VESZPRÉM MEGYEI „CSOLNOKY FERENC” KÓRHÁZ-RENDELėINTÉZET
Szám:
VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDėGYÓGYINTÉZETE
02/185-15/2007.
ELėTERJESZTÉS a Veszprém Megyei Önkormányzat KözgyĦlésének 2007. szeptember 13-ai ülésére
Tárgy:
A Veszprém Megyei Önkormányzat fenntartásában mĦködĘ kórházak szakmai fejlesztési tervének elfogadása
ElĘadó:
Dr. Rácz JenĘ fĘigazgató Dr. Medgyasszay Balázs vezetĘ fĘorvos
Az elĘterjesztés készítésében részt vett: Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet Dr. Rácz JenĘ fĘigazgató Dr. Szabados György orvosigazgató Veszprém Megyei Önkormányzat TüdĘgyógyintézete Dr. Medgyasszay Balázs vezetĘ fĘorvos Egészségügyi, Szociális és Gyermekvédelmi Iroda Sándor Tamás irodavezetĘ Dr. GyĘri István eü. szakreferens Az elĘterjesztést megtárgyalta: Egészségügyi Bizottság
Tisztelt KözgyĦlés! A 14/2004. (III. 4.) ESzCsM rendelettel módosított, a gyógyintézetek mĦködési rendjérĘl, illetve szakmai vezetĘ testületérĘl szóló 43/2003. (VII. 29.) ESzCSM rendelet 6/A. § (1) bekezdése alapján az egészségügyi közszolgáltatást nyújtó gyógyintézetnek az általa nyújtott szolgáltatások tervszerĦ és minĘségi fejlesztésére szakmai tervet kellett készítenie, amely a gyógyintézet szakmai vezetĘ testületének egyetértése után a fenntartó elfogadásával válik érvényessé.
A jogszabályban foglaltak alapján a Veszprém Megyei Önkormányzat KözgyĦlése 2005. februári ülésén tárgyalta meg a fenntartásában mĦködĘ kórházak által elĘterjesztett szakmai terveket, melyeket a közgyĦlés a 12/2005. (II. 17.) MÖK határozatával jóváhagyott. A közgyĦlés határozatában kérte fel a kórházak fĘigazgatóit, hogy 2009-ig évente számoljanak be a megyei közgyĦlés elĘtt a szakmai terv teljesítésérĘl, illetve annak késĘbbiek során szükséges módosításáról.
Fenti határozatnak eleget téve a megyei kórház fĘigazgatója a közgyĦlés 2007. április 19-ei ülésére terjesztette be az intézmény újonnan elkészített szakmai tervét, amelyre az intézmény struktúráját és mĦködését alapvetĘen befolyásoló jogszabályi változások miatt került sor. A változások oly gyökeresek és mélyrehatóak voltak, hogy a szakmai terv módosítása helyett annak teljes átalakítása, új szakmai terv elkészítése és elfogadása vált szükségessé.
A közgyĦlés 2007. április 19-ei ülésén az Egészségügyi Bizottság javaslatára elsĘ olvasatban tárgyalta meg az elĘterjesztett szakmai tervet, tekintettel arra, hogy az a két évvel korábban elfogadotthoz képest jelentĘs változtatásokat tartalmazott és több tekintetben egyeztetését, összhangba hozását tartotta szükségesnek a 2006-ban benyújtott megyei integrációs programmal.
Jelen elĘterjesztés 1. számú mellékletét képezĘ szakmai terv már a sümegi és dobai kórházak integrációjával kiegészített és átdolgozott változata az áprilisban benyújtottnak, részletesen elemzi a megyei kórház külsĘ és belsĘ környezetét, illetve a közelmúltban történt szervezeti és strukturális változásokat. SWOT analízis megállapításai felhasználásával jelöli ki a prioritásokat, majd a prioritások mentén részletesen meghatározza a szakmai célok megvalósításának feladatait, hozzárendelve a megvalósítás becsült forrásigényét is.
2 A fent ismertetett változások ugyanilyen mértékben érintették a Veszprém Megyei Önkormányzat TüdĘgyógyintézetének szervezetét és mĦködését, az intézmény által területi ellátási kötelezettséggel ellátott feladatokat. Az intézmény által a megyei egészségügyi ellátórendszerben betöltött funkció, illetve hosszú távú mĦködésének fenntarthatósága és szakmai stabilitása miatt szükséges a stratégiának a megyei kórházéhoz hasonló mértékĦ újraalkotása.
Az elĘterjesztés 2. számú mellékletét képezĘ, a megyei tüdĘgyógyintézet szakmai fejlesztési tervében megfogalmazott célkitĦzéseket a megyei közgyĦlés a közelmúltban elfogadott határozataival részben már megalapozta, így a Veszprém Megyei Önkormányzat 2007-2010. évekre szóló gazdasági programjában, valamint az egyes megyei fenntartású intézmények fejlesztésének elĘkészítésérĘl szóló elĘterjesztésben szerepelnek az intézet II. rekonstrukciós ütemének megvalósítása, valamint a tüdĘszĦrés megyei feladatainak koordinációját lehetĘvé tévĘ feltételrendszer és szervezet kialakítása. Jelen elĘterjesztésben a célok megvalósítását lehetĘvé tévĘ cselekvési program részletes kifejtése szerepel, amelynek megvalósítása várhatóan túlmutat a jogszabály által elĘírt öt éves fejlesztési perióduson.
Tisztelt KözgyĦlés!
A fent leírtak figyelembe vételével és a mellékletekben szereplĘ szakmai tervek alapján kérem, hogy a megyei közgyĦlés tárgyalja meg a megyei önkormányzat fenntartásában mĦködĘ kórházak szakmai terveinek elĘterjesztését és az alábbi határozati javaslatokat szíveskedjen elfogadni.
………/2007. (IX. 13.) MÖK határozat: 1.) A Veszprém Megyei KözgyĦlés megtárgyalta és elfogadja a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház RendelĘintézet 2007-2012. évre vonatkozó szakmai fejlesztési tervét. (1. számú melléklet)
3 A közgyĦlés felkéri az intézmény fĘigazgatóját, hogy a szakmai fejlesztési tervet küldje meg a területileg illetékes Közép-Dunántúli Regionális Egészségügyi Tanácsnak.
A közgyĦlés felkéri az intézmény fĘigazgatóját, hogy a szakmai fejlesztési terv teljesítésérĘl, illetve annak késĘbbiek során szükséges módosításáról számoljon be a megyei közgyĦlés elĘtt.
HatáridĘ: a fejlesztési terv megküldésére: 2007. október 1. HatáridĘ: a fejlesztési terv teljesítésérĘl szóló beszámolásra: 2012-ig évente FelelĘs: a megyei kórház fĘigazgatója
2.) A Veszprém Megyei KözgyĦlés megtárgyalta és elfogadja a Veszprém Megyei Önkormányzat TüdĘgyógyintézetének szakmai fejlesztési tervét. (2. számú melléklet)
A közgyĦlés felkéri az intézmény fĘigazgatóját, hogy a szakmai fejlesztési tervet küldje meg a területileg illetékes Közép-Dunántúli Regionális Egészségügyi Tanácsnak.
A közgyĦlés felkéri az intézmény fĘigazgatóját, hogy a szakmai fejlesztési terv teljesítésérĘl, illetve annak késĘbbiek során szükséges módosításáról számoljon be a megyei közgyĦlés elĘtt.
HatáridĘ: a fejlesztési terv megküldésére: 2007. október 1. HatáridĘ: a fejlesztési terv teljesítésérĘl szóló beszámolásra: 2012-ig évente FelelĘs: a megyei tüdĘgyógyintézet fĘigazgatója
Veszprém, 2007. augusztus 28.
Dr. Rácz JenĘ fĘigazgató s.k.
Dr. Medgyasszay Balázs vezetĘ fĘorvos s.k.
1. számú melléklet
VESZPRÉM MEGYEI „CSOLNOKY FERENC” KÓRHÁZ-RENDELėINTÉZET
SZAKMAI FEJLESZTÉSI TERVE
2007-2012
Bevezetés A 43/2003. (VII.29.) ESZCSM rendelet elĘírta az egészségügyi intézmények számára 5 éves szakmai fejlesztési terv kidolgozását. A Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” KórházRendelĘintézet ezen elĘírásnak megfelelĘen a 2004-2009-ig terjedĘ idĘszakra elkészítette a tervet, melyet a Megyei Önkormányzat KözgyĦlése 2005. február 17-én elfogadott. A fenti rendelet alapján a terv végrehajtását a gyógyintézet vezetése évente értékeli, szükség szerint korrigálja, illetve szükség szerint a következĘ öt évre módosítja. A 2006. évben az intézményhez kirendelt önkormányzati biztosi tevékenység során részletesen elemzésre került a kórház szakmai struktúrája és mĦködése. Megállapítást nyert, hogy az intézmény adósságállományának kialakulásában szerepet játszottak a szakmai terület komoly anomáliái. A biztosi jelentés az elkészült szakmai tervet formálisnak minĘsítette és nem tartotta alkalmasnak arra, hogy az az intézmény hosszú távú stratégiájának alapjául szolgáljon. A jelentés kiemelte, hogy egy megyei kórház szakmai fejlesztési programjában megyei és regionális integrációs feladatot is fel kell vállalnia, ennek megfelelĘen szükségesnek tartotta a terv átfogó felülvizsgálatát és korrekcióját. Az elemzés felhívta a figyelmet arra, hogy mivel szakmai területen is évtizedes problémák korrekciója szükséges, miközben a dinamikus külsĘ környezeti változások hasonlóan gyors változtatást igényelnek – célszerĦ a szokásosnál drasztikusabb irányváltást betervezni a szakmai programok területén is. A biztosi jelentés alapján a Megyei Önkormányzat KözgyĦlése az 5/2006. (II.22.) MÖK határozatában elfogadta azt az intézkedési tervet, amely a következĘ fĘbb változtatásokat írta ellĘ a szakmai területen: x x x x x x x x x x x
a Szakmai Stratégiai Terv átdolgozása, elĘírt változtatások a járóbetegek ellátásban, az Ápolási osztály létesítése, 60 ágyas aktív Pszichiátriai osztály létesítése, Központi mĦtĘ kialakítása, Mozgásszervi Rehabilitációs Szakfeladat 10 ágyas bĘvítése, Baleseti Sebészeti, Kézsebészeti, Ortopédiai szakmák részvételével létrejövĘ mátrix osztály kialakítása, Önálló Érsebészeti Osztály létrehozása, SürgĘsségi Centrum (SO1) projekt kidolgozása, Onkológiai Centrum projekt kidolgozása, Érbetegségek Diagnosztikai és Kezelési Központja projekt kidolgozása.
A fenti strukturális változások együtt járnak: x x x x x
a humánerĘforrás állománycsoportonkénti összetételének változtatásával, az elhelyezési feltételek egyes területeken való módosításával, a gép-mĦszer állomány változtatásával, a háttér szolgáltatási igény módosulásával, az informatikai rendszer fejlesztésével,
2 A fenti feladatokon túl a komplex intézkedési terv végrehajthatóságának feltételeként javaslat történt az intézményi menedzsment megújítására, ezen belül a fĘigazgatói status pályázati úton történĘ betöltetésére. A fĘigazgatói állás megpályáztatása során az új fĘigazgató új szakmai stratégiai programmal nyerte el a pályázatot. Az új program egy olyan hipotézisen alapult amely szerint lehetséges a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézetet szakmailag magas színvonalon, gazdaságosan és hatékonyan úgy mĦködtetni, hogy az: x x x x x x
a Közép-Dunántúli régió meghatározó egészségügyi intézménye legyen, kielégítse a lakossági szükségleteket és igényeket, megfeleljen a tulajdonos elvárásainak, biztos munkahelyet és megélhetést, kiszámítható elĘmeneteli rendszert és európai szintĦ munkakörülményeket biztosít az egészségügyi dolgozóknak, teljesíti a szakmai protokollokat, irányelveket és garantált minĘségĦ ellátást nyújt, illeszkedik az Országos Egészségfejlesztési Koncepcióhoz, valamint az Egészséges Társadalom Komplex Programhoz.
A KözgyĦlés elĘírta a kórház új menedzsmentje számára, hogy részletesen dolgozza ki a megye fekvĘbeteg ellátásának új struktúrájára vonatkozó javaslatát. A megyei fekvĘbeteg struktúraátalakítást elĘkészítĘ koncepció elkészült, mely szerint a fenti hipotézisben megfogalmazott elvárások a megye egészségügyi ellátási struktúrájában nem voltak megvalósíthatóak, ugyanis a megyében a pályázat beadása elĘtt 12 egymástól gyakorlatilag független fekvĘbeteg intézmény mĦködött: x x x x x x x x x x x x
Veszprém megyei kórház Doba – Veszprémhez integrálva Balatonfüred EüM Országos Intézete Balatonfüred MÁV Balatonfüred HM Várpalotai kórház Zirci kórház Ajkai kórház Pápai kórház Sümegi kórház Tapolcai kórház FarkasgyepĦi kórház
A környezeti tényezĘk analízise alapján megállapítható volt, hogy ez a struktúra nem fenntartható, nem mĦködtethetĘ, nem finanszírozható, nem fejleszthetĘ és a szakmai szempontoknak sem képes megfelelni. A betegek biztonságos és szakszerĦ ellátása tehát a megyei kapacitások és erĘforrások koncentrációját követelte meg. Ebbe az irányba hatott az ellátás legszĦkebb keresztmetszetét jelentĘ humán erĘforrás hiánya is. Nem azért kellett a teljes ellátási struktúrát átalakítani, mert a reformkoncepció ezt akarta kikényszeríteni, hanem azért, mert a hazai és nemzetközi szakmai iránylevek, protokollok és evidenciák olyan diagnosztikai és terápiás eljárásrendet írnak elĘ, melyeket a fragmentált, felesleges párhuzamosságokat mutató struktúrában nem lehetett biztosítani.
3 A koncepciót a megyei közgyĦlés 2006. szeptember 14-én megtárgyalta és a 89/2006. (IX.14.) MÖK határozatában elfogadta az integráció fĘbb irányait és határozatában írta elĘ az integrációhoz szükséges tulajdonosi és intézményi egyeztetések lefolytatását. Ezzel párhuzamosan egy interregionális és interdiszciplináris egyeztetést kezdtünk Somogy megyével az átalakítások összehangolására, különös tekintettel a Balatonnal kapcsolatos szezonális ellátási kihívásokra valamint a gyógy-idegenforgalmi lehetĘségek kiaknázására. A „Pannon modellnek” elnevezett programban megfogalmazott célokat 5 lépcsĘben kívántuk illetve kívánjuk megvalósítani: I.
Veszprém megye kórházainak önálló, de a közös célokat már figyelembe vevĘ struktúra átalakítása, mely elsĘdlegesen az aktív ágyak számának csökkentését, telephelyek megszüntetését, osztályok összevonását, párhuzamosságok megszüntetését, a szükségletekhez igazodó krónikus kapacitások kialakítását célozta meg
II.
Veszprém megye kórházainak együttmĦködése az intézmények közötti párhuzamosságok megszüntetésére és a hatékonyabb együttmĦködésre, mely során egy Kelet-Veszprém megyei ellátási egység és egy Nyugat-Veszprém megyei ellátási egység kerül kialakításra
III.
A teljes megyei szintĦ szakellátás összehangolása a logisztika valamint egyes diagnosztikus és terápiás ellátások területén
IV.
A „Pannon modellnek” megfelelĘ megyei szint felett átívelĘ integráció létrehozása, mely Somogy és Veszprém megyék interregionális és interdiszciplináris együttmĦködési terve
V.
A koncepció kidolgozásakor még csak általánosságban megfogalmazott, mostanra azonban már részletesen kidolgozott finanszírozási, biztosítási és ellátásszervezési modell kísérlet
Az elkészült új koncepció miatt a KözgyĦlés több ponton módosította az 5/2006. (II.22.) MÖK határozattal elfogadott intézkedési tervet. Az így elfogadott új koncepció alapozza meg a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet 5 éves szakmai fejlesztési tervét. Tekintettel arra, hogy a fentieknek megfelelĘen nem csupán a korábbi terv korrekciója történik meg, így az új fejlesztési terv a jogszabályi lehetĘséggel élve már új idĘszakra – 2007-2012 – vonatkozik. Ezen idĘszakra való módosítást indokolja az Európai Unió fejlesztési ciklusa is, mely 2007-13-i terjed, hiszen a megfogalmazott fejlesztési igények forrása már döntĘ többségében innen származhat.
4
A külsĘ környezet elemzése I. Az Egészségügyi Fejlesztési Koncepció és a régió Egészségügyi Fejlesztési Terve Amennyiben már középtávon is célunk, hogy a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórházat a Közép-Dunántúli régió meghatározó és egyik vezetĘ egészségügyi szolgáltatójává tegyük, akkor nem hagyhatjuk figyelmen kívül a régió kistérségi szintĦ egészségfejlesztési tervét. Ennek kiindulásaként – hiszen a regionális koncepcióknak ehhez kell illeszkedniük – meg kell említenünk az országos szintĦ Egészségügyi Fejlesztési Koncepció (EFK) fĘbb prioritásait. I/1. Az EFK fĘbb ismérvei Az EFK célja, hogy: x x x
2013-ra a hazai születéskor várható átlagos élettartam érje el az akkori uniós átlagot, csökkenjen az ellátási különbség az ország egyes területei között, mĦködjön költséghatékonyabban és magasabb színvonalon az egészségügyi ellátó rendszer.
Az EFK fĘ beavatkozási területei: x x x x x x x
egészség-központú egészségpolitika kialakítása, népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése, az egészségügyi forrásképzĘ- és elosztórendszerek átalakítása, az egészségügyi ellátórendszer szerkezetének kórház központú szemlélete helyett a betegközpontú szemlélet érvényesítése, az egészségügyi informatika és egészség kommunikáció fejlesztése, új humánerĘforrás stratégia kialakítása, az egészségügyi kutatás-fejlesztés és az egészségipar támogatása.
Az EFK fĘbb beavatkozási területeinek néhány figyelembe veendĘ komponense: x x x x x x x
a szakmai irányítás és tervezés – többek között a kapacitás elosztás – centralizálása és regionalizálása, az engedélyeztetés és a szakfelügyelet, a minĘség-ellenĘrzés rendszerének fejlesztése, azok gyakorlati következetes érvényesítése, a rendszer finanszírozás és az intézmény finanszírozás átalakítása, a finanszírozó vásárlói funkciójának megerĘsítése, a lakosság közeli egységes alap és járóbeteg szakellátást összehangoló kistérségi egészségközpontok létrehozása, az ügyeleti és sürgĘsségi ellátórendszerek fejlesztése, összehangolása, a védĘnĘi hálózat szerepének erĘsítése, a házi ápolás és gondozás kiterjesztése,
5 x x x x x x x x
a kórházi és szakrendelĘi struktúra átalakítása, regionális kórházi központok kijelölése és fejlesztése, területi általános sürgĘsségi kórházak kijelölése és fejlesztése, szakkórházak rendszerének átalakítása, a krónikus ellátás elválasztása az aktív ellátási rendszertĘl és közelítése a szociális ellátás fele, az ápolási és hospice kapacitás fejlesztése, egységes és integrált, a telemedicina lehetĘségeit is megteremtĘ ágazati informatikai fejlesztések, a gyógy- és egészségturizmus fejlesztése.
I/2. A Közép-Dunántúli Régió Regionális Operatív Programja (ROP) egészségiegészségügyi vonatkozásai: A ROP átfogó stratégiai céljai közt szerepel az „Egészséges régió” megteremtése. Ezt az alábbi célrendszerrel kívánja megvalósítani: x az egészségügyi ellátórendszer infrastrukturális egyenlĘtlenségeinek oldása, x az egészséges életmód elveinek és gyakorlatának terjesztése. A Közép-Dunántúli Regionális Egészségügyi Tanács alapvetĘ törekvése volt, hogy a régió egészség-stratégiai céljai közül minél több valósulhasson meg azáltal, hogy azok beépülhessenek a ROP-ok projektjeibe, így azok megvalósításához uniós források legyenek lehívhatóak. A fĘbb egészségfejlesztési célok megvalósulása a fejlesztési koncepció szerint csak a tudatosan összehangolt fejlesztéspolitika eredményeként, valamint a beutalási rend tudatos és következetes betartása esetén lehetséges. Ennek megfelelĘen a régióban: x egységes elvekre épülĘ, x progresszivitást figyelembe vevĘ, x a valódi szükségletekhez és a technológiai fejlĘdéshez igazodó, x költség hatékony és fenntarthatóan finanszírozható, x régiós és intézményi szinten is professzionálisan menedzselt ellátórendszert kell kialakítani. Ez csak az ellátórendszer lényegi strukturális átalakításával érhetĘ el. A régió ellátás-szervezési alapelvei: x a biztonság, a folyamatos mĦködés és a számon kérhetĘ minĘség elve x az igazságosság és az esélyegyenlĘség elve x az emberi méltóság és a személyiségi jogok tisztelete x a regionalitásra épülĘ progresszivitás elve x a szubszidiaritás és a lakosság-közeliség elve x a folyamatos fejlesztés elve x a komplexitás elve x a szektorsemlegesség és a partnerség elve x a konszenzus elve x a nyilvánosság elve x a prevenció központúság elve
6 x
a választás szabadságának elve
A fentiek alapján a Közép-Dunántúli Régió szakmai egészségügyi stratégiai céljai: x a sürgĘsségi ellátás fejlesztése, x a kardiológiai és szívsebészeti ellátás fejlesztése, x daganatos betegségek aktív és krónikus ellátásainak fejlesztése, x a rehabilitációs ellátások és hosszú ápolások fejlesztése, x a pszichiátriai ellátások fejlesztése, x kistérségi multifunkcionális közösségi központok létrehozása, x az alapellátás fejlesztése, x az intézményi infrastrukturális egyenlĘtlenségek felszámolása. A fentiekbĘl nyilvánvaló, hogy az EFK-tól, valamint a regionális Egészségfejlesztési TervtĘl eltérĘ intézményi program megvalósításának nem lesznek központi pénzügyi forrásai, valamint nem garantálható a fenntartható mĦködtetése sem. Ezt az irányt erĘsíti meg az elkészült Egészséges Társadalom Komplex Program is, amely az uniós források felhasználásának legfontosabb stratégiai döntés-elékészítĘ dokumentuma lesz.
7
A külsĘ környezet elemzése II. Az Egészséges Társadalom Komplex Program tervezetének fĘbb irányai Az Egészséges Társadalom Komplex Program a 2007-2013 Európai Uniós fejlesztési periódus magyarországi ország-stratégia ágazati terve. A Program több szakterületet is érint, hiszen az egészség feltételeit az ágazaton kívüli eszközökkel is lehet befolyásolni, de az egészségügy kihat az egész gazdaság versenyképességére és a társadalom egészének helyzetére is. A lakosság egészségi állapotának javítása – mint végcél – mellett a Program közvetlenül kívánja szolgálni az egészségügyi ellátórendszer modernizációját, a halaszthatatlan struktúraváltást, a hatékony a finanszírozható rendszer kiépítését. A Komplex Program alapját képezik az elmúlt években elfogadott szakmai Nemzeti programok: x x x x x x
a Népegészségügyi Program a SürgĘsségi Ellátás Fejlesztésének Programja a Nemzeti Rákellenes Program a Nemzeti CsecsemĘ- és Gyermekegészségügyi Program a Szív- és Érrendszeri Betegségek MegelĘzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja Az Egészségügy Humán ErĘforrás Stratégiája
A Komplex Programot a 4 fĘ prioritás mentén 4 pillér alkotja: x x x x
I. Struktúraváltás az egészségügyi ellátásban és a területi különbségek mérsékelése II. Versenyképesség növelése az egészségügyi ellátórendszerben, innováció, információ-technológia, egészségipar III. Egészség károsító tényezĘk kiküszöbölése, fogyasztóvédelem, Népegészségügyi Program IV. HumánerĘforrás fejlesztése, képzés és oktatási rendszer átalakítása, a tájékoztatási rendszer fejlesztése
A struktúra váltás az elsĘ számú prioritás, mely az aktív fekvĘbeteg ellátásban az intézményszám radikális csökkentését, intézmények fúzióját, szervezeti integrációját, a felesleges párhuzamosságok csökkentését, az erĘforrások koncentrálását, hatékony és finanszírozható intézményeket hoz létre. Szükséges egyes intézmények profilváltása, a profilok tisztítása. A centralizáció mellett külön projektek indulnak a kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák, valamint a lakossághoz közeli ellátási formák fejlesztésére, ennek keretében többcélú kistérségi közösségi egészség-központok jönnek létre. A kórházi struktúra átalakítás természetesen figyelembe veszi a már elfogadott nemzeti szakmai programokat, így ennek része a sürgĘsségi ellátás, az onkológiai ellátás, a szív és érrendszeri betegellátás, valamint a gyermekellátás fejlesztése is.
8 A humánerĘforrás fejlesztési pillér koncentrál egyrészt a hiányszakmák problémájára, másrészt újra kívánja definiálni a szakmai kompetencia határokat. Figyelembe veszi az „orvos, mint legköltségesebb erĘforrás” elvet, így programokat tartalmaz az orvosok tehermentesítésére is. A Program a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet vonatkozásában a sürgĘsségi projektben SO1-es szintet, onkológia vonatkozásában regionális onkológiai központot tervez. Tekintettel arra, hogy a Program irányai adottak, azokat be kell építeni a kórház fejlesztési programjába. Tudomásul kell venni, hogy a Programmal ellentétes fejlesztések, átalakítási irányok már rövidtávon is az adott intézmény teljes ellehetetlenüléséhez fog vezetni.
9
A külsĘ környezet elemzése III. A kormány egészségügyi programja A Parlament elé 2006. május 30-án benyújtásra került a Magyar Köztársaság Kormányának programja. A program egyértelmĦen vállalta az egészségügy átfogó reformjának megvalósítását. A reform 5 területen tervezett változtatásokat: x x x x x
az egészségbiztosítási ellátások rendszerében az egészségbiztosító szervezetében az egészségbiztosítás által lekötött kapacitásokban rendszerében az ellátások díjának kalkulációjában és a számlázásban az Egészségbiztosítási Alap stabilizációjában
és
azok
finanszírozási
A fenti 5 intézkedéscsoport alapján a reform az alábbi tartalommal fog megvalósulni: x
x
x x x x x x x
az egészségbiztosítás átalakításának keretében megteremtĘdnek a valódi biztosítói mĦködés feltételei, mely a professzionális szervezeti kialakítás mellett a szolgáltató és szolgáltatás vásárló funkció erĘsödésében is meg fog nyilvánulni, mely eredményeként a biztosító csak attól és ott vásárol szolgáltatást, ahol a valódi szükségletek kielégítésére a szakmai protokolloknak és irányelveknek megfelelĘ és költség-hatékony szolgáltatásokat nyújtanak, megtörténik a kockázatok tisztítása, azaz a külsĘ érdekbĘl bekövetkezĘ kockázatok kikerülnek a nemzeti kockázatközösség kockázat kezelésébĘl, a harmadik félre áthárítható károk és kockázatok, valamint az extra és extrém kockázatok szintén kikerülnek a rendszerbĘl, valamint megindul az ápolás-gondoskodás biztosítási alágazat kiépítése, ellátási csomagok kerülnek meghatározásra, mely szerint általános emberi jogon járnak a közvetlen életvédelemmel, a közegészségüggyel és járványüggyel, továbbá az anya- és csecsemĘvédelemmel kapcsolatos szolgáltatások, pozitív és negatív taxációval meghatározásra kerülnek a társadalombiztosítási csomag diagnosztikai és terápiás szolgáltatásai, elkülönítésre kerülnek a biztosítási csomag feletti, csak külön térítés ellenében igénybe vehetĘ ellátások, illetve különleges igényeket kielégítĘ szolgáltatások, kijelölésre kerülnek a kompetencia központok és a súlyponti kórházak, meghatározásra kerülnek a normatív kapacitások, míg a gyakran igénybe vett, alacsonyabb progresszivitási szinten álló, kisebb költségigényĦ szolgáltatások esetében a konkrét döntések és felelĘsségek decentralizálódnak, kistérségi szinten egészség-gazdálkodó közösségek jönnek létre, melyek a lakossághoz közeli ellátás szervezeti-finanszírozási egységei, a fenti intézkedések hatásaként átrendezĘdnek a kapacitások, a fekvĘbeteg finanszírozás területén a teljesítmény volumen korlát helyett szolgáltatás volumen rendszer lép életbe.
10 A kormányprogram szerint ösztönözni kívánják a kórházak gazdasági társasággá való átalakulását, valamint a magántĘke ellenĘrzött bevonását a szolgáltatások nyújtásába és a fejlesztésekbe. Ehhez kapcsolódóan 2007-tĘl közelíteni kívánják az egészségügyi közintézmények gazdálkodási és pénzügyi szabályait a versenyszféráéhoz. Újraszabályozásra kerül a gyógyszerforgalmazás gyógyszertámogatás szisztémája.
rendszere,
átalakításra
kerül
a
2008-tól bevezetésre kerül az EU-konform betegbiztosítási kártya, ezzel egyértelmĦen ellenĘrizhetĘvé válik a biztosítási jogviszony és a szolgáltatás igénybevétele és nyújtása is. A kormányprogram külön fejezetben erĘsíti meg az elĘzĘ fejezetben részletezett nemzeti szakmai programok megvalósítása iránti szándékát. A program felvállalja a korábbi fejezetekben már említett ágazati humánerĘforrás stratégia elkészítését és érvényesítését. Az Egészséges Társadalom Komplex Programjában leírtakhoz képest meghatározza, hogy új életpálya modellt kell kialakítani mind az orvosok, mind az egyéb egészségügyi dolgozók számára. A változtatás fĘ irányát ugyan nem jelölve, de megemlíti az alkalmazkodást az Európai Unió munkaidĘ-szabályozás jobb érvényesülése érdekében. Folytatni kívánja az egészségügyi dolgozók bérfelzárkóztatását, valamint a jelenlegi kötelezĘ kamarai tagságot önkéntessé kívánja tenni valamennyi egészségügyi szakmai kamarában.
11
A külsĘ környezet elemzése IV. A Kormányprogramból eddig megvalósított lépések 2007. április 1-ig az egészségügyi reform az alábbi törvények és a hozzájuk kapcsolódó végrehajtási utasítások alapján kezdĘdött meg: x a 2006. évi XCVII. törvény az egészségügyben mĦködĘ szakmai kamarákról x a 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól x a 2006. évi CXV. törvény egyes, az egészségügyet érintĘ törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról x a 2006. évi CXVI. törvény az egészségbiztosítási hatósági felügyeletérĘl x a 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérĘl Az intézmény szakmai fejlesztési irányait alapvetĘen az utolsó 3 törvény és jogszabályi környezete határozza meg. Ezen belül is kiemelkedĘen kell figyelembe venni az ellátórendszer fejlesztésérĘl szóló törvényt, hiszen ez alapjaiban változtatja meg a megyei kórház és a régióban mĦködĘ többi egészségügyi intézmény struktúráját és egyben mozgásterét is. Jelenleg intenzív fázisában van a finanszírozás komplex átalakítása, ezen belül a társadalombiztosítás átszervezése. Az átalakulás jelen idĘszakában rendkívül sok a bizonytalansági tényezĘ, amely a hosszú távú tervezést erĘsen nehezíti, így egy olyan egységes, de flexibilis szakmai program kialakítása szükséges, mely minimálisan évenként – szükség szerint akár gyakrabban is - rendszeres korrekcióra szorulhat.
12
BelsĘ környezeti analízis A belsĘ helyzetértékelés az Önkormányzat által kirendelt – Kató és Társa 2003. Tanácsadó Kft. – által elkészített elemzés alapján készült, mert ez képezte az azóta már részben végrehajtott és a következĘ fejezetekben részletezett változások bázisát. 1. Az intézmény szakmai tevékenysége
1.1.
A kórház szakmai struktúrája nem felelt meg az átlagos megyei kórház progresszivitási szintje által elvárt szerkezetnek. Az ellátási egységek közötti belsĘ szinkron sokszor hiányos volt, mely orvosszakmai és finanszírozási szempontból is hátrányos. A szakmai színvonal összességében átlagos volt, amely mögött jelentĘs szórás észlelhetĘ, melynek eredményeként egyes területek átlag feletti teljesítményét – a leggyengébb láncszem elve alapján – lerontotta az alacsonyabb színvonalú vagy technikai felkészültségĦ szervezet. A struktúrából eredĘ anomáliákat felerĘsítette a tervezetlenség és szervezetlenség
1.2.
A megyei kórház nem rendelkezett aktív pszichiátriai osztállyal, hasonló helyzet egyetlen más megyében sincs. A megye pszichiátriai ellátása összességében sem érte el az országos átlagot.
1.3.
Az átlagos megyei kórházi szakmai repertoárból Veszprémben hiányzik az infektológia és a tüdĘgyógyászat. A tüdĘgyógyászat mind aktív, mind rehabilitációs megyei feladatai a megyei önkormányzat fenntartásában mĦködĘ FarkasgyepĦi Megyei TüdĘgyógyászati Intézetben megoldhatóak.
1.4.
A kórházban mĦködik onkológiai osztály, ennek ellenére az onkohaematológiai betegek ellátása mégis a belgyógyászati alapprofilú I. Belgyógyászati osztályon történik. A belgyógyászati osztályok profiljából ugyanakkor hiányzik az érbetegségek belgyógyászati angiológiai háttere. Ez jelentĘsen hátráltatja a Sebészeti és Érsebészeti osztály angiológiai betegeinek kivizsgálását, illetve konzervatív, valamint utókezelését.
1.5.
A II. Belgyógyászati osztály kardiológiai profillal rendelkezik, ugyanakkor a kórházban jelenleg nincs lehetĘség arra, hogy az akut kardiológiai ellátásban ma már rutin beavatkozásnak számító invazív kardiológiai ellátást végezzenek. Ugyanakkor ezen kezelési lehetĘségek Balatonfüreden rendelkezésre állnak, ahol viszont a diagnosztikai és terápiás társszakmák hiányoznak a komplett ellátáshoz. Ezek az ellentmondások nemcsak strukturális, szervezési és finanszírozási problémaként realizálódnak, hanem közvetlen is befolyásolják az érintett akut betegek túlélési esélyeit.
1.6.
A régió nem rendelkezik onkológiai sugárterápiás központtal, melyre megoldást jelenthet, hogy az Egészséges Társadalom Komplex Programba bekerült a veszprémi onkológiai központ fejlesztési projektje.
1.7.
A traumatológiai és az ortopédiai tevékenység egy osztály keretében történt, ugyanakkor a hatályos jogszabályok szerint az ortopédiai részlegként már nem
13 engedélyezett. Ennek megfelelĘen szükséges a szakmai szétválasztás és egy mátrix szervezeti és mĦködési egység kialakítása. 1.8.
A kórházban folyó mĦtéti tevékenységek és kapacitások nem mĦködtek összehangoltan. Az ország hasonló volumenĦ kórházaiban már régóta mĦködĘ önálló központi mĦtĘ szervezet kialakítása szükségszerĦ volt.
1.9.
Az anaesthesiológiai és intenzívterápiás betegellátás komoly strukturális és mĦködési problémákkal küzdött. A Központi Anaesthesiológiai Szolgálat és a Központi Intenzív Egység egyesítése szakmailag és gazdaságilag is indokolt, továbbá az emberi erĘforrás menedzselést is könnyebbé teszi.
1.10.
A szájsebészeti szakma 6 ágyas kapacitása és a mĦködtetése nem felel meg a jogszabályi feltételeknek. Tekintettel arra, hogy országosan jelentĘs kapacitás leépítés várható, így a bĘvítés kivitelezhetĘ, ezért a mátrix szerĦ integrálás a lehetséges megoldás. Ezzel párhuzamosan szükséges az osztály fekvĘbeteg hátterének és a mĦtĘkapacitási igényének probléma megoldása is.
1.11.
Hiányzik a kórház szakmai profiljából a gyermek-nĘgyógyászati tevékenység, így az ellátási terület lakosságának ezen szükséglete nincs kielégítve.
1.12.
A CsecsemĘ és Gyermekosztály kvázi mátrix mĦködésének megtartása mellett kapacitás átrendezés szükséges. Ezen belül a PIC ágyszámának növelése.
1.13.
A BĘrgyógyászati osztály a 25 ágyas engedélyezett kapacitásához képest a jelenlegi elhelyezési körülmények 18 ágy mĦködését teszik lehetĘvé.
1.14.
Az Ideggyógyászati és Agyérbetegek osztálya Stroke centrumként is tevékenykedik, ugyanakkor e tevékenységhez szükséges legfontosabb és leglényegesebb mĦszerek és alkalmazandó eljárási feltételek hiányoznak. Nincsenek meg a non invazív agyi érvizsgálat feltételei, mivel nincs megfelelĘ agyi ultrahang készülék. Hasonlóan nem állnak rendelkezésre a vénás és artériás trombolítikus kezelés protokolláris feltételei sem. A kapacitásbĘvítés szakmailag indokolt, melyet érvényesíteni kell a várható regionális kapacitások átrendezésekor.
1.15.
A Reumatológiai és Mozgásszervi Rehabilitációs Ellátás megyei szinten kapacitás bĘvítést igényel. A regionális kapacitások újraelosztásában a lehetséges ágyszám bĘvítést nem ezen a területen célszerĦ erĘltetni, hanem az aktív és elsĘsorban a manuális és invazív tevékenységekhez köthetĘ területen. A kórház igen tekintélyes méretĦ Fizikoterápiás központja szakmai és gazdasági értelemben is nem megfelelĘen kihasznált.
1.16.
A SürgĘsségi Betegellátó osztály jelenleg sem terjedelmében, sem mélységében nem tudja az SO2 minĘsítésnek megfelelĘ valamennyi tevékenységet folytatni. A jelenlegi sürgĘsségi tevékenység fĘleg belgyógyászati sürgĘsségre koncentrál, míg a sürgĘsségi esetek zöme továbbra is a szakmai osztályokon történik. Ez egyrészt ellentmond az országos sürgĘsségi koncepcióban meghatározott elvektĘl, másrészt nem kívánatos módon terheli a klinikai osztályok tevékenységét.
14 1.17.
A kórház fekvĘbeteg struktúrája aktív ellátási súlyú. Nem alakult ki a krónikus és ápolási ellátás fekvĘbeteg feltételrendszere, és ez az aktív osztályokon okoz felesleges kapacitás lekötéseket és többletterhelést is.
1.18.
A járóbeteg szakellátás szakmai és szervezeti kötĘdése a fekvĘbeteg osztályokhoz erĘsebb, mint más megyei kórházakban. A járóbeteg ellátás kórházmagi koncentrációt és centralizációt mutat, a kórházmagon kívüli járóbeteg ellátások szakmai súlya háttérbe szorult. A járóbeteg ellátás általában másodrendĦ a fekvĘbeteg ellátáshoz képest mind menedzselési, mind szakmai szempontból.
1.19.
Csökkenteni kell a kórház Veszprém városi külsĘ telephelyeinek számát. Biztosítani kell a ma igen kedvezĘtlen körülmények között mĦködĘ BĘr- és Nemibeteg Gondozó, valamint Szakrendelés és a Gyermek- Ifjúság Pszichiátriai Gondozó és Szakrendelés külsĘ telephelyeirĘl történĘ betelepítést.
1.20.
A kórház orvos-szakmai tevékenységének és gazdasági hátterének informatikai támogatottsága elégtelen. A jelenlegi rendszer korszerĦtlen, a felmerülĘ igények kielégítésére nem tovább fejleszthetĘ, nem felhasználó barát és nem képez egységes integrált rendszert a kórház különbözĘ mĦködési funkcióihoz. A Windows alapú operativitás ma már egy megyei kórházi szinten jogos elvárás.
1.21.
A kórház diagnosztikai osztályainak személyi és tárgyi feltételei a tényleges szükségletektĘl és igényektĘl lényegesen elmaradnak. A radiológia hagyományos felvételezĘ és átvilágító képalkotó orvostechnikája és mĦszerezettsége leromlott, berendezései elavultak, mely rövidtávon is mĦködésképtelenséget eredményezhet. Az érvizsgálatok képalkotó technikai apparátusa és a mammográfiás készülék hasonló jellemzĘkkel rendelkezik.
1.22.
A nukleáris medicína személyi és tárgyi feltételei már a mai feltételeknek sem felel meg. A jövĘben az agy, a szív és az onkológiai vonatkozású célszervi érintettség finomabb strukturális kimutatására alkalmas eszközök beszerzése szükséges. A kétfejes SPECT készülék beszerzését szintén tervbe kell venni.
1.23.
A kórház szakmai tevékenységében nem egységes szakmai koncepcióban, hanem egyes szakmai osztályokhoz rendelten jelennek meg a hospitális szĦrĘ vizsgálatok. Tekintettel a reális és várhatóan folyamatosan bĘvülĘ igényekre, valamint a finanszírozás felsĘ korlátainak eltörlésére a feltételek javítása és bĘvítése célszerĦ. Ez mellett a kórházban szükséges az egységes elvek és egységes gyakorlat alkalmazása a szĦrĘvizsgálatok valamennyi területén. A Népegészségügyi Program útmutatásai mentén elsĘsorban az emlĘ és méhnyakrák, valamint a vastag és végbélrák szĦrésére kell koncentrálni, továbbá a szakmai útmutatások alapján a célzott prosztatarák szĦrésére is fel kell készülni.
1.24.
A meglevĘ mĦködési engedély és a finanszírozási szerzĘdés, valamint a valóban mĦködĘ struktúra szinkronját meg kell teremteni. Nagyobb súlyt kell helyezni a szakmai teljesítmények finanszírozó felé történĘ elszámolásának szakszerĦségére, gondosságára és folyamatosságára.
1.25.
A kórházi költségvetés bérek utáni legnagyobb hányadát kitevĘ gyógyszer és szakmai anyagok felhasználását osztályos keretgazdálkodás formájában kell mĦködtetni.
15 Általánosságban is érvényesíteni kell az osztályokra bízott erĘforrások tervezett, ellenĘrzött és hatékony felhasználását. 1.26.
Az orvosszakmai tevékenység szabályozottsága számos hiányosságot, rendezetlenséget mutat. A kórház alapvetĘ dokumentumaiban le kell képezni a valódi struktúrát és mĦködést, ezeknek szinkronban kell lenni a hatályos jogszabályokkal, központi irányelvekkel, valamint a hatósági engedélyekkel és a finanszírozási szerzĘdéssel. A kórház Szakmai Tervében proaktív középtávú olyan koncepciót kell rögzíteni, amely a konkrét strukturális, funkcionális, gazdálkodási feladatok mellett víziónál egy a hipotézisben leírt kritériumok szerinti kórházat is.
16
A környezeti tényezĘk SWOT analízise Az elĘzĘ fejezetekben feltárt külsĘ és belsĘ környezeti tényezĘk az elĘnyök-hátrányoklehetĘségek-veszélyek rendszerében a következĘ képet mutatják. 1. ElĘnyös környezeti tényezĘk A veszprémi kórház rendelkezik aktuális és részletes, gyakorlatilag a mĦködése valamennyi területét feltérképezĘ elemzéssel. Ezt az elemzést elfogadja az intézmény jelenlegi vezetése, tudomásul veszi a kórház dolgozóinak döntĘ többsége, ismeri és felvállalja az intézmény tulajdonosa. Az elemzés alapján elkészült a részletes intézkedési terv, melyet a tulajdonos határozatban elfogadott, annak megvalósítása eredményesen megkezdĘdött. Ennek eredményeként az intézmény likviditási paraméterei javultak, így az önkormányzati biztos kirendelésének szükségessége megszĦnt. Ennek megfelelĘen a kórház a közvetlen válságkezelés helyett már képes a valódi struktúra átalakításra és megkezdheti a stratégiai szakmai program végrehajtását. Az évtizedes elhúzódó válság következtében a potenciális és valódi versenytársak megszokták, hogy a veszprémi kórházzal alig kell számolni. Ez az elaltatott éberség indulási elĘnyként érvényesíthetĘ. Az intézmény dolgozói változást igényelnek, ugyanakkor nyilvánvaló, hogy motivációjuk csökken, ha ezek a változások elsĘsorban megszorító és szigorúbb tevékenységi feltételrendszert jelentĘ intézkedések. Új motivációt jelenthet, ha a korrigált cél a dinamikus fejlĘdés azonnali lehetĘségét veti fel, míg ennek ellenpontjaként más közvetlen vagy távolabbi környezetben ennek éppen az ellenkezĘjével kell számolni. Az elmúlt egy év során a komoly formális és informális befolyással rendelkezĘ érdekképviseleti szervekkel konstruktív együttmĦködést sikerült az új intézményi menedzsmentnek kialakítani, így mind a szakmai munka, mind a más intézményekben kritikussá vált humánerĘforrás gazdálkodás területén a versenytársakhoz képest sikerült lépéselĘnybe kerülni. 2. Hátrányos környezeti tényezĘk A kórház az elmúlt egy évtized alatt több alkalommal sem volt képes élni a felzárkózás lehetĘségével. Miközben a hazai kórházak jelentĘs része önerĘbĘl alkalmazkodott a folyamatos új kihívásokhoz, addig a veszprémi kórház 2 központi támogatással és szakértĘi segítségnyújtással sem volt képes szakmai és gazdasági problémáinak konszolidálására. Ez egy fásult, napi túlélésre koncentráló szemléletmódot alakított ki az intézményen belül, melyet nehéz motiválttá és dinamikussá tenni. Az egy évtizedes túlélés azt a hiú ábrándot keltheti, hogy ezt is túléljük valahogyan - így a reális veszélyérzet tompult. A kórház fél milliárd körüli induló adóssága nyilvánvalóan hátrányos volt azokkal szemben, akik a szükséges változtatásokra tartalékkal rendelkeztek. Ugyanakkor az is
17 megjósolható, hogy az intézményi szerkezet ilyen mérvĦ átalakítása át fogja rendezni a beszállítói piacot is, így a beszállítói piac túlkínálatából most egy potenciálisan növekedni látszó vásárló jól kiaknázható elĘnyöket realizálhat. A struktúra átalakítás nemcsak a kapacitások és fejlesztési erĘforrások koncentrációját fogja eredményezni, hanem a humánerĘforrás hasonló irányú átrendezĘdését is. A felszabaduló értékesebb szakemberek nyilvánvalóan a hosszú távon biztos jövĘt garantáló intézménybe fognak áramolni, ezért rendkívül fontos, hogy a veszprémi kórház eloszlassa magáról a „válságban levĘ kórház” képét. Az uniós eddigi gyakorlat szerint 1 euró uniós fejlesztési forráshoz azonos mértékĦ vállalkozói fejlesztési forrás csatlakozik. Az egészségügyre Magyarországon a 2007-13 ciklusban várhatóan 400 milliárd forintnyi fejlesztési forrás fog beáramlani. Ez a fejlesztéshez jutó intézmény esetében óriási pozitív változást fog hozni, míg a kívül rekedĘk perifériára szorulnak. Sem a központi, sem a vállalkozói befektetési források nem fognak megjelenni egy válsággal sodródó intézményben. Az önkormányzati biztos által megfogalmazott valamennyi probléma nyilvánvalóan hátrányos az intézmény számára akár a hétköznapi piaci versenyben, akár a most bekövetkezĘ változások piaci átrendezĘdése esetében. Az 5/2006. (II.22.) MÖK határozat által elfogadott és a gyakorlatban már végrehajtásában megkezdett és komoly eredményeket felmutató intézkedési terv feladatainak teljesítése szükséges, de nem elégséges feltétele az új kihívásokra való megfelelĘ válaszadásnak. Komoly hátrányt jelent a versenytársakhoz képes az intézményi informatikai rendszer állapota, hiszen a változásmenedzselés egyik alapfeltétele az adatbázisokhoz való gyors hozzáférés így megnehezített. Az azonnali változások még a lehetĘségét is kizárják annak, hogy addig egy komplex és integrált informatikai rendszert ki lehessen alakítani. A tulajdonosi döntésekért felelĘs testületekben érdekek és ellenérdekek feszülnek egymásnak akkor, ha a központi döntések helyi realizálódását érvényesíteni kell. Ezek lelassíthatják, sĘt meg is akadályozhatják a kényszerĦ változtatásokat. A régió más döntési helyzetben levĘ tulajdonosai gyorsabb reagálás esetén fejlesztési forrásokat, kapacitásokat és további piacot szerezhetnek a veszprémi kórház és az egész megye rovására. A Közép-Dunántúli Régió Egészségügyi Fejlesztési Terve szerinti általános alapelvek rögzítik a konszenzus elvét, azaz az ellátásért felelĘs önkormányzatok és más közszolgáltatásra kötelezett intézménytulajdonosok döntéseiket konszenzus alapján hozzák meg. A konszenzus elve, bár demokratikus, de éppen az uniós gyakorlat bizonyította be, hogy érdekellentétek esetén akár az egész unió mĦködésképtelenségét idézné elĘ, ezért a gyakorlati, a hétköznapi mĦködést befolyásoló kérdésekben áttértek a többségi vagy minĘségi többségi döntések rendszerére. Jelen esetben szintén nem várható, hogy bármely érintett egészségügyi kapacitással rendelkezĘ tulajdonos önként mond le intézményérĘl vagy annak akár egy kis részérĘl is. A régióban nincs olyan természetes és elfogadott centrum az egészségügyben, mely központi irányítójává és emblematikus húzóerejévé válhatna az átalakításoknak és a fejlesztéseknek. Ennek eredményeképpen a Dunántúlon csak több pólusú egészségfejlesztés politika hozhat bármiféle eredményt.
18 3. A potenciális lehetĘségek A Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet számára az egyetlen igazi potenciális lehetĘség, ha hátrányait lehetĘséggé alakítja át. Akár a gazdasági életben, akár az egészségügyi ágazatban számtalan példa bizonyítja, hogy a technikai és technológiai, valamint strukturális és infrastrukturális elmaradottságból egy vagy akár több fejlĘdési szakasz átugrásával az átlagosnál fejlettebb, korszerĦbb, hatékonyabban mĦködĘ és a többi piaci szereplĘhöz képest versenyképesebb szervezetek és struktúrák hozhatók létre. Az egészségügyben Finnországot a nemzetközi viszonylatban rendkívüli rossznak mondható morbiditási és mortalitási statisztikái miatt saját lakossága kényszerítette olyan átfogó népegészségügyi program kialakítására, mely ma már nemzetközi például szolgál. Hazai egészségügyi intézményi szinten a „Kaposi Mór” Megyei Kórház a veszprémihez hasonló nagyságrendĦ adósságállománnyal és szervezési problémákkal küszködĘ intézménybĘl 2 év alatt vált tartalékkal rendelkezĘ, ma már példaként emlegetett kórházzá. A veszprémi kórház legnagyobb potenciális lehetĘsége éppen abból ered, hogy megyei szinten nem történt meg korábban a fekvĘbeteg struktúra szükségletekhez való igazítása, így egyes területeken olyan kapacitás feleslegek és ezzel együtt finanszírozási volumenek ragadtak bent a megyében, amelyek a kényszerĦ átszervezések után fenntartható és rentábilisan mĦködtethetĘ egységek kialakítását teszik lehetĘvé. A relatíve hátrányos közlekedési infrastruktúra a megyén kívüli vetélytársak közül leginkább csak a Székesfehérvár fele való betegeláramlást teszi lehetĘvé így jó betegirányítással a betegek megyén belül tarthatóak. Ezt erĘsíti a Balaton, mint természetes déli határ is, mely ebbe az irányba szintén korlátozza a betegek mobilitását. A potenciális lehetĘségek között középtávon a gyógyturizmussal is érdemes tervezni, de rövidtávon ez nem sorolható a számottevĘ lehetĘségek közé. 4. Potenciális veszélyek A veszélyek közt legelsĘként a környezeti analízisben nem szereplĘ, a 2006. év II. félévétĘl elindult általános gazdasági restrikciók következményeivel kell számolni. Ezek egy része közvetlen hatásként a bevételi oldal csökkenését, míg néhány közvetett módon, fĘleg a kiadás növekedésével érte el a kórházat. KellĘ változtatások nélkül ez az adósságállomány újbóli növekedéséhez vezethet.
A potenciális veszélyek másik kategóriáját a korábbi fejezetekben leírt külsĘ és belsĘ környezeti tényezĘkbĘl vezethetjük le. A veszélyt jelentĘ külsĘ környezeti tényezĘk közül célszerĦ kiemelni, hogy a régiós versenytárs kórházak egyike sincs olyan mindenre kiterjedĘ válság helyzetben, mint a veszprémi kórház, így könnyebben reagálhatnak a biztosan bekövetkezĘ változásokra. Dolgozóik nincsenek frusztrálva az elhúzódó válság és a folyamatos megszorító
19 intézkedések következményeitĘl, így kevésbe vannak kiégve, ezzel könnyebben motiválhatóak. A belsĘ környezeti tényezĘk közül elsĘsorban azt kell kiemelni, hogy a veszprémi kórház dolgozói hogyan fognak reagálni arra, hogy a folyamatos megszorítások után nem hogy csökkenne az adósságteher, hanem tovább nĘ a feszültség. Ez könnyen kiválthat passzivitásba fordulást vagy akár aktív ellenállást is. MindkettĘ végzetessé válhat az intézmény számára, hiszen ez a makro-átalakítások vesztes pozícióját eredményezné a kórház számára. A kombinált külsĘ és belsĘ veszélyt a megyei szintĦ vélt vagy valós érdekellentétek jelentik az ellátási struktúra átalakításával kapcsolatban. A régió másik két megyéjében lényegesen kisebb számú szolgáltató és tulajdonos érdekeinek egyeztetését kell elvégezni, ráadásul itt a két megyei kórház eleve stabilabb és erĘpozícióból képes tárgyalni saját megyéjének kórházaival. A földrajzi adottságok ebbĘl a szempontból különösen Székesfehérvárt állítják elsĘ számú vetélytársként elénk. Itt döntĘ lehet a két szomszédvár rivalizálásában, hogy Várpalota melyik irányba integrálódik.
5. A SWOT analízis összegzése A külsĘ és belsĘ környezeti tényezĘk együttes eredĘjeként a veszprémi kórház számára csak az elĘre menekülés lehetĘsége adott. Önmagában a helyzetének stabilizálása már nem lehet eredményes, hiszen az addigra már a múlt kihívásainak felelne meg és nem az átalakuló magyar egészségügy új szempontrendszerének. A hátrányok számosak és a veszélyek igen komolyak. A veszélyek között a legmarkánsabbak a 2006. II. félévétĘl megkezdett gazdasági megszorító intézkedések, melyek még a stabil helyzetben levĘ kórházak számára is komoly kihívást jelentenek. Az elĘre menekülés csak akkor lehetséges, ha a tulajdonos, az intézmény vezetĘi és dolgozói képesek elhinni, hogy lehetséges a meglevĘ hátrányokat elĘnyökké változtatni. Képesek váltani abban, hogy az események késĘi passzív követése helyett most azok aktív, sĘt proaktív irányítását vállalják. Képesek egy más dimenziójú intézményben gondolkodni, és ennek kialakítása érdekében gyorsan és határozottan cselekedni. Képesek a meglevĘ érdekeiket átértékelni és azok mentén elfogadható kompromisszumokat kötni. Képesek a célok elérése érdekében új eszközöket használni.
20 A Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház- RendelĘintézet valamint Veszprém megye kórházi struktúrájának átalakítása A fenti környezeti analízis, a bevezetĘben felvázolt Pannon-modell valamint a 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtása következtében a megyei kórház fekvĘbeteg struktúrája a következĘképpen alakult: Osztály megnevezése I. sz. Belgyógyászat II. sz. Belgyógyászat Sebészet Bal.seb.-Orhop.-Szájseb. Szülészet-NĘgyógy. CsecsemĘ és Gyermek. NIC és Gyermekintenz. Fül-Orr-Gégészet Szemészet BĘrgyógyászat Ideggyógyászat Urológia Onkológia Reumatológia akut Mozgásszervi rehab. SürgĘsségi Érsebészet Közp. Intenzív Pszich. Rehab.(Doba) Bel. krónikus Összes aktív Összes krónikus Összes
Átalakítás elĘtti ágyszám 80 76 58 93 80 60 14 30 22 25 68 42 30 30 24 15 24 10 255 0 757 279 1036
Az egészségügyi miniszter döntése alapján (5937-1/2007-1000MIN határozat, valamint az ezt visszavonó és helyébe lépĘ 5937-2/2007-1000MIN határozat) – mely figyelembe vette a 2006. évi CXXXII. törvényben foglalt „védett kapacitásokat” is a struktúrát a következĘképpen kellett módosítanunk:
21
Szakmacsoport
Belgyógyászat és társszakmák Sebészet és társszakmák Traumatológia SzülészetnĘgyógyászat CsecsemĘgyermekgyógyászat és PIC Fül-orr-gégészet Szemészet BĘr és nemibeteg ellátás Ideggyógyászat és stroke ellátás Ortopédia Urológia Onkológia Reumatológia Intenzív ellátás SBO Pszichiátria Dentoalveoláris sebészet
Átalakítás elĘtti aktív ágyszám 156
Az átalakítás során leépített aktív ágyszám 13
82
8
74
72 80
22 20
50 60
68
7
61
30 22 25
10 2 5
20 20 20
68
18
50
15 42 30 30 16 15 0 6
0 22 0 10 2 0 0 1
15 20 30 20 14 15 50 5
Törvény garantált ágyszám 143
által aktív
A fenti táblázatban szereplĘ 50 aktív pszichiátriai ágy a 2006. évi CXXXII. törvény alapján került nevesítésre az intézményünknél, melyet a megyei feladatmegosztásnak megfelelĘen feladat átadási szerzĘdéssel átadtunk a sümegi kórháznak, így az valójában nem volt része korábban sem az intézményünknek. A miniszteri határozat a fentieken kívül további 25 aktív pszichiátria ágyat adott intézményünknek, amely osztotta a fenti 50 ágy sorsát. Ezen kívül ugyanezen miniszteri határozat 5 aktív dentoalveoláris sebészeti ágyat is nevesített intézményünknél, így ez a kapacitás kibĘvülĘ ellátási területtel 10 ágyra növekedett. Így a fenti táblázat szerint valójában 90 aktív ágyszám csökkentés mellett 5 aktív ágy növekedés történt. Az intézmény lehetĘséget kapott, hogy, hogy 50 aktív ágyból krónikus illetve rehabilitációs kapacitást hozunk létre, így egy 33 ágyas krónikus belgyógyászati osztályt alakítottunk ki, továbbá a mozgásszervi rehabilitációs osztályunk kapacitását 17 ággyal 24-rĘl 41-re bĘvítettük. A belsĘ környezeti analízisben leírt szakmai elvek mentén az addigi egymástól független ellátási egységek egy részét integráltuk. Így az ÁNTSZ véleményét is figyelembe véve kialakítottuk:
22 x x x
A Traumatológia-Ortopédia-Szájsebészet mátrix osztályt Az I. sz. Belgyógyászatot, a II. sz. Belgyógyászatot valamint a Krónikus Belgyógyászati osztályt magában foglaló Belgyógyászati Centrumot A Sebészeti és az Érsebészeti Osztályt magában foglaló Sebészeti Centrumot.
A korábbi elképzelésünkön módosítottunk amikor Belgyógyászati Centrumot alakítottunk ki Belgyógyászati Mátrix Osztály helyett, valamint Sebészeti Centrumot létesítettünk Sebészeti Mátrix Osztály helyett, ugyanis a jelenleg érvényes jogszabályi környezetben mátrix osztályon nem lenne lehetséges magasabb szinten akkreditált egyes tevékenységeket folytatni illetve azt a finanszírozásban elszámoltatni. A kapacitás átalakítás keretében kialakított új intézményi struktúrára a jogszabályi elĘírásoknak megfelelĘen az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat KözépDunántúli Regionális IntézetétĘl mĦködési engedélyt kértünk, melyet a 196/7/2007. iktatási számú határozatában az intézet megadott. A határozat egyes ellátási egységek esetében (például traumatológia, fül-orr-gégészet, ideggyógyászat) a pályázathoz képest több ágyra kértük és kaptuk meg a mĦködési engedélyt, ezeket nem finanszírozott ágyként azért szükséges biztosítanunk, mert a 2006. évi CXXXII. törvény elĘírja számunkra, hogy katasztrófa helyzetben 3 órán belül 67 ágyat biztosítsunk a kijelölt aktív ágyszám felett. Ezen ágyak természetesen nem részesei a finanszírozási szerzĘdésnek. A Pannon-modell 2. lépcsĘjének megfelelĘen megkezdtük a megye fekvĘbeteg struktúrájának integrációját. Célunk, hogy összesen 2 ellátó egységbe fogjuk tömöríteni a fekvĘbeteg ellátást: x Kelet Veszprém Megyei egység: Veszprém-Balatonfüred-Várpalota-Zirc x Nyugat Veszprém Megyei egység: Pápa-FarkaszgyepĦ-Sümeg-Doba-Ajka-Tapolca A keleti és a nyugati egység intézményei és fenntartói egységes pályázatot nyújtottak be a megyei struktúra átalakítására. A pályázat a megszokottnál lényegesen drasztikusabb módon alapjaiban alakítja át a megye kórházainak szerkezetét és funkcióit, ezért részleteiben – moduláris szerkezetben – a célok nem voltak megvalósíthatóak. A felvázolt változtatások feltételezik mind a megye egyes kórházainak, mind pedig az országos fekvĘbeteg struktúra hasonló irányú átalakítását. JelentĘsen hátráltatta az integrációt, hogy a balatonfüredi állami fenntartású intézmények és a fenntartóik (Egészségügyi Minisztérium, Gazdasági Minisztérium, Honvédelmi Minisztérium) nem csatlakoztak az integrációhoz - így jelenlegi megyei szakmai struktúrát ezen a területen csupán feltételezett szakmai racionalitás alapján és nem konkrét tulajdonosi döntések ismeretében tudtuk megtervezni. A pályázók a változtatásokból eredĘ kockázatokat és konfliktusokat azért vállalták fel, mert meggyĘzĘdésük, hogy a jelenlegi egészségügyi ellátórendszer a kis lépések elve mentén eredményesen már nem reformálható, miközben a jelenlegi helyzet sem rövid sem hosszú távon nem tartható.
23 Veszprém Megyei Önkormányzat KözgyĦlése 2006. szeptember 14-i ülésén egyhangúlag elfogadta azt a határozatot (89/2006.(IX.14.) MÖK határozat), mely alapján támogatja a megye fekvĘbeteg szakellátásának fenti integrációját. Szintén döntést hozott a Megyei Önkormányzat KözgyĦlése (90/2006.(IX.14.) MÖK határozat), hogy Balatonfüred Város Önkormányzatával közösen kezdeményezi a minisztériumi fenntartású balatonfüredi egészségügyi fekvĘbeteg szakellátási intézmények tulajdonba és mĦködtetésbe történĘ átvételét. A pályázatban vállaltuk, hogy meg kívánják szüntetni a pszichiátriai tevékenység széttagoltságát, ezért a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RI mĦködtetésébĘl átadásra kerül a dobai krónikus pszichiátriai fekvĘbeteg intézmény a Sümegi Városi KórházRI-hez 200 krónikus ággyal és a teljes dobai intézménnyel. A dobai 255 krónikus ágyból 18 hasonló feladatátadási szerzĘdés keretében átadásra került a Zirc Városi Kórház-RI-hez, hogy ott általános rehabilitációs betegellátási feladatokkal egy rentábilisan mĦködtethetĘ nagyságrendĦ – krónikus szakkórház alakulhasson ki. Zirc Város Önkormányzata a struktúra átalakítási feladatok koordinálására valamint az intézmény mĦködésének további racionalizálására önkormányzati biztost nevezett ki. A dobai 255 krónikus ágyból a maradék 37 ágy hasonló feladatátadási szerzĘdés keretében átkerült a Várpalotai Kórház-RI-hez, hogy ott rentábilisan mĦködtethetĘ elsĘsorban posztraumás és stroke-os krónikus és rehabilitációs ellátó egység alakulhasson ki. Az egyéni pályázatokban leírtaknak megfelelĘen Várpalota aktív fekvĘbeteg tevékenységét egészében megszüntette 2006. december 31-vel, így Várpalota Város és a hozzá kapcsolódó kistérség aktív belgyógyászati, sebészeti valamint szülészet-nĘgyógyászati fekvĘbeteg tevékenységét 2007. január 1-vel a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RI végzi. A zirci kórházban 2007. március 31-vel szintén megszĦnt az aktív fekvĘbeteg tevékenység és a feladatok a veszprémi megyei kórházhoz kerültek, míg a veszprémi megyei kórház krónikus és rehabilitációs háttérintézményként veszi igénybe a zirci és a várpalotai intézményeket. A Kelet-Veszprém Megyei egységen belül a tervek szerint szintén az egységbe tartozó balatonfüredi intézmények az aktív, a rehabilitációs és a krónikus kardiológiai tevékenységgel integrálódnak be, mely során a megyei kórházzal együtt az év 365 napján át a nap 24 órájában lesznek képesek az akut kardiológiai betegségek invazív és non invazív ellátására, továbbá változatlanul országos feladatokat látnak el a kardiológiai rehabilitáció területén. A Nemzeti Rákellenes Program részeként a veszprémi kórházba tervezett Regionális Onkológiai Centrum tervei elkészültek, az érintett szakmai kollégiumok támogatása valamint a Regionális Egészségügyi Tanács döntése alapján az 50/2002 Korm. rendelet alapján befogadásra került, és amelynek megvalósítását az UMFT keretén belül uniós források segítségével kívánjuk megvalósítani úgy, hogy a kiegészítĘ saját forrás biztosítását a megyei önkormányzat felvállalta. A Nyugat-Veszprém Megyei egység a jelenleg is mĦködĘ általános profilok mellett a fenti átalakítás következtében specializálódott a megyei pszichiátriai feladatokra, továbbá a
24 farkasgyepĦi és a fejlesztendĘ tapolcai ellátások (barlangterápia) révén a megye és részben a régió aktív, rehabilitációs és krónikus pulmonológiai feladatait látja el. Ugyanakkor szintén a profiltisztítás jegyében Tapolcán megszĦnt a szülészet-nĘgyógyászati aktív fekvĘbeteg ellátás. A pályázatnak megfelelĘen az egyes ellátási egységekbe tömörülĘ intézmények együttmĦködési megállapodást kötöttek a szakmai együttmĦködésre és a pályázati feladatok végrehajtására. A megyei kórház valamint a megyei fekvĘbeteg szakellátási intézményei a fenti struktúra átalakítással jelentĘs lépéseket tettek egy hatékonyabb intézményrendszer létrehozására, ugyanakkor a kialakult megyei struktúra közel sem az optimális elosztást és mértéket adja, melynek oka az, hogy miközben a helyi szereplĘk jelentĘs kompromisszumokat vállaltak fel az integráció során, a központi irányítás beavatkozása számtalan torzulást okozott a rendszerben. Különösen nehezítette a végsĘ struktúra megtervezését, hogy a szereplĘk sem a tervezés sem a kivitelezés során nem lehettek tisztában a mĦködtetés finanszírozási paramétereivel. Jelen koncepció készítésekor sem ismertek ezek a paraméterek – így ebbĘl a szempontból a szakmai fejlesztési koncepció folyamatos korrigálásra fog szorulni. A koncepció folyamatos korrekciójának elsĘ lépését kellett megtennünk akkor, amikor Sümeg Város Önkormányzata úgy döntött, hogy az önként vállalt egészségügyi fekvĘbeteg szakellátási feladatokat a továbbiakban gazdasági nehézségei miatt felvállalni nem tudja, ezért a Veszprém Megyei Önkormányzat a 125/2007. (VI.28.) MÖK határozatával úgy döntött, hogy a teljes feladatot a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” KórházRendelĘintézethez delegálja. Ennek következtében a megyei kórházhoz került 2007. augusztus 1-tĘl az alábbi 427 ágynyi kapacitás: x 75 ágy aktív pszichiátria x 232 ágy pszichiátriai rehabilitáció x 40 ágy krónikus pszichiátria x 20 ágy belgyógyászati rehabilitáció x 60 ágy krónikus belgyógyászat. A fenti kapacitások átadása úgy történt, hogy azok mĦködtetése jelenleg csak az eredeti telephelyeken történhet, hiszen ilyen mértékĦ feladatot az intézmény központi telephelyén elhelyezni nem tudott. Emellett komoly gazdálkodási kihívás a megyei kórház számára, hogy az új feladattal együtt a sümegi kórháztól átvételre került a 200 millió forintnyi adósságállomány is, amely gyakorlatilag megduplázta az intézmény korábbi adósságait, így a szakmai koncepció korrekciója mellett új gazdálkodási koncepció kidolgozása is szükséges volt.
25
A Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet feladatainak meghatározása Az elĘzĘ fejezetek alapján, valamint a kórház korábbi szakmai fejlesztési stratégiájának továbbviteleként a megyei kórház alapvetĘ céljaként kell kitĦznünk: x x x x x
A Veszprém város és vonzáskörzetének minél szélesebb körĦ aktív egészségügyi ellátásának folyamatos, magas színvonalú biztosítását; A megyei szintĦ progresszív betegellátás biztosítását; Regionális feladatok megszerzését, elismertetését, az ellátás biztosítását; A fenti ellátásokhoz történĘ, szükséglet szerinti egyenlĘ esélyĦ hozzáférés biztosítását; A betegelégedettség növelését.
A fenti célokat a megyei kórház az alábbi konkrét eszközök alkalmazásával kívánja elérni: x A diagnosztikus és kezelési eljárások folyamatos fejlesztése a legújabb tudományos eredményekre, szakmai ajánlásokra, evidenciákra alapozva, x Az ellátások hatékonyságának növelése az alacsonyabb költségĦ, de azonos hatású eljárások preferálásával, a gyógyító-megelĘzĘ tevékenység folyamatainak optimalizálásával, x Folyamatos és aktív részvétel az egyetemi, fĘiskolai és szakirányú képzésekben, továbbképzésekben (orvos- és nĘvérképzés) x Magasan kvalifikált emberi erĘforrás koncentrálása, folyamatos továbbképzésük keretének megteremtése, x A minĘségirányítási rendszer tudatos fejlesztése, eredményeinek, tapasztalatainak beépítése a napi gyakorlatba, x a gyógyító-megelĘzĘ tevékenységet irányító-kiszolgáló adminisztratív apparátus mĦködésének optimalizálása, x egységes, integrált informatikai rendszer kiépítésével és mĦködtetésével, igény szerinti fejlesztésével, x a partner intézményekkel és szolgáltatókkal való szorosabb együttmĦködéssel (háziorvosok, járóbeteg szakrendelĘk, kórházak, ÁNTSZ, MEP, OMSZ,) (közös protokollok, eljárásrendek, késĘbb közvetlen adatkapcsolat kialakítása) x erĘteljesebb belsĘ és külsĘ kommunikációval.
26 A jövĘ szakmai programjának prioritásai:
1. A sürgĘsségi betegellátás magasabb szintjének akkreditálása 2. A régióból is hiányzó regionális feladatok megszerzése 3. A jelenlegi „huzóágazatok” megtartása és fejlesztése
Ezek mellett érvényesítendĘ szempontok: x
A preventiós tevékenység javítása
x
A kontrolling továbbfejlesztése, korszerĦ intézményi menedzsment kialakítása
x
Tudományos tevékenység növelése
x
A szakmai tevékenység mĦködĘképes megtartása folyamatosan tervezett gép-mĦszercserékkel
x
Az ápolási munka javítása, betegelégedettség javítása
x
Az irányított betegellátási modell minél sokrétĦbb felhasználása, kiterjesztése a Pannon modell finanszírozási modellkísérlete irányába
27
SZAKMASZINTÜ FEJLESZTÉSI PROGRAM 1. SürgĘsségi ellátás és ehhez kapcsolódó fekvĘbeteg ellátási funkciók fejlesztése /SO1/ A fejlesztések közt abszolút prioritást élvez és várhatóan a megvalósítás is 1 éven belül lehetséges, ezért a programot teljes részletességgel kidolgoztuk. A mennyiségében és minĘségében is gyorsan növekvĘ ellátási igény kielégítése érdekében elkerülhetetlen a jelenlegi SO2 besorolású SürgĘsségi Osztály továbbfejlesztése. Cél egy SO1 besorolású, korszerĦ, nagy ellátási kapacitással rendelkezĘ, az alapellátás sürgĘsségi feladatait is integráló (orvosi ügyelettel összevont) multidisciplinalis SürgĘsségi Centrum kialakítása. A létrehozandó SBO felépítésének és mĦködésének megtervezésekor az alábbi szempontokat kell figyelembe venni: Orvosszakmai szempontok x
A lakosság sürgĘsségi ellátása során az esélyegyenlĘségi szempontok érvényesülése
x
A rászorulók részére a lehetĘ legmagasabb szakmai szintĦ ellátás biztosítása
x
A sürgĘs orvosi segítséghez jutás idejének (door – needle idĘ) a minimumra csökkentése
x
A beteg által, szakértelem nélkül meghatározott betegutak által okozott ellátási késedelmek elkerülése
x
Az összkórházi betegellátás zavartalansága érdekében a speciális szakmák lehetĘségek szerinti maximális tehermentesítése a nem tervezhetĘ, sokszor nem is az osztály szakmai profiljába tartozó, a napi mĦködési rendet zavaró feladatok alól.
Jogi szempontok A hatályos jogszabályoknak megfelelĘen mĦködĘ SBO kialakítása, különös tekintettel a „Minimumfeltételekre” és sürgĘsségi osztályok mĦködését is szabályozó 47/2004 ESzCsM rendeletre.
„Mennyiségi” szempontok A kialakítandó SBO tervezésénél a megfelelĘ kapacitás meghatározása létkérdés. A SürgĘsségi Betegellátó Osztály jelenlegi forgalma, a Baleseti Ambulancia jelenlegi
28 sürgĘsségi forgalma, a gyermekgyógyászati sürgĘsségi esetek, a teljes egykapus beléptetés kialakítása, a központi orvosi ügyelet integrálása következtében a kialakítandó SürgĘsségi Centrum számított forgalma várhatóan átlagosan 200 fĘ / 24 óra lesz. Az idegenforgalom okozta szezonális terhelés kapcsán azonban fel kell készülni a 300 fĘ / 24 óra feletti betegforgalom gördülékeny kezelésére is. Humán erĘforrás szempontok Az orvosi és szakdolgozói munkaerĘhiány az egészségügy egészében és kórházunkban is egyre nagyobb gondot okoz. Figyelembe véve orvosaink korösszetételét, az elkövetkezĘ években nem egy osztályon akár a mĦködĘképességet is veszélyeztetĘ létszámgondok várhatóak. A meggyengülĘ teherbírású fekvĘbeteg osztályok tehermentesítése e szempont miatt is indokolt, ráadásul egy jól szervezett SBO az átmeneti mĦködési gondokat áthidalhatja, az ellátás biztonságát garantálhatja. CélszerĦ tehát az SBO számára szükséges humán erĘforrást biztosítani, mely az egész kórház mĦködésének biztonságát garantálhatja. Katasztrófa-orvostani szempontok A kialakítandó SBO-nak alkalmasnak kell lennie arra, hogy egy késĘbbiekben kidolgozandó „katasztrófa-ellátási terv” alapján tömeges egészségkárosodást okozó esemény (vonatbaleset, repülĘgép baleset, terrorcselekmény, vegyi katasztrófa, infektológiai katasztrófa, stb.) esetén a kórház „katasztrófa-üzemmódra” történĘ átállását majd ezután mĦködését irányítani tudja. Ilyen katasztrófahelyzet esetén az SBO infrastruktúrája és személyzete a teljes kórházi mĦködés gerinceként kell szolgáljon. A SürgĘsségi Betegellátó Osztály feladatai 1. Szükség esetén akár a kórház kapujában, mint „ellátási ponton” képes azonnali intenzív terápiás szintĦ életmentĘ beavatkozások elvégzésére, újraélesztés végzésére. 2. Folyamatosan, napi 24 órában fogadja valamennyi sürgĘsségi ellátásra jelentkezĘ, vagy beszállított beteget, beleértve az orvosi ügyeletet felkeresni szándékozókat, függetlenül a beteg korától, a sürgĘsségi állapot szakmaspecifikumától (egykapus beléptetés). 3. Az érkezĘ betegek azonnali osztályozása (TRIAGE) során megállapítja, hogy az egyes betegeknek milyen szintĦ és milyen sürgĘs ellátásra van szüksége (azonnal, 5 perc, 15 perc, 30 percen belül… CTAS szerint). 4. A TRIAGE osztályozásnak megfelelĘ sorrendben végzi a betegek elsĘ orvosi vizsgálatát, ellátását. Ennek során dönt, hogy a beteg állapota igényel-e további sürgĘsségi ellátást. 5. Elvégzi,
megszervezi
a
beteg
további
ellátásához,
a
sürgĘsségi
differenciáldiagnosztikához szükséges vizsgálatokat. 6. Szükség esetén a vizsgálatok ideje alatt is folyamatos intenzív szintĦ ellátást, Ęrzést biztosít.
29 7. Az osztályhoz tartozó kórtermekben folyamatos megfigyelést és ellátást nyújt a diagnózis felállításához szükséges idĘben. Intenzív kórtermében erre intenzív terápiás szinten is képes. 8. A vizsgálati eredmények alapján döntést hoz a betegek végleges ellátását nyújtó fekvĘbeteg osztályokra helyezésérĘl vagy hazabocsátásáról. 9. További kórházi szintĦ, definitív ellátásban részesíti azon betegeket, akik állapota gyorsan rendezhetĘ, várhatóan nem igényelnek 24 óránál hosszabb kórházi ellátást. 10. Katasztrófa esetén biztosítja a katasztrófa-orvostan szempontjai szerinti kórházi mĦködésre történĘ átállást és irányítja az ellátást. 11. Folyamatos operatív és szakmai kapcsolatot tart a mentĘszolgálattal, a területen dolgozó háziorvosokkal. 12. Fórumok, rendezvények, nyílt napok keretében részt vesz a lakosság egészségügyi alapismereteinek bĘvítésében, ezen keresztül növeli a lakosság ellátórendszer iránti bizalmát. 13. A sürgĘsségi orvostan keretében valamennyi szinten részt vesz az egészségügyi szakdolgozó- és orvosképzésben, továbbképzésben. 14. A sürgĘsségi orvostan területén tudományos munkát végez.
„UTCA”
KÓRHÁZ
Integrált Központi Orvosi ügyelet
GIT endoscopia
Haemodinamikai labor
Radiológia RTG CT MR, stb.
MĥTėK
TRIA
Trauma vizsgálók ellátók
Más intézménybe szállítás
Váró
Gyomormosó
Vizsgálók ellátók
FektetĘ
Speciális fektetĘ
ėrzĘ-Intenzív
Beutaló nélküli panaszos, sürgĘs beutalt, balesetes, mentĘvel érkezett, stb.
GIT vérzĘ
STEMI
Sokktalanító
GipszelĘ
Kis mĦtĘ
FekvĘbeteg osztályok
Az SBO felépítése, illeszkedése a kórház ellátó rendszerébe, sürgĘsségi betegutak
30
E L B O C S Á T Á S
Az SBO felépítése, betegutak A mellékelt ábrán a SürgĘsségi Betegellátó Osztály (SBO) felépítése és a betegutak láthatóak. Az „utcáról” a beteg az ábra alján lép be a kórházba. Az SBO részegységei a vastag vonalon belül helyezkednek el. Valamennyi szabályos betegút feltüntésre került, így amerre nem mutat nyíl, arra betegmozgás nincs. TRIAGE, Betegirányítás: Alapelvek: 1. Nem sürgĘsségi betegeket az SBO nem fogad. 2. Az SBO nem belgyógyászati ambulancia, nem feladata a krónikus betegségek részletes „kivizsgálása”. 3. Az SBO-nak nem feladata a nem sürgĘs felvételek „elĘvizsgálata” (EKG, laborok stb.) 4. Az SBO nem vállal ambuláns kezeléseket, antikoaguláns beállítást stb. A TRIAGE a kórház kapuja. Ide érkezik minden sürgĘs beteg, azaz ide érkezik minden mentĘ által beszállított vagy saját lábon érkezĘ sürgĘsségi beteg. A TRIAGE erre kiképzett személyzete orvos-szakmai szempontok alapján (CTAS) besorolja a betegek ellátási sorrendjét. Szükség esetén „rápillantás” után azonnal az ellátó helységbe juttatja a beteget vagy dönt annak váróban történĘ elhelyezésérĘl. A kórházi szintĦ ellátást nem igénylĘ eseteket az integráltan, helyben mĦködĘ orvosi ügyeletre irányítja. A TRIAGE munkahelyére telepített URH (késĘbb tetra) rádión közvetlen kapcsolatban áll a mentĘszolgálattal, így a súlyosabb esetek érkezésérĘl már elĘre tud, annak fogadását elĘkészíti. A TRIAGE-nál - lehetĘség szerint - megkezdĘdik az adminisztráció is (betegadatok felvétele stb.). A „triage nurse” munkakör betöltésére jelenleg mentĘtisztek alkalmazása lenne a legcélravezetĘbb. A hatékony betegirányításhoz mindenképpen szükséges a TRIAGE és a vizsgálók közötti megbízható kommunikációs rendszer kiépítése annak érdekében, hogy a TRIAGE személyzete minden pillanatban tisztában legyen a különbözĘ vizsgáló, ellátó helységek szabad vagy foglalt állapotával. Erre a célra a kórházi telefonhálózat mellett alkalmazott nonverbális rendszer kiépítése célszerĦ, akár külön elektronikai rendszerrel, akár a kórházi számítógépes hálózaton keresztül. A jelenleg tapasztalható rengeteg (felesleges) beteg-útbaigazítással töltött munkaidĘ helyett feltétlenül szükséges a fontosabb betegutak felfestése a padlóra különbözĘ színes csíkokkal. A jó állapotú, orvosi szempontból „járatható” betegek mozgása így „önerĘbĘl”, hatékonyan megoldható. Szintén könnyen irányíthatóvá válna a betegekkel, sérültekkel érkezĘ mentĘegységek és a házon belüli betegszállítók mozgása. Betegvizsgálat, ellátás, elsĘ ellátás utáni betegutak: AlapvetĘen 3 típusú vizsgáló-ellátó szükséges: általános, traumatológiai és sokktalanító helység.
32 Ezek felszereltsége természetesen részben eltér, de szükséghelyzet esetén valamennyi ellátónak minden típusú feladat ellátására alkalmasnak kell lennie néhány speciális felszerelés gyors átvitelével. Az elsĘ vizsgálat, ellátás után a beteg útja többféle lehet: 1. Amennyiben nem igényel további kezelést, elhagyja a kórházat. 2. Amennyiben további vizsgálatok szükségesek a beteg sorsának eldöntéséhez, vagy állapota várhatóan nem igényel 24 órán túli kezelést, akkor kerülhet a fektetĘbe vagy annak intenzív-ĘrzĘ részébe. 3. Amennyiben képalkotó vizsgálatok szükségesek, a Radiológiai osztályra kerül. 4. Amennyiben a szakmaspecifikáció tisztázódott és kórházi kezelést igényel, akkor fekvĘbeteg osztályra kerül. 5. Azonnali mĦtét szükségessége esetén elĘkészítést követĘen egyenesen a mĦtĘbe kerül. 6. STEMI esetén azonnal a heamodinamikai laborba szállíthatják. 7. GIT vérzés esetén a GIT endoszkópos laborba kerül. A fekvĘbeteg osztályokra helyezés kapcsán megjegyzendĘ, hogy a SürgĘsségi Betegellátó Osztálynak „diszpoziciós” joga van, vagyis bármely fekvĘbeteg osztályra „helyezhet” beteget és ehhez az adott osztály „engedélye” nem szükséges. Diszpoziciós jog nélkül sürgĘsségi osztály – gördülékenyen – nem mĦködtethetĘ!
33
FektetĘ helységek AlapvetĘen 3 típusra van szükség: normál-fektetĘ, intenzív-ĘrzĘ, speciális-fektetĘ. Az intenzív-ĘrzĘ kórterem ellátására külön intenzív szakápoló szükséges, aki az adott mĦszakban csak ott teljesít szolgálatot. A speciális fektetĘ helységen elsĘsorban az ittas betegek elhelyezésére alkalmas, könnyen takarítható helységet értek, melyben a leeséses sérülések elkerülése érdekében speciális ágyak vagy matracok vannak elhelyezve. A fektetĘben azon betegek kerülnek elhelyezésre, akik esetében: 1. További vizsgálatok szükségesek a diagnózis felállításához, és ezzel a szakmaspecifikáció
szerinti
besoroláshoz
vagy
a
sürgĘs
beavatkozások
elvégzéséhez. 2. Várhatóan 24 órán belül állapotuk rendezhetĘ, elbocsáthatók. Nem indok a fektetĘben való elhelyezésre a fekvĘbeteg osztályok helyhiánya, valamint a beteg sorsának eldöntéséhez feltétlenül szükséges vizsgálatokon túl további vizsgálatok végzése. Alapelv: a sürgĘsségi osztályon a beteg maximum 24 órát tölthet, melynek betartásához az osztály fogadóképességének fenntartása céljából ragaszkodni kell! Konzíliárusi és diagnosztikai háttér: Konzíliumok Általánosságban elmondható, hogy egy jól mĦködĘ SBO esetén az igénybevett konzíliumok száma minimális, de azok igen rövid idĘ alatt, szinte azonnal elérhetĘek. A speciális eszközt nem igénylĘ esetekben a konzílium az SBO-n történik, vagyis „az orvos megy a beteghez”. Az osztályon dolgozó orvosoknak a sürgĘsségi orvostan, mint önálló disciplina ismeretére kell törekedniük. Ezen szemléletnek megfelelĘen a neurológiai, urológiai stb. beteget a belgyógyászati beteggel egyenértékĦ módon kell „saját” betegként kezelni még akkor is, ha az osztályon dolgozók többségének belgyógyász szakvizsgája van. E kívánatos cél elérése érdekében az SBO-n dolgozó orvosok számára folyamatos képzést majd továbbképzést kell szervezni a speciális fekvĘbeteg osztályok szakmai vezetĘinek segítségével. Ezen képzések során az SBO orvosszakmai mĦködésének protokolljai is kidolgozandók, melyek nélkül az SBO megbízható, állandó szakmai színvonalat biztosító mĦködése elképzelhetetlen.
34
Diagnosztika Az SBO csak a beteg sürgĘsségi ellátásához feltétlenül szükséges vizsgálatokat veheti igénybe. A kidolgozandó szakmai protokolloknak tartalmazni kell a szükséges vizsgálatok rendjét, ezen felül csak igen kivételes esetben, komoly szakmai indokok alapján történhet vizsgálat. Meg kell akadályozni, hogy az SBO -a háziorvosok feladatkörébe tartozóambuláns kivizsgálás keretében soron kívül különbözĘ képalkotó és labordiagnosztikai vizsgálatokat végeztessen. A kért vizsgálatok számának jelentĘs csökkentésével párhuzamosan el kell érni, hogy a megmaradó, valóban sürgĘs és indokolt (ami az SBO esetében ugyanazt jelenti) vizsgálatok esetén ne csak a vizsgálat elvégzése történjen soron kívül, hanem a vizsgálat lelete is gyorsan hozzáférhetĘvé váljon a kezelĘorvos számára. Szükséges fejlesztések, átalakítások: A feladatok sokrétĦségébĘl és a betegek nagy számából következĘen a fenti feladatok megoldása igen komoly logisztikai, informatikai, épületszerkezeti, orvosi mĦszer- és eszközparkbeli valamint humán erĘforrásbeli fejlesztéseket kíván. Humán erĘforrás fejlesztések A humán erĘforrás-háttér kialakítása kórházunkban az elmúlt hónapokban megkezdĘdött, illetve átcsoportosításokkal nagyrészt a jövĘben megoldható. A sürgĘsségi centrum kialakításával párhuzamosan az eddig különbözĘ helyeken kis számban jelentkezĘ sürgĘsségi beteganyag összevonásával más területeken jelentĘs humánerĘforrás szabadul fel. A TRIAGE által biztosított, nemzetközi szakmai szabályoknak megfelelĘ betegbesorolás lehetĘvé teszi az egyébként hullámokban jelentkezĘ ellátási igénybĘl fakadó egyenlĘtlen idĘbeli terhelés „elsimítását”. A TRIAGE-rendszer garancia arra is, hogy a valóban azonnali vagy igen sürgĘs ellátást igénylĘ betegek azonnali felismerésre és így ellátásra kerüljenek. A TRIAGE-rendszer biztosította kiegyenlített terhelés és biztonság következtében kisebb létszámú személyzet is relatíve nagyobb betegforgalom megelégedésre szolgáló kiszolgálására képes.
Megoldandó fejlesztések: 1. A sürgĘsségi centrum részére a jelenleginél nagyobb alapterületen, a „beteg-utakhoz” és ellátási folyamatokhoz illeszkedĘ, az érvényben lévĘ minimumfeltételeknek megfelelĘ építészeti infrastruktúra kialakítása, kiemelt figyelemmel a TRIAGE munkaterület és az intenzív terápiás szintĦ ellátásra alkalmas ĘrzĘ kórterem létrehozására. Természetesen ennek része a központi felnĘtt és gyermekorvosi ügyelet integrált elhelyezéséhez szükséges helységek kialakítása is. 2. A magas szakmai színvonalú sürgĘsségi ellátáshoz, intenzív-örzĘ kórterem kialakításához szükséges orvosi gép és mĦszerpark beszerzése. 3. Az osztály betegirányításához, belsĘ kommunikációjához szükséges informatikai háttér kialakítása 4. A prehospitális sürgĘsségi ellátás résztvevĘivel történĘ kommunikációhoz szükséges informatikai háttér kialakítása
35 5. A kórház más osztályaival (elsĘsorban a diagnosztikai feladatokat végzĘ radiológiai osztállyal) történĘ kommunikációhoz szükséges informatikai háttér kialakítása 6. A betegeket és a hozzátartozókat kiszolgáló információs rendszerhez szükséges informatikai háttér kialakítása Az S01 mĦködésének alapfeltétele a heliport megléte, amelyet az tervezett onkológiai blokk tetejére kívánunk telepíteni a jelenlegi helikopter leszálló helyén. A sürgĘsségi ellátás fejlesztésére az uniós pályázatot kívánjuk igénybe venni. Az alábbi kalkulált fejlesztési forrás a heliport nélkül értendĘ. Ezt szintén uniós támogatással kívánjuk létrehozni. Szükséges fejlesztési forrás: 380 mFt
36 2. A régióban ellátandó, eddig nem létezĘ funkciók meghonosítása
Onkológiai Centrum
A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Klinikai Onkológiai Osztálya I/A besorolású, mely szerint valamennyi daganatos lokalizációban, az országban törzskönyvezett, ill. Európai uniós törzskönyvvel rendelkezĘ daganatellenes gyógyszer kiszolgálására megfelel. A kórház az onkológiai betegek fogadására és ellátására a kiemelt szintĦ daganatsebészeti és kemoterápia mellett országos viszonylatban is felsĘ szinten felszerelt és dolgozó radiológiai és labor diagnosztikával rendelkezik. A magas szintĦ onkológiai ellátás feltételei közül csak a sugárkezelés lehetĘsége hiányzik, illetve csak más, a betegek lakóhelyétĘl távolabb levĘ sugárterápiás centrumban biztosítható. Az a tény, hogy a fentebb jelzett kezelési modalitások egyike helyben nem áll rendelkezésre, megkérdĘjelezi, pontosabban lehetetlenné teszi a korszerĦ, komplex kezelési tervek kialakítását is. A további elemzéshez meg kell állapítani, hogy a szükséges sugárkezelés költsége a befektetés nagysága mellett is 10-szer kisebb kiadással jár, mint a kemoterápia. Fentiek értelmében a daganatos betegellátásban a lakosságot európai színvonalon kiszolgáló, korszerĦ sugárterápiás kezeléseket is magába foglaló Onkológiai Centrum kialakítása indokolt. A Közép-Dunántúli Onkológiai Centrum létesítését az érintett szakmai kollégiumok támogatták, a Regionális Egészségügyi Tanács a központ helyéül intézményünket jelölte ki. A megvalósítást az uniós programok keretében tervezzük. A részletes megvalósíthatósági tanulmány elkészült, mely a jelen fejlesztési koncepció mellékletét képezi. Az 50/2002. Korm. rendelet alapján a finanszírozásba az új feladat befogadásra került, melynek meghosszabbítása szintén szükséges. Szükséges fejlesztési forrás: 4 200 mFt.
Psychiatria Az aktív pszichiátriai ellátás, mint alapszakma hiányzott a kórházi osztályok közül, és az országban egyedülállóan kórházunkban nem volt biztosított a pszichiátriai betegek aktív fekvĘbeteg ellátása. A megyei koncepció révén ez a feladat a sümegi kórházhoz került. A szakmai integráció jegyében a megyei kórházhoz eddig kapcsolódó dobai pszichiátriai rehabilitációs kapacitások szintén átadásra kerültek a sümegi kórházhoz. Ez a korábbi szakmai koncepció módosult, amikor a sümegi és a dobai 427 ágy és a vele járó feladatok átkerültek a megyei
37 kórházhoz. Jelenleg a mĦködtetés csak az eredeti telephelyeken biztosítható, ugyanakkor ez szakmailag és gazdaságilag is hátrányos. A reális lehetĘség arra nincs, hogy a pszichiátriai feladatok teljes egészében a központi telephelyre költözzenek. Realitása annak van, hogy a sümegi és a dobai telephely integrálódjon. Amennyiben uniós forrásokból a fejlesztési forrás biztosítható az egyik telephely megszüntetésével a pszichiátriai ellátások összevonhatóak. Szükséges fejlesztési forrás 600 mFt Regionális szájsebészeti centrum kialakítása A regionális fekvĘbeteg kapacitások elosztásában a korábbi kapacitások csaknem megduplázódtak, így lehetĘség van 10 ágyon regionális szájsebészeti centrum kialakítására. Az egység a traumatológiával és az ortopédiával kialakított matrix szervezetben mĦködik. Feladat, hogy a jelenleg rögzített megyei ellátási területet valóban kiterjesszük az egész régióra. A feladat ellátásához elsĘsorban a kézimĦszerek és egyéb mĦtéti eszközök fejlesztése szükséges. Közép távú fejlesztési tervnek meg kell nyitnia a lehetĘséget ezen a területen a gyógyturizmus elĘtt. Szükséges fejlesztési forrás: 10 mFt, melybĘl 4 mFt realizálódása folyamatban van egy megnyert pályázati forrásból
38
3. A jelenlegi „huzóágazatok” megtartása és fejlesztése Belgyógyászati centrum Az I. sz. Belgyógyászat, a II. sz. Belgyógyászat és a Krónikus Belgyógyászat tevékenységének összehangolásával belgyógyászati centrumot alakítottunk ki. A krónikus egység létrehozása tehermentesíti az aktív egységeket. Valamennyi meglevĘ profilt meg kívánjuk tartani a fekvĘbeteg ellátásban és biztosítani kívánjuk a járó és a fekvĘbeteg ellátás integrált egységét. A gastroenterológia III. fokozatú akkreditációja komoly értéke intézményünknek. Ennek megtartásához az endoszkópos eszközök folyamatos pótlása és fejlesztése szükséges. Ezen felül rutin UH készülék és lézer készülék beszerzése, az endoszonográfia lehetĘségének megteremtése, nagyító endoszkópok beszerzése, kapszula endoszkóp metodika bevezetése és a funkcionális diagnosztika fejlesztése a fĘ irány. A kardiológia területén a megyében az invazív ellátás feltételrendszere a balatonfüredi szívkórházban teremtĘdött meg, továbbá Székesfehérváron is megtörtént egy ilyen irányú fejlesztés befogadása. 5 éven belül az országos fejlesztési koncepció a régióban új befogadást nem tartalmaz. Így a fejlesztési cél a Balatonfüreddel való szoros együttmĦködés valamint a non invazív diagnosztikai lehetĘségek fejlesztése, mely összekapcsolódhat az izotópdiagnosztikai fejlesztés programjával. Ez mellett a korszerĦ kardiológiai intenzív ellátás megteremtése a közép távú célkitĦzés. A nephrológia területén a mĦvese állomással való jó szakmai együttmĦködés szükséges, míg fejlesztési irányként az immunológiai diagnosztika és a vesebiopszia területén kell lépéseket tenni. A haematológia fejlesztése szorosan összefügg az onkológiai centrum programjával. A belgyógyászati angiológia feltételrendszerének megteremtése és önálló részleg kialakítása új perspektívát nyithat meg a centrum számára. Az eszköz és építészeti fejlesztésen túl a megfelelĘ szakemberek biztosítása is szükséges. Az endokrin-anyagcsere profil akkreditálása és finanszírozási szerzĘdésbe való beépítése szükséges. Ehhez az endokrin diagnosztika fejlesztése alapfeltétel. Szükséges fejlesztési forrás: 60 mFt Sebészeti-érsebészeti centrum Cél a megszerzett akkreditációs szintek megĘrzése, a mĦvel mĦtéti profilok megtartása. Az eddig is országos felvevĘ területtel bíró speciális mĦtéti tevékenység (TEM, IBD) beutalási és finanszírozási lehetĘségének biztosítása. A mĦtéti tevékenység zavartalanságát biztosító feltételek folyamatos garantálása, a szükséges kézi mĦszerek, varrógépek, graftok, mĦtéti berendezések folyamatos pótlása.
39 A központi mĦtĘi egység kialakítása megtörtént, szükséges kialakítani a központi diszpécseri rendszert. Meg kell vizsgálni a mĦtéti izolálás egyszer használatos textíliára való komplett cseréjének lehetĘségét. Hosszú távon meg kell vizsgálni a mĦtéti tevékenység további koncentrálásának lehetĘségét. Fejleszteni kell az informatikai hátteret. Szükséges fejlesztési forrás: 40 mFt. Traumatológia-Ortopédia Az A épület és a baleseti mĦtĘ rekonstrukciója megtörtént. A szĦk keresztmetszetet a traumatológiai ágykapacitás jelentheti, ezért szükséges a megye másutt mĦködĘ traumatológiai kapacitásainak terhére minimálisan 10 ágynyi fejlesztést elérni a hozzá tartozó finanszírozási volumennel együtt. MĦszer fejlesztés az intenzív részleg monitorainak cseréjében szükséges valamint az osztályos ápolást segítĘ eszközökben. A folyamatos kézi mĦszer pótlás a tervezési ciklus második felében szintén betervezendĘ. Szükséges fejlesztési forrás: 15 mFt. Központi Aneszteziológiai és Intenzív osztály Az aneszteziológia területén a meglevĘ altatógépek, monitorok és egyéb eszközök folyamatos amortizációs pótlása a mĦködĘképesség fenntartásának feltétele. Közép távú fejlesztési célként JET lélegeztetĘ beszerzése szükséges. Az elektív mĦtétre kerülĘ betegek kivizsgálásának biztosítására az aneszteziológiai ambulancia óraszámát emelni szükséges. Az egynapos sebészeti ellátások szélesítésében gondoskodni kell az aneszteziológiai háttér biztosításáról is. A központi intenzív osztály kapacitásai az ágyszám csökkentéssel elérik a kritikus értéket. Mindenképpen fejleszteni szükséges a koponya sérültek tartós kezelését biztosító speciális eszközrendszert (kamrai nyomásmérést és nyomáscsökkentést lehetĘvé tevĘ drainek, bulbus juguláris oxymetria, intraparenchimás nyomásmérés, osmolaritás mérés). Biztosítani kell a súlyos szeptikus állapotú valamint a légzési elégtelenségben szenvedĘ betegek kezelésének feltételeit. Az eddigi ágy melletti mĦvese kezelések repertoárját ki kell terjeszteni. A tartós szedálás esetén lehetĘvé kell tenni az alvásmélység ellenĘrzést. Fejleszteni kell az ágy melletti UH diagnosztikát. Folyamatosan gondoskodni kell a meglevĘ nagy értékĦ eszközök amortizációs pótlásáról. Szükséges fejlesztési forrás:50mFt.
40 CsecsemĘ- és Gyermekosztály, NIC, Gyermek intenzív A NIC kapacitások bĘvítése a struktúra átalakítások során megtörtént, az össz gyermekágy kapacitás a kritikus határt elérte. Ennek megfelelĘen kiemelt feladat a gyermek sürgĘsségi ellátás megteremtése. Ez a feladat kapcsolható a sürgĘsségi ellátórendszer fejlesztési programjához, de mindenképpen a felnĘtt ellátáshoz képest speciális kihívásokat is jelent. A gyermeksebészeti tevékenységek mĦtĘi feltételeinek a szakma szabályai szerinti megteremtése a prioritások közé sorolandó. A csecsemĘ és gyermek ellátás mĦszereinek folyamatos amortizációs pótlása szükséges. Szükséges fejlesztési forrás:50mFt. Neurológia és Stroke ellátás A kialakított stroke részleg minél teljesebb körĦ kihasználása szükséges a meglevĘ diagnosztikus /CT, MR, DSA/ és terápiás / idegsebészet, intenzív háttér/ igénybevételével. A kapacitás csökkentéssel az ágyszám elérte a kritikus határt, ezért fokozottan kell arról gondoskodni, hogy az aktív tevékenységet már nem igénylĘ beteg a lehetĘ leggyorsabban átkerüljenek a krónikus és rehabilitációs ágyakra. A stroke ellátás eszköz fejlesztési igénye egy carotis vizsgálatára alkalmas UH készülék. A fejfájás centrum és a sclerozis multiplex centrum kialakítása a hosszú távú tervek része lehet. Fejlesztési célként kitĦzött epilepszia centrum létrehozásának feltétele a monitorizálást lehetĘvé tevĘ EEG rendszer beszerzése. Szükséges fejlesztési forrás 30 Millió Ft. Szülészet-nĘgyógyászat A traumatológiai kapacitások mellett ezen osztály ágyszáma jelenti az ellátás feladataihoz képest a legszĦkebb keresztmetszetet. Az új feltételekhez igazodva az átlagos ápolási napok rövidítése és az egynapos ellátási formák szélesítése szükséges. Az onkológiai centrum kialakításával párhuzamosan a nĘgyógyászati onkológiai profil kiszélesítése célszerĦnek látszik, de ehhez is a meglevĘ kapacitások bĘvítése szükséges, mint az ágyszám mind a mĦtéti lehetĘségek vonatkozásában. A laparoszkópos szettek és a mĦtéti kézimĦszerek ettĘl függetlenül is pótlandóak. Az osztályon megszĦnĘ ágyak helyére a jelenlegi újszülött rész átköltöztethetĘ, ezzel párhuzamosan az igényeknek megfelelĘen szélesíthetĘ a „rooming-in” ellátás. A kiürült újszülött részleg helyére a járóbeteg ellátás beköltöztethetĘ.
41 A felvételi terület növekedése miatt egy CTG monitor beszerzése és egy további UH készülék szükséges. Az ébredĘ kórteremben a minimum feltételek biztosításához 3 monitort kell még felszerelnünk. A meglevĘ inkubátorok, infúziós pumpák és elektroterápiás eszközök amortizációs pótlását kell biztosítanunk. Szükséges fejlesztési forrás: 50 mFt. Fül-orr-gégészet Az ágyszám csökkentés szükségesé és egyben lehetĘvé teszi az osztályos mĦtĘ elĘírások szerinti felújítását. Az osztályos vizsgálók kialakítása az ehhez szükséges építészeti és gép-mĦszer beszerzések ( 2 db kezelĘegység, melléküreg optikák, melléküreg shaver, mikroszkóp csere, laringofiberoszkóp, videolaringoszkóp, elektrokauter, kézimĦszerek) a lehetĘ legrövidebb idĘn belüli megoldást igénylik. Közép távú fejlesztésként a gép mĦszerek területén fül-orrgégészeti lézer, agytörzsi potenciál vizsgáló készülék, fülészeti fúró, tympanoplasztikás készlet beszerzését tervezzük. Szükséges fejlesztési forrás: 80 mFt. Urológia A jelentĘsen csökkent ágyszám erĘsen korlátot szab a korábbi regionális fejlesztési terveknek. Ezért is szükséges az egynapos sebészeti ellátás fele elmozdulni. A gép-mĦszer fejlesztés területén az UH diagnosztika lehetĘségeinek kiszélesítése szükséges. A 12 éves uroflowmeter cseréjét be kell terveznünk. Az onkológiai centrum kialakításakor lehetĘség nyílik a radikális onkológiai mĦtéti profil szélesítésére, ehhez kézimĦszer fejlesztést valamint fluorescens cisztoszkópiás eszközt kell biztosítanunk. A minimál invazív eljárások szélesítéséhez a laparoszkópiás eszközpark megújítása szükséges. Szükséges fejlesztési forrás 40 mFt. Reumatológia és mozgásszervi rehabilitációs osztály Az osztály belsĘ struktúrája a rehabilitáció irányába tolódott. EttĘl függetlenül a megmaradó reumatológia ágyakon célszerĦ specializálódni, melynek irányát az „Artritisz centrum” kialakításában jelöljük meg. Ez mellett az oszteoporózis diagnosztikai és terápiás profilt is fenn kell tartanunk. Az I. sz. Belgyógyászattal karöltve kell lépéseket tenni az immunológiai betegellátás fejlesztésére. A mozgásszeri rehabilitációban fĘ profilként a reumatológiai mozgásszervi rehabilitációt, a stroke rehabilitációt valamint a traumatológiai és ortopediai mĦtétek után rehabilitációt jelöljük meg.
42 Az osztály profiljának beterveznünk.
megfelelĘ
eszközök
amortizációs
pótlását
kell
Szükséges fejlesztési forrás 10 mFt. BĘrgyógyászat Az osztály kapacitásai elegendĘek az ellátandó feladatokhoz, a jelenleg is mĦködĘ szakmai profilok megtartása és szükség szerinti fejlesztése szükséges. Az osztály meglevĘ specialitása az immunológián belül a rovarméreggel történĘ hyposzenzibilizáló kezelés. A reumatológiai osztállyal közösen lehet tovább szélesíteni a pikkelysömörös betegek ellátási lehetĘségeit. Az autoimmun betegségek közt szereplĘ Duhring betegség Dapson kezelése szintén felvállalandó feladat. A bĘrsebészeti profil beépítése az osztály mindennapos gyakorlatába a középtávú fejlesztések feladata. Az onkológiai centrum fejlesztési programjába a bĘrdaganatok kezelése területén az osztály csatlakozni tud. Tovább kívánjuk folytatni a PUVA kezeléseket. A járóbeteg ellátás területén szeretnénk az alopécia valamint a naevus ambulanciát elindítani. A korszerĦ kezelések biztosításához folyékony nitrogén készülék beszerzése szükséges. A reneszánszát élĘ maggot terápia osztályos bevezetése új specialitást adhat az osztálynak. A fizetĘ beteg ellátásban a kozmetológia irányába való elmozdulás többlet bevételeket jelenthet az intézmény részére. Szükséges fejlesztési forrás 10 mFt. Szemészet Szemészeti mĦtĘ felújítása megtörtént. A mĦszerfejlesztések-cserék az 5 éves programban folyamatosan tervezendĘk be. Ezek közül prioritást élvez a minimum feltételek megteremtése. A legfontosabb beszerzendĘ eszközök a zöld hullámhosszon mĦködĘ lézer, A-és B-képes UH, 2 db réslámpa, funduskamera, operatív kézimĦszerek, phacoemulsificator-vitrectĘr készülék, statim sterilizátor. Fejlesztésként veendĘ figyelembe Az OCT készülék, 2 db szemészeti mĦtĘasztal, a 23 G vitrectomiás kapacitás kialakítása, lézer-polarimetriás idegrost analizátor és egy computeres perimeter. Szükséges fejlesztési forrás 50 mFt.
43 Központi radiológia Legnagyobb értékĦ 2 berendezést (CT és MR készülékek) az intézmény kényszerĦségbĘl bérleti konstrukcióban szerezte be, mely jelentĘsen hozzájárult a kórház likviditási problémáinak kialakulásához, és változatlanul 100 milliós terhet jelent a továbbiakban is. Ezen adósságteher kiváltása csak a gyermekkórházi ingatlan értékesítésébĘl származó bevételbĘl lehetséges. Az osztály mĦködĘképességének megtartása további igen jelentĘs invesztíciót igényelne, melyre a kórháznak saját forrás biztosan nem lesz. A DSA készülék cseréjét az onkológiai centrum megépítéséhez kapcsoltan próbáljuk meg kivitelezni. A hagyományos röntgen berendezések és az UH cseréje azonban sürgĘs feladat. A fejlesztéseket már csak a digitalizálás irányába szabad elindítani, mellyel párhuzamosan elengedhetetlen a teleradiológiai megyei koncepció kidolgozása és 1-2 éven belüli kivitelezése. A humán erĘforrás megyei hiánya is ebbe az irányba mutat. Tekintettel az újabb 100 milliós nagyságú forrásigényre valamint az egységes megyei teleradiológiai koncepcióra egyetlen megoldás látszik kivitelezhetĘnek: a teljes radiológiai tevékenység outsorcing mĦködtetése és megyei szintĦ integrálása. Szükséges fejlesztési forrás 200 mFt (mely a fenti módszerekkel kiváltható)
Nukleáris medicína A 2 fejes SPECT készülék beszerzése nélkül az osztály bármelyik pillanatban elvesztheti mĦködĘképességét. A fejlesztések e mögé sorolandók, melyben NUCLELINE-AP pajzsmirigy kamera beszerzését tervezzük. A SPECT készülék beszerzésével párhuzamosan be kell tervezni a vizsgáló helyiség klímatizálását. Szükséges fejlesztési forrás: 120 mFt, amely valójában nem fejlesztést, hanem a meglevĘ funkciók megĘrzését jelenti. Valódi fejlesztési lehetĘség, ha a non invazív kardiológiai diagnosztika fejlesztési igényeit is figyelembe vevĘ új regionális nukleáris medicína laboratóriumi központ létrehozását tĦzzük ki célul. Ebben az esetben a balatonfüredi izotóp labor beolvadásával kell számolni. Szükséges forrás a komplex programhoz 300 mFt, mely reálisan a feladat outsorcing mĦködtetése esetén valósulhat meg. Patológia Az eddigi profilok megtartása az alapvetĘ cél, melyhez az amortizálódott eszközök cseréje szükséges. Ezen belül a víztelenítĘ automata és a citológiai festĘ automata emelendĘ ki.
44 Az onkológiai centrum kialakítására ezen a területen is fel kell készülni, így szükséges a molekulár patológiai módszerek mĦködésének feltételeit megteremteni. A megyei fejlesztési koncepció mentén célszerĦ egy egységes megyei patológiai hálózat kiépítése, melynek szükségességét a szakmai szempontok mellett a humán erĘforrás szĦk keresztmetszete is indokol. Szükséges fejlesztési forrás 15 mFt. Kórházhigiénés osztály A központi sterilizálóban a gáz és/vagy plazma sterilizáló cseréje az abszolút prioritás, melyet még 2007-ben meg kell oldani. Emellett a folyamatosan amortizálódó berendezések felújítása és cseréje szükséges. A kórházhigiénés tevékenységben a surveillance programok további bĘvítése szükséges a nemzeti programoknak megfelelĘen. Szükséges fejlesztési forrás 40 mFt. Intézeti gyógyszertár Az egyéni gyógyszerelés feltételeinek biztosítása szakmai és gazdasági szempontokból is célszerĦ. Ezzel párhuzamosan az informatikai rendszer fejlesztésével a kötelezettség vállalási programba való direkt becsatlakozás szükséges. Az Elixír patika termékprofiljának bĘvítése többletbevételt jelenthet az intézménynek és javítja a betegellátást is. A gyógyszertár mellett kialakítandó gyógyászati segédeszköz bolt tovább szélesítheti a választékot. Megvizsgálandó, hogy az Elixír patika bekapcsolása az ügyleti rendszerbe milyen terheket és milyen lehetĘségeket rejt magában. Szükséges fejlesztési forrás az Elixír patika bevételeinek terhére biztosítható.
Informatikai rendszer, kontrolling, minĘségbiztosítási rendszer és az ellenĘrzési mechanizmusok folyamatos fejlesztése. A Kórházban a leginkább használt integrált orvosi szoftvert, a CliniCom rendszert nem fejlesztik tovább, a támogatást csak a szerzĘdés lejártáig biztosítják, mert új terméket fejlesztettek ki. Ennek hardware igénye jelentĘsen meghaladja az eddigi kórházi számítógép állomány kapacitását. Ez elmondható bármely más, korszerĦ, integrált kórházi rendszerrĘl is, így a Kórház számítógépparkjának jelentĘs részre cserére szorul. Jelenleg a kórházban 390 db számítógép mĦködik. EbbĘl 70 mĦködik gazdasági területen, egészségügyi területen mĦködĘ számítógépek száma 320 db. Jelenleg
45 ebbĘl 28 db felel meg azoknak a mĦszaki követelményeknek, melyek egy új szoftver futtatására alkalmasak. Fentiek alapján a Server, a perifériák és a szoftveres környezet folyamatos cseréje szükséges, valamint a hálózat fejlesztése. A Megyei Kórházban számos informatikai alkalmazás fut párhuzamosan. Külön rendszerként mĦködnek a bér- és munkaügyi, a pénzügyi, könyvelési, készletgazdálkodási szoftver, a központi adminisztráció szoftvere és az orvosszakmai tevékenységet támogató alkalmazások. MegfelelĘ minĘségbiztosítási és kontrolling rendszer csak a korrekt, teljes körĦ gyĦjtés valid adataira alapozva biztosított. Az egységes integrált informatikai rendszer megteremtéséhez 2007-ben el kell indítani a CliniCom rendszer kiváltását. Ezzel párhuzamosan célszerĦ a mĦködtetést outsorcing formában folytatni. Szükséges fejlesztési forrás 72 Millió Ft + Szoftver(60 mFt)
46
A HUMÁN ERėFORRÁS - FEJLESZTÉS KONCEPCIÓJA A következĘ idĘszak legnagyobb kihívását az az Alkotmánybírósági döntés jelenti, mely szerint az Európai Bíróság döntésének megfelelĘen úgy kell kialakítani a munkajogi jogszabályi környezetet, hogy az ügylet teljes egészében munkaidĘnek számítson. Ez a korábbi munkaszervezés teljes átalakítását igényli. Az átállás a jogszabályoknak megfelelĘen a belsĘ szabályozókban megtörtént, azonban a szükséges anyagi fedezet az átálláshoz nem lett hozzárendelve. Komoly kihívást jelent szervezés szempontjából az ügyelet után kötelezĘen kiadandó kompenzációs pihenĘ idĘ, mely hiányt teremt a napi ellátásban. A stratégiánkat a következĘ szempontok határozzák meg:
A humánstratégia kialakítását és megvalósítását alapvetĘen befolyásoló tényezĘk a külsĘ környezet által közvetített és a belsĘ adottságokból adódó feladatok.
A humán erĘforrások fejlesztésével elérendĘ cél
A személyzeti/emberi erĘforrás menedzsment - a külsĘ környezetre és a belsĘ adottságokra is figyelemmel - a humánstratégia által meghatározott cél végrehajtása érdekében az alábbi általános elvárásoknak tegyen eleget: nyújtson hathatós segítséget valamennyi osztály szakmai és egyéb célkitĦzései eléréséhez a jobb betegellátás érdekében; feleljen meg a tevékenységi körét meghatározó jogszabályok által elĘírtaknak; ismertesse meg a közalkalmazottakkal és fogadtassa el az emberi erĘforrásgazdálkodás elveit, célkitĦzéseit, feladat-együttesét, eszköz és módszerrendszerét, ill. annak gyakorlatát; érje el azt a felsĘ, ill. a középvezetĘkkel együttmĦködve, hogy a dolgozók a saját munkájáért felelĘsséget vállaljanak a betegellátás minden szintjén; segítse az etikus elvek érvényesülését; tegye lehetĘvé, hogy a közalkalmazottak szaktudásuk, ill. képességeik maximumát nyújtsák; kezdeményezze a személyzeti /emberi erĘforrás-gazdálkodás területét érintĘ és a fejlĘdést szolgáló új jogszabályok kiadását, ill. a korábbiak módosítását.
Ennek megfelelĘen: megfelelĘ munkaerĘ-felvételi rendszert dolgoz ki, alkalmaz és fejleszt, folyamatosan felméri az egyes területeken dolgozó munkatársak tudását, képzettségi szintjét, gondoskodik a munkatársak folyamatos továbbképzésérĘl, kidolgozza, alkalmazza és fejleszti az intézmény belsĘ érdekeltségi rendszerét, mely a motiváció alapvetĘ fontosságú eleme. rendszeresen monitorozza a dolgozói elégedettséget.
47 Szervezetfejlesztés FĘ célja: az intézeti struktúra olyan kialakítása és folyamatos korszerĦsítése, mely segíti a feladatok összehangolását, az egyes szakterületek közötti együttmĦködést, lehetĘvé teszi a folyamatos kapcsolattartást, a gyors és hatékony döntéshozatalt, reagálást a környezeti változásokra. A munkaerĘ-fejlesztés: célja: az egyéni tudás és kompetenciák fejlesztésével, valamint a csoportmunka hatékonyságának növelésével biztosítani a szervezet hatékonyságának emelését és a stratégiai célkitĦzés megvalósítását. Teljesítményértékelés FĘ cél: annak a kétoldalú folyamatnak az eredményes ellátása, amely során egyrészt a vezetĘ, az értékelĘ visszajelzést szerez arról, hogy az értékelt munkatárs milyen jól teljesíti munkaköre elvárásait, másrészt az értékelt tájékoztatása a munkavégzés erĘs, ill. gyenge pontjairól, mégpedig azért, hogy a vezetĘ vagy az értékelést ellátó egyéb személy megerĘsíthesse a munkatárs jövĘbeli teljesítményét, fejlesztésének irányait. A munka- és egészségvédelmi feladatok Folyamatosan javítani kell a dolgozók közegészségügyi, foglalkozás-egészségügyi, munkavédelmi ellátását, a megváltozott egészségi állapotú és munkaképességĦ állomány ellátását. A személyzetfejlesztési – oktatás és képzési-továbbképzési feladatok FĘ célja: a képzések különbözĘ formáival biztosítani az egyensúlyt a munkaköri követelmények és a munkakört betöltĘ munkatársak felkészültsége között. Karrier- és életpálya-tervezés FĘ célja: megteremteni annak a lehetĘségét, hogy különösen a meghatározó jelentĘségĦ munkakörökben azok dolgozzanak, akik a munka-és vezetési feladataikat magas szakmai színvonalon és hatékonyan tudják ellátni.
Kommunikáció FĘ célja: a dolgozók rendszeres és hiteles tájékoztatása az Intézet stratégiai terveirĘl, célkitĦzéseirĘl, elért eredményeirĘl, sikereirĘl. Ennek érdekében a korábbi tájékoztatási módszerek helyett még 2007-ben elindítjuk az elektronikus kórházi újságot, amely havi rendszerességgel ad tájékoztatást és a belsĘ interaktív kapcsolatot is megteremti a széles dolgozói rétegekkel. MinĘségbiztosítás A Veszprém Megyei Önkormányzat Csolnoky Ferenc Kórház-RendelĘintézete szervezésében és mĦködtetésének minden lépésében arra törekszik, hogy tevékenységével elĘsegítse a lakosság egészségének megĘrzését, a betegségek korai felismerését és hatásos, de egyben hatékony kezelését, javítsa a betegek egészségügyi ellátását, annak körülményeit, szakmai színvonalát, ezzel növelve a betegek elégedettségét,
48 javítsa az egészségügyi szolgáltatásokhoz történĘ hozzáférés esélyeit, a betegek és a szakemberek jogainak minél teljesebb érvényesülését, biztosítsa a rendelkezésre álló források ésszerĦbb, hatékonyabb felhasználását, olyan rendszer alakítson ki, mely hosszabb távon is fenntartható, finanszírozható. A fentiek érdekében a Kórház: egységes, az egészségügyi ellátórendszer valamennyi szintjét érintĘ, azok tevékenységét összehangoló és integráló szakmai diagnosztikus és kezelési eljárásokat (protokollokat) dolgoz ki, kiemelt hangsúlyt fektetve a szĦrésre, a megelĘzésre. a protokollok kidolgozásánál a bizonyítékokon alapuló orvoslás (Evidence Based Medicine) követelmény-rendszerét és szabályait alkalmazza, a protokollok betartását folyamatosan monitorozza, értékeli, a protokollokat rendszeresen, meghatározott idĘközökben felülvizsgálja, a fenti tevékenységek, folyamatok hatékony szervezése, ellenĘrzése és értékelése érdekében integrált informatikai rendszert alakít ki, mĦködtet, és fejleszt. gondoskodik az intézetben dolgozó szakemberek folyamatos képzésérĘl, képességeik fejlesztésérĘl. 2007 augusztusában megtörténik a minĘségbiztosítási rendszerünk belsĘ auditálása, majd szeptemberben a külsĘ auditálás is. Közép távú stratégiai fejlesztés célja ezen a területen, hogy kiépítsük a komplex betegtájékoztató rendszert és bekapcsolódjunk az országos, minĘségbiztosítási indikátorok alapján történĘ értékelési rendszerbe.
49 Összegzés Az intézmény a Pannon modell kidolgozásával elkészítette közép távú stratégiai koncepcióját, melynek megvalósítása a fenntartó döntéseinek megfelelĘen megkezdĘdött. Ebbe a programba illeszkedik a jelenlegi szakmai fejlesztési koncepció. A fejlesztések valamint a folyamatos elhasználódásból adódó eszközpótlások a mĦködési költségek terhére nem biztosíthatóak. A legnagyobb fejlesztéseket igénylĘ onkológiai és sürgĘsségi programra valamint a pszichiátriai ellátások integrációjára az unios pályázatok adhatnak lehetĘséget. A megjelölt területek fejlesztésében az outsorcing mĦködtetés lehetĘségét vetettük fel valamint a gyermekkórház ingatlanának értékesítése jelenthet forrásokat. Egyebekben a fenntartó döntésének és lehetĘségeinek függvényében tudjuk a fenti szakmai programokat megvalósítani.
Veszprém, 2007-08-27.
Dr. Rácz JenĘ fĘigazgató
2. számú melléklet
A VESZPRÉM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT TÜDėGYÓGYINTÉZETÉNEK KÖZÉP ÉS HOSSZÚTÁVÚ SZAKMAI KONCEPCIÓJA
2 BEVEZETÉS
Statisztikailag igazolt tény, hogy számos népegészségtani szempontból fontos betegséggel ellentétben a tüdĘbetegek száma folyamatos növekedést mutat. A krónikus tüdĘbetegségek aránya nemzetközi és hazai vizsgálatok adatai alapján növekvĘ tendenciát képvisel. A vezetĘ 10 halálokból ma is három tüdĘbetegség (tüdĘrák, tüdĘgyulladás, COPD)! A fekvĘbeteg intézetek struktúraváltási reformja, a Veszprém megyei tüdĘbetegek járóbeteg ellátásának, így a tüdĘgondozó hálózat szervezeti átalakításának szükségszerĦsége a Veszprém Megyei Önkormányzat TüdĘgyógyintézetének a megyei közgyĦlés által 2004-ben jóváhagyott szakmai fejlesztési terv átfogó módosítását teszi szükségessé.
Helyzetkép: ágyszámstruktúra 2007. április 1.-tĘl intézetünkben 95 aktív ágy (25%-os csökkentést követĘen) két osztályon-, és 119 krónikus, ún. légzésrehabilitációs ágy (39 ággyal növelt) három osztályon áll a betegek rendelkezésére. Ellátási kötelezettséggel az aktív ágyainkon a megye-, rehabilitációs ágyainkon a Közép-Dunántúli Régió betegeire rendelkezünk. A betegforgalmi adatokból kiderül, hogy az intézet szakmai munkájának elismeréseként egyre nagyobb számban utalnak be még területen kívüli területekrĘl is betegeket mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályainkra. Az utóbbi évek ágyszámstruktúra változásait az I. melléklet mutatja.
Helyzetkép: humán erĘforrás A Veszprém Megyei Önkormányzat TüdĘgyógyintézetében jelenleg 9 állandó (13 szakvizsgával rendelkezĘ) és 4 szerzĘdéses, részmunkaidĘs orvos dolgozik. A szakdolgozói létszám és képzettség megfelelĘ (58 fĘ). Az intézet vezetése nagy gondot fordít az intézeten belüli szakdolgozói képzésre, ennek keretében a közelmúltban regionális szakdolgozói credit pont szerzĘ képzést indítottunk (160 hallgatóval), az elĘadássorozat második fórumát ez év október végén tervezzük. 2008-ban a Pest Megyei TüdĘgyógyintézettel karöltve tervezzük az I. orvosi egész napos továbbképzési fórum elindítását, melybĘl a fentihez hasonlóan tradíciót kívánunk teremteni.
Helyzetkép: diagnosztikai munka Az intézet diagnosztikai tevékenysége az ellátandó feladatainak megfelel, a várható minimumfeltételek felett áll. (II. melléklet) A 2006-ban telepített –Magyarországon egyedülálló-, autofluorescens videobronchoscoppal megerĘsített bronchológiai labor európai centrumnak számít. (A technika lényegében egy videokivetítĘn nézhetĘ speciális tüdĘtükrözési eljárás, mely egy lézer megvilágítás segítségével a hagyományos módszernél jóval hamarabban láthatóvá teszi a
3 hörgĘnyálkahártya kóros (daganatos, vagy akár daganatot megelĘzĘ elfajulás) elváltozásait, rendkívül pontosan megmutatja a daganatos szövetburjánzás határát). Szintén hazai viszonylatban kiemelkedĘ technikai felszereltségĦ a thoracosopos mĦtĘ, melynek segítségével mĦtéti körülmények között tanulmányozni tudjuk a mellhártya betegségeit, célzott szövettani mintavételt tudunk végezni. A légzésfunkciós labor keretein belül mĦködĘ pletysmograph (zárt légzésfunkciós rendszer) cseréje az elnyert pályázati pénzbĘl idén felújításra kerül. A tervek szerint telepítésre kerülĘ Jaeger pletysmograph hosszú távú megoldást jelent, ráadásul alapot adhat késĘbbi rátelepített technikáknak (ergo-spirometer). Az eszköz segítségével nagy biztonsággal tudjuk az asztmát és a krónikus légúti szĦkülettel járó tüdĘbetegséget (COPD) diagnosztizálni, súlyosságát megállapítani, így a korrekt kezelést mielĘbb megkezdeni, majd a kezelés hatékonyságát ellenĘrizni. A kiegészítĘ légzésfunkciós vizsgálatok teljes palettájával rendelkezünk (pharmakodinámiás vizsgálatok, provokációs légzésfunkció, diffúziómetria), melyek elengedhetetlenül szükségesek az asztmás valamint a tüdĘ kötĘszöveti állományának elfajulásával (tüdĘfibrózis) járó betegségek pontos diagnosztikájához. A vérgáz és allergiológiai labor felszereltsége szintén megfelelĘ. Komplex ultrahang (hasi, mellkas és szív ultrahang, 3 dimenziós megjelenítés, video, CD rögzítési lehetĘség) berendezésünk 2005-ös fejlesztés. Kerékpárergometriás készülékünk szintén megfelel a kívánalmaknak. Az ultrahang vizsgálatokat dr. Szabó Lajos pápai röntgenszakorvos heti 2x2 órában végzi. Kardiológiai vizsgálatainkat a tavalyi év óta dr. Kutor Gábor fĘorvos végzi. Segítségével teljessé tudtuk tenni a tüdĘgyógyászati kivizsgálást a szív vizsgálatával, a mĦtétre bocsátott betegeink valamennyien kardiológiai és belgyógyászati szempontból is fel vannak készítve a nem kis terhet jelentĘ beavatkozásra. Röntgen készülékeink állapota és kora a hazai viszonylatban jónak mondható, azonban a digitális technikára történĘ átállás (legalábbis részben) számunkra is idĘszerĦ. A megyei tüdĘgyógyászati integráció kulcskérdése a digitális készülék és leolvasó rendszer telepítése az Intézet területén, melynek becsült összköltsége 46-48 millió forint + 20% Áfa. Itt kerülne telepítésre a központi archiváló egység is (6-8 millió Ft + 20% ÁFA). Külön kiemelkedĘ a dr. Somlai Géza által megteremtett cytológiai központ. Az invazív technikák során nyert mintákat (cytológiai kenet) még aznap diagnosztizálják felkészült kollégáink, dr. Péter Árpád adjunktus és dr. MészégetĘ Gabriella cytológus, pathológus szakorvos. Nem kevés anyagról van szó, 2006-ban 302 vékonytĦ biopszia és 1243 tüdĘtükrözés során összesen 1917 tárgylemez (minta) készült. A beavatkozások során nyert szövettani anyagok feldolgozása és értékelése Pápán történik dr. Farkas Kálmán fĘorvos a pápai kórház szakorvosa segítségével. Folyamatos az együttmĦködés a cytológiai mintákat véleményezĘ kollégáink, valamint a szövettani mintákat diagnosztizáló pápai-, illetve a mĦtéti anyagokat tanulmányozó szombathelyi, budapesti és kaposvári kollégák között. A kapcsolatok magasabb színtĦ megvalósítását célozzák a szervezés alatt álló „cyto-pathológiai kerekasztal” megbeszélések. A mycobacteriológiai (tbc) vizsgálatok (kenet és tenyésztés folyékony és szilárd táptalajon) a megyében az Intézetben mĦködnek a Corden Laboratorium kereteiben. A gyors diagnosztika Magyarországon nem megoldott, bár a folyékony táptalaj nagy elĘrelépés, de nemzetközi viszonylatban már most elmaradott technika, hiszen 2-3 hét alatt részdiagnózist
4 ad, szemben a molekuláris diagnosztika 4 órás (!) eredményéhez képest. Jelenleg a teljes diagnózis várható ideje 3-4 hónap…
Helyzetkép: együttmĦködés egyéb intézményekkel A diagnosztika területén a képalkotó eljárások közül nem rendelkezünk CT, MR és izotóp laborral. Ezt a megyében jelenlevĘ centrumok segítségével problémamentesen pótoljuk, a betegek ellátásában idĘveszteség nem keletkezik, a centrumokkal jó a viszonyunk. A CT vizsgálatok területi megoszlás szerint Ajkán, Pápán és Veszprémben történnek, utóbbi helyen ez év nyarától állandó kontingenssel (heti 18 vizsgálat) rendelkezünk. Az MR és az izotóp vizsgálatok szintén a Megyei Kórházban történnek. Az utóbbi idĘben teret nyert PET CT vizsgálatokat szintén igénybe vehetjük. A társszakmai konzíliumokat a beutalási rendnek megfelelĘen látják el a szomszéd intézetek, leginkább a pápai kórház. A daganatos betegek sugárkezelését a szombathelyi, a kaposvári és a gyĘri kórházban végzik el, a mellkassebészeti mĦtétekre a szombathelyi, a kaposvári és ritkábban a budapesti centrumokba utaljuk betegeinket. A megyében a bronchológiai (tüdĘtükrözés) és a tüdĘgyógyászati konzíliumokat kérés szerint intézetünkben illetve a kérĘ kórházban látjuk el, nagyobb részben saját költségen.
Helyzetkép: finanszírozás A 2007-es reformok talán legnagyobb problematikája, hogy az eddigi elégtelen finanszírozás tovább romlott, 2006-ban egy beteg után kevesebb juttatást kaptunk, mint 2003ban. (ld. III. melléklet) Az 1994-ben bevezetett teljesítményfinanszírozás (HBCs) szerint az ellátást a diagnosztizált/kezelt betegségek illetve beavatkozások szerint díjazzák, amelyet minimális módon befolyásolhatja az ellátás hossza és egyes szövĘdmények jelentkezése. A 1999-ben bevezetésre került teljesítmény volumen korlát (TVK) alapján – központilag kijelölt -, teljesítmény feletti HBCs pontokat nem térítette az OEP. 2007-ben az Intézet TVKja jelentĘsen csökkentek a 2006-oshoz képest (ami érthetĘ az ágyszám-csökkentés szemszögébĘl), azonban az ellátandó betegszám és értelemszerĦen az ellátott betegek száma érdemben nem csökkent, a teljesítményünk pedig jelentĘsen nĘtt. Ennek eredményként, a 2007-es évben a nem fizetett HBCs pontunk (július 31-ig) 43,6 millió forint!! (IV. melléklet) Természetesen ennek a finanszírozási váltásnak egyértelmĦ következménye a betegellátásban, hogy törekszünk a minél rövidebb ellátásra (ápolási napok minimalizálása – V. melléklet), és elĘtérbe helyezzük a rehabilitációs kezeléseket illetve az ambuláns ellátást.
5 NÉPESSÉGMOZGALOM Veszprém megye 2006. január 1.-i adatoknak megfelelĘ korfáját a VI. és VII. melléklet tartalmazza. Jól látható az 50-es, majd a 70-s évek protuberanciája, illetve a 80-as évek közepétĘl a születések folyamatos, drámai csökkenése. A tüdĘgyógyászati morbiditási gyakoriság a 40-75 életév között kulminál, ezért elsĘsorban ezt a „célpopulációt” vizsgáltuk a megyei össznépesség arányában. A korfákból és a részletes adatokból kiszámítható – jelenleg élĘ megyei lakosságról van szó -, az elkövetkezĘ évek 40-75 éves populációjának alakulása. Természetesen ezt az abszolút értéket a fogyási index-szel (halálozás, megyébĘl történĘ elvándorlás) korrigálni kell. A korrekció persze pontos nem lehet (pl. a születéskor várható élettartam nĘ stb.), azonban az eltérés a tüdĘgyógyászati ellátást célzó populáció számarányán nagyságrendi eltérést nem eredményezhet. Az elöregedĘ típusú korfának (alacsony élveszülés, maga halálozás következménye) és az 1945. év utáni protuberanciának megfelelĘen ezen korosztály abszolút száma nĘ!
BETEGFORGALOM A tüdĘgondozók által beutalt betegek abszolút száma valamennyi tüdĘgondozónál csökkent, soha ilyen alacsony nem volt (26,5% ld. VIII. melléklet). A kórházi beutalások száma és aránya lényeges változást nem mutatott. A korábbi évek arányában tovább nĘtt a háziorvosi beutalások száma. A területen kívüli beutalások száma szinte megháromszorozódott, ami az Intézet megyén kívüli egyre szélesebb körĦ elfogadottságát jelzi. (Ez az arány 2007-re tovább emelkedett, június 1.-ig a beutaltak 17%-a megyén kívüli!). Ennél is rosszabb a beutalási helyzet a rehabilitációs osztályunk viszonylatában (megyei tüdĘgondozók 7,5%! ), mert a beutalási rend 2007. évi változásai szerint direkt ezekre az ágyakra háziorvos kolléga nem utalhat beteget. (IX. melléklet). A Veszprém Megyei TüdĘgyógyintézet forgalmi adatait a X. melléklet tartalmazza az 1993-2006 közötti idĘszakra vonatkozóan. Évek óta dinamikusan nĘ az intézetben ellátott betegek száma, 2006-ban megközelítette a 10 000 esetet (8%-kal, azaz 787 esettel az elĘzĘ évihez képest). FekvĘbeteg forgalmunk tovább emelkedett, mint az aktív, mint a rehabilitációs osztályon. Szakambulanciánkon szintén jelentĘsen nĘtt a forgalmunk, 2005-höz viszonyítva 476 esettel. A folyamatábrán szemléltetett 1998. évi csökkenés hátterében a tárgyév július 1.-tĘl mĦködĘ ajkai osztály állt. (Az 1997-es betegforgalmat az Intézet 2003-ban érte ismét el). A mind személyi, mind tárgyi feltételeiben inszufficiens osztály mára megszĦnt. A pulmocardialis rehabilitációs forgalom a kórházi aktív morbiditási forgalom 23%-át, míg az összes betegforgalom közel 10%-át adja. A légzésrehabilitáció ismét a megfelelĘ megbecsülést kapja. Intézetünk 119 ágyon komoly centrumnak számít. A közelmúltban a szomszéd megyékben/régiókban a légzésrehabilitációs ellátás gyakorlatilag megszĦnt, egyedül maradtunk. (Csákvár, Hegyfalu, Mosdós). Nagy felelĘsség és nagy lehetĘséget jelent ez, a betegutak kialakítása, megszervezése komoly szervezési feladat, melyet sürgĘsen meg kell oldani. A rehabilitációs tevékenység jelenleg 3 részlegen mĦködik; a 80 ágyas pulmocardiológiai rehabilitációs osztályon, és 20, illetve 19 ágyon a két aktív pulmonológiai osztály rehabilitációs részlegén. A rehabilitációs tevékenység kellĘ személyi és tárgyi feltételeinek megteremtése 2004 és 2006 között történt, részletes protokoll rendszert alakítottunk ki. A betegek száma évrĘl évre nĘ, az ápolási idĘ csökkent.
6 Az osztály fĘ profilját a COPD-s (krónikus hörgĘszĦkülettel járó tüdĘbetegség) és a postoperatív (mellkas mĦtéten átesett) betegek jelentik, a tüdĘbetegség miatt kialakult jobb szívfél betegek mellett. A plusz 39 ágy elhelyezésére az a megoldás született, hogy az aktív osztályokon kialakított ágyakon a CODP-s betegek mellett elsĘsorban az adott osztályról elirányított mĦtétes betegeket helyeztük el, vagyis egyfajta „onkológiai” rehabilitációs tevékenységet folytatunk. Emellett egy új gyógytornászt vettünk fel, akinek feladata kizárólag az új rehabilitációs részlegek betegeinek ellátása.
MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI ADATOK Az aktív betegforgalom diagnózis szerinti bontása a XI. mellékletben látható. A tbc-s ápolások száma a korábbi évhez képest 17 esettel nĘtt (XII. melléklet). A tbc problematikájával a tüdĘgondozói dolgozatban részletesen foglalkozom. Központi kérdés a tüdĘ daganatos betegségeinek csoportja. A kezelt esetek száma 2006-ban tovább emelkedett, az összes ápolási eset 46%-át adta. A citosztatikus (kemoterápiás) kezeléseink-, és a kezelt betegek száma látványos emelkedést mutatott (XIII táblázat). Intézetünk Onkológiai Centrumnak minĘsül, az onkoteam heti rendszerességgel mĦködik, utóbbit dr. Faluhelyi Zsolt, a megyei onkológiai osztály vezetĘje irányítja. SegítĘkész munkáját e sorokkal is szeretném megköszönni. Kórházunkban a citosztatikus szerek teljes palettája elérhetĘ. A tumoros betegek gyógyulási aránya évek óta Veszprém megyében a legmagasabb. Ennek alapja a korai diagnózis és a reális gyógyulást jelentĘ mĦtét elvégeztetése. Nagy súlyt fektettünk a diagnosztika modernizálására, ennek segítségével a daganat kiterjedésének, szövettani típusának pontos meghatározására, a beteg mĦtéti felkészítésére (preoperatív rehabilitáció), a mĦtéti utáni rehabilitációs kezelésre és a rendszeres kontroll vitzsgálatok elvégzésére. A mĦtét utáni sugárterápia és gyógyszeres kezelés (kemoterápia) területén szigorú protokollrendszereket alkalmazunk. (A 2006-os operábilitási arányokat illetve az utóbbi idĘben a tüdĘszĦrések hanyatlása okozta kedvezĘtlen változásokat a XIV. és XV. táblázat tartalmazza.) A légúti szĦkülettel járó idült tüdĘbetegek (COPD) beteg csoportja az összes betegszám 22%-át tette ki. Ugyancsak jelentĘs volt a tüdĘgyulladással (pneumoniával) kezelt betegek aránya (13%). DöntĘ részük az ún. atípusos forma, melyre a nehéz felismerés, a hosszas kezelés és az elhúzódó gyógyulás jellemzĘ. Megszaporodott a más kórházból átvett szövĘdményes pneumoniák száma is. Az asztma bronchialeval kezelt betegek számaránya csökkent (3,3%). Ennek egyértelmĦ oka, az utóbbi években megfigyelt asztma gyógyszerek terápiás effektusának jelentĘs növekedése. Intézetünkbe többségében az ún. terápia-rezisztens és a differenciált diagnosztikai esetek, valamint a sürgĘsségi ellátást igénylĘ súlyos asztmás rohamok (status asthmaticus) kerültek ellátásra.
7 JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS Az intézetben az elĘírtaknak megfelelĘ II. szintĦ szakambulancia mĦködik, heti 4x4 órában. Az ellátást 4 szakorvos végzi, a kiemelt, speciális igényĦ diagnosztikai háttér teljes szélességben rendelkezésre áll. Az ellátott betegek száma jelentĘsen nĘtt. Szükség lenne a rehabilitációs szakambulancia kialakítására (a gondozókban is), az egységes szemléletĦ és színvonalú járóbeteg rehabilitációs tevékenység megvalósítása érdekében. A növekvĘ betegforgalom oka, az intézetben folyó egyre magasabb színvonalú tevékenység, valamint a gondozói és alapellátás fokozott áteresztĘ képessége. Az ambuláns ellátás elĘtérbe kerülésének másik oka a fekvĘbeteg ellátás finanszírozási korlátozottsága. Teljesítményvolumen-korlát a járóbeteg ellátásban is van, így tekintettel a kevés óraszámunkra, ez is érinti intézetünket. Az így ki nem fizetett teljesítmény azonban kisebb, mint a fekvĘbeteg ellátás területén.
8 AZ INTÉZET SZAKMAI FEJLESZTÉSI PRIORITÁSAI 2007-2012 KÖZÖTT Rendkívül fontos, az intézet jövĘje szempontjából kiemelt jelentésĦ pont a szakmai vezetésének helyreállítása, ezzel a jogszerĦ mĦködés biztosítása. A másik sarkalatos kérdés a rekonstrukciós II. ütemének megvalósítása. A rekonstrukció félbehagyása valódi „félhelyzetet” teremtett, az európai színvonalú részlegek mellett mĦködik a barakkrendszer, olyan épületegyüttesben folyik munka, melyek még biztonsági szempontból is kérdéses állagúak. A II. ütem megvalósítása esetén megfelelĘ helyre kerülne az I. Pulmonológia (61 ágy), a diagnosztika és kiegészülhetne a fizioterápiás infrastruktúra kompletté téve a rehabilitációs ellátást. Egyszóval a betegek teljes ellátása az elvárt körülmények között folyhatna. AlapvetĘ fontosságú a megyei szakmai integráció megvalósítása. A Veszprém megyei tüdĘbetegek járóbeteg ellátásának szakmailag fenntartható mĦködtetése érdekében egy olyan megyei szintĦ szakmai integráció kialakítása szükséges, amelynek célja a megyei tüdĘgyógyintézet centrumú, egységes, központilag irányított és felügyelt tüdĘgyógyász hálózat létrehozása. A modell központjában a megerĘsített FarkasgyepĦi TüdĘgyógyintézet állna, melyhez a tüdĘgyógyászati ambuláns egységek csatlakoznának. Ezekben az egységekben összekapcsolva folyna tovább a szakrendelés és a gondozói munka illetve a kiterjesztett szakdolgozói tevékenység (asztma nĘvérek tevékenységei, ambuláns légzés rehabilitáció, dohányzás elleni program). A szĦrés szempontjából a legfontosabb lépés a digitális technikára való átállás, a - lakosság igényeit leginkább szolgálva -, alapvetĘen mozgó technikával valósítható meg. MegfelelĘ színvonalú betegellátás csak egységes szemléletĦ szakmai munka segítségével képzelhetĘ el. Az integráció segítségével megvalósítható lenne végre –az egyébként egymás nélkül elveszĘ-, a gondozói-intézeti együttmĦködés, összhang. (ld. mellékletben: A Veszprém megyei tüdĘgondozó hálózat átalakítási tervezete) A II. ütem megvalósításával sor kerülhet egy ún. alvás labor kiépítésére is. Az alvászavarok kezelése feltételek hiányában komoly nehézségekbe ütközik, megyénkbĘl a betegek kényszerĦek Budapestre utazni, az elĘjegyzés jelenleg 4-8 hónap. Tovább súlyosbítja ezt a helyzetet, hogy a legnagyobb centrumként mĦködĘ Budapesti Honvéd kórház is átalakításra került. Az ellátási környezetben figyelemre méltó Dunántúli régiók másik nagy problémája, a gyermekpulmonológiai fekvĘbeteg ellátás helyzete. 2007-ben gyakorlatilag megszĦnt a Mosdósi és a Svábhegyi Kórház, „jó levegĘjĦ” hely nem maradt. Bár a népességmozgalmi adatok szerint a gyermekkorú népesség száma alacsonyabb, ugyanakkor a pulmonológiai betegségek a gyermekek egyre nagyobb arányában vannak jelen, azaz összességében a tüdĘgyógyászati ellátást igénylĘ gyermekek száma összességében nem csökken. Különösen gyakori az asztma és az allergia elĘfordulása. Az ellátást a betegségcsoport számára kiváló klímájú Intézetünkben fel tudnánk vállalni kooperációban a Veszprém Megyei Kórház gyermekpulmonológusaival és a Tapolcai barlangterápiás Osztállyal. Az igény a betegek (és szüleik) valamint az állásproblémákkal küzdĘ gyermek-tüdĘgyógyászok részérĘl nagy. A helyi önkormányzatokkal együttmĦködve meg tudnánk oldani a gyakran hosszas kezelés esetén a gyermekek iskoláztatását, a szülĘk elhelyezése minimális térítéssel megoldható vendégházainkban, kisebb gyermekek esetén a betegszobákban.
9 A gyermekpulmonógiai ellátás kialakítása most lenne aktuális. Kitörési pontot jelentene az Intézet számára, valódi centrummá válásunkban fontos lépés lehetne. Amennyiben komplett pulmológiai központot hoznánk létre a távoli jövĘben megvalósulhatna légzési intenzív részleg kialakulása is. Itt elsĘsorban a COPD-s betegek nem invazív lélegeztetése (a légzés segítése, éber betegnél) történhetne. Az intézetben jelenleg egy megfelelĘ tudású lélegeztetĘ gép áll rendelkezésre, a thoracoscopos mĦtĘ ĘrzĘ kórterme megfelelne a részleg kialakítására. A a szakszemélyzet kialakítása jelenti a legnagyobb költséget. Emellett azonban tény, hogy az ilyen ellátásra szoruló betegek korrekt kezelése jelenleg hiányt szenved. A régióban 6 ilyen ágyra Székesfehérvár kapott mĦködési engedélyt, de egyenlĘre nem mĦködik a centrum. A megyei, kevés ággyal mĦködĘ intenzív osztályok, amelyekkel Intézetünk kiváló szakmai kapcsolatot ápol, nem tudják felvállalni ezen betegek ellátását, ráadásul egy egészen speciális betegcsoportról van szó. Felmérések szerint 100 000 lakosra 1,2-1,5 légzési intenzív ágy kellene. Ambulanciánkon mindenképpen növelni kellene a meglevĘ óraszámokat. Az ambuláns betegforgalom további növekedése –az esetleges gondozói változtatások miatt-, elĘjegyzési rendszert tesz szükségessé.
KÖVETKEZTETÉSEK A megyei tüdĘgyógyintézet fekvĘbeteg struktúráját a népességmozgalmi adatok és a morbiditási mutatók alapján lehet kiszámítani és megtervezni. A bevezetĘben látható adatok alapján a tüdĘbetegségek célpopulációjának (40-75 éves kor) nagysága 2020-ben éri el a maximumot, a tervezésnél ezt az idĘpontot lehet alapul venni. A megye akkorra várható lakosság száma 363 ezer, a morbiditási index összlakosságra várhatóan 850-900 %000-es nagyságrendĦ. Ez 3000-3300 várható aktív beteget jelent. Az ez alapján tervezett 95 aktív kórházi ágy és 80%-os ágykihasználás esetén 8,4 illetve 9,2 átlagos ápolási napot jelent. (80%-nál nagyobb kihasználtság aktív osztályon nem tervezhetĘ, mert veszélyezteti a fogadóképességet, várakoztatást generál. Másrészt a tüdĘbetegségekre jellemzĘ egyfajta évi ingadozás (fĘleg a tavaszi, kisebb mértékben az Ęszi csúcs), ami szintén ennek megfelelĘen változtatja az évi ágykihasználtságot). A várható aktív betegforgalom arányában évi kb. 1500 krónikus, rehabilitációra szoruló betegre számíthatunk. 119 ágyra tervezett osztály esetében 90%-os ágykihasználtság mellett ez 26,1 átlagos ápolási napot jelent, ami a jelenlegi rehabilitációs protokollok ismeretében elegendĘ. A hazai és természetesen a megyei korfa elöregedĘ típusú. Ennek egyértelmĦ következménye, hogy egyre több az idĘsebb, így a polimorbid (több krónikus betegséggel is rendelkezĘ) beteg. Ezek a betegek összetettebb ellátást igényelnek (nem lehet szĦk látókörĦen csak a tüdĘbetegséget kezelni), növelik az ápolási, kezelési költségeket és a gyógyításhoz szükséges átlagos ápolási idĘ is várhatóan növekszik. Ezek a tények társadalmi problémát jelentenek, melynek megoldása a sürgĘs szociálpolitikai intézkedéseket sürget. Biztosítani kell a házi ápolás rendszerét a megfelelĘ számú ápolási, krónikus ellátási kapacitást. Az Intézet személyi feltételei megfelelĘek, optimális lenne egyes területeken létszámfejlesztés (2 orvos, pszichológus, szociális munkás), melyre jelentkezĘ folyamatosan van, de a rendelkezésre álló pénzügyi lehetĘség szĦkös volta ennek határt szab. Jelenleg nem
10 megoldható a daganatos betegek (ez aktív betegforgalmunk majdnem fele!) pszichés támogatása. A diagnosztikus és terápiás palettánk az országos megyei ellátási szintet meghaladja. Az orvos szakmai felszereltség jó, de a jelenlegi (alul)finanszírozás mellett a mĦszerek amortizációs költségbiztosítása és a különbözĘ fejlesztések probléma megoldatlan. A digitális röntgen készülék beszerzése alapvetĘ követelmény. Az Intézet hosszú ideje látja el a bronchológiai ügyeletet az egész megye vonatkozásában. 2007. július 1-vel változtak az ügyeletre vonatkozó jogszabályok. Az anyagi nehézségek miatt a készenlét fenntartása veszélybe került. Megyei feladatról van szó, a készenlét fenntartásához megfelelĘ eszközpark és szakembergárda csak intézetünkben van. A megye lakosságát készenlét ügyelet nélkül hagyni azonban komoly veszélyt jelentene. A megoldást meg kell találni. Az intézeti mĦszerbázisára alapozott szakambulancia kapacitása növelhetĘ. A finanszírozott heti 4x4 órás rendelési idĘt meg kell növelni, ezen óraszám mellett már a jelenlegi betegforgalom ellátása is nehézségekbe ütközik, a mĦködés veszteséges (TVK túllépés). Rendkívül fontos a fekvĘbeteg intézet és az átalakuló tüdĘgondozó hálózat megyei szakmai integrációja. A tüdĘgondozói tevékenységre szükség van, mind szakrendelés/gondozás, mind szĦrés szinten. A szĦrési fegyelem elmúlt idĘszakban látható romlása következtében a megyében az új tüdĘrákos betegek operálhatósága (gyógyulási esélye) 10%-kal csökkent, nem látjuk a tbc szempontjából legveszélyeztetettebb lakosságot. A szĦrési effektus további romlásának beláthatatlan epidemiológiai következményei lehetnek a tbc és a tüdĘrák tekintetében. A tüdĘbetegségek többsége krónikus betegség, amelyek ellátása jelentĘs része tüdĘgondozói illetve intézeti szakambuláns ellátással biztosítható. Ezek a szakmai protokollok kidolgozás alatt vannak, melyek támpontot jelentenek a betegek ellátása terén a háziorvos szinttĘl felfelé a szakirányú ellátás progresszív fokozatáig. A beteg ellátása azonos elvek szerint történne, más kérdés, hogy az alapellátás mennyire fogadja be a rendszert, probléma az ellenĘrzés hiánya is. A fentiekbĘl látható, mennyire központi jelentĘségĦ a megfelelĘ kapcsolatot kiépítése az alapellátással (háziorvosok). A hosszú távú nemzetközi és hazai egészségügyi koncepció az olcsóbb járóbeteg ellátás felé fordult. Az ellátás bázisául, a beteg igazi gazdájaként a háziorvosi ellátást célozza meg. Sajnálatos módon az alapellátást célzó szakmai programok, szervezett képzések, tanfolyamok effektivitása erĘsen megkérdĘjelezhetĘ, szakmai kontroll pedig gyakorlatilag nincs.
A szakmai fórumokon megfogalmazott törekvések szerint regionális központok kinevezését tervezik. Mind a tulajdonos megyei önkormányzatnak, mind az intézetnek ragaszkodnia kell ahhoz, hogy ennek megteremtéséhez mi kapjuk meg a lehetĘséget. Erre jó esélyünk van, hiszen a régióban (és Pest megye kivételével a Dunántúlon) egy önálló, tüdĘbetegeket ellátó gyógyintézet van, a 214 ágyas megyei tüdĘgyógyintézet FarkasgyepĦn. Emellett az 58 ágyas székesfehérvári-, és a 33 ágyas tatabányai Pulmonológiai Osztály mĦködik jelenleg még.
11 A fenti tervek megvalósításával a farkasgyepĦi TüdĘgyógyintézet valódi centrummá válhat. Egy olyan dunántúli csúcsintézet jöhet létre, amely nemcsak a megye, hanem a régió határait meghaladóan lenne képes magas szakmai színvonalú tüdĘbeteg szakellátást nyújtani.
FarkasgyepĦ, 2007. augusztus 22.
Dr. Medgyasszay Balázs VezetĘ fĘorvos
12 I. számú melléklet
A FARKASGYEPĥI TÜDėGYÓGYINTÉZET ÁGYSZÁM VÁLTOZÁSAI
Eredeti állapot
225 ágy
- 195 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
1995. október 1.-tĘl:
225 ágy
- 150 aktív - 75 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
1997. január 1.-tĘl:
180 ágy
- 140 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
1998. január 1.-tĘl:
175 ágy
- 140 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
1998. július 1.-tĘl:
162 ágy
- 132 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
1999. január 1.-tĘl:
160 ágy
- 130 aktív - 30 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
2001. január 1.-tĘl:
167 ágy
- 127 aktív - 40 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
2004. január 1-tĘl:
207 ágy
- 127 aktív - 80 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
2007. április 1-tĘl:
214 ágy
- 95 aktív - 119 krónikus (pulmocardiális rehabilitáció)
13 II. számú melléklet
A FARKASGYEPĥI TÜDėGYÓGYINTÉZET FEKVėBETEG OSZTÁLYAINAK FELSZERELTÉSGE (ELėÍRÁSOK ÉS JELENLEGI HELYZET) ElĘírás
Intézeti helyzet
Személyi feltételek: tüdĘgyógyász szakorvos 5 éves tüdĘgyógyász szakorvosi gyakorlat tüdĘgyógyász szakorvos egyéb szakvizsgával dietetikus diplomás ápoló gyógytornász szociális munkás szakképzett ápolók általános ápoló és asszisztens segédápoló adminisztrátor takarítónĘ
6* 3 3 1 3 3 1 22 19 4 6 11
Tárgyi feltételek: az osztály általános feltételei fizioterápiás helyiség röntgen filmnézĘ szekrény aeroszol UH-s porlasztó
teljesül 1 db teljesül 10 db
Diagnosztikus háttér: klinikai labor bronchológiai labor transzthoracalis tĦbiopszia mikrobiológiai labor
elérhetĘ (Corden) teljesül teljesül elérhetĘ (Corden)
patológia cytológia radiológia (alapkészülés, átvilágító, rétegfelvételi lehetĘség) ultrahang Ekg CT, MR izotóp diagnosztika vérgáz
elérhetĘ teljesül teljesül teljesül teljesül elérhetĘ elérhetĘ teljesül
14 légzésfunkciós labor (spirográfia, pletysmographia, diffuziós kapacitás mérés) ElĘírások felett:
teljesül
- fizioterápiás munkacsoport - kis mĦtĘ invazív beavatkozás elvégzéséhez (pleuroscopia, mellkasi drainage) - pleuroscopia - allergiológiai labor - szakambulancia
Szakmai háttér: intenzív terápiás osztály vértranszfúziós központ
Konzíliárus: pszichológus addiktológus neurológus pszichiáter rehabilitációs szakorvos infektológus onkoterápiás munkacsoport
*Az elĘírásoknak nem megfelelĘ jelenlegi helyzet.
elérhetĘ elérhetĘ
elérhetĘ* elérhetĘ elérhetĘ elérhetĘ képzés alatt* elérhetĘ teljesül
15 III. számú melléklet
Betegforgalom és finanszírozás 1990-2006 IdĘszak
Ápolt és kezelt
OEP által
Egy betegre jutó
(év)
betegek száma
finanszírozott
finanszírozás
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
(fĘ) 3203 2833 2823 2781 3565 3894 3949 4271 4914 5361 5500 6655 7126 7711 7683 8203 8872
összeg (E Ft) 59 105 79 679 108 053 141 783 203 647 259 822 292 167 306 269 285 366 283 674 302 665 340 196 392 044 485 007 517 154 541 121 529 739
átlagosan (Ft) 18 450 28 120 38 270 50 980 57 120 66 720 73 980 71 700 58 070 52 910 55 030 51 119 55 016 62 898 67 311 65 966 59 709
IV. számú melléklet
235,97
241,21
262,45
264,51
274,29
256,78
253,04
1 788
január
február
március
április*
május
június
július
összesen
TVK
1 666
221,39
252,79
227,24
239,33
272,06
252,12
201,5
teljesítmény
1 972
252
302
267
264
330
295
262
akut
2006
2 504
532
99
78
80
57
90
77
51
rehabilitáció
betegszám
1 505
203,42
201,23
204,39
208,3
245,29
223,8
218,5
TVK
1 809
251,65
277,11
271,72
241,47
257,93
246,94
262
teljesítmény
2007
689
1 682 2 371
133
120
123
97
82
89
45
rehabilitáció
193
219
222
221
282
264
281
akut
betegszám
A 2006-2007 ÉVI TELJESÍTMÉNYEK, FINANSZÍROZÁS, TVK ÉS BETEGFORGALMI ADATOK ÖSSZEVETÉSE
16
2007:
-283 súlyszám 304 súlyszám: 43,6 millió forint -290 157 -133 (5,3%)
127 aktív ágy helyett 95 aktív ágy 80 krónikus ágy helyett 119 krónikus ágy
TVK: teljesítmény: akut beteg: rehabilitációs beteg: összes beteg:
*: 2007. április 1: módosítás:
17
Primaer hörgĘrák mĦtéti adatai Veszprém megyében 1990-2001
18
19 VI. számú melléklet
20 VII. számú melléklet
VESZPRÉM MEGYE LAKÓNÉPESSÉGE NEM ÉS ÉLETKOR SZERINT (2006. január 1.) 2006.01.01. valós érték: korcsoport ffi 0-4 8 150 5-9 8 612 10 - 14 11 103 15 - 19 12 084 20 -24 13 526 25 - 29 15 427 30 - 34 14 168 35 - 39 12 773 40 - 44 11 662 45 - 49 13 253 50 - 54 14 276 55 - 59 11 177 60 - 64 9 214 65 - 69 7 324 70 - 74 6 049 75 - 79 4 412 80 - 84 2 392 85 - 89 749 90 376 összes: 176 727 40 - 74 72 955
nĘ 7 966 8 134 10 478 11 353 12 827 13 986 13 162 12 139 11 312 13 503 15 136 12 189 11 052 10 472 9 330 7 500 5 069 1 785 889 188 282 82 994
2020 kalkulált 40-74 éves korcsoport:
együtt 16 116 16 746 21 581 23 437 26 353 29 413 27 330 24 912 22 974 26 756 29 412 23 366 20 266 17 796 15 379 11 912 7 461 2 534 1 265 365 009 155 949
162 268
százalék 4,4 4,6 5,9 6,4 7,2 8,1 7,5 6,8 6,3 7,3 8,1 6,4 5,6 4,9 4,2 3,3 2,0 0,7 0,3 100,0 42,7
ÖSSZESEN:
Veszprém Ajka Pápa Tapolca Sümeg Várpalota Kórház belosztály Kórház egyéb Háziorvos Szakrendelés Területen kívül Visszarendelt Beutaló nélkül
TüdĘgondozó
44,9 12,2 4,8 11,8 10,6 2,4 3,1
6,8 6,6 19,2 8,4 0,4 7,1 6,6 100,0
1357 368 146 355 321 73 94
205 200 580 252 12 216 200 3022
2000 eset %
225 256 632 191 11 160 251 3131
1405 392 101 388 305 78 141 7,2 8,2 20,2 6,1 0,3 5,1 8,0 100,0
44,9 12,6 3,2 12,4 9,7 2,5 4,5
2001 eset %
199 213 629 206 18 292 193 3260
1510 383 109 443 300 96 179 6,1 6,5 19,3 6,3 0,6 9,0 5,9 100,0
46,3 11,7 3,3 13,6 9,2 2,9 5,5
2002 eset %
335 272 713 165 20 291 283 3380
1301 338 102 397 257 73 134 9,9 8,0 21,1 4,9 0,6 8,6 8,4 100,0
38,5 10,0 3,0 11,7 7,6 2,2 4,0
2003 eset %
2000-2006
284 299 824 258 50 250 279 3642
1398 417 132 419 231 43 156 7,8 8,2 22,6 7,1 1,4 6,9 7,7 100,0
38,4 11,4 3,6 11,5 6,3 1,2 4,3
2004 eset %
TüdĘgyógyintézeti betegbeutalás
21
245 327 789 288 89 479 337 3943
1389 365 194 359 272 45 154
eset
%
6,2 8,3 20,0 7,3 2,3 12,1 8,5 100,0
35,2 9,3 4,9 9,1 6,9 1,1 3,9
2005
278 358 829 280 253 728 291 4107
1090 345 123 285 203 28 106
eset
26,5 8,4 3,0 6,9 4,9 0,7 2,6
%
6,8 8,7 20,2 6,8 6,2 17,7 7,1 100,0
2006
VIII. számú melléklet
22 IX. számú melléklet
REHABILTÁCIÓS BEUTALÁSOK ARÁNYA 2006-BAN
TüdĘgondozók, szakrendelés
122
12,68%
Veszprém megye: Ajka: Pápa: Tapolca: Sümeg: Várpalota: Veszprém:
72 2 29 1 0 14 26
7,48%
Közép-Dunántúli Régió: Fejér megye: Komárom-Esztergom megye:
15 12 3
1,56%
Területen kívül: Budapest: GyĘr-Sopron-Moson megye: Zala megye:
35 9 25 1
3,64%
FarkasgyepĦ: szakambulancia: intézeten belüli áthelyezés: visszarendelt (kontroll kezelés):
236 50 39 147
24,53%
Sebészet: Budapest: Kaposvár Szombathely:
64 6 4 54
6,65%
Kórházak:
240
24,95%
Háziorvos:
294
30,56%
6
0,62%
962
100%
Egyéb:
Összesen:
23 X. számú melléklet
24 XI. számú melléklet kiírt betegek száma kórforma
% férfi
nĘ
együtt
Tbc
58
23
81
2,6
Pneumonia
249
147
396
12,6
Empyema (nem spec.)
24
2
26
0,8
COPD
399
317
716
22,7
Asthma bronchiale
37
70
107
3,4
Primer hörgĘrák
993
372
1365
43,3
TüdĘ jóindulatú daganatai
8
10
18
0,6
Bronchiectasia
6
1
7
0,2
Aspergillósis
3
0
3
0,1
ITST tüdĘbetegségek
26
31
57
1,8
Egyéb tüdĘeredetĦ szívbetegség
2
1
3
0,1
TüdĘembólia
34
38
72
2,3
Pneumothorax (légmell)
26
5
31
1,0
Rosszindulató mellhártya daganat
21
0
21
0,7
Egyéb mellhártya betegségei
27
17
44
1,4
Mediastinum rosszindulatú daganatai
3
2
5
0,2
Rekeszizom rendellenességei
2
4
6
0,2
Baleset, sérülés utáni állapotok
3
1
4
0,1
FejlĘdési rendellenességek
-
1
1
0,0
Egyéb légzĘszervi betegségek
54
86
140
4,4
Egyéb primer tumor
23
29
52
1,7
1 998
1 157
3 155
100
ÖSSZESEN:
46 8 2 2 3 61
I.a2
I.b1
I.b2
II.
III. inaktív
extrapulmonalis
összesen
férfi
25
0
2
-
0
-
5
18
nĘ
86
3
4
-
2
-
13
64
együtt
kiírt betegek száma
I.a1
gondozási csoport
25
100
3,5
4,7
-
2,3
-
15,1
74,4
%
2 099
75
173
-
301
-
376
1 486
száma
24,4
25
43,3
-
150,5
-
28,9
23,2
átlaga
ápolási napjaik
2
-
-
-
-
-
2
-
száma
2,5
-
-
-
-
-
15,3
-
%
meghaltak
XII.számú melléklet
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2000
90
264
2001
121
337
2002
124
350
2003
121
371
2004
170
347
2005
194
572
2006
239
704
XIII. Cytostaticus kezelések FarkasgyepĦ 2000-2006
26
kezelt betegek
kezelések
XIII. számú melléklet
1
összesen
0 0
belgyógyászati ok
0
nem egyezett bele
elvégezhetĘ
onkológiai ok
nem volt
0
pulmonectomia 0
1
resectio
csak thoracotomia
1
mĦtétre küldve
resectio
-39
kor
30
0
1
15
0
2
12
14
40-49
27
102
2
2
57
0
9
32
41
50-59
106
2
23
62
1
1
17
19
60-69
94
3
34
51
0
0
6
6
70-
333
7
60
185
1
12
68
81
együt
100
2,1
18
55,6
0,3
3,6
20,4
24,3
%
XIV. számú melléklet
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
26,8
1992
19,5
39,6
1994
25,0
40,2
1996
17,1 15,5
19,2
23,9 22,6 24,1
43,9 45,4 47,0
27,927,327,4
48,6
1998
28,5
40,6
2000
2002
23,0 23,1 29,0 27,3 27,7 17,8 28,0
43,0
20,2
41,6 27,2 17,2 23,2
52,0
45,8
52,3
2004
21,3
22,5
53,0
2006
24,0 18,3 18,0
32,3
46,4
55,6
XV. VMÖ TüdĘgyógyintézete FarkasgyepĦ primer tüdĘrák mĦtéti adatai 1993-2006
28
onk. inop.
bel. inop.
resecalt
XV. számú melléklet
29
A VESZPRÉM MEGYEI TÜDėGONDOZÓ HÁLÓZAT ÁTALAKÍTÁSI TERVEZETE BEVETEZė:
Napjainkban aktuálissá vált a járóbeteg ellátás, így tüdĘgondozó hálózat reformja. „BelülrĘl” nézve a szervezet átalakítása valóban szükségszerĦ, a gondozók a mai helyzetükben hagyva nem életképesek, nem fenntarthatók, a helyzet megérett a szerkezeti és szervezeti változásokra. A körülmények korszerĦtlenek, a technika elavult, az épületek állaga valamint az egyéb mĦszerezettség vonatkozásában számos kifogásolható van. A személyi feltételek csak rövid távon biztosíthatók. Átfogó reformokra országos döntés alapján mindenképp sor kerül, ezek kibontakozása elĘtt célszerĦ lenne felkészülni, elĘre(!) lépni. A tüdĘgondozó hálózatot a tuberculosis (Tbc), mint népbetegség megfékezésére hozták létre. A hálózat kialakításakor, egységes, irányított szervezet volt. Ekkor a szĦrés a lakosság körében természetes tevékenység volt, a megjelenés 90% feletti volt. A 70’-es években a gondozókat a telephelyük szerinti kórházakhoz integrálták, az addig szakmailag és gazdaságilag egységes hálózat szervezése és mĦködése diszharmonikussá vált. Azóta a gondozók a „járó” helyett a „jutó”-t kapták, a hanyatlás elkerülhetetlen volt. A hálózat feladatát végrehajtotta, a tbc mint népbetegség megszĦnt, de teljes felszámolása nem ért véget. Ráadásul a minden eddiginél alacsonyabb betegszámot számos kritikával kell fogadni, a számadatok hátoldalát elemezve a helyzet nem tĦnik megnyugtatónak. A megye 6 tüdĘgondozójának feladata a szĦrés, gondozás és szakrendelés. Sümegen szakrendelés nem történik, Veszprémben párhuzamosan 4 rendelés folyik, itt mĦködik a megyei asztma szakrendelés és itt rehabilitációs tevékenység is folyik. A megyében 6 gondozóra nincs szükség, a fenti feladatok megoszthatók, összevonhatók, de meg nem szüntethetĘk, a betegeket el kell látni. Az utóbbi idĘben költséghatékonysági mutatókra hivatkozva felmerült a szĦrés megszüntetése. SzĦrést jelenleg járványügyi szempontból (ÁNTSZ elrendelése alapján) kötelezĘ jelleggel bizonyos betegséggyakoriság felett (25 százezrelék) írnak elĘ kötelezĘen. Egyébként a szĦrés ajánlott. Fontos, hogy a jövĘben a jelenleginél nagyobb hangsúlyt kapjon a tüdĘszĦrés elvégzése. A szĦrési effektus további romlásának vagy beszüntetésének beláthatatlan epidemiológiai következményei lehetnek a tbc és a tüdĘrák vonatkozásában. A cél olyan finanszírozható egységek létrehozása, mely a késĘbbiekben önmagukat fenn tudják tartani, ehhez kapcsoltan kell végrehajtani a szerkezeti átalakításokat és az erĘforrások átcsoportosítását. A megyei önkormányzat által összehívott szakmai egyeztetĘ fórumon megnyilvánult a megyei szakmai integráció igénye. Megfogalmazódott a cél: egy megyei tüdĘgyógyintézet centrumú, egységes, szakmailag integrált tüdĘgyógyászat. A hálózatot a bázisintézet irányítaná, felügyelné. A modell közepén tehát a megerĘsített FarkasgyepĦi TüdĘgyógyintézet állna, melyhez kapcsolódnának, mint kihelyezett képviseletek a tüdĘgondozók. A gondozókban összekapcsolva folyna tovább a szakrendelés és a gondozás
30 illetve a kiterjesztett szakdolgozói tevékenység (asztma nĘvérek tevékenységei, ambuláns légzés rehabilitáció, dohányzás elleni program). A szĦrés szempontjából a legfontosabb lépés a digitális technikára való átállás, a - lakosság igényeit leginkább szolgálva - alapvetĘen mozgó technikával. Az egységes átalakításnál problémát jelenthet a tulajdonviszonyok kérdése. A megyei és a városi önkormányzatoknak egységes álláspontot kell képviselni.
HELYZETKÉP: I. TüdĘgondozók a megyében, feladatkörök Veszprém megyében jelenleg 6 tüdĘgondozó mĦködik és látja el a megye lakosságát, közel 370 000 embert. A hat tüdĘgondozó: Ajka, Pápa, Sümeg, Tapolca, Várpalota és Veszprém. Ajkán a tüdĘgondozó a kórház területén belül helyezkedik el, a szokványos tevékenységek felett itt bronchológiai (tüdĘtükrözés) labor is mĦködik. Probléma, hogy tevékenységét három különbözĘ emeletén látja el, 1 nyugdíjas kolléga dolgozik itt. Pápán különálló, felújításra szoruló épületben dolgozik a gondozó, 1 nyugdíjas és 1 aktív orvossal. Sümegen nincs szakrendelés illetve önálló mĦszerpark. A tárgyi feltételek összességében nem felelnek meg a korszerĦ tüdĘgondozói munkának. Az orvosi feladatokat a Tapolcán fĘállásban alkalmazott tüdĘgyógyász látja el részmunkaidĘben. Tapolcán a gondozó a kórházon belül korszerĦtlen helyen látja el feladatait 1 aktív orvoskolléga segítségével. A várpalotai gondozó évek óta a Generál Medicina Kft. keretében mĦködik. Az orvosi feladatokat 1 nyugdíjas kolléga végzi el. A Veszprém megye csaknem felét ellátó Veszprémi tüdĘgondozó a Veszprém Megyei „Csolnoky Ferenc” Kórház-RendelĘintézet keretében mĦködik 4 orvossal (3 nyugdíjas). Itt mĦködik a megyei asztma ambulancia is. Évek óta gond az épület tatarozása, egészségügyi meszelése, a számítógépes rendszer fejlesztése. A tüdĘgondozók feladata a szĦrés (1), gondozás (2), szakrendelés (3) és a légzési rehabilitáció (4).
1. SzĦrés A tüdĘgondozók országos hálózata (ma 162 gondozó) a tbc szĦrése és gondozása miatt alakult ki. KötelezĘ szĦrést járványügyi okokból az ÁNTSZ rendelhet el a tbc-s megbetegedés adott elĘfordulási gyakorisága esetén (25 százezrelék felett), szerencsére ez megyénkben évek óta nem fordult elĘ, az országos átlag is minden eddiginél alacsonyabb (18,9 százezrelék). A szĦrést a Stabil ErnyĘ Fénykép (SEF) (10x10 cm-es röntgen felvétel) elkészítése jelenti, mely természetesen alkalmas a tbc mellett minden a mellkasban (tüdĘ, szív, szegycsont, pajzsmirigy, csontos mellkasváz) látható röntgen elváltozás kiszĦrésére is. Ezek közül elsĘdleges szempont a tüdĘdaganatos betegek kiszĦrése. A szĦréssel kiemelt betegek jelentĘsen jobb gyógyulási esélyekkel bírnak, mint a panasszal orvoshoz forduló sorstársaik.
31 2. A gondozás keretein belül a tbc-s betegek állandó kontrollja mellett a betegek térítésmentes gyógykezelésének biztosítása („ingyenes” gyógyszer), a fertĘzés megkapására nagyobb eséllyel rendelkezĘ, a beteg környezetében élĘ ún. „kontakt” személyek felkeresése és kivizsgálása is megtörténik. Ez elengedhetetlen jelentĘségĦ; egyrészt a frissen kialakult beteg kezelése rendkívül fontos, másrészt a fertĘzést megkapó „friss” beteg ugyanolyan fertĘzĘforrást jelenthet. A betegek többsége a rizikófaktoros csoportból kerül ki (alkoholfüggĘ, hajléktalan, rossz szociális helyzetĦ), ebben a betegcsoportban a gyógyszerek megfizettetése, vagy esetleg egy távoli telephelyen történĘ átvétele (pl. központi kórházat vagy gondozók) létrehozatal esetén beláthatatlan következményekkel járhat. Meg kell jegyezni azonban, hogy a fertĘzés nem tiszteli a „szociális határokat”. Így fertĘzĘ betegtĘl a cseppfertĘzés útján terjedĘ kórt bárki megkaphatja, nagyobb eséllyel a gyengébb immunrendszerĦ idĘs emberek és gyerekek. 3. A szakrendeléseken a beutalt betegek szakorvosi vizsgálata történik, hasonlóan más szakmákhoz. 4. A rehabilitációs tevékenység nagyon fontos, a krónikus tüdĘbetegek fizioterápiás kezelésén (gyógytorna, légzĘtorna, masszázs, inhalációs kezelés, tréning stb) át próbálja meg a betegek állapotát tovább javítani.
II. minimumfeltételek Általános problémát jelent a személyi és tárgyi feltételek fokozatos romlása; 10 orvos közül 6 nyugdíjas (átlagéletkor 56 év), 2006-ban összesen 6 szakasszisztenssel csökkent a létszám, a körülmények korszerĦtlenek, a gondozói ingatlanokat az összedĘlés fenyegeti, cserére szorul az amortizált mĦszerpark (pl. a szĦrĘgépek „átlagéletkora” 29 év). A mai igényeknek megfelelĘ tárgyi és személyi feltételek mindenhol hiányt szenvednek. A szakmai minimumfeltételeket a 1. melléklet mutatja.
III. felügyelet, jogi háttér A jelenlegi problémák és együtt nem mĦködés oka részben a megyei szakfelügyeleti rendszer megszĦnése. A regionális szakfelügyelĘ fĘorvosi rendszer nem láthatja át a gondokat. A bázisintézetnek semmiféle kihatása a tüdĘgondozókra nincs. Dr. Somlai Géza az együttmĦködés érdekében évente két alkalommal tartott megyei értekezletet. A hagyomány folytatásaként 2007-ben is megtartottuk a megyei szakmai fórumot, ami mutatja az együttmĦködés lehetĘségét, igényét. 2007-ben végre nagy vonalakban tisztázódott a szĦrések jogi háttere; a járványügyileg elrendelt szĦrés vizitdíjmentes, míg az önkéntes szĦrés alap vizitdíjas (300 Ft). A munkaegészségügyi célból kért vizsgálatok térítéskötelesek. A tüdĘgyógyászati szakrendelés beutaló köteles.
IV. forgalom, tevékenység, fĘbb betegcsoportok A megye tüdĘgondozóinak forgalma folyamatosan lassú növekedést mutat (2006: 74 220). A forgalmi adatokat és az ellátott lakosságszámot a 2. melléklet mutatja.
32 A szĦrések száma 2006–ban az eddigi tendenciának megfelelĘen tovább csökkent, 128 349 szĦrés történt, ebbĘl stabil (gondozóban rögzített készülékkel) 54 208, mobil (szĦrĘbusz) 74 141. A csökkenés oka egyrészt, hogy a tbc-epidemiológiai helyzet miatt kötelezĘ szĦrés nem volt elrendelve, másrészt a géphibák miatti a szĦrések elmaradtak (2006ban 26 településen!), harmadrészt az évek óta fellépĘ technikai hibák miatti késedelmek következtében a lakosság elvesztette bizalmát. A lakosság 52,69%-a jelent csak meg szĦrésen, 2000-ben ez a szám 72,97% volt (198 322 lakos) ! A szĦrésen kiemeltek (valamilyen röntgen eltérés miatt visszahívott, kiszĦrt betegek) aránya 5,9% (7 596), ami megfelelĘ, hatékonynak mondható szĦrés. A szĦrések számának alakulását az idĘ függvényében és gondozókénti bontását 2006-ban a 3. és 4. melléklet mutatja. A megye tüdĘgondozóiban 2006-ban 2 944 beteg került gondozásra, december 31.-én 31 471 beteg áll gondozás alatt, döntĘ részük (82,5%) allergiás, asztmás beteg (5. melléklet). A gondozás elsĘdleges feladata a tbc-s betegek, környezetük, kontaktjaik körüli tevékenység jelenti. TBC helyzet Veszprém megyében a tbc incidencia (az év során újonnan felfedezett betegek száma 6. melléklet) és a prevalencia (az év utolsó napján gondozásban levĘ betegek száma 7. melléklet) nyugat-európai színvonalú, Magyarországon a legalacsonyabb (6,73 százezrelék 8. melléklet)! 2006-ban összesen 25 új tbc-s betegünk volt, a gondozott betegek száma 20. Veszprém megyében az utóbbi idĘkben semelyik kistérségben sem értük el járványügyi határt, sehol nem volt kötelezĘ szĦrés. Hurrá hangulat helyett fontos azonban a jelenlegi helyzetét kritikával illetni. Egy – ki tudja mennyire-, aluldiagnosztizált betegségrĘl van szó. A lakosság alig több, mint fele jelenik meg szĦrésen, a veszélyeztetett populáció még ennél is alacsonyabb arányban. Így könnyen csökken a kiszĦrtek száma.. Meg kell említeni, hogy a Magyarországra irányuló migráció elsĘsorban Kelet-Európából történik. Romániában a magyarországi 18,8 százezrelékkel szemben 135-, Ukrajnában 93 százezrelék a tbc incidencia! Komoly veszélyt jelent (sajnos ez már nem a jövĘ) az ún. MDR (multi-drog rezisztens) tbc-s betegek számának növekedése. Ezek a betegek a hagyományos gyógyszerekre nem reagálnak, a baktérium ellenállási képességgel bír (rezisztens). A hazai adatok szerint tavaly a betegek 5,7%-a volt e betegségcsoport tagja. FarkasgyepĦn jelenleg 2 fertĘzĘ (!) MDR tbc-s beteget kezelünk, a gyógyszerek többségét külföldrĘl kényszerülünk beszerezni, az évi gyógyszerköltség betegenként 5,9 millió forint. A MDR betegek gyógyulási aránya a nemzetközi viszonylatban 6-59 %, kezelésük minimális idĘtartama 12-18 hónap. Az utóbbi idĘben kialakult az ún. XDR és XXDR betegségek is, melyek újabb és újabb gyógyszerekre jelentenek rezisztenciát, az utóbbi betegcsoport tagjai gyakorlatilag gyógyíthatatlanok. A szĦrés tovább romló effektusa, a tbc egyre kevésbé történĘ idĘbeni felismerése, a kezelések nem megfelelĘ ellenĘrzése magával hozhatja az ilyen ellenálló esetek elĘretörését. A kezelések kapcsán egy másik komoly gonddal szembesültünk. Magyarország jogilag és szakmailag nincs felkészülve ezen fertĘzĘ betegek valódi elkülönítésére. A beteg kényszerkezelése jogilag nem megoldható, teljes elzárásra pedig nincs lehetĘség. Korábban az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet volt a nehezen rendszabályozható betegek számára kijelölt hely, most a fĘintézményünk megtagadja ezen betegek felvételét. Amennyiben a beteg a szabályokat az intézetben – természetesen ugyanez fordulna elĘ otthonában is -, nem tartja be, gyakorlatilag nincs hatékony fegyelmezĘ eszköz a kezünkben.
33 Az egyéb hazai tbc-s statisztikai adatok is növelhetik veszélyérzetünket: a bizonyított tbc-s betegek (azaz a baktérium kimutatása sikerült, nem csak röntgen eltérés látható) alacsony (országosan 47, megyénkben 40%), a recidívák (visszaesĘ betegek) aránya magas (17% -az elvárt 7-8%), sok az eltĦnt beteg (nem tudjuk hol vannak), elégtelen a gyógyszerbeállítás és rossz a terápiás effektus (mindössze a betegek 30%-a gyógyul az év során) !! Összefoglalva nem lehet megnyugodni, a tbs-s helyzet inkább vihar elĘtti csendre utal. Nem megszüntetni kell a szĦrést, hanem effektívvé tenni. Hasznos lenne a járványügyi határértéket is lejjebb vinni (pl. 20 %000-re).
TüdĘrák Veszprém megyében 2006-ban 239 tüdĘrákos beteg került felfedezésre, ebbĘl szĦréssel mindössze 76 (32%). A szĦréssel kiemelt betegek jelentĘsen jobb gyógyulási esélyekkel bírnak, mint a panasszal orvoshoz forduló sorstársaik, a megyei viszonylatban kb. kétszeres az esély! (ld. 9.; 10. melléklet). A megyei rezekábilitási ráta (operált betegek aránya) 31,4% volt, mely országos viszonylatban kiemelkedĘ (második). Veszprém megyében hosszú évek óta a legjobb a tüdĘrákos betegek gyógyulási esélye. Nagy probléma viszont, hogy az utóbbi idĘkben a rezekábilitási arány 10%-kal romlott, melynek hátterében a szĦrési fegyelem romlása, a megjelenések számának csökkenése és a géppark amortizációja áll. A fentieket alátámasztó tény, hogy a megyében gondozásban levĘ betegek (2006 végén 659) 70,3%-a operált, az 5 éven túl élĘ (gyógyult) betegeknél 92,2% az operáltak aránya! A daganatos betegetek szempontjából is nagy jelentĘségĦ tehát az effektív szĦrés. V. finanszírozás: A gondozók finanszírozása jelenleg 3 részbĘl tevĘdik össze; egy fix díjból, a gondozási tevékenységekre fizetett teljesítmény finanszírozásból és a szakrendelĘi tevékenység teljesítmény finanszírozásából. A jelenlegi valóság, hogy a fix díj nem korrekt (messze eltér a valós teljesítménytĘl), a pontrendszer pedig súlyosan alulfinanszírozott. A valódi költségeket a bér és járulékai, a direkt anyagköltségek (szakmai és egyéb anyagok, röntgenkészülék anyagköltsége), és az indirekt költségek (igazgatás, üzemeltetés, szervezés) teszik ki. A 2006-os finanszírozási adatokat a 11. melléklet mutatja.
34 A TÜDėGONDOZÓ HÁLÓZAT TERVEZETT ÁTALAKÍTÁSA Feladat: I. SzĦrés: digitális technika II. Szakrendelés + gondozás III. Nem szakorvosi tevékenység: - asztma gondozás szakdolgozói szinten - dohányzás leszoktató programok - rehabilitáció: gyógytorna, fizikoterápia, inhaláció I. SzĦrés Hatékony szĦrést kell elérni. Emelni kell a részvételt, megfelelĘ kiemelési arányra kell törekedni. Kevesebbé kell tenni az ál-pozitív (tévesen pozitívnak véleményezett) és még inkább ál-negatív (tévesen negatívnak véleményezett) leletek arányát, csökkenteni kell a visszahívások számát. Gazdaságosabb, olcsóbb mĦködést kell elérni. A szakma szabályainak megfelelĘen meg kell oldani az elsĘ és másodfokú értékelés lehetĘségét. Fontos a kettĘs leolvasás gyors kivitelezése is. Feladat:
- röntgen szĦrés: 41x41 cm-es digitális röntgen - COPD szĦrés: kérdĘív a röntgen vizsgálat idĘpontjában pozitív kérdĘív esetében elĘjegyzés légzésfunkcióra
A röntgen szĦrés magába foglalja a digitális kép elkészítése mellett a film értékelését, az elĘzmény kikeresését, ezzel történĘ összehasonlítást, a dupla orvosi értékelést, a lelet dokumentálását, archiválást és végül a kiemeltek behívását. A COPD (krónikus hörgĘszĦkülettel járó tüdĘbetegség) szĦrésének elsĘ lépcsĘje egy 5 egyszerĦ kérdésbĘl álló kérdĘív, ennek kitöltési ideje max. 1 perc. Amennyiben az 5 kérdésbĘl legalább 3-ra igen a válasz (pozitív), a második lépésben légzésfunkciós vizsgálatot kell elvégezni. Technika: digitális Alternatívák:
I. Két mozgó egység II. Egy mozgó egység + egy fix egység (Veszprém) III: Egy mozgó egység + két fix állomás (Veszprém, Pápa)
35 A két alternatíva közül optimálisabb a betegek szempontjából a két mozgó egységes modell. A két mozgó egységgel a megye lefedése komoly szervezést igényel. Nyilvánvaló cél, hogy a buszt hosszabb ideig kell egy-egy nagyobb településen tartani (lakosság arányosan). A második alternatívában a fix egység látná el Veszprém térségét (kb. 150 000 lakos), a többi területet a busz. Nyilván ebben az esetben a mozgó egység területe túl nagy, így a gondozókban is kellene némi szĦrési tevékenységet folytatni, illetve ebben az esetben a busz munkaidejét meg kellene növelni. A harmadik megoldás esetében Veszprém mellett a második legnagyobb vonzáskörzetĦ Pápa lehetne a fix állomás helye. Minimumfeltételek:
szervezĘi állás:
1 fĘ
szakdolgozó
3 fĘ (heti 5x6 óra)
mĦszaki és segédszemélyzet
1-2 fĘ
tüdĘgyógyász szakorvos
0,1 fĘ (heti 5 óra értékelés)
A szervezĘi állás fontos, hiszen bármilyen megoldás kemény szervezési munkát igényel. Az eddigiekben ez sem volt tökéletes. A szervezĘnek megfelelĘ jogkört kell biztosítani, helyettesítésérĘl gondoskodni kell. Feladata a lakosság megfelelĘ (!) tájékoztatása a szĦrés idĘpontjáról, egészségügyi jelentĘségérĘl, veszélytelenségérĘl, a modern technikáról. Meg kell szerveznie a mobil szĦrĘállomás pontos éves menetrendjét, kapcsolatot kell kialakítania valamennyi polgármesteri hivatallal, feladata a szakszemélyzet beosztásának elkészítése, a digitális leletek célszemélyekhez történĘ eljuttatása és a kiemelt páciensek behívásának megszervezése. A COPD szĦrés esetén a kérdĘíveket megfelelĘ számban biztosítani kell. A kérdĘívek kiértékelése a szĦrés helyszínén azonnal megoldható, a légzésfunkciós vizsgálatok elĘjegyzése is megtörténhet itt. MegfelelĘ szervezĘmunka esetén bizonyos helyszíneken a szĦrés napján megoldható a légzésfunkció elvégzése is. Célpopuláció: az országos koncepció a 40-75 év közötti dohányosokat célozza meg. Véleményem szerint szerencsésebb lenne ennek kiterjesztése a 30 év feletti, illetve a nem dohányzó lakosságra. 2006-ban Intézetünkben a kezelt tbc-s betegek 10%-a 40 év alatti volt, kevés daganatos beteg is volt ebben a korosztályban. Bár a mellkasi betegségek döntĘ rizikófaktora a dohányzás, számos nem dohányzó betegünk van, nem beszélve a passzív dohányzásról. MeglehetĘsen furcsán venné ki magát a modern szĦrésbĘl kirekeszteni a nem dohányzó lakosságot. KötelezĘ szĦrések:
30-75 éves populáció (2006: 208 191 lakos) cél: 90%-os átszĦrtség (kb 187 400 lakos)
Ajánlott szĦrések: 30-75 éves populáció cél: 75%-os átszĦrtség (kb. 155 000 lakos)
36 Anyagi fedezet:
I. alternatíva (2 mozgó egység):
kb. 100-110 MFt +20% ÁFA
II. alternatíva (1 mozgó és 1 fix):
kb. 80-90 MFt. + 20 % ÁFA
III. alternatíva (1 mozgó és 2 fix):
kb. 120-130 Mft + 20% ÁFA
A befektetéshez hozzá tartozik FarkasgyepĦ röntgen parkjának megerĘsítése, mely 39 MFt + 20 % ÁFA. A fenti kalkuláció az Innomed Medical ajánlata alapján történt; leletezĘ
4-5 MFt+ÁFA
szerver:
6-8 MFt+ÁFA
printer: száraz laser:
6-8 MFt+ÁFA
nem száraz:
3-4 MFt+ÁFA
InnoSpot 1000T fix rendszer:
39 MFt+ÁFA
InnoSpot 1000T mobil rendszer:
59-61 MFt+ÁFA
(7,5 tonnás Mercedes Atego busz) Feladatmegosztás:
- leolvasás:
elsĘ: Veszprém, Ajka, Pápa, Tapolca
második: FarkasgyepĦ - archiválás: gondozóként (Veszprém, Ajka, Pápa, Tapolca) szerver: FarkasgyepĦ Az archiválás célja a felvételek 3 évig történĘ szerverben tartása. Ezt követĘen A tárolás bármikor hozzáférhetĘ merev lemezen történne. Digitális technika felvételi frekvenciája: 1 beteg/perc (50-60 beteg/óra) A fenti számadat alapján 6 órás röntgen-szĦrési munkaidĘvel számítva 1 nap 300-360 páciens, 1 év alatt 72-85 000 beteg szĦrhetĘ.
II. Szakrendelés + gondozás A hálózat ezt a tevékenységét össze kell kapcsolni, az óraszámokat össze kell vonni. Ezt a munkát az eddigiekben is finanszírozott helyszíneken kell elvégezni, Ajkán, Pápán, Várpalotán, Tapolcán és Veszprémben. A kiemelt, speciális diagnosztikát igénylĘ progresszív ellátást továbbra is a FarkasgyepĦi Szakambulancia látná el (II. szint).
37 A gondozást meghatározott protokollok szerint kell elvégezni, adott esetben a beteg egyéni problémái szerint módosítva. Ellátandó lakosságszám: 40 000 fĘ/szakrendelĘ (Veszprémben maradna a 4 rendelés) Szakorvosi óraszám: minimum 36 óra/hét Személyi feltételek:
tüdĘgyógyász szakorvos:
1 fĘ (heti rendelés: 30 óra)
szakdolgozó:
3 fĘ (heti munkaidĘ: 40 óra)
adminisztrátor:
1 fĘ (heti munkaidĘ: 40 óra)
takarítónĘ:
1 fĘ (heti munkaidĘ: 16 óra)
Ehhez stabil szĦrés esetén 0,1 fĘ tüdĘgyógyász szakorvos (heti 5x1 óra) és 2 szakdolgozó (napi 12 óra – heti 60 óra) csatlakozik. Várható fenntartási költség: 23-28 millió Ft/ rendelés Feladat:
- szakrendelés: beutaló köteles szakorvosi rendelés, annak általános szabályai szerint - gondozás: elĘzmények, vizsgálati leletek elĘkészítése, rögzítése, gondozásba vétel, betegáthelyezés esetén a dokumentáció más szakintézetbĘl történĘ beszerzése, kontrollvizsgálatok megszervezése tbc:
emellett köpetelĘzmények dokumentálása, gondozásból törlés, köpet-, és röntgen kontroll megszervezése, behívás, kontakt kutatás
tüdĘtumor: emellett a kontroll vizsgálatok megszervezését és elvégzését követĘen a beteg beutalása a FarkasgyepĦi Szakambulanciára. Itt a kontroll eredményeket onkoteam elé kell felvezetni, a döntésrĘl a beteget és a gondozót értesíteni. egyéb krónikus tüdĘbetegségek: protokoll szerinti vizsgálatok megszervezése, elvégzése Nem szakorvosi tevékenység: A szakdolgozói – szakorvosi munkát nem igénylĘ tevékenységet ki kell bĘvíteni. Ezekkel a munkákkal értékesebbé, és teljesebbé tehetjük a tüdĘgyógyászati ellátást. A szakmai feltételek mind személyi, mind tárgyi vonalon biztosítandók. Ezt követĘen nem szakorvosi óraszámokat (adott esetben akár a szakorvosi órák terhére) és megfelelĘ finanszírozást kell a tevékenységekhez hozzárendelni. Lényeges szempont, hogy a járóbeteg ellátás ilyen fajta kiterjesztése messze a legköltséghatékonyabb megoldás. Rehabilitáció: lényeg a felügyelt, szakmailag egységes ambuláns rehabilitáció megoldása, mely fĘleg a mi megyénkben alapvetĘ fontosságú. A járóbeteg központokat ki kell alakítani, megszervezni és biztosítani az átjárhatóságot a járóbeteg ellátás illetve a barlangterápia és a központi fekvĘbeteg osztály között. A hátteret a
38 FarkasgyepĦi regionális központ és a tapolcai barlangterápia jelentheti. Az ellátást – ennek megfelelĘen -, Veszprémben, Tapolcán és FarkasgyepĦn kell megoldani. A feladat elsĘsorban a légúti szĦkülettel járó betegek (asztma, COPD) és a mellkasi mĦtéten átesett betegek rehabilitációja lenne. Az elvégzendĘ tevékenység: gyógytorna, fizikoterápia, kerékpártréning, pszichoterápia és inhalációs kezelések. Az ambuláns szakdolgozói rehabilitációs rendelési modell tervezete látható a 12. mellékletben. Asztma nĘvér szakmai tevékenység: MegfelelĘ óraszám mellett az asztma nĘvér tevékenysége lehet az asztmás és allergiás betegekkel történĘ foglalkozás. A betegek tájékoztatása, a betegség megismertetése, a kezelés bemutatása, elmagyarázása, a segédeszközök ismertetése, bemutatása, az inhalációs kezelés és gyógyszerek használatának betanítása rendkívül fontos, és nem igényel orvosi hátteret. Az asztma klubok országszerte sikeresek, igény van rájuk. Jelenleg országos felmérések alapján az ún. jól kontrollált (azaz hatékonyan kezelt) asztma a betegek mindössze 5-10%-át teszi ki. A jól szervezett szakdolgozói munkával ez az arány többszörösére emelhetĘ. A tevékenység –már csak a nagyfokú hasonlóság alapján-, kiegészítendĘ a COPD-s (idült hörgĘszĦkülettel járó tüdĘbetegség) betegekkel történĘ foglalkozással. A szakdolgozói feladat lényegében megfelelne az asztmánál leírtakkal. Fontos szerepet kell jutatni, és végre korrekt módon felépítve megszervezni a dohányzás leszoktató programokat, melyet szintén a szakdolgozói kereteken belül kellene megoldani. A lényeg itt is a pontos tájékoztatás, a dohányzás káros hatásainak bemutatása, a leszokási lehetĘségek ismertetése és az ehhez való tervezett programok kiépítése.
39 A digitális technika A szĦrés és az egyéb célból elvégzett röntgen felvételek elvégzését digitális technikára alapozni a XXI században egyértelmĦ követelmény, az átállás a hagyományos elavult technikáról abszolút idĘszerĦ. A digitális technika lényege, hogy a páciensen áthatoló sugárnyalábot felfogó detektorról érkezĘ képsorokat egy számítógépes rendszer alakítja komplett nagy felbontású képpé. A hagyományos rendszerrel szemben számos elĘnye van; a páciens sugárterhelése csökken (0,01-a hagyományosnak), a kép minĘsége sokszorosan jobb (41x41 cm-es nagyfelbontású kép), anyagszükséglete miatt olcsóbb és környezetkímélĘbb (nem kell film és vegyszer, nem kell sötétkamra és elĘhívó helység), megbízható a tárolás (szerver és tükör DVD), a digitális technika és számítógépes rendszer számos elĘnyével bír (könnyebb statisztika, OEP jelentés, képfeldolgozás, leletírás, képtárolás, nyomtatás, archiválás, képtovábbítás, ablakolás, nagyítás, inverz megjelenítés, távolság mérés, területmérés), gyors konzultációs lehetĘség (teleradiológia), 2 monitor segítségével összehasonlítási lehetĘség, gyorsaság (6-8 mp/felvétel), kevesebb rossz felvétel így kevesebb visszahívás. A technika használata rendkívül egyszerĦen kezelhetĘ, magyar szerviz és karbantartás áll rendelkezésre, felhasználóbarát Windows alapú szoftver. Az integráció kérdése A jövĘben egy megyei tüdĘgyógyintézet centrumú, egységes, szakmailag integrált tüdĘgyógyász hálózatot kell kialakítanunk. Az integráció szükségességét indokolja: -
MegfelelĘ szakmai kapcsolat biztosítása a bázisintézet, a barlangterápia és a tüdĘgondozók/szakrendelések között. A fentiek alapján hatékonyabb, magasabb színvonalú járóbeteg tevékenység (szakrendelés, gondozás). Egységes szemlélet, szakmai protokollok kidolgozása, ezek betartása. SzĦrĘvizsgálatok hatékonyabbá tétele, a kettĘs leolvasás megvalósítása mindenhol. MegfelelĘ szakmai felügyelet, irányítás kialakítása, mely az eddig elmondottak alapján nem megfelelĘ. A betegirányítás megfelelĘ szervezése, a betegek szakmailag kevésbé megalapozott fekvĘbeteg ellátásának illetve megyébĘl történĘ kikerülésének minimalizálása. Egységes képviselet. Az erĘforrások racionális elosztása, helyettesítés megoldása.
40 Finanszírozás: A reformtörekvések alapvetĘ lépése a finanszírozás átalakítása. Az ún. fix támogatás teljes megszüntetése véleményem szerint nem lenne szerencsés, de tény, hogy a korábban elosztott díjak revízióra szorulnak. Javasolt lenne egy alap fix díj felállítása, mely egy rendelkezésre állási díjat jelentene, azaz azt az összeget, amely az intézmény tevékenység nélküli fenntartását biztosítaná. Ehhez adódna hozzá egy teljesítménydíj, mely – természetesen a valós értékén számolva -, fedezné az elvégezett betegellátás költségeit. (A jelenleg elfogadott szĦrési és gondozási beavatkozások kódjait a 13. melléklet mutatja). A szĦrésre fordított pénz szintén két részbĘl adódna össze; hasonlóan a fentiekhez egy bizonyos fix összegbĘl és az elvégezett szĦrések számának megfelelĘen egy „teljesítmény” részbĘl.
ÖSSZEFOGLALÓ: A fenti koncepció komoly átalakításokat fogalmaz meg. Segítségükkel egy szakmailag egységes tüdĘgyógyász hálózat jöhetne létre. A megyei lakosság ellátása a szĦréstĘl az aktív és rehabilitációs kezelésen át a gondozásig az eddigieknél magasabb szakmai színvonalon folyhatna.
FarkasgyepĦ, 2007. augusztus 26.
Dr. Medgyasszay Balázs VezetĘ fĘorvos
41 1. számú melléklet
MINIMUMFELTÉTELEK A PULMONOLÓGIAI JÁRÓBETEG ELLÁTÁSBAN SZAKELLÁTÁS: általános elĘírások:
rendelĘhelyiség, vizsgálóágy, bútorzat, öltözĘ, kézmosási és fertĘtlenítési lehetĘség (meleg-hideg csaptelep) váróhelyiség, fertĘzĘ váró, mellékhelyiség: külön nĘi, férfi, rokkant egészségügyi dokumentációk tárolási helyisége, vérnyomásmérĘ, Ekg, hĦtĘszekrény, számítógép, telefon phonendoscop, vesetál, újraélesztĘ tálca, egyszerhasználatos fecskendĘk és tĦk különbözĘ méretben, különbözĘ méretĦ steril és nem steril kötszerek, egyszerhasználatos gumikesztyĦk és gumiujjak,
személyi feltételek:
tüdĘgyógyász szakorvos szakképzett asszisztens – 1 orvosra minimum 2 fĘ gyógytornász (II. ellátási szint) adminisztrátor – 1 fĘ takarítónĘ – 1 fĘ
speciális tárgyi feltételek:
aeroszol szoba tornaterem röntgen gép helyiség elĘhívó, sötétkamra* röntgen átvilágító mellkas röntgen felvételt készítĘ helység film elĘhívó* spirograf pletysmograph (II. szint) (*: digitális technika esetén nem szükséges)
TüdĘgondozói diagnosztikus háttér (I. szint):
allergén bĘrpróba kitt CT, MR (elérhetĘ) Izotópdiagnosztika (ElérhetĘ)
szakmai háttér: területi tüdĘgyógyászati fekvĘbeteg-ellátó intézmény Városi és megyei tüdĘgyógyintézeti fekvĘbeteg ellátó intézmények járóbeteg szakambulancia diagnosztikus háttere (II. szint): klinikai labor radiológia (egyéb, nem mellkasi) ultrahang kerékpár ergometer citológia pszichológia
42 diffuziós kapacitás mérés vérgáz III.szintĦ tüdĘgyógyintézeti fekvĘbeteg ellátó intézmények járóbeteg szakambulanciái (III. szint): mikrobiológia (Koch tenyésztés) Ergospirometria Alváslabor
TÜDėSZĥRÓ – STABIL: Személyi feltételek: szakorvos: 2x2 óra/nap/40 000 lakos röntgen szakasszisztens általános asszisztens adminisztrátor Tárgyi feltételek:
rendelĘ általános feltételei (ld. fenn) sötétkamra* leletezĘ/leolvasó dokumentáció tároló helyiség (EF-kataszter)* film-, és vegyszerraktár* dokumentáció tároló roll film elĘhívó* roll-film kiértékelĘ (nézĘ) készülék* filmnézĘ szekrény komplett szĦrĘvizsgálati gépegység gondozói nyilvántartó szoftver (*: digitális technika esetén nem szükséges)
Szakmai háttér:
kettĘs leolvasás (egyik feltétlenül pulmonológus, másik pulmonológus vagy radiológus) tüdĘbeteg-gondozó
TÜDėSZĥRÓ – MOZGÓ: Személyi feltételek: szakorvos: 2x2 óra/nap/40 000 lakos röntgen szakasszisztens általános asszisztens adminisztrátor gépkocsi vezetĘ Tárgyi feltételek:
speciális szállító jármĦ roll film elĘhívó (automata)* vérnyomásmérĘ phonendoscop komplett rtg szĦrĘvizsgálati gépegység (*: digitális technika esetén nem szükséges)
Szakmai háttér:
tüdĘbeteg-gondozó/szĦrĘállomás (SEF)
11 752 16 487 3 632 7 894 10 868 21 817
58 980 62 650 17 000 40 500 39 251 152 999 371 380
Ajka
Pápa
Sümeg
Tapolca
Várpalota
Veszprém
Összes
72 450
2003
lakosságszám 2006
73 201
20 706
11 213
6 994
4 459
15 928
13 901
2004
A TüdĘgondozók forgalma
43
73 230
21 535
11 269
7 836
2 772
14 339
15 479
2005
74 220
23 095
11 574
7 991
1 570
15 918
14 072
2006
2. számú melléklet
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
1993
1994
170 770
1996
1997
2000
149 739
1999
186 576
1998
161 524 165 735 166 012
1995
178 690
2001
esetszám
3. számú melléklet
128 349
2006
134 444
2005
146 624
2004
186 270
2003
168 902
2002
198 322 202 469
III. SzĦrések száma Veszprém megyében (1993-2006)
44
Pulmonalis incidencia: 5,92 %ooo Koch-pozitív incidencia: 40,0 %
Ajka Pápa Sümeg Tapolca Várpalota Veszprém Összesen
pulmonalis 3 4 2 3 2 8 22
Esetszám extrapulm. 1 0 0 0 2 0 3
2006-ben
TBC incidencia gondozónként
45
összes 4 4 2 3 4 8 25
6,78 6,38 11,76 7,41 10,19 5,23 6,73
%ooo
4. számú melléklet
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
tbc
20
COPD
2727
asthma
8145
tumorok
851
egyéb
1916
V. GONDOZOTT BETEGEK 2006. DECEMBER 31.-ÉN /31 471 beteg/
46
rhinitis
17812
5. számú melléklet
Pulmonalis incidencia: 5,92 %ooo Koch-pozitív incidencia: 40,0 %
Ajka Pápa Sümeg Tapolca Várpalota Veszprém Összesen
pulmonalis 3 4 2 3 2 8 22
Esetszám extrapulm. 1 0 0 0 2 0 3
2006-ben
TBC incidencia gondozónként
47
összes 4 4 2 3 4 8 25
6,78 6,38 11,76 7,41 10,19 5,23 6,73
%ooo
6. számú melléklet
7
4
1
6
1
10
29
Ajka
Pápa
Sümeg
Tapolca
Várpalota
Veszprém
Összes
2005 vége
26
8
4
3
2
4
5
incidencia
fogyás
1 4
22
1
1
0
1
0
meghalt
6
0
7
1
5
3
gyógyult
48
3
2
0
0
0
0
1
eltĦnt
6
2
0
0
0
0
4
téves dg
20
7
4
1
2
2
4
prevalencia
7. számú melléklet
0
10
22
20
22 23
1992
1991
1990
20
29 28 27
1995
1994
30 27 26
1997
34 35
23,2
1998
40
1996
39 37
1999
41 36 33
19 19,9
2000
38
2001
42
27,1
18,8
7,64
24,5
14,7 12,7 13,0
29,5
2002
41 41
2003
41
2004
50
1993
VIII. TBC Incidencia 1990-2006
2005
49
2006
6,73
Megyei
Országos
8. számú melléklet
63,9%
53 103
szĦrés
összesen:
44,6% 31%
A felfedezéskor elvileg operálható daganatok aránya:
Operált betegek aránya:
35,9% !!
55,4%
36,1%
66,2%
%
63,9%
128
30
98
inoperábilis
SzĦréssel felfedezett daganatok aránya: A szĦréssel felfedezett dagantok elvileg operálható aránya:
44,6%
33,8%
50
%
panaszos
operálható
(Veszprém megye 2006)
231
83
148
összesen
%
100,0%
35,9%
64,1%
A TÜDėRÁKOS BETEGEK OPERÁBILITÁSI VISZONYAI A FELFEDEZÉS IDėPONTJÁBAN
50
9. számú melléklet
Ajka Pápa Sümeg Tapolca Várpalota Veszprém Összesen
Gondozó
incidencia esetszám 41 52 8 26 20 92 239
incidencia ‰00 69,5 83,0 47,1 64,2 51 60,1 66,51
a megyei gondozókban 2006-ban
% 17,1 36,5 75,0 42,3 40,0 26,1 31,4
7 19 6 11 8 24 75
10. számú melléklet
resecalt
TüdĘrák incidencia és operabilitási ráta
51
14
45
32
28
15
50
Ajka
Pápa
Tapolca
Sümeg
Várpalota
Veszprém
gondozás
90
17
0
16
33
17+10+10
140
32
28
48
78
51
szakrendelĘ összesen
engedélyezett órszámok
finanszírozás
11. számú melléklet
4 727 500
834 600
3 530 600
2 467 700
1 055 300
2 200 000
40-50 000
0
165 000
5-10 000
250-300 000
gondozási (fix) díj/hó teljesítménydíj (átlag) /hó
52
12. számú melléklet
AMBULÁNS REHABILITÁCIÓS TERVEZET Csoportlétszám:
6- maximum 10 fĘ
Rehabilitációs program: COPD:
2x2 óra hetente, 8 hétig - gyógytorna (légzĘtorna, gerinctorna): - kerékpártréning. - relaxáció: - megbeszélés, tájékoztató: - fizioterápiás kezelések
Postoperatív (mĦtét utáni) program:
45 perc 30 perc 30 perc 15 perc
2x3 óra hetente, 2-4 hétig
- gyógytorna (légzĘtorna, gerinctorna): - kerékpártréning. - relaxáció: - csoportos foglalkozás (pszichoterápia) - megbeszélés, tájékoztató: - fizioterápiás kezelések
45 perc 30 perc 30 perc 45 perc 15 perc
Heti beosztás: hétfĘ COPD I. csoport LT, KT (60-75 perc) COPD I-II. csoport relaxáció (30 perc) COPD II. csoport LT, KT (60-75 perc)
Anyagszükséglet:
kedd Postop. I. csoport LT, KT (60-75 perc) Postop. I-II. csoport relaxáció (30 perc) Postop. II. csoport LT, KT (60-75 perc)
Szerda COPD I. csoport LT, KT (60-75 perc) COPD I-II. csoport relaxáció (30 perc) COPD II. csoport LT, KT (60-75 perc)
kb. 600 – 650 000 Ft.
Csütörtök Postop. I. csoport LT, KT (60-75 perc) Postop. I-II. csoport relaxáció (30 perc) Postop. II. csoport LT, KT (60-75 perc)
Péntek COPD I-II. Csoportfoglalkozás (60 perc) COPD I-II. Csoportfoglalkozás (60 perc) Betegtájékoztatás (60perc)
13. számú melléklet
SZAKMAI BEAVATKOZÁSI KÓDOK (TEVÉKENYSÉGEK) SZĥRÉS, GONDOZÁS GONDOZÁS (1901) HBCS:
136 137C 137D 146
GümĘkór polyresistens kórokozóval GümĘkór (mikroszkóposan pozitív) GümĘkór LégzĘszervi daganatok
OENO:
17031 30062 30063 31310 31311 31312 31313 31380 34032 34080 34230 98100 98102 98200 98211 98212 98400
Tuberculin próba (Mantoux) mellkas Zeiss vizsgálat PA mellkas Zeiss vizsgálat oldalirányú mellkasfelvétel, AP/PA mellkasfelvétel, oldalirányú mellkasfelvétel, kétirányú mellkasfelvétel , Ap, helyszíni mellkasfelvétel, célzott mellkas-átvilágítás mellkas és has natív átvilágítás mellkas tomographiás vizsgálat új beteg vizsgálata, gondozásba vétele kontakt személy vizsgálata gondozott beteg ellátása a gondozóintézetben (kontrollvizsgálat) kontakt személy kontrollja a gondozóban kórrajzkivonat készítése gondozott beteggek kapcsolatos, rendelĘn kívüli helyszínen történĘ szakdolgozói vizit gondozottal kapcsolatos környezettanulmány készítése tbc-s kontakt személy kemoprevenciója tbc-s beteg bakteriológiai kontrollja megjelenés DOT miatt tbc-s beteg záróvizsgálata beteg törlése a gondozottak listájáról és a kapcsolódó dokumentáció lezárása gondozási csoportváltás tbc-s beteg idézése kontrollvizsgálatra kapcsolattartás a tbc-s beteg környezetével más jogszabály alapján engedélyezett laboratóriumi diagnosztikai vizsgálatok
98405 98450 98451 98452 98453 98454 98455 98456 98457
SZĥRÉS (1904) OENO
30060 Mellkas szĦrĘvizsgálat (Odelca, Zeiss vagy digitális technika) PA 30061 Mellkas szĦrĘvizsgálat (Odelca, Zeiss vagy digitális technika) 2 irányú
