Aanvraagformulier voor de primaire productie

Aanvraagformulier voor de primaire productie NDE WPL BDA

Redactie : Verificatie : Goedkeuring:

Datum van toepassing:

28/02/2015

Document n° TDF04 1002 Versie 2 Page 1/8

Aanvraagformulier voor de primaire productie. Naam van de onderneming (indien van toepassing): Naam en voornaam bedrijfsleider : de aanvrager Telefoonnummer:

GSM Nummer

Faxnummer:

E-mail: Correspondentieadres

Straat en nummer Postcode en plaats Juridische vorm:

BTW Nummer: BE

N°GLB Verzamelaanvraag : (Vlaanderen Exploitatienummer) N° erkenning Erkend gebruiker : BESLAGNUMMER1:

N° Fytolicentie : (verplicht vanaf 25/11/2015) KlopNummer (Varkens):

Adres van de vestigingseenheid2 : Vestigingseenheidsnummer (VEN)3: Straat en nummer : Postcode en plaats :

Te controleren site4: Controlepuntnummer: Straat en nummer : Postcode en plaats : Lid van een federatie Ja / Neen Aansluiting bij een ander kwaliteitssysteem Ja / Neen Indien JA, welke type, geldigheid:

Indien JA, Welke: • •

IKM BIO: Contrôle-organisme :

Ik verklaar dat mijn aanvraag correct en volledig te hebben ingevuld en kennis van het document “Prijslijst Primaire Productie Vinçotte AgriFood” van toepassing te hebben genomen. Datum :

Handtekening :

1

Indien meerdere VEN of beslagen, gelieve meerdere exemplaren van dit formulier in te vullen Indien verschillend van het correspondentieadres 3 Indien meerdere VEN of beslagen, gelieve meerdere exemplaren van dit formulier in te vullen 4 Indien verschillend van de andere adressen 2

TDF04 1002 v2 – Aanvraagformulier primaire productie – Goedkeuring BDA – D.U.M.A. 28/02/2014 VINÇOTTE AGRIFOOD - Tel: 04/ 263 56 29 - Fax: 04/247.03.59- Email: [email protected]

Document n° TDF04 1002




Versie 2 Page 2/8

28/02/2015

Bijlage 1: Aanvraag betreffende de plantaardige activiteiten G-040 Module A IPM en of VegaplanStandaard Aanvraag (*) JA / NEE JA / NEE JA / NEE

Lastenboeken Autocontrolesectorgids voor de Primaire Productie G-040 Module A (VEGAPLAN) Vegaplan Standaard (vroegere IKKB) (**) De landbouwer is akkoord dat de certificatiegegevens ingebracht worden in de Vegaplandatabank voor de facturatie van het gebruiksrecht. Certificatiestatus G-040 Module A raadpleegbaar door afnemers? (**) GlobalGAP Integrated Farm Assurance : Groenten en fruit(**) IPM buiten Standaard Vegaplan (**)

JA / NEE JA / NEE JA / NEE

(

*) Gelieve te omcircelen welke domeinen uw aanvraag betreft en de andere te doorstrepen. (**) Raadpleegbaarheid certificatie status in database verplicht

Gelieve de hieronder al de gerealiseerde en gewenste activiteiten van uw bedrijf aan te duiden. Productgroepen (***)

Code

Code

(***)

(***)

Aardappelen zonder of met stockage

A

As

Plantgoed/Pootgoed van aardappelen met of zonder Fytosanitair paspoort

P

P(FP)

Bereiding van aardappelen ihkv primaire productie

Aanwezig (*)

Gevraagd(**)

A Bew

Onmiddellijke verpakking van aardappelen ikv primaire productie

A Verp

Groenten versmarkt, beschutte teelt / openluchtteelt

G vm b

Industriegroenten, akkerbouwmatig / intensief Kleinfruit (incl noten en gedroogde vruchten)/ Kiemgroenten Hardfruit (incl. steenfruit)

G vm o

IG a

IG i

KF

G vm K

HF

Granen, olie- en proteïnehoudende gewassen zonder en met stockage

GOEG

Granen, olie- en eiwithoudende gewassen bestemd voor de biobrandstoffen / vloeibare biomassa industrie

GOEG b

Onrijpe granen en bijhorende producten

oG bP

Suikerbieten of SB bestemd voor de biobrandstoffen/vloeibare biomassa

B

Cichorei

C

Hop zonder of met stockage

H

Directe verkoop aan de consument (Fruit, Akkerbouwgewassen – Aardappelen, Groenten)

Bb Hs VA

VF

GOEGs

VG

Zaaizaad en nevenproducten met of zonder Fytosanitair paspoort

Z

Z(FP)

Tabak zonder of met stockage

T

Ts

APV

APV(FP)

Ander Plantgoed en Vermeerderingsmat. met of zonder Fytosanitair pasprt (

*) Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. Voor de aanvragen G-040 Module A en IPM, dienen ALLE plantaardige activiteiten aanwezig op uw bedrijf aangegeven te worden op dit formulier. (**) Voor Vegaplan Standaard kan u de te certifiëren activiteiten kiezen. (***) Gelieve te doorstrepen wat niet van toepassing is en te omcirkelen wat wel van toepassing is.

Besluit van de aanvraag Datum:

JA/NEEN

Pre-audit Naam:

Handtekening bedrijfsleider:

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst Primaire Productie Vinçotte AgriFood”

Voorbehouden aan VINÇOTTE AGRIFOOD Geplande auditduur: 2 uren

Type audit(s):

Voorziene auditdatum:


Aanvraagformulier voor de primaire productie Redactie : Verificatie : Goedkeuring:

NDE WPL BDA


28/02/2015


Bijlage 2: Aanvraag betreffende de ruwvoederactiviteiten Vegaplan Standaard, G-040 Module B en of IPM Lastenboeken Autocontrolesectorgids voor de Primaire Productie G-040 Module B (VEGAPLAN) Vegaplan Standaard (vroegere IKKB) (**) IPM dierlijk (ruwvoeder + akkerbouwgewassen) buiten de VegaplanStandaard (**) • Verplicht in Vlaanderen • Nog niet van toepassing in Wallonïe De landbouwer is akkoord dat de certificatiegegevens ingebracht worden in de Vegaplandatabank voor de facturatie van het gebruiksrecht. Certificatiestatus G-040 Module B raadpleegbaar door afnemers?

Aanvraag (*) JA / NEE JA / NEE JA / NEE

JA / NEE JA / NEE

(

*)Gelieve te omcirkelen welke domeinen uw aanvraag betreft en de andere te doorstrepen. (**) Raadpleegbaarheid certificatie status in database verplicht

Gelieve de hieronder al de gerealiseerde en gewenste activiteiten van uw bedrijf aan te duiden. Code

Productgroepen (***)

(***)

Ruwvoeder:

Aanwezig

(*)

Gevraagd(**)

R

Grasland droogvoeder (hooi)

Rh

Weide- en raaigras (inkuil en voordroogkuil)

Rv

Kuilmaïs

KM

Voederbieten

VB

Alle andere gewassen als voeder voor dieren

AG

(

*) Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. Voor de aanvragen G-040 Module B en IPM, dienen ALLE plantaardige activiteiten aanwezig op uw bedrijf aangegeven te worden op dit formulier. (**) Voor Standaard Vegaplan kan u de te certifiëren activiteiten kiezen. (***) Gelieve te doorstrepen wat niet van toepassing is en te omcirkelen wat wel van toepassing is.


JA/NEEN

Pre-audit Naam:

Handtekening bedrijfsleider:

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst Primaire Productie Vinçotte AgriFood”

Voorbehouden aan VINÇOTTE AGRIFOOD Geplande auditduur:

Type audit(s):


0.25 uren



NDE WPL BDA


28/02/2015


Bijlage 3 : Aanvraag betreffende de dierlijke activiteiten G-040 Module C Lastenboeken Autocontrolesectorgids voor de primaire dierlijke productie (G-040 Module C) (CODIPLAN) De landbouwer is akkoord dat de certificatiegegevens ingebracht worden in de Codiplandatabank voor de facturatie van het gebruiksrecht. Certificatiestatus G-040 Module C raadpleegbaar door afnemers? CODIPLAN PLUS Rund (GLR) (**) CODIPLAN PLUS VARKENS(**)

Aanvraag (*) JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE

( ) * Gelieve te omcirkelen welke domeinen uw aanvraag betreft en de andere te doorstrepen. (**)Raadpleegbaarheid certificatie status in database verplicht

Activiteitentabel: Activiteiten Aanwezig * HOBBY (**) Runderen (uitgezonderd vetmesting kalveren) (indien >2) Kalveren (Vetmesting) (indien >2) Melkproductie (indien>2) Directe verkoop vanuit het melkveebedrijf aan de consument Transport van rauwe melk Varkens (indien >3 ) Gebruik van melk en verwerkte melkproducten afwijking Eenden en ganzen (indien >200) Gevogelte, loopvogels (> 2 struisvogels ouder dan 15 maanden), > 5 nandoe's, emoe's, kiwi's, kasuarissen ouder dan 15 maanden) Vetmestkonijnen (Lagomorphes)(> 20 fok of >100 vetmest) Schapen, geiten en hertachtigen VLEESPRODUCTIE (totaal van de verschillende diersoorten> 10 dieren, wijfjes ouder dan 6 maanden) Schapen, geiten en hertachtigen MELKPRODUCTIE (totaal van de verschillende diersoorten> 10 dieren, wijfjes ouder dan 6 maanden) Enkelhoevigen/Paardachtigen Gekweekt enkelhoevig wild Verkoop van voedingsproducten door de operator "VerkooppuntAutomaat” (*)Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. Voor de aanvragen G-040 Module C dienen ALLE dierlijke activiteiten aanwezig op uw bedrijf aangegeven te worden op dit formulier. (**) Indien het aantal dieren lager is dan de aantallen zoals vermeld in de linker kolom, gelieve de betreffende cel aan te kruisen in de kolom HOBBY


Pre-audit Naam:

JA/NEEN Handtekening bedrijfsleider:

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst Primaire Productie Vinçotte Agrifood”


Type audit(s):




NDE WPL BDA


28/02/2015


Bijlage 4 : Aanvraag betreffende de dierlijke activiteiten G-040 Module C GEVOGELTE Aanvraag (*) JA / NEE

Lastenboeken Autocontrolesectorgids voor de primaire dierlijke productie (G-040 Module C) (CODIPLAN) (**) De landbouwer is akkoord dat de certificatiegegevens ingebracht worden in de Codiplandatabank voor de facturatie van het gebruiksrecht. Certificatiestatus G-040 Module C raadpleegbaar door afnemers? BELPLUME (**)

JA / NEE

JA / NEE JA / NEE

(

*)Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. (**)Raadpleegbaarheid certificatie status in database verplicht

Activiteiten

Aanwezig

(*)

Gebruikspluimvee type vlees bestemd voor uitvoer (>=200) (Braadkip)

Hobby(**)

- Bedoeld voor export - Niet bedoeld voor export

Legpluimvee in productie (>=200)(>50<200) bestemd voor uitvoer

- Bedoeld voor export

Opfok legpluimvee bestemd voor uitvoer

- Bedoeld voor export

- Niet bedoeld voor export

(>=200)

- Niet bedoeld voor export - dieren kweken

Opfok vermeerderingspluimvee Vermeerderingspluimvee in productie

- in productie - kweken

Opfok selectiepluimvee Selectiepluimvee in productie

- in productie

Pluimvee voor de productie van foie gras Broederij Direkte verkoop aan de consument in de productie-eenheid van consumptie-eieren (*)Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. Voor de aanvragen G-040 Module C dienen ALLE dierlijke activiteiten aanwezig op uw bedrijf aangegeven te worden op dit formulier. (**) Indien het aantal dieren lager is dan de aantallen zoals vermeld in de linker kolom, gelieve de betreffende cel aan te kruisen in de kolom HOBBY


Pre-audit Naam:

JA/NEEN Handtekening bedrijfsleider:

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst Primaire Productie Vinçotte Agrifood”


Type audit(s):




NDE WPL BDA


28/02/2015


Bijlage 5 : Aanvraag betreffende de activiteiten inzake Niet Eetbare Tuinbouwproducten G-040 Module D

Gelieve in onderstaande tabel aan te duiden voor welke van de activiteiten u gecertifieerd wenst te worden door Vinçotte Agrifood : Productgroep

Code

Sier- & bosboomkwekerij & Bloemisterij & Snijbloemen

Alle

Sier- & Bosboomkwekerij

BO

Bloemisterij

BL

Snijbloemen

SN

Aanwezig (*)

(

*) Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. Voor de aanvragen G-040 Module D en IPM, dienen ALLE plantaardige activiteiten aanwezig op uw bedrijf aangegeven te worden op dit formulier.

Afsluiting van de aanvraag JA/NEEN

Pre-audit Datum :

Naam :

Handtekening ondernemer :

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst audit Primaire Productie Vinçotte Agrifood”

Voorbehouden aan VINÇOTTE AGRIFOOD Geplande auditduur :

Type audit :

Voorziene datum:

1 uur

*



NDE WPL BDA


28/02/2015


Bijlage 6 : Aanvraag betreffende loonwerkactiviteiten G-033 IKKB Loonwerk Gelieve in onderstaande tabel aan te duiden voor welke van de activiteiten u gecertifieerd wenst te worden door Vinçotte Agrifood : Aanvraag

Lastenboeken IKKB-Aannemer van landbouwwerken (VEGAPLAN) (**) Sectorgids voor de autocontrole van aannemers van landbouw- en tuinbouwwerken (G-033) (VEGAPLAN) Optie : wenst zichtbaar te zijn in de database VEGAPLAN.BE

JA / NEE JA / NEE JA / NEE

(**)Raadpleegbaarheid certificatie status in database verplicht

Tabel met de activiteiten van het bedrijf: Activiteit

Code Aanwezig*

Gewenst** aantal***

Loonsproeien - Bemesting

L-B

Oogstmachines (Aantal machines : 0-5, 5-20, >20)

OM

25//5-20//>20

Andere machines (Bodemvoorbereiding, zaaien/planten, irrigatie, niet-chemische bestrijding, bemesting...) (Aantal machines : 0-5, 5-20, >20)

AM

25//5-20//>20

Stockage gewasbeschermingsmiddelen

SG

Stockage meststoffen

SM

Stockage uitgangsmateriaal

SU

Stockage geoogste landbouwproducten

SGL

Bewerking van plantaardige primaire producten

B

Transport

T

Secundair transport naar GMP-gecertifieerde bedrijven ST (*) Gelieve aan te kruisen welke domeinen uw aanvraag betreft. (**) Voor de aanvragen G-033, moeten alle activiteiten uitgeoefend voor rekening van derden opgenomen worden op dit formulier. Voor de IKKB Standaard heeft u de keuze. (***) Gelieve het aantal machines aan te geven.

Lid van landbouw - service JA/NEE

Indien JA gelieve bewijs hiervan te leveren

Afsluiting van de aanvraag JA/NEEN

Pre-audit Datum :

Naam :

Handtekening ondernemer :

In te vullen na akkoord met de “Prijslijst audit Primaire Productie Vinçotte Agrifood”

Voorbehouden aan VINÇOTTE AGRIFOOD Geplande auditduur :

Type audit :

Voorziene datum:

1.5 uren TDF04 1002 v2 – Aanvraagformulier primaire productie – Goedkeuring BDA – D.U.M.A. 28/02/2014 VINÇOTTE AGRIFOOD - Tel: 04/ 263 56 29 - Fax: 04/247.03.59- Email: [email protected]

Document n° TDF04 1002




28/02/2015

Versie 2 Page 8/8

Bijlage 7 : AANVRAAG OVERDRACHT OPERATOR Ik ondertekende ……………………………………………………………………………………………………… BTW n°…………………………………………………………………………………….. VEN of Controle Punt Nummer …………………………………………………………….. wens mijn contract met de OCI ………………………………………………………… vroegtijdig te beëindigen , wat als gevolg heeft dat de looptijd van het (de) certificaat (certificaten) voor het (de) volgende lastenboek(en) …………………………………………………………………………………………………………………………………… verkort, dit met als doel een combi-audit te laten uitvoeren voor de volgende lastenboeken: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

(*)

Ik wens een nieuw contract af te sluiten met de OCI ……………………………………………. om een nieuwe certificatieprocedure te laten uitvoeren. Datum : ………………………………. Handtekening operator :

Handtekening verantwoordelijke voor de ‘Kandidaat overnemer’ OCI

……………………………………………….. (*)

…………………………………………………………………..

Het in het kader van het vorige contract aangerekend jaarlijks gebruiksrecht van het(de) lastenboek(en) zal ten gevolge van de overdracht niet opnieuw aangerekend worden.

Gelieve dit document zo spoedig mogelijk op te sturen naar [email protected] of fax 02/775 80 75 en een copie aan [email protected] of fax : 04/247 03 59. TDF04 1002 v2 – Aanvraagformulier primaire productie – Goedkeuring BDA – D.U.M.A. 28/02/2014 VINÇOTTE AGRIFOOD - Tel: 04/ 263 56 29 - Fax: 04/247.03.59- Email: [email protected]

Aanvraagformulier voor de primaire productie

Recommend Documents