715

0.69 – 0.99

0.0413

Alcohol gebruik (‘fixed’)

Gebruik van methadon en bezoek aan een programma (tijdsafhankelijk) Dagelijks gebruik en regelmatig bezoek aan een laagdrempelig programma Geen dagelijks gebruik van methadon, geen of weinig regelmatig bezoek Hoogdrempelig programma Onbekend Duur van de abstinentie bij intake (/ jaar) *1) RR=Relatief risico *2) Aantallen te klein voor valide schattingen

1.00 1.84 0.88 2.65 0.82

0.3008 0.76 – 4.46 0.23 – 3.41 0.68 – 10.34 0.68 – 0.99

0.0357


32

1.3.3b Samenvatting van de uni-/bivariate analyses Samenvattend bleken in de bivariate analyses de volgende variabelen significant en in ongunstige zin samen te hangen met de kans op terugval en verklaarden bovendien de relatie tussen de duur van de abstinentie bij intake en de kans op terugval: - incidenteel gebruik van drugs gedurende de episode van abstinentie en - een lagere score voor zelf-effectiviteit. De volgende variabelen waren (borderline) significant en in ongunstige zin geassocieerd met de kans op terugval. De relatie tussen de duur van de abstinentie bij intake en de terugvalkans veranderde echter niet of nauwelijks na correctie voor deze variabelen in een bivariaat model. - een lagere leeftijd op moment van intake in het subcohort, - het niet eerder doorgemaakt hebben van (langdurige) episodes van abstinentie, - geen hulp ontvangen voor drugsproblemen/ andere problemen op moment van stoppen, - wekelijks aantal uur besteed aan sport/ hobbies in de maanden voorafgaand aan de intake in het subcohort (niet geheel consistente relatie), - een lagere score voor ‘mastery’, - het hebben meegemaakt van een negatieve gebeurtenis gedurende follow-up (retrospectief gerapporteerd), - geen of weinig methadongebruik/ deelname aan een laagdrempelig programma voorafgaand aan de huidige episode van abstinentie - gebruik van tranquillizers gedurende deelname aan het subcohort - intensief gebruik van alcohol (>10 glazen/ dag) in de maanden voorafgaand aan de intake in het subcohort 1.3.3c De multivariate analyse Met de variabelen genoemd in de samenvatting van de vorige paragraaf is een multivariaat model opgebouwd. Eerst werden de variabelen ‘incidenteel gebruik van harddrugs’(Tabel 3.4.1/2.3) en de score voor zelf-effectiviteit (Tabel 3.4.1/2.5) aan een Cox’ regressie model met alleen duur van de abstinentie bij intake (Tabel 3.4.1/2.1.b) toegevoegd. De overige variabelen genoemd in de samenvatting van de vorige paragraaf werden vervolgens een voor een toegevoegd aan het model en behouden met een overall P waarde <0.10. Dit model is getoond in Tabel 3.4.4 De variabele ‘eerdere episodes van abstinentie’ bleef in het model bij een grens voor de P waarde van <0.10 en werd daarom meegenomen in de volgende stappen. Het doorgemaakt hebben van een negatieve gebeurtenis bleek onafhankelijk van de variabelen ‘incidenteel gebruik’ en ‘zelf-effectiviteit’ geassocieerd te zijn met een grotere kans op terugval (RR=2.93, P=0.0075). Echter, na opname van de score voor ‘mastery’ en de variabele ‘eerdere episodes van abstinentie’ in het model verdween deze variabele als significante covariaat (RR=2.1, P=0.1020). Er lijkt dus nog wel een trendmatig effect te zijn van negatief doorgemaakte gebeurtenissen en de kans op terugval. Variabelen die uiteindelijk onafhankelijk van elkaar geassocieerd waren met een grotere kans op terugval waren: het incidenteel gebruik van drugs, een lage score voor zelf-effectiviteit, het niet doorgemaakt hebben van eerdere episodes van abstinentie of alleen episodes met een korte duur en een lage score voor ‘mastery’.


33

Tabel 3.4.4 Determinanten van terugval in frequent harddruggebruik (N=108, 25 terugval events*1)), multivariaat model Afhankelijke variabele: Risico op terugval 95%P waarde Onafhankelijke variabele: RR*2) Betrouwbaarheidsinterval ‘overall’ Gebruik van drugs (tijdsafhankelijk) (Tabel 2.3) Geen illegale drugs, geen methadon 0.32 0.06 – 1.82 0.0383 Geen illegale drugs, wel methadon 0.72 0.23 – 2.24 Incidenteel gebruik, geen methadon 2.38 0.81 – 6.97 Incidenteel gebruik en methadon (=ref.) 1.00 Zelf-effectiviteit (‘fixed’) (Tabel 2.5.a) Laagste score op 19 items

1 2 3

5.91 2.43 1.00

1.09 – 32.0 0.49 – 12.1

0.0535

Nee Ja, maar korter dan een jaar Ja, duur was langer dan een jaar

3.10 5.56 1.00

0.92 – 10.5 1.72 – 17.9

0.0158

1.97 6.12 1.00

0.21 – 18.2 0.75 – 49.7

0.0228

Eerdere episodes van abstinentie? (Tabel 2.2)

Mastery (‘fixed’) (Tabel 2.5.b) Laagste score op 5 items

1 2 3

*1) Door missende waarden kon niet gebruik gemaakt worden van gehele databestand (N=123)

*2) RR=Relatief risico


34

2. Resultaten kwalitatieve interviews 2.1 Samenvatting afzonderlijke interviews Elk interview wordt hieronder kort samengevat met daarna een indeling van de redenen en omstandigheden volgens de twee classificaties beschreven onder Methoden/ de kwalitatieve analyse. De (waarschijnlijke) hoofdreden wordt aangeduid met ‘!’, de bijkomende redenen of omstandigheden worden aangeduid met ‘&’, beide gevolgd door het nummer van het interview. Naast het onderscheid tussen ‘pulls’ en ‘pushes’ wordt de classificatie volgens Marlatt’s taxonomie gebruikt. Deze classificatie gaat uit van het onderscheid (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’ vs. (II) ‘Interpersonal determinants’ (zie referentie [13] en Tabel 4 voor details). Ook wordt in elk interview aangegeven wat de rol van de hulpverlening geweest is in het abstinent worden en/of de terugval. In Tabel 1 wordt tenslotte een overzicht volgens beide genoemde indelingen getoond teneinde een indruk te krijgen van de frequentie van voorkomen van de verschillende redenen volgens beide indelingen. Interview #1 Man Surinaams, 45 jaar Na volledige en gemotiveerde abstinentie voor opiaten en cocaïne van meerdere jaren is er nu een terugval in cocaïne gebruik. Destijds afgekick bij evangelische hulpverlening en daarna gewoond bij Leger des Heils. Reden van terugval waren de grote problemen geassocieerd met voodoo/ winti cultuur. Ervaart een negatieve macht, waardoor hij in sociaal isolement kwam en nergens meer van kon genieten. Cocaïne brengt tijdelijk verlichting. Directe aanleiding was tegenkomen van iemand van vroeger die cocaïne had. Zoekt wel hulp maar dan met name voor zijn voodoo probleem en bij een niet op westerse leest geschoeide hulpverlening. ‘… dit ‘ding’ (NB ‘voodoo geest’) … bederfde als ik plezier heb in sex, in biertjes drinken, een beetje alles waar je je ontspannen bij kan voelen en lekker bij kan voelen … dan wil dit ‘ding’ niet dat ik plezier in mijn leven heb…’ ‘… het heeft me alleen in een hoekje gedouwd…’ ‘… je kan er moeilijk met mensen over praten…’ ‘…mensen kijken je verschrikt aan…’ ‘…soms wil je je ook lekker voelen , … je weet niet meer wat je moet doen, … en zo van de een op de andere dag ben ik een vriend tegengekomen … en die had coke…’ ‘…dan ben je wel heel anders, heel ander mens (NB door de cocaïne), dan ben je een beetje ontspannen…even allemaal wegvergeten…’ Opmerkingen: De belangrijkste aanleiding voor de terugval van deze deelnemer was het niet te hanteren probleem van zijn voodoo achtergrond en het daarmee samenhangend sociaal isolement (!1: II.b ‘push’ factor). Dit doet ook sterk denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’. In het verlengde van deze ‘push’ factor ligt de wens naar de directe effecten van cocaïne zelf om zich weer even ontspannen te kunnen voelen (&1: I.a ‘pull’ factor). Cocaïne lijkt te worden gebruikt als een soort van zelfmedicatie voor verlichting van gevoelens van ernstige spanning. Een faciliterende omstandigheid was het tegenkomen van druggebruiker van vroeger (&1: I.b ‘pull’ factor). Interview #2 Man Nederlands, 34 jaar Er is sprake geweest van gemotiveerde kortdurende abstinentie voor cocaïne van enkele maanden (gebruikte geen andere drugs, wel nog incidenteel gebruik van cocaïne). Abstinentie viel zwaar, verlangen naar de ‘flash’ bleef. Er was onvoldoende afleiding doordat hij geen werk had, maar zat daardoor overigens niet heel erg in de problemen. Na contact met bepaalde mensen weer opnieuw gaan gebruiken. Zou wel weer willen stoppen, maar heeft geen ervaring met hulpverlening of daar ideeën over. Opmerkingen: Ook al was er sprake van werkloosheid of gebrek aan afleiding, de oorzaak leek toch in eerste instantie het verlangen naar de ‘flash’ door cocaïne te zijn (!2: II.a ‘push’ factor). Dit past waarschijnlijk in Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (E) ‘Giving in to temptations or urges’/ (2) ‘In the absence of substance cues’. Het niet hebben of werk of afleiding kan in dit geval waarschijnlijk eerder beschouwd worden als een faciliterende omstandigheid (&2: II.b ‘push’ factor), net als het tegenkomen van mensen uit de ‘scene’ (&2: I.b ‘pull factor’). Interview #3 Vrouw Surinaams/ Antilliaanse, 39 jaar Na periode van 14 maanden gemotiveerde abstinentie voor heroïne en cocaïne (wel steeds methadon gebruikt) is ze weer gaan gebruiken. Afgekickt in IMC, daarna intern wonen en vervolgens begeleid wonen. Bij het laatste ging het fout. Ze miste de spanning van de drugs, en besloot zelf de drugs (heroïne en cocaïne) weer op te

Resultaten kwalitatieve interviews

35

zoeken. Bovendien, ze wilde geen werk aanvaarden en wilde niet dat mensen eisen aan haar gingen stellen vanuit begeleid wonen, bijvoorbeeld v.w.b. werk zoeken of bereikbaarheid thuis. Maakte nogal rebellerende indruk. Ze wil hulpverlening die haar haar gang laat gaan, wil verder voorlopig maar even doorgaan met druggebruik. 1. I.a (pull factor): de spannende effecten van de drugs zelf zijn gewenst 2. II.b (push factor): in het drugvrije bestaan zijn er mensen die eisen aan je stellen, alleen al uit pure rebellie begin je weer. Opmerkingen: De belangrijkste reden lijkt te zijn dat de spannende effecten van de drugs zelf gewenst zijn (!3: I.a ‘pull’ factor). De begeerde spanning door de drugs doet misschien denken aan Marlatt’s taxonomie/ categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’: ‘… boredom…and other dysphoric states’. Aan de andere kant, men kan natuurlijk ook gewoon de spanning van de drugs zoeken omdat het lekker is en zonder dat er sprake is van een bepaald probleem waar niet goed mee omgegaan kan worden. Een tweede belangrijke reden die genoemd werd was het conflict met de hulpverlening (&3: II.b ‘push’ factor), wat doet denken aan aan Marlatt’s taxonomie: categorie (II) ‘Interpersonal determinants’/ (A) ‘Coping with interpersonal conflict’/ (1) ‘Coping with frustration and/ or anger’. Interview #4 Man Nederlands, 42 jaar Langer dan een jaar helemaal geen cocaïne (primaire drug) en heroïne (om te dempen) gebruikt, ook geen methadon. Afgekickt met sterke innerlijke motivatie bij de Jellinek, daarna traject met controles en begeleid wonen. Door stressvolle gebeurtenissen: alleen zitten in nieuw huis dat nog opgeknapt moest worden en kale planken die hem sterk deden terugdenken aan het leven als junk, weer terugzien van zoon (op zich overigens geen negatieve gebeurtenis!), weinig afleiding en bovendien bezit van geld weer een kortdurende terugval van enkele maanden gehad. Juist in die situatie kon de steeds sluimerende ‘craving’ weer helemaal beslag op hem leggen. Is nu weer clean aan het worden, gebruikt alleen nog een lage dosis methadon. Heeft begeleiding vanuit de Jellinek, die goed bevalt. Heeft vroeger wel vaak geageerd tegen hulpverlening die van buitenaf opgelegd werd en niet aansloot bij zijn eigen visie (met bijbehorende terugvallen). ‘…op gegeven moment moet je op eigen voet verder, … je mag best wel fouten maken,…als je maar met eigen waarde, eigen respect er weer uitkomt…’ ‘…daarom ging het in het verleden altijd mis omdat je werd gedwongen of omdat in de gevangenis moest je afkicken, en dan heb je geen respect…’ ‘…dan maak je je weer verslaafd want je was er niet mee eens om op dat moment clean te worden…’ ‘… expres weer verslaafd gemaakt om zelf af te kicken, en dan heb ik het zelf gedaan…’ Opmerkingen: De blootstelling aan iets geassocieerd met het drugverleden, de kale planken in een eenzaam huis, is misschien wel een schoolvoorbeeld van ‘cue exposure’ (!4: I.b ‘pull’ factor). Dit doet ook denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (E) ‘Giving in to temptations or urges’/ (1) ‘In the presence of substance cues’. Verdere redenen waren de stressvolle situatie van er alleen voorstaan en geen afleiding hebben (&4: II.b ‘push’ factor), de ‘craving’ naar drugs (&4: II.a ‘push’ factor) en het hebben van geld (&4: III. ‘overig’). Dit interview illustreert ook (net als interview #3) dat dwang van buitenaf averechts kan werken en de aanleiding kan zijn om opzettelijk weer met drugs te beginnen. #5 Vrouw Nederlands, 36 jaar Aantal maanden gemotiveerd abstinent, wel methadon en ook incidenteel gebruik. Is bij haar moeder in Lelystad ingetrokken met wie ze ook steeds haar methadon in Amsterdam ging halen. Verder geen hulpverlening gehad. Ze beschrijft dat ze op bepaald moment door enorme trek als een magneet naar Amsterdam werd getrokken om opnieuw heroïne en cocaïne te gaan gebruiken. Er is niets aan voorafgegaan, was eigenlijk haar eigen keus. Weer ingetrokken bij vriend die ook gebruikt. Gelooft niet in hulpverlening en mogelijkheid om af te kicken als je al meer dan 20 jaar gebruikt. Gelooft ook niet in effect vaneen hoge dosis methadon. Druggebruik is kwestie van eerlijk zijn tegen jezelf; je doet het of je doet het niet. Heeft nu wel enige begeleiding vanuit de Jellinek maar die is niet op detoxificatie gericht. Opmerkingen: De enige en belangrijkste reden om weer te gaan gebruiken leek bij deze vrouw de heftige ‘craving’ naar drugs te zijn (!5: II.a ‘Push’ factor). Dit doet denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (E) ‘Giving in to temptations or urges’/ (2) ‘In the absence of substance cues’: ‘… Here, the urge or temptation comes “out of the blue” and is followed by the individual’s attempt to procure the substance…’.


36

#6 Vrouw Duits, 41 jaar Periode van 2 jaar van abstinentie voor heroïne en cocaïne, maar wel gebruik van methadon in een hoge dosering (130mg/d). Geen hulpverlening gehad, op eigen houtje afgekickt (maar wel dus met hoge dosis methadon). Beschrijft episode in ziekenhuis in Duitsland, waar er met haar geëxperimenteerd zou worden en niet de juiste behandeling kreeg voor haar diabetes. Moest daarom acuut terug naar Nederland en ze werd hier niet direct weer opgenomen in methadonprogramma bij de PPP (prostituées en passanten project, een laagdrempelige methadonprogramma van de GG&GD Amsterdam). Ze moest op straat aan haar methadon zien te komen komen en dit was de reden voor haar terugval, contact met andere druggebruikers vormde verleiding om weer illegale drugs te gaan gebruiken. Uiteindelijk werd ze weer wel in methadonprogramma opgenomen en gebruikt ze nu alleen weer methadon in hoge dosering. Opmerkingen: de belangrijkste aanleiding leek de tijdelijke stopzetting van de methadonbehandeling te zijn. Dit is niet duidelijk in te passen in de indeling ‘push’ vs. ‘pull’ factoren (!6: III. ‘Overig’) of in de categoriëen van Marlatt’s taxonomie. Het contact met druggebruikers op straat, waar nu de methadon verkregen moest worden en wat een verleidingssituatie betekende (&6: I.b ‘pull’ factor), doet denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (II) ‘Interpersonal determinants’/ (B) ‘Social pressure’/ (2) ‘Indirect social pressure’: ‘…Responding to the observation of another person or group that is using the substance or serves as a model of substance use…’. Het verhaal over het experiment in Duitsland en het wachten op opnieuw opname in het methadonprogramma van de PPP doet vreemd aan en berust mogelijk niet op werkelijkheid. #7 Man Antilliaans, 32 jaar Kortdurende periode van enkele maanden van gemotiveerde abstinentie voor cocaïne direct na ontslag uit de gevangenis. Geen gebruik van heroïne of methadon. Tijdens dit verblijf in gevangenis is er niet gebruikt: door omstandigheden aldaar geen behoefte. Meestal daarna op straat terugkomend onmiddelijk een terugval door het zien van/ contact met de ‘scene’, maar ook daaraan voorafgaand al trek in drugs bij het terugkrijgen van je persoonlijke spullen in de gevangenis, waaronder je basepijpje. Nu wilde hij graag niet meer gaan gebruiken en dat is even gelukt. Overigens zonder enige vorm van hulpverlening. Door ruzie met moeder werd hij uit huis gezet. Op straat gekomen betekende dakloos zijn, geen werk hebben en veel verveling, per definitie allemaal de opmaat voor hernieuwd intensief gebruik van cocaïne. Beschrijft cocaïne als het witte duiveltje dat op zijn schouder zit en iedere keer weer de kop op kan steken. Op moment zit hij in een intensief opname- en begeleidingstraject van de Jellinek. Is positief over de hulpverlening die hij nu krijgt en leert met risico’s voor terugval om te gaan in plaats van vermijding van risicosituaties. Opmerkingen: Deze casus is een duidelijk voorbeeld van de nauwe samenhang tussen woonsituatie (gevangenis/ thuis bij moeder versus leven op straat) en cocaïne gebruik, die in het grofmazige tijdsraster van de kwantitatieve analyses niet aan het licht hoeft te komen. Als we het terugkrijgen van het basepijpje en het zien van de ‘straat scene’ beschouwen als ‘drug associated cues’ (!7: I.b pull factor), dan zou deze casus kunnen vallen onder Marlatt’s taxonomie: categorie (I)’Intrapersonal-environmental determinants’/ (E) ‘Giving in to temptations or urges’/ (1) ‘In the presence of substance cues’. Het ‘witte duiveltje’ dat iedere keer weer de kop op kan steken doet denken aan de ‘craving’ naar drugs (&7: II.a ‘push’ factor) die steeds weer beslag op iemand kan leggen, maar in dit geval wel geassocieerd was met bepaalde situaties. In de gevangenis, bijvoorbeeld, bleek weinig behoefte aan drugs te zijn. #8 Vrouw Nederlands, 47 jaar Al enkele jaren gemotiveerd abstinent voor heroïne. Wel incidenteel gebruik, o.a. als pijnstiller. Gebruik van methadon alleen op moment van afkicken. Af en toe valt de behoefte aan heroïne als ‘boze geest’ op haar, maar weet dat dan toch goed onder controle te houden, door lang uitstellen en dan een heel klein beetje te gebruiken. Aanleiding om nu terug te vallen is conflict met moeder en enorme woede die bij haar naar bovenkwam. Een aantal jaar geleden ook terugval gehad naar aanleiding van enorme woede en wraakgevoelens door conflict met buurvrouw. Ze heeft ook een drugverslaafde vriend wat herstarten met gebruik vergemakkelijkt maar niet de oorzaak was. Reageert negatief-afwijzend over hulpverlening in het bijzonder en de maatschappij in het algemeen. Als ze besluit om te stoppen, stopt ze gewoon weer. ‘…en ik kan er dus niet tegen, ik ben gewoon te zwak, moet ik dan toegeven om emotioneel me daar tegen te wapenen (NB slaat op conflict met moeder)… … en dan ga ik gebruiken…’ Opmerkingen: In dit interview kwam een paar keer naar boven dat heftige emoties door een conflict met iemand anders de reden vormde om weer te beginnen (!8: II.b ‘push’ factor). Dit lijkt dan ook een duidelijk voorbeeld te zijn van Marlatt’s taxonomie: categorie (II) ‘Interpersonal determinants’/ (A) ‘Coping with interpersonal conflict’/ (1) ‘Coping with frustration and/ or anger’. Ook al is er af en toe sprake van heftige craving naar


37

heroïne, het zijn juist situaties met sterke emoties door een conflict met een ander die oorzaak zijn van terugval in heroïne, waarschijnlijk bij gebrek aan andere ‘coping mechanismen’. Het incidenteel gebruik voor fysieke pijn is echt een ‘pull’ factor: de concrete pijnstillende werking van heroïne is gewenst (&8: I.a. ‘pull’ factor). Dit was misschien niet de directe aanleiding om te terug te vallen maar houdt wel incidenteel gebruik en daarmee een verhoogd risico op volledige terugval in (zie resultaten bij kwantitieve analyses). Deze laatste reden om af en toe heroïne te gebruiken past in Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (B) ‘Coping with negative physical-physiological states’/ (2) ‘Coping with other (other than associated with prior substance use) negative physical states’. #9 Man Nederlands, 33 jaar Zo ongeveer een jaar geen of nauwelijks cocaïne gebruikt (geen/ nauwelijks gebruik van heroïne/ methadon). Zeer gemotiveerd om normaal leven op te bouwen waar geen plaats is voor druggebruik. Reden van terugval was dat alles tegenzat: conflict met baas op werk, baan kwijt, kreeg te horen hiv-positief te zijn, gevoel van eigenwaarde ging weer sterk achteruit. Ging weer cocaïne gebruiken om zich een beetje goed te voelen, soort zelf-medicatie tegen depressie. Van het een kwam het ander, en nu weer in de spiraal naar beneden. Ziet zijn terugval als een grote nederlaag. Heeft hulpverlening voor psychiatrische problemen (borderline diagnose, gebruikt antidepressiva) die goed bevalt, geen hulp specifiek voor verslaving. ‘…je liep weer met je depressieve kop over de Zeedijk en er kwam iemand die je wat aanbood en je had geld, nou, OK doe het maar een keer dan voel ik me vandaag in ieder geval misschien effen een stukje beter, en dat lukt dan ook wel maar de volgende dag wil je je dan ook weer beter voelen en dan ga je weer…’ Opmerkingen: Het was een opeenstapeling van problemen die de aanleiding vormde om weer te gaan gebruiken (!9: II.b ‘push’ factor). Dit doet sterk denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonalenvironmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’. Er was wel sprake van een interpersoonlijk conflict, maar uiteindelijk was het een optelsom van tegenslagen en het daaruitvolgende gevoel van malaise wat de aanleiding was om cocaïne als zelf-medicatie weer te gaan gebruiken. Bijkomende psychiatrische problematiek wijst mogelijk op een gebrek aan alternatieve gedragsmogelijkheden om met tegenslagen om te gaan. Het gewenste effect van cocaïne als een soort anti-depressivum kan beschouwd worden als een ‘pull factor’ (&9: I.a ‘pull’ factor), maar het waren toch in de eerste plaats de opeenstapeling van problemen die deze persoon terugduwde naar het gebruik van drugs. #10 Man Nederlands, 36 jaar Deelnemer is teruggevallen direct na ontslag uit detentie. Er is geen sprake geweest van gemotiveerde abstinentie. Periode van abstinentie van enkele maanden viel ongeveer samen met opname in gevangenis. Verder kreeg hij opeens toen veel geld door achterstallige WW uitkering. Verder bleek zijn vrouw er toen van door te zijn met een ander (? onduidelijk verhaal). Heeft lange en problematische verslavingscarrière met cocaïne, speedballing, shotten/ detenties/ mislukte behandelingen/ menig overdosis etc. achter de rug. Paranoïde klachten als gevolg van gebruik cocaïne (?). Wil wel gaan stoppen, maar zonder hulpverlening. Opmerkingen: Een dergelijk verhaal met ontslag uit detentie (!10: III overig) is niet goed in te passen in Marlatt’s taxonomie, omdat deze uitgaat van verslaafden die vrijwillig hun gebruik gestaakt hebben en zich toegelegd hebben op een periode van abstinentie. Het tijdelijk verlies van zijn vrouw (&10: II.b ‘push’ factor) past bij Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’: ‘…loss…’. Dit leek echter niet de directe aanleiding van de terugval nu te zijn. Het opeens hebben van veel geld (&10: III overig) kan als een faciliterende omstandigheid gezien worden. #11 Man Nederlands, 36 jaar Enkele maanden gemotiveerd abstinent voor heroïne en cocaïne. Wel methadon gebruikt in hoge dosering (>100 mg). Heeft in heroïne verstrekking gezeten, maar is toen op hoge dosis methadon gestopt met heroïne. Is teruggevallen in cocaïne gebruik in de gevangenis. Kreeg daar te horen dat zus overleden was, maar kon geen verlof krijgen voor bezoek aan de begrafenis. Is toen ‘doorgedraaid’ en kreeg sterke behoefte aan cocaïne om ellendig gevoel te kunnen onderdrukken. Cocaïne werkt goed, ook bij hoge dosis methadon. Vervolgens ook heroïne nodig om ‘speedy’ gevoel te dempen. Heeft het verdriet etc. nu wel weten te verwerken, maar cocaïne ‘blijft heel erg aan je plakken’. Een keer gebruik en een volledige terugval is (bijna) onvermijdelijk. Heeft nu opname in geisoleerde omgeving nodig om weer van de cocaïne af te kunnen komen.


38

‘…dan word je toch heel speedy (NB door cocaïne), en daardoor gebruikte ik weer een beetje bruin om weer te dempen, die methadon die dempt het niet…’ ‘…die eerste paar dagen dat was gewoon de klap weet je en daardoor ben ik teruggevallen. Maar nu gebruik ik het niet meer om mijn gevoel te onderdrukken want ik ga ook naar de begraafplaats enzo…’ ‘…dat is het geestelijke weer, die aantrekkingskracht van die coke, die coke, hoe moet je het zeggen, het is net een plakmiddel, het blijft altijd aan je plakken, weet je, moeilijk om mee te stoppen…’ ‘…drie dagen later had ik ermee kunnen stoppen maar ben doorgegaan met cocaïne…’ Opmerkingen: Deze casus doet ook weer denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I)’Intrapersonalenvironmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’. De ‘push’ factor is het horen van een vreselijk bericht en de bijbehorende emoties (!11: II.b ‘push’ factor). De verdovende werking van cocaïne zelf die dan gewenst zijn kunnen beschouwd worden als ‘pull’ factor (&11: I.a ‘pull’ factor). Deze casus is belangrijk om te illustreren dat de reden om weer eens te gebruiken niet hetzelfde hoeft te zijn als de reden om er vervolgens mee door te gaan. Na de eerste keer (keren) gebruik met een duidelijk doel (gevoelsregulering) lijkt een autonoom verslavingsmechanisme in werking te treden die van een eenmalige val (‘lapse’) onvermijdelijk een terugval (‘relapse’) maakt (&11: III ‘overig’). Verder is deze casus van belang om aan te geven dat heroïne nodig is om cocaïne te dempen, ondanks gebruik van methadon in een hoge dosering. Dit is in overeenstemming met een eerdere kwantitatieve analyse van data uit de ACS, waaruit bleek dat gebruik van cocaïne een grotere kans op terugval in heroïne met zich mee kan brengen [2]. #12 Man Nederlands, 33 jaar Periode van abstinentie voor heroïne en cocaïne (wel gebruik van lage dosis methadon) begon met verblijf van half jaar in de gevangenis. Abstinentie was toch heel gemotiveerd. Daarom meteen daarna opname geregeld met hulp van een ‘pleegmoeder’ in een verslavingskliniek vanuit evangelische hulpverlening. Is daar toen ook van de methadon afgekickt. Na doormaken van de onthoudingsziekte was het niet heel moeilijk om in die omgeving met veel structuur van de drugs af te blijven, ook al was er wel af en toe een sterk verlangen naar drugs. Behandeling werd echter voortijdig afgebroken omdat hij zich niet kon vinden in het evangelisch geloof. Had toen nog niets, geen baan, geen huis etc. Daarna snel terugval in cocaïne en heroïne (en methadon). Geeft aan als hulp een sterk controlerende omgeving nodig te hebben, zo voelt hij zich thuis in de gevangenis waarvoor hij desnoods een delict wil begaan. Gebruikt ook drugs om pijn van vroeger weg te drukken, een hoge dosis methadon zou hierbij ook van belang kunnen zijn. ‘…ik denk dat ik een echt zwaar delict zou plegen om weer in de gevangenis te komen maar dan echt langdurig en dan via de gevangenis langdurige op een of andere manier hulp krijgen…’ ‘…ik voel me in de gevangenis veilig, ik voel me daar thuis… ’ Opmerkingen: Omdat het hier gaat om het wegvallen van een sterk controlerende omgeving (!12: III ‘overig’) is deze casus moeilijk in te passen in de indeling ‘push’ vs. ‘pull’ factoren of Marlatt’s taxonomie. #13 Vrouw Nederlands, 50 jaar Meer dan een jaar gemotiveerd abstinent voor cocaïne en heroïne. Uiteindelijk ook geen methadon meer. Wel incidenteel gebruik van cocaïne. Geen specifieke drugshulpverlening gehad, wel psychiatrische hulpverlening. Steeds veel contacten gehad met andere druggebruikers, o.a.eigen kinderen en kennissen en in pension van Leger des Heils. De directe aanleiding voor hervatten van intensief gebruik van cocaïne was een medische: cocaïne gaf haar energie om zware behandeling voor hepatitis C aan te kunnen (zelf-medicatie!). Wil zelfs daar via ziekenhuis alsnog vergoeding voor gaan aanvragen. Verder waren er problemen in haar huwelijk, zodat ze op straat kwam en in pension van Leger des Heils met veel druggebruikers terechtkwam. ‘…heroïne, net als cocaïne, ik zie het meer als een geneesmiddel…’ ‘…maar in het begin omdat je medicijnen (NB tegen hepatitis C) zo zwaar zijn heb ik wel cocaïne bijgebruikt om me eigen weer goed te kunnen voelen…’ ‘…om me staande te houden…’ Opmerkingen: Het gebruik van cocaïne om de ‘medicinale’ oppeppende werking ervan (!13: I.a ‘pull’ factor) i.v.m. behandeling voor hepatitis C als eerste reden doet sterk denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (B) ‘Coping with negative physical-physiological states’/ (2) ‘Coping with other (other than associated with prior substance use) negative physical states’. De problemen in haar huwelijk die genoemd worden lijken een bijkomende ’push’ factor te zijn (&13: II.b ‘push’ factor).


39

Het contact met druggebruikers in het pension (&13: I.b ‘pull’ factor) doet denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (II) ‘Interpersonal determinants’/ (B) ‘Social pressure’/ (2) ‘Indirect social pressure’: ‘…Responding to the observation of another person or group that is using the substance or serves as a model of substance use…’. #14 Man Nederlands, 34 jaar Enkele maanden tot half jaar abstinent voor heroïne (geen andere drugs). Er is wel methadon gebruikt (50 mg). Abstinentie (gemotiveerd) bereikt door opname in de Jellinek. Had wel af en toe trek in heroïne, maar wist in die controlerende omgeving daar abstinentie vol te houden. Voortijdig ontslag uit de Jellinek door oplopend conflict. Daarna meteen weer gaan gebruiken (heroïne inhaleren). Legt de schuld ook bij zichzelf: kan af en toe erg heftig reageren en had ook gewoon weer trek in heroïne. Nu geen hulpverlening, probeert gebruik in de hand te houden. Controlerende omgeving zou enige hulpverlening zijn die werkt. Voor junks werkt alleen een harde aanpak in een duidelijke structuur. ‘… dat hebben gebruikers ook nodig…’ ‘…niet alleen controle… ook aandacht … het klassieke arm om schouders… maar iets strenger….’ ‘…voor de ene werkt het goed, voor de andere werkt het averechts…’ Opmerking: Net als casus #12 betreft dit iemand die wel gemotiveerd abstinent was, maar dit alleen in een sterk controlerende omgeving kon volhouden (!14: III ‘overig’). Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld interview #3 waar door de geïnterviewde aangegeven werd dat ze alleen hulpverlening wenste die haar haar gang liet gaan en alleen al uit rebellie tegen een teveel eisende hulpverlening weer begonnen was. #15 Man Nederlands, 38 jaar Heeft anderhalf jaar niet gebruikt (heroïne en cocaïne), ook geen methadon. Opname in evangelische afkickkliniek. Had sterk verlangen naar drugs, droomde ervan. Praten erover of het zien van mensen die gebruiken kon al weer het heftig verlangen aanwakkeren. Door omgeving (in bos werken, bijbelstudie, simpele feit dat het er gewoon niet was) wist hij abstinentie vol te houden. Door conflict met de leiding en geloofsonderwerpen die hem niet aanspraken werd behandeling afgebroken. Daarna op straat, geen huis, geen werk. Geeft aan op straat weer heroïne nodig te hebben om zich goed te voelen, heroïne geeft warmte. Baalt erg van terugval, het is toch maar gelukt meer dan een jaar niet te gebruiken. Hulpverlening moet duidelijke structuur geven, met name ook v.w.b. vervolgtraject in de zin van terugkeer naar de maatschappij. ‘…al is het alleen om op te been te blijven…’ ‘…het leven wat je leidt daar heb je drugs bij nodig om dat vol te houden…’ ‘… je moet de nacht door, dan is het koud en heroïne maakt je warm…’ Opmerking: Net als bij de interviews #12 en #14 betreft dit iemand die wel gemotiveerd abstinent was, maar dit alleen in een sterk controlerende omgeving kon volhouden (!15: III ‘overig’). Tevens werd in dit interview aangegeven waarom drugs gewenst kunnen zijn bij het leven op straat: als ‘brandstof’ om op verder te kunnen (zie ook volgend interview #16). #16 Man-vrouw transsexueel, 33 jaar Langer dan een half jaar volledig abstinent voor heroïne en cocaïne, ook geen methadon meer. Gecontroleerd gebruik is niet goed mogelijk voor haar. Afgekickt in detentie (drugvrije afdeling), daarna opname in kliniek (Exodus), en nazorg traject en tijdelijk bij haar moeder gewoond. Als ze op deze manier van de straat is valt het niet heel moeilijk om haar hunkering naar drugs te onderdrukken. Heeft op een gegeven moment weer gebruikt en is toen na waarschuwing en nog eens gebruik uit nazorgtraject gezet. Weer op straat gekomen bracht een volledige terugval met zich mee. Geeft aan dat oorzaak-gevolg moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Door gebruik kwam ze op straat en door straatleven ging ze weer frequent gebruiken. Drugs zijn dan nodig als brandstof om leven op straat vol te kunnen houden. Ze geeft aan dat verslaving altijd als een duiveltje op je schouder blijft zitten. Heeft geen rancune naar hulpverlening, geeft aan dat het ook haar eigen keus was om weer te beginnen. Geeft aan dat ze opnieuw poging wil doen via de Jellinek, maar dan met hoge dosis methadon als onderhoudsbehandeling. ‘…hier zit een duivel en hier zit een engel, en uiteindelijk zwicht je toch voor die duivel…’ ‘…eerste keer waarschuwing (NB vanuit begeleid wonen), maar het gaat altijd samen, bij de eerste keer kan je wachten op de tweede keer…’ ‘…gewoon zin in drugs…, ja, trek, …’ ‘…maar als je echt buiten op straat staat dan is het continu trek, het is ook hetgeen je op de been houdt, het is je benzine…’ ‘… je bent wat weerbaarder, sterker, je kan meer kilometers afleggen (NB op straat)…’


40

Opmerkingen: Net als bij de interviews #12, #14, en #15 is er hier sprake van het wegvallen van een controlerende omgeving. Het verschil met deze drie casussen is echter dat bij dit interview het gebruik van drugs voorafging aan en aanleiding was voor het voortijdig beëindigen van een behandelingstraject en dat de deelneemster aangaf dat het ergens haar eigen keus was om weer te gaan gebruiken (!16: II.a ‘push’ factor; craving als oorzaak om weer te gaan gebruiken). Incidenteel gebruik lijkt hier de aanleiding voor terugval en doet daarom denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (E) ‘Giving in to temptations or urges’/ (2) ‘In the absence of substance cues’. Verder is deze casus weer een heel duidelijk voorbeeld (zie ook casus #7) van een nauwe samenhang tussen woonsituatie (gevangenis/ afkickkliniek/ thuis bij moeder versus leven op straat) en druggebruik, die moeilijk in een opeenvolgende oorzaak-gevolg tijdsrelatie te vatten is en daarom in het grofmazige tijdsraster van de kwantitatieve analyses niet aan het licht hoeft te komen. Het leven op straat (&16: II.b ‘push’ factor) waarvoor cocaïne als brandstof nodig is (&16: I.a ‘pull’ factor) doet denken aan aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (B) ‘Coping with negative physical-physiological states’/(2) ‘Coping with other (not associated with prior substance use) physical states’, maar zou ook kunnen vallen onder de categorie daarboven I/ (A)/(2): ‘Coping with other negative emotional states’. Het leven op straat betekent zowel fysieke als mentale belasting. #17 Man Nederlands, 39 jaar. Er is sprake van gemotiveerde abstinentie van enkele jaren voor zowel heroïne als cocaïne, wel met incidenteel, hooguit maandelijks gebruik en hoge dosis methadon (165mg). Kortdurende detoxificatie in Jellinek gehad, daarna heel bewust de ‘scene’ uit de weggegaan. Door andere omgeving/ bezigheden was het niet heel erg zwaar om niet te gebruiken. Aanleiding voor terugval in wekelijks tot dagelijks gebruik van heroïne en cocaïne waren de grote met name financiële zorgen die ontstonden nadat zijn vrouw voor 80% uit de WAO moest. Bovendien, via jongen uit de buurt was hij weer in contact gekomen met gebruikers en dealers wereldje. Het voordeel van drugs is dat hij zichzelf dan kan afsluiten en niet hoeft te denken aan achterstallige rekeningen en verantwoordelijkheid voor kinderen. Is toen tevens weer veel gaan drinken. Geeft aan dat heroïne nog steeds ‘high’ effect geeft, ondanks hoge dosis methadon. Had eerder aan de bel moeten trekken bij de hulpverlening. Laat zich misschien nu weer kortdurend opnemen. Geen hulp op financieel gebied. ‘… veel stress geweest, heel veel spanning geweest,… ik heb het gewoon op de verkeerde manier afgereageerd,… veel drinken, en inderdaad naar het gebruik geneigd…’ ‘… ik voelde me een stuk veiliger, een stuk rustiger, niet zo bezig met met het balen van we hebben geen geld, en hoe moet ik die rekening nou betalen, … ik kon makkelijker opzij kijken, …om minder gestressed te raken…’ ‘… ja, je voelt je high (NB van heroïne ondanks hoge dosis methadon), zeker in combinatie met cocaïne…’ ‘…Methadon voel je alleen als je het niet hebt…’ Opmerkingen: Vicieuze cirkel die je vaak bij verslaving ziet, wordt hier duidelijk geillustreerd: (financiële) zorgen (!17: II.b ‘push’) leiden tot gebruik, en gebruik leidt weer tot meer (financiële) zorgen. Deze casus doet denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’: ‘…financial difficulties and personal misfortune…’. De verdovende werking van drugs zijn juist in een dergelijke moeilijke situatie zeer gewenst (&17: I.a ‘pull’ factor). Het via een buurtbewoner weer in contact komen met de ‘scene’ is in dit verhaal waarschijnlijk een faciliterende omstandigheid geweest (&17: I.b ‘pull’ factor) en past in Marlatt’s taxonomie: categorie (II) ‘Interpersonal determinants’/ (B) ‘Social pressure’/ (1) ‘direct social pressure’. #18 Man Nederlands, 33 jaar Heeft 1.5 jaar niets gebruikt: geen heroïne, cocaïne, shotten van cocktails, speed, ook methadon afgebouwd. Aanleiding voor vorming van motivatie was opname in ziekenhuis wegens hiv besmetting en starten met HAART. Daarna thuis bij ouders en vervolgens opname in detentie (drugvrije afdeling). Verder geen hulpverlening. Het viel in een dergelijke controlerende drugvrije omgeving niet heel moeilijk om niet te gebruiken, terwijl er wel ‘een stemmetje in zijn hoofd zat die hem tot gebruik wilde aanzetten’. Aanleiding om weer te gebruiken was het overlijden van zijn vader. Toen hij dat hoorde heeft hij dezelfde dag nog een shot gezet, omdat hij anders de emoties niet aankon. Na die ene keer is hij eraan blijven plakken. Gecontroleerd gebruik is blijkbaar niet goed mogelijk. Geeft aan een controlerende omgeving nodig te hebben om gebruik weer onder controle te krijgen, staat nu meer open voor hulp dan voorheen. Via mentor van methadonpost misschien nu begeleiding via Jellinek. ‘…natuurlijk zit er een stemmetje in je hoofd om te zeggen van… om je belevenis … je trek harder te maken, dat houd je altijd…die trek…’ ‘…het is juist die stem te overmeesteren… ik doe het gewoon niet…’


41

‘… ik ben meteen dezelfde dag weer gaan shotten,…, ik moet het allemaal even van me af, want ik was echt in staat om iets heftigs uit te gaan halen waar ik dus later spijt van zou kunnen krijgen…’ ‘… ik had geld in mijn zak…’ ‘… als je de smaak weer te pakken krijgt…’ ‘… ik vind het eigenlijk weer een beetje te lekker worden…’ ‘…ik blijf er aan plakken…’ Opmerkingen: Opvallend dat een keer gebruik met een duidelijk motief om emoties te verwerken (!18: II.b ‘push’ factor, het verwerken van emoties en &18: I.a ‘pull’ factor, de verdovende werking van cocaïne is dan gewenst) uiteindelijk kan resulteren in volledige terugval, omdat drugs ‘aan je blijven plakken’ (zie ook interview #11) (&18: III ‘overig’). Het steeds aanwezige ‘stemmetje in je hoofd’ doet denken aan een hunkering naar drugs die steeds weer beslag op de persoon kan leggen (&18: II.a ‘push’ factor), maar dat pas in bepaalde situaties men de controle daarover verliest (zie ook interview #4). Deze casus illustreert opnieuw dat stress of een negatieve gebeurtenis heel snel in de tijd vooraf kan gaan aan een terugval, en dat daarom een dergelijke samenhang in een prospectief onderzoek met een grofmazig tijdsraster niet aan het licht hoeft te komen. Deze casus doet denken aan Marlatt’s taxonomie: categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’: ‘…loss…’ ’…personal misfortune…’.

2.2 Overzicht gerapporteerde motieven Een overzicht van de hierboven per afzonderlijk interview aangeduide redenen wordt in Tabel 4 gegeven. De (vermoedelijke) hoofdreden wordt steeds aangeduid met ‘!’ en daarachter het nummer van het interview. Een bijkomende reden of faciliterende omstandigheid wordt steeds aangeduid met ‘&’ en daarachter het nummer van het interview. De totalen zijn in de randkolommen aangegeven: de verticale randkolom heeft betrekking op Marlatt’s taxonomie, de horizontale randkolom heeft betrekking op de indeling in ‘push’, ‘pull’ en overige factoren. In totaal zijn er 18 hoofdredenen (totaal-N!=18) genoemd, overeenkomend met de 18 hierboven beschreven interviews, en 24 bijkomende redenen (totaal-N&=24) (zie hoek rechts onderaan in Tabel). Er wordt 6 keer (N!=6) een hoofdreden en 9 keer een bijkomende reden (N&=9) genoemd die past in Marlatt’s taxonomie categorie (I) ‘Intrapersonal-environmental determinants’/ (A) ‘Coping with negative emotional states’/ (2) ‘Coping with other (other than frustration and/ or anger) negative emotional states’ (zie verticale randkolom). Er wordt 6 keer een hoofdreden (N!=6) en 6 keer een bijkomende reden (N&=6) genoemd die past in categorie II.b (‘push’ factoren) (zie horizontale randkolom). De categorie ‘niet klassificeerbaar’ of III (‘overig’) is ook goed vertegenwoordigd met 5 keer een hoofdreden (N!=5) en 3 keer een bijkomende reden (N&=3).


42

Tabel 4. Samenvatting kwalitatieve interviews: hoofdreden,voorafgegaan met ‘!’, en overige redenen of omstandigheden, voorafgegaan met ‘&’, gevolgd door het nummer van het interview (zie tekst). I.a ‘Pull’ factor: effect van drugs zelf zijn gewenst (spanning, roes, brandstof)

Marlatt’s taxonomy [13] (I) Intrapersonal-environmental determinants: (A) Coping with negative emotional states (1) Coping with frustration and/ or anger (2) Coping with other negative emotional states !3, &1, &9, &11, &17, &18 (B) Coping with negative physical-physiological states (1) Associated with prior substance use (2) Other states !13, &8, &16 (C) Enhancement of positive emotional states (D) Testing personal control (E) Giving in to temptations or urges (1) In the presence of substance cues (2) In the absence of substance cues (II) Interpersonal determinants: (A) Coping with interpersonal conflict (1) Coping with frustration and/ or anger (2) Coping with other interpersonal conflict (B) Social pressure (1) Direct social pressure (2) Indirect social pressure (observation of drug using persons) (C) Enhancement of positive emotional states

I.b ‘Pull’ factor: associaties nodigen uit om te gebruiken (‘cues’)

!4, !7

II.a ‘Push’ factor: afwezigheid van effect van drugs (onthoudingsziekte of ‘craving’)

II.b ‘Push’ factor: niet III. te hanteren problemen/ Overig emoties

!1, !9, !11, !17, !18, &2, &4, &10, &13,

N!=6,N&=9

&16

N!=1, N&=3

&4, &7 !2, !5, !16, &18

N!=2, N&=2 N!=3, N&=1

!8, &3

N!=1, N&=1

&1, &2, &17 &6, &13

N&=3 N&=2

Niet klassificeerbaar

Aantal hoofdredenen (N!), Aantal bijkomenden redenen (N&)

N!=2, N&=7

N!=2, N&=5

Aantal hoofd- (N!), Aantal bijkomende redenen (N&)

N!=3, N&=3

N!=6, N&=6

!6, !10, N!=5, N&=3 !12, !14, !15, &4, &11, &18 N!=5, totaal-N!=18, totaal-N&=24 N&=3

Discussie

43

Discussie 1. Discussie kwantitatieve analyses 1.1 Verklaringen voor terugval in harddruggebruik Uit de analyses bleek dat met name factoren die nauw gerelateerd zijn aan het druggebruik zelf, zoals incidenteel gebruik tijdens de episode van abstinentie of de mate waarin iemand zichzelf inschat voor wat betreft het volhouden van abstinentie, het meest voorspellend waren voor de kans op terugval. Meer algemene factoren zoals demografische kenmerken en psychiatrische comorbiditeit leken weinig of geen invloed te hebben op de kans om terug te vallen. De belangrijke predictieve waarde van harddruggebruik op een bepaald moment voor het gebruik in de daaropvolgende maanden werd ook gevonden in de studie van McKay et al. (2001) [14]. De samenhang tussen incidenteel gebruik en de kans op terugval doet sterk denken aan het ‘priming effect’ van drugs, d.w.z. eenmalige blootstelling aan de drug die eerder intensief gebruikt is doet de trek naar die drug toenemen en kan een hervatting van het bijbehorende verslavingsgedrag veroorzaken [15]. Het grote belang van zelf-effectiviteit als een factor die de relatie tussen een langere duur van al abstinent zijn en een verlaagde kans op terugval (mede) kan verklaren is in overeenstemming met het eerder genoemde gedragsmodel van Marlatt & Gordon [10, 13, 16]. In de studie van Reilly et al.(1995) onder cliënten van een methadon-detoxificatie behandeling werd ook gevonden dat aan het begin van de stabilisatie- of afbouwfase een maat voor zelf-effectiviteit voorspellend was voor het gebruik van heroïne gedurende deze fasen, ook na correctie voor het voorafgaande (incidentele) gebruik [17]. Het verband tussen het doorgemaakt hebben van eerdere langdurigere episodes van abstinentie en een kleinere kans op terugval nu wijst op de mogelijkheid dat iemand na een aantal keer de cyclus van abstinentie en terugval meegemaakt te hebben geleerd heeft beter met voor hem/ haar hoge risicosituaties voor terugval om te gaan [18]. Ook een belangrijk persoonlijkheidskenmerk ‘mastery’ of de mate waarin iemand het gevoel heeft controle te hebben over zijn/ haar leven, bleek nauw met de kans op terugval geassocieerd te zijn. Ook deze factor kan beschouwd worden als, zij het indirect, gerelateerd aan het druggebruik zelf, omdat verlies van controle als een belangrijk kenmerk van (problematische) verslaving wordt gezien. De relatie tussen de duur van de abstinentie bij intake en de terugvalkans veranderde niet substantieel door de score voor ‘mastery’ in het bivariate model op te nemen. Dit wijst er mogelijk op dat ‘mastery’ een meer algemeen persoonlijkskenmerk is, die niet direct samenhangt met de duur van de abstinentie. Deze bevinding is in tegenstelling tot het effect van de score voor zelf-effectiviteit (zie boven), die het gevonden verband tussen de duur van de abstinentie bij intake en de terugvalkans in een bivariaat model wel duidelijk deed verminderen. Andere variabelen kunnen wel degelijk toch invloed hebben op de kans om terug te vallen. De power van onze studie (slechts 30 events) kan te laag geweest zijn om effecten van andere belangrijke variabelen aan het licht te brengen. Zo bleek dat het doorgemaakt hebben van een negatieve gebeurtenis in univariate analyses duidelijk geassocieerd was met een hogere kans op terugval. In multivariate analyse bleek er alleen een trendmatig effect te zijn. Het waargenomen effect van negatieve gebeurtenissen dient overigens voorzichtig geïnterpreteerd te worden omdat het om retrospectief vastgelegde informatie gaat. Alleen bij follow-up bezoeken werd gevraagd of de deelnemer een negatieve gebeurtenis had meegemaakt en of dit invloed had op het druggebruik in de tijd daarna. In de studie van Wasserman (1998)[7] werd wel een retrospectieve maar geen prospectieve associatie tussen stress en terugval gevonden. Dit is in overeenstemming met een eerdere studie uit dezelfde onderzoeksgroep [19]. Mogelijk dat de causaliteit andersom ligt (terugval veroorzaakt stress) of dat er door de deelnemer achteraf een verklaring gezocht wordt die voor hem/haarzelf (en ook voor de onderzoeker/ interviewer!) zinvol lijkt (‘attributional bias’) [18, 20]. In de studie van McMahon (2001)[21] werd wel een longitudinale associatie tussen negatieve gebeurtenissen en terugval (in cocaïne) gevonden. Omdat het tijdsraster in deze laatstgenoemde een stuk grofmaziger was dan in de bovengenoemde studies (3-maandelijkse in plaats van wekelijkse bepalingen), is wel gesuggereerd dat stress een meetbaar effect zou kunnen hebben als deze variabele met een meer cumulatieve maat vastgelegd wordt [21, 22].


44

Aan de andere kant, het tijdsraster van halfjaarlijkse bepalingen kan ook te grofmazig geweest zijn voor het vaststellen van het belang van factoren die direct in de tijd aan de terugval vooraf gaan. Dakloosheid, bijvoorbeeld, gaat misschien onmiddellijk aan de terugval vooraf en een dergelijke relatie kan dus niet op basis van 6-maandelijkse bepalingen vastgelegd worden. Onderzoek met behulp van een techniek genoemd ‘Ecological Momentary Assessment’ (toegepast in onderzoek naar rookgedrag) zou beter in staat zijn relaties op de zeer korte termijn vast te leggen, maar is waarschijnlijk niet bruikbaar bij harddruggebruikers [23]. Onze kwantitatieve analyses geven geen inzicht in de preciese omstandigheden van en redenen voor terugval, wel hoe in tijdsdimensies van enkele maanden het risico op terugval bij iemand met een verleden van regelmatig harddruggebruik ingeschat kan worden. De kwalitatieve interviews geven meer gedetailleerde gegevens over de directe aanleiding voor terugval [24]. Aan de andere kant, omdat deze interviews zijn afgenomen nadat een terugval heeft plaatsgevonden, kunnen de resultaten gekleurd worden doordat er (onbewust) gezocht wordt naar een verklaring die zowel voor de persoon zelf als de interviewer/ onderzoeker zinvol lijkt [22, 25]. Verder hoeft de relatie tussen een bepaalde factor en kans op terugval niet altijd zo eenduidig te zijn, los van de grof- of fijnmazigheid van het tijdsraster waarin de bepalingen gedaan worden. Zo hoeven het niet zozeer bepaalde stressvolle situaties te zijn maar juist de aan- of afwezigheid van ‘coping skills’, oftewel de wijze waarop iemand met deze stressvolle situaties omgaat, die bepalend zijn voor de kans op terugval [13, 25, 26]. Onze bevinding van een duidelijke associatie tussen zelfeffectiviteit en kans op terugval kan wijzen op het grote belang van ‘coping skills’, omdat expliciet gevraagd wordt naar iemands gedrag in potentieel hoge risicosituaties. Klachten die wijzen op psychiatrische stoornissen als angst, depressie, of de aanwezigheid van ernstigere symptomen als hallucinaties bleken niet voorspellend te zijn voor de kans op terugval. Ook uit de kwalitatieve interviews bleek niet dat verergering van een psychiatrische problemen in een aantal gevallen de aanleiding kon vormen terug te vallen in intensief druggebruik. In de studie van McMahon (2001) werd wel een verband tussen psychopathologie en cocaïne gevonden, maar het ging hierbij om bepaalde typen persoonlijkheidsstoornissen [21]. Ook dit kan weer wijzen op gebrek aan bepaalde ‘coping skills’, niet om de aanwezigheid van specifieke psychiatrische ziektebeelden. Dit is overeenstemming met onze bevinding van een verband tussen een lage score voor ‘mastery’en een verhoogde kans op terugval. Omgang met anderen, druggebruikers of niet-druggebruikende personen, bleek niet samen te hangen met de kans op terugval. Om het belang van deze factor aan het licht te brengen, moeten waarschijnlijk ook aspecten als ervaren kwaliteit van sociale relaties en beschikbaarheid van contacten als ondersteuning betrokken worden [21]. Omgang met andere druggebruikers als risicofactor voor terugval komt mogelijk alleen in een fijnmazigere studieopzet met bijvoorbeeld wekelijkse in plaats van 6-maandelijkse bezoeken aan het licht [27]. In onze studie zijn abstinenten geïncludeerd met heel wisselende tijdsintervallen na het begin van het abstinent worden. Feitelijk betreft onze studie een gemengd incidentie-prevalentie cohort wat een vertekening met zich mee kan brengen. Er is in de analyse wel rekening gehouden met de duur van de abstinentie bij intake door deze variabele te includeren als covariaat. Aan de andere kant, er is in de analyse geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat de invloed van een factor op de kans op terugval afhankelijk kan zijn van de duur van de abstinentie. In de studie van McKay (2001), bijvoorbeeld, werd gevonden dat het predictieve effect van een variabele afhankelijk kan zijn van het tijdsinterval na de start van follow-up [14]. Het is mogelijk, bijvoorbeeld, dat contact met een andere druggebruiker een belangrijk risico vormt kort na het bereiken van abstinentie, maar niet na 10 jaar abstinentie. De door ons in Tabel 3.4.1 en 3.4.2 berekende effecten betreffen dan ook gemiddelden over alle stadia van abstinentie en kunnen om die reden dan ook onderschat zijn. Opname in het model van termen voor interacties ({factor x duur van abstinentie}) zijn nodig om de mogelijke duurafhankelijkheid van een effect aan het licht te brengen. Een langere follow-up en vooral meer terugvalevents zijn nodig om een dergelijke analyse mogelijk te maken. 1.2 Conclusie Uit de resultaten van de kwantitatieve analyses blijkt dat het risico van terugval in harddruggebruik in een tijdsdimensie van enkele maanden in redelijke mate ingeschat kan worden op basis van variabelen die nauw gerelateerd zijn aan het druggebruik en de episode van abstinentie, zoals de duur van de

Discussie

45

abstinentie, het al of niet doorgemaakt hebben van eerdere (langdurige) episodes van abstinentie, het al of niet incidenteel gebruik gedurende abstinentie en de eigen inschatting van het terugvalrisico. De associatie tussen de mate waarin iemand het gevoel heeft controle te hebben over zijn/ haar leven en de kans op terugval wijst mogelijk op bepaalde specifieke persoonlijkheidskenmerken die niet direct samenhangen met de duur van de abstinentie maar wel van belang zijn voor de kans op terugval. Demografische kenmerken, psychiatrische comorbiditeit, woonsituatie en psychosociale factoren als tijdsbesteding en omgang met druggebruikende of drugvrije personen leken niet direct geassocieerd te zijn met de kans op terugval. Echter, de power van onze studie kan te beperkt geweest zijn en het tijdsraster van de halfjaarlijks bepalingen te grof om het belang van bepaalde factoren aan het licht te kunnen brengen. De kwalitatieve interviews verschaffen waarschijnlijk meer inzicht in oorzaken of omstandigheden die in de tijd direct voorafgaan aan de terugval.

2. Discussie kwalitatieve interviews 2.1 Verschillende redenen voor terugval… De bovenbeschreven interviews laten zien dat er veel verschillende redenen of aanleidingen kunnen zijn waardoor of waarom iemand na een episode van abstinentie weer begint met frequent harddruggebruik. Soms was er sprake van een niet te onderdrukken ‘craving’ naar drugs, zonder enige aanleiding (zie interview #5) of door blootstelling aan ‘drug-associated cues’(zie interviews #4 en #7). Soms was er sprake van een negatieve gebeurtenis (zie interview #11), een ernstig conflict met iemand anders (zie interview #8) of grote zorgen (zie interview #17) als motivatie om opnieuw te beginnen met drugs. De laatstgenoemde motivatie verwijst naar het gebruik van drugs als een manier om met problemen of emoties om te gaan (gevoelsregulering of zelfverdoving) en daarmee naar verslaving als een gedragsstoornis, als een niet adequate manier van omgaan (‘coping’) met problemen [28]. De eerdere genoemde aanleiding (‘craving’ en/of ‘cues’) verwijst naar verslaving als autonoom mechanisme (Pavlov reactie of klassieke conditionering), als zichzelf in standhoudend ziekteproces (‘loss of control disease’) en daarmee naar verslaving als chronische ziekte [29, 12, 28]. Beide elementen (‘coping’ vs. ‘loss of control’) kwamen dikwijls bij een en dezelfde persoon naar voren. Bij interview #8, bijvoorbeeld, zagen we dat er af en toe sprake was van ‘craving’ maar dat de betreffende deelneemster dit toch door een weloverwogen strategie goed onder controle wist te houden. Het waren situaties met heftige emoties en conflicten met een ander die de aanleiding vormden om weer met intensief heroïne gebruik te beginnen. Ook bij interview #18 zagen we dat er sprake was van een ‘stemmetje in je hoofd om je trek harder te maken’, maar dat dit door wilskracht en een structuurgevende omgeving goed onder controle te houden was. Het was juist een negatieve gebeurtenis met heftige emoties (overlijden van vader) die de aanleiding vormde om terug te vallen. Aan de andere kant, in dit laatste interview werd ook aangegeven dat na een enkele keer cocaïne gebruik met een duidelijk motief (het reguleren van gevoelens) cocaïne vervolgens ‘aan je blijft plakken’ (zie ook interview #11). Dit duidt erop dat voortgezet gebruik na een enkele keer of keren niet per definitie voortgezet hoeft te worden met de oorspronkelijke motieven. Dit ‘blijven plakken’ kan weer wijzen op verslaving als ‘loss of control disease’, als chronische ziekte. De volgorde van duidelijk motief naar ‘loss of control’ werd ook in de andere richting gezien. Bij interview #16, bijvoorbeeld, zagen we dat er behalve de ‘craving’ naar drugs geen sprake was van een duidelijk motief bij de eerste keer weer gebruiken. Wel was er sprake van een duidelijk motief om daarna door te gaan toen de deelneemster weer op straat kwam te staan. Voor het leven op straat waren drugs als ‘brandstof’ nodig om op te kunnen leven. 2.2 Een problematische situatie als aanleiding om weer te beginnen… Problematische situaties en het omgaan met emoties als ‘push’ factoren (categorie II.b) bleek er als categorie in aantallen duidelijk uit te springen, ongeacht of uitgegaan werd van alleen de eerste- of hoofdreden of ook bijkomende redenen of omstandigheden in het overzicht betrokken werden (Tabel 4: N!=6 van de totaal-N!=18 en N&=6 van de totaal-N&=24). Ook in een studie naar terugval in rookgedrag werd gevonden dat met name een negatieve gevoelssituatie voorspellend was voor


46

terugval, veel meer dan indicatoren van de ernst van onthoudingssymptomen en fysieke afhankelijkheid [30]. In een experimentele studie naar ‘craving’ als respons op ‘drug-related cues’ bij opiaatverslaafden werd gevonden dat er een nauwe samenhang was tussen ‘craving’ en positieve verwachtingen met betrekking tot de effecten van drugs, met name als het ging om de verlichting van een negatieve emotionele toestand (‘negative reinforcement’). Dit verband sprong er meer uit dan het verband met symptomen van (geconditioneerde) onthouding (klassieke conditionering) en wijst naar het belang van cognitieve elementen in het proces van ‘craving’ en waarschijnlijk ook terugval [31]. Dit kan betekenen dat therapieën gericht op verbetering van ‘coping’, oftewel het leren om meer adequaat om te gaan met problematische situaties of negatieve gevoelens, een belangrijke bijdrage kunnen leveren bij preventie van terugval in druggebruik [26, 18]. Bij interview #7, bijvoorbeeld, werd aangegeven dat de betreffende persoon op het moment van interview in een behandelingstraject zat waarin risico’s niet zozeer vermeden werden, maar waarin juist geleerd werd om met risicosituaties anders om te gaan. Deze benadering is echter ook ter discussie gesteld. Een doel van absolute abstinentie bij de deelnemer zou volgens Hall et al.(1990)[20] de belangrijkste determinant zijn van preventie van terugval, waardoor de nadruk meer zou komen te liggen op het stimuleren van motivatie als behandelingsstrategie, bijvoorbeeld door het af laten wegen van voor- en nadelen van gebruik [28]. Stressvolle situaties bleken in het prospectieve design van deze studie van Hall et al.(1990) in het geheel geen invloed te hebben op de kans op terugval bij alcohol, tabak en heroïne-verslaafden. In een latere studie met een vergelijkbare studieopzet van Hall et al. (1991) werd dit bevestigd voor cocaïne verslaafden [19]. Echter, niet uitgesloten kan worden dat het fijnmazige tijdsraster van week tot week bepalingen uit de beide studies van Hall et al. nog steeds te grofmazig was om acute effecten van stress en stressvolle situaties vast te stellen [24]. In interview #18, bijvoorbeeld, werd vermeld dat op dezelfde dag van het te horen krijgen van het overlijden van zijn vader hij al een shot gezet had, ondanks het feit dat er sprake was van gemotiveerde en absolute abstinentie. Bovendien bleek in de eerder genoemde studie van Hall et al. (1991) dat gebruik van meer alternatieven voor ‘coping’ gedrag in gunstige zin voorspellend was voor abstinentie. 2.3 Het wegvallen van een sterk controlerende omgeving… De tweede belangrijke categorie die er uitsprong was de categorie III: ‘overig’ (Tabel 1: N!=5 van de totaal-N!=18). Het betrof niet-gemotiveerde abstinentie (interview #10) of wel-gemotiveerde abstinentie maar die alleen volgehouden kon worden bij een hoge methadondosis (interview #6) of in een sterk controlerende omgeving (interview #12, #14 en #15). Bij de laatste genoemde interviews #12, #14 en #15 werd de sterke controle, harde aanpak en/ of duidelijke structuur van hulpverlening of gevangenis juist positief ervaren en de onontkoombare terugval na terugkomst op straat als zeer ongewenst. Het ‘onontkoombare’ verwijst weer naar verslaving als ‘loss of control disease’ en daarmee naar verslaving als chronische ziekte. In interview #14 gaf de deelnemer inderdaad toe ook gewoon weer trek te hebben in heroïne. Aan de andere kant, er was bij interview #12 en #15 niet alleen sprake van het opeens wegvallen van een controlerende omgeving, maar ook het weer in de vacuümsituatie van het straatleven terechtkomen. Drugs worden soms gebruikt om het leven op straat aan te kunnen, ‘heroïne maakt je warm’ (interview #15) als ‘brandstof om op verder te kunnen’ (interview #16). In diverse interviews (#7, #12, #16) werd aangegeven dat binnen de gevangenismuren ondanks de af en toe opstekende sterke behoefte aan drugs en de aanwezigheid van drugs aldaar het niet-gebruiken goed vol te houden was. In een interview (#12) werd zelfs aangegeven dat de deelnemer zich thuisvoelt in de gevangenis waar hij niet hoeft te gebruiken en waarvoor hij desnoods een delict wil begaan. Dit verwijst weer naar een gebruiksmotivatie samenhangend met een bepaalde problematische situatie (straatleven, thuisloosheid) en daarmee naar verslaving als ‘coping’ gedrag i.p.v. als chronische ziekte. Het voorkomen dat iemand op straat terechtkomt, bijvoorbeeld door het bieden van onderdak en een nazorgtraject na ontslag uit de gevangenis, kan in een aantal gevallen een belangrijke ingang zijn voor preventie van terugval in druggebruik.

Discussie

47

2.4 Wat kan de hulpverlening doen? Er waren ook duidelijke verschillen in de rol die de hulpverlening gespeeld heeft in zowel het abstinent worden als de terugval. Bij diverse interviews werd aangegeven dat er in een behandelingssetting afgekickt is (bijvoorbeeld #3, #12). In andere interviews werd aangegegeven dat het allemaal op eigen houtje gedaan is, steunend op sterke innerlijke motivatie (bijvoorbeeld #5, #18) [32]. Bij een interview (#3) werd aangegeven dat de hulpverlening te veeleisend was en dat dat mede de aanleiding was om weer te beginnen. Bij een ander interview (#4) werd ook aangegeven dat iets afdwingen een averechts effect heeft, het zelf-respect ondermijnt en een aanleiding kan zijn om alleen al uit rebellie tegen de hulpverlening weer te gaan beginnen met druggebruik. Bij andere interviews werd aangegeven dat het bieden van een duidelijke structuur en een sterke controle juist de enige manier was om abstinent te kunnen blijven (#12, #14, #15). In diverse interviews werd aangegeven dat hij/ zij tot het inzicht gekomen was dat de hulpverlening een belangrijke rol kan spelen en dat alles op eigen houtje willen doen vaak uiteindelijk niet lukt (#4, #7, #18). Er waren ook interviews waarin blijk werd gegeven van een duidelijk negatief-afwijzende houding naar hulpverlening (#8, #10) of waarin (ook) veel verwacht werd van een meer informele hulpverlening (#12, #18). Al met al lijkt er geen eenduidige hulpverleningsstrategie te zijn die voor iedereen werkt. Als het stellen van eisen averechts werkt, is een laagdrempelige op ‘harm reduction’ gerichte setting waarschijnlijk de beste optie om iemand niet helemaal uit het oog te verliezen. Bij aanwezigheid van een goede motivatie moet een sterke controlerende omgeving geboden kunnen worden zonder dat iemand een delict hoeft te begaan om in de ‘veilige haven’ van de gevangenis terecht te mogen komen. 2.5 Waren er ook positieve redenen om weer te beginnen? In de interviews werden vrijwel geen positieve gevoelens of gelukkige gebeurtenissen genoemd als aanleiding om weer te beginnen. Dit is in tegenstelling tot de taxonomie van Marlatt, waar ook een belangrijke plaats wordt ingeruimd voor ‘Enhancement of positive emotional states’ (zie Tabel 1). Deze indeling is oorspronkelijk ontwikkeld voor alcoholisten, waar positieve redenen om (weer) te gebruiken misschien vaker voorkomen. Ook in onderzoek naar terugval in roken nemen positiefsociale omstandigheden als risicosituatie een belangrijke plaats in [33]. Volgens de studie van Kirby et al.(1995) kunnen positieve gebeurtenissen/ gevoelens ook bij cocaïne gebruikers de aanleiding vormen voor gebruik, maar overheersen toch de negatieve gevoelens (verveling, depressie, en woede) [28]. Dit werd ook gevonden in de studie van McKay et al.(1995)[24]. In een laboratoriumstudie onder cocaïne verslaafden naar het effect van psychologische stress en drug cues op craving werd gevonden dat beide stimuli een vergelijkbare negatieve gevoelsituatie veroorzaakten wat in overeenstemming is met het ‘negative reinforcement model’ van terugval: de gevoelssituatie tegenovergesteld aan de farmacologische effecten van de drug is de oorzaak van terugval [11]. In de eerder genoemde studie van Hall et al.(1991) onder cocaïne gebruikers werd gevonden dat een postieve gevoelsstaat juist beschermend was tegen terugval in cocaïne [19]. Gebruik van cocaïne in associatie met positiefsociale omstandigheden valt waarschijnlijk alleen te verwachten in situaties waar cocaïne als partydrug gebruik wordt (samen met XTC), maar niet in deze groep van voor een belangrijk deel gemarginaliseerde verslaafden. 2.6 Wat vond de deelnemer zelf van de terugval? Er waren duidelijk verschillen in waardering van de terugval. Bij diverse interviews gaf de persoon te kennen er ergens zelf weer voor gekozen te hebben en zelf ook wel weer stopt als het nodig is (interview #3, #5, #8). Bij andere interviews was er een sterk gevoel van falen en schaamte (#9, #15, #18). Dit laatste doet denken aan Marlatt’s ‘abstinence violation effect’ en zou een belangrijke rol (door ‘dissonance reduction’of ‘personal attribution of failure’) kunnen spelen als een val (‘lapse’) een volledige terugval (‘relapse’) wordt [18]. Aan de andere kant, een negatieve beleving van de terugval zou een persoon er ook weer eerder toe kunnen aanzetten om hulp te zoeken en opnieuw een poging te doen om abstinent te worden (zie bijvoorbeeld interview #4) [24]. Interessant in dit opzicht is de bevinding uit de studie van Miller et al. (1996) dat geloof in het ziektemodel voor verslaving een belangrijke predictor is voor terugval [26]. Verder onderzoek zou van belang kunnen zijn om te


48

achterhalen hoe het eigen denken over de terugval en de (vermeende) onontkoombaarheid ervan het proces van terugval en het eventueel opnieuw abstinent worden daarna beïnvloedt. 2.7 Hoe werd de methadonbehandeling gewaardeerd? Verder waren er verschillen in de waardering van de methadonbehandeling. Bij een interview (#6) werd gerapporteerd dat een hoge dosis methadon cruciaal was voor het abstinent blijven. In een ander interview (#5) werd geen enkele waarde gehecht aan het belang van een hoge dosis methadon. Bij interview #17 werd aangegeven dat er tijdens de periode van abstinentie een hoge dosis methadon (>100mg/ dag) gebruikt is, maar dat deze hoge dosering niet kon voorkomen dat heroïne een ‘high’ effect geeft en daardoor in bepaalde situaties ook niet beschermt tegen terugval. Bij interview #11 werd hetzelfde voor cocaïne gerapporteerd. Bovendien werd in dit laatstgenoemde interview aangegeven dat heroïne toch nodig was om effect van cocaïne te dempen, ondanks de hoge dosis methadon. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de eerdere kwantitatieve analyses van de ACS data, waarin gevonden werd dat een hoge dosis methadon de kans op terugval in heroïne wel kan verminderen maar niet reduceert tot 0, en bovendien dat gebruik van cocaïne nauw geassocieerd kan zijn met terugval in heroïne. 2.8 Is gecontroleerd gebruik mogelijk? Ook over gecontroleerd gebruik werd verschillend gedacht. Bij diverse interviews werd aangegeven dat gecontroleerd gebruik niet goed mogelijk was, dat een enkele keer gebruik onvermijdelijk een groot risico op een volledige terugval met zich meebrengt (bijvoorbeeld interview #4, #11, #16, #18). Bij enkele andere interviews was er sprake van incidenteel gebruik gedurende de episode van abstinentie wat soms heel goed vol te houden was zonder dat dat de aanleiding vormde voor een volledige terugval (bijvoorbeeld interview #8, #17). Dat incidenteel gebruik een verhoogd risico op terugval met zich mee kan brengen is in overeenstemming met de eerder kwantitatieve analyses van de ACS data en met het eerder genoemde ‘priming effect’ van drugs [15]. Incidenteel gebruik kan voor sommigen ook een deel zijn van een gestabiliseerd leven of het onder controle kunnen houden van ‘craving’ (zie bijvoorbeeld interview #8) [5]. 2.9 Conclusie We kunnen concluderen uit de kwalitatieve interviews dat problematische situaties, vervelende gebeurtenissen en het omgaan met negatieve emoties, oftewel ‘push’ factoren die samenhangen met een leven zonder de (zelfverdovende) effecten van drugs, dikwijls in de beleving van de geïnterviewden de aanleiding vormden voor het opnieuw beginnen met frequent gebruik van harddrugs. Dit duidt op gebruik van harddrugs als gedrag met een duidelijke motivatie en op het grote belang van het ontwikkelen van ‘coping skills’, oftewel het anders leren omgaan met probleemsituaties als mogelijke ingang voor therapeutische interventie. Aan de ander kant, de ‘craving’ naar drugs bleef meestal steeds als bedreiging op de achtergrond aanwezig en was soms de enige directe aanleiding voor de terugval. Bovendien kon een enkele keer gebruik met een duidelijke motief onvermijdelijk gevolgd worden door een langere periode van intensief gebruik zonder het oorspronkelijke motief, gewoon omdat ‘cocaïne aan je blijft plakken’. De beide elementen van doelbewuste gevoelsregulering en ‘loss of control’ lijken dikwijls binnen een persoon in elkaar verstrengeld aanwezig. Dit indiceert dat verslaving aan harddrugs zowel een gedrag als een ziektecomponent heeft, en dat noch een puur gedragstherapeutische benadering noch een puur medische benadering (bijvoorbeeld behandeling met een hoge dosis methadon) recht doet aan de complexiteit van verslaving aan harddrugs. Voor wat betreft de hulpverlening kunnen we concluderen dat niet alleen de aanwezigheid van motivatie maar ook een sterk structuurgevende en controlerende omgeving als gevangenis, afkickkliniek en een nazorgtraject daarna dikwijls onmisbaar is om abstinentie vol te kunnen houden. Aan de andere kant, het stellen van eisen of iets opleggen van buitenaf kan ook een sterk averechts effect hebben en een bewuste keuze voor een terugval in de hand werken. Ook in dit dilemma voor de hulpverlening komen beide aspecten van verslaving, ‘loss of control’ vs. ‘coping’ aan het licht.

Enkele implicaties voor beleid en praktijk

49

3. Enkele implicaties voor beleid en praktijk Het doel van deze studie was om te onderzoeken welke factoren een belangrijke rol spelen bij de kans op terugval in harddrugsgebruik en hoe de duur van de episode van abstinentie zo goed mogelijk verlengd kan worden. Dit werd gedaan tegen de achtergrond van de grote kans op terugval in problematisch druggebruik na het bereiken van abstinentie. 1. Identificatie van individuen met hoog risico op terugval is mogelijk Op basis van een eenvoudige vragenlijst met vragen naar eerdere episodes van abstinentie, zelfeffectiviteit, ‘mastery’, en incidenteel gebruik gedurende de huidige episode van abstinentie zou de individuele kans op terugval in redelijke mate ingeschat kunnen worden. Op deze wijze weet men wie personen met een verhoogd risico op terugval zijn, namelijk zij die niet eerder (langdurige) episodes van abstinentie hebben doorgemaakt, incidenteel drugs blijven gebruiken, zichzelf laag inschatten voor wat betreft het volhouden van abstinentie en/ of het gevoel hebben weinig controle te hebben over de dingen om hen heen. Er kan aan deze mensen extra aandacht gegeven worden in de vorm van ondersteuning, verhoging van motivatie en verbetering van ‘coping’ gedrag. 2. Gedragstherapeutische interventies kunnen effectief zijn De associatie tussen het eerder doorgemaakt hebben van langdurigere episodes van abstinentie en een kleinere kans op terugval nu verwijst waarschijnlijk naar een leereffect. Dit suggereert ook de mogelijkheid voor gedragstherapeutische interventies. Een dergelijke bevinding kan ook gebruikt worden om een abstinente deelnemer moed in te spreken: na een terugval kan opnieuw een poging tot abstinentie ondernomen worden, en van eerdere pogingen heeft men toch wat geleerd, bijvoorbeeld wat de eigen risico-situaties voor terugval zijn en hoe daar adequater mee om te gaan. 3. Adviseer om volledig stoppen met gebruiken Alhoewel voor sommige abstinente druggebruikers incidenteel gebruik mogelijk is en dit zelfs kan passen in een strategie om zoveel mogelijk abstinent te blijven, blijft toch het algemene advies dat af en toe gebruiken een risicofactor is voor terugval en volledig stoppen daarom het meest raadzaam is. 4. Benut kansen tijdens en aansluitend op ‘gedwongen’ abstinentie Er zijn heel verschillende redenen om abstinent te worden. Externe omstandigheden als gevangenis of ziekenhuis werden dikwijls genoemd als (een van de) reden(en). Hier zou de situatie beter benut kunnen worden, bijvoorbeeld door een intensief nazorgtraject daarna. Het is beslist onjuist om ervan uit te gaan dat opname in een gevangenis duidt op niet-gemotiveerde abstinentie. Opname in gevangenis kan iemands strategie zijn om van de drugs af te blijven, en uit een aantal kwalitatieve interviews bleek dat terugval daarna vaak veroorzaakt wordt door de uitzichtloosheid en de vacuümsituatie van het straatleven, niet zozeer door een voorafgaand gebrek aan motivatie. 5. Een sterk controlerende omgeving is voor sommige druggebruikers essentieel Het bieden van een sterk controlerende omgeving ver van de verleidingen van de grote stad, zoals in de evangelische hulpverlening, kan goed werken. Het is belangrijk om druggebruikers zo lang als nodig in een dergelijke behandeling vast te houden, en deze behandeling niet te laten afhangen van iemands bereidheid maatschappelijke- of geloofsovertuigingen zich eigen te maken. Zo bleek bij een aantal kwalitatieve interviews dat het voortijdig afbreken van een dergelijke behandeling de aanleiding was om weer in intensief druggebruik terug te vallen, terwijl er wel een duidelijke behandelingsmotivatie bij de deelnemer aanwezig was. 6. Bied ‘zorg op maat’ via een individuele zorgcoördinator Er is overigens geen eenduidige behandelingsstrategie die voor iedereen even goed werkt. In een aantal gevallen werkt een omgeving die eisen stelt juist averechts. Zo bleek uit een aantal kwalitatieve interviews dat rebellie tegen de hulpverlening op zich een reden kan zijn om weer te gaan beginnen met intensief druggebruik. In die gevallen is de laagdrempelige, d.w.z. geen eisen stellende, setting van de ‘harm reduction’ voorlopig waarschijnlijk de beste oplossing, tot het moment waarbij de deelnemer beter gemotiveerd is voor een behandeling en de daarmee verbonden voorwaarden wel kan


50

accepteren. Een zorgcoördinator zou een deelnemer van een laagdrempelige methadonprogramma in de gaten kunnen houden. Indien er op gegeven moment een duidelijke behandelingsmotivatie bij de deelnemer ontstaat, zou een dergelijke coördinator de weg naar de voor deze persoon meest geschikte hulpverlening kunnen wijzen. 7. Naast gedragstherapie is ook psychotherapie van belang Uit de kwalitatieve interviews bleek dat stressvolle situaties, negatieve emoties, conflicten met een ander etc. dikwijls de aanleiding vormden om weer met drugs te beginnen. Aan de andere kant bleek ook dat craving naar drugs steeds op de achtergrond aanwezig bleef, waardoor een enkele keer gebruik met een duidelijk doel (gevoelsregulering) gevolgd kon worden door een volledige terugval zonder duidelijk doel. Verslaving is blijkbaar zowel een gedragsprobleem als een chronische ziekte (‘out of control disease’, ‘chronic relapsing disorder’). In de hulpverlening moet met deze beide aspecten van verslaving rekening worden gehouden, bijvoorbeeld door zowel gedragstherapeutische interventie als waar mogelijk- medicamenteuze behandeling aan te bieden.

Literatuurverwijzingen

51

Literatuurverwijzingen 1. Termorshuizen F, Krol A, Prins M, van Ameijden EJC. Long-term outcome of drug-using careers: death, abstinence, or continued use of illicit drugs; an analysis of the Amsterdam Cohort Study among drug users. Am J Epidemiol 2004 (in press). 2. Termorshuizen F, Krol A, Prins M, Geskus R, van den Brink W, van Ameijden EJC. Prediction of relapse to heroin use and the role of methadone prescription: An analysis of the Amsterdam Cohort Study among drug users. Drug Alc Depend 2004 (submitted). 3. Langendam, MW, van Haastrecht HJA, van Brussel GHA, Reurs H, van den Hoek JAR, Coutinho RA, van Ameijden EJC. Differentiation in the Amsterdam methadone dispensing circuit: determinants of methadone dosage and site of methadone prescription. Addiction 1998; 93: 61-72. 4. Donovan DM. Assessment issues and domains in the prediction of relapse. Addiction 1996; 91 (Supplement): 29-36. 5. Cramer EASM, Schippers GM. Zelfcontrole en ontwenning van harddrugs. Eindrapport van een onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van een zelfcontrole-programma voor druggebruikers. Nijmegen: University of Nijmegen Research Group on Addictive Behaviours, 1994. 6. Pearlin LI, Schooler C. The structure of coping. J Health Soc Behav 1978; 19: 2-21. 7. Wasserman DA, Weinstein MG, Havassy BE, Hall SM. Factors associated with lapses to heroin use during methadone maintenance. Drug and Alcohol Dependence 1998; 52: 183-192. 8. Rosenberg M. The measurement of self-esteem. Princeton: Princeton University Press, 1965. 9. Allison, P.D. Survival analysis using the SAS system: A practical guide. Cary, NC, SAS Institute Inc., 1995. 10. Connors GJ, Maisto SA, Donovan DM. Conceptualizations of relapse: a summary of psychological and psychobiological models. Addiction 1996; 91(Supplement): 5-13. 11. Sinha R, Fuse T, Aubin LR, O’Malley SS. Psychological stress, drug-related cues and cocaine craving. Psychopharm 2000; 152: 140-148. 12. Marlatt GA. Cue exposure and relapse prevention in the treatment of addictive behaviours. Addictive Behaviours 1990; 15: 395-399. 13. Marlatt GA. Taxonomy of high-risk situations for alcohol relapse: evolution and development of a cognitive-behavioral model. Addiction 1996; 91 (Supplement): 37-49. 14. McKay JR, Merikle E, Mulvaney FD, Weiss RV, Koppenhaver JM. Factors accounting for cocaine use two years following initiation of continuing care. Addiction 2001; 96: 213-225. 15. de Wit H. Priming effects with drugs and other reinforcers. Exp Clin Psychopharm 1996; 4: 5-10. 16. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse Prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York, Guilford Press, 1985. 17. Reilly PM, Sees KL, Shopshire MS, Hall SM, Delucchi KL. Tusel DJ, Banys P, Westley Clark H, Piotrowski NA. Self-efficay and illicit opioid use in a 180-day methadone detoxification treatment. J Cons Clin Psychol 1995; 63: 158-162.


52

18. Marlatt GA. Models of relapse and relapse prevention: a commentary. Exp Clin Psychopharm 1996; 4: 55-60. 19. Hall SM, Havassy BE, Wasserman DA. Effects of commitment to abstinence, positive moods, stress, and coping on relapse to cocaine use. J Cons Clin Psychol 1991; 59: 526-532. 20. Hall SH, Havassy BE, Wasserman DA. Commitment to abstinence and acute stress in relapse to alcohol, opiates, and nicotine. J Cons Clin Psychol 1990 ; 58 : 175-181. 21. McMahon RC. Personality, stress, and social support in cocaine relapse prediction. Journal of Substance Abuse Treatment 2001; 21: 77-87. 22. Epstein DH, Preston KL. The reinstatement model and relapse prevention: a clinical perspective. Psychofarmacology 2003; 168: 31-41. 23. Shiffman S, Paty JA, Gnys M, Kassel JD, Hickcox M. First lapses to smoking: within-subjects analyses of real time reports. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 366-379. 24. McKay JR, Rutherford MJ, Alterman AI, Cacciola JS, Kaplan MR. An examination of the cocaine relapse process. Drug Alc Depend 1995; 38: 35-43. 25. Connors GJ, Longabaugh R, Miller WR. Looking forward and back to relapse: implications for research and practice. Addiction 1996; 91 (Supplement): 191-196. 26. Miller WR, Westerberg VS, Harris RJ, Tonigan JS. What predicts relapse? Prospective testing of antecedent models. Addiction 1996; 91 (Supplement): 155-171. 27. Havassy BE, Wasserman DA, Hall SM. Social relationships and abstinence from cocaine in an American treatment sample. Addiction 1995; 90: 699-710. 28. Kirby KC, Lamb RJ, Iguchi MY, Husband SD, Platt JJ. Situations occasioning cocaine use and cocaine abstinence strategies. Addiction 1995; 90: 1241-1252. 29. Childress AR, McLellan AT, O’Brien CP. Conditioned responses in a methadone population. A comparison of laborartory, clinic, and natural settings. J Subst Abuse Treat 1986; 3: 173-179. 30. Kenford SL, Wetter DW, Smith SS, Jorenby DE, Fiore MC, Baker TB. Predicting relapse back to smoking: contrasting affective and physical models of dependence. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 216-227. 31. Powell J, Vradley B, Gray J. Classical conditioning and cognitive determinants of subjective craving for opiates: an investigation of their relative contributions. Br J Addict 1992; 87: 1133-1144. 32. McIntosh J, McKeganey N. Addicts’ narratives of recovery from drug use: constructing a nonaddict identity. Social Science & Medicine 2000; 50: 1501-1510. 33. Velicer WF, Diclemente CC. Relapse situations and self-efficacy: an integrative model. Addictive Behaviors 1990; 15: 271-283.

Abstinent worden, abstinent blijven en de determinanten van een terugval in harddruggebruik

Recommend Documents