Aanvraag voor een toestemming voor een bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie

Aanvraag voor een toestemming voor een bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie

Laat naar je borsten kijken...

Motivering voor het organiseren van bevolkingsonderzoek

De ziekte, de aandoening of verwikkelingen ervan

Laat naar je borsten kijken...

4 6. Toon aan dat de ziekte, de aandoening of de verwikkelingen ervan een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. Als het een opsporing van een risico betreft, toon dan aan dat het risico in voldoende mate leidt tot de genoemde ziekte of aandoe- ning, of tot verwikkelingen ervan.

Toon het belang aan van het bevolkingsonderzoek voor de volksgezondheid. Maak daarbij gebruik van kerngetallen en trends (incidentie, prevalentie en/of sterfte) over de omvang en de ernst van de ziekte of het risico (burden of disease). Splits de kerngetallen als dat mogelijk is op volgens de bevolkingscategorieën die in of buiten de doelgroep van het bevolkingsonderzoek vallen. Geef ook zo veel mogelijk absolute cijfers.

Bij vrouwen is borstkanker de meest voorkomende kanker in Vlaanderen en België. Meer dan één derde van alle invasieve tumoren bij vrouwen is borstkanker (35,3%). De vergelijking met registratiecijfers van enkele andere Europese landen suggereert dat België één van de hoogste incidentiecijfers heeft voor borstkanker. In 2008 werden 15.906 invasieve kankers gediagnosticeerd in Vlaanderen waarvan er 5.528 borstkanker waren. Dit komt overeen met een incidentie van WSR 103,2/100.000 (WSR 105.5/100.000). Van deze 5528 borstkankers waren er 2534 gediagnosticeerd in leeftijdsgroep 50-69 jaar (45%). 75% van alle borstkankers komen voor na de leeftijd van 50jaar. In de leeftijdsgroep 50-69 jaar zijn de incidentie ratio’ s ongeveer 3 keer hoger dan in de leeftijdsgroep 25 - 49jaar. Onderstaande grafiek toont het aantal invasieve borsttumoren in Vlaanderen (2008) /100,000, gestratificeerd per leeftijdsklasse.

Bij vrouwen is borstkanker de meest frequente doodsoorzaak door kanker (20.2% van alle doden door kanker). In 2008 verloren in Vlaanderen 1361 vrouwen het leven tengevolge van borstkanker. Referentie: Nationaal Kankerregister: www.kankerregister.org.

5 7. Toon aan in welke mate en het verloop van de ziekte, de aan- doening of de verwikkelingen ervan gekend is en geef aan in welke mate de risicofactoren, voorstadia of kenmerken van de ziekte of aandoening in een vroeg stadium bekend zijn.

Geef een beschrijving van het natuurlijk verloop van de op te sporen ziekte of aandoening, de met screening detecteerbare preklinische stadia, met inbegrip van de gemiddelde duur van een bepaald stadium, de progressie- en regressiekansen en de determinanten daarvan (prognostische factoren), en de variabiliteit van progressie en prognose. Geef aan wat de prognose is zonder behandeling, bijvoorbeeld in termen van lifetime -risico, relatieve vijf- of tienjaarsoverleving of gemiddelde levensverwachting.

De belangrijkste gekende risico factoren voor de ontwikkeling van borstkanker hebben, naast een familiale en erfelijke belasting, te maken met blootstelling aan oestrogenen (vroege menarche, late menopauze, leeftijd eerste kind, post-menopausale obesitas). Het gebruik van hormonale substitutie therapie is eveneens een belangrijke risico factor. Na de rapportage van de WHI studie in 2001 daalde de consumptie ervan sterk, waarop een daling van de incidentie van borstkanker volgde bij vrouwen in de leeftijdsklasse 50-69j. Aangezien het hier vooral gaat om niet - beïnvloedbare risicofactoren, is primaire preventie niet toepasbaar om het voorkomen van borstkanker in de bevolking te doen reduceren.Het objectief van secundaire preventie (of screening) is het opsporen van de aandoening vooraleer klinische symptomen ontstaan waardoor de kans op een succesvolle behandeling stijgt. Borstkanker is een heterogene aandoening. Het natuurlijk verloop van de ziekte onderscheidt een goedaardig gezwel , een carcinoma in situ (ductaal carcinoma in situ; lobulair carcinoma in situ) en een invasieve kanker, en metastasen. De gemiddelde duur van elk stadium apart is afhankelijk van prognostische factoren en behandelingsmodaliteiten. Sommige goedaardige gezwellen net als een carcinoma in situ verhogen het risico op het ontstaan van een invasieve kanker. De belangrijkste prognostische factoren zijn: aanwezigheid van axillaire lymfeknopen, tumorgrootte, lymfatische en vasculaire invasie, histologische gradering, hormonale gevoeligheid en histologie. Overlevingsratio’ s zijn afhankelijk van het stadium bij diagnose (niet gespecificeerd naar behandeling).

Stadium 0 IA IB I IA IIB IIIA IIIB III C IV

T score Tis T1 T0 ,T1 T0 ,T1 T2 T2 T3 T0,T1 ,,T2 T3 T4 Elke T Elke T

N sc ore N0 N0 N1mi N1 N0 N1 N0 N2 N1,N2 N0, N1 ,N2 N3 Elke N

M score M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

5 jaarsoverleving% 100 93 84

64

27

6 Onderstaande grafiek toont de relatie tussen tumorgrootte en survival ratio. Patienten met kleinere tumoren hebben een betere overlevingskans. Referentie: IARC Handbook of Cancerprevention; volume 7: breast cancer screening; IARC press; 2002.

Referentie: Renard F, Vankrunkelsven P, Van Eycken L, Henau K, Boniol M, Autier P. Decline in breast cancer incidence in the Flemish region of Belgium after a decline in hormonal replacement therapy. Ann Oncol. 2010 Dec;21(12):2356-60. Referentie: Cardoso F, Stordeur S, Vlayen J, Bourgain C, Carly B, Christiaens MR, Cocquyt V, Lifrange E, Neven P, Scalliet P, Schobben JC, Van Goethem M, Villeirs G. Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 143A. D/2010/10.273/75 Referentie: Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Kwaliteitsindicatoren in oncologie: borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 150A. D2010/10.273/99.

De doelgroep

Laat naar je borsten kijken...

8 8. Omschrijf en beargumenteer de keuze van de doelgroep waarop het bevolkingsonderzoek zich richt.



Die omschrijving moet minstens kenmerken als begin- en stopleeftijd, geslacht en regio bevatten en de bijhorende argumentatie. Geef ook aan of er voldoende garanties zijn dat de doelgroep bereikbaar is en iedereen de kans zal hebben deel te nemen. Het bevolkingsonderzoek richt zich tot asymptomatische vrouwen wonende in Vlaanderen zonder familaal verhoogd risico van de leeftijdsgroep 50 t.e.m 69jaar. Vrouwen uit de regio Brussel worden uitgenodigd door vzw Brumammo, De screeningsmammografie heeft een sensitiviteit van rond de 90% bij vrouwen van 50 tot 69 jaar. Toch is de screeningsmammografie niet voor elke vrouw het meest aangewezen screeningsinstrument, bijvoorbeeld bij familiale belasting of bij klachten, Men kan deze vrouwen niet uitsluiten van deelname aan het bevolkingsonderzoek maar men kan hen wel doorverwijzen naar hun arts om te bekijken wat voor hen de meest aangewezen opvolgingsmethode is. Dit wordt ook in de folder ‘Laat naar je borsten kijken’ vermeld, die samen met de uitnodigingsbrief wordt verstuurd. Criteria voor andere screenings- of opvolgingsmethoden dan de screeningsmammografie: - Klachten: vochtverlies uit een tepel, huid- of tepelretractie, knobbeltje, sinaasappelhuid, ontsteking… - Familiale belasting - Diagnose van borstkanker tot 10 jaar na de start van de behandeling Exclusiecriteria: - Vrouwen die schriftelijk geweigerd hebben nog uitgenodigd te worden Momenteel zijn er geen klinische studies die aantonen dat een systematische borstkankerscreening boven de leeftijd van 69 jaar nog doeltreffend is. Het KCE onderzoekt momenteel of het verleggen van de bovengrens tot 75 jaar kosten/baten gunstig is. Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05. Screenen op borstkanker met mammografie reduceert borstkanker gerelateerde mortaliteit met 16% bij vrouwen onder de 50 jaar terwijl dit voor vrouwen ouder dan 50 stijgt tot 23% (studies met 13 jaar follow up). Referentie: Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD001877. PubMed PMID: 19821284 Op vraag van het RIZIV ging het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) na of het zinvol is om gezonde vrouwen tussen 40 en 49 jaar, zonder symptomen of zonder verhoogd risico in de familie, te screenen op borstkanker. Dergelijke screening zou betekenen dat bijna 800.000 vrouwen jaarlijks zouden worden uitgenodigd voor een mammografie. Het KCE (2010) stelde vast dat bij de screening van deze leeftijdsgroep de mogelijke nadelen waarschijnlijk groter zouden kunnen zijn dan de voordelen. Het risico om van borstkanker te sterven is al vrij klein in deze groep. Door een systematische screening zouden jaarlijks ongeveer 24 overlijdens kunnen vermeden worden, maar de straling van de mammografie bij die honderdduizenden vrouwen zou tot 40 extra kankers en 16 sterfgevallen kunnen veroorzaken. Door de screening worden ook een heel aantal kleine letsels ontdekt en behandeld die nooit tot een dodelijke kanker zouden doorgegroeid zijn. Ook dit leidt tot onnodige ongerustheid en overbodige en schadelijke medische ingrepen, zoals borstamputaties en bestralingen bij tientallen vrouwen.

9 Referentie: Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J. Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. D2010/10.273/28 De vrouw uit de doelgroep kan deelnemen aan het bevolkingsonderzoek met een voorschrift van haar arts (spoor 1) of met de uitnodigingsbrief van het centrum voor borstkankeropsporing (spoor 2). Elke vrouw wordt systematisch om de 2 jaar uitgenodigd voor een screeningsmammografie tenzij zij recent deelnam via spoor 1, schriftelijk heeft geweigerd nog uitgenodigd te worden of dat ze liet weten minder dan 10 jaar in behandeling te zijn voor borstkanker. Uit pilootprojecten voor de start van het bevolkingsonderzoek in 2001 bleek dat de rechtstreekse uitnodiging de beste resultaten geeft. De uitnodiging vermeldt de plaats en het uur van de afspraak. De vrouw kan echter de voorgestelde afspraak wijzigen door contact op te nemen met het centrum voor borstkankeropsporing via het gratis telefoonnummer vermeld in de uitnodigingsbrief. De persoonlijke gegevens van vrouwen uit de doelgroep worden verkregen door middel van een bestand aangeleverd door de Vlaamse overheid en frequent geactualiseerd. De folder van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker kan gebruikt worden door de voorschrijvende arts en wordt bij de uitnodigingsbrief gevoegd. Sensibiliseringscampagnes worden op Vlaams en loco - regionaal niveau georganiseerd in samenwerking met de Logo’s, de vrouwenverenigingen, ViGez, VLK, Stichting tegen Kanker, GVO - diensten, mutualiteiten, Nederlandstalige Vrouwenraad,… en zijn gericht naar vrouwen uit de doelgroep, de voorschrijvers, de radiologen en de mammografische eenheden. (bron: draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker)      

Het screeningsinstrument en de toepassing ervan

Laat naar je borsten kijken...

11 9. Beschrijf het te hanteren screeningsinstrument en toon aan in welke mate het eenvoudig, veilig, nauwkeurig, doeltreffend en kwaliteitsvol is.

Geef een nauwkeurige omschrijving van het screeningsinstrument en de testeigenschappen, met inbegrip van de objectieve voor- en nadelen (bijvoorbeeld risico’s of bijwerkingen). Als er verschillende screenings instrumenten beschikbaar zijn, vermeldt u die en motiveert u uw keuze aan de hand van testeigenschappen die relevant zijn voor de doelgroep waarop het bevolkingsonderzoek gericht is. Verduidelijk of het voldoende is om eenmalig te screenen bij dezelfde personen om de vooropgestelde gezondheidswinst te realiseren. Vermeld het interval tussen de twee opeenvolgende screeningsronden als het bevolkingsonderzoek wordt herhaald. Motiveer de keuze. Geef beschikbare informatie over compliance. Beschrijf ook de technische toepassing van het screeningsinstrument. Geef informatie over de validatie en standaardisatie van het screeningsinstrument.

In alle Europese bevolkingsonderzoeken naar borstkanker werkt men met de screeningsmammografie als screeningsinstrument. Zowel digitiale als analoge screeningsmammografieen worden aanvaard in het Vlaams programma. Digitale screening is significant beter voor de detectie bij borskanker bij jonge vrouwen, vrouwen met dense borsten, pre en perimenopausale vrouwen. Voor andere vrouwen is er geen verschil. Aangezien screening zich richt op vrouwen tussen 50 en 69 jaar zijn analoog en digitale screening dus vergelijkbare alternatieven. Referentie: Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF,Fajardo LL, Bassett L, D’Orsi C, Jong R, Rebner M; Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353(17):1773-83. Epub 2005 Sep 16. De screeningsmammografie is een niet-invasief onderzoek dat een hoge sensitiviteit heeft (90% bij vrouwen van 50 tot 69 jaar). Voordelen: - Borstkankerspecifieke sterfte-reductie (indien voldoende vrouwen gedurende een voldoende lange tijd worden gescreend) - De behandeling van de tumor in een vroeg stadium vergt een minder zware behandeling en biedt een betere prognose en dus een hogere levenskwaliteit - De vrouwen voor wie de uitslag negatief is, zijn gerustgesteld Beperkingen: - Vals positieve testresultaten veroorzaken bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid. Vals negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling (intervalkankers mogelijk) - Stralingsgebonden risico’s ten gevolge van de screeningsmammografie - Behandeling van kleine locale letsels waarvan de natuurlijke evolutie onbekend is en die zonder screening mogelijks niet zouden ontdekt zijn Volgende screeningsinstrumenten worden niet aanbevolen als primair screeningsinstrument : - Klinisch onderzoek: Geen gegevens over het effect op de specifieke borstkankersterfte Verwaarloosbaar toegevoegd effect in combinatie met screeningsmammografie Onvoldoende positief voorspellende waarde Veel inzet nodig voor een verwaarlossbaar voordeel - Zelfonderzoek van de borsten: Geen effectiviteit als vroegtijdige opsporing

12 Groot aantal vals positieve onderzoeken - Echografie: Gebrek aan afdoende gegevens over effectiviteit Groot aantal vals positieve onderzoeken gevolgd door vaak onnodige invasieve onderzoeken - Nucleaire magnetische resonantie Kostprijs Beperkte capaciteit Groot aantal vals positieve onderzoeken - Digitale tomosynthese Kostprijs Nog in een wetenschappelijk stadium Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen bovenvermelde screeningstechnieken dan mammografie niet worden aanbevolen. Daarom heeft het klinisch onderzoek, zelfonderzoek van de borsten, echografie en NMR geen plaats in het kader van het screeningsprogramma. Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05. Evolutiesnelheid van borstkanker Om de vooropgestelde gezondheidswinst te realiseren moeten voldoende vrouwen gedurende voldoende lange tijd deelnemen aan het screeningsprogramma. Het interval tussen twee opeenvolgende screeningsronden wordt vastgesteld op 2 jaar. Hierbij worden de Europese aanbevelingen gevolgd die een interval voorstellen van 2 tot 3 jaar. Technische toepassing en standaardisatie van het screeningsinstrument Vooraleer een mammografietoestel gebruikt kan worden voor screening ondergaat het eerst een hele reeks fysisch -technische en radiologische testen. Elke digitale mammograaf die ingezet wordt voor het bevolkingsonderzoek moet eerst een typetoelating krijgen van de Vlaamse Overheid. Daarnaast maken fysisch - technische deskundigen elke maand een rapport op per Mammografische Eenheid met een overzicht van de resultaten van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontrole van de voorbije maand.

13 10. Geef aan of de (te verwachten) verdeling van de screenings resultaten binnen de doelgroep gekend is en verduidelijk of en in welke mate er consensus bestaat over een duidelijk gedefinieerde en toepasbare grens tussen een normaal en een afwijkend screeningsresultaat.

Geef aan wanneer er sprake is van een afwijkend screeningsresultaat: bij welke afkappunten en criteria. Motiveer de keuze. Geef aan of er categorieën van screeningsresultaten tussen positief en negatief worden gehanteerd, en wat daarbij het beleid is.

In het kader van het Vlaams programma voor borstkankeropsporing, wordt de BI-RADS indeling gebruikt om de screeningsresultaten in te delen. BI-RADS is een internationale classificatie Het gaat om volgende waarschijnlijkheidsdiagnoses: BI-RADS classificatie Het ‘Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), werd ontwikkeld door de American College of Radiology en geeft een gestandaardiseerde classificatie voor de beoordeling van mammografieën (Eberl et al., 2006). Deze classificatie voorkomt onduidelijkheden en vage uitspraken door een indeling te maken in een aantal categorieën (zie tabel 1). BI-RADS score 0 I II III IV V VI

Betekenis het uitgevoerde onderzoek is onvoldoende om een conclusie te trekken en moet of opnieuw worden uitgevoerd, of andere opnamerichtingen gemaakt, of worden vergeleken met oude onderzoeksresultaten of worden aangevuld met andere onderzoeken bv. ECHO of MRM normale borstklieren, er worden geen afwijkingen aangetroffen er wordt wel een afwijking gezien maar deze is volkomen goedaardig bv een cyste er wordt wel een afwijking gezien maar deze is zeer waarschijnlijk goedaardig (kans op borstkanker minder dan 5%), men adviseert meestal een controlefoto na enkele maanden waarbij men verwacht dat er niets is veranderd er wordt een afwijking waargenomen die verdacht is voor het bestaan van borstkanker, maar het is niet zeker. Er dient een punctie (histologisch biopt) te worden verricht om de diagnose met zekerheid te stellen dan wel uit te sluiten dat het hier om borstkanker gaat er is een afwijking aangetroffen waarbij er vrijwel zeker (meer dan 95%) sprake is van borstkanker patiente heeft een bewezen borstkanker: Deze code wordt gereserveerd voor situaties waarbij de reactie op preoperatieve therapie (bv chemotherapie) wordt beoordeeld

Na een dubbele of in geval van discordantie, een derde beoordeling van de mammografieën, wordt het resultaat van de screeningsmammografie als volgt geformuleerd: negatief (BI-RADS 1 of 2) of positief (BI-RADS 3 – 4 – 5). In geval van een positieve screening wordt de vrouw verwezen voor bijkomend onderzoek. Volgens de Europese richtlijnen, is het aanvaardbaar dat maximum 7% van de gescreende vrouwen in een eerste ronde wordt opgeroepen voor verder onderzoek. Het wenselijke percentage is minder dan 5%. Voor een vervolgronde is het aanvaardbare percentage maximum 5% en het wenselijke percentage 3% (Perry et al., 2008). Uit het Jaarrapport 2009 van het Consortium van Vlaamse Screeningscentra (Van Limbergen et al., 2010), blijken volgende percentages positieve screening voor respectievelijk een eerste ronde en een vervolgronde (tabellen 2 en 3):

14 Tabel 2: Doorverwijspercentages van eerste lezers en tweede lezers in een eerste ronde. Screeningsmammografieën Vlaanderen 2009 Regio

Analoog + digitaal

Analoog

Digitaal

L1

L2

Eindbesluit

L1

L2

Eindbesluit

L1

L2

Eindbesluit

Vlaanderen

7,0%*

7,3%

6,5%

6,6%

7,4%

6,5%

7,4%

CBO Antwerpen

8,8%

10,1%

8,8%

8,8%

10,5%

8,9%

8,9%

9,3%

8,4%

CBO Brussel

9,4%

8,4%

8,2%

7,4%

7,9%

7,2%

10,3%

8,6%

8,6%

CBO Leuven

3,5%

2,1%

2,0%

3,5%

2,1%

2,1%

3,5%

2,2%

2,0%

CBO Brugge

7,7%

9,5%

8,3%

6,6%

9,0%

6,9%

8,1%

9,7%

8,9%

CBO Gent

7,3%

7,9%

7,0%**

6,6%

8,2%

7,5%

8,1%

7,6%

6,6%

6,4%

* Door afronding is dit 7%, wanneer we twee decimalen bekijken is het < 7%. ** Door afronding is dit 7%, wanneer we twee decimalen bekijken is het > 7%. Als we de cijfers voor heel Vlaanderen bekijken voor de eerste ronde, wordt de norm in 2009 enkel door de eerste lezers behaald. Het eindbesluit van de screening ligt dan weer binnen de norm.

Tabel 3: Doorverwijspercentages van eerste lezers en tweede lezers in een vervolgronde. Screeningsmammografieën Vlaanderen 2009 Regio

Analoog + digitaal

Analoog

Digitaal

L1

L2

Eindbesluit

L1

L2

Eindbesluit

L1

L2

Eindbesluit

Vlaanderen

3,2%

3,3%

2,9%

3,0%

3,2%

2,8%

3,4%

3,5%

2,9%

CBO Antwerpen

3,7%

4,4%

3,9%

3,6%

4,3%

3,8%

3,9%

4,7%

4,0%

CBO Brussel

5,9%

5,5%

5,1%

5,0%*

5,0%*

4,3%

6,9%

6,0%

6,0%

CBO Leuven

1,8%

1,1%

0,9%

1,5%

0,9%

0,9%

2,1%

1,2%

1,0%

CBO Brugge

3,3%

4,7%

3,3%

3,0%

4,5%

3,1%

3,4%

4,8%

3,4%

CBO Gent

3,7%

3,8%

3,5%

3,5%

3,8%

3,5%

3,9%

3,9%

3,5%

* Wanneer we dit percentage met twee decimalen bekijken is het < 5%. Als we cijfers voor heel Vlaanderen bekijken voor de vervolgronden, wordt de norm in 2009 gehaald door zowel eerste lezers, tweede lezers en tevens voor het eindbesluit.

Referenties: Eberl MM, Fox CH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS Classification for Management of Abnormal Mammograms. J Am Board Fam Med 2006;19:161-4. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition - summary document. Ann Oncol 2008;19(4):614-22. Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere V, Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen. Jaarrapport 2009. Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap, 2010.

15 11. Toon aan dat het te hanteren screeningsinstrument aanvaardbaar is voor de personen in de doelgroep.

Geef aan of het toepassen van het screeningsinstrument aanvaardbaar is op psychologisch vlak, op het vlak van prioriteitstelling enzovoort. Geef als dat mogelijk is, resultaten van onderzoeken die daarover gevoerd zijn.

Door vroegtijdige interventie kan mammografische screening progressie van borstkanker, complicaties en sterfte voorkomen (Miettinen et al., 2003; Weyler, 2008). Uit diverse groot opgezette studies, bleek al lang dat de screeningsmammografie het meest geschikte screeningsonderzoek voor borstkanker is bij vrouwen van 50 tot 69 jaar (Shapiro et al., 1971; Shapiro et al., 1982; Tabar et al., 1985; Collette et al., 1984; Verbeek et al., 1984; De Koning et al., 1995; Tabar et al., 1992; Paci et al., 1995; Collette et al., 1992; Fracheboud et al., 1998; Otto et al., 2003; Njor et al., 2003). Uit bovenstaande onderzoeken blijkt o.a. dat de screeningsmammografie, als niet-invasief onderzoek, een hoge sensitiviteit heeft bij vrouwen van 50 tot 69 jaar, dat er sprake is van minder zware en minder invasieve behandelingen bij ontdekking van de tumor in een vroeg stadium en dat er een oorzaakspecifieke sterftereductie merkbaar is indien kwalitatieve screeningsprogramma’s voldoende lang lopen. Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen geen andere screeningstechnieken dan mammografie (volgens de kwaliteitsnormen met dubbele lezing) worden aanbevolen. Het klinisch onderzoek (palpatie), borstzelfonderzoek, echografie en NMR worden afgeraden als screeningstest voor borstkanker (zie vraag 9). Uiteraard zijn er ook potentiële nadelen verbonden aan een screeningsmammografie. Zoals bij elke screeningstest, zijn er vals-positieve en vals-negatieve testresultaten. Vals-positieve testresultaten veroorzaken (nutteloze en dure) onderzoeken er ernstige ongerustheid. Vals-negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling door het optreden van intervalkankers. Er zijn ook stralingsgebonden risico’s tengevolge van de screeningsmammografie. Deze risico’s zijn beperkt maar de recentere digitale mammografieën, blijven de nodige aandacht vragen, voornamelijk wanneer met fosforplaten wordt gewerkt. Wanneer we de methodiek van de UK ( Heyes et al., 2006) toepassen op de recente patiëntdata m.b.t. borstdosis van het Vlaamse Borstkankeropsporingsprogramma  voor klassieke scherm-film mammografie, komen we aan een gemiddeld risico per deelneemster van borstkankerinductie door het huidig programma van 1 op 7500 dus voor screening van vrouwen in de leeftijdsgroep 50-70 jaar. Combinatie van dit resultaat met de kankerdetectiegraad van het programma (5,4 per 1000) leidt tot een detectie-over-inductiegraad (DIR) van 40, wat internationaal beschouwd wordt als voldoende hoog voor een kankerscreeningsprogramma met x-stralen. Internationaal worden DIR waarden lager dan 10 beschouwd als onvoldoende voor een screeningprogramma. Wanneer we nu de recente dosisgegevens bekijken van de digitale mammografie (de belangrijkste recente technologische evolutie in de mammografiescreening) moeten we duidelijk onderscheid maken tussen computed radiografie (CR systemen waarbij fosforplaten worden gebruikt i.p.v. film) en  directe radiografie (DR systemen waarbij een flat-panel detector direct zorgt voor de beeldvorming = de “echte” digitale radiografie). De patiëntdosisdata, die we recent hebben verzameld, tonen aan dat de borstdosis binnen het Vlaamse programma met DR systemen niet wezenlijk verschilt van die met scherm-film, wat betekent dat het risico op borstkankerinductie per deelneemster hetzelfde is : 1 op 7500. Voor de CR-systemen  ligt de dosis 30 % hoger (2,2 mGy voor CR versus 1,6 mGy voor scherm-film per opname). Dit betekent dat het risico ook 30 % hoger ligt of 1 op 5500. Momenteel is samen met het consortium een belangrijke studie gestart naar de detectiegraad bij CR en DR systemen versus scherm-film.   Conclusie: de recente technologische ontwikkelingen via de digitale mammografie brengen geen daling van het stralingsrisico met zich mee maar vormen daarentegen een aandachtspunt speciaal bij CR systemen.

16 Globaal kunnen de stralingsrisico’s van het huidig programma aanvaardbaar genoemd worden maar ondersteunen de noodzaak van een gedegen fysisch-technisch en radiologisch kwaliteitsverzekeringsprogramma. (naar een voordracht van prof. dr. Hubert Thierens).

Aanvaardbaarheid van het onderzoek door de vrouwen Uit de cijfers rond de participatietrouw, blijkt dat vrouwen na een eerste deelname in zeer grote mate blijven deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Dit wordt duidelijk uit de bijgevoegde grafiek

Het percentage vrouwen dat blijft deelnemen, ligt geregeld hoger dan 80%. Hierbij wordt geen rekening gehouden met vrouwen waarbij iets is gevonden dat verder moet worden onderzocht en waarbij borstkanker werd ontdekt of die in het zgn. ‘diagnostische circuit’ zijn blijven hangen en op die manier uit het screeningsprogramma verdwijnen. In de Centra van Antwerpen en Brussel werd ook een tevredenheidsenquête gehouden over hoe de vrouwen hun bezoek aan de radioloog ervaren. Het hele proces is hierbij van belang. Het uitvoeren van het onderzoek, de mammografie, is een belangrijk onderdeel maar de bejegening van de vrouw is zeker zo belangrijk om de aanvaardbaarheid van het onderzoek bij de vrouwen na te gaan. Hieronder worden de tussentijdse resultaten gegeven voor het Centrum van Antwerpen. Het gaat om antwoorden van meer dan 6.000 vrouwen. Hieruit blijkt dat er een grote tevredenheid is onder de deelnemende vrouwen. Die tevredenheid uit zich in diverse aspecten. - Bijna 99% van de vrouwen vond het gemakkelijk om naar de radiologische dienst te gaan (6.178/6.257) - Minder dan 1% van de vrouwen vond dat de persoon aan het onthaal niet vriendelijk was (59/6.283) - Bijna 85% van de vrouwen zat minder dan 20 minuten in de wachtzaal alvorens te worden onderzocht (5.278/6.263) - Slechts 251 vrouwen van de 6.140 (4,1%) vonden dat ze niet voldoende vragen konden stellen ter gelegenheid van het onderzoek. - Minder dan 1% vond dat de persoon die de radiografie uitvoerde niet vriendelijk was (36/6.290) - Slechts 1,5% van de vrouwen vond dat het nemen van de foto ruw of heel ruw gebeurde (92/6.287)

17 - Minder dan 5% van de vrouwen vond het onderzoek beschamend (286/6.187) - Minder dan 1% zegt in het algemeen niet tevreden te zijn over het onderzoek (42/6.194) - 97% Geeft aan een volgende keer opnieuw te willen deelnemen (6.010/6.194).

Referenties: Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, de Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized study (the DOM project) by means of a case-control study. Lancet 1984;1:1224-6. Collette HJ, de Waard F, Rombach JJ, Collette C, Day NE. Further evidence of benefits of a (non-randomised) breast cancer screening programme: the DOM project. J Epidemiol Community Health 1992;46:382-6. De Koning HJ, Fracheboud J, Boer R et al. Nationwide breaqst cancer screening in The Netherlands: support for breast cancer mortality reduction. Int J Cancer 1995;60:777-80. Fracheboud J, De Koning H, Beemsterboer P, Boer R, Hendriks J, Verbeek A et al. nation-wide breast cancer screening in the Netherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. Int J cancer 1998; 75:694-689. Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW. Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme. Brit J Radiol 2006;79(939):195-200. Miettinen OS, Yankelevitz DF, Henschke CI. Evaluation of screening for a cancer: annotated catechism of the Gold Standard creed. J Eval Clin Pract 2003; 9:145-150. Njor S, Olsen A, Bellstrom T, Dyreborg U, Bak M, Axelsson C et al. Mammography screening in the county of Fyn. APMIS 2003;110:1-33. Otto S, Fracheboud J, Looman C, Broeders M, Boer R, Hendriks J et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361:1411-7. Paci E, Boer R, Zappa M et al. A model-based prediction of the impact on reduction in mortality by a breast cancer screening programme in the city of Florence, Italy. Eur J Cancer 1995;31A:348-53. Shapiro S, Strax PH, Venet L. Periodic breast cancer screening in reducing mortality from breast cancer. JAMA 1971;215:1777-85. Shapiro S, Venet W, Strax PH, Venet L, Roeser R. Ten-to-fourteen year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1982;69:349-55. Tabar L, Fagerberg CJG, Gad et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomized trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1:829-36. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O. Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin N Am 1992;30:187-210. Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography: first results of the Nijmegen project 1975-1981. Lancet 1984;1:1222-4. Weyler J. Types of prevention: basic concepts. In: Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zakotnik B, eds. ESMO handbook of cancer prevention. London: Informa, 2008: 11-18.

18

12. Toon aan dat het verder diagnostisch onderzoek, de behan- deling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen na screening, en dus in principe in een vroeger stadium, een beter resultaat oplevert dan zonder screening, en dus in een later stadium.

Beschrijf de voordelen (gezondheidswinst) en nadelen (ongunstige bijwerkingen) van verder diagnostisch onderzoek, van verdere behandeling of van andere handelingen bij een afwijkend screeningsresultaat Geef prognostische indicatoren bij behandeling en bij vroegtijdige (presymptomatische) behandeling. Hou hierbij ook rekening met het impact van co-morbiditeit en met psycho-sociale elementen. Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor verder diagnostisch onderzoek en geef aan in welke mate daarover consensus bestaat, de diagnostische procedures beschikbaar en toegankelijk zijn en kwali- teitsvol worden aangeboden. Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor behandeling of voor andere zinvolle en verantwoor- delijke handelingen, en geef aan in welke mate daarover consensus bestaat, de behandeling en verantwoor- delijke handelingen beschikbaar en toegankelijk zijn en, kwaliteitsvol worden aangeboden. Verduidelijk de kansen op overdiagnose en -behandeling,en de effecten op de levenskwaliteit.

In punt 11 werd reeds ingegaan op de internationale onderzoeken die een oorzaakspecifieke sterftereductie aantonen door de invoering van systematische screening naar borstkanker door middel van mammografie. Het is duidelijk aangetoond dat de belangrijkste prognostische factoren voor overleving, zijn: - Het soort borstkanker, waarbij het onderscheid wordt gemaakt tussen ‘in situ’ (nog niet doorgroeiend in de omliggende weefsels) en ‘invasief’ (wel doorgroeiend in de omliggende weefsels) - De grootte van de tumor - Uitzaaiing naar de lymfeklieren - Uitzaaiing op andere plaatsen in het lichaam De laatste drie kenmerken, worden samengevat in de zgn. TNM-classificatie. De TNM-Classificatie van Maligne Tumoren (TNM) is het systeem voor de stadiëring van kanker dat is ontwikkeld door de International Union Against Cancer (UICC). In deze classificatie staat de T voor primaire tumor, de N voor regionale lymfeklieren (‘Nodes’) en de M voor metastasen op afstand. Hieronder volgt de TNM-classificatie voor borstkanker TNM-CLASSIFICATIE VAN MAMMATUMOREN (UICC 2002) T – primaire tumor TX niet vast te stellen T0 geen aanwijzingen voor primaire tumor Tis carcinoom in situ Tis(DCIS) ductaal carcinoom in situ Tis(LCIS) lobulair carcinoom in situ Tis(Paget) Paget van de tepel zonder tumor Nb. Paget met tumor wordt geclassificeerd aan de hand van de tumorgrootte T1 tumor 2 cm of kleiner in grootste dimensie T1mic microinvasie 0,1 cm of minder in grootste dimensie (1) T1a meer dan 0,1 cm maar niet meer dan 0,5 cm T1b meer dan 0,5 cm maar niet meer dan 1 cm T1c meer dan 1 cm maar niet meer dan 2 cm T2 tumor meer dan 2 cm maar niet meer dan 5 cm in grootste dimensie T3 tumor meer dan 5 cm in grootste dimensie T4 tumor van elke grootte met directe uitbreiding in borstwand of huid zoals beschreven in T4a t/m T4d NB. De borstwand houdt in ribben, intercostale spieren, en de m. serratus anterius, maar niet de m. pectoralis T4a uitbreiding in de borstwand

19 T4b T4c T4d Ad 1) Ad 2)

oedeem (waaronder peau d’orange), of ulceratie van de huid van de borst, of huidsatellieten in de huid van de borst 4a en 4b inflammatoir carcinoom (2)

microinvasie is de uitbreiding van carcinoom buiten de basaalmembraan in omgevende weefsels in een gebied kleiner dan 0,1 cm. Als er verschillende gebieden met invasie zijn, moet de grootste gebruikt worden om microinvasie vast te stellen (de verschillende gebieden moeten niet opgeteld worden). Multipele foci met microinvasie moeten wel vermeld worden. inflammatoir carcinoom wordt gekenmerkt door diffuze huidinduratie met een erysipelas-achtig aspect, meestal zonder onderliggende tumormassa. Als er in huidbiopten geen tumor wordt gevonden en er geen meetbare tumor is, is de pT classificatie pTX, terwijl de klinische classificatie T4d is. Dimpling van de huid, tepelretractie en andere huidveranderingen, be- halve zoals genoemd onder T4b en T4d, kunnen voorkomen bij T1, T2, of T3, zonder de classificatie te beïn- vloeden.

N – regionale lymfklieren (klinisch – c) NX niet te beoordelen (bijv. naeerdere klierdissectie) N0 geen regionale kliermetastasen N1 metastasen in mobiele ipsilaterale okselklier(en) N2 metastasen in gefixeerde ipsilaterale okselklier(en), of klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale klieren zonder klinisch evidente okselkliermetastasen N2a metastasen in onderling verbakken klieren of met andere structuren vergroeide klieren N2b metastasen uitsluitend in klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale lymfklieren zonder klinisch evidente okselkliermetastasen N3 metastasen in ipsilaterale subclaviculaire klier(en) met of zonder okselkliermetastasering; of klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale metastasering samen met klinisch evidente okselkliermetastasering; of metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire lymfklier(en) met of zonder oksel-of parasternale kliermetastasering N3a metastasen subclaviculair N3b metastasen parasternaal en in oksel N3c metastasen supraclaviculair Ad 3)

klinisch ontdekt = d.m.v. lichamelijk onderzoek of m.b.v. beeldvorming (met uitzondering van lymfoscinti- grafie)

M – metastasen op afstand MX niet vast te stellen M0 geen aanwijzingen voor afstandsmetastasen M1 afstandsmetastasen pTNM – classificatie op basis van pathologie bevindingen pT – primaire tumor Voor het vaststellen van de pT is een macroscopisch volledige excisie van de tumor vereist. De pT kan bepaald worden in geval van microscopische uitbreiding in een resectievlak. NB. De pT is een maat van de invasieve component. Als er een grote in situ component is (bijv. 4 cm) en een kleine invasieve (bijv. 0,5 cm), wordt de tumor gecodeerd als pT1a. pN – regionale klieren (4) pNX niet vast te stellen pN0 geen regionale metastasen (5) pN1mi micrometasasen (groter dan 0.2 mm maar niet groter dan 2 mm in grootste dimensie) pN1 metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale okselklieren en/of parasternale metastasen in klinisch onverdachte klieren die uitgenomen zijn n.a.v. schildwachtklier onderzoek

20 pN1a 1 t/m 3 okselkliermetastasen, waarvan tenminste een groter dan 2 mm pN1b metastase in klinisch onverdachte parasternale klier uitgenomen n.a.v. schildwachtklier onderzoek pN1c pN1a en pN1b pN2 metastasen in 4 t/m 9 okselklieren of in klinisch verdachte parasternale klier zonder okselkliermetastasen pN2a 4 t/m 9 okselkliermetastasen waarvan tenminste een groter dan 2 mm pN2b metastase in klinisch verdachte parasternale klier zonder okselkliermetastasen pN3 metastasen in minstens 10 okselklieren; of subclaviculaire metastase; of metastasering in klinisch verdachte parasternale klier(en) samen met okselkliermetastasen; of in meer dan 3 okselklieren samen met metastase in klinisch onverdachte parasternale klier; of ipsilaterale supraclaviculaire metastase pN3a metastasen in minstens 10 okselklieren waarvan tenminste een groter dan 2 mm of metastase in subclaviculaire klier pN3b metastasen in klinisch verdachte parasternale klier(en) samen met okselkliermetas- tasen; of metastasen in tenminste 3 okselklieren samen met parasternale metastasen in klinisch onverdachte klieren, uitgenomen n.a.v. schildwachtklier onderzoek pN3c metastase in supraclaviculaire klier Ad 4) Ad 5)

voor het vaststellen van de pN moet in ieder geval een dissectie van de level I okselklieren worden uitgevoerd. Als de okselklierstadiëring gebaseerd is op een schildwachtklierprocedure moet (sn) toegevoegd worden in de codering, bijv. pN1(sn). gevallen waarbij uitsluitend geïsoleerde tumorcellen worden gevonden, worden als pN0 gecodeerd. Geïsoleerde tumorcellen zijn solitaire cellen of kleine clusters, minder dan 0,2 mm in grootste dimensie, die meestal d.m.v. immunohistochemische kleuring ontdekt worden; meestal ontbreekt een stromareactie (vaatproliferatie/desmoplasie).

pM – afstandsmetasasen De categorieën corresponderen met de klinische M. Stadiëring Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1,2

M0

Stadium IIIB

T4

N0,1,2

M0

Stadium IIIC

any T

N3

M0

Stadium IV

any T

any N

M1

Stadium IIB

Stadium IIIA

Definitie regionale klieren:

21 1. a) b) c)

oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v.axillaris en zijtakken: level I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor level II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale klier(en) level III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de zgn subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en) NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren

2. 3. 4.

infra/subclaviculair parasternaal : lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten supraclaviculair.

De vijfjaarsoverleving naargelang het stadium (zie bovenstaande tabel met stadiëring), is als volgt: Stadium 0: 100% Stadium I: 93% Stadium II: 84% Stadium III: 64% Stadium IV: 27% (Stordeur et al., 2010). Om na te gaan of het Vlaams programma voor borstkankeropsporing voldoet wat het vinden van borstkankers in een vroeger stadium betreft, worden de resultaten getoetst aan de Europese richtlijnen (Perry et al., 2006). Hieronder volgen de resultaten van het Vlaams programma en de toetsing voor elke parameter aan de Europese richtlijnen. Een goed functionerend screeningsprogramma slaagt erin borsttumoren in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken en daarbij zo weinig mogelijk onterechte oproepen voor verder onderzoek te doen. Het gewenste aandeel invasieve tumoren ten opzichte van het totaal aantal tumoren (inclusief de carcinomata in situ – CIS) is volgens de Europese aanbevelingen 80 tot 90%. Een aandeel van 90% wordt wenselijk geacht (zowel voor een eerste- als een vervolgscreening). In tabel 1 is weergegeven hoe de verdeling is over deze twee types van tumoren in het Vlaamse programma voor borstkankeropsporing (2009). Ook is de detectie per type weergegeven (Van Limbergen et al., 2010). Tabel 1: Aard van de gevonden kanker, percentages en detectiegraden. Eerste screening

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Vervolgscreening

INV1 %

DR CIS /10002

82,3 79,9 79,5 80,5* 77,8* 79,8*

0,9 1,4 1,3 1,0 * 1,3* 1,0*

DR Invasief /10003 4,3 5,5 4,9 4,3* 4,5* 3,9*

INV1 % 78,4 79,2 79,7 80,3* 82,7* 83,3*

DR CIS /10002 0,9 1,0 0,9 0,8* 0,7* 0,7*

DR Invasief /10003 3,4 4,0 3,6 3,3* 3,5* 3,4*

1) Percentage invasieve carcinoma ten opzichte van het totaal aantal gedetecteerde tumoren. 2) Detectie van carcinoma in situ per 1000 gescreende vrouwen 3) Detectie van invasieve tumoren per 1000 gescreende vrouwen *) Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, daardoor zal de kankerdetectie een onderschatting zijn. In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. Het percentage invasieve borsttumoren ligt rond 80%, de grens voor de aanvaardbare norm.

Tumorgrootte De grootte van de borsttumoren op het moment van opsporing is van groot belang voor de kans op genezing en het behandelplan (meer of minder ingrijpend voor de patiënte). Bij screening moet worden gestreefd naar een zo groot mogelijk percentage invasieve tumoren kleiner dan 10 mm. De Europese richtlijnen stellen als wenselijk niveau voor tumoren bij vrouwen die voor de eerste keer deelnemen aan de screening minstens 25% invasieve tumoren van 10

22 mm of kleiner. Voor vrouwen met een vervolgscreening stellen de Europese richtlijnen minstens 25% invasieve tumoren kleiner of gelijk aan 10 mm als aanvaardbaar niveau. Minstens 35% wordt gesteld als wenselijk niveau. In tabel 2 zijn de resultaten voor de tumorgrootte weergegeven (Vlaams programma voor borstkankeropsporing, 2004-2009). Tabel 2: Grootte invasieve tumoren. Eerste screening

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Vervolgscreening

<= 10 mm %

<= 10 mm DR /1000

<= 10 mm %

24,3 32,5 29,0 27,8* 26,2* 23,4*

0,9 1,6 1,3 1,1* 1,1* 0,8*

36,0 31,8 37,9 32,3* 35,6* 30,0*

<= 10 mm DR /1000 1,1 1,1 1,3 1,0* 1,2* 0,9*

*) Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, daardoor zal de kankerde- tectie een onderschatting zijn. In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. De resultaten voor tumorgrootte voldoen voor vrouwen met een eerste screening net niet aan de wenselijke norm. Voor vrouwen met een vervolgscreening voldoen de resultaten aan de aanvaardbare norm van minstens 25%.

Klierstatus Van groot belang voor de prognose en behandeling is uiteraard ook de klierstatus. Bij screening moet een zo hoog mogelijk percentage van de gevonden invasieve kankers gepaard gaan met lymfeklieren zonder uitzaaiingen. De Europese richtlijnen stellen dat minstens 70% van de kankers gevonden bij vrouwen met een eerste screening kliernegatief moet zijn. Bij vrouwen met een vervolgscreening moet bij minstens 75% van de gevonden kankers sprake zijn van negatieve klieren. In tabel 3 zijn de resultaten voor de klierstatus weergegeven (Vlaams programma, 20042009).

Tabel 3: Klierstatus*

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Eerste screening N- (%) 74,0 73,5 72,2 70,8* 67,3* 64,6*

Vervolgscreening N- (%) 73,9 77,4 75,7 77,7* 73,5* 74,3*

* Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onder zoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. In 2009 liggen de resultaten voor vrouwen met een eerste screening niet binnen de Europese norm. In vergelijking met de Europese norm is het aandeel kankers met negatieve klieren te klein. Dit heeft mogelijk te maken met de invoering van de sentinelprocedure. Dankzij deze procedure worden minder uitzaaiingen in de klieren gemist en worden er dus minder kankers gevonden waarbij de klieren negatief zijn. Dit is nog niet in de Europese norm verwerkt. Voor vrouwen met een vervolgscreening wordt de norm bijna gehaald.

Stadiëring Voor een goede prognose en weinig ingrijpende behandeling is een lage stadiëring wenselijk. Voor de borstkankers gevonden bij vrouwen die voor het eerst deelnemen aan de screening, stellen de Europese richtlijnen dat maximum 30% van alle gevonden kankers (waarbij het stadium bekend is) van stadium II of hoger mag zijn. Voor de borstkan-

23 kers gevonden bij vrouwen met een vervolgscreening wordt een maximum van 25% als norm aangehouden. In tabel 4 zijn de resultaten voor tumorstadiëring weergegeven (Vlaams programma, 2004-2009). Tabel 4: Stadiëring Eerste screening Stage II+ (%) 34,7 30,5 32,3 34,4* 35,9* 37,7*

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Vervolgscreening Stage II+ (%) 27,6 29,2 27,0 27,4* 31,5* 31,2*

* Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. De resultaten voor 2009 overschrijden, net als in de voorgaande jaren de Europese normwaarden, het is niet duidelijk waardoor dit kan worden verklaard.

Heelkunde Eén van de doelen van borstkankerscreening is dat borstkanker met een minder intensieve en zware behandeling kan worden genezen. Het percentage mastectomieën moet dus zo laag mogelijk zijn. In tabel 5 is weergegeven hoe het aantal borstsparende heelkundige ingrepen zich verhoudt tot het totaal aantal ingrepen (Vlaams programma, 2004-2009). Tabel 5: Heelkunde.

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Eerste screening Borstsparend (%) 70,2 70,3 69,4 68,3* 70,7* 70,6*

Vervolgscreening Borstsparend (%) 79,6 74,7 79,6 79,4* 78,9* 82,9*

* Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. Voor borstkankers gevonden bij vrouwen die voor het eerst deelnemen aan de screening wordt in ongeveer 70% van de gevallen een borstsparende ingreep uitgevoerd. Bij borstkankers gevonden bij vrouwen die een vervolgscreening lieten doen wordt er in 75 tot 80% van de gevallen een borstsparende ingreep gedaan. Per 1000 voor de eerste maal gescreende vrouwen werden in 2009 1,1 mastectomieën uitgevoerd. Per 1000 vrouwen die een vervolgscreening lieten doen werden 0,6 mastectomieën uitgevoerd. Om een volledige evaluatie van de resultaten van de borstkankerscreening in Vlaanderen te kunnen doen is complete informatie nodig van de resultaten van de uitgevoerde vervolgonderzoeken, van de borstkankers die worden gemist bij het screeningsonderzoek en van de intervalkankers. Momenteel komen deze gegevens via het Nationaal Kankerregister, maar deze zijn nog niet volledig verwerkt. De performantieparameters van het screeningsproces liggen grotendeels binnen de normen die op Europees niveau zijn vastgesteld. Voor klierstatus en stadiëring wordt de norm (net) niet gehaald. Bij screening wordt gewerkt met een populatie die in principe gezond is. Er moet worden voorkomen dat gezonde personen bijkomend onderzoek of zelfs behandeling moeten ondergaan. Van de personen aan wie verder onderzoek wordt aangeraden moet dus bij een zo groot mogelijk percentage daadwerkelijk sprake zijn van de op

24 te sporen aandoening, in dit geval borstkanker. De positief predictieve waarde zegt bij welk percentage van de vrouwen die verder onderzoek aangeraden kreeg, daadwerkelijk borstkanker is vastgesteld. In tabel 6 is de positief predictieve waarde weergegeven (Vlaams programma, 2004-2009). Tabel 6: Positief predictieve waarde (%). Eerste screening PPW* Minimum 2004 8,8 2005 11,1 2006 9,0 2007 8,3** 2008 7,8** 2009 7,6**

PPW* maximum 12,7 14,6 12,2 11,3** 10,2** 11,0**

Vervolgscreening PPW* minimum 13,6 14,5 12,8** 14,2** 12,4** 14,4**

PPW* maximum 19,2 18,3 16,5** 18,9** 16,2** 19,4**

* PPW minimum=Aantal gevonden kankers / totaal aantal verwezen vrouwen (n Ca / n Sc+). PPW maximum=Aantal gevonden kankers / aantal verwezen vrouwen waarbij het resultaat van het verder onderzoek bekend is. ** Het cijfer m.b.t. het resultaat van het verder onderzoek voor 2009 is nog onvolledig, daardoor zal de positief predictieve waarde een onderschatting zijn. In het jaarrapport van 2010 zal het cijfer voor 2009 worden aangevuld. Om dezelfde reden wijkt het bovenstaande resultaat van het verder onderzoek voor 2008 en 2007 enigszins af van het resultaat dat in het jaarrapport van 2008 werd gerapporteerd. Aangezien niet alle resultaten van het verder onderzoek bekend zijn is een minimum- en maximumwaarde berekend voor de positief predictieve waarde. Bij de minimumwaarde zijn alle vrouwen bij wie een verder onderzoek aangeraden werd, meegerekend in de noemer. Bij de maximumwaarde zijn alleen de vrouwen meegerekend in de noemer waarbij het resultaat van het verder onderzoek bekend is. Er is geen normwaarde voor deze parameter, het percentage moet zo hoog mogelijk liggen. Referenties: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland, R, von Karsa L (eds.). European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (4th ed.). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006. Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Kwaliteitsindicatoren in oncologie: borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 150A. D2010/10.273/99. Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere V, Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen. Jaarrapport 2009. Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap, 2010.

Het bevolkingsonderzoek in zijn geheel

Laat naar je borsten kijken...

26 13. Omschrijf de doelstelling(en), eventueel subdoelstellingen van het bevolkingsonderzoek en de resultaten die u wil bereiken met het oog op het realiseren van gezondheids- winst. Geef waar mogelijk indicatoren en streefcijfers.

Geef ook aan wanneer u de resultaten van het bevolkingsonderzoek als geslaagd beschouwt. Geef bijvoor- beeld de beoogde of te verwachten sterftereductie, het te vermijden aantal gevallen, het aantal gevallen dat in een vroeger stadium gevonden zal worden, de gewenste deelnamegraad, het verwachte aantal vals negatieven en vals positieven enzovoort. Onderbouw dit wetenschappelijk en geef als dat mogelijk is, een actuele samenvatting van (internationale) wetenschappelijke literatuur over de werkzaamheid van het bevolkingsonderzoek, al dan niet in ideale omstandigheden.

Het objectief van het screeningsprogramma is een 25% reductie in borstkankergerelateerde sterfte. Niet alleen het feit dat betere therapieën deze sterfte beïnvloeden maar het specifieke feit voor België dat voor de start van het bevolkingsonderzoek ook op individuele basis screeningsmammografieën werden afgenomen en na de start ook nog screeningsmammografieën kunnen genomen worden die niet geregistreerd worden (21 % in 7de rapport van het IMA , september 2010) maken de eindevaluatie moeilijker Deze evaluatie is niet mogelijk in het begin van het programma enerzijds omdat het effect op de mortaliteit slechts meetbaar als voldoende vrouwen deelnemen aan het bevolkingsonderzoek en anderzijds omdat deze sterftereductie maar meetbaar kan zijn na minimum 10 jaar. Daarom werden intermediaire doelstellingen in de Europese richtlijnen geformuleerd. (In het antwoord van vraag 12 worden de resultaten op deze intermediaire doelstellingen in detail weergegeven.) Er is heel recentelijk door de FOD een vraag voor een onderzoek door het KCE ingediend over het effect van de borstkankerscreening Participatiegraad : >70% aanvaardbaar niveau - >75% wenselijk niveau Kankerdetectiegraad : Initiele screening: 3*IR en >3*IR (aanvaardbaar en wenselijk) - Subsequente screening: 1.5*IR en >1.5*IR (aanvaardbaar en wenselijk) - IR=borstkanker incidentie ratio in de afwezigheid van screening Proportie van vrouwen doorverwezen voor verder onderzoek: Initiele screening: <7% en <5% (aanvaardbaar en wenselijk) - Subsequente screening: <5% en <3% (aanvaardbaar en wenselijk niveau). Proportie van invasieve screen gedecteerde kankers : 90% en 80-90% (aanvaardbaar en wenselijk) Proportie van stage II+ screen gedecteerde kankers: Initiele screening: <30% (wenselijk) - Subsequente screening: 25% en <25% (aanvaardbaar en wenselijk niveau) Proportie van invasieve, klier negatieve, screen gedetecteerde kankers: Intiele screening: >70% - Subsequente screening: 75% en >75% (aanvaardbaar en wenselijk niveau) Proportie van invasieve, screen gedetecteerde kankers ≤10mm grootte: Initieel: ≥25% (wenselijk) - Subsequente screening: ≥25% en ≥30% (aanvaardbaar en wenselijk niveau). Er is in wetenschappelijke literatuur een controverse tussen twee groepen over de voor en nadelen van een bevolkingsonderzoek: In 2000 barstte de discussie rond het effect van screening op borstkankermortaliteit los , na de controversiële meta analyse van Gøtzsche en Olsen. Zij verklaarden dat zes van de acht gerandomiseerde klinische trials methodologisch zo zwak waren dat dit een exclusie rechtvaardigde van de analyses. De twee overgebleven studies hadden geen effect aangetoond waardoor dus besloten werd dat er geen betrouwbaar bewijs was dat screening de mortaliteit van borstkanker reduceert (1). De methodologie van de meta analyse lokte veel kritiek uit. Vooral het excluderen van net die studies die wel degelijk een effect aantoonden en de bewering van Gøtzsche en Olsen dat enkel een reductie van overall- mortaliteit (en dus niet borstkanker gerelateerde mortaliteit) waardevol is, oogstte heel wat commentaar (2). In 2009 publiceerde Gøtzsche et al. een Cochrane systematisch review met als besluit dat screening mogelijk de borstkankermortaliteit reduceert met 15%. Wat de auteurs echter niet benadrukken is dat wanneer er enkel

27 gekeken wordt naar de effect op de borstkankermortaliteit bij vrouwen van tenminste 50 jaar, werd er een daling van 23% op de borstkanker mortaliteit gezien (0.77; 95% CI: 0.69-0.86) na 13 jaar follow up (3). Tenslotte, vormen vrouwen van 50 tot 69 jaar de doelgroep van het systematisch bevolkingsgroep en niet jongere vrouwen. In een recent nummer van de BMJ, berekende Gøtzsche et al. de mortaliteitsdaling van borstkanker na het invoeren van een mammografisch screening programma in bepaalde regio’s van Denemarken. De auteurs vonden geen verschil tussen gebieden waar vrouwen konden deelnemen aan de screening en gebieden waar geen screening kon worden aangeboden. Gøtzsche et al. stellen dan ook weer maar eens het nut van de screening in vraag (4). Duffy et al. publiceerde eveneens recent een evaluatie van het borstkankerscreeningsprogramma in de UK (opgestart in 1988) en van een gerandomiseerde trial (5). In de Zweedse Two- County trial werden 80.000 vrouwen van de leeftijdsgroep 50-69jaar gerandomiseerd tot screening of niet. De auteurs berekenden het absolute aantal borstkanker gerelateerde overlijdens en het absolute aantal overgediagnosticeerde tumoren na het introduceren van screening. Een belangrijke en significante daling in borstkanker mortaliteit werd gevonden in zowel de TwoCounty trial (p<.001) als in het UK screeningsprogramma (p<0.001). Het absolute voordeel werd geschat op 8.8 en 5.7 borstkanker gerelateerde sterftes per 1.000 vrouwen gescreend gedurende 20 jaar vanaf de leeftijd van 50 jaar voor de Two-County trial en het UK screeningsprogramma, respectievelijk. De geschatte gevallen van overdiagnose per 1.000 vrouwen gescreend voor 20jaar waren respectievelijk 4.3 en 2.3 per 1.000. Duffy et al concludeerden dan ook dat het voordeel van mammografische screening (het aantal levens gered) groter is dan de schade (overdiagnose) door screening. Voor elk geval van overdiagnose worden twee levens gered (6). Deze resultaten staan in sterk contrast met die van Gøtzsche. Gøtzsche et al. houden geen rekening met het werkelijk aantal gescreende vrouwen en enkel met de uitnodiging tot screening, aldus Duffy (5). Een vorig jaar verschenen literatuurstudie onderzocht het impact van langlopende (meer dan 10 jaar) borstkankerscreeningsprogramma’s op de borstkankermortaliteit (7). De reductie in borstkanker mortaliteit varieerde van 24% tot 48% voor vrouwen die minstens eenmaal participeerden. De auteurs besloten dat een screeningsprogramma geïmplementeerd voor tenminste 10 jaar een gelijkaardige reductie van de mortaliteit bekomt als de vroeger gerapporteerde gerandomiseerde klinische studies. In Nederland bv., startte het screeningsprogamma in 1989 voor vrouwen tussen 50-69j op regionale basis. In 1997 werd het programma nationaal en een jaar later werd het uitgebreid naar vrouwen van 70-75j. De participatie graad schommelt rond de 80%. In 2001 werd een 19.9% significante borstkanker gerelateerde mortaliteitsdaling aangetoond vergeleken met de mortaliteit in 1986-1988 voor de leeftijdsgroep 55-74j. Deze daling kon niet enkel verklaard worden door adjuvante systemische therapie. De trend in mortaliteit daling bereikte in 2004 zelfs 25.4% (14jaar na de start van het nationaal programma)(7). Gøtzsche mag dan terecht oproepen tot reflectie; de voordelen van een georganiseerd borstkankerscreeningsprogramma lijken de nadelen duidelijk te overschaduwen. Referenties: (1): Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet. 2000 Jan 8;355(9198):129-34. (2): Duffy SW, Tabár L, Smith RA. The mammographic screening trials: commentary on the recent work by Olsen and Gøtzsche. CA Cancer J Clin. 2002 Mar-Apr;52(2):68-71. (3): Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. (4): Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organized mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ. 2010 Mar 23;340:c1241. (5): Duffy SW, Tabar L, Olsen AH, Vitak B, Allgood PC, Chen TH, Yen AM, Smith RA. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening, from a randomized trial and from the Breast Screening Programme in England. J Med Screen. 2010;17(1):25-30. (6): Kmietowicz Z. Breast screening benefits twice as many women as it harms, shows new analysis. BMJ. 2010 Mar 31;340:c1824.

28 (7): Schopper D, de Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. Eur J Cancer. 2009 Jul;45(11):1916-23. Referentie: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourthedition--summary document. Ann Oncol. 2008 Apr;19(4):614-22. Referentie: De voor- en nadelen van het systematisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen zorgvuldig afgewogen. E. Kellen, A. Van Steen, L. Bleyen, ME Coelst, M. Goossens, P. Martens, G. Van Hal, E. Van Limbergen. Tijdschrift voor Geneeskunde. 2010. 66(18): 845-851.

29 14. Geef een beschrijving van het bevolkingsonderzoek (met inbe- grip van het traject dat de personen uit de doelgroep moeten volgen en de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken partners), van de gegevensstromen bij het bevolkingsonderzoek en van de implementatie van het bevol- kingsonderzoek

Leg ook uit waarom voor die organisatie gekozen is. Voeg een of meer schema’s toe om de beschrijving te illustreren. Verduidelijk in elk geval ook hoe en aan wie de screeningsresultaten worden bezorgd, door wie en waar de screening wordt uitgevoerd en hoe de resultaten worden beoordeeld. Beschrijf hoe de implementatie van het bevolkingsonderzoek zal gebeuren (uitrol) en welke fases u voorziet in de uitvoering. Geef ook de timing aan. ( gezien het bevolkingsonderzoek actief is in geheel Vlaanderen is geen uitrolscenario van toepassing)

De uitvoering bevolkingsonderzoek wordt georganiseerd door het consortium van erkende Vlaamse screeningscentra. Het Consortium is een samenwerkingsverband tussen de 5 screeningscentra. De centra voor borstkankeropsporing (in het besluit van de Vlaamse Regering van 2001 nog ‘regionaal screeningscentrum’ genoemd) zijn erkend door de Vlaamse Gemeenschap voor bepaalde opdrachten in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Zij hebben zich gegroepeerd in een vzw Consortium. Voor de sensibilisatie van de doelgroep wordt soms rechtstreeks samengewerkt met bestaande organisaties die zich reeds richten tot de doelgroep ( zoals VLK in het kader van Kom op tegen kanker ), maar wordt vooral gebruik gemaakt van het netwerk van de Logo´s. De Logo’s (loco-regionaal gezondheidsoverleg- en organisatie) zijn door de Vlaamse overheid gesubsidieerde netwerken inzake preventieve gezondheidszorg, binnen een geografisch aaneengesloten gebied, die met betrekking tot het bevolkingsonderzoek naar borstkanker een lokaal sensibiliserende en faciliterende rol hebben. Het VIGEZ staat in voor de ondersteuning van de Logo’s op vlak van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en heeft als opdracht voor de uitvoering van de opdracht van de Logo’s op vlak van de gezondheidsdoelstelling methodieken aan te bieden rond borstkanker. Concreet houdt dit onder meer in dat het VIGeZ de Logo’s via haar VIGeZine en het attenderingsbulletin op de hoogte houdt van recente publicaties, aanspreekpunt is voor de Logo’s wat betreft aspecten die hen allen aanbelangen, de coördinatie opneemt van gemeenschappelijk overleg, praktische ondersteuning biedt voor de Interactieve Tentoonstelling en ander actiemateriaal, nieuwe methodieken ontwikkelt, ondersteuning biedt voor evaluatie, vorming organiseert over gezondheidspromotie en gedragsverandering. De artsen (huisartsen , gynaecologen of radiologen) worden benaderd met medewerking van hun beroepsverenigingen zoals Domus Medica, VVOG of de NUR. Domus Medica vertegenwoordigt de huisartsen in de Vlamse Werkgroep borstkankeropsporing, organiseerde ondersteunende vorming voor bespreking van borstkankerscreening in de LOK groepen,bijvoorbeeld in verband met de feed-backrapporten van het RIZIV, vestigt de aandacht van de huisartsen op de aanbevelingen die op regelmatige basis in samenspraak met het Consortium geactualiseerd worden. Voor de praktische uitvoering werken de leden van het consortium nauw samen met de mammografische eenheden die de mammografie uitvoert. Een mammografische eenheid is ofwel een mobiele mammografische eenheid of een radiologische dienst van een ziekenhuis, een vennootschap van radiologen, een eenpersoonsvennootschap of een zelfstandig radioloog die een erkenning heeft gekregen van de Vlaamse Gemeenschap na het bewijs te hebben geleverd een kwaliteitsvolle screening te kunnen aanbieden aan de doelgroep. Ook later wordt deze kwaliteit verder opgevolgd enerzijds door regelmatige fysisch-technische controle testen maar ook door de kwaliteitsevaluatie van elke mammografie door de tweede lezer. Voor screening door digitale toestellen is een specifieke erkenning van de toestellen noodzakelijk en wordt een bijkomende opleiding van de radioloog vereist. Een vrouw kan op 2 manieren deelnemen aan de tweejaarlijkse screening, ofwel wordt ze verwezen op eigen initiatief door haar arts ofwel indien dit niet gebeurt krijgt ze een uitnodigingsbrief vanwege een centrum voor borstkankeropsporing. De vrouwen uit de doelgroep worden geselecteerd uit de centrale databank Heracles. Deze gegevens worden ter beschikking gesteld door het Vlaams Agentschap. Het Centrum voor Borstkankerpreventie selecteert die

30 vrouwen bij wie het 2 kalenderjaren geleden is dat ze gescreend werden. Vrouwen die borstkanker hebben of nog medisch opgevolgd worden en de vrouwen die vroeger schriftelijk hebben gemeld dat ze nooit meer uitgenodigd willen worden, worden geëxcludeerd.

De screeningsmammografieën worden genomen in de ME en een eerste maal gelezen. Dan worden ze binnen de 7 dagen doorgestuurd naar het Centrum voor Borstkankeronderzoek voor een 2de blinde lezing en indien deze lezingen verschillen eventueel voor een doorslaggevende 3de lezing. Ongeveer 3 weken na de screening krijgt de vrouw een brief waarin de eindconclusie meegedeeld wordt. Bij een negatief resultaat wordt ze gevraagd om binnen 2 jaar opnieuw deel te nemen Bij een afwijkend resultaat wordt ze gevraagd om contact op te nemen met haar arts. De voorschrijvende of opgegeven arts krijgt het screeningsresultaat per brief of via Medibridge (een kopie hiervan wordt naar de ME gestuurd). Indien bijkomend onderzoek nodig is krijgt de huisarts de resultaatsbrief 7 dagen voor de vrouw zodat hij / of zij zelf het initiatief kan nemen om met de vrouw de uitslag te overlopen en te overleggen waar de voorgestelde vervolgonderzoeken zullen plaatsvinden.

Buiten deze praktisch organisatie verzorgt het consortium door zijn leden ook de opvraging, registratie in Heracles en verwerking van de resultaten van de vervolgonderzoeken. Door deze uitgebreide registratie van data van de screening en de vervolgonderzoeken is het consortium in staat om feedback te geven aan de ME over hun kwaliteit en zo mee de kwaliteit te bewaken en te verbeteren waar nodig. Aan de overheid en alle betrokken partijen kan jaarlijks feedback gegeven worden over de resultaten van het bevolkingsonderzoek. Er is in deze organisatie uitgegaan van de bestaande structuren (er werd geen apart screeningscircuit opgericht zoals bijvoorbeeld in Nederland). Dit maakt een vlotte doorstroming naar verder diagnostiek mogelijk en vergroot ook de betrokkenheid, de kwaliteit en de ervaring van de bestaande structuren. Maar men bereikt niet de grote volumes van een centraal georganiseerd systeem.

31 Daarom blijven in de verschillende stappen van het bevolkingsonderzoek kwaliteitsverhogende maatregelen noodzakelijk ( zowel voor de aanschaf van een mammografietoestel, tijdens de screening en individueel door het gebruik van 2de lezing en 3de lezing). Zo wordt in de Europese richtlijnen gesteld dat door een 2de lezing tot 15% meer kankers gevonden worden in een gedecentraliseerd bevolkingsonderzoek en dat de 3de lezing noodzakelijk is om de specificiteit te verhogen.

p e rc e n ta g e s c re e n in g s g e d e te c te e rd e k a n k e rs g e z ie n d o o r 1s te le z e r, 2d e le z e r o f b e id e

Alleen door L2 gezien 17% Alleen door L1 gezien 11% Door beide lezers gezien 72%

In het jaarrapport wordt dit zoals aangegeven in bijgaande grafiek ook voor het bevolkingsonderzoek in Vlaanderen aangetoond in het jaarrapport van 2009. Indien er geen 3de lezing zou gebeuren zouden er in plaats van 5,2% vervolgonderzoeken 11,2% uitgevoerd worden. Referentie: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourthedition--summary document. Ann Oncol. 2008 Apr;19(4):614-22. Van Limbergen E, Beyltens P, Vande Putte G, Coelst M.E., Martens P, Goossens M, van der Burg M, Kellen E, Verschuere V, Devriendt M, Vandervorst S, Bleyen L, Van Hal G. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen. Jaarrapport 2009. Het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap, 2010.

Bron afbeeldingen; Consensus presentatie over borstkankeropsporing.

32 15. Toon aan dat de uitvoering van het bevolkingsonderzoek haalbaar en aanvaardbaar is voor de bevolking en de betrok ken zorgaanbieders, onder andere op vlak van personele en andere middelen. Beschrijf naast de financiële ook andere effecten van het bevolkingsonderzoek op populatieniveau.

Preciseer de uitvoerbaarheid op het vlak van kosten voor de aanvrager, voor de doelgroep en voor de Vlaamse en federale overheid. Hou o.a. rekening met het effect op de reguliere opdrachten van de actoren en bijvoorbeeld de beschikbare capaciteit.

Het bevolkingsonderzoek is in een groot deel van Europa uitgewerkt en aanvaard:

Vermits in Vlaanderen gebruik gemaakt wordt van de bestaande gezondheidszorgstructuren en tevens de mogelijkheid bestaat om mobiele mammografische eenheden in te zetten is er geen tekort aan zorgaanbieders. Door een uitgewerkt afsprakensysteem met de mogelijkheid om dit aan te passen per ME en voor regelmatige deelnemers en vrouwen die nooit voordien deelnamen wordt ook zoveel mogelijk rekening gehouden met de werking van de ME zodat voldoende maar ook niet teveel personeel aanwezig is. Door het invoeren van een verplichte 3de betalersregeling is er geen financiële drempel voor het screeningsonderzoek voor de doelgroep. De kosten hiervan (inclusief de 1ste en 2de lezing) worden volledig gedragen door het RIZIV. De kosten van de praktische organisatie ( werkingskosten consortium, CBO, VIGEZ, Domus Medica en Logo ) worden gedragen door de Vlaamse overheid. Wel zal moeten overwogen worden of er ook geen betere of aangepaste terugbetaling kan voorzien worden voor de vervolgonderzoeken en therapie daar deze buiten deze regeling vallen en deze kosten kansarme groepen zouden kunnen verhinderen om de nodige verdere onderzoeken en eventuele behandelingen uit te voeren. De totale kostprijs in 2010 voor een screeningsmammografie (64,87 euro) is lager voor het RIZIV dan voor een andere mammografie (90,64 euro) . Een verschuiving naar een screeningsmammografie zou dus een besparing betekenen voor het RIZIV, maar dit prijsverschil kan ook demotiverend werken voor de ME. Het percentage diagnostische mammografieën dat gevolgd wordt door onderzoeken medische beeldvorming is heel hoog (81%). De diagnostische mammografie gevolgd door een echografie kost 50€ meer dan een screeningsmammografie. ( Zevende rapport IMA 2010)

33

Financiering van de organisatie van het bevolkingsonderzoek (gefinancierd door Vlaamse Gemeenschap) bestaat uit drie luiken: Luik 1. Forfaitaire subsidie aan Consortium vzw voor onderhoud en hosting Heracles Periode 6/12/2005-5/12/2006 6/12/2006-31/12/2007 2008 2009 2010

Subsidie 135.000 146.205 154.500 158.502 158.502

Luik 2. Variabele subsidie voor de Centra voor Borstkankeropsporing Dit is een semi-variabele subsidie die deels bepaald wordt op basis van een aantal parameters, zoals aantal Logo’s waarmee men samenwerkt, het aantal mammografische eenheden en het aantal verwijzende artsen, personeel in aantal VTE, en op basis van activiteiten (aantal gescreende vrouwen, aantal tweede en derde lezingen, aantal follow-up onderzoeken) (Financieringsmodel zoals bepaald in Fors-rapport – L. Cannoodt) Periode 2005

Subsidie 3.175.019

2006

3.459.417

2007 2008 2009

3.648.394 3.803.186 3.873.032

2010

4.164.956 (voorziene maximumbedrag)

Luik 3. Financiering van sensibilisatie en verhoging maatschappelijk draagvlak Een aantal organisaties werkt rond sensibilisatie. In de eerste plaats staan de Logo’s in voor disseminatie van materialen en methodieken naar hun lokale partners. Domus Medica richt zich naar huisartsen en het Vigez ontwikkelt methodieken en materialen. Financiering van deze activiteiten vindt plaats binnen hun algemene werking die door de Vlaamse Gemeenschap wordt gesubsidieerd. Vanaf 2012 nieuwe financieringswijze luik 1 en 2 zoals vermeld in oproep voor partnerorganisatie en organisatie(s) met terreinwerking: - Partnerorganisatie: 200.000 euro op jaarbasis - Organisaties met terreinwerking: 700.000 euro voor volledig Vlaanderen + 16,5 euro per gescreende vrouw (per jaar)

34 16. Toon aan dat de wijze van organiseren van het bevolkingson- derzoek en de manier van sensibiliseren of uitnodigen bijdraagt tot de deelname en tot het nemen van geïnfor- meerde beslissingen zonder morele druk, en bijdraagt tot de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek en tot het doorstromen naar gepaste zorg of gepast handelen bij een afwijkend screeningsresultaat.

Beschrijf, indien van toepassing, de praktische organisatie van het uitnodigingen en motiveer de gemaakte keuze.



Verduidelijk of, en op welke manier, de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek en de beschikbare mogelijkheden aan de doelgroep worden meegedeeld. Geef ook aan of het informatiemateriaal ingaat op de diagnostiek en (be)handelingsmogelijkheden. Voeg, indien van toepassing en als beschikbaar, sensibilisatiemateriaal of een sjabloon van uitnodigingsbrief als bijlage toe.



Voeg bij dit formulier eventueel een voorbeeld van het document waarmee een geïnformeerde keuze of toestemming wordt gevraagd, als dat beschikbaar is.



Beschrijf welke maatregelen genomen worden om de toegankelijkheid te optimaliseren, ook voor moeilijk bereikbare groepen.



Beschrijf hoe de betrokkenheid van diverse actoren en de communicatie tussen hen, bijdraagt tot de toegankelijkheid en participatie.



Beschrijf op welke manier eventuele klachten worden behandeld, als dat van toepassing is.



Beschrijf de maatregelen om de er voor te zorgen dat zo veel mogelijk alle deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat zullen participeren aan de verdere diagnose, behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen (faalveiligheid – fail-safe).

Een vrouw uit de doelgroep kan deelnemen aan het bevolkingsonderzoek met een voorschrift van haar arts voor screeningsmammografie (spoor 1) of met de uitnodigingsbrief van het centrum voor borstkankeropsporing (spoor 2). Voor het uitnodigingspakket werden een gestandaardiseerde uitnodigingsbrief en een informatiefolder “Naar je borsten laten kijken? Zeker weten!” (zie bijlage 3) ontwikkeld. In de uitnodiging stelt het CBO een afspraak voor, met vermelding van de mammografische eenheid, het adres, de datum en het uur. De uitnodigingsbrief vermeldt ook een gratis nummer (0800 nummer) waarop vrouwen terecht kunnen met vragen over het bevolkingsonderzoek en waarop zij de in de brief voorgestelde afspraak kunnen afmelden of wijzigen. Het was een zeer bewuste beleidskeuze (onder meer gebaseerd op de resultaten van de pilootprojecten, internationale wetenschappelijke literatuur en de Europese richtlijnen) om in de uitnodigingsbrief een concrete afspraak voor te stellen. Deze werkwijze verhoogt de kans op deelname van de doelgroep. Voor deze werkwijze werd op Vlaams niveau een procedure uitgewerkt (interval tussen de uitnodigingen, voorgestelde plaats van afspraak, enz). De identificatiegegevens (naam en voornaam, adres en geboortedatum) van vrouwen uit de doelgroep wordt door de Vlaamse overheid aan het Consortium bezorgd. Er vindt ook frequent een actualisatie plaats van deze gegevens. De screeningsmammografie wordt genomen in een vaste of mobiele mammografische eenheid. Na beoordeling in de mammografische eenheid worden deze beelden en de beelden van twee jaar voordien opnieuw beoordeeld in het Centrum voor borstkankeropsporing (2de blinde beoordeling). In geval van een discordant resultaat zal ook een 3e radioloog de beelden beoordelen, met kennis van het resultaat van de 1ste en 2e beoordeling. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze kwaliteitsvolle manier van beoordelen ook een meerwaarde betekent voor de vrouw, Vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek wordt naar hun toestemming gevraagd in verband met de resultaatsmededeling, de verwerking en het bijhouden van de medische gegevens over de screeningsmammografie en het opvragen van resultaten van eventuele opvolgingsonderzoeken. Dit gebeurt via het “Aanvraagformulier voor screeningsmammografie/2de lezing), De folder (zie bijlage 3 ) die in het uitnodigingspakket zit wordt ook op grote schaal verspreid via de Logo’s naar andere partners in het kader van lokale acties, onder andere naar de huisartsen en gynacologen). Daarnaast werd ook een vereenvoudigde folder (zie bijlage 2) met meer beeldmateriaal uitgegeven door OCL/VIGeZ. Deze folder werd vertaald in bij de doelgroep regelmatig voorkomende talen (vb Turks, Arabisch, Russisch). Het nemen van een screeningsmammografie werd ook in beeld gebracht via een film die zowel in de interactieve tentoonstelling als in het kader van lokale sensibiliseringsacties gebruikt wordt.

35 Herhaaldelijk kwam in de pers aan bod dat de informatie die verspreid wordt door de organisatoren van het opsporingsprogramma voornamelijk de voordelen van deelname belicht werden. Een aantal van deze bedenkingen waren terecht andere kritische opmerkingen vereisten toelichting op basis van de resultaten van het bevolkingsonderzoek. Vanaf 2010 wordt voor de verstrekking van informatie via verschillende kanalen expliciet aandacht besteed aan het bevorderen van de geïnformeerde keuze van vrouwen uit de doelgroep. Al het bestaande actiemateriaal wordt op uitdrukkelijke vraag van de Vlaamse Werkgroep Borstkankeropsporing op basis van wetenschappelijk onderbouwde criteria door de Werkgroep Geïnformeerde keuze doorgelicht en aangepast waar nodig. Verder explorerend onderzoek is gepland, dit onder meer in het kader van masterscripties in verband met het bevorderen van toegankelijkheid klantgerichtheid en patiëntenrechten met betrekking tot het bevolkingsonderzoek. Aan de hand van lopende bevragingen wordt gepolst naar de ervaring van de vrouwen die een screeningsmammografie lieten nemen (UA, VUB). Via de website van het Agentschap Zorg-en Gezondheid, www.borstkankeropsporing.be, wordt algemene informatie aangeboden over het bevolkingsonderzoek aan het ruim publiek en professionele gezondheidswerkers. Deze website wordt verder uitgebouwd en geactualiseerd door het Vlaams Agentschap, VIGeZ enhet Consortium. Sensibilisatiecampagnes worden op Vlaams en locoregionaal en lokaal niveau georganiseerd en lopen in nauwe samenwerking met de Logo’s en de CBO, de vrouwenverenigingen, ViGeZ, VLK, Stichting tegen Kanker, GVO-diensten, mutualiteiten, Nederlandstalige Vrouwenraad, gemeentebesturen… en zijn gericht naar vrouwen uit de doelgroep, de voorschrijvers, de radiologen en de mammografische eenheden. In regionale en lokale acties wordt bijzondere aandacht besteed aan het informeren en motiveren van kansengroepen. Dit gebeurt op maat van deze groepen (anderstaligen, analfabete vrouwen, enz) en in nauwe samenwerking met de Logo’s, lokale vrouwenverenigingen, mutualiteiten, gezondheids- en welzijnswerkers die de specifieke context goed kennen. Bezoeken aan de ME, het laten nemen van een screeningsmammografie in groep, het spelen van het mammoboxspel zijn voorbeelden van methodieken die kunnen bijdragen tot het wegnemen van drempels bij de vrouwen. Verder stellen de Logo’s informatiestands, banners enz. ter beschikking van lokale partners. De informatie die via deze acties, materiaal en methodieken verspreid wordt, is gebaseerd op een Vlaamse consensus. Alle sensibiliseringsinitiatieven hebben tot doel de vouwen zo objectief mogelijk te informeren, hen te motiveren en hun vragen te beantwoorden zodat zij zelf kunnen beslissen, in overleg met hun arts, om al dan niet aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen. Op basis van gedragwetenschappelijke inzichten weten we dat gezondheidsbevorderende acties niet noodzakelijk uitmonden in de verandering van gedrag. Participatiecijfers tonen aan dat de uitnodigingsbrief een sterke impuls geeft aan vrouwen om deel te nemen. Deze methodiek heeft echter grenzen. Uit evaluatieonderzoek van het Consortium ( 3de Jaarlijkse Dag van het Bevolkingsonderzoek) blijkt bijvoorbeeld dat vóór en tijdens de periode van de VLK media campagne een lichte stijging van de participatie zichtbaar was. Aangezien het effect van de campagne op de participatie echter niet met een gecontroleerde studie kan worden aangetoond, moet men voorzichtig zijn met het vermoeden van een oorzakelijk verband. Eén van de belangrijkste strategieën lijkt het blijven verspreiden van informatie. Vrouwen lijken nood te hebben aan duidelijke informatie zonder geleerde termen en aan herhaling van die informatie. Extra aandacht moet hierbij geschonken worden aan het principe van preventie en aan het verschil tussen de borstkankeropsporing binnen het kader van een bevolkingsonderzoek en de borstkankeropsporing in het diagnostische circuit en bijgevolg het verschil tussen een mammografie en een echografie, afzonderlijk en in combinatie. Deze informatie kan verstrekt worden onder de vorm van een folder of een promotiecampagne, maar zeker ook belangrijk is dat vrouwen aangeven hier ook over te willen praten, met elkaar, binnen verenigingen of met zorgverleners. Om de informatieverstrekking te optimaliseren zouden we beroep kunnen doen op de behandelende huisartsen, gynaecologen en radiologen. Het is noodzakelijk dat de vertouwensartsen en de ruime omgeving van de doelgroep de beslissing van de vrouw ondersteunen. Interventies van groepspraktijken of pilootprojecten (vb. waarop de uitnodiging de handtekening van de arts toegevoegd wordt) blijken gunstige resultaten op de participatie te hebben. In het kader van gedragsverandering weten we ook dat reminders een zeer belangrijke rol spelen. Continuïteit en een mix van interventies kunnen bijdragen tot de gewenste gedragsverandering. De CBO volgen alle vragen en klachten systematisch op en verkennen de mogelijke remediëring. Sedert eind 2010 gebruiken de 5 CBO een uniform klachtenregistratieformulier. Hierover wordt gerapporteerd in het jaarrapport van het Consortium.

36 De mededeling met betrekking tot het resultaat van de screeningsmammografie van elke vrouw wordt binnen een termijn van 3 weken verstuurd naar de vrouw, de radioloog 1e lezer en de arts die door de vrouw werd opgegeven (huisarts, gynaecoloog,…). In geval van een positief screeningsbesluit waarin bijkomend onderzoek aangeraden wordt zal de resultaatsmededeling eerst naar de arts verstuurd en pas 1 week later naar de vrouw om de arts de kans te geven om reeds contact met haar op te nemen voordat zij zelf de brief in de bus krijgt. Door de arts op de hoogte te brengen van het resultaat verhoogt de kans dat de vrouw verder zal begeleid worden tijdens de vervolgonderzoeken en de eventuele behandeling. In het actiemateriaal van het bevolkingsonderzoek en op de website www.borstkankeropsporing.be wordt de vrouw voor informatie over bijkomend onderzoek en behandeling in de eerste plaats verwezen naar haar arts, en verder ook naar specifieke partners. De Stichting tegen Kanker en de Vlaamse Liga tegen Kanker bijvoorbeeld stellen informatiemiddelen ter beschikking aan het ruime publiek of organiseren symposia over de problematiek van borstkanker en de mogelijke behandelingen Na 3 maand ontvangt de verwijzende arts een vraag van het CBO om de resultaten van het vervolgonderzoek mee te delen. Op deze manier kan geregistreerd worden of de vervolgonderzoeken inderdaad uitgevoerd werden. Het beleid en de keuzemogelijkheden voor verder diagnostisch onderzoek bij een afwijkend screeningsresultaat staan beschreven in een document dat werd opgesteld door het KCE op vraag van het College voor Oncologie. Deze praktijkrichtlijn voor de aanpak van Borstkanker’ wordt door een breed veld van borstkankerspecialisten gedragen. De diagnose van borstkanker berust op de zogenaamde drievoudige beoordeling m.n. klinisch onderzoek, beeldvorming (mammografie en echografie) en een naaldbiopsie en/of fijnenaaldaspiratiecytologie van het letsel voor histologische/cytologische beoordeling. De keuze tussen naaldbiopsie en/of fijnenaaldaspiratiecytologie hangt af van de ervaring van de clinicus, radioloog en patholoog. Referentie: Christiaens M-R, Vlayen J, Gailly J, Neven P, Carly B, Schobbens J-C et al. Wetenschappelijk ondersteuning van het college voor Oncologie: een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 63A (D2007/10.273/35). bijlage 1 : Eusoma richtlijnen ( B- magazine , nummer 3 april 2006 )

37 17. Verduidelijk welke andere opties voor het voorkomen van de ziekte, de aandoening of verwikkelingen ervan overwogen of geïmplementeerd zijn.

Geef aan welke reële alternatieven voor een bevolkingsonderzoek mogelijk zijn, onder andere op het vlak van primaire preventie, om de algemene doelstelling die u in vraag 21 hebt beschreven, te bereiken. Beschrijf als dat mogelijk is, de impact van die interventies op het natuurlijk verloop van de ziekte of aandoening. Verantwoord tegen die achtergrond waarom toch voor het organiseren van een bevolkingsonderzoek is gekozen en niet voor een alternatieve methode.

Een aantal factoren lijken het risico op borstkanker te verhogen (zie onder), maar het effect van interventie op deze factoren zal pas kunnen beoordeeld worden na een latentietijd van minstens 20 jaar.

McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of breast diseases. Breast cancerepidemiology, risk factors, and genetics. BMJ 2000;321:624-8. Er zijn geen direct reële alternatieven voor het bevolkingsonderzoek op vlak van primaire preventie. Het huidige borstkankerscreeningsprogramma met mammografie voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar blijft verantwoord. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om andere screeningsmethoden dan mammografie (met dubbele lezing) aan te raden. Op basis van een familiale anamnese kan het risico worden bepaald voor de individuele vrouw. Het familiaal voorkomen van borstkanker is op dit ogenblik het enige risico dat in de eerste lijn aanleiding geeft om eventueel met een mammografische screening te starten vóór de leeftijd van 50 jaar. Vrouwen die familiale antecedenten hebben op borstkanker en/of drager zijn van een genmutatie, hebben een verhoogd risico op borstkanker. (Bron: Domus Medica- aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Borstkankerscreening Bart Garmyn, Frans Govaerts, Nathalie Van De Vyver, Stefan Teughels, Wiebren Tjalma, Guido Van Hal, Guido Goelen, Erik Van Limbergen, Inge Verslegers, Mireille Van Goethem) Voor vrouwen met een hoog risico om borstkanker te ontwikkelen is een multidisciplinaire benadering nodig om een geïndividualiseerd opvolgingsschema uit te werken en de indicatie voor profylactische behandeling in te stellen (Bron: Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een nationale praktijklijn voor de aanpak van borstkanker. KCE reports vol.63A)

38 18. Verduidelijk hoe de voortgang van het bevolkingsonderzoek gecontroleerd wordt, de kwaliteit van het bevolkingsonder zoek bewaakt wordt en hoe het bevolkingsonderzoek geëvalueerd wordt.

Toon aan dat er voorzien is in een adequate registratie en rapportage van de bevindingen. Beschrijf beknopt de inhoud en de organisatie van de effectevaluatie en de mogelijkheden tot bijsturing en eventueel tot beëindiging van het bevolkingsonderzoek. Geef aan of er in het bevolkingsonderzoek bepaalde kwaliteitseisen aan de betrokken partners gesteld worden en hoe er zal of kan geremedieerd worden bij het vaststellen van problemen. Beschrijf ook het kwaliteitsbeleid bij kritische deelaspecten van het bevolkingsonderzoek.

De 5 erkende screeningscentra groepeerden zich in 2004 in de vzw Consortium van Erkende Regionale Screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap. Deze samenwerking resulteerde in een uniformering van de verschillende activiteiten qua sensibilisatie, de uitnodigingen en standaard operationele procedures. Zo kan een gezamenlijke analyse en rapportering van de bekomen resultaten uitgevoerd worden. Door een open peer review is ook een verhoging van het kwaliteitsniveau bekomen. De data worden geregistreerd in Heracles, de centrale Vlaamse databank. Het feit dat alle gegevens van het volledige Vlaamse bevolkingsonderzoek verzameld worden in één databank, is niet alleen een breuk met het verleden waar elk CBO zijn eigen verschillend databestand had, maar is ook een katalysator om uniform te werken en gezamenlijk verbeteringen te ontwikkelen. Vier van de vijf CBO voeren rechtstreeks in in Heracles, één CBO maakt gebruik van een SOAP om de gegevens in Heracles in te brengen. Heracles wordt gebruikt in verschillende fasen: van het selecteren van de doelgroep tot het evalueren van het bevolkingsonderzoek: • een personenbestand van de doelgroep wordt bijgehouden en regelmatig aangevuld • uitwisseling van dossiers tussen de CBO zodat bij verhuis of deelname buiten het eigen Logo geen gegevens verloren gaan • opmaken van een uitnodigingsbestand, rekening houdende met de datum van vorige deelname • registratie van de vrouwen die buiten de doelgroep vallen omdat ze niet wensen deel te nemen of omdat ze melden dat er minder dan 10 jaar geleden borstkanker bij hen werd vastgesteld • registratie van de lezingen met invoercontrole op fouten en volledigheid • automatisch vergelijken van de twee lezingen en eventueel beslissing tot een derde lezing • registratie van een derde lezing • versturen van de resultaatsbrieven naar de vrouw en de artsen zowel via de post als elektronisch via Medibridge • versturen van brieven naar de artsen om verdere informatie op te vragen na een positieve screening en dit volgens een individueel aangepaste timing • registeren van deze follow-up gegevens • basis van foutlijsten maken om verkeerde of onvolledige registratie recht te zetten • rapportering opmaken: - van elke vrouw ter evaluatie van het bevolkingsonderzoek - van elke ME (en eventueel 1e lezer) voor kwaliteitsbewaking - van elke tweede lezing voor facturatie en voor kwaliteitsbewaking - per arts voor feedback • is basis van het jaarverslag • ondersteuning van de verdere digitalisering van het lezingproces: - opmaak van werklijsten - controle aanwezigheid digitale foto na invoer van de eerste lezing

39 - oproepen van desbetreffende digitale mammografie op het leesstation - rechtstreekse invoer door de tweede lezer met toegang tot de gegevens van vorige jaren - registeren en koppelen van de fysisch -technische controlegegevens met de kwaliteitsbeoordeling door de tweede lezer (actief in 2009) Bij de opbouw is zeer veel aandacht besteed aan zowel een vlotte toegankelijkheid als respect voor de veiligheid door uitgebreide afscherming van de omgeving en de bescherming van de privacy door middel van certificaten en beheer van erg gedetailleerde toegangsrechten. De resultaten van het bevolkingsonderzoek en rapportage over de tussentijdse indicatoren worden jaarlijks gepubliceerd in het jaarrapport. Referentie: Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker in Vlaanderen - Jaarverslag 2009 - E. Van Limbergen , P. Beyltens ,G. Vande Putte , M.E. Coelst , P. Martens , M. Goossens ,M. van der Burg , E. Kellen , V. Verschuere , M. Devriendt , S. Vandervorst , L. Bleyen , G. Van Hal

40 19. Beschrijf de nog te realiseren randvoorwaarden om het bevol -kingsonderzoek kwaliteitsvol te kunnen organiseren, waaron- der de wettelijke en ethische vereisten, en geef aan hoe en vol gens welke planning of fasering ze zullen worden ingevuld.

Verduidelijk op welke manier u rekening houdt met de wet op de privacy, de toestemming door ethische comités, de ontwikkeling van informatiemateriaal en registratiesystemen enzovoort.

Aanpassing nomenclatuur verschil tussen screenings - en diagnostische mammografie wordt sterk aanbevolen aan de verschillende Gemeenschappen en de Federale Overheid. Sensibilisatie van de beroepsgroepen zorgverstrekkers (huisartsen/gynaecologen) wordt sterk aanbevolen aan de Vlaamse Gemeenschap. Kwaliteitsverbeterende procedures om de delay time tussen nemen screeningsmammografie en ontvangen resultaat te reduceren Instellen procedure om kwaliteit Mammografische Eenheden te bewaken Analyse van het profiel van non - participanten en bestuderen van eventuele strategieën om moeilijk bereikbare (lage SES, allochtonen) vrouwen te bereiken. Het Intermutualtische Agentschap, in samenwerking met de Stichting tegen Kanker, legt momenteel de laatste hand aan een geografische analyse van non-participanten. Referentie: Verslag nr. 7 van het Intermutualistisch Agentschap

Bijlagen

Laat naar je borsten kijken...

42

B ij k o me nd o n d erzo ek Zoals blijkt uit de cijferrapportage op de gezondheidsconferentie toont 95 % van de mammografieën, in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, geen enkel letsel dat bijkomend onderzoek vergt. Voor 5% van de vrouwen wordt bijkomend onderzoek gevraagd. Op 1000 gescreende vrouwen is dus bij 50 vrouwen bijkomend onderzoek nodig en bij 5 van die vrouwen wordt uiteindelijk borstkanker vastgesteld. In het protocol van het onderzoek, dat door het Regionaal Screeningscentrum verstuurd wordt naar de arts, wordt vermeld welke vervolgonderzoeken noodzakelijk geacht worden om een opgemerkt letsel verder te evalueren. Het is de verwijzende arts (1ste spoor) of de arts die door de vrouw werd aangeduid (2de spoor) die dit resultaat ontvangt en in overleg met de radioloog het verder nazicht organiseert. De vrouw krijgt schriftelijk bericht over het resultaat van het onderzoek. In geval er bijkomend onderzoek nodig is, wordt zij uitgenodigd om contact te nemen met haar arts. Dit veroorzaakt altijd een zekere ongerustheid bij de vrouw en een goede opvang van deze angstgevoelens is dan ook primordiaal. De boodschap dat in de overgrote meerderheid van de gevallen de gevonden letsels uiteindelijk een goedaardig karakter hebben, kan hierbij een steun zijn voor de vrouw. De Vlaamse Werkgroep Borstkankeropsporing heeft in opdracht van de Vlaamse Overheid aanbevelingen opgesteld betreffende “de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde letsels”. Voor deze aanbevelingen werd uitgegaan van de bestaande Europese richtlijnen van Eusoma, de "European Society of Mastology". Deze werden aangepast aan de specifieke Vlaamse en/of Belgische situatie. De aanbevelingen hebben betrekking op de te volgen procedure wanneer borstletsels vastgesteld worden tijdens de screening. Zij zijn bedoeld voor alle artsen die betrokken zijn in het screeningsprogramma. Het doel is dat alle vrouwen die een diagnostisch onderzoek moeten ondergaan voor een bij screening ontdekt letsel, verzekerd worden van kwalitatief hoogstaande procedures in een kwaliteitsvolle infrastructuur, waar men beschikt over de vereiste apparatuur en expertise, en die toch toegankelijk blijft voor elke vrouw. Ook het kostenplaatje speelt hierbij een rol. Dit diagnostisch borstonderzoek omvat DRIE mogelijke chronologische stappen. In de aanbeveling spreekt men dan ook over de TRIPEL-diagnostiek.

Stap 1

Het klinisch onderzoek Dit bestaat uit een doorgedreven inspectie en palpatie van de beide borsten en de drainerende klierstreken.

Stap 2

Diagnostische beeldvorming

De eerder uitgevoerde screeningsmammografie, die bestaat uit een craniocaudale en een medialateraal oblique opname van elke borst, wordt dan aangevuld door bijkomende vergrotende of gerichte opnamen. Indien nodig worden deze opnamen verder aangevuld met een echografie van de borsten. Het is de bedoeling dat deze echo ook onderworpen wordt aan kwaliteitsbevorderende normen. Een bijkomende MR van de borsten vervolmaakt het radiologische luik van de TRIPEL-diagnostiek.

Stap 3

Cytologisch en histopathologisch onderzoek

De laatste stap is het cytologisch onderzoek na punctie, of het histopathologisch onderzoek na biopsie. In de aanbeveling wordt voor beide technieken duidelijk gesteld hoe deze moeten gebeuren en aan welke kwaliteitscriteria zij moeten voldoen om tot een kwaliteitsvolle diagnose te komen. Een duidelijke richtlijn in verband met de organisatie van dit diagnostische traject, stelt dat de afspraken voor de verschillende procedures van diagnostische oppuntstelling moeten gebeuren binnen de TIEN dagen na de aanvraag. Het multidisciplinair team moet binnen de TIEN werkdagen tot een diagnose komen. De Vlaamse Werkgroep Borstkankeropsporing heeft deze aanbevelingen opgesteld met als enig doel borstletsels, die in het kader van het kwaliteitsvolle borstkankerscreeningsprogramma worden ontdekt, verder op punt te stellen door middel van een even kwaliteitsvolle diagnostische procedure die zich baseert op de reeds aanvaarde Europese richtlijnen. De belangrijke taak om het resultaat van het nazicht aan de vrouw mee te delen kan echter onmogelijk in een richtlijn gegoten worden. De behandelende arts heeft daar een voorname rol te vervullen om ook de nodige psychosociale opvang van de vrouw op zich te nemen. Het Regionaal Screeningscentrum zal na enkele maanden de arts bevragen naar de uitgevoerde opvolgingsonderzoeken en hun resultaat. Het meedelen van de resultaten aan het RSC is van groot belang om het Vlaams bevolkingsonderzoek te kunnen evalueren naar zijn effectiviteit en specificiteit. Enkel zo kan het screeningsprogramma waar nodig bijgestuurd worden om uit te groeien tot het instrument dat bijdraagt tot de verwezenlijking van de nieuwe Vlaamse gezondheidsdoelstelling.

43

n a s c r ee n in g

De aanbevelingen reiken 2 flow-diagrammen aan met de te volgen diagnostische procedure naargelang men vertrekt van een palpabel (flow-diagram A) of een niet-palpabel (flow-diagram B) borstletsel.

Flowdiagram: verder onderzoek van een palpabel letsel gevonden bij screening

Screening Besluit: BIRADS 3-5

�

Klinische evaluatie + registratie

�

BIRADS 1-2

�

Benigne

-

-

�

HT : hormoontherapie LCIS : lobulair carcinoma in situ ME : mastectomie MR: magnetische resonantie OE : okselevidement RS : radial scar RT : radiotherapie SN : sentinel node procedure

zo hinder of atypisch echobeeld Intracystische vegetaties : vacuumbiopsie of diagnostische excisiebiopsie Vast weefsel: CNB (en/of FNAC) Liefst onder echogeleide en gedocumenteerd

Maligne

�

Legende : ADH : atypische ductale hyperplasie ALH : atypische lobulaire hyperplasie BE : brede excisie CNB : core needle biopsie CT : chemotherapie DCIS : ductaal carcinoma in situ FNAC : fijne naald aspiratie cytologie HK : heelkunde

-

�

Normale opvolging benigne afwijking

�- Cysten:Weefselonderzoek FNA punctie

Verdacht

�

Normaal

�

� �� � �� �

Volgende screening na aanbevolen interval

Beeldvorming - Diagnostische mammografie: strikte profiel, vergrotingsopname, uitgedraaide opname - Echografie - Eventueel MR mammografie

Multidisciplinaire bespreking Excisie met vriescoupe Indien weefselonderzoek posiindien weefselonderzoek tief: therapeutische ingreep zonniet conclusief zo > 1 cm der vriescoupe Resectie met definitief APO - HK: BE+OE of SN Zo < 1 cm ME+OE of SN Zo verdenking op - RT phyllodestumor, - CT-HT Papillaire of intracystische letsels, ADH/DCIS, ALH/LCIS, RS

Flowdiagram: verder onderzoek van een niet palpabel letsel gevonden bij screening Screening Besluit: BIRADS 3-5

�

BIRADS 1-2

Beeldvorming �Aanvullende diagnostische � -

Klinische evaluatie + registratie -

��

-

�

�

�

Normale opvolging benigne afwijking

Benigne

Verdacht

Maligne

�

Normaal

�

� �� � �� �

Volgende screening na aanbevolen interval

mammografie: strikte profiel, vergrotings- opname, uitgedraaide opname Echografie Eventueel MR mammografie

Weefselonderzoek Cysten: FNA punctie zo hinder of atypisch echobeeld Intracystische vegetaties: vacuumbiopsie of diagnostische excisiebiopsie Vast weefsel: - CNB (en/of FNAC) liefst onder echogeleide en gedocumenteerd - Onder stereotaxie als letsel onder echo niet zichtbaar of echografisch niet bereikbaar - Vacuumbiopsie bij microcalcificaties of architecturale distorsie

Multidisciplinaire bespreking Indien weefselonderzoek positief Na preoperatieve lokalisatie - Na preoperatieve lokalisatie - Excisie met vriescoupe therapeutische ingreep indien weefselonderzoek zonder vriescoupe niet conclusief zo > 1 cm - HK: BE+OE of SN - Resectie met definitief APO ME+OE of SN - Zo < 1 cm - Zo verdenking op phyllodes- - RT - CT-HT tumor, Papillaire of intracystische letsels, ADH/DCIS, ALH/LCIS, RS

44

Belangrijk voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar

Vlaams Bevolkingsonderzoek naar borstkanker Gezond zijn is belangrijk voor iedereen. Ook voor jou! Draag zorg voor jezelf en geniet van het leven. Maak tijd voor jezelf en let op je gezondheid. Ken je lichaam. Geef aandacht aan je borsten.

‘Wij laten elke twee jaar een screeningsmammografie nemen’

Weet hoe je borsten er uit zien. Weet hoe ze aanvoelen. Merk je een verandering, aarzel niet. Bespreek dit met je arts. Vanaf 50 jaar kan je een gratis foto laten nemen van je borsten. Deze screeningsmammografie is de beste manier om borstkanker op te sporen. Aandacht voor je borsten hoort bij de verzorging van je lichaam. Het kan je leven redden.

Laat een screeningsmammografie nemen ➜ Ben je tussen 50 en 69? Laat elke twee jaar een screeningsmammografie nemen. Sommige veranderingen aan je borsten zie je niet of voel je niet. Een speciaal toestel kan dat wel. Een screeningsmammografie helpt borstkanker vroeg te ontdekken bij vrouwen die nog geen klachten hebben. Dit onderzoek is gratis als je lid bent van een ziekenfonds.

➜ Wat is een mammografie? Een mammografie is een röntgenfoto van de borsten. Op die foto’s kan de radioloog afwijkingen zien in de borst.

45 Hoe kan je

een screeningsmammografie laten nemen?

1

Vraag een voorschrift aan je arts. Maak daarna een afspraak met een radioloog die meedoet met het bevolkingsonderzoek. Je arts kan je hierbij helpen.

of

2

➜ Dit kan op twee manieren 1 ➜ op voorschrift

➜

Bij de radioloog

2 ➜ op uitnodiging Gebruik de uitnodiging van het Centrum voor Borstkankeropsporing. Vanaf 50 jaar ontvang je om de twee jaar een uitnodiging met een afspraak via de post.

Wat neem je mee naar het onderzoek?

✚

SIS-kaart en twee klevertjes van het ziekenfonds. De brief van je arts of je uitnodiging.

Geld is niet nodig. Het ziekenfonds betaalt de radioloog. Je moet zelf niets betalen.

➜

Welke kleren

draag je voor

het onderzoek?

Je hoeft je niet helemaal uit te kleden. Draag dus best een rok of een broek.

Draag geen juwelen.

Gebruik geen deodorant. Doe ook geen zalf of talkpoeder op je borst of onder je armen.

Hoe wordt een

Bij de

radioloog

screeningsmammografie genomen?

➜ Je meldt je aan bij de receptie. Je geeft het voorschrift of brief, SIS-kaart en klevertjes af. Men vraagt welke arts het resultaat moet krijgen.

➜ De borst wordt tussen twee platen samengedrukt. Dat is nodig om kleine afwijkingen te zien. Van elke borst worden twee foto’s genomen.

Je wordt gevraagd een formulier te ondertekenen en je krijgt de nodige uitleg.

Voor de meeste vrouwen is dit onderzoek onaangenaam. Ben je bang voor het onderzoek? Of doet het pijn? Zeg het aan de radioloog of de verpleegkundige.

46 Wat gebeurt er met jouw screeningsmammografie?

vandaag

3 weken later

➜ ➜

➜ De radioloog bekijkt jouw foto’s en maakt een verslag. Dit wordt samen met de foto’s naar het Centrum voor Borstkankeropsporing gestuurd.

Hoe krijg je het

resultaat van het onderzoek?

➜ In het Centrum voor Borstkankeropsporing bekijkt een tweede radioloog jouw foto’s. Indien het besluit niet overeenkomt met het besluit van de eerste radioloog, worden jouw foto’s nog door een derde radioloog bekeken. De beoordeling door meerdere radiologen biedt meer garantie voor een juist resultaat.

➜ Het resultaat van het onderzoek wordt verstuurd.

Wat daarna?

➜ 95 van de 100 vrouwen krijgen een brief dat de mammografie in orde is. Zij laten na twee jaar opnieuw een screeningsmammografie nemen.

➜ Bij 5 vrouwen op 100 is er iets ongewoons te zien op de mammografie. De arts stelt dan verder onderzoek voor. Dit wil nog niet zeggen dat zij kanker hebben.

➜ Jouw arts krijgt een brief.

➜ Jij krijgt een brief.

➜ Laat elke twee jaar een screeningsmammografie nemen

!

Wat doe je tussen twee screeningsmammografieën? Blijf aandacht hebben voor je borsten. Het kan voorkomen dat een bestaande afwijking niet wordt gevonden. Tussen twee screeningsmammografieën kan zich borstkanker ontwikkelen. Ken je borsten. Bekijk en betast ze regelmatig. Zo merk je of er iets verandert.

Heb je nog vragen? Ga naar je arts! Je arts kan je helpen. De folder is een uitgave van de Ondersteuningscel Logo’s in samenwerking met de Vlaamse werkgroep borstkankeropsporing, het Oost-Vlaamse Diversiteitscentrum en het Provinciaal Integratiecentrum Limburg, met financiële steun van de Vlaamse Overheid. Jaar van uitgifte 2008 Grafisch ontwerp: Cayman Foto: Lieve Blancquaert, Marc Demoor, Sébastien Bate en affiche van de Vlaamse Liga tegen Kanker V.U.: Peter Van Hoeymissen, Ondersteuningscel LOGO’s vzw, Ravensteingalerij 4 bus 5, 1000 Brussel.

47 De mammografie gebeurt volgens strenge normen en met de beste apparatuur, bediend door ervaren personen, in een door de Vlaamse overheid erkende dienst voor mammografie. De radioloog beoordeelt de foto’s. In het centrum voor borstkankeropsporing bekijkt een tweede radioloog de foto’s. Wanneer hun beoordeling verschilt, dan wordt de mening van een derde radioloog gevraagd. Deze werkwijze verkleint het risico op een foutief resultaat. Toch komt het voor dat een afwijking niet wordt gevonden. Het is aangeraden om tussen twee screeningsmammografieën zelf aandacht aan uw borsten te besteden. Indien u een verandering ziet of voelt (bijvoorbeeld een knobbeltje, een kuiltje in de borst, intrekking van de tepel, huiduitslag rond de tepel, een ontsteking of vochtverlies), contacteer dan uw arts.

8

Is dit een eenmalig onderzoek?

Neen, het is belangrijk dat alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar dit onderzoek elke twee jaar herhalen.

9

Is het niet beter om tegelijkertijd ook een echografie te laten nemen?

De kans is klein dat op een echografie afwijkingen gevonden worden, die niet zichtbaar zijn op een screeningsmammografie. De echografie is een vervolgonderzoek wanneer op de screeningsmammografie een afwijking gezien wordt die op borstkanker zou kunnen wijzen. Echografie is als screeningsonderzoek in de leeftijdsgroep van 50 tot en met 69 jaar veel minder geschikt dan de mammografie. Een belangrijke reden hiervoor is dat met een echografie meer afwijkingen kunnen vastgesteld worden, die achteraf goedaardig blijken

1

Waarom is het zo belangrijk dat borstkanker vroeg opgespoord wordt?

Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen in Vlaanderen. De oorzaken ervan zijn nog onbekend. Als borstkanker in een vroeg stadium ontdekt wordt, is er meestal een minder ingrijpende operatie en behandeling nodig. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een bevolkingsonderzoek met een screeningsmammografie toelaat om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen. Door deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek kan borstkanker gevonden worden lang voor u het kan voelen.

2

Voor wie is het bevolkingsonderzoek bedoeld?

Voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar: vanaf het jaar waarin zij 50 worden tot en met het jaar waarin zij 69 worden. Het bevolkingsonderzoek richt zich tot vrouwen zonder klachten. Deelnemen is dus niet aangewezen voor: • vrouwen die in behandeling zijn voor borstkanker; dat geldt tot 10 jaar na de diagnose, • vrouwen met klachten die kunnen wijzen op borstklieraandoeningen, • vrouwen die door erfelijke factoren een verhoogd risico op borstkanker hebben. Deze vrouwen dienen opgevolgd te worden door hun arts. Het onderzoek is niet verplicht, maar wordt wel sterk aanbevolen.

te zijn. Dit zou te veel vrouwen onnodig ongerust maken. Geen enkel wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat systematisch een screeningsmammografie met een echografie beter is dan enkel een mammografie. Daarom is besloten in het bevolkingsonderzoek tezelfdertijd geen echografie te nemen.

10

Is de straling bij de mammografie nadelig voor mijn gezondheid?

Binnen het Vlaamse bevolkingsonderzoek zijn er organisaties die de stralingsdosis nauwlettend in de gaten houden. De stralingsdosis van de toestellen die worden gebruikt bij het bevolkingsonderzoek is zeer laag. Bij vrouwen van 50 tot en met 69 is het risico zeer klein dat een borstkanker ontstaat door de blootstelling aan de straling. Het voordeel van screening is veel groter dan het nadeel!

11

Wat moet ik doen als ik ongerust ben of klachten heb?

Voelt u zich ongerust of hebt u klachten? Wacht dan niet tot de dag van het onderzoek maar neem voordien contact op met uw huisarts of gynaecoloog. Die zal u verder helpen en raad geven over wat u het best kunt doen. Voor meer informatie kan u terecht: • bij uw huisarts of gynaecoloog • bij het centrum voor borstkankeropsporing, via het gratis 0800-nummer vermeld op de uitnodigingsbrief. • op de website van de Vlaamse Gemeenschap: www.borstkankeropsporing.be (stempel huisarts/gynaecoloog)

VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER

© VLK 2007

Is het resultaat betrouwbaar?

Verantwoordelijke uitgever: Chris Vander Auwera,Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel - september 2008

7

Naar je borsten laten kijken? n!

wete r e k e

Z

Vrouwen van 50 tot en met 69

kunnen deelnemen aan het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker Meer informatie binnenin

5 3

Is het onderzoek gratis?

Dit onderzoek is gratis voor wie aangesloten is bij een Belgisch ziekenfonds. Als u niet aangesloten bent kan u ook deelnemen aan het bevolkingsonderzoek maar dan zal u hiervoor zelf moeten betalen. U kunt deze kosten achteraf indienen bij de instelling waar u verzekerd bent.

4

Hoe neem ik deel?

U kunt deelnemen met een voorschrift van uw arts of met een uitnodigingsbrief. In het eerste geval maakt u zelf een afspraak in een mammografische eenheid (dit is een erkende dienst voor mammografie). In het tweede geval vermeldt de uitnodigingsbrief een afspraakdatum en -plaats. U meldt zich aan in de mammografische eenheid met het voorschrift of met de uitnodigingsbrief, met uw SIS-kaart en kleefbriefjes van het ziekenfonds. Breng uw eventuele vroegere mammografieën mee. In de mammografische eenheid geeft u de naam op van de arts die u zal opvolgen en naar wie het resultaat van het onderzoek moet gestuurd worden. Ook wordt uw toestemming gevraagd om de gegevens van eventuele vervolgonderzoeken op te vragen, te registreren en te verwerken. Dan wordt de mammografie genomen. Een radioloog of een gespecialiseerd medewerker legt uw borst op een steunplaat en drukt deze aan. Dit aandrukken kan onaangenaam zijn, maar het is nodig om scherpe foto’s te kunnen maken. U wacht nog even tot duidelijk is dat de opnamen technisch in orde zijn en dan is het onderzoek voorbij.

Waarom moet ik schriftelijk toestemming geven om mijn persoonlijke gegevens te laten gebruiken?

Uw gegevens worden gebruikt om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek goed te kunnen opvolgen en voor wetenschappelijk onderzoek. Hiervoor worden resultaten van eventuele vervolgonderzoeken opgevraagd bij uw behandelende arts en het kankerregister. Het opvragen van deze bijkomende gegevens bij uw arts kan u weigeren. Dit heeft geen invloed op de kwaliteit van de zorgen die u krijgt. De verzameling en verwerking van al deze gegevens gebeurt onder toezicht van een arts en valt onder het medisch beroepsgeheim. Ook de regels van de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden nageleefd.

6

Ken ik onmiddellijk het resultaat?

Neen, de radioloog bij wie de foto’s genomen zijn beoordeelt ze als eerste. Nadien gaan de foto’s naar een centrum voor borstkankeropsporing. Daar beoordeelt een tweede en eventueel derde radioloog uw foto’s. Deze werkwijze geeft meer zekerheid. Dit maakt dat het ongeveer 3 weken kan duren vooraleer u en uw arts bericht krijgen over het resultaat van het onderzoek. Bij 95 vrouwen op de 100 is het onderzoeksresultaat normaal. Bij een afwijkend screeningsresultaat betekent dit nog niet dat het om kanker gaat. Bijkomend onderzoek wijst in 9 op de 10 gevallen uit dat er enkel sprake is van een goedaardige afwijking.