A thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana PTE, AITI
Ajánlások Az EÜM Szakmai Irányelve: A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése. Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság és a Transzfuziológiai és Haematológiai Szakmai Kollégium. Szerk: Pfliegler György. Orvosi Hetilap 2009. (dec.27.) 52: 2335-2404 Gogarten W, Vandermeulen E et al: Guidelines, Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology (ESA). EJA 2010; 27:999-1015 J.D. Douketis, A.C. Spyropoulos et al: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;326-50
Tct aggregáció gátló - ASA
Irreversibilis cyclo-oxigenase inhibitio, 7-10 nap Vérzést okozó effektusa dózis dependens, kombinációban thrombosisprofilaxissal nagyobb Gyakoribb (1.4-1.5 X) ha > 100 mg/nap Szívsebészetben kisebb jelentősége van mint az extracorporális keringésnek és a veselégtelenségnek NSAID, ASA nem kontraindikáció Class IIb, C Spinal ajánlottabb, mint az EDA Class IIb, C
Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy CLASP 1994, neuro: Moen et al 2004, ortop: Horlocker et al 1995, 2002
Tct aggregáció gátló - ASA Magas kockázatú stent hordozó betegnél, gyógyszerkibocsájtó stent esetében nem kell megszakítani a kezelést Class IIa, C Várható életveszélyes vérzésnél (idegsebészeti beavatkozás) megszakítás indokolt Class IIa, C ACCP ajánlást nem ad a tct funkció vizsgálatára invazív beavatkozás előtt, nincs összefüggés a vérzés mértékével Class II, C Azért mérjünk meg, amit lehet!!!!
Thrombocyta fukciók vizsgálata
Preoperativ tct funkciós vizsgálat csak akkor javasolt, ha pozítív vérzéses kórelőzmény áll fent (2C). Indokolt, ha a tct aggregáció gátló szedés vagy egyéb egészségügyi kórállapot (bőrtünetek, septicus állapot, cytostaticum stb.) felveti a csökkent tct aggregáció lehetőségét (2C).
Kozek-Langenecker S.A. et al.: Eur J Anaesthesiol. 2013 Jun;30(6):270-382
www.perioperativebleeding.org
ASA
Cardiovascularis prevenció céljából: kis fogászati, bőrgyógyászati vagy cataracta műtét esetében ASA folytatandó (Grade 2C) . Közepes vagy magas kardiovascularis rizikó: a kezelés nem szakítandó meg a nem kardiális sebészeti beavatkozások esetében (Grade 2C) . Alacsony rizikó: műtét előtt 7-10 nappal megszakítható a kezelés (Grade 2C).
ASA
CABG műtéthez nem kell megszakítani a kezelést (Grade 2C) . Kettős aggregáció gátlás esetében CABG műtét előtt 5 nappal a clopidogrel/prasugrel megszakítandó, az ASA folytatandó (Grade 2C) .
Kettős aggregáció gátlás
STENT (6 héten belül bare-metal, 6 hónapon belül gyógyszerkibocsátó) hordozó, kettős aggregáció gátolt betegeknél javasolt a kettős aggregáció gátlás folytatása, lehetőleg 6 hónapon belül ne történjék elektív műtét (Grade 2C), (Grade 1C) .
Tct aggregáció gátló - thienopiridinek
A tct purin receptorokon irreverzibilisen antagonizálják az adenosin diphospatot (ADP) Májban konvertálódnak aktív anyaggá Szívsebészet: 2.5 X transzfúzio, 5-10 X reoperáció Vérzésnél tct suspensio (Novoseven)
Tct aggregáció gátló - thienopiridinek
Ticlopidin 500mg/nap dózisban 8-11 nap alatt éri el megfelelő hatás, tartós szedésnél 90 óra után is hat. 1%-ban neutropenia – vérkép kontroll Clopidogrel: 75mg/nap 3-7 nap alatt, 300600mg/nap 12-24 óra alatt telít. Prasugrel: prodrug – aktív metabolitja a tct P2Y12 receptorához kötődik (ADP nem tud kötődni) Ticagrelor: direkt a P2Y12 receptorhoz (tct granulumokból felszabaduló ADP kapcsolódik hozzá és agg-t indít) kötődik, metabolitja is aktív, gyorsabb (<2 óra), erősebb (70%), tartósabb (3040%)
Thyenopiridi-nek
Szúrás, katéter manipuláció előtt
Szúrás, katéter manipuláció után
Ticlopidin 500mg/nap
10 nap Class IIa, C
Azonnal
Clopidogrel 75mg/nap
7 nap Class IIa, C
azonnal
Prasugrel (P2Y12)
7-10 nap (kezelés alatt cave Class III,C)
6 óra
Ticagrelor (P2Y12)
5 nap
6 óra
Cilostazol (selectiv PDE IIIA inhibitor)
42 óra
5 óra
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
Utolsó lépcsőben legpotensebb tct aggregatio gátlás, reverzibilis Abciximab >80% gátolja az ADP indukálta aggregatiot, 2 hét után is jelen van Eptifibatide és tirofiban műtét előtt 4 órával leállítandó Súlyos vérzést és tct paeniát okozhatnak, TCT suspenzió adandó Neuroxialis block kontraindikált Class III, C Katéter eltávolítás abciximab után 48 órával, Eptifibatide és tirofiban után 8-10 órával
Köszönöm a figyelmet
