Aanmeldingsformulier gastouder Persoonlijke gegevens Naam gastouder:…………………………………………. Voornaam:…………………………………………………. Geboortedatum:…………………………………………. Sofi-/ burger servicenummer:……………………………… Naam evt. partner:………………………………………….. Adres:………………………………………………………….. Postcode: ………….Woonplaats: ……………….Wijk:……………………. Telefoonnummer privé:……………………………………… E-mail:………………………………………………………….. Bank- / girorekeningnummer:……………………………… Godsdienst/ levensbeschouwing:………………………………………… Bezit u een WA verzekering? Ja / Nee Zo ja. naam maatschappij:…………………………………. Polis nummer:…………………………………………………… Heeft u een inzittende verzekering? Ja / Nee Zo ja naam maatschappij………………………………….. Polis nummer…………………………………………………… Heeft u een rijbewijs? Ja / Nee Heeft u een auto tot uw beschikking? Ja / Nee LRKP nummer:……………………………. Andere bemiddelingsbureaus
Nee / Ja …………………………….
…………………………………………………………………………………….
1
Kind gegevens Heeft u kinderen? Ja / Nee Zo ja, Naam
Geboortedatum
Meisje / Jongen
Gegevens voor de plaatsing Welke dagen en tijden wilt u (een) kind(eren) opvangen? Dagen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
Tijden
Aantal uren
Zijn er dagen / uren dat u beslist niet wilt opvangen? Zo ja, welke?
Wilt u tijdens schoolvakanties opvang bieden? Ja / Nee
Wilt u ook flexibele opvang bieden of alleen op vaste dagen?
Hoeveel kinderen wilt u maximaal per dag opvangen?
Waar wilt u opvang bieden? o Bij vraagouder, o In eigen huis, o Geen voorkeur
Kunt u kinderen halen en brengen naar de peuterspeelzaal of school? Ja /Nee
Wilt u reserve gastouder zijn (bv bij ziekte)? Ja / Nee Heeft u huisdieren? o Ja, welke? …………………………………………………….. o Nee
2
Met ingang van wanneer wilt u opvang bieden?
Heeft u ervaring met het opvangen van kinderen?
Wat is uw hoogst genoten opleiding?
Diploma behaald: ja / nee Bent u op de hoogte van de inhoud van ons pedagogisch beleidsplan?
Ja/ Nee
Motivatie / vaardigheden Ik wil graag gastouder worden, omdat:
Bij het opvoeden leg ik de nadruk op:
Mijn sterke kanten zijn (waar je goed in bent):
Ik vind het moeilijk om:
Voor een definitieve inschrijving bij het gastouderbureau plannen we na ontvangst van het aanmeldingsformulier een kennismakingsgesprek in. Gastouder en bemiddelingsbureau kijken of er een brede basis is om goed met elkaar samen te werken. Daarna volgt een administratieve afwikkeling van benodigde papieren zoals: Kopie beroepsopleiding EHBO certificaat Kopie identiteitsbewijs VOG’s RI&E Plaats:
………………
Datum:
Handtekening:
………………..
……………………………..
3
Aanmeldingsformulier gastouder Persoonlijke gegevens Naam gastouder:…………………………………………. Voornaam:…………………………………………………. Geboortedatum:…………………………………………. Sofi-/ burger servicenummer:……………………………… Naam evt. partner:………………………………………….. Adres:………………………………………………………….. Postcode: ………….Woonplaats: ……………….Wijk:……………………. Telefoonnummer privé:……………………………………… E-mail:………………………………………………………….. Bank- / girorekeningnummer:……………………………… Godsdienst/ levensbeschouwing:………………………………………… Bezit u een WA verzekering? Ja / Nee Zo ja. naam maatschappij:…………………………………. Polis nummer:…………………………………………………… Heeft u een inzittende verzekering? Ja / Nee Zo ja naam maatschappij………………………………….. Polis nummer…………………………………………………… Heeft u een rijbewijs? Ja / Nee Heeft u een auto tot uw beschikking? Ja / Nee LRKP nummer:……………………………. Andere bemiddelingsbureaus
Nee / Ja …………………………….
…………………………………………………………………………………….
1
Kind gegevens Heeft u kinderen? Ja / Nee Zo ja, Naam
Geboortedatum
Meisje / Jongen
Gegevens voor de plaatsing Welke dagen en tijden wilt u (een) kind(eren) opvangen? Dagen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
Tijden
Aantal uren
Zijn er dagen / uren dat u beslist niet wilt opvangen? Zo ja, welke?
Wilt u tijdens schoolvakanties opvang bieden? Ja / Nee
Wilt u ook flexibele opvang bieden of alleen op vaste dagen?
Hoeveel kinderen wilt u maximaal per dag opvangen?
Waar wilt u opvang bieden? o Bij vraagouder, o In eigen huis, o Geen voorkeur
Kunt u kinderen halen en brengen naar de peuterspeelzaal of school? Ja /Nee
Wilt u reserve gastouder zijn (bv bij ziekte)? Ja / Nee Heeft u huisdieren? o Ja, welke? …………………………………………………….. o Nee
2
Met ingang van wanneer wilt u opvang bieden?
Heeft u ervaring met het opvangen van kinderen?
Wat is uw hoogst genoten opleiding?
Diploma behaald: ja / nee Bent u op de hoogte van de inhoud van ons pedagogisch beleidsplan?
Ja/ Nee
Motivatie / vaardigheden Ik wil graag gastouder worden, omdat:
Bij het opvoeden leg ik de nadruk op:
Mijn sterke kanten zijn (waar je goed in bent):
Ik vind het moeilijk om:
Voor een definitieve inschrijving bij het gastouderbureau plannen we na ontvangst van het aanmeldingsformulier een kennismakingsgesprek in. Gastouder en bemiddelingsbureau kijken of er een brede basis is om goed met elkaar samen te werken. Daarna volgt een administratieve afwikkeling van benodigde papieren zoals: Kopie beroepsopleiding EHBO certificaat Kopie identiteitsbewijs VOG’s RI&E Plaats:
………………
Datum:
Handtekening:
………………..
……………………………..
3
