A szabadkézi fluoroszkópiás és az elektromágneses célzás összehasonlítása velőűrszegek distalis reteszelésénél Vedat Uruc a* , Raif Ozden a , Yunus Dogramacı a , Aydiner Kalacı a , Beşir Dikmen a , Omer Serkan Yıldız a , Erhan Yengil b a
Department of Orthopedics and Traumatology, Medicine Faculty of Mustafa Kemal University, Antakya, Hatay, Turkey b
Department of Family Medicine, Medicine Faculty of Mustafa Kemal University, Antakya, Hatay, Turkey
*
a szerző elérhető: tel: +90 5533212045; e-mail:
[email protected] (V. Uruc)
KIVONAT Bevezetés: A velőűrszegek reteszelésénél a legfontosabb probléma a distalis reteszcsavar pontos és gyors behelyezése, minimális sugárterheléssel. E klinikai tanulmány célja, hogy összehasonlítsa a fluoroszkópiához és a műtéthez szükséges időt, szabadkézi fluoroszkópiás distalis reteszelés és elektromágneses célzókészülék alkalmazásakor. Anyagok és módszerek: A tanulmány 54 páciens 58 alsó végtagi törését fedte le. A pácienseket két csoportra osztottuk: distalis reteszelés szabadkézi fluoroszkópiás célzással (I. csoport) és distalis reteszelés elektromágneses célzással (II. csoport). A tanulmány elsődleges eredménye a fluoroszkópiához szükséges idő volt. A másodlagos eredmény a distalis reteszeléshez szükséges műtéti idő volt. Eredmények: Az I. csoportban a műtéthez szükséges átlag idő 108 (81 – 135) perc volt, a distalis reteszeléshez szükséges idő 18,35 (9 -27) perc volt, a teljes fluoroszkópia ideje 47,77 (19 – 74) másodpercet tett ki, a distalis reteszelés közbeni fluoroszkópiához szükséges átlagidőtartam pedig 18,29 (2 – 29) másodperc volt, a két distalis reteszcsavar behelyezéséhez szükséges próbálkozások átlagos száma 9.96 (2 – 18) volt. A II. csoportban a műtéti idő átlagosan 80,96 (63 – 100) perc volt, a distalis reteszeléshez szükséges átlag idő 7,85 (6,5 – 10) perc volt, a teljes fluoroszkópiához szükséges idő 22,59 (15 – 32) másodperc volt, a distalis reteszelés közbeni fluoroszkópia ideje átlagosan 1,62 másodperc volt (0 – 2), a két distalis reteszcsavar behelyezéséhez szükséges próbálkozások átlaga pedig 2 volt (2 – 2). Konklúzió: Az egyenlő pontosságú reteszeléshez szükséges fluoroszkópia idő jelentősen rövidebb elektromágnesen alapuló sebészi célzással, mint a szabadkézi célzás esetén. Emellett a műtéti idő is jelentősen rövidebb elektromágneses célzás alkalmazásával. A hosszú csontok töréseinek kezelésére a reteszelhető velőűrszegek a legalkalmasabbak. 1,2 Ezzel a módszerrel a legfontosabb probléma a distalis reteszelő csavar pontos és gyors behelyezése, lehetőleg a legkisebb sugárterheléssel.2 A sugárterhelést érdemes a lehető legalacsonyabban tartani, mert az alacsony szintű sugárzás hosszú távú hatásai még ma is nagyrészt ismeretlenek.3 Többféle egyszerűsített technikát, javaslatot és hasznos tanácsot, feltéteket, lézeres és mechanikus célzó-műszereket, önirányító és kötegszerű szegeket és sebészeti célzókészülékeket használt és használnak ma is a velőűrszegek 1
reteszeléséhez, de egyiknek sem sikerült széles körben elterjednie.4-8 A tibia és femur szegek röntgensugár nélkül történő reteszeléséhez mechanikus célzó rendszereket vezettek be, de ezek nem voltak sikeresek, mert nem vették számításba, hogy a szeg a velőűrbe való bevezetése során deformálódik. 9-12 Az újabban kifejlesztett célzókészülékeknél, melyek számolnak a szeg deformációjával, a distalis reteszelést csökkentett sugárterheléssel teszik lehetővé. 6,13,14 A bonyolult technológiák és készülékek kifejlesztése ellenére még mindig a szabadkézi célzás a legelterjedtebb módja a distalis reteszelésnek. 15-19 E klinikai tanulmány célja az volt, hogy összehasonlítsuk a distalis reteszeléshez szükséges fluoroszkópia és a műtét idejét szabadkézi fluoroszkópiás célzás és elektromágneses célzókészülék használatakor.
Anyagok és módszerek A tanulmány tervezése és a páciensek
A tanulmány elkészítése során 54 pácienst és 58 alsó végtagi törést kezeltünk. A páciensek jellemzőit az I. táblázat tartalmazza. I.táblázat: A paciensek demográfiai adatai
Kor Medián (tartomány) Nem n (%) férfi nő Töréstípus Zárt Nyílt Gustilo 1 Gustilo 2 Gustilo 3a AO osztály 32-A 32-B 32-C 42-A 42-B 42-C a khi2 teszt b Mann Whitney U teszt
I. csoport n=31
II.csoport n=27
P
36 (15-88)
24 (14-58)
0,032a
19 (61,3%)
18 (66,7%)
0,78b
23 (59%) 8 (42,1%) 2 6 -
16 (41%) 11 (57,9%) 1 8 2
0,27b
1 5 1 8 6 2
1 2 1 8 3 1
0,106b
2
Minden páciens előzetes tájékoztatás után egyezett bele a tanulmányban való részvételbe. 37 törés trauma következtében történt, 19 törést lőfegyver okozott. Egy páciens pathológiás töréssel, egy másik pedig revíziós szegezési osteosynthesis - implantátum elégtelenséggel került a tanulmány során kezeltek közé. A zárt töréseket az Arbeitschgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) besorolásoknak megfelelően kategorizáltuk. 20 A nyílt töréseket a Gustilo-Anderson 21 irányvonalak alapján osztályoztuk. Ezután a femorális és tibiális szártörésekre alkalmazott szegezés szabványait alkalmaztuk. A kizáró tényezők egy törészónában lévő csont vagy lágyrész-fertőzés, valamint egy 3b vagy 3c besorolású nyílt törés volt. Egy mobil képerősítőt alkalmaztunk (Siremobil 4 N: Siemens, Erlangen, Germany), folyamatos fluoroszkópia módban. A sebészeket, a velőűrszegek különböző típusaival szerzett tapasztalataik alapján három szintre soroltuk be: junior rezidensek <20 műtéttel, szenior rezidensek 20-100 közötti műtétszámmal és főorvosok >100 velőűrszegezési műtéti tapasztalattal. A célzás módszere mindkét csoportnál különböző volt. Az I. csoportba tartozó pácienseket szabadkézi fluoroszkópiás célzással beműtött szegekkel kezelték. A II. csoportba tartozó betegeken elektromágneses célzást alkalmaztunk. Műtéttechnika Minden velőűrszeget felfúrásos technikával implantáltunk. A reponálást és az implantátumok behelyezését helyi vagy általános érzéstelenítés után végeztük, az implantátum gyártótójától kapott specifikus utasítások alapján. Az I. csoportban alkalmazott fluoroszkópiás célzás rutinszerű eljárás a velőűrszegek distalis reteszelésénél, a technika pedig jól ismert. A II csoport esetében csak a műtétek végén alkalmaztunk fluoroszkópiát, kétirányú, antero-posterior (AP) és laterális pillanatképek készítésére, hogy ellenőrizzük a csavarok pozícióját. Tibia és femur velőűrszegeket (Sharma velőűrszegek, India) az I. csoportban, a II. csoportban pedig elektromágneses velőűrszegeket (SpectruM, Sanatmetal, Magyarország) (1-es és 2-es kép).
Fig 1: SpectruM tibia szeg
Fig. 2: A SpectruM tibia szeg részei 3
Dokumentáció Jelen tanulmányba minden 2011. február és április közt történt femur és tibia törést beemeltünk. Az összegyűjtött adatok klinikai és műtéti jegyzetekből származnak. Az adatok feljegyzését zárt törések esetén az AO besorolások alapján, nyílt törések esetén pedig a Gustillo-Anderson rendszerezés alapján végeztük. A behelyezéshez szükséges próbálkozások számát és a pontatlanul behelyezett csavarokat szintén feljegyeztük. A további feljegyzett változók közé tartozott a két csavar distalis reteszeléséhez szükséges idő (amit a szeg megfelelő behelyezésétől a végső csavarpozíció fluoroszkópiás ellenőrzéséig mértünk), a teljes műtéti idő (a végtag első fluoroszkópiás felvételétől a végső csavarpozíciós fluoroszkópiás ellenőrzéséig), a distalis reteszelés közbeni fluoroszkópia ideje, és a teljes műtét alatti fluoroszkópia ideje volt (a fluoroszkópiás készülék rögzített adataiból). Teljesítmény számítás Az átlagos műtéti idő 108±13,51 min az 1 csoportban, míg a 2 csoportban 80,96±10,85 min volt, ahol az 1 csoportban 31 és a 2 csoportban 27 résztvevő volt. Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%. Az átlagos műtéti idő 96,5±7,63 min volt a csoport 1 tibia törések esetében (n=14), míg 70,33±7,41 min a csoport 2 tibia töréseknél (n=9). Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%. Az átlagos műtéti idő 117,47±9,17 min volt a csoport 1 esetében femur töréseknél (n=17), míg a csoport 2 femur töréseknél 86,26±8,03 min (n=18). Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%. Az átlagos fluoroszkópiás idő 47,77±11,20 sec volt a csoport 1-nél, míg 22,59±4,64 a csoport 2-nél, és 31 résztvevő volt a csoport 1-ben, és 27 a csoport 2-ben. Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%. Az átlagos fluoroszkópiás idő a csoport 1 tibia töréseknél (n=14) 46,78±8,39 sec volt, míg a csoport 2 tibia töréseknél 20,55±3,43 sec (n=9). Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%. Az átlagos fluoroszkópiás idő a csoport 1 femur törések esetén (n=17) 48,58±13,29 sec volt, míg a csoport 2 femur töréseknél (n=18) 23,61±4,91 sec. Ha az α 0,05-nek tekinthető, akkor a teljesítmény 100%.
Statisztikai elemzés Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 13.0-s windows-os verzióját használtuk a statisztikai elemzésekhez. A normalitást a Kolmogorov-Smirnov teszt alapján elemeztük. A nominális változók közötti kapcsolatot a khi négyzet teszt és a csoportok medián szintjeinek összehasonlításával vizsgáltuk a Mann-Whitney U teszt felhasználásával. P<0,05 szignifikáns volt minden statisztikai adatra. Eredmények Összesen 35 tibia és 23 femur törést kezeltünk klinikánkon. Minden esetben a sebészeti beavatkozás komplikációmentes volt és posztoperatív felvételekkel lett igazolva. A csoport 1-nél az átlagos műtéti idő 108 min (standard eltérés (SD) 13,51), a 81 és 135 perc között. A distalis reteszelés átlagos ideje 18,35 min (SD 3,79) a 9-27 perces tartományban. A teljes fluoroszkópiás idő 47,77 sec (SD11,20)a 19-74 sec tartományban. Az átlagos fluoroszkópiás idő a distalis reteszelésnél 18,29 (SD 6,72) sec, a 2-29 sec tartományban és az átlagos próbálkozások száma 2 distalis reteszelésre 9,96 (SD 3,93) volt a 2-18 tartományban. A csoport 2-ben az átlagos műtéti idő 80,96 (SD 10,85) min, 63-100 min tartományban. A 4
distalis reteszelés átlagos ideje 7,85 (SD 0,87) min a 6,5-10 min tartományban. A teljes fluoroszkópiás idő 22,59 (SD4,6) a 15-32 s tartományban. Az átlagos fluoroszkópiás idő a distalis reteszelésnél 1,62 (SD0,56) a 0-2 s tartományban. Két szegnél a distalis reteszelést fluoroszkópia nélkül végezték el. Az átlagos distalis reteszelési próbálkozások száma 2 (SD0), minden szegnél mindkét distalis csavart elsőre sikerült pontosan behelyezni. A két csoport összehasonlítása a femur és tibia törésekre a 2. táblázatban olvasható. 2. táblázat: Két csoport összehasonlítása Csoport 1 median (tartomány) Femur med. Tibia med. (tartomány) (tartomány) Kor
36(15-88) 26(15-88)
Műtéti idő (min)
18,5(14-58)
110(81-135) 98(81-106)
86(70-100)
17(14-22)
48(19-74)
24(15-32)
17,5(12-29)
2(1-2)
8,5(5-13)
2(2-2)
0,000 0,000
7(6,5-9)
0,000
0,000 0,000
19(17-26)
0,000
1(0-2)
0,000
2(2-2)
0,000
2(0-2)
10(2-18) 12(2-18)
0,000
22(15-32 46,5(37-63)
0,231 0,000
71(63-87)
8(7-10)
19(2-29) 19(2-19)
0,141
8(6,5-10)
47(19-74)
P 0.032a
23(16-49) 82(63-100
19(9-27) 21(9-27)
P P
24(14-58) 28,5(15-76)
118(91-135) Distalis reteszelési idő (min) Teljes fluoroszkópiás idő (s) Distalis reteszelés fluoroszkópiás ideje (s) Distalis reteszelési kísérletek száma a
Csoport 2 median (tartomány) Femur med. Tibia med. (tartomány) (tartomány)
0,000 0,000
2(2-2)
0,000 0,000
2
khi teszt, Mann Whitney U teszt
A fluoroszkópiás idő jelentősen kisebb volt a csoport 2-ben mind femur mind tíbia töréseknél (P<0,001). Továbbá, a műtéti idő jelentősen rövidebb volt a csoport 2-nél mind femur mind tíbia töréseknél (P<0,001). A csoport 1-ben nem volt jelentős különbség a distalis reteszelés idejében femur és tibia törések esetében (P=0,102). A csoport 2-ben a distalis reteszelési idő jelentősen hosszabb volt a femur töréseknél (P=0,019).
Diszkusszió Ebben a tanulmányban azt taglaljuk, hogy a hosszú csontok rögzítése IMN felhasználásával és elektromágneses célzással jelentősen lerövidíti a sugárzás idejét és a műtét idejét is. Továbbá ez a tanulmány megmutatta, hogy az elektromágneses célzással csökkenthető a distalis tévesztés mértéke. A két fő probléma a distalis célzásnál a sugáridő mértéke és a distalis reteszelési hibák. 22,23 A szeg deformitása a velőűrben akár 4-5 mm is lehet. Számos adat elemzése kimutatta, hogy a fő torzulások több síkban történnek egyidejűleg. 9,24 Ez a deformáció a fő oka a proximális részhez csatolt célzók pontatlanságának. 11 Anastopoulos és társai szerint 127 beteget kezeltek, ezekből 5 esetben fordult elő hiba. 25 Suhm és társai szerint 39 esetből egy hiba fordult elő distalis navigáció esetében. (Suhm, Messmer et al., 2004) 26 Boraiah és társai szerint 20 betegnél distalis célzóval nem volt hiba. Veen és társai szerint 21 esetben végeztek distalis reteszelést és 9 esetben kellett sugaraz használni a célzó hibája miatt. 18 Ebben a tanulmányban nem történt hiba az elektromágneses célzóval. Ebben a rendszerben egy 5
0,000
flexibilis szenzort vezetnek a szeg belsejébe, ami pontosan úgy deformálódik, mint maga a szeg. Ez egy elektromágneses jelforrás jeleit veszi és visszajelzést ad a szeg pozíciójáról. Továbbá, a lágyrészvédők és a perselyek menetesek és rögzíthetők a célzókarba. A beteg és a műtő személyzet sugárzásnak való kitettsége a fluoroszkópiás célzásnál általános aggodalomra ad okot. Számos tanulmány értékelte a betegek, a személyzet és az operáló sebészek szervezetére ható sugárterhelést. 18,27 Kwong és társai hangsúlyozták a fluoroszkópiából eredő radiáció minimalizálásának fontosságát. 28 A sugárzásnak való kitettség és a technikai nehézségek ellenére a szabadkézi célzás a legnépszerűbb technika a distalis reteszcsavarok beműtésére. 4,7 Ebben a tanulmányban két célzási módszert hasonlítottunk össze az intramedulláris implantátumok distalis reteszelésénél. A distalis reteszelést több okból választottuk klinikai modellként az elektromágneses alapú műtéti navigáció értékelésére. A distalis reteszelési eljárás elterjedt. Kirousis és társai szerint az átlagos fluoroszkópiás idő 71 (SD40) s a 19-141 s tartományban a teljes velőűrszegezési folyamatban. 3 Ezen felül Levin és társai szerint 60-307 s fluoroszkópiás idő szükséges a distalis reteszcsavar behelyezéséhez a szabadkézi módszerrel és fluoroszkópiás célzással. 29 Ez azt jelenti, hogy a szegezés teljes fluoroszkópiás idejének 4050%-a a distalis reteszeléshez szükséges. Jelen tanulmányban a csoport 1-nél a szabadkézi célzáshoz használt fluoroszkópiás idő kevesebb volt az irodalomban jelzetteknél. Hoffmann és társai felmérést végeztek egy 50 esetes cadaver tanulmányban a szabadkézi fluoroszkópiás és az elektromágneses distalis célzás folyamatáról. Szerintük az idő nyereség mediánja 244 s, az ionizáló sugárzás használata nélkül. 30 Az elektromágneses alapú műtéti navigációval sikerült a két reteszcsavar beültetéséhez szükséges fluoroszkópiás időt 1,62 s-ra redukálni. Két esetben a distalis reteszelést fluoroszkópia nélkül végeztük. A csoport 2-ben nem volt hiba (csavar vagy fúrótörés, a csavarokat nem helyezték a furaton kívülre és nem kellett szabadkézi technikát használni). A distalis reteszelés időtartamát 57,22%-kal redukálták. Ez statisztikailag jelentős (P<0,001). Jelen tanulmány limitálását a csoportonként történő femur és tibia szegek variációja jelenti. Tovább, a műtétet végző sebészek száma is egy limitáló faktor. Konklúzió Ez a retrospektív tanulmány kimutatta, hogy az implantátumok distalis reteszeléséhez szükséges fluoroszkópiás idő jelentősen csökkenthető elektromágneses alapú műtéti navigációval, ugyanolyan pontosság mellett, összehasonlítva a szabadkézi fluoroszkópiás célzással. A rendszer azon képessége, hogy megfelelően reagáljon a szeg deformitására és azonosítsa a distalis reteszfuratokat kulcsszerepet játszik abban, hogy megbízható és előre jelezhető eredményeket produkáljunk. Valamint nincs jelentős költségnövekedés a szabadkézi rendszerhez képest. Érdekellentét Egyik szerzőnek sincs érdekellentéte és nem kaptak anyagi ellenszolgáltatást ezért a tanulmányért.
6
Referenciák
7
8
