Aandacht Voor Stress

Aandacht Voor Stress Een kwalitatief onderzoek naar de effecten van een op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische training ten aanzien van stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid.

Naam: Alex Philipse Iris van de Wetering Nicole Kramorz Studentnummer: 464624 451285 462537 Email: [email protected] [email protected] [email protected] Datum: 03-06-2013 Plaats: Nijmegen Onderzoeksbegeleidster: M. Eelderink Hogeschool: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Studie: Creatieve Therapie Muziek

Aandacht Voor Stress

Voorwoord Voor u ligt onze scriptie, geschreven in het kader van het afstudeeronderdeel Onderzoek en Innovatie vanuit de opleiding Muziektherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Wij hebben onderzoek gedaan naar stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid, doormiddel van een op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische stressmanagementtraining binnen de LVR-kliniek Bedburg-Hau. Tijdens onze onderzoekswerkzaamheden binnen de kliniek zijn wij ondersteund door het enthousiasme, de professionaliteit, connecties en begeleidende gesprekken van medewerkers van de LVR-kliniek en onze begeleiding vanuit de HAN. Onze dank gaat uit naar Patric Driessen, teamleider Creatieve Therapie, vanwege het geloof en de inzet in het project en begeleiding binnen de LVR-kliniek, Remo Argante voor de ondersteuning, inzichten en contacten binnen de afdelingen en Madelon Eelderink voor de begeleidende gesprekken vanuit de opleiding.

-2-


Inhoudsopgave Samenvatting …………………………………………………………………… 5 1. Inleiding ………………………………………………………………………… 6 1.1 Onderzoeksmotivatie ……………………………………………………….. 6 1.2 Opdrachtgever ……………………………………………………………… 6 1.3 Uitgangspunt ……………………………………………………………….. 7 1.3.1 Hypothesen ………………………………………………………….. 7 1.3.2 De vraagstelling ……………………………………………………... 7 1.3.3 Deelvragen ……………………………………………………........... 7 1.3.4 Doel van het onderzoek ……………………………………………... 7 1.4 Inhoud onderzoeksverslag ………………………………………………….. 7 2. Literatuurstudie ……………………………………………………………….. 8 2.1 Psychose ……………………………………………………………………. 8 2.1.1 Oorzaken psychose ………………………………………………….. 8 2.2 Stress en psychose ………………………………………………………….. 9 2.2.1 Stress ………………………………………………………………… 9 2.2.2 Het autonome zenuwstelsel …………………………………………. 9 2.2.3 Sensitisatie bij psychotische kwetsbaarheid ………………………… 9 2.2.4 De rol van dopamine bij het ontstaan van stress als trigger voor een Psychose …………………………………………………………….. 10 2.3 Mindfulness ………………………………………………………………… 10 2.3.1 Effecten van mindfulness …………………………………………... 10 2.3.2 Effecten van mindfulness op psychotische stoornissen …………….. 11 2.4 Muziektherapie en psychose ……………………………………………….. 11 2.4.1 Werking van muziektherapie bij psychose …………………………. 12 2.5 Mindfulness en muziektherapie ……………………………………………. 12 3. Onderzoeksmethoden ………………………………………………………….. 13 3.1 Kwalitatief onderzoek………………………………………………………. 13 3.2 Dataverzameling…………………………………………………………….. 13 3.2.1 TICS…………………………………………………………………. 13 3.2.1.1 Korte beschrijving van de werkwijze ……………………….. 13 3.2.1.2 Toepassingsmogelijkheden …………………………………. 13 3.2.1.3 Scala’s van de TICS ………………………………………… 14 3.2.1.4 Testinterpretatie ……………………………………………... 14 3.2.2 MAAS……………………………………………………………….. 15 3.2.3 Observaties…………………………………………………………... 16 3.2.4 Spanningstest………………………………………………………… 17 3.2.5 Aantekeningen patiënten…………………………………………….. 17 3.3 De training…………………………………………………………………... 17 3.3.1 Methode……………………………………………………………... 17 3.3.2 Indicaties en contra-indicaties……………………………………….. 17 3.3.3 Doelen……………………………………………………………….. 17 3.3.4 Houdingsaspecten…………………………………………………… 17 3.3.5 Opbouw en uitvoering sessies……………………………………….. 18 3.4 Uitwerking training…………………………………………………………. 18 3.4.1 Privacy………………………………………………………………. 18 3.4.2 Vorm van de training………………………………………………… 19 3.4.3 Ruimte ………………………………………………………………. 19 3.4.4 Meting……………………………………………………………….. 19 -3-


4.

5.

6.

7. 8.

3.4.5 Presentie / absentie…………………………………………………... Resultaten………………………………………………………………………. 4.1 Data………………………………………………………………………… 4.1.1 TICS-SSCS…………………………………………………………. 4.1.2 TICS-scala’s per blok……………………………………………….. 4.1.3 MAAS………………………………………………………………. 4.1.4 Spanningsmeter……………………………………………………... 4.1.5 Participerende observatie …………………………………………… 4.2 Interpretatie resultaten…………………………………………………….... 4.2.1 Patiënt 2……………………………………………………………... 4.2.2 Patiënt 3……………………………………………………………... 4.2.3 Patiënt 4……………………………………………………………... 4.2.4 Patiënt 5……………………………………………………………... 4.2.5 Patiënt 6……………………………………………………………... 4.2.6 Patiënt 8……………………………………………………………... 4.2.7 Patiënt 9……………………………………………………………... 4.3 Overkoepelende interpretaties……………………………………………… Conclusie……………………………………………………………………….. 5.1 Deelvragen………………………………………………………………….. 5.1.1 Deelvraag 1………………………………………………………….. 5.1.2 Deelvraag 2………………………………………………………….. 5.1.3 Deelvraag 3………………………………………………………….. 5.2 Hoofdvraag…………………………………………………………………. Discussie en aanbevelingen…………………………………………………….. 6.1 Discussie……………………………………………………………………. 6.2 Aanbevelingen……………………………………………………………… Literatuurlijst…………………………………………………………………... Bijlagen…………………………………………………………………………. 8.1 Bijlage 1: Opbouw sessies…………………………………………………... 8.2 Bijlage 2: Meetinstrumenten..………………………………………………. 8.2.1 MAAS………………………………………………………………… 8.2.2 Spanningsmeter……………………………………………………….. 8.2.3 Observatielijst………………………………………………………… 8.2.4 TICS …………………………………………………………………..

19 20 20 20 21 22 22 23 24 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 28 28 29 29 31 31 33 34 37 37 41 41 42 42 43

-4-


Samenvatting In het kader van het afstudeeronderdeel Onderzoek en Innovatie binnen de studie muziektherapie hebben wij een onderzoek uitgevoerd met betrekking tot stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid binnen de LVR-kliniek Bedburg-Hau. De motivatie kwam voort uit onze ervaringen uit de stageperiode van het derde studiejaar. We merkten dat muziektherapie vaak een waardevolle toevoeging kan zijn binnen de behandeling van deze doelgroep. Ondanks onze eigen ervaring was bij ons de indruk gewekt dat het algemene beeld van muziektherapie als behandelvorm bij deze doelgroep niet vanzelfsprekend is en soms als contra-indicatie wordt gesteld. Het gegeven dat stress een belangrijke oorzaak kan zijn van het ontstaan van psychosen was bij ons alle drie bekend. Vanuit dit gegeven hebben wij de volgende hypothesen opgesteld: 1. Wanneer stress afneemt bij deze doelgroep, komen psychotische episodes minder frequent voor. 2. Wanneer vaardigheden aangeleerd worden om stressoren te herkennen en de omgang ermee te bevorderen, ontstaat ruimte voor het reduceren van stress. 3. Wanneer stress is gereduceerd bij mensen met een psychotische kwetsbaarheid, is er minder sederende medicatie nodig. Deze hypothesen zijn gebaseerd op een module welke is ontwikkeld in het kader van de minor ‘Vaktherapeut in de GGZ’ binnen de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Wij hebben de training uit deze module als uitgangspunt genomen voor ons onderzoek. Omdat de module oorspronkelijk ontwikkeld is voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en verslavingsproblematiek, hebben wij de module aangepast aan de doelgroep waar wij ons op wilden richten: volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid. Muziektherapie is, mede door de relatie tussen muziek en emoties, een zeer bruikbaar hulpmiddel om tot mindfulness te komen. Binnen dit kader kan geoefend worden met het waarnemen van gedachten, gevoelens en lichaamssensaties. Ons kwalitatieve onderzoek naar de effecten van de op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische stressmanagement training hebben we uitgevoerd met patiënten van verschillende afdelingen binnen de LVR-kliniek Bedburg-Hau. De voor- en nameting bestaat uit de TICS-vragenlijst en de MAAS vragenlijst. De TICS-vragenlijst is gericht op het meten van het stressniveau van de patiënt en de MAAS-vragenlijst richt zich op de mate van mindfulness bij de patiënt. Daarnaast hebben de patiënten per sessie een spanningstest en de SSCS-vragenlijst (algemene stress-meting) ingevuld. Bij het invullen van de spanningstest hebben de patiënten aantekeningen gemaakt over de waarnemingen welke tijdens de oefeningen naar voren kwamen. We hebben deze data aangevuld door participerende observatie, waarbij observaties over verschillende gebieden zijn gerapporteerd. Ook zijn er observatielijsten voor de verpleging ontwikkeld, welke we buiten beschouwing gelaten hebben in verband met geringe- en onbetrouwbare data. Uit de metingen is op te maken dat de resultaten van de training tot op zekere hoogte onze hypothesen bevestigen. Voornamelijk patiënten welke in de eindfase van de behandeling zitten hebben baat bij deze module. Bij andere patiënten is minder- of geen stressreductie waargenomen.

-5-


1. Inleiding 1.1 Onderzoeksmotivatie Onze interesse voor het onderzoeksonderwerp werd gewekt doordat wij alle drie stage hebben gelopen in diverse instellingen met volwassenen met onder andere psychotische stoornissen. Wij hadden de indruk dat muziektherapie vaak als contra-indicatie wordt gesteld voor de behandeling van mensen met een psychose. Echter, tijdens onze stageperiode, hebben wij gezien dat muziektherapie vaak een waardevolle toevoeging kan zijn op de behandeling van mensen met een psychotische stoornis. Onze kennis reikte niet ver genoeg om dit te kunnen verklaren en te onderbouwen. We hebben gemerkt dat het aanbieden van muziektherapeutische werkvormen met structurerende interventies kan zorgen voor een hier en nu beleving. Dit sluit aan bij de algemene doelstelling die vaak wordt gesteld voor deze doelgroep, omdat het kernprobleem een gestoord realiteitsbesef inhoudt. Uit onze eigen ervaring en door ons in te lezen in diverse vakliteratuur hebben wij geconcludeerd dat stress een belangrijke trigger kan zijn voor het ontstaan van een psychotische episode. Dit is de reden dat wij op zoek zijn gegaan naar een manier om niet de symptomen van een psychose, maar een van de belangrijke oorzaken te behandelen, in dit geval stress. Bij de genetische factoren zijn de psychotherapeutische en de muziektherapeutische mogelijkheden zeer beperkt. (Smeijsters, 2006). Aangezien stress volgens het kwetsbaarheid-stressmodel van Walker (2004) de enige niet-genetische factor voor het ontstaan van een psychose blijkt te zijn, wilden wij ons op dit gebied richten. Uit onderzoek blijkt dat mindfulness vaak wordt ingezet bij de behandeling van stress (met name bij stemmingsstoornissen als depressie). In een module die is ontwikkeld in het kader van de minor Vaktherapeut in de GGZ (Blaak, Kramorz & Reiss, 2013) binnen de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen wordt beschreven hoe patiënten met een dubbeldiagnose 1, in dit geval verslaving en een psychotische kwetsbaarheid, behandeld kunnen worden met mindfulness en muziektherapie, gecombineerd in een stressmanagementtraing. Deze module hebben wij als uitgangspunt genomen voor het onderzoek. 1.2 Opdrachtgever Oorspronkelijk is de module geschreven voor de afdeling Dubbeldiagnose bij Novadic Kentron in Vught. Hier was geen mogelijkheid om de module te onderzoeken of uit te voeren, dus weken wij uit naar een andere instelling. We kwamen terecht bij de LVR-kliniek Bedburg-Hau, waar wij de training konden uitvoeren. Binnen het samenwerkingsverband met de LVR-kliniek hadden wij een functie als stagiaire en is er wederzijds een contract ondertekend. We werden in ons onderzoek begeleid door Patrick Driessen, de teamleider van de Creatieve Therapie afdeling. Hij heeft zelf voor langere tijd, onder andere met deze doelgroep, gewerkt als muziektherapeut binnen het Vincent van Gogh Instituut. Binnen de LVR-kliniek is ook Remo Argante als muziektherapeut werkzaam. De optie dat hij de stressmanagementtraing zou uitvoeren leek te bestaan. Wegens organisatorische redenen was dit niet mogelijk en heeft Nicole Kramorz, student muziektherapie, mede-onderzoekster en ontwikkelaar van de module, de training uitgevoerd.

1

Dubbeldiagnose: de diagnose voor verslavingsproblematiek gecombineerd met een psychiatrische stoornis

-6-


1.3 Uitgangspunt Mindfulness richt zich op het oordeelvrij en accepterend waarnemen van lichamelijke sensaties, emoties en gedachten en wijkt hierdoor in vorm af van bijvoorbeeld de cognitieve gedragstherapie, waarbij het gaat om het veranderen van gedachten. Het leren aannemen van deze milde houding kan zorgen voor tijdige herkenning, erkenning en een betere omgang met stressoren. Door de relatie tussen muziek en emoties kan binnen muziektherapie gewerkt worden aan de vaardigheid van het waarnemen van emoties gedachten en lichamelijke sensaties. Hierdoor is muziektherapie een hulpmiddel om tot mindfulness te komen. 1.3.1 Hypothesen Omdat stress een belangrijke trigger blijkt voor het ontstaan van een psychotische episode hebben wij de volgende hypothesen opgesteld: 1. Wanneer stress afneemt bij deze doelgroep, komen psychotische episodes minder frequent voor. 2. Wanneer vaardigheden aangeleerd worden om stressoren te herkennen en de omgang ermee te bevorderen, ontstaat ruimte voor het reduceren van stress. 3. Wanneer stress is gereduceerd bij mensen met een psychotische kwetsbaarheid, is er minder sederende medicatie nodig. 1.3.2 De vraagstelling Welke effecten hebben de op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische interventies uit de muziektherapeutische stressmanagementmodule voor psychotisch kwetsbare volwassenen met een verslavingsproblematiek, ten aanzien van stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid binnen de LVR-kliniek Bedburg-Hau? 1.3.3 1. 2. 3.

Deelvragen Hoe staan stress, mindfulness, muziektherapie en psychose met elkaar in verband? Hoe kan je stressreductie als onderzoeker waarnemen en meten? Welke veranderingen hebben bij de deelnemende patiënten plaatsgevonden?

1.3.4 Doel van het onderzoek Ons doel is om te onderzoeken of- en welke effecten de interventies uit de stressmanagementtraing heeft op de stressreductie en de omgang met stress bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. 1.4 Inhoud onderzoeksverslag In dit onderzoeksverslag beschrijven we een deel van onze literatuurstudie om achtergrondinformatie weer te geven over het onderzochte onderwerp. Vervolgens beschrijven we met welke onderzoeksmethoden we gewerkt hebben om onze data te verzamelen. Deze data zullen we beschrijven in de resultaten en de daarbij horende interpretaties. We zullen conclusies trekken aan de hand van de resultaten, waarna we in de discussie de beperkingen en eventueel mogelijke factoren, welke invloed kunnen hebben op de resultaten, in kaart brengen.

-7-


2. Literatuurstudie Voor de theoretische achtergrond hebben wij een literatuurstudie gedaan met betrekking tot de verschillende aspecten van ons onderzoek. Dit betreft de relatie tussen psychose, stress, mindfulness en muziektherapie. 2.1 Psychose Psychose is een breed ziektebeeld waaronder negen verschillende stoornissen vallen. Een gestoord realiteitsbesef wordt als het meest centrale kenmerk gezien van een psychose (Van der Molen, Perreijn & van den Hout, 2007). Dit kenmerk wordt onderverdeeld in twee categorieën; de positieveen de negatieve symptomen. De positieve symptomen zijn nieuwgevormde belevingen en gedragingen die er, bij een gezond persoon, niet horen te zijn, zoals wanen, hallucinaties en incoherentie. De negatieve symptomen zijn ontbrekende gedragingen of belevingen die er normaal gesproken wel zouden moeten zijn. De negatieve symptomen kunnen vanaf het begin aanwezig zijn, maar ontstaan meestal naar verloop van tijd. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn; het minder actief zijn, initiatief verlies, apathisch zijn, emotionele vervlakking, sociale teruggetrokkenheid en spraakarmoede. Tijdens een psychose zijn er in de prefrontale hersengebieden te weinig dopamine neurotransmitters aanwezig en in de mesolimbische gebieden te veel. Het tekort aan dopamine zorgt voor het ontstaan van de negatieve symptomen, het overschot aan dopamine zorgt voor het ontstaan van positieve symptomen (BTSG, 2013). 2.1.1 Oorzaken psychose De kwetsbaarheid voor psychose wordt voornamelijk bepaald door genetische aanleg. Mensen die in de naaste familie iemand met schizofrenie hebben zijn ongeveer tien keer kwetsbaarder om een psychose of psychotische stoornis te ontwikkelen. Dit worden ook wel de geërfde constitutionele factoren genoemd. Daarnaast spelen ook andere biologische factoren een rol. Zo kunnen complicaties tijdens de zwangerschap, complicaties tijdens de geboorte, een afwijkende groei en ontwikkeling en hersenbeschadiging of schedeltrauma in de vroege kinderjaren de kans op het ontwikkelen van een psychotische stoornis (zoals schizofrenie) verhogen. Dit zijn de postnatale stressoren en de prenatale gebeurtenissen die samen de verworven constitutionele factoren vormen. De geërfde constitutionele factoren en de verworven constitutionele factoren vormen samen de constitutionele kwetsbaarheid (Van der Molen et al., 2007). In de adolescentie vinden er hormonale veranderingen plaats. Dit kan er voor zorgen dat de constitutionele kwetsbaarheid omgezet kan worden in klinische symptomen. Niet iedereen met een constitutionele kwetsbaarheid ontwikkelt echter een psychotische stoornis in de adolescentie of jongvolwassenheid. Stress is de laatste factor die het kwetsbaarheidstressmodel van Walker (2004) compleet maakt (Figuur 1).

Figuur 1: Een kwetsbaarheid-stressmodel voor het verklaren van psychoses. (Walker, Kestler, Bollini & Hochman, 2004)

-8-


2.2 Stress en psychose 2.2.1 Stress Stress is een lichamelijke- en psychische respons op een uitdaging of bedreigende situatie. Dankzij stress kunnen we uitdagingen makkelijker hanteren. Maar distress2 kan schadelijke gevolgen hebben voor lichaam en geest (Zimbardo, Johnson & McCann, 2009). Oorzaken van stress zijn stressoren. Het gevolg van stress zijn de stressreacties. Stress kan de oorzaak zijn van een heleboel problemen wanneer de draagkracht niet in evenwicht is met de draaglast. Voor mensen met een hoge kwetsbaarheid voor psychose is een opeenstapeling van dagelijkse spanningen al voldoende om een psychose te veroorzaken (Van Houdenhove, 2005). Sommige levensfasen brengen meer stress met zich mee dan andere. Tussen het 16e en het 25e levensjaar hebben veel jongeren te maken met grote veranderingen in hun leven. In deze periode treedt vaak de eerste psychose op. ‘De laatste jaren is in een groot aantal epidemiologische studies het belang van stress bij het ontstaan van psychose aangetoond. Analyse van data afkomstig uit de British National Psychiatric Morbidity Survey liet zien dat het meemaken van stressvolle of vervelende gebeurtenissen samenhing met psychotische ervaringen in de algemene populatie’ (Collip, Myin-Germeys, van Winkel & van Os, 2009). We maken onderscheid tussen externe (economisch, politiek, maatschappelijk) en interne (emoties, gevoelens, gedachten) stressoren. Het meemaken van life-events3 wordt aangegeven als een belangrijke stressfactor welke wordt geassocieerd met psychose. 2.2.2 Het autonome zenuwstelsel Bij een acute stressvolle situatie zullen de hersenen fysiologische reacties in gang zetten. Hier werkt het autonome zenuwstelsel, dat bestaat uit het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. ‘De sympathicus bereidt het lichaam voor op actie. De hersenen stimuleren de bijnier om adrenaline in het bloed te brengen, terwijl de hartslag en de bloeddruk, de doorbloeding naar de hersenen, de skeletspieren en het hart toenemen. Dit gaat samen met een snelle ademhaling, klamme handen en een snelle hartslag’ (Van Kampen & Vervaeke, 2008). De parasympathicus zorgt voor herstel en rust. Om goed te kunnen functioneren is een regelmatige afwisseling van spanning en ontspanning noodzakelijk. Onderzoek bij schizofreniepatiënten heeft aangetoond dat er tijdens een psychotisch toestandsbeeld sprake is van een onderdrukking van de parasympathische functie van het autonome zenuwstelsel. Iemand die psychotisch is kalmeert minder snel bij stress. Volgens Thayer en Lane (2000) zijn parasympathische invloeden op de cardiale regeling veel sneller dan sympathische invloeden. Wanneer de snelle parasympathische modulatie verminderd is, is het organisme niet meer goed in staat om gepast te reageren op de eisen uit de omgeving (Hartogs, Wessemius, van der Meulen, & Appelo, 2008). 2.2.3 Sensitisatie bij psychotische kwetsbaarheid ‘Sensitisatie is het proces waarbij mensen, wanneer zij herhaaldelijk worden blootgesteld aan stressvolle situaties, steeds sterker zullen reageren op deze stressor, wat kan leiden tot een blijvend verhoogde reactie op stress. Sensitisatie vormt mogelijk de grondslag voor de psychose-inducerende effecten van stress’ (Collip et al., 2009). In figuur 2 is de ontwikkeling van sensitisatie te zien. Elke verticale pijl representeert een psychosociale stressor, de grootte van de pijl komt overeen met de ernst van de stressor. De stressor induceert een bepaalde respons welke met de tijd heftiger en langer wordt. 2

Distress: te veel stress (Zimbardo et al., 2009) Life-events: situaties of gebeurtenissen die leiden tot positieve of negatieve veranderingen in de persoonlijke levenssfeer. (Van der Gaag, Staring & Valmaggia, 2012). 3

-9-


Figuur 2 : Schematische illustratie van het ontstaan van sensitisatie op psychometrisch niveau (Collip et al., 2009)

2.2.4 De rol van dopamine bij het ontstaan van stress als trigger voor een psychose Er is aangetoond dat de dopaminerge neurotransmissie betrokken is bij de verwerking van stress, wat met name gebeurt in de prefrontale cortex en mesolimbische gebieden. In het limbisch systeem wordt er dopamine uitgestoten, waardoor het lichaam zich voorbereidt op de komende situatie. Wanneer de dopaminerge activiteit te ver oploopt of de situatie verandert (door negatieve terugkoppeling), wordt het dopaminegehalte teruggeschroefd. Bij mensen met een psychotische stoornis is de dopaminehuishouding ontregeld; uit onderzoek is gebleken dat bij mensen met psychose sprake is van regionale specificiteit4. Dit uit zich vooral in een hoge aanmaak van dopamine tijdens een psychotische episode. Juist in bovenstaand genoemde gebieden, waarin tijdens psychotische episodes de dopamniehuishouding ontregeld is, wordt stress verwerkt. Dat maakt het aannemelijk dat het dopaminesysteem een rol speelt in de ontwikkeling van stress bij mensen met een psychotische stoornis (Van Kampen & Vervaeke, 2008). 2.3 Mindfulness Mindfulness is een meditatievorm welke afstamt uit het Boeddhisme. Mindfulness is gebaseerd op de gedachte bewust aanwezig te zijn in het hier en nu, zonder te oordelen (Kabat-Zinn, 1999). Hiervoor stuur je de aandacht om je bewust te worden van je lichamelijke gewaarwordingen, gedachten en gevoelens. De volgende formule is een uitgangspunt van het Mindfulness-gedachtegoed: ‘Pijn x weerstand = lijden’ (Schurink, 2009). Door het komen tot een accepterende, milde en nietoordelende houding neemt de weerstand af waardoor het lijden uiteindelijk minder wordt. 2.3.1 Effecten van mindfulness Kabat-Zinn heeft de effecten van een mindfulnesstraining ten aanzien van stressreductie onderzocht en heeft daarbij een positief effect vastgesteld door het veranderen van de houding tot stressinducerende factoren in het leven (Chiesa & Seretti, 2009). Jha, Krompinger en Baime (2007) hebben vastgesteld dat mensen na mindfulnessoefeningen hun aandacht beter konden richten op het hier en nu. Kristeller (2007) beschrijft vanuit verschillende domeinen de klinische effecten van mindfulness. Vanuit het cognitieve domein blijkt mindfulness te leiden naar minder piekeren en oordelen. Ook leren patiënten een onderscheid te maken tussen “ik” en de “gedachten”. In het fysieke domein blijkt mindfulness tot een toegenomen lichaambewustzijn en een relaxatie respons ofwel ontspanning te leiden. In het emotionele domein zorgt mindfulness beoefening tot meer bewustzijn van emotionele patronen, positieve emoties, vermindering van angst en een afname van stress. In het gedrag worden effecten als verminderde impulsiviteit en bewustere wijze van reageren waargenomen. Binnen het

4

In de prefrontale gebieden is sprake van een abnormaal laag dopaminegehalte, terwijl in de mesolimbische gebieden sprake is van een abnormaal hoog dopaminegehalte.

- 10 -


domein relatie tot zelf en ander worden effecten als meer zelfacceptatie (minder negatief zelfbeeld) en verbeterde relaties waargenomen. (Blaak et al., 2013). 2.3.2 Effecten van mindfulness op psychotische stoornissen Vanuit gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep blijkt dat het aanbieden van mindfulness aan psychotische patiënten in een vier maanden latere ‘follow-up’ leidt tot minder klinische opnames dan de controlegroep (Bach, 2004). Verder tonen verschillende onderzoeken aan dat er bij psychotische patiënten die een mindfulness training volgen een significante afname van de geloofwaardigheid en angst voor hun hallucinaties en stemmen plaatsvindt (Bach, 2004; Taylor, Harper & Chadwick, 2009). Ook blijkt mindfulness te leiden tot een afname in de psychopathologische symptomen (Chadwick, Taylor & Abba, 2005; Gaudiano & Herbert, 2006), stresssymptomen en zelfgerapporteerde symptomen (Astin, 1997; Shapiro, Schwartz & Bonner, 1998; Tacon, McComb, Caldera, & Randolph, 2003). In een behandeling van elf mensen met psychotische ervaringen (Chadwick et al., 2005) nam het stressniveau af door een veranderde houding ten aanzien van de psychotische ervaring. Mindfulness is in deze behandeling ingebed in een breder cognitief gedragstherapeutisch behandelaanbod. Chadwick adviseert echter voorzichtig te zijn met het toepassen van mindfulness bij deze doelgroep en dit door een ervaren therapeut te laten uitvoeren. 2.4 Muziektherapie en psychose ‘Over de algemene behandeling van psychosen is het volgende te zeggen: antipsychotische medicatie is de eerst aangewezen behandeling. De effectiviteit hiervan bij het bestrijden van psychotische symptomen staat onomstotelijk vast’ (Smeijsters, 2006). Daarbij komt wel de kanttekening dat antipsychotica vooral effect hebben op de positieve symptomen. Patiënten met chronische stress lijden vaak aan ernstige negatieve symptomen. De negatieve symptomen kunnen moeilijk door medicatie behandeld worden (De Brabanter, 2011). In de behandeling van de negatieve symptomen kan muziektherapie een uitkomst bieden. Morgan et al. (2011) beschrijven dat muziektherapie, ook bij acute psychose, een zeer waardevolle aanvulling kan zijn op medicamenteuze behandeling bij het behandelen van zowel positieve als negatieve symptomen. (Morgan, Bartrop, Telfer & Tennant, 2011). Er is in het verleden onderzoek gedaan naar de uitwerkingen van muziektherapie bij patiënten met een psychose. Hieruit blijkt dat muziektherapie voornamelijk effect heeft op de vermindering van de negatieve symptomen (Ulrich, 2005). Naast de effectiviteit op de negatieve symptomen is het non-verbale aspect van muziektherapie ook belangrijk in de keuze voor muziektherapie als behandeling voor psychotici. De Brabanter (2011) beschrijft in een masterproef de relevantie voor muziektherapie bij psychotische patiënten als volgt: ‘Uit de klinische praktijk blijkt dat psychotici vaak moeilijk te bereiken zijn via een verbale behandeling en hier eveneens weinig motivatie toe vertonen. Vandaar dat een spreektherapie niet altijd de enige aangewezen therapie is bij psychose: men werkt er met woorden met een symbolische betekenis, terwijl de psychoticus geen symbolische waarde aan deze woorden kan hechten. Muziek, als non-verbaal medium, kan mogelijk een manier bieden om de psychoticus te bereiken’ (De Brabanter, 2011).

Muziektherapie zou een aanvulling kunnen zijn op de medicamenteuze behandeling. Gezamenlijk vormen zij een integrale behandeling van de symptomen bij mensen met een psychotische kwetsbaarheid.

- 11 -


2.4.1 Werking van muziektherapie bij psychose Om te bepalen wat de werking is van muziektherapie bij deze doelgroep moet eerst gekeken worden naar de manier waarop patiënten met een psychose muziek beleven. De meest voorkomende- en ernstige psychotische stoornis is schizofrenie. Er is veel onderzoek gedaan naar muziektherapie bij schizofrenie. Daarom beschrijven we onderzoeken welke zich specifiek op schizofrenie richten. Schizofrene patiënten merken zowel cognitief als affectief de zelfde dingen op als klinisch gezonde mensen. Het verschil zit hem in het zelf muzikaal uitvoeren van een improvisatie. Schizofrene patiënten spelen op melodie-instrumenten minder gevarieerd ten aanzien van klinisch gezonde mensen, maar spelen op ritme-instrumenten zelfs gevarieerder dan klinisch gezonde mensen (Smeijsters, 2006). De werking van muziektherapie kan worden beïnvloed door de therapeutische relatie. In tegenstelling tot een gebruikt therapeutisch model of techniek, welke maar voor 15 procent het succes van de behandeling bepaalt, beïnvloedt de therapeutische relatie tussen therapeut en patiënt voor 30 procent de effectiviteit van de behandeling (Morawetz, z.d.). Elk persoon kan het best op een bij hem aansluitende manier benaderd worden. Over het algemeen wordt een welwillende onverschilligheid, waarin zorg en weinig eisen gecombineerd zijn, als beste houding gezien tegenover patiënten met schizofrenie. Aan de andere kant kan juist het teveel geven van kritiek en het te sterk betrokken zijn bij een patiënt (‘expressed emotion’) het verloop van schizofrenie negatief beïnvloeden (Smeijsters, 2006). Daarom is een gebalanceerde houding essentieel voor de behandeling van deze doelgroep. 2.5 Mindfulness en muziektherapie In het vorige hoofdstuk is duidelijk geworden dat het waarnemen van gevoel, lichaamssensaties en gedachten, zonder hierover te oordelen, de basiswaarden van mindfulness zijn. ‘Door de relatie tussen muziek en emoties kan in de muziektherapie geoefend worden met het nauwkeurige waarnemen en het uitdrukken van gevoelens’ (Smeijsters, 2006). Door dit proces zullen de negatieve symptomen van psychose kunnen afnemen. Metzner (2010) beschrijft het belang van het waarnemen als volgt: ‘Without an awareness for one’s own presence, no processes can get underway that have as their goal the promotion or maintenance of health, the alleviation of illness-related suffering, or the stimulation of healing processes’.

Hiermee wordt bedoeld dat bewustzijn, wat in deze behaald kan worden door de combinatie van mindfulness en muziektherapie, essentieel is voor het bereiken van doelen die worden gesteld in de behandeling van psychotisch kwetsbare patiënten.

- 12 -


3. Onderzoeksmethoden 3.1 Kwalitatief onderzoek Ons onderzoek heeft een kwalitatief karakter. We hebben gebruikgemaakt van participerende observatie, wat passend is binnen kwalitatief onderzoek. Een open onderzoeksprocedure is een van de drie kenmerken van kwalitatief onderzoek, wat o.a. inhoudt dat onderzoekers zichzelf als instrument inzetten om data te verzamelen (’t Hart, Boeije & Hox, 2007). We hebben geprobeerd om aan de hand van de testresultaten betekenis te geven aan de verbanden tussen de verschillende uitkomsten, zoals de observaties. Onder de kenmerken van kwalitatief onderzoek valt ook het gebruikmaken van teksten. We nemen we de aantekeningen van patiënten mee in onze analyse om betekenis te kunnen geven aan de uitkomsten van de verschillende tests. We hebben gezocht naar overeenkomsten of thema’s die herhaaldelijk terugkwamen. Kwantitatieve technieken die we gebruikt hebben zijn o.a. vaste vragenlijsten en het meten van hoeveelheden en aantallen. We hadden echter niet een voldoende aantal onderzoekseenheden om het onderzoek kwantitatief te kunnen noemen. We hebben triangulatie toegepast door onze data te verzamelen vanuit verschillende perspectieven. Zo hebben we literatuur, observatielijsten, tests en aantekeningen gebruikt. De tests en aantekeningen zijn door de patiënten zelf ingevuld (Van der Donk & van Lanen, 2011). Verder heeft ons onderzoek een summatief evaluerend karakter, daar wij de effectiviteit van de stressmanagementtraining onderzoeken (Maso & Smaling, 1998). Mocht de training niet voldoende effectief blijken, dan zullen wij aanraden de training bij deze doelgroep niet in praktijk te brengen. 3.2 Dataverzameling Voor het verzamelen van data hebben wij verschillende dataverzamelingsbronnen gebruikt. Deze betreffen de Trierer Invertar Zum Chronischen Stress (TICS), de Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS), observatielijsten en een spanningstest. Tevens hebben we observatielijsten voor de verpleging ontwikkeld, deze zijn echter niet consistent ingevuld. Omdat de informatie niet eenduidig is, nemen we deze niet mee in onze dataverzameling. 3.2.1 TICS De „TICS“ is een Duits meetinstrument waarmee, doormiddel van zelfrapportage, chronische stress inzichtelijk gemaakt wordt. Het bestaat onder andere uit een vragenlijst die items over verschillende soorten en gebieden van stress omvat. 3.2.1.1 Korte beschrijving van de werkwijze De TICS is een vragenlijst bestaande uit 57 items. Hierbij gaat men uit van het interactiegerelateerde stressconcept, waarbij stress ontstaat in- en door de actieve uiteenzetting van een persoon, met de eisen van zijn omgeving (Richter & Hacker, 1998). Er worden in de TICS negen gebieden (scala’s) gemeten waarbij stress een rol speelt. Voor het beantwoorden van de items is een 5-punten schaal ter beschikking (0-4). De persoon wordt gevraagd om te beoordelen hoe vaak de benoemde ervaring binnen de afgelopen drie maanden opgedaan werd. Het tijdvenster van drie maanden kan ook veranderd worden. In dit geval kunnen de standaardwaarden aangepast worden. De TICS kan als individuele- of groepstest uitgevoerd worden. 3.2.1.2 Toepassingsmogelijkheden De vragenlijst kan door personen vanaf 16 jaar binnen alle beroepsgroepen en levenssituaties ingevuld worden. De niet-specifieke formulering maakt het mogelijk de chronische stress bij mannen en vrouwen met of zonder werk, uit verschillende disciplines of in verschillende levenssituaties te meten, zoals werknemers, studenten, werklozen, gepensioneerden, patiënten, etc. Een belangrijk gebied waarop de TICS kan worden ingezet bevindt zich in het klinisch onderzoeken - 13 -


van samenhangen tussen stress en lichamelijke en psychische gezondheid (Hautzinger, 2001). Een belangrijk inzetgebied kan bij het evalueren van trainingen, ter verbetering van stressverwerking en resistentie, een toegevoegde waarde zijn. Hierbij kan de vragenlijst dienen ter taxering van het succes van de training middels voor- en nametingen. (Schulz & Jansen, 2003). 3.2.1.3 Scala’s van de TICS De TICS bevat negen scala’s van stress, plus een algemene ‘Screening-Scala’ die doormiddel van de stressscala’s gemeten worden. Omdat het wordt afgeraden een totaalwaarde te berekenen over alle 57 items en voor het juist interpreteren van de testprofielen worden de tien scala’s onderverdeeld in vier blokken. Onderstaand schema (figuur 3) biedt een overzicht. De Screening-scala (blok 4) registreert met 12 items de chronische-, algemene- en niet-specifieke stressbelasting. Overkoepelende gebieden Blok 1 Stress ontstaan uit hoge eisen Externe factoren spelen een grote rol, persoonlijkheidskenmerken zijn hierbij minder belangrijk. Blok 2 Onbevredigde behoeftes Afhankelijk van objectieve levensomstandigheden en persoonlijkheidskenmerken.

Gemeten stressscala’s

1. Werk-overbelasting 2. Sociale overbelasting 3. Prestatiedruk

4. Werk-ontevredenheid 5. Overvraging op het werk 6. Gebrek aan sociale erkenning 7. Sociale spanning 8. Sociale isolatie

Blok 3 Chronische bezorgdheid Afhankelijk van persoonlijkheidskenmerken.

9. Chronische bezorgdheid/zich ernstig zorgen maken

Blok 4 Screening-scala voor chronische stress Samenvattende scala

10. Screening-scala voor chronische stress

Figuur 3: TICS stressgebieden

3.2.1.4 Testinterpretatie Een persoon die hoog gescoord heeft op een scala ervaart de betreffende stress vaker dan een persoon met lagere scores. Bij het interpreteren van de scores worden deze omgezet in T-Werte (Twaarden). Deze waarde verschilt per gebied en leeftijd. Om de T-waarden van de TICS te kunnen interpreteren moeten deze worden vergeleken met de normsteekproef (n). Voor de TICS zijn de volgende vier referentiegroepen uit de normeringssteekproef bekend: - Totale normeringssteekproef (n=604) - Personen in de leeftijd van 16-30 jaar (n=149) - Personen in de leeftijd van 31-59 jaar (n=376) - Personen in de leeftijd van 60-70 jaar (n=79)

- 14 -


Over het algemeen vindt een TICS-interpretatie aan de hand van de normen van de totale normeringssteekproef plaats. Hierbij vergelijkt men de T-waarden van een testpersoon (of de gemiddelde scores van de personengroep) met de volwassen populatie van de Bondsrepubliek Duitsland. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen subgroepen van verschillende leeftijden. Om de invloed van de leeftijd gedeeltelijk te compenseren, wordt er aanbevolen om de leeftijdspecifieke normen te gebruiken, welke in de TICS beschreven staan. Naast het interpreteren met de overkoepelende gebieden, blok 1 t/m 4 (zie figuur 3), is er een andere interpretatiestrategie die gebaseerd is op profielvergelijkingen. Hierbij worden individuele- of gemiddelde groepsprofielen met normprofielen (individueel of groep) vergeleken. Er kan berekend worden of verschillen tussen twee profielen significant zijn en in hoeverre de profielen overeenkomen. Bij de interpretatie van individuele meetwaarden binnen een testprofiel moet er rekening gehouden worden met meetfouten. Omdat een meting nooit 100% betrouwbaar is, bestaat er het statistisch concept van een meetfout. De werkelijke score van het beoogde ligt met 95% kans in het gebied van ‘meetwaarde +/- meetfout’ (Guthke, Böttcher & Sprung, 1990; Lienert & Raatz, 1994). Bij voor- en nametingen moet er goed naar de kritische differenties van twee testwaarden gekeken worden. Pas vanaf een bepaalde afname van scores (per gebied verschillend) kan men zeggen of een meetwaarde van de voormeting beduidend verschilt van een meetwaarde van de nameting. Onderstaand schema (figuur 4) biedt een overzicht van de kritische differentie per scala, om te kunnen bepalen of er een significante afname gerapporteerd kan worden. Scala/gebied van stress

kritische differentie tussen twee testwaarden Werk-overbelasting 9.5 Sociale overbelasting 11.8 Prestatiedruk 9.4 Werk-ontevredenheid 11.7 Overvraging op het werk 12.3 Gebrek aan sociale erkenning 13.1 Sociale spanning 11.8 Sociale isolatie 12.8 Chronische bezorgdheid/zich zorgen maken 11.0 Screening-scala voor chronische stress 9.3 Figuur 4: Kritische differentie van de verschillende scala’s

3.2.2 MAAS De MAAS is een meetinstrument ter registratie van de mate van aan- of afwezigheid van mindfulness, welke is ontwikkeld door Brown en Ryan (2003). Zij zien mindfulness als een ‘individuele dispositionele vaardigheid die met behulp van training en therapie verder kan worden ontwikkeld’ (Schroevers, Nyklíček & Topman, 2008). Op dit moment is de MAAS de meest gebruikte vragenlijst om mindfulness te meten en wordt het vooral geschikt bevonden voor het gebruik in diverse therapie- en trainingssettings. De MAAS is een vragenlijst bestaande uit 15 items, welke worden gescoord aan de hand van 6 mogelijke antwoorden: 1 (bijna altijd) tot 6 (bijna nooit). Oorspronkelijk is de MAAS ontwikkeld met de gedachte een afwezigheid van mindfulness te meten. De auteurs redeneerden dat voor de meeste mensen geldt dat ze eerder mindless dan mindful zijn en dat het voor de meesten gemakkelijker is om afwezigheid te herkennen dan momenten van aanwezigheid. De MAAS lijkt een valide en betrouwbaar instrument te zijn. Dit blijkt onder andere uit een onderzoek naar de validatie van de MAAS (Schroevers et al., 2008). Zij verwachten dat het rapporteren van meer mindfulness samenhangt met minder ervaren van stress, minder negatief affect en meer positief affect en een betere kwaliteit van leven. De MAAS meet één factor, namelijk: de mate van open aandacht voor alledaagse ervaringen en handelingen. Deze geeft een betrouwbare indicatie van de mate van - 15 -


mindfulness. Echter refereren enkele items aan het facet van het observeren van emoties en lichamelijke spanning of ongemak. In een studie van Baer et al. (2006) wordt onderscheid gemaakt tussen 4 facetten welke ook in de MAAS terugkomen: - het niet onmiddellijk reageren op emoties en stressvolle gedachten -het opmerken van sensaties zoals lichamelijke gewaarwordingen, geuren, geluiden, gedachten en gevoelens - het in woorden kunnen uitdrukken van gevoelens, gedachten en lichaamssensaties - een niet-oordelende houding hebben ten aanzien van ervaringen Omdat deze items niet duidelijk een aparte factor vormden, bevelen de ontwikkelaars aan om alle 15 items van de MAAS tezamen te nemen voor de mate van algemene mindfulness (Schroevers et al., 2008). 3.2.3 Observaties We hebben elke sessie gestructureerd geobserveerd in de vorm van participerende, directe observatie. Voor de training hebben we een observatie-instrument ontwikkeld waarin drie thema’s aan bod komen: muzikale vaardigheden, mindfulnessvaardigheden en gedragsmatige patronen. De observatiepunten zijn gebaseerd op kenmerken van stress. Deze verdelen wij onder in vier categorieën: Gedragssymptomen (kritisch, friemelen, snauwerig), Cognitieve symptomen (slechte concentratie, besluiteloosheid, niet helder kunnen denken), Lichamelijke symptomen (onrust, zweten, hartkloppingen) en Emotionele symptomen (prikkelbaar, nervositeit, gefrustreerd). (InfoNu, z.d.). Deze zijn in figuur 5 aangegeven als: G, C, L en E. Observaties kunnen worden gescoord met een cijfer van 1 tot 6, waarbij 1 staat voor ‘bijna nooit’ en 6 voor ‘bijna altijd’. De gedragsmatige punten zijn, anders dan de muzikale- en mindfulness punten, negatief geformuleerd. Een uiteindelijk hogere score op gedragsmatig gebied staat dan ook voor verbetering, terwijl dit bij de andere gebieden verslechtering zou betekenen. Het doel van de observatie is om te kunnen beoordelen of zichtbare stresssymptomen of gedragingen, zowel binnen- als buiten de muziek, na verloop van tijd afnemen, ook wanneer de patiënten zelf verbaal iets anders aangeven. De sessies werden begeleid door Nicole Kramorz en Iris van de Wetering heeft de patiënten aan de hand van door ons ontwikkelde observatielijsten geobserveerd. Om dit op een zo objectief mogelijke manier te kunnen uitvoeren heeft Nicole geen rol gespeeld bij het invullen van de lijsten. De situatie bij deze participerende observatie is minimaal veranderd doordat er geen observator aan de zijlijn stond, waardoor de spanning beperkt blijft tot het deelnemen in een groep en de werkvormen die aangeboden worden. Muzikaal Merkt muzikale veranderingen van therapeut op (C) Gaat in op muzikale veranderingen van therapeut / medepatiënten (C) Past zich aan aan ritme / maat (C) Gestructureerd en gelijkmatig spel (C) Laat reactie zien op receptieve muziek (E) Stemt muzikaal af (C) Mindfulness Neemt aandachtvol deel aan de oefeningen (C) Reageert adequaat op situaties in het hier en nu (C) Kan waargenomen lichaamssensaties verwoorden / opschrijven (C,E) Kan waargenomen gevoelens verwoorden / opschrijven (C,E) Kan waargenomen gedachten verwoorden / opschrijven (C) Accepteert eigen waarnemingen (geen oordeel) (E)

Gedrag Heeft angstige mimiek (E) Reageert geïrriteerd (E) Is bovenmatig kritisch t.a.v. de ander (G) Is bovenmatig kritisch t.a.v. zichzelf (G) Heeft tics als friemelen en plukken (G) Zondert zich af van de groep (E) Treedt in conflict met anderen (G) Transpireert (L) Komt motorisch onrustig over (L) Heeft snelle ademhaling (L)

Figuur 5: Observatielijst

- 16 -


3.2.4 Spanningstest Aan het begin en einde van elke sessie vullen de patiënten een cijfer in op een schaal van 0-10, waarop zij aangeven hoeveel spanning zij op dat moment voelen. Hier hebben we voor gekozen om de stressafname per sessie te kunnen inzien. De spanning van patiënten verschilt per dag. Om deze variabiliteit te kunnen corrigeren in de latere analyse, werd aan het begin van elke sessie aan patiënten gevraagd met hoeveel spanning zij de sessie in zijn gegaan, zodat we dat mee kunnen nemen in de conclusies. Tevens kunnen we daarmee rekening houden met de aanwezigheid van externe factoren. 3.2.5 Aantekeningen patiënten Elke sessie wordt er door patiënten na bepaalde interventies, zoals ademruimte en/of andere werkvormen, gerapporteerd over hun gedachten, gevoelens, lichaamssensaties en andere opvallende gewaarwordingen. Dit schrijven zij op en leveren het na de sessie in bij de onderzoekers. 3.3 De Training 3.3.1 Methode De stressmanagementtraining die wij hebben aangeboden is gebaseerd op de module die binnen het kader van de minor “Vaktherapeut in de GGZ” ontwikkeld is, geschreven door de muziektherapiestudenten Roubeyn Blaak, Nicole Kramorz en Kamiel Reiss. Voor de training hebben wij het mindfulness gedachtegoed gecombineerd met muziektherapeutische interventies. Zowel mindfulness als muziektherapie richt zich op een hier en nu beleving. Het analoge-proces model (Smeijsters, 2008) gaat ervan uit dat processen en situaties in de muziektherapie een analogie hebben met psychische processen en situaties buiten de therapie. Er kan van uitgegaan worden dat door het mindful leren omgaan met eigen gewaarwordingen en stressoren binnen de therapie ook direct gewerkt wordt aan de omgang hiermee buiten de therapie. Het medium muziek biedt hierbij een mogelijkheid om gewaarwordingen op te roepen en er met een afstand naar te kijken. Omdat ervaringen beter gedeeld kunnen worden en patiënten elkaar kunnen helpen met het ontwikkelen van vaardigheden, vindt deze training in groepsverband plaats. 3.3.2 Indicaties en contra-indicaties De training is geschikt voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid, waarbij stress als trigger voor het ontstaan van een psychose centraal staat (hypothetisch). Verder is het belangrijk dat er enige stabiliteit in de problematiek bestaat, bijvoorbeeld door goed op medicatie ingesteld te zijn. Contraindicaties zijn het onder invloed staan van middelen (alcohol/drugs), openlijke agressiviteit, suïcidaliteit en onvermogen tot reflectie. 3.3.3 Doelen Het doel van deze training is dat patiënten met een psychotische kwetsbaarheid hun stressoren leren herkennen en vaardigheden aanleren in het omgaan met stress. Door de op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische werkvormen leren de patiënten hun aandacht voor lichamelijke sensaties, emoties en gedachten te vergroten. Verder wordt er binnen de training gewerkt aan het inzicht verkrijgen in automatische reacties op stresserende gebeurtenissen, mild en oordeelvrij naar zichzelf te kijken, vooral in deze situaties, en worden er technieken aangeleerd om in het hier en nu te komen en te blijven.

- 17 -


3.3.4 Houdingsaspecten De creatief-therapeutische werkwijze die over het algemeen bij deze doelgroep gehanteerd wordt is de (ortho)-agogische werkwijze (Smeijsters , 2008). De therapeut werkt structurerend, directief en op het hier en nu gericht, maar niet-confronterend. Hij biedt oefeningen zo helder en concreet mogelijk aan om bij het beperkte abstractieniveau van psychotische patiënten aan te sluiten (Hayes & Strosahl, 2004). Hierbij is het van belang dat de therapeut ten minste elke 2 minuten een aanwijzing of ‘reminder’ geeft. Dit is ter voorkoming van lange stiltes waarin psychotici terug kunnen vallen in psychotische gedachten (Chadwick et al., 2005). De therapeut heeft binnen het aanbieden van mindfulness interventies een belangrijke rol. Hij dient als een soort rolmodel en staat vooral naast- in plaats van boven de patiënt (A-Tjak, J. & De Groot, F., 2008). Hij stelt zich op volgens de 7 peilers van de mindfulness: open, aandachtig, onderzoekend, accepterend, niet-oordelend, ruimte gevend en nieuwsgierig / uitnodigend (Kabat-Zinn, 1990). 3.3.5 Opbouw en uitvoering sessies De sessie begint met een korte aandachtsoefening (3 minuten ademruimte) om in het hier en nu te komen. Daarna worden ervaringen uitgewisseld en opgeschreven. Vervolgens vindt een muzikale interventie plaats. Dit kan een actieve- of een receptieve oefening zijn. Een actieve oefening kan zijn: het met aandacht een instrument kiezen en bespelen, het met aandacht zingen of improviseren en daarbij opmerken welke reacties en gewaarwordingen dit oproept. De therapeut kan hierbij gebruik maken van verschillende muziektherapeutische technieken zoals o.a. Rhytmic Grouding, Tonal Centering, Holding en Imitating, Synchronizing en Pacing (Bruscia, 1987). In receptieve oefeningen wordt er naar muziek geluisterd welke door de therapeut gekozen is en daarbij wordt het waarnemen van eigen gedachten, gevoelens en lichaamssensaties getraind. Verder leren patiënten hierbij objectief en zonder oordeel muziek te beschrijven. Na een muzikale oefening worden ervaringen uitgewisseld en individueel opgeschreven. Aan het einde vindt er een afsluitende aandachtsoefening (3 minuten ademruimte) plaats, waarna de patiënten hun ervaringen rapporteren. Bij veel oefeningen vindt er een verbale begeleiding plaats. Voor een concrete uitwerking met uitgeschreven sessies van de training zie bijlage 1. 3.4 Uitwerking training Van de negen patiënten die het contract hebben ondertekend om deel te nemen aan de training, hebben er zeven daadwerkelijk deelgenomen. Patiënt 1 heeft de tests van de voormeting ingevuld, maar gaf aan toch te willen afzien van een deelnemende functie in verband met het psychisch toestandsbeeld op dat moment. Tot onze spijt hebben wij moeten vernemen dat patiënt 7 zich voor de start van de training heeft gesuïcideerd. Alle patiënten zijn of waren opgenomen op twee verschillende afdelingen van de algemene psychiatrie binnen de LVR-kliniek, met uitzondering van één deelnemer (patiënt 9). Deze was reeds met ontslag, maar gaf aan graag deel te willen nemen aan de training. Alle deelnemende patiënten waren bekend met een psychotische episode- of stoornis en stressgerelateerde klachten. 3.4.1 Privacy Alle patiënten zijn van tevoren geïnformeerd over de manier waarop wij persoonlijke informatie (testresultaten, observaties, diagnose, overige persoonlijke gegevens) gaan verwerken tijdens het onderzoek. Zij zijn geïnformeerd over het feit dat wij uitsluitend informatie verzamelen met een toegevoegde waarde voor ons onderzoek. De privacy van de patiënten wordt gewaarborgd door het beroepsgeheim / de zwijgplicht die wij van tevoren hebben ondertekend in een contract met de LVRkliniek, dit in verband met de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) (Verhage-van Koten, 2012). Het uiteindelijk vernietigen van documenten welke privacygevoelige informatie bevatten valt ook onder deze wet, dit hebben wij dan ook opgenomen in het contract dat wij met de cliënten - 18 -


hebben afgesloten. Ook hebben we tijdens het gehele onderzoek uitsluitend deelnemernummers gebruikt in plaats van namen en/of initialen. Dit zullen wij ook zo hanteren in de resultaten. 3.4.2 Vorm van de training De training bestaat uit 8 bijeenkomsten van elk 60 minuten. Wij waren, door een beperkte tijd en organisatorische omstandigheden, genoodzaakt om de 8 bijeenkomsten te verdelen over een periode van 4 weken. Hierdoor wijkt de vorm van de uitgevoerde training af van de oorspronkelijke training van 8 weken, welke staat beschreven in de module waarop de training is gebaseerd. 3.4.3 Ruimte De training vond plaats in de Entspannungsraum van een van de (open) afdelingen binnen de kliniek. Hierdoor was verpleging in de buurt, wanneer nodig, en hoefden de patiënten niet het gebouw te verlaten om deel te kunnen nemen. De ruimte was prikkelarm, er was een mogelijkheid tot het afspelen van muziek door middel van een cd-player en er kon muziek gemaakt worden. 3.4.4 Meting Voor de start van de training hebben we bij alle patiënten (1 t/m 9) 2 tests afgenomen om de toestand vanaf het begin te kunnen inschatten en uiteindelijk de verschillen tussen het begin- en het eind van de training te kunnen meten. Dit waren de MAAS en de TICS-vragenlijst. Daarnaast hebben we elke week voor- en na de sessie een spanningstest en een TICS-SSCS-vragenlijst afgenomen. Er is, tijdens de sessie, geobserveerd aan de hand van observatielijsten. 3.4.5 Presentie / absentie Onderstaand schema, figuur 6, schetst een overzicht van de presentie / absentie van patiënten, weergegeven in nummers, gedurende de training. Present Absent Bijeenkomst 1 2, 3, 4, 5, 8, 9 6 Bijeenkomst 2 2, 3, 4, 5, 6, 8*, 9 Bijeenkomst 3 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9 Bijeenkomst 4 3, 4, 5, 6, 8, 9 2 Bijeenkomst 5 2, 3, 4, 6, 8, 9 5, Bijeenkomst 6 2, 3, 4, 8, 9 5, 6, Bijeenkomst 7 2, 3, 4, 5, 9 6, 8, Bijeenkomst 8 2, 4, 5, 9 3, 6, 8, Figuur 6 : presentie/absentie *de helft van de sessie present

Patiënten 4 en 9 zijn alle bijeenkomsten aanwezig geweest. Patiënten 3 en 6 zijn vroegtijdig gestopt met deelnemen in verband met ontslag uit de kliniek en patiënt 8 is vroegtijdig gestopt met de training in verband met het psychisch toestandsbeeld.

- 19 -


4. Resultaten 4.1. Data In deze sectie gaan wij de data beschrijven welke wij hebben verkregen met behulp van de eerder beschreven meetinstrumenten. De resultaten staan per patiënt vermeld. We hebben ervoor gekozen de aantekeningen die de patiënten hebben opgeschreven niet mee te nemen in de resultaten. We zullen deze meenemen in de interpretaties omdat de interpretatie hiervan een subjectief karakter heeft. 4.1.1 TICS-SSCS De onderstaande overzichtstabel, figuur 7, geeft de SSCS-scores (T-waarden) van de voor- en nameting weer. Hierin worden veranderingen van af- of toename van stress inzichtelijk. De SSCS-waarde 1 is gebaseerd op de algemene stressbeleving over de afgelopen 3 maanden. De SSCS-waarde 2 is gebaseerd op de algemene stressbeleving op het moment na de laatste bijeenkomst. Bij het normeren van de SSCS waarde gaan we uit van een gemiddelde score van 50. Dit gemiddelde is vastgesteld onder 604 mensen binnen de Bondsrepubliek Duitsland. Voor de SSCS geldt dat er gesproken kan worden van een significante verbetering wanneer de score met ten minste 9,3 punten is afgenomen. De SSCS beginwaarde per patiënt, gescoord met het invullen van de eerste vragenlijst (waarde 1), wordt gerekend als 100%. De ondergrens en minimale score voor SSCS (wanneer elke vraag met 0 wordt beantwoord) is: - voor mensen van 16-30 jaar: 15 - voor mensen van 31-59 jaar: 16 - voor mensen van 60-70 jaar: 22

SSCS waarde 1 voor start training SSCS waarde 2 (eindmeting) Na afloop training Afname in Procenten (t.o.v. waarde 1) na eindmeting

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

63

74

59

75

45

67

46

61

61

33

58

50

40*

67

16

46,4

-4,3%

-70,7%

-2,3%

-41,7%

-17,3%*

-0%

-100%

-29,5%

Significante afname (meer dan 9,3 punten)

Matige / geen afname (minder dan 9,3 punten)

*deze patiënt was niet aanwezig tijdens de eindmeting. Wel hebben we aan het eind van elke training de SSCS-vragenlijst afgenomen. Voor deze patiënt was sessie 5 de laatste bijeenkomst. De SSCS-waarde 2 van patiënt 6 is daarom gebaseerd op de laatst gemeten SSCS-score. Figuur 7: tabel TICS-SSCS

De gemiddelde SSCS-waarde 1 (beginmeting) van deze groep is 61. Na de eindmeting ligt dit gemiddelde op 46,4. Gemiddeld is de stress, blijkend uit de score van de SSCS-waarde, afgenomen met een percentage van 29,5%.

- 20 -


4.1.2 TICS-scala’s per blok Om de scores van de TICS uit de 0-meting en de eindmeting beter met elkaar te kunnen vergelijken hebben wij voor blok 1 (bevat drie scala’s) en blok 2 (bevat 5 scala’s) per patiënt een gemiddelde score berekend. Blok 3 en 4 bevatten enkel één scala. In onderstaande tabellen (figuur 8) wordt dit inzichtelijk. Voor een overzicht en indeling van de scala’s per blok, zie hoofdstuk 3, figuur 3.

Patiënt 2

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

Patiënt 3

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

0-meting

48

61

58

63

0-meting

60,3

65,2

74

74

Eindmeting

52

60,6

58

61

Eindmeting

33

37,2

43

33

Patiënt 4

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

Patiënt 5

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

0-meting

51,3

62

58

59

0-meting

62

68

78

75

Eindmeting

51,7

63,8

56

58

Eindmeting

39,7

52,6

52

50

Patiënt 6

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

Patiënt 8

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

0-meting

44,3

50,4

43

45

0-meting

60,7

62

67

67

Eindmeting

58,7

59,2

67

67

Patiënt 9

Blok 1

Blok 2

Blok 3

Blok 4

0-meting

45,7

55,4

43

46

Eindmeting

29,3

48,2

29

16

Figuur 8: Tabellen score blokken TICS

- 21 -


4.1.3 MAAS De MAAS-score, figuur 9, geeft de mate van mindfulness weer. Hiermee bedoelen we hoe aandachtvol iemand in het leven staat. Bij deze test geldt: de hoogte van de score hangt samen met de mate van het mindful (bewust / aandachtsvol) zijn. Voor een hogere score in getallen geldt dus: meer mindfulness op het moment van de meting. Voor een lagere score in getallen geldt: minder mindfulness op het moment van de meting. In de MAAS questionnaire is 15 de laagst mogelijk te behalen score en 90 de meest hoge.

MAAS-score voor start training MAAS-score (eindmeting) Na afloop training Afname in Procenten (t.o.v. score 1) na eindmeting

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

55

45

55

33

*

30

51

44,8

54

74

48

56

*

30

67

54,8

-1.8

+64%

-12,7%

+69%

+0%

+31,3%

+22,3%

*niet deelgenomen aan de metingen Figuur 9: tabel MAAS-score

4.1.4 Spanningsmeter De mate van spanning is elke bijeenkomst twee keer door de patiënten weergegeven in een cijfer van 0-10. De concrete vraagstelling is: hoeveel spanning voel je op dit moment? In figuur 10 wordt de gemiddelde verandering van spanning in elke sessie per patiënt weergegeven.

Gemiddelde spanningafname

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

-1,9

-2,3

-0,9

-1,7

-1,5

+3,2

-1,1

-0,9

Figuur 10: tabel spanningsmeter

- 22 -


4.1.5 Participerende observatie In figuur 11 worden de scores van muzikale- en mindfulness vaardigheden en de mate van algemene gedragsmatige interactie in tabellen weergegeven. Er wordt geen afname in getallen of procenten-, maar de score voor- en na de volledige training geschetst. Bij het onderdeel ‘muzikale interactie’ is 6 de laagst te behalen score en 36 de meest hoge, waarbij een lagere score staat voor een betere muzikale interactie. Bij het onderdeel ‘mindfulness vaardigheden’ is 6 de laagst te behalen score en 36 de meest hoge, waarbij een lagere score staat voor een meer aandachtvolle houding tijdens de bijeenkomsten. Een hogere score staat voor een minder aandachtvolle houding tijdens de bijeenkomsten. Bij het onderdeel ‘gedrag’ is de laagst te behalen score 10 en 60 de meest hoge, waarbij een lagere score staat voor een zeer gestreste indruk en een hogere score voor een zeer kalme indruk.

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

Score muzikaal voor start training

16

16

30

14

15

14

8

16,14

Score muzikaal Na afloop training

6

6*

8

6

14

10

6

8

Goed (6-12 punten)

Redelijk (13-18 punten)

Matig / beneden gemiddeld (19-36)

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

Score mindfulness voor start training

13

15

20

16

17

17

13

15,9

Score mindfulness Na afloop training

7

6*

9

8

18

15

6

9,9

Goed (6-12 punten)

Redelijk (13-18 punten)

Matig / beneden gemiddeld (19-36)

Patiënt 2 47 jaar

Patiënt 3 47 jaar

Patiënt 4 33 jaar

Patiënt 5 28 jaar

Patiënt 6 56 jaar

Patiënt 8 56 jaar

Patiënt 9 33 jaar

Gemiddeld

Gedrag voor start training

35

34

31

38

35**

29

35

33,9

Gedrag Na afloop training

60

57*

58

58

43**

46

60

54,6

Geen / weinig gestreste indruk (41-60 punten)

Redelijk gestreste indruk (31-40 punten)

Bovengemiddeld gestreste indruk (10-30 punten)

*Bij de laatste sessie niet aanwezig i.v.m. ontslag **Bij de laatste 3 sessies niet aanwezig i.v.m. ontslag Figuur 11: Observatieanalyse training

- 23 -


4.2 Interpretatie resultaten Om veranderingen tussen twee testmomenten bij een persoon binnen een TICS-scala op statistische significantie te toetsen, is de ‘kritische differentie tussen twee testwaarden’ ontwikkeld (zie figuur 4) (Schulz, Schlotz & Becker, 2004). Het wordt vooral toegepast bij voor- en nametingen om de vraag over welke differenties beduidend zijn te kunnen beantwoorden. Bij de MAAS worden alle gebieden tezamen geïnterpreteerd. Er is geen mogelijkheid om daadwerkelijk uitspraken te kunnen doen over een eventuele significante toename van de mate van mindfulness. We zullen hierbij dus kijken naar hoeveel procent de mate van mindfulness heeft toe- of afgenomen zonder hierbij een concrete uitspraak over de significantie te doen. Bij de spanningsmeter geldt hetzelfde: er bestaat geen waarde voor een significante afname van spanning. Wel kunnen wij uitspraken doen over verbanden tussen de verschillende tests. Voor de observatielijsten maken we onderscheid tussen een goede, een redelijke of matige / geen afname van geobserveerde stress binnen de verschillende gebieden. 4.2.1 Patiënt 2 In de tabel van de TICS (figuur 7) is te zien dat in blok 1 de scores rond het gemiddelde liggen. Blok 2 tot en met 4 zijn bovengemiddeld bij de 0-meting en de eindmeting. Het gebied sociale overbelasting laat het grootste verschil zien tussen de 0-meting en de eindmeting. Op het gebied overvraging is het 4 punten gestegen. Op het gebied sociale isolatie is het 7 punten gedaald. In vergelijking met de 0-meting en de eindmeting is er op geen gebied een significante verbetering aan te tonen volgens de officiële TICS-interpretatie. De MAAS-score (figuur 9) is zeer weinig afgenomen, wat kan betekenen dat de mate van mindfulness niet of nauwelijks verbeterd is. Deze is qua score redelijk gemiddeld gebleven. De spanningsmeter (figuur 10) geeft een gemiddelde afname van spanning per sessie aan van 1,9. Dit is, in tegenstelling tot de resultaten van de TICS en de MAAS, een zeer duidelijke afname. Dit is ook terug te lezen in de aantekeningen die patiënt 2 gemaakt heeft, waarbij deze het woord ‘ontspanning’ vaak gebruikt. Opvallend in de aantekeningen is dat patiënt 2 lichaamssensaties en gedachten vaak benoemt, maar dat deze slechts één keer een emotie heeft opgeschreven. De beschreven lichaamssensaties hebben vaak betrekking op de temperatuur van de ruimte en de gedachten zijn veelal aan thuis en de omgeving (zintuigelijke factoren). In de latere sessies benoemt patiënt 2 het woord ‘ontspanning’ minder frequent. Dit komt overeen met de score op de spanningstest. Wel lijkt zij zich meer bewust van haar waarnemingen, zoals de vogels buiten. Dit zou, in combinatie met de score ‘mindfulness’ uit de observatielijsten (figuur 11), kunnen inhouden dat het vermogen om de omgeving en haar lichaamssensaties daarbij waar te nemen is verbeterd. De mate van mindfulness heeft in deze niet direct geleid tot een afname van stress. De score uit de observatielijsten welke betrekking hebben op het muzikale- en algemene gedrag, zijn sterk verbeterd. Tevens geeft patiënt 2 aan haar woede kwijt te raken door het bespelen van een djembé en zich bevrijd te voelen door het zingen in de groep, wat deze beschrijft als een positief gevoel. Hieruit zouden wij kunnen concluderen dat een combinatie van mindfulness en muziektherapie heeft geleid tot minder spanning, wat ook af te lezen is uit de observaties van het algemene gedrag (zie figuren 7 t/m 11). 4.2.2 Patiënt 3 Uit blok 1 van de TICS (figuur 8) komt naar voren dat de scores ten opzichte van de normsteekproef gemiddeld zijn met een uitzondering op het gebied werk-overbelasting wat bij de 0-meting sterk bovengemiddeld is (76 punten). Blok 2 is over het algemeen bij de 0-meting bovengemiddeld met een beduidend hoge piek van 91 punten op het gebied overvraging. De chronische bezorgdheid (blok 3) is duidelijk bovengemiddeld met 74 punten, net zoals de samenvattende screening-scala (blok 4). Alle gebieden zijn, na de eindmeting, volgens de officiële TICS-interpretatie significant verbeterd behalve op het gebied sociale isolatie (7 punten afgenomen). De scores op alle blokken zijn gedaald. Bij de beginmeting van de MAAS (figuur 9) is de score bovengemiddeld. Bij de eindmeting is de score duidelijk beneden gemiddeld. Dit kan een toename van de mate van mindfulness betekenen. - 24 -


Vergeleken met de score van de TICS zou er een verband kunnen zijn tussen de mate van mindfulness en de afname van stress. De spanningsmeter (figuur 10) wijst uit dat er een gemiddelde afname van spanning is van 2,3. De spanning die patiënt 3 voor de sessie heeft waargenomen verschilt beduidend per sessie. Na de sessie is de spanning veelal met een waarde van 0 en 1 aangegeven en slechts één keer met een waarde van 2. In de aantekeningen die patiënt 3 tijdens elke sessie heeft gemaakt komt vooral naar voren dat er na een paar sessies meer inzicht is in de eigen patronen, gedachten en gevoelens. Ook is opvallend dat patiënt 3 zich open heeft gesteld voor het tonen van haar gevoel en het delen van gedachten, wat voor patiënt 3 heeft gezorgd voor rust. Ook laat deze weten dat de muziek zorgde voor associaties met het verleden. Dit heeft geholpen bij het inzicht krijgen in deze situaties en het eigen handelen hierin. Ook lijkt patiënt 3 minder afgevlakt, energieker en meer zelfbewust. Aangezien de mate van mindfulness elke sessie is toegenomen, de spanningstest uitwijst dat er aan het eind van de sessie weinig tot geen spanning aanwezig is, de TICS aangeeft dat op elk gebied de stress is gereduceerd en de observaties (figuur 11) aangeven dat op alle fronten een sterke afname van stress waarneembaar is, zouden we kunnen concluderen dat de mindfulnesstraining bij patiënt 3 heeft geleid tot stressreductie. 4.2.3 Patiënt 4 De TICS-scores (figuur 8) van blok 1 zijn zowel bij de 0-meting als bij de eindmeting gemiddeld. Blok 2 tot en met 3 zijn bovengemiddeld. Het grootste verschil is te ontdekken in het gebied van werk-ontevredenheid welke 6 punten gestegen is. Tussen de 0-meting en de eindmeting is er op geen gebied een significante verbetering op te merken volgens de officiële TICS-interpretatie. De mate van mindfulness (figuur 9) is zowel bij de begin- als de eindmeting gemiddeld. Deze is wel afgenomen, wat betekent dat patiënt 4 minder aandachtvol zou zijn geworden. Ook de spanningsmeter (figuur 10) wijst uit dat patiënt 4 gemiddeld een kleine afname van stress ervaart, slechts 0,9 punten. In drie van de acht sessies is de spanning toegenomen. Met deze tests komen we tot de conclusie dat er geen verbetering heeft plaatsgevonden. Echter, de observaties (figuur 11) wijzen uit dat op zowel muzikaal-, mindfulness- en gedragsgebied de stresssymptomen minder waarneembaar waren. Dit komt overeen met het verloop van de aantekeningen die patiënt 4 heeft opgeschreven. Tijdens de eerste vier sessies richtten deze aantekeningen zich vooral op specifieke waarnemingen die patiënt 4 sterk visualiseert, m.b.t. de werking van de organen. Dit zouden eventueel psychotische waarnemingen kunnen zijn. Vanaf sessie 5 waren de aantekeningen meer gericht op concrete gedachten, gevoelens en lichaamssensaties. Deze zijn dan ook realistischer beschreven en hebben een reflectief karakter. Patiënt 4 geeft dan aan opgewekt te worden van muziek en dat het zingen en muziek maken in een groep hem goed doet. Uit het feit dat patiënt 4 de aandacht meer focust op het stilstaan bij zichzelf, beter reflecteert en zijn waarnemingen op een meer realistische manier beschrijft, zouden we kunnen afleiden dat patiënt 4 wellicht meer aandachtvol geworden is. Omdat het ziektebeeld en de medicatie het invullen en de uitkomst van de tests de kan beïnvloeden, komen wij hier in de discussie op terug. 4.2.4 Patiënt 5 Op alle gebieden van de TICS (figuur 7) zijn de scores minimaal 11 punten omlaag gegaan en is er sprake van een significante verbetering. Alleen op gebieden werk-ontevredenheid en sociale spanning wordt de minimale kritische differentie tussen twee testwaarden niet bereikt. Uit de resultaten van de MAAS (figuur 9) is af te lezen dat patiënt 5 een duidelijke toename van de mate van mindfulness laat zien. De spanningsmeter (figuur 10) wijst uit dat er een gemiddelde afname per sessie is van 1,7 punten. Patiënt 5 is twee sessies afwezig geweest, bij terugkeer is opvallend dat de spanning hoger is dan bij de eerste vier sessies. In de aantekeningen van deze sessie beschrijft de patiënt zenuwachtig te zijn. De patiënt kan gedachten, gevoelens en lichaamssensaties waarnemen en kan deze consistent en concreet beschrijven. Hierbij keren dezelfde thema’s als vermoeidheid, - 25 -


verdriet en gedachten aan de dochter terug. Deze waarnemingen zijn voornamelijk naar binnen gericht. In de laatste paar sessies beschrijft patiënt 5 ook enkele externe waarnemingen. Dit kan een verklaring zijn voor het feit dat de MAAS een positieve ontwikkeling laat zien, ondanks dat patiënt 5 al eerder in staat was gedachten, gevoelens en lichaamssensaties waar te nemen en te beschrijven. In eerdere aantekeningen komt naar voren dat patiënt 5 ontspannen wordt door de beluisterde muziek. Dit wordt bekrachtigd door de uitkomsten van de spanningsmeter, welke ook een afname van spanning laat zien. De afname van stress, zoals te zien in de uitkomsten van de TICS, blijkt ook uit alle drie de gebieden van de observaties (figuur 11). Dit in acht genomen samen met de uitkomst van de MAAS, kunnen we stellen dat bij deze patiënt een combinatie van muziektherapie en mindfulness een positieve invloed heeft gehad op de reductie van stress. 4.2.5 Patiënt 6 Bij patiënt 6 konden wij geen eindmeting van de TICS en de MAAS doen, omdat deze vroegtijdig met ontslag ging. We konden wel informatie verkrijgen uit de spanningstest, de SSCS, de observaties en de eigen aantekeningen. De spanningsmeter (figuur 10) is door patiënt 6 in vier sessies ingevuld. De gemiddelde spanningafname is een afname van 1,5 punten. Dit is ook te zien in de aantekeningen, waarin vaker beschreven staat dat patiënt 6 een grote ontspanning in het lichaam waargenomen heeft. De Screening-Scala voor chronische stress (figuur 7) werd vijf keer ingevuld, inclusief de 0-meting voorafgaand aan de training. Hieruit blijkt dat er een kleine afname van stress door de weken heen plaatsgevonden heeft, waarbij de waarden rond het gemiddelde liggen. Uit de observaties (figuur 11) op de gebieden muziek en mindfulness lijkt er geen verandering plaatsgevonden te hebben. Echter de observaties betreffende algemeen gedrag tonen aan dat stress bij patiënt 6 laatste sessie minder waarneembaar was dan in het begin. Patiënt 6 heeft verder herhaaldelijk gerapporteerd dat deze zich prettig voelde binnen de groep en blij werd door het muziek maken. 4.2.6 Patiënt 8 Op alle blokken van de TICS (figuur 8) zijn de scores bij de 0-meting en de eindmeting bovengemiddeld en niet significant verbeterd of verslechterd. Alleen op de gebieden gebrek aan sociale erkenning (14 punten afgenomen) en werk-overbelasting (10 punten afgenomen) is het significant verbeterd. Prestatiedruk heeft 11 punten toegenomen. Uit de resultaten van de MAAS (figuur 9) blijkt dat de mate van mindfulness niet is veranderd. Ook deze score is beneden gemiddeld gebleven. Uit de observaties (figuur 11) blijkt dat het algemene gedrag (waarneembare stress) sterk verbeterd is van beneden gemiddeld naar bovengemiddeld. De spanningsmeter (figuur 10) van patiënt 8 wijst uit dat in de eerste vier sessies de spanning aan het einde hoger was dan bij het begin. We zouden dit kunnen verklaren aan de hand van de observaties en de aantekeningen van patiënt 8. Hierin staat beschreven dat patiënt 8 geconfronteerd wordt met bepaalde aspecten van het leven welke spanning opleveren. De laatste twee sessies is de score gelijk gebleven. Wij hebben er dan ook voor gekozen patiënt 8 een andere concrete opdracht te geven wanneer de rest van de groep deelneemt aan de 3 minuten ademruimte. Patiënt 8 ging dan bij het raam staan en richtte de aandacht op wat er buiten te zien was. Hierdoor zouden we kunnen concluderen dat dit een reden kan zijn dat in de laatste twee sessies de spanning niet meer is opgelopen. Uit de observaties blijkt ook dat patiënt 8 de laatste twee sessies een minder gestreste indruk maakt. De eerste 3 sessies beschrijft patiënt 8 vooral angst, paniek en spanning. De laatste drie sessies beschrijft deze ook inzichten als: ‘ik ben mijn eigen hindernis’ en ‘ik voel me voor het eerst afwisselend gespannen en ontspannen’, en gaat hierbij meer in op omgevingsfactoren zoals de muziek, de therapeut en de waarnemingen van buiten de ruimte. Ook kan patiënt 8 dan meer realistische waarnemingen beschrijven. Ondanks dat er uit de observaties een afname van waarneembare stress lijkt te zijn, blijkt uit de andere tests dat er geen sprake is van een duidelijke afname van stress.

- 26 -


4.2.7 Patiënt 9: Op alle blokken van de TICS (figuur 8) zijn de scores gedaald. Op de gebieden sociale overbelasting, werk-ontevredenheid, bezorgdheid en Screening-Scala heeft er een significante verbetering plaatsgevonden. Sociale isolatie is het enige gebied waarvan de score niet is afgenomen, maar met 1 punt toegenomen. De MAAS (figuur 9) laat een duidelijke verbetering zien in de mate van mindfulness. Bij de voormeting was de score gemiddeld. Bij de eindmeting scoort patiënt 9 ruim boven gemiddeld. Ook de observaties (figuur 11) laten een verbetering zien in de mate van mindfulness. De observaties op het gebied van mindfulness en gedrag laten een duidelijke verbetering zien. Bij de spanningsmeter (figuur 10) is een gemiddelde afname te zien van 1,1. Uit de aantekeningen van patiënt 9 blijkt dat deze zeer duidelijk gedachten en lichaamssensaties (ademhaling) kan beschrijven. Opvallend is dat patiënt 9 in de eerste sessies geen emoties weet te benoemen. Pas in de laatste sessie kan deze daar iets van benoemen. Ook is af te lezen dat patiënt 9 vaak rustiger en meer ontspannen wordt. Patiënt 9 kan aangeven meer in het hier en nu te komen door de aandachtsoefeningen aan het einde van de training. Patiënt 9 gaf tijdens een zangoefening aan dat het helpt om meer afstand te creëren tot de negatieve gedachten. Door de afname van de scores op de TICS, de toename van de mate van mindfulness in de MAAS, de aantekeningen en de observaties is er een duidelijke stressreductie te zien bij patiënt 9. 4.3 Overkoepelende interpretaties Als we kijken naar de TICS, welke is onderverdeeld in vier blokken (zie figuur 3), zien we dat bij blok 1 de stress ontstaat uit hoge eisen en externe factoren. Persoonlijkheidskenmerken spelen hierbij een minder belangrijke rol. Over het algemeen gaat het bij blok 2 om ombevredigde behoeftes. Stress uit blok 2 is minder afhankelijk van persoonlijkheidskenmerken en levensomstandigheden. De gemiddelde score van blok 1 is bij alle patiënten lager dan de gemiddelde score in blok 2, zowel bij de 0-meting als bij de eindmeting. Hieruit zouden we kunnen opmaken dat er een link is tussen de persoonlijkheidskenmerken van de patiënten en de ervaren stress. We zouden kunnen stellen dat de patiënten gemiddeld meer lijden onder stress door onbevredigde behoeftes dan onder stress welke is ontstaan uit hoge eisen. De mate van mindfulness is bij de meeste patiënten verbeterd, wat niet direct bij allen heeft geleid tot stressreductie. Dit zou kunnen komen doordat meer mindfulness leidt tot het beter waarnemen van stress, waardoor het kan lijken of er meer stress aanwezig is. Wij verwachten dat, wanneer de training langer door zou lopen, dit uiteindelijk wel tot stressreductie zal leiden.

- 27 -


5. Conclusie In dit hoofdstuk geven wij antwoorden op de hoofdvraag en de hieruit voortvloeiende deelvragen. We zullen eerst antwoord geven op de deelvragen om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. De punten uit de discussie hebben wij meegenomen in ons eindoordeel. Zie hiervoor hoofdstuk 6.

Vraagstelling Welke effecten hebben de op mindfulness gebaseerde muziektherapeutische interventies uit de muziektherapeutische stressmanagementmodule voor psychotisch kwetsbare volwassenen met een verslavingsproblematiek, ten aanzien van de stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid binnen de LVR-kliniek Bedburg-Hau?

5.1 Deelvragen 5.1.1 Deelvraag 1 Hoe staan stress, mindfulness, muziektherapie en psychose met elkaar in verband? Uit de literatuurstudie is gebleken dat stress een van de belangrijke oorzaken is voor het ontstaan van een psychose. Volgens het kwetsbaarheid-stressmodel (Walker et al., 2004) is stress, anders dan de constitutionele kwetsbaarheid, wel behandelbaar binnen een therapeutische setting. Mindfulness blijkt een geschikte behandelmethode voor het veranderen van de houding m.b.t. stressinducerende factoren en kan daarmee zorgen voor stressreductie. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat mindfulness positieve effecten heeft in de behandeling van psychotische stoornissen. Dit uit zich vooral in het afstand leren nemen van de psychotische ervaringen. Door de relatie tussen muziek en emoties kan er geoefend worden met het nauwkeurig waarnemen en het uitdrukken van gevoelens (Smeijsters, 2006). Dit doen we door middel van mindfulness. Het medium muziek biedt de mogelijkheid om gewaarwordingen op te roepen en er met een afstand naar te kijken, wat tevens een doel is van mindfulness. Zowel mindfulness als muziektherapie richt zich op de hier en nu beleving. Muziektherapie blijkt voornamelijk effect te hebben als aanvulling op een medicamenteuze behandeling en heeft vooral effect op de negatieve symptomen. Door een combinatie van muziektherapie en mindfulness in te zetten, gebruiken we twee benaderingswijzen: muzikaal (nonverbaal) en vanuit mindfulness (verbaal). 5.1.2 Deelvraag 2 Hoe kan je stressreductie als onderzoeker waarnemen en meten? Voor het observeren van stresssymptomen hebben wij observatielijsten ontwikkeld welke zijn gebaseerd op de zichtbare reacties op stress (InfoNu, z.d.). Deze zijn, per gebied, onderverdeeld in 4 categorieën: gedragssymptomen, cognitieve symptomen, lichamelijke symptomen en emotionele symptomen. De gebieden waaruit de observatielijst is opgebouwd zijn: Muzikaal, mindfulness en gedrag. Voor het waarnemen van stressreductie hebben wij hiermee twee keer per week de zichtbare stressymptomen per patiënt geobserveerd op de verschillende gebieden en hebben we hierdoor een eventuele afname van zichtbare stressymptomen kunnen rapporteren. De afname van stressymptomen kunnen onder andere zichtbaar worden door: minder kritisch zijn, een rustigere lichaamshouding, minder tics als friemelen en plukken en beter afstemmen op anderen. Tevens hebben wij met behulp van de TICS eventuele stressreductie kunnen rapporteren op verschillende gebieden. Dit hebben wij gedaan doormiddel van voor- en nametingen en een verkorte test welke elke sessie plaatsvond. Daarnaast hebben wij een spanningstest ontwikkeld welke de patiënten elke sessie 2 keer invulden (voor- en na de sessie). Deze test betreft een schaal van 0-10. Door te zoeken - 28 -


naar verbanden tussen de verschillende tests en de aantekeningen die de patiënten hebben gemaakt kunnen we hypothetische conclusies trekken. Het kan voorkomen dat de resultaten van de tests niet overeenkomen. In dat geval zouden er meerdere factoren een rol kunnen spelen. Welke dit zijn behandelen we in de discussie. 5.1.3 Deelvraag 3 Welke veranderingen hebben bij de deelnemende patiënten plaatsgevonden? Bij drie van de zes patiënten waarmee we de eindmeting konden doen zijn de scores van de chronische bezorgdheid, werkoverbelasting, sociale overbelasting, gebrek aan sociale erkenning, significant verbeterd. Overvraging, prestatiedruk en werkontevredenheid zijn bij twee patiënten significant verbeterd. De gebieden sociale spanning en sociale isolatie zijn enkel bij één patiënt significant verbeterd. Van één patiënt is de score van prestatiedruk significant verslechterd. Voor blok 4, de screening-scala voor chronische stress, geldt dat er een significante verbetering heeft plaatsgevonden voor drie patiënten. Dit houdt in dat bij drie van de zes patiënten duidelijk sprake is van stressafname volgens de TICS. De mate van mindfulness is, volgens de MAAS, bij drie patiënten beduidend verbeterd. Bij één patiënt heeft er geen verandering plaatsgevonden en bij twee patiënten is het verslechterd, echter met een minimale afname. De spanningsmeter wijst uit dat bij iedere patiënt de spanning gemiddeld heeft afgenomen, met uitzondering van één patiënt. De observatielijsten wijzen uit dat op het gebied ‘gedrag’ elke patiënt na afloop van de training een minimale- of geen gestreste indruk maakt. Op muzikaal gebied is er bij zes van de zeven patiënten een duidelijke verbetering te zien in de muzikale interactie. Op het gebied ‘mindfulness’ is bij vijf van de zeven patiënten een duidelijke verbetering waar te nemen. Uit de aantekeningen van de patiënten zijn de meest overeenkomende veranderingen te interpreteren als: muziek maken binnen de groep levert een goed gevoel op, meer rust/ontspanning, een beter reflectief vermogen, een open houding en het beter kunnen beschrijven van waarnemingen. 5.2 Hoofdvraag Over het antwoord op de vraag welke effecten de training heeft gehad met betrekking tot stressreductie bij volwassenen met een psychotische kwetsbaarheid binnen de LVR-kliniek BedburgHau kunnen we het volgende zeggen: bij drie van de zes patiënten waarbij we een eindmeting hebben gedaan is er door middel van zelfrapportage naar voren gekomen dat er een duidelijke stressafname heeft plaatsgevonden. Vanuit de observaties blijkt dat de waarneembare stressymptomen bij alle zeven patiënten afgenomen zijn. Bij zes van de zeven patiënten is de gemiddelde spanning per sessie gedaald. Bij vrijwel alle patiënten is de mate van mindfulness verbeterd. Echter, niet in alle gevallen is er sprake geweest van een significante stressreductie. Dit zou kunnen komen doordat meer mindfulness leidt tot het beter waarnemen van stress, waardoor het kan lijken of er meer stress aanwezig is. Wij verwachten dat, wanneer de training langer door zou lopen, dit uiteindelijk wel tot een significante stressreductie zal leiden. Uit ons onderzoek is gebleken dat de meeste effectiviteit is Muziek Mindfulness bereikt bij patiënten die binnenkort met ontslag zouden gaan, vaak op verlof gingen of reeds met ontslag waren. Uit de aantekeningen van de patiënten kunnen we afleiden dat muziek vaak heeft gezorgd voor ontspanning, rust, plezier en een saamhorigheidsgevoel. Dit kan, op het moment van bewust bezig zijn met muziek, direct een stressreducerend effect hebben. Muziektherapie Stress lijkt een waardevolle toevoeging voor de mindfulness training en daarmee ook voor de - 29 -


behandeling van psychotici. Door muziek worden de patiënten zich bewust van emoties, gedachten en gewaarwordingen, wat ook stress op kan leveren. Patiënten worden binnen de training uitgedaagd om met deze aspecten mindful om te leren gaan. Dit heeft in de meeste gevallen invloed gehad op de beleving, hantering en reductie van stress, waardoor we kunnen stellen dat bij de meeste patiënten, welke deelnamen aan ons onderzoek, de training heeft geleid tot stressreductie. De training heeft werking op een van de belangrijke oorzaken van het ontstaan van een psychotische episode, namelijk stress. Voor de toekomst kan vaker gedacht worden aan een combinatie van muziektherapie en mindfulness bij deze doelgroep, evenals andere technieken, methoden of combinaties, afhankelijk van het doel van de behandeling.

- 30 -


6. Discussie en aanbevelingen Onderstaande discussiepunten beschrijven de beperkingen en eventueel mogelijke factoren die van invloed kunnen zijn op de resultaten. 6.1 Discussie Verschillen tussen observaties en zelfgerapporteerde stress - Het kan zijn dat door het ziektebeeld taalbegrip wordt aangetast, waardoor de tests onjuist geïnterpreteerd worden. Ook de eigen aantekeningen kunnen gekleurd zijn door psychotische waarnemingen. - Alle patiënten welke deelnamen aan de training waren onder medicamenteuze behandeling. Hierdoor kan iemand zeer rustig en afgevlakt overkomen, terwijl diegene veel innerlijke onrust ervaart. Ook kan het voorkomen dat iemand onder invloed van medicatie motorisch onrustig overkomt, maar zich niet gestrest of gespannen voelt. Hierdoor kunnen de uitkomsten van de observaties verschillen van de door de patiënten ingevulde tests. Eenzijdige observaties - Het enige meetinstrument dat we gebruiken welke niet wordt ingevuld door de patiënten zelf, zijn de observatielijsten. Deze worden echter alleen door één persoon ingevuld. Deze persoon was onderdeel van de onderzoeksgroep, waardoor de objectiviteit beïnvloed kan worden. - In eerste instantie was de bedoeling dat de verpleging elke week observatielijsten in zou vullen. Omdat patiënten van verschillende afdelingen deelnamen, waren deze observatielijsten niet eenduidig ingevuld. Door onregelmatige werktijden en drukte was het niet mogelijk een beeld te schetsen over het toestandbeeld in het verloop van de week. We hebben er voor gekozen deze lijsten niet mee te nemen in onze dataverzameling om validiteit te waarborgen. Onderzoekseenheden - Wij hebben de effecten bij slechts zeven patiënten gemeten. Hierdoor kunnen wij niet met zekerheid stellen dat de training bij een grotere groep dezelfde mate van stressreductie teweeg kan brengen. Externe factoren: - Om beïnvloeding van resultaten door externe factoren mee te kunnen nemen in de interpretatie hebben we een meetinstrument ontwikkeld die inzichtelijk maakt met hoeveel spanning een patiënt de sessie binnenkomt en weggaat. - Het psychisch toestandsbeeld kan de mate van spanning beïnvloeden. Ook andere persoonlijke gebeurtenissen of situaties kunnen effect hebben op de resultaten. - Alle eindmetingen zijn een momentopname, waardoor externe factoren de resultaten van deze tests hebben kunnen beïnvloeden. Mindfulness en stress-waarneming - Doordat de mindfulnesstraining gericht is op het aandachtvol waarnemen van onder andere stress, kan iemand beter stress waarnemen en herkennen bij zichzelf, waardoor het kan lijken of iemand meer stress ervaart dan ervoor. Hierdoor kunnen de resultaten beïnvloed worden: iemand scoort bij de nameting hoger op stress, terwijl de patiënt juist beter kan waarnemen dat er stress is.

- 31 -


Verschillen in diagnose - Omdat er patiënten met verschillende psychotische stoornissen deelnamen kan dat zorgen voor verschillen in de effectiviteit van de training. - Wij hebben voor dit onderzoek geen toegang kunnen verkrijgen tot alle diagnosen van de individuele patiënten. Dit was om organisatorische redenen niet haalbaar. Daarom hebben wij deze factor niet direct meegenomen in de interpretaties en conclusies. - Van patiënt 8 is bekend dat deze gediagnosticeerd is met PTSS. Bij deze patiënt hebben wij geen stressreductie kunnen meten. Dit zouden we kunnen verklaren aan de hand van de diagnose. Een post traumatische stressstoornis zouden we als contra-indicatie kunnen stellen. De patiënt bij wie deze diagnose is gesteld laat als enige geen afname van spanning zien op zowel de spanningsmeter als de TICS. Bij PTSS blijkt de lichaamsscan (ademruimte) contraproductief te werken wanneer mensen nog niet in staat zijn hun emoties te reguleren (Hulsbergen, 2010). Verschillen in fases - Aan de training namen mensen deel die bijna met ontslag gingen, mensen die net opgenomen waren en mensen die al lang opgenomen waren zonder ontslagdatum. Ook was er een deelnemer die reeds met ontslag was. Dit zou kunnen zorgen voor een verschil in de mate van motivatie, zelfreflectie, rust / onrust, resultaten en effectiviteit van de training. - De patiënten waarbij de training voor voldoende effect heeft gezorgd, waren bijna of reeds met ontslag. We moeten rekening houden met het feit dat er meerdere behandeltrajecten tegelijkertijd lopen. Daarom kunnen we niet inschatten in hoeverre de training op zich invloed heeft op de stressreductie. - Patiënt 9 was de enige patiënt welke reeds met ontslag was. Deze volgde naast de training geen andere vorm van therapie. Bij deze patiënt kunnen wij met meer zekerheid concluderen dat de training daadwerkelijk effect heeft gehad op de stressreductie van patiënt 9. Verschillen / overeenkomsten tussen stressymptomen en psychotische symptomen - Omdat veel stressymptomen lijken op psychotische symptomen kan het moeilijk zijn in te schatten welk symptoom ook daadwerkelijk aan stress gerelateerd is.

Effect van therapeutische relatie - Uit verschillende onderzoeken blijkt dat persoonlijke eigenschappen van een therapeut bepalender zijn voor therapieresultaten dan technieken of werkwijzen die gebruikt worden. Het is niet te voorkomen dat dit invloed zou hebben op de resultaten. Wanneer is er sprake van stressreductie - Bij de interpretatie van de TICS zijn we uitgegaan van de gemiddelde score van een steekproef met gezonde volwassenen met verschillende leeftijden uit de Bondsrepubliek Duitsland. Er wordt echter aangeraden om in een klinische setting een eigen standaardwaarde te bepalen voor een specifieke doelgroep. Omdat het niet mogelijk was een controlegroep te organiseren, is het bepalen van een standaardwaarde voor deze groep lastig. Geen lange termijn effecten - Omdat wij enkel een eindmeting hebben gedaan direct na het einde van de training, en niet een aantal weken na afloop van de training, kunnen we geen uitspraken doen over de lange termijn effecten van de training.

- 32 -


Ziekte en uitval - Er is een aantal patiënten die niet elke sessie aanwezig kon zijn. Hierdoor is voor sommigen de eigenlijke frequentie van acht sessies in vier weken niet behaald. De voorwaarde dat alle patiënten tijdens alle sessies aanwezig zouden zijn kon niet gerealiseerd worden, waardoor de resultaten mogelijk beïnvloed zijn. 6.2 Aanbevelingen Naar aanleiding van ons onderzoek kunnen we de volgende aanbevelingen doen: Een vervolgonderzoek naar de lange termijneffecten van de training kan meer betrouwbare resultaten uitwijzen. Wel is het zeer belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de indicaties / contraindicaties. Voor het vervolgonderzoek zou een 8-weken durende training het meest effectief zijn wanneer er ook huiswerkopdrachten aan toe worden gevoegd. De reden hiervoor is dat de mindfulness principes dagelijks geoefend worden en het in het dagelijks leven beter toepasbaar is. Wel wordt er een hoge motivatie van patiënten verwacht om deel te nemen aan de training. We raden het niet aan als verplicht onderdeel van een behandeling. Bij patiënten waarbij PTSS een onderdeel is van de diagnose, raden wij niet aan de training uit te voeren. Wanneer deze patiënten hun emoties nog niet onder controle hebben, kunnen de mindfulness oefeningen contraproductief werken. Wij raden aan eerst een andere vorm van exposure therapie aan te bieden, zoals EMDR5. Wij raden aan de training aan te bieden aan patiënten in een gevorderde fase van de behandeling voor de meeste effectiviteit. Ook kan de behandeling zowel als natraject of ambulant worden aangeboden.

5

Eye Movement Desensitization and Reprocessing

- 33 -


7. Literatuurlijst Astin, J.A. (1997). Stress reduction through mindfulness meditation. Effects on psychological symptomatology, sense of control, and spiritual experiences. Psychotherapy and Psychosomatics, 66, 97–106. A-Tjak, J. & Groot, F. de (Red.) (2008) Acceptance and commitment Therapy; een praktische inleiding voor hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bach, P. (2004). ACT with the seriously mentally ill. In S.C. Hayes & K.D. Strosahl (Eds). A practical guide to acceptance and commitment Therapy. New York: Springer. Baer, R.A., Smith, G.T., Hopkins, J., Krietemeyer, J. & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13(1), 27-45. Blaak, R., Kramorz, N. & Reiss, K. (2013). Muziektherapeutische Mindfulness-gebaseerde kortdurende stressmanagementtraining ter preventie van een terugval in een psychotische episode voor psychotisch kwetsbare patiënten met een verslavingsproblematiek. Creatieve Therapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen. Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003) The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), 822-848. Bruscia, K.E. (1987). Improvisational Models of Music Therapy. Springfield,IL; Charles C. Thomas Publications. Brabanter, K., de (2011). Het statuut van muziek bij psychose: een literatuur studie (master Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen, Universiteit Gent, Gent.

proef).

BTSG (2013). Geraadpleegd op 15-03-2013 http://www.btsg.nl/infobulletin/psychose/psychose-oorzaken.html Chadwick, P., Taylor, K.N., & Abba, N. (2005). Mindfulness groups for people with psychosis. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 33, 351-359. Chiesa, A., & Serretti, A. (2009). Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: A review and meta-analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 15, 593-600. Collip, D., Myin-Germeys, I., Winkel, R., van & Os, J., van (2009). Stress en psychose: vormt sensitisatie een onderliggend mechanisme? Tijdschrift voor psychiatrie. 51(8), 559-567. Donk, C., van der, & Lanen, B., van (2011). Praktijkonderzoek in zorg en welzijn. Bussum: Coutinho. Gaag, M. van der, Staring, T. & Valmaggia, L. (2012). Handboek pyschose: Theorie, diagnostiek en ` behandeling. Amsterdam: Boom. Gaudiano, B.A., & Herbert, J.D. (2006). Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using Acceptance and Commitment Therapy. Behavior Research and Therapy, 44, 415-437.

- 34 -

Aandacht Voor Stress Guthke, J., Böttcher, H.R. & Sprung, L. (1990). Psychodiagnostik. Ein Lehr- und Arbeitsbuch für Psychologen sowie empirisch arbeitende Humanwissenschaftler (Bd. 1). Berlin: Deutscher Verlag der Wissenschaften. Hayes, S.C. & Strosahl, K.D. (2004). A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy. New York: Springer. Hart, H. ‘t, Boeije, H. & Hox, J. (2007). Onderzoeksmethoden. (7e druk). Amsterdam: Boom onderwijs. Hartogs, B. Wessemius, H., Meulen, E. van der, & Appelo, M. (2008). Hartcoherentietraining: een nieuwe aanpak om zelfcontrole bij mensen met een psychotische stoornis te vergroten? (Een pilotstudie) GGzet Wetenschappelijk. Gedownload op 15-03-2013 van: http://www.heartmathbenelux.com/doc/Hartcoherentie%20&%20psychose%20bregje%20Hartogs.pdf Hautzinger, M. (2001). Diagnostik in der Psychotherapie. In R.-D. Stieglitz, U. Baumann & H.J. Freyberger (Hrsg.), Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie (S. 351364). Stuttgart. Thieme. Houdenhove, B., van (2005). In wankel Evenwicht. Tielt: Lannoo. Hulsbergen, M. (2010). Op mindfulness gebaseerde cognitieve gedragstherapie. Psychopraktijk, 3, 17-19. InfoNu (z.d.). Geraadpleegd op 29-02-2013 http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/leven/8081-stress-symptomen.html Jha, A.P., Krompinger, J., & Baime, M.M. (2007). Mindfulness training modifies subsystems of attention. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, 7, 109-119. Kabat-Zinn, J. (1990). Handboek meditatief ontspannen, Effectief programma voor het bestrijden van pijn en stress. Haarlem: Altamina-Brecht. Kabat-Zinn, J. (1999). Stressbewältigung durch die Praxis der Achtsamkeit. Arbor Verlag. Kristeller, J.L. (2007). Mindfulness meditation. In P. Lehrer, R.L. Woolfolk, & W.E. Simes. Principles and Practice of Stress Management. New York: Guilford Press. Kampen, M., van & Verveake, M. (2008). Stress: preventie, reductie en ontspanning. Twaalf methoden. Leuven: Acco. Lienert, G.A. & Raatz, U. (1994). Testaufbau und Testanalyse (5e druk). Weinheim: Beltz. Maso, I. & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: Praktijk en therorie. Amsterdam: Boom Metzner, S. (2010). About being meant: Music therapy with an in-patient suffeing from psychosis, Nordic Journal of Music Therapy, 19 (2), 133-150 Molen, H.T., van der, Perreijn, S. & Hout, M.A. van den (2007). Klinische psychologie: Theorieën en psychopathologie (2e druk). Grondingen/Houten: Wolters-Noordhoff. Morawetz, D. (z.d.). Australian psychological society. What Works in Grief Counselling: US Evidence and Australian Experience. Gedownload op 08-05-2013 van http://www.psychology.org.au/ Morgan, K., Bartrop, R., Telfer, J. & Tennant, C. (2011). A controlled trial investigating the effect of music therapy during an acute psychotic episode. Acta Psychiatrica Scandinavica. 124, 363-371. - 35 -


Taylor, K.N., Harper, S. & Chadwick, P. (2009). Impact of Mindfulness on Cognition and Affect in Voice Hearing: Evidence from Two Case Studies. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 397-402. Richter, P. & Hacker, W. (1998). Belastung und Beanspruchung. Heidelberg: Asanger. Schulz, P., Schlotz, W. & Becker, P. (2004). TICS. Trierer Inventar zum chronischen Stress. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe Schurink, G. (2009). Mindfulness - Een praktische training in omgaan met gevoelens en gewoonten. Zaltbommel, Thema. Schroevers M., Nyklíček, I., & Topman, R. (2008). Validatie van de Nederlandstalige versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie, 41, 225-240. Schulz, P. & Jansen, L.J. (2003). Trainingsprogramm zur Verbesserung der Stressresistenz: Stress-ResistenzTraining (SRT). Manuskript in Vorbereitung. Shapiro, S.L., Schwartz, G.E., & Bonner, G. (1998). Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of Behavioral Medicine, 21, 581-599. Smeijsters, H. (2006). Handboek muziektherapie: Evidence based practice voor de behandeling van psychische stoornissen, problemen en beperkingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Smeijsters, H. (2008). Handboek Creatieve Therapie. (3e druk). Bussum: Coutinho. Tacon, A. M., McComb, J., Caldera, Y., & Randolph, P. (2003). Mindfulness meditation, anxiety reduction, and heart disease: a pilot study. Family & Community Health, 26, 25-33. Thayer, J.F. & Lane, R.D. (2000). A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders, 61, 201–216. Ulrich, G. (2005). De Toegevoegde Waarde van Groepsmuziektherapie bij Schizofrene Patiënten: Een Gerandomiseerd Onderzoek. (Scriptie). Faculteit Psychologie. Open Universiteit Nederland. Verhage- van Koten, M. (2012). Recht voor de zorg-en welzijnsprofessional 2012-2013. Amsterdam: SDU. Walker, E., Kestler, L., Bollini, A. & Hochman, K.M. (2004). Schizophrenia: etiology and course. Annual review of psygology , 55, 401-430. Zimbardo, P.G., Johnson, R.L. & McCann, V. (2009). Psychologie: een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux.

- 36 -


8. Bijlagen 8.1 Bijlage 1: Opbouw sessies Als inleiding een korte aandachtsoefening om in het hier en nu te komen. Kort uitwisselen van ervaringen en bespreken van het huiswerk Muzikale werkvorm Uitwisselen van ervaringen Afsluitende aandachtsoefening Aandachtsoefening begin- en einde elke sessie: DE 3 MINUTEN ADEMRUIMTE Bewerkte tekst uit Segal et al 2004 Neem voor elke stap ongeveer een minuut 1.De stand van zaken opnemen Observeer, richt je aandacht op je innerlijke ervaringen en merk op welke gedachten, gevoelens en lichamelijke gewaarwordingen er zijn. Breng je ervaringen in gedachten onder woorden. 2. De aandacht op het ademen richten Breng vervolgens je aandacht naar de lichameljke gewaarwordingen bij het ademen. Volg het hele proces van in- en uitademen door je te richten op je buik/borst die meebeweegt. Zeg eventueel in gedachten: ‘inademen …. uitademen of ga tellen: één inademen, één uitademen, twee inademen, twee uitademen, enzovoort. 3. De aandacht richten op lichamelijke gewaarwordingen Terwijl je opmerkzaam blijft van het ademen richt je aandacht op de plaatsen waar op dit moment de emotionele reacties te voelen zijn in je lichaam. Stel je open voor wat je daar ervaart vanuit de houding: ‘Het is oké’, wat het ook is, het is oké, laat me het ervaren. Dit hoort op dit moment bij mij en mijn leven’. Twee vergissingen worden vaak gemaakt: er wordt uitsluitend op het gevoel of uitsluitend op het ademen gefocust. Als je je alleen op het gevoel richt neemt de emotionele lading gewoonlijk toe. Als je je uitsluitend richt op de ademhaling eindig je met het onderdrukken van het gevoel. Plaats daarom de aandacht op het ademen en geef zo goed als je kunt aandacht aan het ervaren van het gevoel. Als je het gevoel een beetje kunt toelaten, laat dan wat meer van het gevoel toe en laat de ademhaling naar de achtergrond gaan. Als de emotionele lading te groot wordt focus dan wat meer op het ademen. Na elke aandachtsoefening wordt opgeschreven wat de cliënten voelen, denken en waarnemen.

FASE 1 Week 1 1. korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte 2 Kort uitwisselen van ervaringen 3. Werkvorm De patiënten gaan mindful kennis maken met het medium ‘muziek’ onderverdeeld in drie stappen. Ten eerste wordt er aandachtsvol een instrument gekozen. De therapeut stelt hierbij vragen als: Wat voel je in je lichaam nu je een instrument moet/ mag kiezen? Wat voor gevoelens neem je waar tijdens het kiezen? - 37 -

Aandacht Voor Stress Wat zijn je gedachtes tijdens het kiezen? Ten tweede gaat men het gekozen instrument aandachtvol verkennen. De therapeut stuurt aan op verkenning met meerdere zintuigen. De therapeut stelt vragen als: Zien: Hoe ziet mijn instrument eruit? Wat zie ik allemaal, bestaat het uit één onderdeel of verschillende onderdelen? Tactiel: Hoe voelt het instrument? Is het glad, ruw, koud, warm, zacht, scherp? Ruiken: Hoe ruikt mijn instrument? Kun je de plastic, hout, huid of metaal ruiken? Horen: Hoe klinkt mijn instrument? Is het dof, schel, hard, zacht, elektrisch, akoestisch? 4. uitwisselen van ervaringen 5. korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte

Week 2 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen . Werkvorm Doel: waarnemen en bewust worden van lichamelijke sensaties, gevoelens en gedachtes in het hier en nu. Materiaal: audiospeler en pennen met papier Opdracht De therapeut speelt een klassiek stuk af (voor aanbevelingen uit literatuur zie bijlage 1). De patiënten zitten comfortabel en rechtop/opgewekt op een stoel. Indien het als prettig ervaren wordt, sluiten de patiënten de ogen. Als eerste stap let iedereen tijdens het muziek luisteren op lichamelijke sensaties. Vervolgens stuurt de therapeut de aandacht naar gevoelsreacties. Tot slot focust de aandacht zich op gedachtes. De muziek stopt, de patiënten schrijven kort waarnemingen op en bespreken dit met de therapeut. In de bespreking wordt er een onderscheid gemaakt tussen geaccepteerde en niet-geaccepteerde waarnemingen. Indien dit verhelderd is, wordt de muziek nogmaals afgespeeld. De therapeut nodigt de patiënten uit aandacht te geven aan de nietgeaccepteerde waarnemingen tijdens het muziek luisteren. Het doel is uiteindelijke mild, oordeelvrij en accepterend te zijn naar eerder niet geaccepteerde waarnemingen. \ Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte Week 3 1. korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte 2. uitwisselen ervaringen 3. Werkvorm Doel: Bewust leren bewegen Materiaal: audiospeler en muziek Opdracht: De mindfulness meditatie Mindful lopen laat je ervaren hoe moeilijk het is om in het heden te blijven. Tijdens deze oefening loop je zonder vastomlijnd doel. Normaal gesproken loop je vrijwel altijd gericht om ergens naar toe te gaan of doe je dingen om een doel te bereiken. Door dit bewust los te laten komen allerlei gedachten, gevoelens en oordelen op. Wat doet het met jou? De therapeut zet een klassiek muziekstuk op. De patiënten nemen de muziek waar en richten de aandacht op wat er te horen is. Dan beginnen de patiënten stap voor stap met lopen tot zij een tempo hebben gevonden dat voor hen prettig aanvoelt. De therapeut biedt minimaal elke twee minuten een aanwijzing aan, waarbij de aandacht gelegd wordt op: het gevoel, de gedachten en de lichamelijke waarneming. 4. uitwisselen ervaringen 5.korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte

- 38 -


FASE 2 Week 4 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen . Werkvorm Doel: leren herkennen en benoemen van oordelen Materiaal: muziekinstrumenten en schrijfmaterialen Opdracht De groep speelt een vrije improvisatie. Iedereen kiest een eigen instrument en bepaalt zelf wat hij/zij speelt. Er worden geen afspraken gemaakt hoe de improvisatie gaat verlopen zoals over wie er begint of eindigt. Aan het eind van de improvisatie wordt de patiënten gevraagd stil te staan bij hun gedachten, gevoelens en lichamelijke gewaarwordingen en dit voor zichzelf op papier te zetten. Het opschrijven van de waarnemingen, kan een gedecentreerde houding bevorderen. Vervolgens worden opgemerkte zaken in groepsverband besproken. Het accent ligt hier op het uitlichten van oordelen. Er kan ingegaan worden op welke gevolgen de oordelen hebben en in hoe verre de oordelen waar zijn. De groep wordt gevraagd om iedere keer als iemand een oordeel terughoort hierop te reageren met een afgesproken signaal (bijv. een belletje rinkelen of het zeggen van het woord ‘oordeel’). Het is belangrijk te benoemen dat het niet om ‘goed’ of ‘fout’ gaat, maar slechts om het opmerken van oordelen. Tevens kan de beladenheid van een oordeel afnemen door de speelse dynamiek van de nabespreking. Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte Week 5 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen . Werkvorm Doel: het bewust waarnemen van de hartslag Materiaal: Percussie / ritme instrumenten Opdracht: Iedere patiënt legt zijn vinger op zijn hals om zijn eigen hartslag waar te nemen. Een voor een. Degene die aan de beurt is tikt eerst zijn hartslag mee met zijn voet, zodat de puls hoorbaar wordt voor zichzelf en de anderen. Vervolgens wordt de puls op een instrument gespeeld en speelt de groep deze mee. De muziektherapeut wisselt langzamerhand in tempo (sneller, langzamer). De patiënten volgen de therapeut hierin. Daarna kan gereflecteerd worden op de eigen lichaamssensaties (roept het spanning op, hoe is je hartslag nu, hoe kan je ervoor zorgen dat je hartslag weer rustiger wordt?) Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte FASE 3 Week 6 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen Werkvorm Doel: oefenen met het leren aannemen van een nieuwe en adequate houding ten aanzien van stressbronnen. Materiaal: muziekinstrumenten, opnameapparatuur en schrijfmateriaal. Opdracht De patiënt improviseert onder begeleiding van de therapeut op basis van een stressvol thema. Dit kan een gevoel, gedachte, gebeurtenis of persoon zijn. Deze muziek neemt de therapeut op. Voordat de muziek teruggeluisterd wordt, voert de therapeut een korte mindfulness oefening uit om de patiënt in het hier en nu te breng: De patiënt richt zijn aandacht op die delen van zijn lichaam die contact maken met de grond en stoel - 39 -

Aandacht Voor Stress De patiënt richt zijn aandacht op zijn/haar ademhaling. Hulpvragen: Voel je de lucht je neus of mond in en uit gaan? Voel je de temperatuur van de lucht? Voel waar de lucht in je lichaam naar toe gaat? Kan je de buik of borst op en neer voelen gaan? Zeg in jezelf ‘in’ bij de inademing en ‘uit’ bij de uitademing. De therapeut noemt enkele nuttige houdingsaspecten van de mindfulness terwijl de patiënt gefocust is: ‘Ik wil je uitnodigen mild, waardevrij, open, aandachtig, ruimte gevend en uitnodigt te zijn voor je waarneming bij het terugluisteren van de improvisatie. Vervolgens wordt de improvisatie teruggeluisterd. De patiënt neemt indien gewenst met gesloten ogen de lichaamsensaties, gevoelens en gedachtes waar. Na afloop bespreekt de therapeut de waarnemingen en is er tijd om persoonlijke aantekeningen te maken. De therapeut past hier technieken als ‘pacing’, ‘imitating’ en ‘holding’ toe om de improvisatie in goede banen te leiden. Indien de situatie er om vraagt, past de therapeut stabiliserende technieken toe zoals ‘rhytmic grouding’ en ‘calming’. Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte week 7 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen Werkvorm Doel: Oefenen met het aannemen van een andere houding t.o.v. gedachten (geloofwaardigheid verminderen) Materiaal: Opname apparatuur. OpdrachtOordelende of negatieve gedachten worden op verschillende manieren gezongen (bijv. fluisterend, uitbundig, ingetogen). Dit wordt vervolgens opgenomen en eventueel tot lied verwerkt. Door gedachtes verschillend te zingen (bijv. eerst mineur melodie en dan majeur melodie), op te nemen en eventueel te bewerken, kan er een distantie van de gedachtes ontstaan. Zo kunnen door de vele verandering in de uiting van de gedachten, de gedachten minder letterlijk en geloofwaardig worden. Iemand kan ervaren dat gedachten opkomen en weer gaan en niet als vast feit aan een persoon gekoppeld zijn. In de nabespreking kan ingegaan worden op wat er tijdens de oefening met de betekenis van de gedachtes gebeurd. Ook de waarde die de patiënt aan de gedachte geeft kan ter sprake komen. Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte week 8 korte aandachtsoefening: drie minuten ademruimte kort uitwisselen ervaringen Werkvorm Doel: Afsluiting en “holding” Materiaal: Lied, tekst en een piano Opdracht: Mindful meezingen met de therapeut die een lied begeleidt op piano. Er wordt begonnen met het neuriën van de melodie. Daarna wordt de melodie geneuried met de “noe” klank, vervolgens met “La” en tenslotte met de tekst. Uitwisselen ervaringen korte afsluitende aandachtsoefening: drie minuten ademruimte

- 40 -


8.2 Bijlage 2: Meetinstrumenten 8.2.1 MAAS

1. Ik kan een emotie ervaren en mij daar pas later bewust van zijn.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

5. Ik merk lichamelijke spanning of ongemak pas op als deze echt mijn aandacht trekken.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

6. Ik vergeet iemands naam bijna meteen als ik die voor de eerste keer hoor.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

10, Ik doe klussen en taken automatisch, zonder mij bewust te zijn van wat ik aan het doen ben.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

11. Ik merk dat ik met een half oor naar iemand luister en ondertussen met iets anders bezig ben.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

13. Ik merk dat ik erg bezig ben met de toekomst of het verleden.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

14. Ik merk dat ik dingen doe zonder er aandacht aan te schenken.

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

2. Ik breek of mors dingen door onzorgvuldigheid, onoplettendheid of doordat ik er met mijn gedachten niet bij ben. 3. Ik vind het moeilijk om mijn aandacht te houden bij wat er op dat moment gaande is. 4. Ik heb de neiging snel naar mijn bestemming te lopen, zonder aandacht te schenken aan wat ik onderweg meemaak.

7. Het lijkt er op dat ik dingen automatisch doe zonder mij erg bewust te zijn van wat ik aan het doen ben. 8. Ik voer activiteiten haastig uit, zonder er echt aandacht aan te schenken. 9. Ik ben zo gericht op een doel, dat ik het zicht verlies op wat ik op dit moment aan het doen ben om dat te bereiken.

12. Ik ga op ´automatische piloot´ ergens heen en vraag mij dan af waarom ik daar ook alweer heen ging.

15. Ik eet haastig zonder er bewust van te zijn dat ik aan het eten ben.

- 41 -


8.2.2 Spanningsmeter Datum____________________________ Name_____________________________________ zu Beginn Ich fühle mich nicht angespannt

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ich fühle mich sehr angespannt

gegen Ende Ich fühle mich nicht angespannt

Ich fühle mich sehr angespann

8.2.3 Observatielijst Naam:………………………………………………… Sessie nr:……………… Datum:……………………… Muzikaal

1. Merkt muzikale veranderingen van therapeut op 2. Gaat in op muzikale veranderingen van therapeut / medecliënten

Score

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

3. Past zich aan aan ritme/maat 4. Gestructureerd en gelijkmatig spel 5. Laat reactie zien op receptieve muziek 6. Stemt muzikaal af

Score muzikaal (6 – 36):………………………………………………… Mindfulness

7. Neemt aandachtvol deel aan de oefeningen 8. Reageert adequaat op situaties in het hier en nu 9. Kan waargenomen lichaamssensaties verwoorden / opschrijven 10. Kan waargenomen gevoelens verwoorden / opschrijven 11. Kan waargenomen gedachten verwoorden / opschrijven 12. Accepteert eigen waarnemingen (geen oordeel)

Score

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

Score mindfulness (6 – 36):…………………………………………………. - 42 -

Aandacht Voor Stress Gedragsmatig

Score

13. Reageert geïrriteerd bijna altijd 1.

6. bijna nooit

14. Is bovenmatig kritisch t.a.v. de ander

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

15. Is bovenmatig kritisch t.a.v. zichzelf

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

bijna altijd 1.

6. bijna nooit

16. Heeft tics als friemelen en plukken 17. Zondert zich af van de groep 18. Treedt in conflict met anderen 19. Transpireert 20. Komt motorisch onrustig over 21. Heeft snelle ademhaling 22. Heeft angstige mimiek Score gedragsmatig (10 – 60):……………………………………………… Opvallende observaties: …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………

8.2.4 TICS Wegens auteursrechten op het gebruikte meetinstrument TICS kunnen wij deze niet bijvoegen. Voor meer informatie zie: http://www.unifr.ch/ztd/HTS/inftest/WEBinformationssystem/de/4dek01/f290bafd9fd24c0fa82399c0e2dfaf33/hb.htm

- 43 -

Aandacht Voor Stress

Recommend Documents