PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS

ANYAGCSERE – ENDOKRINOLÓGIA

PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS • Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció

hypervolaemia miatt nagymértékben szupprimált. Az aldoszterontermelõ adenomák többségével ellentétben idiopátiás hyperaldosteronismusban az aldoszterontermelésnek az angiotenzin II iránti érzékenysége fennmarad és a reninangiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitását növelõ stimulusokra a plazma aldoszteronkoncentrációja növekszik.

A primer hyperaldosteronismus körébe azok a betegségek tartoznak, amelyekben az aldoszterontermelés a szervezet szükségleteihez mérten fokozott, ugyanakkor az aldoszterontermelés relatíve független a renin-angiotenzin rendszertõl. Az utóbbi kritérium fennállásának egyik legegyszerûbb bizonyítéka, hogyha igazoljuk, hogy az aldoszterontermelés sóterheléssel nem szupprimálható. Ezekben a kórképekben a plazmarenin szupprimált, hipertóniával és az esetek egy részében hypokalaemiával jár. A primer hyperaldosteronismus klinikopatológiai osztályozását az 1. táblázatban mutatjuk be.

Gyakoriság A primer hyperaldosteronismus leírása óta a kórkép gyakoriságáról igen eltérõ becslések láttak napvilágot. Az 1970-es évektõl a betegség gyakoriságát a hipertóniás betegek körében kb. 1%-osnak gondolták, azonban a legutóbbi 1–2 évtizedben elvégzett szûrõvizsgálatok alapján a betegség gyakorisága középértéken mintegy 10% lehet. A primer hyperaldosteronismus gyakorisága a hipertónia súlyosságával növekszik, a terápiarezisztens hipertóniások körében 17–23%-osnak találták.

Etiológia és patogenezis A primer hyperaldosteronismus klinikai kórformáinak többsége ismeretlen eredetû. Legtöbbször véletlenszerûen (sporadikusan) fordulnak elõ, ritkán familiáris kórképek formájában is jelentkeznek (1-es és 2-es típusú familiáris hyperaldosteronismus, multiplex endokrin neoplasia 1-es típus). Az aldoszterontermelõ mellékvesekéregkarcinóma kivételesen ritka.

Tünettan A betegek többsége 30 és 50 év közötti életkorú, de a betegség bármely életkorban jelentkezhet. A hipertónia gyakran közepesen súlyos vagy súlyos és a szokványos vérnyomáscsökkentõ szerekkel általában nehezen befolyásolható. A hypokalaemia jelentkezhet spontán vagy diuretikum hatására. Elsõsorban kifejezett hypokalaemiával járó esetekben gyengeség, fáradékonyság, izomgörcsök, ritkábban periodikus izomparalízis alakulhat ki. A hypokalaemia szívritmuszavarokat provokálhat. A hypokalaemia csökkenti a vesetubulus-hámsejtek

Terjedelmi korlátok ás praktikus okok miatt az Útmutatóban többnyire csak a két leggyakoribb kórforma, az aldoszterontermelõ adenoma és az idiopátiás hyperaldosteronismus jellegzetességeit tárgyaljuk, e két kórforma azonban az összes primer hyperaldosteronismus több mint 95%át képviselik. Az aldoszterontermelõ adenoma hormontermelése látszólag autonóm; a reninangiotenzin rendszer a nátriumretenció és a

2010. ÁPRILIS

1

ANYAGCSERE ÚTMUTATÓ

HYPERALDOSTERONISMUS A jelenlegi álláspont szerint minden hipertóniás beteg szûrése nem indokolt.

vazopresszinérzékenységét, ezáltal renalis diabetes insipidust okoz. Újabb tanulmányok alapján kiderült, hogy a korábban a betegségre jellemzõnek tartott hypokalaemia csak a betegek egy kisebb részénél (9–37%) mutatható ki.

A szûrõvizsgálat elõkészítése és kivitelezése A hormonvizsgálat elõtt szükség szerinti dózisban alkalmazott káliumpótlással stabil normokalaemiát kell biztosítani. A vizsgálatot megelõzõen átlagos sóbevitel javasolt.

Primer aldosteronismusban az érrendszeri szövõdmények mintegy 4-szer gyakoribbak, korábban jelentkeznek és súlyosabbak, mint a hasonló súlyosságú essentialis hypertoniás egyéneknél. Gyakoribb a stroke, a szívizominfarktus és a hipertóniás vesekárosodás.

A vizsgálat elõtt minimum 4 héttel mindenféle diuretikum elhagyása javasolt, aldoszteronantagonisták esetében minimum 8 hét kihagyás szükséges. Lehetõség szerint legalább 2 hét gyógyszerelhagyás javasolt a következõ gyógyszercsoportok esetén: bétablokkolók, centrális alfa-2-receptor-agonisták, nem szteroid gyulladásgátlók, ACE-gátlók, angiotenzinreceptor-blokkolók, dihidropiridin típusú kalciumantagonisták.

Diagnosztika és differenciáldiagnosztika A primer hyperaldosteronismus diagnosztikus és terápiás algoritmusát az 1. ábrán mutatjuk be.

Ha feltétlenül szükséges antihipertenzív szerek adása, olyan készítményeket kell alkalmazni, amelyek az ARR-t nem, vagy csak minimálisan befolyásolják (alfa-receptorblokkolók [prazosin, doxazosin, terazosin], lassú kioldódású verapamil, hidralazin). Az orális antikoncipiens esetleges szedését rögzíteni kell, de a készítmény kihagyása nem feltétlenül szükséges elõfeltétele a szûrõvizsgálatnak.

SZÛRÕVIZSGÁLAT A primer hyperaldosteronismus szûrésének ma javasolt eszköze a plazmaaldoszteronkoncentráció és a plazmareninaktivitás (PRA) hányadosának (ARR) meghatározása.

A szûrõvizsgálat célcsoportjai:

A vizsgálat járó betegeknél, a reggeli órákban végzendõ, ajánlott elõtte legalább 2 órás fennlét. Javasolt, hogy a vérvételt megelõzõ 5–15 percben a beteg ülõ helyzetben legyen.

1. Közepesen és súlyosan hipertóniás egyének (szisztolés vérnyomás >160 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás >100 Hgmm). 2. Terápiarezisztens hipertónia (hármas antihipertenzív kombináció ellenére a vérnyomás >140/90 Hgmm). 3. Spontán vagy diuretikumindukált hypokalaemia hipertóniás egyénnél. 4. Incidentálisan felfedezett mellékveseadenoma, ha a beteg hipertóniás (függetlenül a hipertónia súlyosságától). 5. 40 évnél fiatalabb életkorban fellépõ hipertónia és/vagy cerebrovascularis betegség. 6. Aldoszterontermelõ adenomás beteg elsõ fokú hipertóniás vérrokonai.


A szûrõvizsgálat eredményének értékelése: A plazma aldoszteronkoncentrációját egyes laboratóriumok hagyományos (ng/dl vagy pg/ml), mások SI mértékegységben (pmol/l) adják meg. A PRA mértékegysége általában ng/ml/óra (SI-ben 12,8 pmol/perc = 1 ng/ml/óra). Primer aldosteronismust valószínûsít, ha az aldoszteront ng/dl-ben, a PRA-t ng/ml/órában kifejezve az ARR>30 (SI egységben >830). Az ARR döntéshozatali határértéke azonban rendkívüli mértékben módszerfüggõ, az irodalomban 20–100 közötti

2

2010. ÁPRILIS

ANYAGCSERE – ENDOKRINOLÓGIA értékek alkalmazása is elõfordul. A reninszintet csökkentõ gyógyszerek szedése esetén, máskor preanalitikai vagy laboratóriumi technikai okok miatt igen alacsony PRA mérhetõ, ez az ARR-t félrevezetõen magassá teheti. Ez a torzítás kiküszöbölhetõ azzal, ha az ARR számításakor a PRA legalacsonyabb számításba vehetõ értékének a 0,2 ng/ml/órát tekintjük. A jelenleg használt laboratóriumi módszerek, valamint az irodalmi ajánlások közötti különbségek miatt az ARR értékelésében és a további lépések meghatározásában továbbra is fontos szerepe van a klinikai kép komplex megítélésének.

Intravénás sóinfúziós teszt

A már kereskedelmi forgalomban is kapható, a plazma-reninkoncentráció monoklonális antitesteken alapuló mérésével ma még kevés a klinikai tapasztalat. Ebben az esetben az aktív renin koncentrációját mNE/l-ben adják meg, a mért érték módszertõl függõ konverziós szám segítségével akár át is számítható a PRA hagyományos mértékegységébe.

3 napon keresztül nagy sótartalmú étrenden (>200 mmol nátrium/nap, kb. >12 gramm nátrium-klorid/nap) van a beteg. A 3. napon 24 órán át gyûjtött vizeletbõl aldoszteronürítést határozunk meg, >12 µg ürítés igazolja, míg <6 µg ürítés kizárja a primer aldosteronismust. Hypokalaemia lehetõsége miatt mindennap elektrolitkontroll szükséges.

MEGERÕSÍTÕ HORMONVIZSGÁLATOK

Fludrokortizon-szuppressziós teszt

Ha az ARR primer hyperaldosteronismus gyanúját veti fel, a diagnózis megerõsítéséhez vagy kizárásához bizonyító vizsgálatokat kell végezni. Erre a célra négy teszt áll rendelkezésre, közülük legalább egy elvégzése szükséges. A négy teszt bármelyike használható, megfelelõ összehasonlító vizsgálatok hiányában ezek a tesztek jelenleg egyenértékûnek tekinthetõk. A megerõsítõ vizsgálatokhoz a szûrõvizsgálatoknál leírt feltételeket (normokalaemia, gyógyszerszedés stb.) kell biztosítani. A megerõsítõ teszt(ek) az ARR alapján kiszûrt betegek 50–70%-ánál adnak pozitív eredményt, azaz alkalmazásukkal a primer hyperaldosteronismus gyanúját a betegek 30–50%-a esetében el lehet vetni.

Négy napon keresztül napi 4x0,1 mg fludrokortizon tablettát és szájon át napi 3x2 gramm nátrium-kloridot adunk. A teszt során naponta 4x szérum-káliummeghatározás és ennek alapján káliumpótlás ajánlott, úgy, hogy a szérumkálium >4 mmol/l legyen. Primer aldosteronismust bizonyít, ha a teszt negyedik napján álló testhelyzetben a plazma aldoszteronszintje >6 ng/dl (>166 pmol/l) és a PRA<1 ng/ml/óra. Kevés helyen végzik.

2010. ÁPRILIS

Minimum 1 órája ágyban fekvõ betegnél a plazma aldoszteronmeghatározására történõ vérvételt követõen intravénás infúzióban 4 óra alatt 2 liter 0,9%-os nátrium-kloridot adunk, az infúzió végén a vérvételt megismételjük. 5 ng/dl (139 pmol/l) alatti érték kizárja a primer aldosteronismust, az 5 és 10 ng/dl (139 és 277 pmol/l) közötti értékek a szürke zónát képviselik, 10 ng/dl (277 pmol/l) feletti plazma-aldoszteronérték primer aldosteronismust valószínûsít.

Orális sóterheléses teszt

Captoprilteszt A vizsgálatot reggel, legalább 1 órája már fenn lévõ betegnél, éhgyomorra és ülõ testhelyzetben végezzük. A plazma aldoszteronvizsgálatára történõ vérvételt követõen szájon át 25 vagy 50 mg captoprilt adunk, a beteg ülve marad, majd 1 és/vagy 2 óra múlva a vérvételt megismételjük. 30%-kal nagyobb mértékû plazma-aldoszteroncsökkenés primer hyperaldosteronismus ellen szól,

3


HYPERALDOSTERONISMUS kisebb csökkenés idiopátiás aldosteronismust jelez, míg aldoszterontermelõ adenoma esetén a plazma aldoszteron nem változik.

szupprimálható. A 2-es típus az 1-es típusúnál gyakoribb, genetikailag heterogén, kimutatása genetikai teszttel még nem lehetséges.

A négy teszt mindegyike járhat mellékhatásokkal. Az elsõ három teszt só-, ill. folyadékterhelést okoz, az orális sóterheléses és a fludrokortizontesztekkel talán több a súlyos mellékhatás, mint az infúziós teszttel. Súlyosan hipertóniás, dekompenzált betegnél elvégzésük mérlegelendõ és csak kórházi körülmények között javasolt.

LOKALIZÁCIÓS VIZSGÁLATOK A megerõsítõ tesztekkel igazoltan primer hyperaldosteronismusban szenvedõ betegeknél altípus-analízist kell végezni, aminek célja, hogy a sebészileg kezelhetõ formákat elkülönítsük a sebészileg nem kezelhetõ formáktól (táblázat). Ez a gyakorlatban a primer hyperaldosteronismus két leggyakoribb formájának, az aldoszterontermelõ adenomának és az idiopátiás hyperaldosteronismusnak az elkülönítését jelenti.

Egyéb, speciális esetekben alkalmazott tesztek A „posturalis” stimulációs teszt, illetve ennek furosemid adásával kombinált változata a primer hyperaldosteronismus altípusainak (elsõsorban az aldoszterontermelõ adenoma és az idiopátiás hyperplasia) elkülönítésére alkalmazható. Elvégzése fõként azokban az esetekben ajánlható, amikor a mellékvese szelektív vénás katéterezése sikertelen, illetve annak eredménye nem egyértelmû. Aldoszterontermelõ adenoma esetében a teszt végére a plazmaaldoszteron nem változik vagy – a kortizol napszaki ritmusának megfelelõen – csökkenhet, idiopátiás hyperaldosteronismus esetén a pl. aldoszteron növekszik, a hyperplasia mérsékelt renindependenciájának megfelelõen.

A lokalizációs diagnosztika elsõként alkalmazandó módszere a mellékvese CT. Fontos tudni, hogy az 1 cm-nél kisebb aldoszterontermelõ adenomák esetén a CT diagnosztikus értéke alacsony, ezért egyes ajánlások szerint a mellékvese CT nem is az oldaliság megállapítása, hanem a rendszerint 4 cm-nél nagyobb aldoszterontermelõ mellékvese-karcinóma kizárása. Ezt követõen érdemes mérlegelni, hogy mûtéttel korrigálható esetben javasolunk-e a betegnek mûtétet és a javaslatot a beteg elfogadja-e. Tekintettel a mellékvese-incidentalomák nagy – és az életkorral fokozódó – gyakoriságára, egy széles körben elfogadott álláspont szerint minden primer hyperaldosteronismusban szenvedõ betegnél el kell végezni a lokalizációs vizsgálatok arany standardját, a mellékvese szelektív vénás katéterezését – amennyiben annak pozitív eredménye esetén mûtéti megoldást tervezünk. Ennek során az egyik vena femoralis punkciójával katétert vezetünk a vena cava inferioron át az egyik, majd a másik oldali vena suprarenalisba. A vena cava inferiornak a mellékvesevénák beömlése alatti szakaszából, valamint a két mellékvesevénából vett vérmintákból kortizolés aldoszteronmeghatározás történik, ezek arányaiból következtetünk az aldoszterontúltermelés egy- vagy kétoldali voltára.

A familiáris hyperaldosteronismus 1-es típusának kimutatására korábban a dexamethasonszuppressziós teszt állt rendelkezésünkre. 1–2 héten keresztül 6 óránként szájon át 0,5 mg dexamethasont kap a beteg. Pozitív a teszt eredménye, ha a hipertónia jelentõsen mérséklõdik és a plazma aldoszteronszintje <4 ng/dl-re (vagy a bazális szinthez képest >80%-kal) csökken. Ma egy viszonylag egyszerû genetikai teszt („long PCR”) áll rendelkezésünkre. Ez utóbbi elvégzése javasolt, ha a primer hyperaldosteronismus családi halmozódású vagy 20 év alatti életkorban kezdõdik, vagy ha a primer aldosteronismusban szenvedõ beteg családjában fiatalkori stroke fordult elõ. A 2-es típusú familiáris hyperaldosteronismusban az aldoszteron-túltermelés dexamethasonnal nem


4

2010. ÁPRILIS

ANYAGCSERE – ENDOKRINOLÓGIA Amennyiben a preoperatív diagnózis az aldoszteron-túltermelés egyoldaliságát illetõen korrekt volt, a hypokalaemia csaknem valamennyi betegnél, a hipertónia pedig a betegek legalább 50%-ánál megszûnik. A hipertónia azonban a betegek másik felénél is lényegesen mérséklõdik és könnyebben kezelhetõvé válik. Kivételesen elõfordulhat, hogy a mûtét kedvezõ hatását hónapok (akár 6 hónap is lehet) múlva észleljük. Mûtétet követõen a másik oldali mellékvese szuppressziója miatt akár hónapokon át tartó hypoaldosteronismus okozhat tüneteket (hipotónia, hyperkalaemia), ami miatt fludrokortizon adására lehet szükség.

Gyakorlott intervenciós radiológus kezében a beavatkozás <2,5% szövõdménygyakorisággal jár (mellékvese-bevérzés, trombózis). A további részleteket illetõen a hivatkozott irodalomra utalunk. Más álláspont szerint – különösen 40 év alatti betegnél és az egyik oldalon egyértelmûen pozitív mellékvese CT esetén – a katéterezés mellõzhetõ. Primer aldoszteronizmusban a mellékvese MRI diagnosztikai értéke nem éri el a mellékvese CT értékét. Az izotóppal jelölt koleszterinszcintigráfiás vizsgálatot primer hyperaldosteronismus lokalizációs diagnosztikája céljából napjainkban csak kivételesen alkalmazzuk.

GYÓGYSZERES KEZELÉS

Kezelés

A primer hyperaldosteronismus gyógyszeres kezelésében alapvetõ fontosságú – és ebben a kezelés különbözik az essentialis hypertoniától – az aldoszteronantagonisták alkalmazása. A gyógyszeres kezelés mellett az egyéb eredetû hipertóniák kezeléséhez hasonlóan életmódbeli változtatásokat is kell javasolni (alacsony sótartalmú étrend, dohányzás elhagyása, rendszeres testmozgás, túlsúly esetén kalóriaszegény étrend).

Kétoldali aldoszteron-túltermelés (idiopátiás hyperaldosteronismus, I. típusú familiáris hyperaldosteronismus) mûtéttel nem gyógyítható, általában még akkor sem, ha kétoldali teljes adrenalectomia történik. Sebészi kezeléssel gyógyíthatóak az egyoldali kórformák (aldoszterontermelõ adenoma, primer adrenocorticalis hyperplasia, aldoszterontermelõ mellékvesekéregkarcinóma). Mûtéti ellenjavallat hiányában ezeknek a betegeknek fel kell ajánlani a mûtéti megoldás lehetõségét. Természetesen egyoldali folyamat esetén is dönthetünk gyógyszeres kezelés mellett, ennek eredményessége azonban alacsonyabb, költségei pedig hosszú távon magasabbak, mint a sebészi kezelésé.

A primer hyperaldosteronismus gyógyszeres kezelésében máig a kompetitív aldoszteronantagonista spironolakton a leghatékonyabb. A gyógyszer naponta 1x adható, kezdõ adagja 12,5–25 mg/nap, ami nagyon lassan emelendõ, általában 100 mg-nál nagyobb napi dózisokra nincs szükség. A gyógyszer szérumkáliumszintet növelõ hatása rendszerint napokon belül kialakul, míg a hipertónia rendszerint több héttel a kezelés megkezdése után csökken, ill. rendezõdik. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásnak átlagosan 20–25%-os csökkenésére számíthatunk. A kezelés elsõ heteiben rendszeres orvosi és laboratóriumi (elektrolitok, vesefunkció) kontroll javasolt. A mellékhatások dózisfüggõek, és döntõen a gyógyszer egyidejû antiandrogén és progeszteronagonista hatásából adódnak. A férfiak akár 50%-ánál is jelentkezhet mellfeszülés, gynaecomastia vagy impotencia,

SEBÉSZI KEZELÉS Amennyiben sebészi kezelés mellett döntünk, a laparoszkópos adrenalectomia a választandó eljárás. A mûtét és anesztézia kockázatának csökkentésére a hypokalaemiát és a hipertóniát a mûtét elõtt gyógyszeres kezeléssel rendezni kell. A mûtét során rendszerint az érintett mellékvese teljes egészét el kell távolítani. A mûtét után az aldoszteronantagonista, káliumspóroló diuretikum és a kálium adását fel kell függeszteni, és a szérumkáliumszint gyakori ellenõrzése szükséges.

2010. ÁPRILIS

5


HYPERALDOSTERONISMUS IRODALOM

míg praemenopausalis nõknél súlyos menstruációs zavarok jelentkezhetnek. Ezen mellékhatások miatt gyakran fel kell függeszteni a spironolaktonkezelést.

Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3266–81. Rácz K. Hyperaldosteronismus és a mineralokortikoid hormonok valódi vagy látszólagos túlsúlyával járó egyéb betegségek In: Az endokrin betegségek gyakorlati kézikönyve (szerk.: Leövey A, Nagy E, Paragh Gy, Rácz K). Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2009 (elõkészületben).

Spironolaktonintolerantia esetén egyéb, nem aldoszteronantagonista káliumspóroló gyógyszereket alkalmazhatunk. Az amilorid és a triamteren a vesetubulusok nátriumcsatornáit blokkolja, hatásuk azonban jóval szerényebb, mint a spironolaktoné. Legújabban egy szelektív, kompetitív aldoszteronantagonistát, az eplerenont vezették be. Hatása oly mértékben szelektív, hogy lényegében nincs progeszteronagonista és androgénantagonista hatása, ezért ez irányú mellékhatásai sincsenek. Primer aldosteronismusban az eplerenon hatását a tényeken alapuló orvostudomány követelményei szerint nem vizsgálták, hazánkban egyelõre csak balkamradiszfunkciós és szívinfarktust követõen kialakult szívelégtelenség eseteire törzskönyvezték. Néhány más országban essentialis hypertoniások számára is engedélyezték alkalmazását. A familiáris hyperaldosteronismus I. típusában glükokortikoidkezelést alkalmazunk. A kezelés megszünteti a hipertóniát és hypokalaemiát, csökkenti a betegségre jellemzõ vascularis szövõdmények kockázatát. A kezeléssel összefüggõ mellékhatások kockázatának csökkentésére a legkisebb hatékony glükokortikoidadagot alkalmazzuk.

1. TÁBLÁZAT A PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS KLINIKOPATOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA

Aldoszterontermelõ mellékvesekéregkarcinóma esetében az elsõdleges kezelés a daganat, illetve ha lehetséges, a metasztázisok mûtéti eltávolítása. Mûtéttel nem kezelhetõ reziduális daganat vagy metasztázisok esetén az aldoszteron-túltermelés tüneteinek enyhítésére/megszüntetésére tüneti kezelést alkalmazunk (spironolakton, káliummegtakarító diuretikumok). Aldoszterontermelõ mellékvesekéregkarcinómában a kemoterápiás szerek hatékonyságáról kevés a tapasztalat, alkalmazásukról nincs egységes álláspont.


Adrenalectomiával kezelhetõ formák n Aldoszterontermelõ adenoma n Egyoldali mellékvese-hyperplasia n Adrenocorticalis karcinóma

Adrenalectomiával nem kezelhetõ formák n Idiopátiás hyperaldosteronismus n Glükokortikoiddal gyógyítható hyperaldosteronismus 1-es típus 2-es típus n Aldoszterontermelõ ectopiás daganatok

6

2010. ÁPRILIS

ANYAGCSERE – ENDOKRINOLÓGIA 1. ÁBRA A PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS KIVIZSGÁLÁSÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA

Rizikócsoportba tartozó hipertóniás betegek

Adrenalectomia nem merül fel

Aldoszteron/renin arány

Primer aldosteronizmus nem valószínû

Megerõsítõ teszt(ek)

Primer aldosteronizmus nem valószínû

Mellékvese CT

Adrenalectomia elvégezhetõ

A CT normális, bizonytalan vagy kétoldali elváltozás, vagy az életkor >40 év

Egyoldali daganat >1 cm átmérõvel és fiatalabb életkor (<40 év)

Mellékvese vénás vérvétel Kétoldali folyamat

Egyoldali folyamat

Mineralocorticoidantagonista

Laparoszkópos adrenalectomia

Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika, 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. E-mail: [email protected]

2010. ÁPRILIS

7


PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS

Recommend Documents