A tumorválasz mérése az emlôrák primer szisztémás kezelése során

tokes_200x280 elfogadott.qxd 2014.04.02. 15:25 Page 99

LAM- T U D O M Á N Y | T O V Á B B K É P Z É S | Ö S S Z E F O G L A L Ó

99

KÖZLEMÉNY

A tumorválasz mérése az emlôrák primer szisztémás kezelése során TÔKÉS Tímea, SZENTMÁRTONI Gyöngyvér, LENGYEL Zsolt, GYÖRKE Tamás, DANK Magdolna

MEASUREMENT OF THERAPEUTIC RESPONSE DURING THE PRIMARY SYSTEMIC THERAPY OF BREAST CANCER Az emlôdaganatos betegek kezelésében kiemelkedô szerephez jut a primer szisztémás, más néven neoadjuváns terápia (PST). A terápia hatékonyságának monitorozására is egyre nagyobb igény lépett fel a klinikusok részérôl. A terápiás válasz mérésében az egyszerû fizikális vizsgálaton túl a képalkotóknak van a legnagyobb szerepük. A megfelelô képalkotó eljárás kiválasztása kulcsfontosságú a terápiás válasz helyes értékeléséhez és a további terápiás terv kidolgozásához. A jelen cikkünkben a Magyarországon emlôdiagnosztikai szempontból jelenleg elérhetô eljárásokat veszszük számba, illetve részletezzük ezek teljesítményét a tumorválasz mérésében. emlôrák, primer szisztémás terápia, neoadjuváns, képalkotás, PET-CT

Primary systemic therapy (PST), also called as neoadjuvant therapy has a substantial role in the treatment of patients with breast cancer. There is an increasing need among clinicians for the monitoring of therapeutic effectiveness. Beyond simple physical examination, diagnostic imaging tools have the most important role in the measurement of the therapeutic response. Selecting the appropriate imaging method is crucial for the correct evaluation of the therapeutic response and for planning further therapy. In this paper we review breast imaging modalities currently available in Hungary and detail the efficiency of these modalities in the evaluation of the therapeutic response. breast cancer, primary systemic therapy, neoadjuvant, diagnostic imaging, PET-CT

dr. TÔKÉS Tímea (levelezô szerzô/correspondent), dr. SZENTMÁRTONI Gyöngyvér, dr. DANK Magdolna: Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Onkológiai Részleg/Semmelweis University, 1st Department of Internal Medicine, Oncology Division; H-1083 Budapest, Tömô u. 25–29. E-mail: [email protected] dr. LENGYEL Zsolt: Pozitron-Diagnosztika Kft./Pozitron-Diagnosztika Ltd.; Budapest dr. GYÖRKE Tamás: Semmelweis Egyetem, Nukleáris Medicina Tanszék/Semmelweis University, Department of Nuclear Medicine; Budapest; Scanomed Kft./Scanomed Ltd.; Budapest Érkezett: 2013. szeptember 24.

z emlôdaganatos betegek kezelésében egyre nagyobb szerephez jut a primer szisztémás, más néven neoadjuváns terápia (PST). A PST nevét alkalmazásának lényegérôl kapta, vagyis hogy az emlôtumor kezelésében elsô beavatkozásként gyógyszeres kezelésre kerül sor, amely lehet kemo-, hormon- és biológiai terápia is. A PST legfontosabb indikációi a lokálisan elôrehaladott, illetve a gyulladásos emlôrák. A kezelés során a klinikus legfôbb célja a patológiai komplett remisszió (pCR) elérése. A klinikai onkológia számára a legnagyobb jelentôségû a terápiára érzékeny és nem érzékeny betegek

A

Elfogadva: 2014. január 27.

elkülönítése, ami megszabja az elkövetkezô kezelések sorrendiségét és minôségét. A képalkotás során célunk, hogy a kezelés lehetô legkorábbi fázisában képesek legyünk kiszûrni azokat a betegeket, akiknél a pCR elérése a PST-vel megvalósulhat, illetve kiemelhessük azokat a betegeket, akiknél az alkalmazott terápiával nem várható teljes remisszió. Így elérhetjük a PST egyik legfontosabb célját, vagyis hogy erôsítsük annak in vivo teszt jellegét, azaz hogy a jelen lévô daganatra a lehetô legjobban ható kezelést megtaláljuk. A megfelelô képalkotó eljárással, amely képes elôre jelezni a pCR-t, a betegség korai fázisában kiválaszthatjuk a lehetô leghatásosabb LAM 2014;24(3):99–105.

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.


100

A megfelelô képalkotó eljárással, amely képes elôre jelezni a pCR-t, a betegség korai fázisában kiválaszthatjuk a lehetô leghatásosabb kezelést.


KÖZLEMÉNY

kezelést a beteg számára, ezáltal individualizált kezelést alkalmazhatunk és a beteget a felesleges mellékhatásoktól megkímélhetjük.

nek a vizsgálatoknak igen magas a negatív prediktív értéke a komplett remissziót mutató hisztológiai válasz tekintetében (4).

Alkalmazható eljárások és sikerességük

Röntgenmammográfia

Ahhoz, hogy a PST hatására bekövetkezô méretváltozásokat, vagyis a morfológiai választ detektálhassuk, az emlôtumorok esetén többféle modalitás áll rendelkezésünkre. A legegyszerûbb, és legolcsóbb módszer a tumorválasz mérésére természetesen a fizikális vizsgálat. Hátránya, hogy csak bizonyos mérethatár felett alkalmas a tumor detektálására, illetve a válasz mérésére. További korlátja, hogy a multifokális elváltozások gyakran elkerülik a vizsgáló figyelmét, elônye, hogy olcsó, minden ciklus után ismételhetô, a beteg számára nem megterhelô. A fizikális vizsgálat gyakorlott vizsgáló kezében elfogadható pontosságú, azonban önmagában nem elegendô módszer a terápiás válasz mérésére (1).

Ultrahangvizsgálat Hasonló a kép az ultrahangos utánkövetés esetében is. Kifejezetten hangsúlyozandó, hogy növeli a vizsgálat pontosságát, ha mind a kezelés elôtti, mind pedig az azt követô mérést ugyanaz, az emlô képalkotásában jártas, gyakorlott vizsgáló végzi. A vizsgálatot korlátozó tényezôk: a tumorban a terápia hatására bekövetkezô nekrotikus, illetve fibroticus elváltozások hamisan a terápiarezisztencia látszatát kelthetik. A vizsgálat értékelése szintén pontatlan lehet, amennyiben a kezelés kezdetén az esetleges biopsziás vizsgálatok utáni haematomát, illetve tumorközeli oedemát a kezdeti tumorméret rögzítésekor nem veszik figyelembe, hiszen ezek késôbbi felszívódása álpozitív tumorválaszra engedhet következtetni (1). Az ultrahang szenzitivitása kisebb a 6 mm alatti, illetve a multifokális elváltozások esetén. Pontosnak bizonyult, amennyiben a reziduális tumorszövet mérete a 7 mm-t meghaladja, emellett jól alkalmazható a bôrt infiltráló elváltozások utánkövetésére (1, 2). A tapintható axillaris nyirokcsomók értékelése során szenzitivitása és specificitása szintén magasnak bizonyult (3). Egyre gyakrabban alkalmazzák a színes Dopplerultrahang-vizsgálatokat a tumor vaszkularitásának feltérképezésére, amelyekhez már specifikus ultrahang-kontrasztanyag is rendelkezésre áll (CEUS: contrast enhanced ultrasound). Ezek-

A röntgenmammográfia még mindig kiemelkedô jelentôségû a mindennapi klinikai gyakorlatban. A mammográfiás képalkotás során a tumorméret pontos meghatározásakor nagy jelentôsége van a laesio típusának, valamint az egészséges és a beteg szövetek közötti kontrasztnak (1). A tumorméret megállapítása igen nehéz, ha alacsony a laesio-alapszövet kontraszt – azaz a denz, mirigyekben gazdag emlôszövetnél –, valamint szintén problémás a pontos kiterjedés meghatározása gyulladásos emlôtumoroknál. A kalcifikáció jelenléte megtévesztô lehet; még jó terápiás válasz esetén is perzisztálhat a korábban kórjelzô mikrokalcifikáció, a tumor nekrotikus reakciója során új kalcifikációs mintázat jelenhet meg, de a kalcifikáció fennmaradása reziduális tumorszövet jelenlétére is utalhat (5, 6). Összességében a mammográfia az esetek többségében nem alkalmazható biztonsággal a PST hatásának mérésére, igazi elônye a szûrés és utánkövetés tekintetében mutatkozik meg. Érdekes tény azonban, hogy több kutatócsoport, köztük Schott és munkatársai is arra a következtetésre jutottak, hogy a megfelelôen végzett fizikális vizsgálat, ultrahang, valamint mammográfiás képalkotás jelentôs, esetükben 75, 82 és 89%-os pontosságúnak bizonyult patológiai komplett remisszió megállapításában, és a modalitások eredményessége között nem találtak szignifikáns különbséget (7).

MR-vizsgálat A fenti kutatás során az MR-képalkotás 89%-os bizonyossággal detektálta a patológiai komplett remissziót mutató eseteket (7). Balu-Maestro csoportjának vizsgálatai azonban az MRI-t mindössze 63%-os pontosságúnak találták a fizikális vizsgálat, ultrahang, valamint a mammográfiás képalkotás 52, 43 és 38%-os pontosságával szemben a tumor méretének mérésében a végleges szövettanhoz képest (8). Az MRképalkotás azonban különösen pontosnak bizonyult multifokális elváltozások esetén, a mammográfia 33%-os pontosságával szemben 83%os eredményt hozott, illetve az MRI-vel talált multifokális elváltozás diagnosztikájában elôforduló bizonytalanságok esetén az azt követô „second-look” ultrahang-diagnosztika

LAM 2014;24( 3) :99–105. Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.


TÔKÉS: A

T U M O RV Á L A S Z M É R É S E A Z E M L Ô R Á K P R I M E R S Z I S Z T É M Á S K E Z E L É S E S O R Á N

73-ról 84,5%-ra növelte a tumorválasz pontos értékelésének arányát (9). Az MRI különösen kiemelkedô jelentôségû lehet a neoadjuváns terápiát követô sebészi terápia megválasztása szempontjából. Thibault és munkatársai vizsgálatukban összehasonlították a csak a hagyományos módszereket (fizikális vizsgálat, ultrahang, mammográfia) figyelembe vevô sebészi döntést az MRI-eredmények birtokában meghozott mûtéttípus-választással. Az MR-vizsgálat eredménye a betegek 20%-ában változtatott volna a terápiás döntésen, és a 30-ból 14 beteg esetében jelentôs információkkal járulhatott volna hozzá a terápiás döntéshez (10). Azonban, Warren és munkatársai szerint, az MRI a minimális reziduális betegség (MRD) jelenlétét rendszeresen alábecsüli, amely gyakran még kontrasztanyagot alkalmazó képalkotás esetén sem különül el egyértelmûen a normális emlôszövettôl (11). A korai tumorválasz, vagyis a neoadjuváns kemoterápia elsô egy vagy két ciklusát követô tumorméret-csökkenés vizsgálatában is jó eredményeket értek el MRI esetében. Cheung, illetve Martincich és munkatársaik a komplett remissziót mutató betegek korai tumorméret-csökkenését rendre nagyobbnak találták 45, illetve 65%nál (12, 13). A korai tumorválasz mérésében különösen alkalmasnak találták a kontrasztanyagos-MRI-t, amely a kontraszthalmozás alapján a morfológiai analízisen kívül a tumor kinetikai tulajdonságaira is enged következtetni, azaz a neoangiogenezis és a vérátáramlás mértékére. A kontrasztanyaghalmozás változása jellemzô marker a prognózis szempontjából. A korai abnormális halmozás eltûnése jó prognózisra utal (1, 8). Wasser és munkatársai még arra is rámutattak, hogy a kontrasztanyag-halmozás csökkenése elôbb jelzi a terápiás választ, mint a méretcsökkenés detektálása (14). Emellett az új, makromolekuláris kontrasztanyagok [MMCM, például albumin-gadolínium dietilén-triamin-pentaacetátsav (Gd-DTPA30albumin)] (15) kitûnôen alkalmasak a tumor vérvolumenének, ezáltal a tumoros neovaszkularizációnak a mérésére is (16), lehetôvé téve a módszer felhasználhatóságát a direkt angiogenezist gátló terápiák monitorozásában (17). Sajnos azonban a mindennapi gyakorlatban még nem áll rendelkezésre ez a kontrasztanyag. Az MR-spektroszkópia ígéretesnek bizonyult a terápia követésére a szövetek metabolizmusának noninvazív vizsgálata révén. Az emlôdaganatok emelkedett kolinszintje összefüggést mutat a betegség stádiumával, illetve a recidívák, reziduális malignus folyamatok kimutatására is alkalmas. A

neoadjuváns kezelés során Jagganathan és munkatársai a betegek 89%-ában találtak a terápia hatására csökkenô kolinszintet, amely jó prediktornak bizonyult a terápiás válasz mértékére (18). Szintén elterjedôben van a diffúziósúlyozott képalkotás. Az extracelluláris tér vízmolekuláinak diffúziója alapján végzett képalkotás alkalmas a tumorszövet és az egészséges szövet elkülönítésére, a tumor cellularitásának felmérésére (19). A szekvencia már emlôcarcinomák esetében is bizonyított mind a staging (20), mind a neoadjuváns terápia utánkövetése során (19, 21).

Emlôszcintigráfia A technécium-99m-MIBI (metoxi-izobutil-izonitril) -szcintigráfia igen szenzitívnek bizonyult a primer tumor PST-re adott válaszának megítélésére a tumor és a normális szövet radiofarmakon-felvételének arányai alapján (L:N arány, lesion-to-normal breast MIBI uptake) (22). Különösen jól teljesített a komplett remisszió és az egyéb tumorválasz elkülönítésében (23). Mankoff, Dunnwald és munkatársaik több kutatást is végeztek a témában. Arra jutottak, hogy az emlôtumorok 99mTc-MIBI-felvétele egyenesen arányos azok vérátáramlásával, amit 15O-nel jelölt vízmolekulák segítségével, PET-módszerrel (lásd késôbb) mértek meg. Emellett a radiotracer kimosásának (úgynevezett washout) felezési ideje fordítottan arányos az átáramlással, vagyis a kimosás nô a vérátáramlás növekedésével (24). Ezt az eredményt tovább vizsgálva azt találták, hogy a PST utáni emelkedett MIBI-felvétel a tumor vaszkularitásának megôrzését, vagyis a terápia eredménytelenségét jelzi (ezekben a csoportokban rövidebb a betegségmentes és a teljes túlélés is) (25). Ugyanakkor az eredmények értékelésénél figyelembe kell vennünk, hogy a tumorok MIBI-felvétele összefüggést mutathat azok P-glikoprotein-expressziójával, ami a multidrog-rezisztencia (MDR) alapja, jelenléte összefüggést mutat az emlôtumorok antraciklinés taxánrezisztenciájával, ezáltal a megváltozott MIBI-clearence nem tulajdonítható egyedül a tumorok vaszkularizációja által befolyásolt tényzônek. Del Vecchio munkacsoportja szerint a protein expressziója nem csupán a kemoterápiás szerrel szembeni rezisztenciájával, hanem a MIBI gyorsabb tumorclearence-ével is jár, ezáltal a tumor radiotracer-felvételének és -leadásának kinetikájából következtethetünk annak drogrezisztenciájára (26). Ennek az információnak a felhasználása is lehet az egyik lépés a személyre szabott, molekuláris alapokon nyugvó kemoterápiás kezelések felé.

101

Az emlô-MRI különösen kiemelkedô jelentôségû lehet a neoadjuváns terápiát követô sebészi terápia megválasztása szempontjából.

LAM 2014;24(3):99–105. Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.


102


Noha alacsony betegszám mellett, de Tiling és munkatársai még a korai, egy-két ciklust követô tumorválasz megítélésében is használhatónak gondolják a 99mTc-sestamibi-szcintigráfiát (27), míg Wilczek és munkatársai éppen az ellenkezô következtetésre jutottak (28). A fenti összefüggések pontosabb feltárása után az emlôszcintigráfia megfelelô alternatíva lehet a terápiás válasz mérésére, különös tekintettel az MDR pontosabb feltárására.

PET-CT A 18F-fluoro-dezoxi-glükóz (FDG) -tracert használó pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia (PET-CT) hibrid képalkotás nagy szenzitivitással jelzi a szövetek fokozott cukorfelvételét, vagyis megnövekedett anyagcserefolyamatait. Ez a képessége tette lehetôvé elterjedését az onkológiában, hiszen a stádiummeghatározás (staging) tekintetében kiemelkedôen hatékony – a konvencionális képalkotó módszereknél érzékenyebbnek bizonyult a távoli áttétek detektálásában (29) –, valamint a terápia követésére is kiválóan alkalmas (30). A terápiás válasz mérésekor a PET-CT hatékonyságát célzó vizsgálatokban a patológiai válasz alapján elkülönített terápiára érzékeny (reszponder) és terápiára nem reagáló (nonreszponder) betegek között figyelték meg az emlôtumorok FDG-halmozásának számszerûsíthetô különbségeit (31). A PET igen szenzitívnek bizonyult a terápiás válasz értékelésében a teljes kezelési ciklust követôen, már az egyik legkorábbi, 1993-as tanulmányban is alkalmasnak találta Wahl és munkacsoportja (32) a PET-et a terápiára reagáló és nem reagáló betegek egyértelmû elkülönítésére. A PET-technika fejlôdésével, illetve a PET-CT hibrid képalkotás elterjedésével a vizsgálatok szenzitivitása javult. Több munkacsoport eredményei bizonyították, hogy a PET-CT már az 1–2. kemoterápiás ciklust követôen képes elkülöníteni a terápiára reagáló és nem reagáló betegeket (31, 33). Groheux és munkatársai idén megjelent tanulmányukban (34) részletesen áttekintették az eddigi nemzetközi irodalomban publikált eredményeket, és még mindig nem találták tisztázottnak a vizsgálat pontos idôzítését a kezelés során. A két ciklust követô interim vizsgálatok jó kompromisszumnak tûnnek a nemzetközi eredmények fényében, az egy ciklust követô vizsgálatok helyzete a terápiás döntéshozatalban még nem tekinthetô egyértelmûnek, noha értékes eredményekkel szolgált több munkacsoport vizsgálatában, és a korai tumorválasz mérése az elsô ciklust követôen prediktívnek bizonyult a késôbbi pCR

KÖZLEMÉNY

a)

b)

c)

1. ábra. A primer szisztémás kezelés elôtt, majd egy ciklust követôen és a 6., utolsó ciklus után készült PET-CT vizsgálatok. a) A stagingvizsgálaton látható a jobb emlôben elhelyezkedô primer tumor (invazív duktális carcinoma, tripla negatív szubtípus). b) A daganat már az elsô kezelés után metabolikus remissziót mutat. c) A 6. ciklus után komplett metabolikus remisszió detektálható, a mûtéti terápiát követô szövettani vizsgálat során patológiai komplett remisszió igazolódott (a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika Onkológiai Részleg beteganyagából, köszönettel dr. Lengyel Zsoltnak: Pozitron Diagnosztika Kft.)

szempontjából. Mindenesetre a fenti kutatások rávilágítanak arra a célra a PET alkalmazása során, hogy a metabolikus válasz korai, pontos kimutatásával a terápia hatékonyságáról annak megkezdése után már rövid idôn belül információhoz juthassunk, így a PST in vivo teszt jellege megvalósulhasson (32) (1. ábra). Noha az FDG-halmozás fennmaradása a



TÔKÉS: A


kemoterápia komplettálása után reziduális tumor jelenlétére kórjelzô, az FDG-halmozás hiánya nem jelenti feltétlenül a teljes pCR megvalósulását. Különösen jellemzô ez a minimális reziduális betegség (MRD) esetében, ahol a posztoperatív szövettani feldolgozás során találnak mikroszkopikus reziduális tumorfókuszokat, melyek azonban makroszkóposan nem detektálhatók. Valamint a PET-kamerák felbontása is véges, 5 mmnél kisebb reziduális tumorok, illetve az axillaris nyirokcsomók esetén a terápia utáni reziduális áttétek felfedezése már könnyen elmaradhat. Szintén nem alkalmas a PET low grade lobularis, tubularis carcinomák, illetve a lobularis és ductalis carcinoma in situ (LCIS és DCIS) kimutatására (31, 33). A terápiás válasz mérésében jelenleg Magyarországon csak az FDG-tracer érhetô el, azonban széles körû kutatások folynak egyéb, speciális tracerek tekintetében is. A 18F-fluoro-dezoxi-Ltimidin (FLT) radiofarmakonnal végzett PET szintén alkalmasnak tûnik már a korai terápiás válasz mérésére. E pirimidinanalóg alkalmazása a sejtek megnövekedett DNS-szintézisének és timidinfelhasználásának detektálásán alapul (35). Nem csupán a sejtproliferáció, hanem a specifikusan az emlôdaganatra jellemzô biológiai tulajdonságok is kihasználhatók a képalkotás során. Jelenleg olyan, a HER-2-receptor elleni jelzôanyagok [például 68Ga-DOTA-F(ab’)2-herceptin fragment vagy a 89Zr-jelzett trastuzumab] is vizsgálat alatt állnak, amelyek alkalmasak lehetnek a HER-2-receptor elleni, célzott monoklonálisantitest-, azaz a trastuzumabterápia monitorozására (35). Szintén érdekes lehetôségek rejlenek a PET-tel végzett terápiakövetésben az emlôrák endokrin terápiája esetén is. Dehdashti és munkatársai a hormonérzékeny daganatok esetében megfigyelték az úgynevezett „metabolic flare” jelenséget, vagyis a tamoxifenterápia hatására iniciálisan bekövetkezô FDG-felvétel-növekedést, ami jól jelezte a kezelés hatékonyságát, elkülönítette a terápiára reagáló betegek csoportját (36). Emellett a munkacsoport egy másik radiofarmakont, a 16-α-[18F]fluoro-17-β-ösztradiolt (FES) felhasználta a tumorok ösztrogénreceptor (ER) -státusának in vivo felmérésére. A terápiára reagáló betegek esetében a FES-felvétel is magasabbnak bizonyult, mint a tamoxifenre rezisztens esetekben (37). A korábban az emlôszcintigráfiánál tárgyalt MDR irányában is további kutatások folynak PET segítségével is. Egy különleges, pozitronsugárzó tracert, a 4-18F-fluoro-paclitaxelt (FPAC) használják a preklinikai vizsgálatokhoz, amely a paclitaxel analógja, ezáltal az MDR-proteinek szubsztrátja. Az FPAC-felvétel fordítottan ará-

nyosnak bizonyult a tumorok MDR-expressziójával (38). Összefoglalva: a PET-CT képalkotás jelenleg az egyik legalkalmasabb modalitás mind az emlôdaganatok stagingvizsgálataira, mind a terápia követésére, egyesítve magában a funkcionális és morfológiai képalkotás elônyeit. Legnagyobb erôssége a magasabb szenzitivitása és negatív prediktív értéke. Fô vetélytársa, a kontrasztos emlô-MR a specificitás és a pozitív prediktív érték tekintetében bizonyult hatékonyabbnak a válaszmérés során (39). A jövô képalkotó diagnosztikája, a fokozatosan elterjedô hibrid PETMR képalkotás alkalmazásával, talán képes lesz egyesíteni a két modalitás adta elônyöket, és optimalizálni a terápiás válasz mérését.

Hazai ajánlások A terápiás válasz mérése hazánkban a 2. Kecskeméti Konszenzus Konferencia (30) ajánlásain alapul. A PST során a terápiás válasz monitorizálására a PET-CT vizsgálatot javasolja, amely a szisztémás terápiára adott válasz korai indikátora. Emellett a PET-CT szerepe kiemelkedô a kezdeti, terápiát megelôzô stagingben, ezáltal magában a PST indikációjában is jelentôs szerepe van. Az emlô-MRI helyzete hazánkban a PST során még vitatott, alkalmazása célszerû lenne, különösen multifokális elváltozások tekintetében. A staging mellett a terápiás válasz mérésében is helye lehet a mindennapi gyakorlatban. Azonban a jelenlegi nemzetközi ajánlások az emlô-MRI alkalmazása során megkövetelik az emlôtekercs használata mellett a megfelelô technikai feltételek megteremtését is az MR-vezérelt biopsziák, illetve tumorjelölések elvégzésére, amelyek hazánkban még korlátozottan állnak rendelkezésre (40).

103

A PET-CT már az 1–2. kemoterápiás ciklust követôen képes elkülöníteni a terápiára reagáló és nem reagáló betegeket.

Összegzés A primer szisztémás terápiára adott válasz egzakt értékelése a patológia tárgykörébe tartozik, azonban a modern képalkotó diagnosztika egyre hatékonyabban képes segíteni a klinikust a terápiás döntés meghozatalában, akár már a kezelés korai stádiumában, az 1–2. ciklus után is. A terápiás válasz mérésében a konvencionális képalkotás adta lehetôségeket a PET-CT és az MRI túlszárnyalta, a jövôben pedig a speciális szekvenciák, az MR-spektroszkópia, a diffúziósúlyozott MRI, a kombinált eljárások, mint a PET-MR vagy éppen a speciális radiofarmakonokkal végzett PET-vizsgálatok fogják tovább pontosítani a terápiás válasz megítélését a PST során. A jelenLAM 2014;24(3):99–105.



104


legi hazai gyakorlatot az anyagi források adta lehetôségek határozzák meg, éppen ezért kiemelten fontos a vizsgálómódszerek racionális alkal-

KÖZLEMÉNY

mazása. A cél az európai irányelveknek az országunk adta lehetôségeken belüli lehetô legteljesebb alkalmazása a PST monitorozására.

Irodalom 1. Tardivon AA, Ollivier L, El Khoury C, Thibault F. Monitoring therapeutic efficacy in breast carcinomas. Eur Radiol 2006;16:2549-58. 2. Roubidoux MA, LeCarpentier GL, Fowlkes JB, Bartz B, Pai D, Gordon SP, et al. Sonographic evaluation of early-stage breast cancers that undergo neoadjuvant chemotherapy. J Ultrasound Med 2005;24:885-95. 3. Lernevall A. Imaging of axillary lymph nodes. Acta Oncol 2000;39:277-81. 4. Singh S, Pradhan S, Shukla RC, Ansari MA, Kumar A. Color Doppler ultrasound as an objective assessment tool for chemotherapeutic response in advanced breast cancer. Breast Cancer 2005;12:45-51. 5. Vinnicombe SJ, MacVicar AD, Guy RL, Sloane JP, Powles TJ, Knee G, et al. Primary breast cancer: mammographic changes after neoadjuvant chemotherapy, with pathologic correlation. Radiology 1996;198:333-40. 6. Moskovic EC, Mansi JL, King DM, Murch CR, Smith IE. Mammography in the assessment of response to medical treatment of large primary breast cancer. Clin Radiol 1993;47:339-44. 7. Schott AF, Roubidoux MA, Helvie MA, Hayes DF, Kleer CG, Newman LA, et al. Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2005;92:231-8. 8. Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chanalet I, Chauvel C, Largillier R. Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer Res Treat 2002;72:145-52. 9. Londero V, Bazzocchi M, Del Frate C, Puglisi F, Di Loreto C, Francescutti G, et al. Locally advanced breast cancer: comparison of mammography, sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol 2004;14:1371-9. 10. Thibault F, Nos C, Meunier M, El Khoury C, Ollivier L, Sigal-Zafrani B, et al. MRI for surgical planning in patients with breast cancer who undergo preoperative chemotherapy. Am J Roentgenol 2004;183:1159-68. 11. Warren RM, Bobrow LG, Earl HM, Britton PD, Gopalan D, Purushotham AD, et al. Can breast MRI help in the management of women with breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer 2004;90:1349-60. 12. Cheung YC, Chen SC, Su MY, See LC, Hsueh S, Chang HK, et al. Monitoring the size and response of locally advanced breast cancers to neoadjuvant chemotherapy (weekly paclitaxel and epirubicin) with serial enhanced MRI. Breast Cancer Res Treat 2003;78:51-8. 13. Martincich L, Montemurro F, De Rosa G, Marra V, Ponzone R, Cirillo S, et al. Monitoring response to primary chemotherapy in breast cancer using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Breast Cancer Res Treat 2004;83:67-76. 14. Wasser K, Klein SK, Fink C, Junkermann H, Sinn HP, Zuna I, et al. Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response of breast cancer using dynamic MRI with high temporal resolution. Eur Radiol 2003;13:80-7. 15. Brasch R, Pham C, Shames D, Roberts T, van Dijke K, van Bruggen N, et al. Assessing tumor angiogenesis using macromolecular MR imaging contrast media. J Magn Reson Imaging 1997;7:68-74. 16. Daldrup-Link HE, Brasch RC. Macromolecular contrast agents for MR mammography: current status. Eur Radiol 2003;13:354-65.

17. Preda A, van Vliet M, Krestin GP, Brasch RC, van Dijke CF. Magnetic resonance macromolecular agents for monitoring tumor microvessels and angiogenesis inhibition. Invest Radiol 2006;41:325-31. 18. Jagannathan NR, Kumar M, Seenu V, Coshic O, Dwivedi SN, Julka PK, et al. Evaluation of total choline from in-vivo volume localized proton MR spectroscopy and its response to neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer. Br J Cancer 2001;84:1016-22. 19. Atuegwu NC, Arlinghaus LR, Li X, Brianwelch E, Chakravarthy BA, Gore JC, et al. Integration of diffusionweighted MRI data and a simple mathematical model to predict breast tumor cellularity during neoadjuvant chemotherapy. Magn Reson Med 2011;66(6):1689-96. 20. Stadlbauer A, Bernt R, Gruber S, Bogner W, Pinker K, van der Riet W, et al. Diffusion-weighted MR imaging with background body signal suppression (DWIBS) for the diagnosis of malignant and benign breast lesions. Eur Radiol 2009;19:2349-56. 21. Belli P, Costantini M, Ierardi C, Bufi E, Amato D, Mule A, et al. Diffusion-weighted Imaging in Evaluating the Response to Neoadjuvant Breast Cancer Treatment. Breast J 2011;17(6):610-9. 22. Mankoff DA, Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Drucker MJ, Livingston RB. Monitoring the response of patients with locally advanced breast carcinoma to neoadjuvant chemotherapy using [technetium 99m]-sestamibi scintimammography. Cancer 1999;85:2410-23. 23. Maini CL, Tofani A, Sciuto R, Semprebene A, Cavaliere R, Mottolese M, et al. Technetium-99m-MIBI scintigraphy in the assessment of neoadjuvant chemotherapy in breast carcinoma. J Nucl Med 1997;38:1546-51. 24. Mankoff DA, Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Schubert EK, Charlop AW, et al. [Tc-99m]-sestamibi uptake and washout in locally advanced breast cancer are correlated with tumor blood flow. Nucl Med Biol 2002;29:719-27. 25. Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Livingston RB, Linden HM, Lawton TJ, et al. Residual tumor uptake of [99mTc]sestamibi after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast carcinoma predicts survival. Cancer 2005;103:680-8. 26. Del Vecchio S, Zannetti A, Aloj L, Salvatore M. MIBI as prognostic factor in breast cancer. Q J Nucl Med 2003; 47:46-50. 27. Tiling R, Kessler M, Untch M, Sommer H, Linke R, Brinkbaumer K, et al. Breast cancer: monitoring response to neoadjuvant chemotherapy using Tc-99m sestamibi scintimammography. Onkologie 2003;26:27-31. 28. Wilczek B, von Schoultz E, Bergh J, Eriksson E, Larsson SA, Jacobsson H. Early assessment of neoadjuvant chemotherapy by FEC-courses of locally advanced breast cancer using 99mTc-MIBI. Acta Radiol 2003;44:284-7. 29. Groheux D, Giacchetti S, Delord M, Hindie E, Vercellino L, Cuvier C, et al. 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer: comparison to conventional staging. J Nucl Med 2013;54:5-11. 30. A képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása az emlôdaganatok korszerû diagnosztikájában és szûrésében a 2. Emlôrák Konszenzus Konferencia ajánlásai, Kecskemét. Magy Onkol 2010;54:206-9. 31. Lee JH, Rosen EL, Mankoff DA. The role of radiotracer imaging in the diagnosis and management of patients with breast cancer: part 2 response to therapy, other indications, and future directions. J Nucl Med 2009;50:738-48.



TÔKÉS: A


32. Wahl RL, Zasadny K, Helvie M, Hutchins GD, Weber B, Cody R. Metabolic monitoring of breast cancer chemohormonotherapy using positron emission tomography: initial evaluation. J Clin Oncol 1993;11:2101-11. 33. Cintolo JA, Tchou J, Pryma DA. Diagnostic and prognostic application of positron emission tomography in breast imaging: emerging uses and the role of PET in monitoring treatment response. Breast Cancer Res Treat 2013;138: 331-46. 34. Groheux D, Espie M, Giacchetti S, Hindie E. Performance of FDG PET/CT in the clinical management of breast cancer. Radiology 2013;266:388-405. 35. Tôkés T, Kajáry K, Torgyík L, Lengyel Z, Györke T, et al. PETCT Imaging in Breast cancer patients: New tracers, future directions. J Mol Imaging Dynam 2013;2:111-6. 36. Dehdashti F, Flanagan FL, Mortimer JE, Katzenellenbogen JA, Welch MJ, Siegel BA. Positron emission tomographic assessment of “metabolic flare” to predict response of metastatic breast cancer to antiestrogen therapy. Eur J Nucl Med 1999;26:51-6.

105

37. Linden HM, Stekhova SA, Link JM, Gralow JR, Livingston RB, Ellis GK, et al. Quantitative fluoroestradiol positron emission tomography imaging predicts response to endocrine treatment in breast cancer. J Clin Oncol 2006;24: 2793-9. 38. Kurdziel KA, Kalen JD, Hirsch JI, Wilson JD, Agarwal R, Barrett D, et al. Imaging multidrug resistance with 4[18F]fluoropaclitaxel. Nucl Med Biol 2007;34:823-31. 39. Wang Y, Zhang C, Liu J, Huang G. Is 18F-FDG PET accurate to predict neoadjuvant therapy response in breast cancer? A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2012;131: 357-69. 40. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis Guidelines Version 3. 2013 (05/03/2013). http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.

Ajánló az eLitMed.hu híreibôl A Parkinson-betegek világnapjára Az európai betegszervezet – European Parkinsons’s Disease Association, EPDA – felvállalta a Parkinsonbetegek képviseletét, minden törekvése arra irányul, hogy növekedjen a betegség társadalmi ismertsége és elfogadottsága azzal a céllal, hogy csökkenjen a társadalmi stigmatizáció és diszkrimináció. Az EPDA ernyôszervezetként fogja össze 26 európai ország betegszervezetét. Több mint húsz évvel ezelôtti megalakulásukkor, 1992-ben azt tûzték ki célul, hogy a Parkinson-betegek teljes életet élhessenek. 1993-ban határozták el, hogy James Parkinson születésnapját, április 11-ét a Parkinson-betegek világnapjává kiáltják ki. Azóta ezt a napot az egész világon megünneplik. A Delta Magyar Parkinson Egyesület 2006-ban csatlakozott az EPDA-hoz, azóta mi is minden évben megünnepeljük a világnapot. Az EPDA 1997-ben kiadott egy chartát megvalósítandó céljairól. Ezt a kiáltványt a mi szervezetünk 2009 májusában írta alá.

Szócska: egészségfejlesztés-központú lesz az alapellátás Az EFI-k kialakítására szánt hétmilliárd forintból a leghátrányosabb kistérségekben 18 nyertes projekt 80–125 millió forint közötti támogatást nyert, míg a közép-, nyugat- és dél-dunántúli, az észak- és délalföldi, valamint az észak-magyarországi régiókban negyven EFI alakulhatott, 92–125 millió forint közötti támogatásból. Az uniós forrás két éven át fedezi az EFI-k hálózatszervezési, egészségiállapot-felmérési, életmód- és prevenciós tanácsadási, közösségi egészségfejlesztô programszervezési feladatainak költségeit. A kormányzat tervei szerint azonban a most kiépülô hálózat hosszú távon is fennmarad, a harmadik évtôl az Egészségügyi Alapból lesz pénz a mûködtetésükre, bár az ötéves fenntarthatóságot a pályázónak kellett vállalnia, amelyek leginkább alapellátási és szakellátási intézmények, néhány esetben pedig önkormányzatok. LAM 2014;24(3):99–105.


A tumorválasz mérése az emlôrák primer szisztémás kezelése során

Recommend Documents