Vliv ADHD na vybrané psychické funkce, životní dovednosti a kvalitu života u klientů léčících se ze závislosti v terapeutických komunitách: představení designu realizované studie Čablová, L. & Miovský, M.
Neuropsychiatrické fórum 2014, 25. 4. 2014, Praha Grantová podpora: GAČR 14-07822S
Úvod • • •
•
•
ADHD u dospělých pacientů je velmi aktuální téma a představuje závažnou komorbiditu v léčbě závislosti na návykových látkách. Symptomy ADHD u dospělých můžeme diagnostikovat nejen v oblasti kognitivních a exekutivních funkcí, ale také v oblasti sociálního a emočního života jedince. Současné studie ukazují, že dospělí pacienti s ADHD vykazují vyšší míru stresu, úzkosti a poruch nálad než dospělí bez diagnózy ADHD (Hirvikoski et al., 2009; Lackschewitz et al., 2008) Další výzkumy naznačují vyšší zranitelnost mladých lidí s příznaky ADHD ve vztahu ke kouření, užívání alkoholu a nelegálních látek – současně referují o nich jako prostředku k sebe-medikaci a zdůrazňují potřebu včasné diagnostiky a léčby této komorbidity (Gudjonsson et al., 2012). Tyto symptomy mohou dále zásadním způsobem ovlivnit schopnost a možnosti pacienta se adekvátně adaptovat, zvládnout a přiměřeně profitovat z léčebného modelu v daném zařízení.
strana 2
14/5/14
Proč právě terapeutická komunita? •
• •
• •
Terapeutická komunita je specializované rezidenční zařízení zaměřené na léčbu vedoucí k abstinenci a na sociální rehabilitaci. De Leon (2000) popisuje současný model komunit jako program residenční léčby účelně využívající skupinu k facilitaci sociální a psychosociální změny v chování jedince. Zejména tento faktor může hrát významnou roli ve zvládání a profitu z léčby u pacientů s ADHD, jež mají narušené kognitivní funkce, odlišné behaviorální projevy a obecně snížené adaptační mechanismy a sociální dovednosti. V prostředí TK lze zřetelně vidět specifické symptomy ADHD v konkrétních sociálních situacích a interakcích (ve vztahu k personálu, systému dodržování pravidel, či ostatním klientům). Toto prostředí je proto vhodné na diagnostiku, neboť zde klient stráví dostatečně dlouhou dobu (standardní léčba trvá 6-18 měsíců) a současně je zde přiměřené množství podnětů (ze strany personálu i ostatních klientů) a způsobů, jak ověřit osobnostní progres jedince.
strana 3
14/5/14
Cíle studie • • • •
Prozkoumat vazbu mezi ADHD u dospělých pacientů léčících se ze závislosti na návykových látkách v TK a specifickými deficity kognitivních a exekutivních funkcí Provést diferenciální diagnostiku u pacientů s ADHD Ověřit diagnostické nástroje vhodné pro další výzkum této poruchy Ověřit potřebnost vývoje specifického psychologického tréninkového modulu pro tyto pacienty, schopný efektivně kompenzovat deficity spojené s ADHD syndromem a zvýšit tak u nich efekt léčby.
strana 4
14/5/14
Výzkumné otázky • • • •
•
Jsou negativní vlivy na sledované psychické funkce konzistentní s vytvořeným teoretickým modelem nebo se od něj v některých oblastech liší? Pokud ano, v jakých a jak výrazně? Jsou výsledky získané diagnostickými nástroji a klinickým vyšetřením u pacientů konzistentní? Pokud nikoli, které testy vykazují odchylky, jaké a jak výrazné? Jak výrazné je narušení vybraných testovaných psychických funkcí u pacientů s diagnostikovaným ADHD oproti souboru bez ADHD? Existuje průkazný vztah mezi diagnózou ADHD, výsledky použitých testů a vyšetření a očekávanými dopady v oblasti komplikací a behaviorálních projevů pacienta v průběhu léčby? Mají zjištění negativní projevy vztah k diagnóze ADHD? Liší se psychologický profil mezi uživateli stimulancií a opiátů ve vztahu k frekvenci výskytu ADHD a nacházíme v něm oporu pro očekávaný vyšší výskyt ADHD u uživatelů stimulancií (vztah k modelu automedikace stimulancii u podskupiny pacientů s ADHD)?
(administrováno personálu TK). Předpokládáme také u skupiny pacientůna s ADHD vyšší Teoretický model vlivu ADHD procento vypadnutí z programu (drop-out) z důvodů, majících vztah k symptomům ADHD.
psychické funkce
Obr. č. 1: Ověřovaný teoretický model vlivu ADHD na psychické funkce ADHD symptomy
Impulzivita Hyperaktivita Porucha pozornosti Poruchy paměti Náladovost a roztěkanost Dezorganizované chování Nízká frustrační tolerance Emoční labilita, nižší sebekontrola
! ! ! ! ! ! ! !
Negativní vliv na psychické funkce ! promítající se do schopnosti zapojit se a přiměřeně profitovat z léčebného programu TK Self-management Sensation-seeking Problémy v komunikaci Kvalita života, zvládání úkolů, plánování Kvalita života Sociální dovednosti Hardiness, zvládání stresu Hardiness, zvládání emocí, problémy ve vztazích
Emotional lability is commonly seen in patients with ADHD (Banaschewski et al., 2012). ADHD is frequently accompanied by symptoms of emotional lability, such as irritability, hot
Výzkumný soubor •
•
Základní testovaný model vychází z předpokladu, že soubor pacientů s diagnostikovým ADHD v dospělosti (soubor A) se bude v uvedených parametrech odlišovat od pacientů bez těchto projevů (soubor B). Z hlediska posuzování skupiny pacientů s diagnostikovaným ADHD (soubor A) je nutné vzít v potaz všechny základní varianty ve vztahu k výskytu ADHD v dětství, dělící tento soubor na celkem 3 podskupiny: Výskyt ADHD diagnostikován v dětství 1. 2. 3.
strana 7
ANO ANO NE
ADHD diagnostikováno v dospělosti a stále jsou přítomny jeho symptomy NE ANO ANO
14/5/14
náhodným výběrem (počítačový los) bude ze souboru všech terapeutických komunit tvoří vylosováno všichni pacienti léčební v terapeutických komunitách v ČR, které sZákladní oborným soubor certifikátem minimálně 6 zařízení (přibližně polovina základního souboru). Ta certifikát budou následně oficiálně požádána oZákladní spolupráci. Předběžnětohoto byla informována o shrnuty dosáhly na odborné způsobilosti. vlastnosti souboru jsou studii všechna v tabulce č. 2. existující zařízení (10 certifikovaných komunit). Realizátoři jsou s nimi v kontaktu a informují je o přípravě projektu a po provedení losu budou vybraná zařízení oslovena vyzvána ke spolupráci. souhlasu u min. 1/3 všech existujících Tab. č. 2:aCharakteristiky pacientůOčekáváme léčených vudělení TK v ČR v letech 2003-2011 Mravčík et al., 2012) Ukazateltj. min. 4-5 zařízení celkem 2003 účastnící 2004 2005 2006 studie. 2007 2008 2009 2010 2011 zařízení, se následné
Charakteristika souboru TK
Počet komunit 17 14 12 12 11 10 10 10 10 Kapacita 238 všichni 218 pacienti 183 185 169 a 138 160 160zařízení. 158 Ve druhézařízení úrovni již budou zahrnuti oslovených spolupracujících Počet klientů 510 všichni 546 nově 491 nastupující 451 472 349 408 402 Výběrový soubor tedy budou tvořit pacienti427 do léčebného programu, - z toho injekčních uživatelů 429 400 375 347 326 343 350 351 kteří nastoupí v intervalu mezi428 2.2. 2014 a 30.3. 2015 (15 měsíců). Jde tedy o jednoduchou - toho uživatelů pervitinu 270 306 287 271 291 283 276 292 313 kombinaci výběru přes instituci (TK) a metody totálního výběru (Miovský, 2006) a v případě - z toho uživatelů heroinu 187 151 132 93 66 67 69 68 46 udělení souhlasu nastupujícího pacienta, bude do studie zařazen každý nově nastupující Průměrný věk klientů 23,4 24,2 24,9 25,1 24,2 23,8 26,6 26,7 27,2
pacient v tomto období. Předpokládaný celkový počet pacientů dle pohlaví je v tabulce č. 3.
Výběrový soubor bude sestaven na základě dvoustupňové výběrové procedury. Prostý náhodným výběrem (počítačový los) bude ze souboru terapeutických komun Postup výběru souboru a Základní soubor: Výběrový I. test všech Očekávaný III. test s oborným certifikátem Klienti vylosováno minimálně polovina základníh očekávaný drop-out zahajující léčbu soubor 6 zařízení (přibližně drop-out v obdobíoficiálně od 2.2. 2014požádána o spolupráci. Předběžně byla informována souboru). Ta budou následně do 30.3. 2015(10 certifikovaných komunit). Realizátoři jsou s nim studii všechna existující zařízení ! ! Počet klientů 502 251 176 - 164 v kontaktu a informují je o přípravě projektu50a%po provedení30 losu budou vybraná zaříze – 35 % a vyzvána udělení souhlasu u min. 1/3 klientů -oslovena z toho injekčních uživatelůke spolupráci. 438 Očekávámeklientů 219 154všech – 143 existujícíc tj. pervitinu min. 4-5 zařízení celkem účastnící se následné -zařízení, toho uživatelů 386 193studie. 136 – 126 Tab. č. 3: Popis předpokládaných parametrů výběrového souboru pacientů TK
Ve druhé úrovni již budou zahrnuti všichni pacienti oslovených a spolupracujících zařízen Vzhledem skutečnosti, že aktuální přesnějšínově statistiky k popisu parametrů základní program Výběrový ke soubor tedy budou tvořit všichni nastupující pacienti do léčebného
Metodika výzkumu – nástroje a testové baterie Číslo testové baterie Testová baterie č. 1: Administrace 3 krát: a) vstup b) 3 měsíce c) 6 měsíců d) 9 měsíců
Název nástroje DIVA (Kooij & Francken, 2010)
Délka: 60 minut Testová baterie č. 2: Administrace 4 krát: a) vstup b) 3 měsíce c) 6 měsíců d) 9 měsíců
SCL-90 (Derogatis, Lipman & Covi, 1976) Dotazník SOC (Antonovsky, 1993) Personal Views Survey (Kobasa, 1985; Šolcová, 1995) Change Questionnaire (Miller & Johnson, 2008) Dotazník WHO-QOL 100 (WHO, 1995; Dragomirecká & Bartoňová, 2006) Posuzovací škály CTQ - škála Connersové (Conners, 1985; Paclt et al., 2007)
Délka: 110 minut Testová baterie č. 3: Administrace 1 krát: a) vstup Délka: 90 minut
strana 9
Výpis z dokumentace: klinická anamnéza a doplňující údaje Inteligenční test Raven Advanced Progressive Matrices (Raven et al., 1998) Dotazník EuropASI (McLellan et al., 1980) (pro druhé a třetí testování pouze škály pro aktuální stav Pouze soubor ADHD ve vybraných případech (pro kazuistickou práci): Klinický test MMPI-2 (Butcher et al., 2001)
18/05/20
Schéma testového modelu Základní soubor pacientů nastupující do léčby v TK mezi 2. 2. 2014 – 30. 3. 2015 Výběrový soubor pacienti nastupující do léčby v TK mezi 2. 2. 2014 – 30. 3. 2015, kteří udělili souhlas s účastí ve studii
Vstupní testová baterie I. (aplikace do 2 týdnů po nástupu pacienta Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 2 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4 strana 10
GPS ČR 2008
II. test (3-4 měsíce po nástupu do programu) Soubor A
III. test (7-9 měsíců po nástupu do programu) Soubor A
Soubor B
Soubor B
Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4
Administrované testované baterie: Testová baterie č. 1 Testová baterie č. 3 Testová baterie č. 4
14/5/14
Přínosy studie • • •
•
• •
Ověření a vybrání nejvhodnějších nástrojů pro diagnostiku ADHD u dospělých pacientů v léčbě závislosti Ověření hypotézy, že je tato porucha spojena s většími komplikacemi v průběhu léčby a s horšími výsledky v léčbě. Možnost navrhnout následnou randomizovanou studii testující speciální tréninkovou terapeutickou intervenci kompenzující deficity spojené s ADHD a zvyšující tak kvalitu života a zlepšující zasažené psychické funkce. Otevření možnosti vytvořit vhodný rehabilitační program – intervenci zaměřující se na dané psychické deficity, která by pomohla přispět ke zvýšení celkové efektivity léčby v terapeutických komunitách a kvality života po léčbě. Kompenzace výše uvedených deficitů u klientů s ADHD by mohla zvýšit celkový počet úspěšně dokončených rezidenčních léčeb a snížit tak společenské náklady v tomto segmentu léčby.
strana 11
14/5/14
Limity studie •
• • • • • • •
Diagnostická kritéria a naše schopnost spolehlivě provést diagnostiku a dif. dg. Průběh léčby: sledování procesu i průběžných výsledků a závěru léčby (v čem přesně a jak se bude deficit u pacientů projevovat) Vysoký drop-out pacientů – ale taky výsledek Rezidua užívání metamfetaminu Odlišné (?) výsledky u gamblerů Neochota a špatná spolupráce s vybranými TK Sdělení diagnózy pacientům (kdo, jak?) Pokračování projektu – je v takovém případě závazek všech zúčastněných stran.
strana 12
14/5/14
Závěr •
•
Na základě realizace studie se otevírá možnost vytvořit vhodný rehabilitační program – intervenci zaměřující se na konkrétní psychické deficity pacientů, která by mohla přispět ke zvýšení celkové efektivity léčby v terapeutických komunitách a kvality života po léčbě. Prvním krokem ale musí být prověření celého konceptu a spojitosti mezi fenoménem ADHD a komplikacemi v průběhu léčby.
strana 13
14/5/14
Literatura • •
•
•
De Leon, G. (2000). The Therapeutic Community, Theory, Model and Method. New York, Springer Publishing. Hirvikoski, T., Lindholm, T., Nordenstrom, A., Nordstrom, A. L., & Lajic, S. (2009). High self-perceived stress and many stressors, but normal diurnal cortisol rhythm, in adults with ADHD. Hormones and Behavior, 55(3), 418-424. Gudjonsson, G. H., Sigurdsson, J. F., Sigfusdottir, I. D., & Young, S. (2012). An epidemiological study of ADHD symptoms among young persons and the relationship with cigarette smoking, alcohol consumption and illicit drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry 53, 304-12. Lackschewitz, H., Huther, G., & Kroner-Herwig, B. (2008). Physiological and psychological stress responses in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Psychoneuroendocrinology, 33(5), 612-624.
strana 14
14/5/14
Děkuji za pozornost
[email protected]
strana 15
07/11/201
