Aanmeld& inschrijfformulier leerlingen komend van buiten de gemeente Tubbergen
www.tofonderwijs.nl
januari 2011
aanmeld- en inschrijfformulier Datum Naam gewenste school
1. Gegevens van het kind Achternaam Voorvoegsel Geslacht
m/v
Voornamen voluit Adres Postcode en woonplaats
Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging gedoopt
Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer kind
Gemeente
Telefoon Mobiel
j/n
Naam huisarts Naam tandarts
Telefoon huisarts Telefoon tandarts
Indien nodig, wie te waarschuwen: Naam Telefoonnummer 1 Telefoon nummer 2
Relatie tot het kind
2. Gegevens van de ouders/verzorgers/voogd Ouder/verzorger/voogd 1 Relatie tot het kind Naam (indien van
Ouder / verzorgende ouder / verzorger / voogd
toepassing meisjesnaam)
Voorvoegsel E-mailadres Voorna(a)m(en) van ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/samenwonend/gescheiden Beroep Diploma behaald j/n Hoogst gevolgde opleiding Jaar waarin het diploma is behaald Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/Land van de school waar het diploma is behaald
Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode en woonplaats
Ouder/verzorger/voogd 2 Relatie tot het kind Naam (indien van
Ouder / verzorgende ouder / verzorger / voogd
toepassing meisjesnaam)
Voorvoegsel Voorna(a)m(en) van
E-mailadres
ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/samenwonend/gescheiden Beroep Diploma behaald j/n Hoogst gevolgde opleiding Jaar waarin het diploma is behaald Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/Land van de school waar het diploma is behaald
Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode en woonplaats
Ouder/verzorger/voogd 3 Relatie tot het kind Naam (indien van
Ouder / verzorgende ouder / verzorger / voogd
toepassing meisjesnaam)
Voorvoegsel E-mailadres Voorna(a)m(en) van ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/samenwonend/gescheiden Beroep Diploma behaald j/n Hoogst gevolgde opleiding Jaar waarin het diploma is behaald Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/Land van de school waar het diploma is behaald
Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode en woonplaats
Ouder/verzorger/voogd 4 Relatie tot het kind Naam (indien van
Ouder / verzorgende ouder / verzorger / voogd
toepassing meisjesnaam)
Voorvoegsel E-mailadres Voorna(a)m(en) van ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/samenwonend/gescheiden Beroep Diploma behaald j/n Hoogst gevolgde opleiding Jaar waarin het diploma is behaald Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/Land van de school waar het diploma is behaald
Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode en woonplaats Pagina 3 van 7
3. Gezinssamenstelling Gezinslid 1 Gezinslid 2 Gezinslid 3 Gezinslid 4 Gezinslid 5 Gezinslid 6 Gezinslid 7 Gezinslid 8 Gezinslid 9 Gezinslid 10 Gezinslid 11 Gezinslid 12
geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum geboortedatum
Is er sprake van een 1-oudergezin? ja nee Indien er sprake is van gescheiden ouders, graag beide gezinssituaties beschrijven.
Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (scheiding, ongeluk, sterfgeval, dood huisdier, ziekenhuisopname, ernstige ziekte familielid, verhuizing, ziekte van ouders) Indien van toepassing graag het effect op het gedrag van het kind hiernaast beschrijven plus het jaartal van de gebeurtenis vermelden.
4a. Gegevens voorschoolse voorziening Bezocht het kind een voorschoolse voorziening?
-
Peuterspeelzaal Kinderdagverblijf Gastouderverblijf
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Laatst bezochte instelling Naam instelling Adres Telefoon Contactpersoon Aantal dagen per week
Invullen indien er meerdere voorschoolse voorzieningen zijn bezocht Naam instelling Adres Telefoon Contactpersoon Aantal dagen per week
4b. Gegevens vorige basisschool Laatst bezochte school Naam instelling Adres Telefoon Contactpersoon Het kind zat daar in groep
Pagina 4 van 7
Bijlagen die toegevoegd worden aan dit formulier: Observatierapport(en)
Luingetest
Toetsresultaten VVE programma
Onderwijskundig rapport (OK)
Overdrachtsformulier voorschoolse voorziening (peuterspeelzaal of kinderdagverblijf)
Anders, nl…….
5a. Is het kind in contact, of is het in contact geweest met één van de volgende instanties? Dimence
Artsen/Kinderartsen
Kortdurende Pedagogische Gezinsbegeleiding (KPG)
KNO arts
Audiologisch centrum
VVE-extra
Gespecialiseerde Gezins Verzorging
Psycholoog
Sociaal Pedagogische Dienst/ Praktische Pedagogische Gezinsbegeleiding
Alternatieve geneeskunde
Jeugdgezondheidzorg (GGD0-4 jr)
Logopedie
Dagbehandeling jonge kinderen (voorheen MKD/Jarabee)
Expertis Onderwijs Adviseurs
Bureau Jeugdzorg (BJZ)
Collegiale consulent
Leerplichtambtenaar
Spraak – taalteam
MEE Twente
Integrale vroeghulp
AMK
Orthopedagogie
Anders namelijk: ____________
Fysiotherapie
Ja, maar ik weet de naam niet meer
Raad voor de Kinderbescherming
Nee, geen van allen
Maatschappelijk werk
Indien er 1 of meerdere instanties zijn bezocht wat was hier de reden voor?
Zijn er evaluatieverslagen/rapporten/observaties etc. in uw bezit van deze bezoeken? ja nee Wilt u deze toevoegen aan dit inschrijfformulier
5b. Overige gegevens Horen Ja /nee Zien Ja /nee Zo ja, graag een toelichting:
Heeft het kind problemen met:
Gebruikt het kind medicijnen?
Ja / Nee
Zo ja, waarvoor?
Kampt het kind of indien relevant een van de gezinsleden met gezondheidsproblemen?
Het kind: Ja / Nee
Zo ja, waarmee?
Gezinsleden: Ja/ Nee
Zo ja, waarmee?
Pagina 5 van 7
Is er sprake van allergie?
Ja / Nee
Zo ja, waarvoor?
Heeft het kind andere verzorgers gehad?
Ja / Nee
Zo ja, wie?
Volledig Alleen overdag Alleen ’s nachts
In hoeverre is het kind zindelijk?
6. Verklaringen Overdracht
Ouders/verzorgers verlenen directie en/of interne begeleider(s) van de school door ondertekening van dit formulier toestemming om contact op te nemen met de onder 4a/4b en 5a vermelde instanties om inlichtingen op te vragen. Deze inlichtingen betreffen alleen die aspecten, die voor de school van belang zijn, om het kind na plaatsing adequaat te kunnen begeleiden bij zijn/haar ontwikkeling. De ouders/ verzorgers geven hierbij toestemming aan de toegeleverde instanties om de gevraagde informatie te verstrekken. Deze informatie zal conform de eisen in de wet op de privacy worden behandeld. Ondergetekende(n) verleent hierbij toestemming: …………………………………………… (naam)
………………………………………………… (naam)
Ik wil graag op de hoogte worden gesteld als school contact opneemt met de bij 4a/4b en 5a aangekruiste instanties van het overdrachtsformulier: Ja Nee
Administratieve gegevens t.b.v Ministerie van Onderwijs/Inspectie Basisonderwijs Leidt één der ouders of leiden de ouders: een schippersbedrijf of deed/deden hij/zij dat en verblijft het kind in een pleeggezin of internaat
Ja
nee
een trekkend bestaan als bedoeld in het Besluit trekkende bevolking WBO, anders dan bij de vorige vraag
Ja
nee
Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Tunesië.
Ja
Nee
Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba.
Ja
Nee
Ja
Nee
Behoort het kind tot de Molukse bevolkingsgroep
Ja
Nee
Is één der ouders in Nederland toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet
ja
Nee
Is één van de ouders geboren in:
Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië
Pagina 6 van 7
7. Acceptatie en definitieve inschrijving
Definitieve inschrijving vindt pas plaats wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan. Het kind heeft de leeftijd van vier jaar bereikt Het aanmeld-/ inschrijfformulier is afgegeven. Het overdrachtsformulier van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf is afgegeven of Het onderwijskundig rapport van de oude basisschool is ontvangen Alle gegevens betreffende het kind en de ouders op inschrijfformulier zijn ingevuld en ondertekend Zowel de ouders/verzorgers als de directie van de school hieronder tekenen voor definitieve inschrijving. De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan tot inschrijven, indien Aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. De ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool naar behoren te doorlopen. In geval van een handicap van het kind de school niet adequaat is ingericht. Elke ouder heeft het recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
8. Ondertekening Ouders/verzorgers
Hierbij verklaren de ouders/verzorgers, dat: voornoemd kind niet ingeschreven heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag. de gegevens naar waarheid en volledig zijn ingevuld. ze de grondslag, uitgangspunten en doelstellingen van de school onderschrijven/respecteren. zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingendossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school. zij akkoord gaan met plaatsing van foto en/of film van het kind op de website van de school, welke plaatsing nooit in het nadeel van het kind, ouder(s) of verzorger(s) zal zijn. Op deze gegevens zijn de bepalingen uit de Wet Persoonsgegevens van toepassing. Ouders/verzorgers (handtekening):
Naam:……………………………………………… Handtekening:…………………………………………
9. Ondertekening school
Deze inschrijving wordt definitief wanneer de directie van de school hieronder heeft getekend. (De school dient u een kopie te overhandigen.) Naam en handtekening directeur of plaatsvervanger:
Naam:………………………………………………. Handtekening:…………………………………………
10. Toevoegen
Bij dit formulier dient u een kopie bij te voegen van één van de volgende documenten: Het document Kennisgeving Burgerservicenummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind is verstrekt of Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (waarop vermeld het Burgerservicenummer) of Een kopie van de zorgpas (waarop vermeld het Burgerservicenummer). Beschikt u niet over het Burgerservicenummer van uw kind, neem dan contact op met de Belastingdienst .
Dit formulier en bijlagen overhandigen of posten t.a.v. de school van TOF Onderwijs van uw keuze.
Pagina 7 van 7
