Levensloopformulier Toelichting Informatie over de levensloop is van groot belang voor de zorgverlening en behandeling. Hiermee kan worden aangesloten bij de beleving, bij wat bekend, prettig of belangrijk is. Ook biedt de informatie vaak inzicht in reacties en onbegrepen gedrag of communicatie. Door deze informatie over uw naaste met ons te delen kunnen we beter voor hem of haar zorgen. De lijst hieronder is behoorlijk lang. Waarschijnlijk te lang om in één keer in te vullen. Mogelijk zitten er onderdelen in die u niet relevant lijken of waarover u niets weet. Deze kunt u natuurlijk overslaan. U kunt indien gewenst later nog een (mondelinge) aanvulling geven. Vaak is het prettig om de lijst door te spreken met de casemanager dementie en/of de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV’er) van de thuiszorg. Zo komt de inhoud tot leven en kan eventueel worden aangevuld. De gegeven informatie wordt zorgvuldig bewaard en gebruikt. De inhoud wordt gedeeld met betrokken zorgverleners en artsen. Ook zij zullen zorgvuldig met deze informatie omgaan.
Van ………………………………………….(naam) Ingevuld door: ……………………………..(relatie)
op:………………….(datum)
Vroeger Beschrijving vroege jeugd en ouderlijk huis:
Beschrijving gezinssituatie waarin betrokkene is opgegroeid:
Aanvullende gegevens: (denk aan meerdere huwelijken van ouders, één-oudergezinnen, elders opgevoed etc.)
Hoeveelste kind in de rij:……………………………….. Hoeveel broers:………….thans in leven:…………….. Hoeveel zussen:…………thans in leven:……………..
Hoe was de relatie met broers/zussen/familie en hoe is deze nu?
Dit Levensloopformulier is ontwikkeld door de Zorggroep Noordwest Veluwe en mag met goedkeuring gebruikt worden binnen het Netwerk Dementie Noordwest Veluwe.
Opleiding/beroep Heeft betrokkene lager onderwijs genoten? (aantal klassen) Vond verdere scholing plaats? Waarom wel/niet?
Beroep(en) in chronologische volgorde:
Hoe heeft betrokkene het werk ervaren?
Op welke leeftijd is betrokkene met werken gestopt en waarom?
Hoe werd de tijd na het stoppen met werken ervaren?
Bijzonderheden loopbaan:
Welk werk heeft partner gedaan?
Huwelijk/relatie/kinderen Is betrokkene gehuwd geweest? Datum eerste huwelijk: Vonden er meerdere huwelijken of andere relatievormen plaats? (evt. data)
Ja / nee
Ja / nee
Waar heeft de betrokkene gewoond/vonden er verhuizingen plaats?
Aantal kinderen uit eerste huwelijk: Jongens…………..thans in leven…………. Meisjes……………thans in leven…………. Evt. aantal kinderen uit tweede huwelijk: Jongens…………..thans in leven…………. Meisjes……………thans in leven………….
2
Huidige woonplaats van de kinderen:
Betreft dit de kinderen uit het eigen huwelijk?
Ja / nee
Betreft het kinderen van de partner uit een eerdere relatie? Betreft het pleegkinderen / adoptiekinderen?
Ja / nee Ja / nee
Hoe werd het al dan niet krijgen van kinderen ervaren?
Hoe is de aard van de relatie tussen betrokkene en de kinderen? Vroeger:
Nu:
Aanvullende gegevens m.b.t. huwelijk/relatie/partner/kinderen:
Zijn er kleinkinderen? Hoe is de relatie tussen betrokkene en kleinkinderen?
Ja / nee
Belangrijke verliezen/gebeurtenissen/hoogtepunten Verliezen (denk aan partner, kinderen, familie, werk, andere verliezen):
Hoe werd er op die verliezen gereageerd?
Hoe wordt dit nu ervaren?
3
Belangrijke gebeurtenissen: (denk aan ervaringen in de oorlog, woningnood, inwoning, aangelegenheden binnen de familiekring etc.)
Belangrijke hoogtepunten: (denk aan promotie, vakantie, jubilea, onderscheiding etc.)
Sociale contacten en interesses Hoe zou u de sociale contacten van betrokkene omschrijven (aard, initiatief etc.)? Vroeger:
Nu:
Was betrokkene geïnteresseerd en/of actief in buurt, politiek of verenigingsleven?
Geloofsovertuiging: Beleving hiervan vroeger:
Beleving hiervan nu:
Kan de betrokkene zichzelf goed bezig houden (denk aan hobby’s, geef voorbeelden)? Vroeger:
Nu:
Wat vindt betrokkene fijn? (bijv. gedrag, voeding, gewoontes, sfeer etc.)
Wat vindt betrokkene vervelend?
4
Ziekte Ziektegeschiedenis en huidige situatie:
Is betrokkene wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische kliniek? Ja / nee Zo ja, wat was hier de reden voor?
Hoe werd het ziek zijn door betrokkene ervaren? Vroeger:
Nu:
Rookgedrag: Vroeger:
Nu:
Gebruik alcohol: Vroeger:
Nu:
Typerende gewoontes van betrokkene:
Karakter Kunt u van betrokkene een korte karakterbeschrijving geven? Vroeger:
Nu:
5
Benadering Wat vindt betrokkene prettig in de benadering?
Wat vindt betrokkene niet prettig in de benadering?
Eventuele aanvullingen
6
