Inschrijfformulier gastouder Met dit formulier kunt u zich aanmelden als gastouder bij de Kinderkoepel. Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor intern gebruik bij de Kinderkoepel. De hierin verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen s.v.p. Persoonlijke gegevens 1.
Gegevens van de kandidaat
Voorletters & achternaam : Roepnaam
:
Adres
:
Wijk
:
Postcode & woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Mobiel telefoonnummer
:
Geboortedatum & plaats
:
Nationaliteit/land van herkomst : Beroep
:
Voorletters & achternaam partner: Geboortedatum & plaats partner: Beroep partner
Inschrijfformulier gastouder 2015
:
Pagina 1 van 6
Kinderkoepel
2.
Wilt u hieronder s.v.p. invullen hoe uw gezin is samengesteld (thuiswonend): Wilt u ook eventuele andere personen die een belangrijke rol in uw gezin vervullen hierbij vermelden? Naam 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Geb. datum
M/V
Relatie tot kandidaat
3.
Indien u schoolgaande kinderen heeft, op welke peuterspeelzaal of school zitten zij?
4.
Huisarts:
5a.
Bent u W.A. verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij?
Ja / Nee
5b.
Heeft u een auto inzittendenverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij?
Ja / Nee
6.
Welke opleiding heeft u gevolgd na het basisonderwijs (als u beschikt over een CV, voegt u deze dan s.v.p. als bijlage aan dit formulier toe)? Soort opleiding
7.
Van / tot
Heeft u nog cursussen gevolgd? Soort cursus
Inschrijfformulier gastouder 2015
Diploma? Ja / Nee
Ja / Nee Van / tot
Pagina 2 van 6
Certificaat? Ja / Nee
Kinderkoepel
8.
Volgt u momenteel een opleiding of cursus? Zo ja, welke?
9.
Wat is uw werkervaring? Organisatie en functie
Van / Tot
Eventuele referenties:
10.
Welke andere ervaring heeft u die u als gastouder van pas kan komen?
11.
Kunt u aangeven waarom u gastouder wilt worden?
Vragen over de opvang 12.
Heeft 0 0 0
u voorkeur voor het opvangen van kinderen van een bepaalde leeftijd? Baby / peuter leeftijd 0 t/m 3 jaar Basisschool leeftijd 4 t/m 12 jaar Geen voorkeur.
13.
Hoeveel kinderen wilt u opvangen in uw gezin? (Maximaal 4 gastkinderen per gezin)
Komen deze kinderen dan bij voorkeur uit: 0 één gezin 0 verschillende gezinnen op dezelfde tijden 0 verschillende gezinnen op verschillende tijden
Inschrijfformulier gastouder 2015
Pagina 3 van 6
Kinderkoepel
14a.
Op welke dagen en tijden bent u beschikbaar als gastouder? Maandag Van: Tot: Dinsdag Van: Tot: Woensdag Van: Tot: Donderdag Van: Tot: Vrijdag Van: Tot: Zaterdag Van: Tot: Zondag Van: Tot:
14b.
Wilt u tijdens de schoolvakanties opvang bieden?
14c.
Zijn er periodes wanneer u beslist geen kinderen wilt opvangen? (b.v. tijdens feestdagen)
14d.
Heeft u bezwaar tegen opvang op onregelmatige dagen en/of tijden?
14e.
Bent u bereid ook ‘s avonds en ‘s nachts opvang te bieden?
14f.
Bent u bereid noodopvang te bieden bij ziekte of vakantie van uw collega gastouders? Ja / Nee
Ja / Nee
Algemene vragen 15.
Heeft u huisdieren? Zo ja, welke?
16.
Rookt u? Ja / Nee Kunt u een rookvrij huis garanderen?
17.
Hoe is uw gezondheid (kan uw gezondheidstoestand eventueel invloed hebben op uw functioneren als gastouder)?
18.
Heeft u een geloofsovertuiging, levensvisie of pedagogische opvatting die invloed heeft op uw gezin en uw handelen? Ja / Nee Zo ja, wat betekent dit in uw gezin:
Inschrijfformulier gastouder 2015
Rookt een huisgenoot? Ja/Nee
Pagina 4 van 6
Ja / Nee
Kinderkoepel
19.
Heeft dit invloed op uw wensen t.a.v. de gastkinderen die bij u opgevangen kunnen worden? Ja/Nee Zo ja, welke?
20.
In hoeverre wilt u meewerken aan de wensen die ouders hebben vanuit hun geloof of levensovertuiging (zoals voeding, speelgoed, bidden maar ook straf, omgaan met het lichaam e.d.)?
21.
Hoe denken uw huisgenoten (genoemd in vraag 2) over het opvangen van gastkinderen binnen uw gezin? Huisgenoot 1:
Huisgenoot 2:
Huisgenoot 3:
Huisgenoot 4:
Huisgenoot 5:
Huisgenoot 6:
Inschrijfformulier gastouder 2015
Pagina 5 van 6
Kinderkoepel
Dit formulier is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats
:
Datum
:
Handtekening :
Voor de verdere procedure verwijzen wij u naar de Selectiecriteria Gastouders die deel uit maken van het informatiepakket. Bij voorbaat hartelijk dank voor uw reactie! Met vriendelijke groet, Kinderkoepel
Inschrijfformulier gastouder 2015
Pagina 6 van 6
Kinderkoepel
