Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.
Hoe gaat het verder? Als wij uw volledig ingevulde formulier en uw bewijsstukken binnen hebben, handelen wij uw aanvraag binnen 8 weken af. Als wij meer informatie nodig hebben, zoals bijvoorbeeld een medisch advies, duurt de Hoe werkt het? Vul het formulier in, zet uw handtekening en doe afhandeling van uw aanvraag langer. Als uw aanvraag is afgehandeld krijgt u er bewijsstukken bij. Stuur het formulier en de daarover een brief. Deze brief noemen wij bewijsstukken op naar Postbus 12345 een beschikking. In de beschikking staat of 5200 GZ ’s-Hertogenbosch. u de vergoeding en/of de voorziening wel of niet ontvangt. Formulier met bijlagen terugsturen Hebt u vragen? Het ingevulde formulier stuurt u terug met dit webformulier. Voordat u begint met het invullen Bel dan op werkdagen naar (073) 615 51 55. van het formulier controleer of u de bijlage ook beschikbaar hebt. Stuur dus altijd de gevraagde bewijsstukken mee. Vergeet ze niet. Dan wordt uw aanvraag sneller in behandeling genomen.
Versie 1.1.5/2016-1
*BBS0* Opgave persoonsgegevens
Cliënt
Partner
BSN Nummer: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Nummer id-bewijs Geldig tot: Telefoonnummer(s): E-mailadres Inwonende gezinsleden
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Naam:
Geboortedatum:
Contactpersoon Naam: Telefoonnummer(s) E-mailadres:
Versie 1.1.5/2016-1
Opgave inkomens gegevens
Opgave inkomen Vul het soort inkomen in van uzelf, uw partner én van uw inwonende kinderen vanaf 16 jaar i uitkering
zelfstandig ondernemer
huurtoeslag
werk
alimentatie voor uzelf
zorgtoeslag
Wet Studiefinanciering
alimentatie voor uw kinderen
overige inkomsten
pensioen(en)
alle heffingskortingen belastingdienst
Uitkering Participatie wet
OP TE STUREN DOCUMENTEN:
Bewijzen van alle huidige netto inkomsten per maand van uzelf, eventuele partner en inwonende meerderjarige kinderen (salarisspecificaties, uitkeringsspecificaties, pensioenspecificaties, levensverzekeringen etc.) vanaf 1 april 2015 tot heden.
Indien inkomsten als zelfstandige Kopie van de gehele belastingaangifte over 2015 van beiden De jaarstukken van de inkomsten als zelfstandige over 2015 ( indien van toepassing van beiden) De verlies- en winstrekening met betrekking tot de inkomsten als zelfstandige over de periode 1-12015 tot heden (indien van toepassing van beiden)
Versie 1.1.5/2016-1
6
Opgave Vermogen
Vermogen Lees eerst de uitleg Spaargeld Als u veel spaargeld hebt komt u niet in aanmerking voor bijzondere bijstand. U hoeft echter niet al uw spaargeld op te maken om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand. Het spaargeld dat wij niet meetellen is voor 2015 vastgesteld op:
- € 11.840,- voor meerpersoonshuishouden. - € 5.920,- voor éénpersoonshuishouden. Vraagt u bijstand en woont u in een eigen huis? Dan geldt een extra vrijlating van maximaal € 49.900,-
Bank- en spaarrekeningen Lees eerst de uitleg Wat staat er op dit moment op uw bankrekeningen, spaarrekeningen, spaarloonrekeningen en die van uw partner en alle inwonende kinderen? Naam
Rekeningnummer
Saldo € € € € € € € €
Totaal
€ - € 11.700,- voor meerpersoonshuishouden. - € 5.850,- voor éénpersoonshuishouden
Versie 1.1.5/2016-1
Waardevolle bezittingen Lees eerst de uitleg Hebt u waardevolle bezittingen? Bijvoorbeeld aandelen of levensverzekeringen, antiek, een boot of caravan? Of een huis met overwaarde in Nederland of het buitenland? Deze vraag geldt ook voor uw partner en alle inwonende kinderen. Waardevolle bezittingen
Ja
Nee
Bezittingen
Geschatte waarde: € € €
Hebt u een auto
Ja
Nee
OP TE STUREN DOCUMENTEN: Inkomen en vermogen Bewijzen van alle huidige netto inkomsten per maand van uzelf, eventuele partner en inwonende meerderjarige kinderen (salarisspecificaties, uitkeringsspecificaties, pensioenspecificaties, levensverzekeringen etc.) vanaf 1 april 2015 tot heden. Bankafsschriften van de laatste twee maanden van alle rekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen (bijvoorbeeld betaalrekeningen, spaarrekeningen beheerrekeningen, leefgeldrekeningen). De beschikking huur- en zorgtoeslag 2015 en 2016 (alle pagina’s) De beschikking heffingskortingen 2015 en 2016 Bewijzen van partner- of kinderalimentatie Bewijzen van de afkoopsom van een eventueel pensioen. Waardepapieren (bijvoorbeeld obligaties, aandelen, pandbrieven). Het kenteken- of registratiebewijs van auto, boot, motor of caravan. Bewijs van eigen bijdrage AWBZ bij verblijf in een AWBZ-instelling.
Versie 1.1.5/2016-1
Opgave schulden
Schulden Lees eerst de uitleg Hebt u, uw partner of inwonende kinderen schulden? Vermeld hier aan wie u geld schuldig bent en hoeveel. Heeft de rechter wettelijk geregeld hoe u uw schulden moet aflossen (WSNP)? Vul dan alleen in wie uw bewindvoerder is. Studieschulden hoeft u niet op te geven Hebt u schulden
Ja
Nee
Bij wie hebt u schulden?
Hoe groot is uw schuld nog?
Totaal
Hoeveel betaalt u elke maand?
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Zit u in de WSNP
Ja
Nee
Ingangsdatum: ../../….
Loopt er schuldbemiddelingstraject
Ja
Nee
Ingangsdatum: ../../….
Is er sprake van een saneringskrediet
Ja
Nee
Ingangsdatum: ../../….
Aflossing per maand (saneringskrediet) Hebt u een bewindvoerder?
Ja
€
Nee
Naam bewindvoerderskantoor telefoonnummer
OP TE STUREN DOCUMENTEN: Bewijzen van alle schulden inclusief de betaalbewijzen van de afgelopen drie maanden. Bewijzen van executoriale beslagen Beschikking rechtbank toelating WSNP Schulbemiddelings overeenkomst Saneringskrediet overeenkomst
Versie 1.1.5/2016-1
Opgave Leefsituatie
Uw woonsituatie Lees de uitleg Omdat uw woonsituatie van invloed kan zijn op het recht of de hoogte van de bijzondere bijstand is het belangrijk dat u onderstaande vragen goed leest en invult.
Woonsituatie huurwoning Ik heb een huurwoning
Ja
Nee
Ik heb huurtoeslag
Ja
Nee
Woonsituatie koopwoning Ik heb een koopwoning
Ja
Nee
OP TE STUREN DOCUMENTEN: Actueel overzicht van uw “reken”huur en servicekosten (recent huurcontract,of brief inzake wijziging van de huur) Het laatste bewijs van uw restanthypothe(e)k(en) De meest recente WOZ waarde van uw woning
Versie 1.1.5/2016-1
Voor welke personen van 18 jaar of ouder vraagt u een vergoeding aan?
Naam
E mail adres aanvrager:
Geboortedatum
Voor welke activiteit?
@
Stuur bewijsstukken mee Per persoon, bankafschrift dat u de contributie of lidmaatschap in 2016 betaald hebt.
Zet uw handtekening Ik wil in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten voor sociale, culturele of sportieve activiteiten. Ik verklaar dat ik voldoe aan de voorwaarden. De gemeente mag mijn gegevens controleren. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. (Als u een partner hebt, moet uw partner ook de aanvraag tekenen.) Datum
Handtekening aanvrager
BSN nummer:…………………
Versie 1.1.5/2016-1
Handtekening partner
BSN nummer:…………………….
