Aanwijsprocedure artikelpreferente geneesmiddelen juli 2015 – december 2016 CZ, Delta Lloyd en OHRA
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
1.
Inleiding en definities
Dit document bevat de aanwijsprocedure voor artikelpreferente geneesmiddelen voor de aanwijsperiode 1 juli 2015 tot en met 31 december 2016. Middels dit document wordt uitgelegd op welke wijze CZ geneesmiddelen van één of meer vergunninghouders van deze middelen als artikelpreferent aanmerkt. Dit document treedt in werking met ingang van 1 mei 2015. Deze aanwijsprocedure wordt bekend gemaakt door plaatsing op de website van de zorgverzekeraar. Het wordt desgevraagd door de zorgverzekeraar toegezonden. In dit document wordt verstaan onder: a) apotheekhoudende: apotheker of apotheekhoudende huisarts; b) geneesmiddel: een geneesmiddel, aangewezen bij de Regeling zorgverzekering; c) modelovereenkomst: model van een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1 onder i Zorgverzekeringswet; d) peildatum: de eerste dag van de maand voorafgaand aan de maand waarin de aanwijzing van een geneesmiddel op grond van artikel 2 van kracht moet zijn; e) productcategorie: geneesmiddellen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte; f) prijs: het door de NZa vastgestelde tarief voor de materiaalkosten van een geneesmiddel dan wel, indien de Wet Marktordening Gezondheidszorg toepassing mist, de prijs van het geneesmiddel zoals door de vergunninghouder openbaar gemaakt; g) vergunninghouder: degene aan wie een handelsvergunning is verleend overeenkomstig hoofdstuk 4 van de Geneesmiddelenwet en degene die voor een geneesmiddel een vergunning heeft ingevolge Verordening (EG) nr. 726/2004 (PbEU L136); h) verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld in artikel 10 van de Zorgverzekeringswet, door een zorgverzekering wordt gedekt; i) voorkeursbeleid: het preferentiebeleid j) voorschrijver: een arts, tandarts of verloskundige; k) zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer gesloten schadeverzekeringsovereenkomst als bedoeld in artikel 1 onder d Zorgverzekeringswet; l) zorgverzekeraar: de zorgverzekeraars ten behoeve van waarvan aangewezen wordt, te weten CZ, Delta Lloyd en Ohra. 2.
Selectiecriteria voor aanwijsbare voorkeursmiddelen
2.1.
De zorgverzekeraar kan voor één of meer productcategorieën één of meer preferente geneesmiddelen aanwijzen, op verstrekking of vergoeding waarop de verzekerde recht heeft met uitsluiting van andere geneesmiddelen uit die productcategorie(ën). De wettelijke grondslag hiervoor is artikel 2.8 lid 1 onder a Besluit zorgverzekering alsmede de daarmee overeenkomende bepaling(en) in de modelovereenkomst(en) of het daarvan deel uitmakende reglement van de zorgverzekeraar.
2.2.
Per productcategorie (zie bijlage 1: aanwijsbare preferente geneesmiddelen) worden aangewezen: a) het geneesmiddel waarvan de prijs op de peildatum het laagst is; b) het geneesmiddel waarvan de prijs op de peildatum niet meer dan 5% hoger is dan de prijs van het onder a bedoelde geneesmiddel; c) producten binnen productcategorieën waarvoor één label wordt aangewezen voor alle doseringen. In die gevallen zal het label met de laagste totaalkosten worden aangewezen. Indien dit van toepassing is wordt dit expliciet aangegeven in bijlage 1. OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
2.3.
De zorgverzekeraar kan voor andere productcategorieën dan bedoeld in de bijlage en artikel 2.1 preferente geneesmiddelen aanwijzen. Bij die aanwijzing kan hij een andere peildatum en andere criteria hanteren dan bedoeld in artikel 2.2.
2.4.
Bij de toepassing van de artikelen 2.2 en 2.3 wordt uitgegaan van: a) de prijs per afzonderlijke toedieningsvorm, afgerond op vijf decimalen; b) de prijzen die zullen gelden vanaf de peildatum, opgenomen in de door Z-Index B.V. uitgegeven G-Standaard; c) de prijs waarin een marge is opgenomen voor de distributie van het product; d) bij de aanwijzing worden producten van dezelfde fabrikant met hetzelfde RVGnummer en dezelfde prijs per eenheid als één product beschouwd.
3.
Procedure
3.1.
Indien de zorgverzekeraar voornemens is voor een productcategorie een of meer geneesmiddelen aan te wijzen, stelt hij schriftelijk de desbetreffende registratiehouders van dat voornemen in kennis, onder vermelding van de peildatum die gehanteerd zal worden.
3.2.
De zorgverzekeraar stelt de vergunninghouder in staat via een beveiligd invulbestand zijn gegevens, zoals gevraagd in de ontvangen aanbiedingsbrief, beschikbaar te stellen.
3.3.
De zorgverzekeraar stelt uiterlijk 2 weken na indiening van alle gegevens zoals bedoeld in artikel 3.2, schriftelijk vast welke geneesmiddelen per productcategorie zijn aangewezen voor de periode van 1 juli 2015 tot en met 31 december 2016 dan wel voor een kortere periode als de zorgverzekeraar voor een tweede of volgende keer geneesmiddelen aanwijst voor de dan nog resterende periode tot en met 31 december 2016.
3.4.
De zorgverzekeraar verstrekt informatie over de aanwijzing en de periode waarvoor deze geldt door: a. plaatsing op de website van de zorgverzekeraar; b. toezending, desgevraagd, aan belanghebbenden; c. kennisgeving aan apotheekhoudenden; d. kennisgeving aan de vergunninghouders voor de producten die behoren tot de desbetreffende productcategorie.
4.
Aanvang en duur van de aanwijzing
4.1.
Aanwijzing overeenkomstig artikel 2.2 geschiedt bij een aanwijzing ingaande 1 juli 2015 voor de duur van 18 maanden, waarbij een uitverkooptermijn voor apotheekhoudenden tot 15 juli 2015 wordt gehanteerd
4.2.
Aanwijzing overeenkomstig artikel 2.2 geschiedt bij een aanwijzing ingaande een latere datum dan 1 juli 2015 voor de duur van het aantal maanden resterend tot en met 31 december 2016. Overeenkomstig lid 1 zal in dan een uitverkooptermijn van 2 weken na de datum van de aanwijzing gehanteerd worden.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
4.3.
Indien de zorgverzekeraar in de periode van 1 juli 2015 tot 31 december 2016 nieuwe geneesmiddelen als preferent wil aanwijzen is hier niet automatisch deze aanwijsprocedure van toepassing
5.
Uitsluiting van aanwijzing en heraanwijzing
5.1.
De aanwijzing van een geneesmiddel wordt onmiddelijk ingetrokken als de prijs ervan wordt verhoogd ten opzichte van de prijs op de peildatum. In dat geval kan de zorgverzekeraar de registratiehouder voor toekomstige aanwijzingen uitsluiten.
5.2.
Indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat de registratiehouder(s) of de farmaceutische groothandel(s) afzonderlijk of gezamenlijk niet in staat is (zijn) de aan te wijzen of aangewezen geneesmiddelen in zodanige mate te leveren dat de verzekerden van de zorgverzekeraar in voldoende mate kunnen worden voorzien, zulks ter beoordeling van de zorgverzekeraar, wijst de zorgverzekeraar tevens een ander geneesmiddel aan met een zo laag mogelijke prijs.
5.3.
De registratiehouder(s) van de aan te wijzen geneesmiddelen garandeert (garanderen) de zorgverzekeraar middels een schriftelijke verklaring dat de charges van de te leveren geneesmiddelen bij levering aan de groothandel een houdbaarheidstermijn hebben van tenminste 12 maanden. Indien er producten worden geleverd met een kortere houdbaarheidstermijn kan de zorgverzekeraar overgaan op het intrekken van de aanwijzing voor de desbetreffende registratiehouder. Tevens kan overgaan worden tot uitsluiting van de registratiehouder voor toekomstige aanwijzingen.
5.4.
In het geval dat een geneesmiddel niet leverbaar is, dient de registratiehouder binnen 5 werkdagen de zorgverzekeraar hiervan schriftelijk op de hoogte te stellen via
[email protected]. Indien dit niet (tijdig) gebeurt kan de zorgverzekeraar de aanwijzing van dit geneesmiddel per direct intrekken.
5.5.
De registratiehouder(s) levert (leveren) minimaal 1 keer per maand, uiterlijk op de 16e, een overzicht aan de zorgverzekeraar met informatie over de beschikbaarheid van de aangewezen geneesmiddelen. Dit overzicht wordt verzonden aan
[email protected].
5.5.
De zorgverzekeraar houdt bij aanwijzing van een geneesmiddel rekening met het afleverpatroon van de registratiehouder(s). In het geval van onvoldoende leveringsbetrouwbaarheid zonder dat er sprake is van een overmachtssituatie, zal de zorgverzekeraar de aanwijzing intrekken. Tevens is dit grond voor de zorgverzekeraar om de registratiehouder voor toekomstige aanwijzingen uit te sluiten. Onvoldoende leveringsbetrouwbaar betekent in ieder geval: a) direct per aanwijsdatum niet leverbaar; b) meermaals, minimaal drie keer per totale aanwijsperiode, vier achtereenvolgende weken niet leverbaar; c) acht achtereenvolgende weken niet leverbaar.
5.6.
Bij toepassing van bovenstaande leden wordt de aanwijzing ingetrokken met ingang van een door de zorgverzekeraar te bepalen datum.
5.7.
In geval een heraanwijzing van een geneesmiddel noodzakelijk is omdat de aanwijzing van een registratiehouder is ingetrokken, zal de zorgverzekeraar opnieuw aanwijzen, conform de werkwijze zoals beschreven in hoofdstuk 3. OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
5.8
In geval een registratiehouder wordt uitgesloten van toekomstige aanwijzingen wordt deze daar schriftelijk van op de hoogte gebracht door de zorgverzekeraar. In deze mededeling zal de reden, de duur en rijkwijde van de uitsluiting staan.
5.9
In gevallen, waar dit document niet in voorziet, kan de zorgverzekeraar besluiten een al voor aanwijzing gemeld geneesmiddel terug te trekken. Er zal dan geen aanwijzing plaatsvinden.
6.
Uitzonderingen
6.1.
Voor zover behandeling met een aangewezen geneesmiddel voor een verzekerde medisch niet verantwoord is, heeft de verzekerde aanspraak op verstrekking of vergoeding van een voor hem geschikt niet aangewezen geneesmiddel, mits de zorgverzekeraar daartoe vóór de aflevering schriftelijk toestemming heeft verleend. De zorgverzekeraar kan er van afzien deze laatste eis te stellen.
6.2.
Bij een verzoek om toestemming als bedoeld in lid 1 moet een verklaring van de voorschrijver worden overgelegd. De zorgverzekeraar kan er van afzien deze eis te stellen.
6.3.
De zorgverzekeraar kan een beperking van de aanspraak van de verzekerde op verstrekking of vergoeding van geneesmiddelen tot de geneesmiddelen die overeenkomstig artikel 3.2 zijn aangewezen, buiten toepassing laten ten aanzien van farmaceutische zorg die wordt verleend door een apotheekhoudende met wie de zorgverzekeraar een daartoe strekkende overeenkomst heeft gesloten.
7.
Voorbehoud
CZ behoudt zich uitdrukkelijk het recht voor deze aanwijsprocedure preferente geneesmiddelen te herzien dan wel hier van af te zien als de uitkomst van nog lopende of toekomstige rechtszaken hier aanleiding toe zouden geven.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
Bijlage 1
Aanwijsbare preferente geneesmiddelen
Deze bijlage betreft de lijst van productcategorieën die worden aangewezen voor de periode 01-07-2015 t/m 31-12-2016. Registratiehouders ontvangen een brief met een persoonlijke inlogcode en alle relevante data om deel te nemen aan de aanwijsprocedure voor preferente geneesmiddelen. Werkzame stof
Toedieningsvorm
Sterkte
PRK-clusters
ondansetron
tablet
4mg
49905
ondansetron
tablet
8mg
31518
ursodeoxycholzuur
tablet
300mg
18384
tolbutamide
tablet
500mg
18570
acetylsalicylzuur
tablet
80mg
068624 - 068632
lisinopril
tablet
20mg
26646
celecoxib
tablet
100mg
58998
celecoxib
tablet
200mg
59005
risedroningezuur/calcium
tablet
35mg/500mg
77186
tramadol/paracetamol
tablet
37,5mg/325mg
rizatriptan
tablet
10mg
50504
rizatriptan
smelttablet
10mg
50520
memantine
tablet
20mg
87912
codeïnefosfaat
tablet
10mg
42773
codeïnefosfaat
tablet
20mg
42803
69183 - 90174
latanoprost
flacon oogdruppels
50mcg/ml fl 2,5ml
48216
venlafaxine
capsule
150mg
47538
tablet
25mg
73431
eplerenon
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 te Tilburg Delta Lloyd Zorgverzekering NV te 's-Gravenhage KvK 27118912 OHRA Zorgverzekeringen NV te 's-Gravenhage KvK 27093766 OHRA Ziektekostenverzekeringen NV te Arnhem KvK 09067645 Tot CZ (UZOVI 9664) behoren de ziektekostenverzekeraars: OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
