magazin
MOTESZ
A sürgõsségi és az intenzív terápia szerepe és kapcsolata a fekvõbeteg ellátásban ´´ Miklós Dr. Mezofi Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest ´´ Rövidítések: CTAS Canadian Triage Acuity Scale METTS Medical Emergency Triage and Treatment System SO1, SO2 Sürgõsségi Osztály 1-2 HBCS Homogén Betegcsoport UH ultrahang ALS advanced life support ACS akut coronaria syndroma NITE neurointenzív terápiás egység MET Medical Emergency Team SESZ Sürgõsségi Ellátó Szolgálat RoSC Recovery of Spontaneous Circulation DNR Do Not Resuscitate
Bevezetés Mottó: „Semmi sem nehezebb, veszélyesebb és bizonytalanabb, mint élenjárni egy új rend bevezetésében. A kezdeményezõ ugyanis ellenségeivé teszi mindazokat, akiknek kedvezett a régi rend és csak lagymatag támogatást kap azoktól, akiknek hasznos az új.” Niccolo Macchiavelli, 1513. Szent Imre A Kórház 2001. szeptemberében megfogalmazott stratégiai terve a kórház fõ célkitûzéseként a „regionális sürgõsségi kórház” kialakítását jelölte meg. Állást foglalt egy valódi, angolszász-típusú sürgõsségi egység létrehozásáról és ezzel párhuzamosan egy funkcionális – mátrix, „fél-mátrix”, integrált – kórház kialakításáról. A cikkben a miértekre és a hogyanokra próbálok választ adni. A Sürgõsségi Orvostan, a sürgõsségi ellátás, a sürgõsségi ellátórendszer értelmezése, fogalmai-
nak korrekt ismerete hazánkban általánosan még nem ismert (zárójelben jegyzem meg: az Aneszteziológia és Intenzív Terápia is csak hosszabb, több évtizedes munkásság után foglalta el méltó helyét az orvosi gyakorlatban, képzésben és tudományban egyaránt). Ezért szükségesnek tartom, hogy elöljáróban ismertessem a Sürgõsségi Orvostan legfontosabb ismérveit.
A Sürgõsségi Orvostan legfontosabb ismérvei A Sürgõsségi Orvostan szakmai megfogalmazásban: önálló diszciplina, fõ küldetése az elõre nem látható, ellátás hiányában halált vagy maradandó egészségkárosodást okozó betegségek és sérülések felismerése, menedzselése, gyógyítása, a további szövõdmények megelõzése. Az egészségpolitika szempontjából: önálló, multidiszciplináris szakterület, melynek tárgya elsõsorban min-
dazon heveny egészségkárosodások kezelése, amelyeknél a rizikó, a kimenet, a költséghatékonyság és a kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányos (10,8). A sürgõsségi ellátás nem = a betegek sürgõs ellátásával! A sürgõsségi orvostan fõ tevékenységei az alábbiakban foglalhatók össze: 1. A megfelelõ ellátási szint és idõ meghatározása (osztályozás, „triázs”, triage) 2. Gyors diagnosztika 3. Szükség és lehetõség szerinti elsõdleges vagy definitív ellátás 4. Diszpozíció (10,8) 5. Ez napjainkban kiegészül – az „European Working Time Directive” következtében az „idõnyeréssel”, azaz a halasztott definitív ellátás kezdéssel (kevesebb ügyeletes rendszerben tartása). Elsõ kapcsolódási pontként: mindehhez a sürgõsségi és az intenzív terápiás ellátás jelentõs erõsítése szükséges minden, a sürgõsségi ellátó rendszerben résztvevõ fekvõbeteg-ellátó intézményben (1. ábra).
1. ábra. A sürgõsségi és az intenzív terápiás osztály szerepe az ellátás folyamatosságában és az ügyeleti szolgálatok csökkentésében
1
MOTESZ
magazin
2. ábra. A Canadian Triage Acuity Scale (a hozzárendelt idõkkel, az elsõ a nõvér, a második az orvos idõ – saját gyakorlatunkban)
Az osztályozás (triázs) olyan értékelõ rendszer, melynek segítségével – akut egészségkárosodás esetén – nagy valószínûséggel meghatározható a szükséges ellátás szintje (mind humán erõforrás, mind mûszeres szükséglete) és idõbeli sürgõssége. Lehetõvé teszi, hogy az ellátórendszer a beteg aktuális állapotához rendeljen ellátói szintet, kapacitást, biztosítva a beteg biztonságát, az ellátás megfelelõségét és folyamatos fenntarthatóságát, azaz optimális erõforrás kihasználást (10,8,2). Magunk a „Canadian Triage Acuity Scale”-t használjuk (2. ábra). 2008-ban a kanadai CTAS National Working Group a gyerek és felnõtt skála egyesítésének szándékával megváltoztatta az egyes szintek színeit (3. ábra) (2). A hazai gyakorlatban vita tárgya, hogy a
triázst orvos vagy nõvér végezze. Amerikai felmérések szerint az orvos triázs 2-5%-kal pontosabb, de 45%-kal drágítja az ellátást (8). Magunk nõvér-triázst használunk – problémás döntés esetében természetesen azonnal sor kerülhet a mûszakvezetõ bevonására. A triázs alapja az ABCDE rendszer (légutak, légzés, keringés, idegrendszer, körülmények), és a panasz jellege. 2007-ben a triázs nõvér elsõdleges találati aránya 90-92%-osnak bizonyult (megegyezik az amerikai orvos-triázs eredményességével). A „Medical Emergency Team” (a késõbbiekben részletesebben érintjük) elfogadottá válása után alakították ki a sürgõsségi osztályokon és a kórházon belül is alkalmazható „Medical Emergency Triage and Treatment System”-et (METTS) (4. ábra) (9).
3. ábra. A Canadian Triage Acuity Scale 2008-as módosítása (3)
2
4. ábra. A prioritások és a tennivalók definiálása a METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) - vitális jel bázisú – rendszerben
A diszpozíció (l,5. ábra) ugyancsak rendkívül fontos, meghatározó eleme a sürgõsségi ellátás színvonalának. Míg az Egyesült Államokban a sürgõsségi ellátórendszer kialakítása elõtt az elsõdleges diszpozíciós találati arány 70%-os volt, addig 10 évvel a rendszer kialakítása után már 95%-os (8). Kórházunkban az elsõdleges diszpozíciós találati arány 2007-ben megközelítette a 97%-ot (96,7%). Miért hasznos a sürgõsségi ellátórendszer kialakítása az egészségpolitikának? A lakosság számára a legfontosabb, hogy sürgõs szükség esetén számíthasson gyors és hatékony segítségre, ellátásra, biztonságban érezhesse magát. Ezért (is) kellene bármely egészségügyi reform egyik központi kérdésének lennie, idõt és bizalmat adna a re-
5. ábra. Diszpozíció a Sürgõsségi Betegellátó Osztályról (24 órán belül kötelezõ a diszpozíció eldöntése).
magazin
6. ábra. A sürgõsségi ellátó rendszer egy regionális elemének felépítése
form komplex végrehajtásához. A MOTESZ által kiadott „A sürgõsségi ellátás fejlesztésének nemzeti programja” jó alapanyag lehet a rendszer kialakításához. Számításaink szerint mintegy 20 SO1 szintû és 40 SO2 szintû kórház biztosíthatja a betegek, a sürgõsségi esetek szakmailag magas szakmai színvonalú és biztonságos ellátását. Ennek egy SO1 köré szervezhetõ regionális elemének szerkezetét mutatja a 6. ábra. Miért hasznos a sürgõsségi osztály üzemeltetése a kórházaknak? (Még akkor is, ha a sürgõsségi ellátás alapelveinek megfelelõen mûködõ sürgõsségi osztályok súlyosan alulfinanszírozottak, ezért a kórháznak közvetlenül veszteséget termelnek.) Optimális humán-erõforrás koncentrációt biztosít napi 24 órában, csökkenthetõvé válik az ügyeletesek száma. Egy helyre lehet koncentrálni az akut diagnosztikus és terápiás eszközöket, amelyek kihasználása is hatékonyabb a non-stop mûködés miatt. A fekvõbeteg osztályok mûködése zavartalanabb, a fekvõbeteg ellátást nem igénylõ betegeket kiszûri, a betegek alapvizsgálatok után, jó iránydiagnózissal érkeznek a definitív ellátó osztályokra. Mindez rövidíti az átlagos ápolási idõt (a HBCS optimumhoz), ezáltal a szakmák hatékonysága nõ.
MOTESZ
7. ábra. Az esetek Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) szerinti besorolása, gyakorisága és az egyes szintekhez rendelhetõ orvosok kvalifikációja
A sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia kapcsolódási pontjai A sürgõsségi ellátásban a kórkép súlyossága és az ellátási szint progresszivitása egyenesen arányos, azonban ha a gyakoriságot is elemezve nézzük, két, egymáshoz képest fordított piramisként ábrázolhatjuk (7. ábra). Az ábra két fontos tényre mutat: 1. A betegek 5-8%-át képezõ kritikus állapotú beteg elsõdleges, életmentõ ellátására – függetlenül az eset szakmai besorolhatóságától – a sürgõsségi (oxyológiai) és az intenzív terápiás szakorvosok képesek. Az Ulm-i Polytrauma Centrum ellátási protokolljában is az elsõ 5 percben (melyet a „golden first hour” felosztásában vörös színnel jelölnek) a beteget két aneszteziológus intenzív terápiás szakorvos (+ egy szakasszisztens) látja el: az egyik a légutakat biztosítja és megkezdi a lélegeztetést, illetve szükség szerint az altatást, míg a másik artériás és vénás kanülálást végez (utóbbit centrálisan természetesen). Csak ezt követõen (a „sárga” tíz percben) kezdik tevékenységüket a traumatológusok (elsõdleges vérzéscsillapítás, sebellátás), majd a harmadik szakaszban történnek meg a szükséges, a lehetõ legkomplexebb diagnosztikus tevékenységek (CT, UH az ellátó helyen!).
2. Valóban multidiszciplinárisan képzett szakemberekre van szükség, hiszen ezek a kritikus állapotú betegek azonnali beavatkozást igénylõ, igen eltérõ eredetû állapotokat, illetve kis idõablakú kórképeket jelölnek, csak példaként: – reszuszcitáció (ALS tanfolyami vizsgával végezhetõ korrekt módon!) – shock állapotok – légzési elégtelenség – keringési elégtelenség, ACS (akut koronária szindróma) – eszméletlen beteg, stb. Kis idõablakú kórképek, például: 1. stroke – thrombolysis 2. szepszis – early goal directed therapy (korai, célorientált terápia) 3. ACS, stb. A multidiszciplinaritást legjobban a „Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine” bizonyítja, melynek harmadik változata 2007ben jelent meg és többek között három triage fokozatba sorolva szakmaspecifikumonként és kórképenként jelzi mindazon állapotokat, amelyekkel a sürgõsségi orvos találkozhat (4). Ezek közül az 1. táblázatban foglaltam össze mindazokat, amelyekben „emergency”, azaz kritikus állapotok is elõfordulnak, azaz a sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia közös területét képezik. Ilyen multidiszciplináris tudás követelményével rendelkezõ orvosi tevékenység a fekvõbeteg ellátásban mindössze kettõ van: a sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia.
3
MOTESZ
magazin 1. táblázat. A "Model of Clinical Practice of Emergency Medicine" átfogóan mutatja a kórképek lehetséges triázs-besorolását (három kategóriájú osztályozásban) (5). A táblázatban azokat tüntettem fel, amelyeknél kritikus besorolás lehetõségét is jelzik. Kritikus
1. Tünetek, jelek, állapotok 1.1. Általános A tudatállapot változása X Apnoe X Hátfájás X Vérzés X Kóma X Cyanosis X Csökkent éberség X Láz X Hypotonia X Polytrauma X Fájdalom X Bénulás X Mérgezés X Shock X Syncope X 1.2. Hasi tünetek Nem szokványos hüvelyi vérzés X Haematemesis X Haematochesia X Fájdalom X Peritonitis X 1.3. Mellkasi tünetek Fájdalom X Nehézlégzés X Vérköpés X Szívdobogásérzés X A légzés rövidülése, tachypnoe X Tachycardia X Wheezing X 1.4. Fej és nyak Fejfájás X Stridor X 2. Hasi és gastrointestinalis kórképek 2.1. Nyelõcsõ Sav- és lúgmérgezés X Boerhaave szindróma X Mallory-Weiss szindróma X Nyelõcsõ-légcsõ fistula X Varicositas X Perforáció X 2.2. Máj és epeút betegségek Hepatorenalis szindróma X Cholangitis X 2.3. Hasnyálmirigy Pancreatitis X 2.4. Peritoneum Spontán bakteriális peritonitis X 2.5. Gyomor Gyomorvérzés X Perforáció X
4
Sürgõs
Nem sürgõs
X X X
X X
X X X X X X X
X
X
X
X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X
X X X X X X
X X X
X X X
X
X
X
Kritikus
Sürgõs
Nem sürgõs
2.6. Vékonybél Aortoentericus fistula X Vascularis insuffitientia X X 2.7. Vastagbél Enterocolitis necrotisans X X Intussusceptio X X Volvulus X X Perforáció X X 2.8. Lép Ruptura X X 3.0. Cardiovascularis kórképek 3.1. Cardiopulmonaris arrest X 3.2. Congenitalis abnormalitások Genetikaiak X X Anatómiaiak X X 3.3. Keringési kórképek Artériásak Aneurysma X X Aorta dissectio X Thromboembolizáció X X Vénásak Thromboembolizáció X X 3.4. Ritmuszavarok Dysrhythmiák Kamriak X X Supraventrikulárisak X X Vezetési zavarok X X 3.5. Szerzett szívizom betegségek Cardiac failure X X Cor pulmonale X X High output X X Low output X X Cardiomyopathuák Dilatatív X X Hypertrophiás X X Koronária szindrómák X X Ischaemiás szívbetegség X X Myocardiális infarctus X X Myocarditis X X Kamrai aneurysma X X 3.6. A pericardium betegségei Pericardialis tamponád X X 3.7. Endocarditis X X 3.8. Hypertoia X X 3.9. Tumorok X X 3.10. Billentyû betegségek X X 4. Bõrbetegségek Nekrotizáló infekciók X X Staphylococcal scalded skin syndrome X X Stevens-Johnson szindróma X X Toxikus epidermikus necrolysis X X 5. Endocrin, metabolikus és táplálkozási betegségek 5.1. Sav-bázis zavarok (metabolikus vagy respiratórikus)
X X
X
X X
X X
X X
X X
magazin Kritikus Acidozis X Alkalozis X Kevert X 5.2. Mellékvesekéreg elégtelenség X 5.3. Folyadék-elektrolit háztartás zavarai Calcium X Folyadék hiány / túlterhelés X Kálium X Nátrium X 5.4. Szénhidrát anyagcsere DM I. típus X Komplikációk Ketoacidosis X Hyperosmolaris coma X Hypoglykaemia X 5.5. Pajzsmirigy betegségek Hyperthyreosis X Hypotyhreosis X 6. Enviromentalis betegségek 6.1. Csípések és marások Tengeri élõlények X Kígyók X 6.2. Légnyomás változások Légembolia X Barotrauma X Dekompressziós szindróma X 6.3. Elektromos áramütés X 6.4. Magaslati betegség Agyoedema X Tüdõoedema X 6.5. Hõmérsékleti eltérések Hõguta X Lehûlés X 6.6. Sugérbetegség X 7. Fej, szem, fül, orr és garat Papilla-oedema X Sinus cavernosus thrombosis X Epistaxis X 7.5. Garat / Gége Ludwig angina X Idegentest X Epiglottitis X Retropharyngealis tályog X 8. Hematológiai betegségek 8.1. Transzfúziós szövõdmények X 8.2. Véralvadási betegségek Alvadási zavarok X Szerzett X Hemophiliák X DIC X Vérlemezke betegségek X 8.4. Pancytopenia X 8.5. Vörösvérsejt eltérések Aplasticus anaemia X Methaemoflobinaemia X 9. Immunológiai kórképek 9.2. HIV és manifesztációi X
Sürgõs X X X X
Nem sürgõs X
X X X X
X X
X
X
X X X
X
X X
X X
X X
X X
X X X X
X
X X
X X
X X
X
X X X
X
X X X X X X X X
X X X
X X
X
X X X
X
Kritikus
Sürgõs
9.3. Hypersensitivitás Anaphylaxia X Angiooedema X X Gyógyszerallergia X X 9.6. Transzplantációval öszefüggõ problémák X X Kilökõdés X X 10. Szisztémás infekciós betegségek 10.1. Bakteriális Botulizmus X X Meningococcus X X Egyéb bakt. Fertõzések (pl. streptococcus) X Gáz-gangrena X X Szepszis/bakteriaemia X X Shock X SIRS X X Toxikus shock szindróma X X Tetanus X X 10.2. Biológiai fegyverek X X 10.3. Vírus betegségek Hanta vírus X X HIV X X Rabies X 10.4. Pandaemiák X X 11. Nem traumás musculosceletális betegségek 11. 2. Gerinc betegségek Cauda equina szindróma X X 11.4. Izom-betegségek Rhabdomyolysis X X 11.6. Lágyszövet betegségek Gangrena X X 12. Idegrendszeri betegségek 12.2. Demyelinizációs kórképek X X 12.3. Fejfájás X X 12.5. Infekciók, gyulladásos betegségek Encephalitis X X Intracranialis/spinalis tályog X X Bakteriális meningitis X X 12.7. Neuromuscularis kórképek Gillen-Barré szindróma X X Myasthenia gravis X X 12.9. Görcsrohamok X X Status epilepticus X 12.10. Gerincvelõ kompresszió X X 12.11. Stroke Intracerebrális vérzés X X Subarachnoidális vérzés X X Embolia X X Thrombózis X X 13. Szülészet-nõgyógyászat 13.3. Terhességi komplikációk Méhenkívüli terhesség X X HELLP szindróma X X Placenta abruptio X X Placenta previa X X Eclampsia X X 13.6. Szülés elõtti komplikációk
MOTESZ
Nem sürgõs
X X
X
X
X X
5
MOTESZ
magazin Kritikus
Magzati distress X Uterus ruptura X 13.7. Szülési komplikációk Magzati malpozíció X Köldökzsinór elõreesés X Köldökzsinór nyakra tekeredés X 13.8. Szülés utáni problémák Vérzés X 14. Pszichiátriai és személyiség zavarok 14.2. Hangulat és elmezavarok Akut pszichózis X Szuicidium veszély X 14.5. Organikus pszichózis Intoxikáció és/vagy megvonás Alkohol X Opioidok X Nyugtatók/altatók/szorongásoldók X Szimpatikomimetikumok és kokain X 14.6. Interperszonális erõszak (gyerek, szexuális partner, öreg) Gyilkosság rizikója X 15. Vese és urogenitalis kórképek 15.1. Akut és krónikus veseelégtelenség X 15.2. Dialízis komplikációk X 15.5. Scrotum gangrena (Fournier-gangrena) X 16. Mellkasi - légzési kórképek 16.1. Akut felsõ légúti betegségek Epiglottitis X Pertussis X Obstrukció X
A sürgõsségi ellátás humán erõforrás szükségletének biztosíthatósága Amikor a Szent Imre Kórházban elindult a sürgõsségi ellátás, az országban mindössze 12 sürgõsségi orvostani szakorvos volt. A sürgõsségi orvostani tevékenység magas szakmai színvonalú indításához két alapvetõ tényezõre volt szükség: nemzetközi standardokon alapuló protokollokra és megfelelõ személyzetre. Utóbbi biztosítását szolgálta egy újabb magyar világszabadalom: a sürgõsségi és intenzív terápiás mátrix. Természetesen nem strukturális mátrix – azaz sem az ágyak, sem a személyzet nem volt szabadon átjárható. A mátrix az orvosi humán-erõforrás mátrixot jelentette/jelenti a mai napig. A három
6
Sürgõs
Nem sürgõs
X
X
X X
X X X
X X X
X
X
X
X X X
X X
X
Kritikus
Sürgõs
Tracheostoma komplikációk X X 16.2. Pleura, mediastinum és mellkasfal betegségek Mediastinitis X X Tenziós pneumothorax X 16.3. Nem kardiális tüdõoedema X X 16.4. Obstruktív és restriktív tüdõbetegségek Asthma / akut allergiás reakció X X Krónikus obstruktív tüd?betegségX X Cysticus fibrosis X X Környezeti / ipari ártalom X X Idegentest X X 16.5. Fizikai és kémiai ártalmak Gázok, inhalátorok X X 16.6. Tüdõembolia (szeptikus vagy vénás) X X 16.7. Tüdõ infekciók Aspiráció X X Bakteriális X X Gomba X X Vírus X X 17. Toxikológia (nem részletesen!) Gyakorlatilag minden mérgezés lehet kritikus! X X 18. Traumatológia (nem részletesen!) Abdominális X X Mellkasi X X Bõr / Égés X X Arc - Le Fort X X Fej - intrcranialis sérülés X X Gerinc és gerincvelõ X X Nyak X X Csípõ-trauma X X Polytrauma X X
alappillér – a Sürgõsségi Betegellátó Osztály (a mátrixban nem osztály: Egység), a Központi Mûtõ és Aneszteziológiai Szolgálat (mint látható: egyrészt a Központi Mûtõt az Aneszteziológiai Szolgálat felügyelete/vezetése alá helyeztük) és az Intenzív Terápiás Osztály (mátrixban: IT Egység), melyhez rövidesen a Neurointenzív Egység is csatlakozott – humán erõforrás mátrixa eredményezte a Sürgõsségi Intézet kialakulását. Hivatalos ÁNTSZ befogadásban ez a Sürgõsségi Betegellátó Centrum, ami természetesen mást jelent, de az elnevezés a mûködés szempontjából irreleváns. Ez a funkcionális szerkezet a mai napig biztosítja a Sürgõsségi Egység megfelelõ szakmai színvonalú orvosi humán erõforrását. A Sürgõsségi Intézet dolgozói (négy profilvezetõt leszámítva) 8:2:2 aránytól 4:4:4 ará-
Nem sürgõs
X X X
X
X
x
x X X
nyig (az egy évre jutó hónapok számát jelöli) forognak a három alappillér között (a Neurointenzív – NITE – az intenzív ellátás részét képezi). A rendszernek további jelentõs elõnye a „burn out” szindróma veszélyének csökkentése. A burn out elsõsorban a Sürgõsségi Egység dolgozóit fenyegeti, de a forgórendszer a többi egység beosztottait is kíméli a kiégéstõl. A történelmi hûség kedvéért: az ország elsõ 24 sürgõsségi orvostani szakorvosából 7 kórházunkból került ki. Más kérdés, hogy ebbõl négy sürgõsségi orvostanásszá kiképzett aneszteziológus-intenzív terápiás szakorvosunk jelenleg külföldön (kettõ Norvégiában, egy Németországban, egy Nagy-Britanniában) dolgozik, így a képzési folyamatot lényegében újrakezdhetjük.
magazin Kórházon belüli sürgõsségi szolgálatok
Mit jelent a Sürgõsségi Ellátó Szolgálat (Medical Emergency Team)?
A betegek biztonságához, a kórházi halálozás csökkentéséhez két funkcionális elem, két szolgálat kialakítása, kórház szintû edukációja és mûködtetése szükséges: a Reszuszcitációs Szolgálaté és a Sürgõsségi Ellátó Szolgálaté (Medical Emergency Team). A kórházon belüli Reszuszcitációs Szolgálatot (elsõsorban a Sürgõsségi Egység vezetõje miatt, aki a Magyar Reszuszcitációs Társaság egyik alapítója és vezetõje, a reszuszcitációs oktatás egyik országos felelõse volt) a Sürgõsségi Egység „csapata” vezette és vezeti: minden mûszakban nevesítve van a szolgálat vezetõje, a kórház minden profilján/ápolási egységén ismert a 1888-as telefonszám, amelyen a szolgálat riasztható. A szolgálatvezetés kritériuma nem a sürgõsségi és/vagy intenzív terápiás szakvizsga, hanem igazolt eredményes ALS tanfolyam végzettség. Az átlag kiérkezési idõ kevesebb, mint két perc, az elsõdleges spontán keringés-visszaállás százalék (RoSC) megközelíti a 70%-ot. A Sürgõsségi Egység (ismételten hangsúlyozom: az átlag magyar struktúra rendszerben ez azonos a Sürgõsségi Betegellátó Osztállyal) kórházon belüli elismertségét jelezte, amikor a kórházon belüli „sürgõsségi” eseteket kezdték leszállítani a Sürgõsségi Egységre. Így került sor a Sürgõsségi Egységen pl. egy HELLP szindrómás beteg diagnózisára. Ez a tény és – elsõsorban ausztrál és amerikai – irodalmi adatok felvetették egy intrahospitális sürgõsségi szolgálat létrehozását, amit az angolszász országban Medical Emergency Team-nek (vagy Rapid Response Team-nek) neveznek (3,6,7), és amit kórházunkban – nem találtunk jobb fordítást – Sürgõsségi Ellátó Szolgálatnak – nevezünk (6-10). 2004 óta az Intenzív Terápiás Team: a profilvezetõ vagy helyettese (napközben), illetve az ügyeletvezetõ látják el a SESZ (Sürgõsségi Ellátó Szolgálat) vezetését – ezen idõ alatt a kórházon belüli hirtelen (váratlan) mortalitás mintegy 15-20%-kal csökkent.
1. Bármely kórházban évente számos olyan beteg hal meg (relatíve vagy abszolút) alacsony dependenciájú (általános) osztályon, aki az idõben alkalmazott intenzív terápiás kezeléssel menthetõ lenne. 2. A keringésmegállást az esetek jelentõs részében (70-90%) periarrest jelenségek elõzik meg. Ezek a jelenségek jól meghatározhatók és alkalmazásukkal kidolgozható egy riasztási és ellátási rendszer, melynek célja nem a spontán keringés helyreállítása, hanem a keringésmegállás megelõzése. 3. A Sürgõsségi Ellátó Szolgálat (SESZ) (Medical Emergency Team MET, Rapid Response Team) jelentõsen hozzájárulhat a kórházi halálozás csökkentéséhez. Irodalmi adatok szerint ez a csökkenés (a Do Not Resuscitate eseteket nem számítva) 20-35%-os mértékû. A csökkenés statisztikailag szignifikáns. A kezdeti team-jelleg (intenzíves, kardiológus, egyéb szakmák) a késõbbiekben két lehetséges szakember csoportra szûkült: az intenzívesekre és a sürgõsségiekre (3,6,7), majd lényegében az intenzív terápia kórházszintû, szükségszerû expandálását jelentette (1). Mivel a sürgõsség kapu az extra- és in-hospitalis ellátás között, az in-hospitalis sürgõsségi szolgálat az intenzíves team feladata lett.
Az elkerülhetõ keringésmegállásban szerepet játszó tényezõk: 1. Helytelen terápiás részleg (sürgõsségi diszpozíció!): az elkerülhetõ szívmegállás kockázata 30szor nagyobb „egyszerû” kórházi osztályon történõ ápolás mellett. 2. A felügyelet hiánya: a betegeket a potenciálisan elkerülhetõ keringésmegállásoknál az esetek 45%ban a keringésmegállás elõtt 24 órán belül megvizsgálta egy tapasztalt orvos is. A keringésmegállások többsége azonban olyankor következett be, amikor a kellõ szintû (minõség, hozzáférhetõség) orvosi felügyelet nem állt rendelkezésre.
MOTESZ
3. A nem megfelelõ monitorozás: az oxigenizáció zavarai és a ritmusabnormalitások az esetek 90%-ában kimutathatók a keringésmegállást megelõzõ 24 órában. Ezek 54%-a valamilyen formában észlelésre is kerül, de a beteg monitorozási/ellátási szintje csak az esetek 29%-ában emelkedik (Surrey).(3,6,7,). Irodalmi adatok szerint a MET (SESZ) leggyakrabban használt riasztási kritériumai a következõk: 1. HR=<40 vagy>130/perc 2. SBP<90 vagy>220 Hgmm 3. Légzésszám: <6(8) vagy >24 (30) 4. Akut mentális státusz változás (GCS változás≥2) 5. SpO2<90 vagy FiO2>50% 6. akut szignifikáns vérzés 7. görcsroham 8. nõvér szerint nincs jól 9. különbözõ pontrendszerek alkalmazása (3,6,7). Magunk a riasztási kritériumok kiválasztásakor arra törekedtünk, hogy a nõvérek által (is) jól észlelhetõ, mûszerezettséget nem igénylõ kritériumokat válasszunk, azzal az alapelvvel, hogy inkább több felesleges, mint egy elmulasztott szükséges riasztás történjen. Saját, 4 éve alkalmazott kritériumaink: 1. Nem tisztázott állapotromlás 2. 30/perc< légzésszám<8/perc 3. 140 perc< pulzusszám<40 perc 4. Szisztolés vérnyomás<90 Hgmm 5. GCS csökkenés≥2 6. Nyilvánvaló intubációs szükséglet 7. (oligo-anuria, SpO2 csökkenés). A SESZ riasztás nem konzílium: 1. nemcsak orvos kérheti (nõvér, beteghordó…) 2. a riasztás sorrendje: elõször a SESZ-t, aztán az osztályos/ügyeletes orvost 3. a döntési kompetencia nem marad a kezelõorvos kezében 4. a SESZ vezetõorvosa egy személyben kompetens a beteg további ellátásával kapcsolatos intézkedések meghozatalára. Mindehhez a kórház egészére kiterjedõ edukáció szükséges: 1. Megértetni és elfogadtatni a SESZ szellemiségét és szükségességét 2. Mind az orvosoknál, mind a
7
MOTESZ
magazin
nõvéreknél készség-szintûvé tenni a riasztási kritériumokat és azok észlelését 3. Begyakoroltatni a riasztási láncot (telefon: 1111) és a kérõlapok kitöltését (dokumentáció és utólagos feldolgozhatóság: helyileg kidolgozott „Utstein-formula”) (5). Kórházunkban az elsõ 3 év tapasztalatai alapján a SESZ mûködése, kórházi elfogadottsága egyértelmûen pozitív. Bár a DNR (do not resuscitation) kautélák alkalmazásának hiánya miatt a mortalitás csökkenése valamelyest elmarad a nemzetközi adatoktól, az adatlapok elemzése alapján a DNR betegek kizárásával a mortalitás csökkenése megközelíti a 20%-ot (5). A magasabb érték elérésének gátat szab az Intenzív Terápiás ellátás legfõbb korlátja: az alacsony kapacitás (ágyszám).
Összegzés Számos gondolat, ábra kimaradt a sürgõsségi ellátással, ellátórendszerrel kapcsolatban – de nem ez volt az elsõdleges feladat. Megpróbáltam összefoglalni, hogy miért kell – a kellõ számú: ~760! – sürgõsségi szakorvos hiányában elsõsorban a Sürgõsségi Orvostan és az Intenzív Terápia hasonlóságaira támaszkod-
8
va az Intenzív Terápiás szakorvosokra építeni az angolszász-típusú, azt meghaladó szakmai színvonalú (és humanitású) Sürgõsségi Osztályok kialakítását. A kórház kapujában (Sürgõsségi Osztály) és a kórházon belül (Sürgõsségi Ellátó Szolgálat, MET – intenzíves csapat) végzett orvosi munka hasonlóságai a vitális veszélyeztetett betegek ellátása során evidenciának tekinthetõk. Jómagam, úgyis mint orvos-szakmai vezetõ, akkor vagyok nyugodt, ha a kritikus állapotban kórházunkba érkezõ betegeket jól kiképzett sürgõsségi orvostani szakorvosok és/vagy intenzív terapeuták fogadják.
Irodalom 1. Aneman A és Parr M: Medical emeregency teams: a role for expanding intensive care? Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1255-1265 2. Bullard MJ, Unger B, Spence J és Grafstein E, the CTAS National Working Group: Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity, CJEM 2008;10(2):136-142 3. DeVita MA, Braithwrite RS, Mahidhara R és mtsai: Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, Qual Saf Health Care 2004 Aug; 13(4):251-254 4. 2007 EM Model Review Task Force: 2007 Model of the Clinical Practice of
Emergency Medicine, F:\S\ABR\ Taskforce\EM Model Task Force\2007\ EM Model Rev\Web Model 2007.doc 5. Futó J, Berényi T éa Mezõfi M: Kórházon belüli sürgõsségi ellátó szolgálat – tapasztalatok Magyarországon. (Közlés alatt: Anesztézia és Intenzív Terápia, 2008 dec.) 6. Kerridge RK és Saul P: The medical emergency team, evidence-based medicine and ethics, Medical Journal of Australia 2003; 179(6):313-315 7. Lee A, Bisley G, Hillmann KM és Daffurn K: The Medical Emergency Team, Anaesth Intensive Care 1995 Apr(2):183-186 8. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski S, Ma D és Cline DM: Emergency Medicine, McGrew-Hill, 6 th Edition, 2003 9. Widgren BR és Jourak M: Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): A New Protocol in Primary Triage and secondary Priority decision in Emergency medicine, J. Emerg Med 2008 Oct 17 10.Wyatt J, Illingworth RN, Clancy M és mtsai: Oxford Handbook of Accident and Emergency Medicine (Oxford Medical Publications, 2006)
Levelezési cím Dr. Mezõfi Miklós orvos-igazgató Szent Imre Kórház Budapest, 1115. Tétényi út 12-16 Tel./Fax: (1) 464 8638 E-mail: miklos.mezofi@ gmail.com
