A SOKK SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI

Bevezetés A SOKK SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI Dr. Németh Tibor tanszékvezető egyetemi docens

„Szindróma”  különböző kóroki tényezők és kezdeti vérkeringési rendellenességek  hasonló metabolikus patomechanizmus és (klinikai) következmények

SZIE-ÁOTK, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika

A sokk fogalmának változása •

II.VH: ”perifériás vérkeringési elégtelenség a keringő vérmennyiség és az azt befogadó érpálya kapacitása közötti aránytalanság miatt” (Blalock)

•

1960-as évek: ”az életfontosságú szervek csökkent vérellátása”

•

Napjaink: ”a sejtek metabolikus működési elégtelensége azok oxigén és tápanyagellátási zavara következtében, amely a létfontosságú szervek csökkent vérellátása miatt következik be”

Csoportosítás 1. A sokk kiváltó oka szerint (hemorrágiás,neurogén,anafilaxiás,szeptikus,toxikus)

2. A jellemző vérkeringési változások szerint hipovolémiás, vazogén, kardiogén, maldisztributív

hipovolémiás, kardiogén-obstruktív, disztributív, hipoxiás

új

I. Hipovolémiás sokk  csökkent vérvolumen

A sokk típusai

 vérnyomás, szívteljesítmény, CVP  perifériás vérérellenállás , A-V oxigenizáció különbsége

1

II-III. Kardiogén és Obstrukciós sokk

I. Hipovolémiás sokk • okok :  vérzés (teljes vér vesztése):



- külső (nyílt seb, bőrbeli érsérülés) lépruptura

- belső (hasüregi, mellkasi, retroperitoneális)

a szív teljesítményének jelentős csökkenése ill. keringési obstrukció

15-20 %: enyhe 20-30 %: közepes

 artériás vérnyomás, pO2

 40 %: súlyos (letális)  plazma-vesztés (kémiai v. fizikai égés, zúzódás, Retroperitonealis transzudáció, exudáció)

 CVP, A-V oxigenizáció különbsége

haematoma

 víz és/vagy elektrolit-vesztés (hányás, hasmenés, ödéma, poliuria)

II-III. Kardiogén és Obstrukciós sokk • Okai:  human myocardialis infarctus (klasszikus!) (a bal kamra 40-70%-ának károsodása)  DCMP / HCMP  szívbillentyű-/szájadék-elégtelenség  arrhytmia  myocarditis ---------------------------------------- szívtamponád  restriktív pericarditis  hemothorax, pneumothorax  IPPV  thromboembolia

IV. Disztributív sokk  perifériás véreloszlási (disztribúciós) zavar  vénás visszaáramlás, vérnyomás, CVP, PaO2  vénás kapacitás, A-V oxigenizáció különbsége

Szívbázis-daganat / szívtamponád

IV. Disztributív sokk • Vasogén / Neurogén okok :

IV. Disztributív sokk • Septikus / Toxikus ok: endotoxin felszabadulás gramnegatív aerob baktériumok szétesésekor (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus)  endotoxin sokk!

 Akut fájdalom (trauma)  CNS elváltozás - vazomotor paralízis (trauma, degeneratív vagy gyulladásos, gyógyszeres deprimálás)

 prediszpozíciós tényezők  Anaphylaxia (specifikus antigén - antitest reakció, vasoaktív anyagok felszabadulása, kapilláris permeabilitás nő)  Epidural anaesthesia (túladagolás)  A hasűri nyomás hirtelen csökkenése (ascites punkció, hasi tumor, pyometra eltávolítása)

Paraprostaticus cysta

- daganatok - diabetes mellitus

- kemoterápia - májcirrózis

- idős kor - hipovolémia - szteroid terápia - tartós húgycsőkatéterezés

- tracheostomia - sugárterápia -immunszuppresszió

 Hipovolémiás sokk terminális szakasza (késői dekompenzáció) (perifériás érbénulás)

2

IV. Disztributív sokk  Endotoxin (szeptikus) sokkal fenyegető kórképek: - peritonitis - ileus - pyometra - mastitis purulenta - gastroenteritis

- phlegmone - tályogképződés - kiterjedt dermatitis

K Ö VE TKE ZM ÉN Y

IV. Disztributív sokk SIRS kritériumok macskában, kutyában és emberben S IRS kritérium

Macska

Kutya

Ember

Testhőmérséklet

 37.5  40.0

 39.2  37.2

 38  36

Szívverések száma  225 (/perc)  140

 140

 90

Légzésszám

 40

 30

 20

 19,500  5,000

 19,000  6,000

 12,000  4,000

(C)

(/perc)

Fehérvérsejtszám

 SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) - MPS, neutrophil granulocyták, cytokinek (TNFα, IL1-6, PAF, NO)

 Silverstein DS, Otto CM: Sepsis. In Greene CE, editor: Infectious diseases of the dog and cat, St Louis, 2010, Elsevier.

V. Hipoxiás sokk  A sejt-oxigenizáció zavara megtartott szöveti perfúzió mellett

V. Hipoxiás sokk • Okok :  anemia : Hb

 vénás visszaáramlás, vérnyomás

 hipoxémia : SaO2 vagy PaO2  (respirációs distressz)

 PaO2

 toxikózis (methemoglobinémia, CO2 mérgezés)

 A-V oxigenizáció különbsége

Sejtszintű metabolikus változások 1., Szisztémás hypoperfúzió - szöveti oxigenizáció  - celluláris hypoxia

Sejt- és szövetszintű változások sokkban

2., Az anaerob glycolysis túlsúlya - tejsav  (vérbeni laktát  10 mmol/l) - metabolikus acidózis (szöveti pH  6,8) - ATP  3., Sejtdestrukció - sejtmembrán-potenciál- és permeabilitás-változás (katekolaminok!) - intracelluláris Na+  " K+  - ATP felhasználás  - lysosomalis enzimkiürülés - sejtdúzzadás - szöveti ödéma és nekrózis

3

Szervi és szervrendszeri változások sokkban


 Minden

szerv

érintett

a

sokkban,

függően…: - annak szöveti érzékenységétől, - a keringési zavar súlyosságától és időtartamától - a kezelés hatékonyságától

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • MÁJ - a kutya legfőbb "sokkszerve" - hypoxiára érzékeny (nagy mennyiségű hypoxigenált vér a v. portae-n keresztül) - 60-90 perccel a sokk kezdete után  centrolobularis necrosis, intracellularis ödéma - bacteriális and endotoxin invázió (csökkent aktivitású hepatikus RES)

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • GASTROINTESTINALIS RENDSZER - a ló és a kutya "sokkszerve”; - ha a splanchnikus vérnyomás  30 mmHg (min. 30 percen át): nyálkahártya-erosio, -fekély, hemorrhagiás enteritis („bélsokk”); - víz-, elektrolit- és fehérjevesztés; - gram negatív baktériumok és endotoxinok bejutása a keringésbe; - szepszis

- pangás, ascites, icterus

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • PANCREAS - befolyásolja a sokk lefolyását!; - hypoxiára és acidosisra érzékeny; - az exocrin enzimek okozta önkárosítás veszélye (autodigestio) - MDF (myocardialis depressant factor) activáció  direkt negatív inotrop hatás  splanchnikus vazokonstrikció  a phagocytosis aktivitásának csökkentése  a vérerek permeabilitásának növelése

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • SZÍV - 60-70 mmHg  artériás vérnyomás: megfelelő coronariaperfúzió - katekolaminok  tachycardia  a szív „kimerülése” - hypoxaemia, acidosis  arrythmia, bradycardia, asystolia - MDF  negatív inotrop hatás

4

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • TÜDŐ - a ló és a macska "sokkszerve”; - a légzésielégtelenség kialakulása 2-6 órától néhány napig is tarthat; - direkt trauma  PTX, hemothorax, tüdővérzés; - microthrombusok and endotoxinok  oedema, embolia (ritka), „cor pulmonale”


Szervi és szervrendszeri változások sokkban • VESE - az ember "sokkszerve”; - akut veseelégtelenség kialakulhat a sokk kezdetétől számított 12-24 óra alatt; - ischemia  akut tubularis necrosis (ATN)  oliguria, glycosuria

Szervi és szervrendszeri változások sokkban • ENDOCRIN RENDSZER

• KÖZPONTI IDEGRENDSZER - 40-50 mmHg  vérnyomás esetén: ischemia, elégtelen glükóz-ellátás;

-  ACTH, cortisol, ADH, prolactin, aldosteron - a glükokortikoidok kedvező hatása:  ATP 

- 1 óra  hypoxia  irreverzibilis szöveti elváltozások

 az adrenalin glükolitikus és lipolitikus hatását ellensúlyozza  kapilláris- és sejtmembrán-stabilizálás (anti-LPO)  blokkolja az MDF hatását (pancreas)

DIC

DIC

(Disseminált Intravascularis Coagulopathia)

(Disseminált Intravascularis Coagulopathia)

1. Fokozott véralvadás (akut szakasz) - masszív szöveti destrukció (pl.trauma, szepszis, tumor...) - endothel-károsodás, szisztémás arteriola-constrictio - szöveti alvadási faktor expozíció, thrombocyta-destructio, - emelkedett vérviszkozitás - mikrotrombusok, infarktusok

A terápia alapelvei: (az ellentétes irányú folyamatok egyidejű jelenléte miatt nehez feladat!!!) - sokkterápia - csökkenteni az erek trombotizációját (heparin?)

2. Növekvő szisztémás vérzési idő (krónikus szakasz) ( a véralvadási faktorok „elfogyása” miatt ) - anaemia, haemoglobinaemia, thrombocytopenia, - fibrinogén  - vérzési idő , APTI  , PTI , fibrin , FDP  D-dimer 

- pótolni az elhasználódott faktorokat (trombocytagazdag plazma(PRP), vértranszfúzió)

- alapok kezelése (szepszis, peritonitis)

5

Hipovolémia

A sokk kompenzációja  A legfőbb cél: a homeosztázis fenntartása (minden áron!?) INT RAVASCULARIS COMPART MENT

INT RACELLULARIS COMPART MENT

INT ERST ITIALIS COMPART MENT

Vérnyomás (MAP) = Szívperctérfogat (CO) x perifériás érellenállás (PVR) CO = Szívfrekvencia (HR) x szív-lökettérfogat (SV)

Hipovolémia Szívteljesítmény



Hipovolémia Artériás baroreceptorok tónusa  Atriális mechanoreceptorok tónusa 

Ozmolaritás 

Glom. Artériák tónusa

Szívteljesítmény



Artériás baroreceptorok tónusa  Atriális mechanoreceptorok tónusa 

Ozmolaritás 


Medulla oblongata

Sympaticotonia Parasympatolysis

Adrenalin

Noradrenalin

VÉREREK (α1 )

SZÍV (β1 )

vasoconstrictio

pos. inotrop és chronotrop

Vérvolumen és szívteljesítmény 

Hipovolémia Szívteljesítmény



Hipovolémia Artériás baroreceptorok tónusa  Atriális mechanoreceptorok tónusa 

Ozmolaritás 


Szívteljesítmény



Artériás baroreceptorok tónusa  Atriális mechanoreceptorok tónusa 

Ozmolaritás 


Hypothalamus Hypophysis

Hypothalamus Hypophysis

Medulla oblongata


ACTH

Aldosteron

Cortizol


ACTH

Mellékvese ADH

Medulla oblongata

Mellékvese Adrenalin

Noradrenalin

Renin-angiotenzin

ADH

Aldosteron

Cortizol

Adrenalin

Noradrenalin

VESE

MÁJ

VÉREREK (α1 )

SZÍV (β1 )

VESE

MÁJ

VÉREREK (α1 )

SZÍV (β1 )

Na és H2 O retenció

GNG és proteinszintézis

vasoconstrictio


Na és H2 O retenció

GNG és proteinszintézis

vasoconstrictio




6

A sokk kompenzációja


1., Vérnyomás-fenntartás


- noradrenalin, adrenalin (szimpato-adrenális aktiváció) - fokozott szívműködés (β1), vazokonstrikció (α1) - a bőr és a mesenterium ereinek összehúzódása

- noradrenalin, adrenalin (szimpato-adrenális aktiváció) - fokozott szívműködés (α1), vazokonstrikció (β1) - a bőr és a mesenterium ereinek összehúzódása

2., Plazma volumen tartalékolás


- Na- és vízvisszatartás (ADH, aldoszteron) - arteriolák összehúzódása (renin-angiotenzin)


3., Energia-mozgósítás


- ACTH - kortizol - glukagon - STH


4., Szervi autoreguláció


- vese, szív és agyi keringés fenntartása -a vese keringésének fenntartása 70-80 Hgmm-ig, - a koronáriák " 60-70 Hgmm-ig, - az agy " 50-60 Hgmm-ig. - egyéb szervek keringése „másodlagos” fontosságúvá válik



















- vese, szív és agyi keringés fenntartása -a vese keringésének fenntartása MAP: 70-80 Hgmm-ig, - a koronáriák " MAP: 60-70 Hgmm-ig, - az agy " MAP: 50-60 Hgmm-ig. - egyéb szervek keringése „másodlagos” fontosságúvá válik



STABILIZÁCIÓ (akár spontán is)

1. Kompenzációs fázis

STABILIZÁCIÓ (akár spontán is)


VAGY 2. Korai dekompenzációs fázis

Késői dekompenzációs fázis

VAGY

SZÖVETI HIPOXIA (kezdődő sejtkárosodás)





Sokkterápia szükségessége !



STABILIZÁCIÓ

 EXITUS †

Kezelés nélkül



2. Korai dekompenzációs fázis










STABILIZÁCIÓ



Kezelés nélkül



EXITUS †

7

A sokk kompenzációja STABILIZÁCIÓ (akár spontán is)


VAGY 2. Korai dekompenzációs fázis










STABILIZÁCIÓ

A sokk diagnosztikája



Kezelés nélkül



EXITUS †



1. Vérkeringési tünetek

I. Kompenzációs fázis:  élénk rózsavörös nyálkahártyák  azonnali kapilláris újratelődés (CRT)  tachycardia  feszes, magas pulzus  normális vagy emelkedett vérnyomás  normális vagy emelkedett Ht  normális vagy emelkedett TPP  sav-bázis paraméterek 

A sokk diagnosztikája 1. Vérkeringési tünetek

I. Kompenzációs fázis:  élénk rózsavörös nyálkahártyák  azonnali kapilláris újratelődés (CRT)  tachycardia  feszes, magas pulzus  normális vagy emelkedett vérnyomás  normális vagy emelkedett Ht  normális vagy emelkedett TPP  sav-bázis paraméterek 

A sokk diagnosztikája 1. Vérkeringési tünetek II. Korai dekompenzációs fázis:  livid vagy „piszkosvörös” vagy cyanotikus nyh.  elhúzódó CRT (3-7 mp)  enyhe-közepes hypothermia: 35-37 °C (macskán)  hideg végtagon és fülek  tachycardia  gyenge, könnyen elnyomható pulzus  gyengült szívhangok  csökkent vérnyomás  emelkedett (vagy csökkent) Ht  emelkedett TPP  enyhe-közepes metabolikus acidosis (sav-bázis)

8

A sokk diagnosztikája 1. Vérkeringési tünetek II. Korai dekompenzációs fázis:  livid vagy „piszkosvörös” vagy cyanotikus nyh.  elhúzódó CRT (3-7 mp)  enyhe-közepes hypothermia: 35-37 °C (macskán)  hideg végtagon és fülek  tachycardia  gyenge, könnyen elnyomható pulzus  gyengült szívhangok  csökkent vérnyomás  emelkedett (vagy csökkent) Ht  emelkedett TPP  enyhe-közepes metabolikus acidosis (sav-bázis)


Hemodinamikai monitoring:  MAP (középvérnyomás-mérés) - direkt/invazív (artériakanül) - indirekt/non-invazív (Doppler vagy oszcillometria) - súlyos hipoperfúzió < 60 Hgmm

 CVP (centrális vénás nyomás) - centrális vénakatéter


III. Késői dekompenzációs fázis:  fakó, szürke nyálkahártyák  nem megítélhető CRT  súlyos hypothermia: < 34°C (macska)  bradycardia  nem tapintható perifériás pulzus  súlyosan csökkent vérnyomás  jelentősen emelkedett (vagy csökkent) Ht  jelentősen emelkedett TPP  súlyos fokú metabolikus acidosis (sav-bázis)

A sokk diagnosztikája 2. Légzési tünetek  tachypnoe (hiperventilláció)  felületes légzőmozgások  felerősödött alaplégzés (tüdőödéma) 3. Neurológiai tünetek

- v. cava caud. thor. vagy v.cava caud. abd. - 0-5 cm H2O

 normális vagy fokozott aktivitás (kompenzációs fázis)

-  CVP:

 mentális tompultság (dekompenzációs fázis)

súlyos hipoperfúzió -  CVP: cardiogén sokk, akut vérzés

 csökkent reakciókészség a környezeti ingerekre

A sokk diagnosztikája 4. Urológiai tünetek  csökkenő vizeletkiválasztás  oliguria, anuria

A sokk terápiája

5. Intesztinális tünetek  híg, véres hasmenés („bélsokk”)  cholestasis, icterus

9

A sokk terápiája

A sokk terápiája

 Főbb célok: - helyreállítani a vérkeringés egyensúlyát (vérvolumen!) - megszűntetni a sokk okát (vérzés, fájdalom, szepszis) - ellensúlyozni a szöveti és sejtszintű ischémiát és metabolikus elváltozásokat

1. Vérzéscsillapítás (ha szükséges!) - nyomókötés

- "Eschmarch" pólya - sebészi: ligatura, érfogó, elektrokauterizálás

(fenntartandó értékek: SpO2 94%, MAP60 Hgmm, CVP: 5-10 cmH2 O, Vizelet  1 ml/kg/h, PCV 0.25)

A sokk terápiája 2. Intravénás katéter(ek) beültetése - 1 vagy 2 állandó vénabemenet biztosítása

A sokk terápiája 3. Folyadékterápia

- v. cephalica antebrachii, v. saphena, v. jugularis ext.

 Krisztalloidok

- intraosszeális infúzió (a tibia vagy a femur velőállományába)

 Plazmaexpanderek  Vérplazma vagy teljes vér

A sokk terápiája

A sokk terápiája  Krisztalloidok - kis molekulatömeg (elektrolit oldatok)

 Krisztalloidok

- NaCl-oldat, Ringer-oldat, Ringer-laktát, -acetát, vagy 5%)

Dextróz (2.5

- izotóniás, izoioniás, normális pH (pufferhatás) -gyors volumenpótlás, hatékony vérnyomásnövelés, az intersticiális tér higítása (1 órán belül), javuló oxigénszállítás, DIC prevenció, pH normalizálás - a testtömeg 3 - 12%-a adható infúzióban: kutya: súlyos sokk: 60-90 ml/kg bolusban, majd 10-40 ml/kg/ fenntartásra. macska: 40-60 ml/kg bolusban (tüdő-ödéma veszélye!)  Akut vérzésben: Hypotenzív reszuszcitáció (MAP~60 Hgmm)

10

A sokk terápiája

A sokk terápiája  Plazmaexpanderek - a plazmavolument növelik, a vérpályában tartják a

 Plazmaexpanderek

volument, növelik a vérzési időt, - Hetastarch (450,000 D): amilopektin, 25 órás felezési idő, - Haes (200,000 D): hydroxyacethylamilum, 14-15 órás felezési idő, - Dextran 70 (70,000 D): felezési idő: 6 óra, - 10-20 ml/kg bolusban  Veszélyes használni: - vérzékenységben (von Willebrandt/dobermann) - agy- ill. tüdőödémában

A sokk terápiája  Vérplazma vagy teljes vér - transzfúzió: kutya

 Ht  0,15

macska  Ht  0,12 - jelentős vérveszteség - friss, Na-citrátos vér jobb, mint a konzervált - 3 csepp próba, szteroid adása a szövődmények ellen - adagolás: 22 ml/kg (kutya  300 ml, macska  150 ml)

A sokk terápiája 4. Testhőmérséklet-stabilizálás - főleg macskákban a sokkot kísérő hypothermia esetén, - felületi temperálás (melegítőpárna, meleg palackok, inkubátor), - belső-temperálás (meleg infúziók), - mellkas és has melegítése, a végtagok szabadon hagyásával - 37 °C-ig melegíteni.

A sokk terápiája

A sokk terápiája  Furosemide

5. Diuretikumok - a sokk-vese prevenciója, - ha a vérnyomás  80 Hgmm, - mindig folyadékterápiávalkombináltan - a vizeletkiválasztás ellenőrzése: 0,5-1 ml vizelet/kg/h  Furosemide  Mannit

- csökkenti a Na és a víz visszaszívodását a Henle-kacsokban, - adagolás: 0,5-2,5 (5) mg/kg iv., im., sc. 1530 percenként ismételhető.

 Mannit - a vér és a glomeruláris filtrátum ozmolaritását növeli, a toxinok kiürülését elősegíti, - adagolás: 0,5-2 g/ttkg iv. , 10 vagy 20%os oldatban, tüdőödémában megfontolandó a használata!

11

A sokk terápiája

A sokk terápiája

6. Szteroidok (???) - ATP képződés fokozása - glükoneogenezis fokozása - laktát acidózis csökkentése - membránstabilizálás, anti-LPO - MDF anyag blokkolása  Methylprednisolone sodium succinate  Prednisolone sodium succinate Dexamethasone phosphate

7. Szívre ható és vazoaktív szerek - csak megfelelő indikáció esetén!

 Adrenerg agonisták  Anticholinergek  Antiarrhythmia-szerek

Új (2004-): A szteroidok a sokkterápiában nem ajánlottak !!!

A sokk terápiája A sokk terápiája  Adrenerg agonisták - súlyos vérnyomáseséskor ! - gyors vazokonstrikció, szívverések

 Anticholinergek - súlyos bradycardiában! - a szívverések számát emelik

fokozása - Dopamine: 3-20 g/kg/min.

- Atropin: 0,01 mg/kg iv. - Glycopyrrolate (macska): 0,011 mg/kg iv.

- Dobutamine: 2-15 g/kg/min. - Adrenalin (reszuszc.): 0.1-1 g/kg/min.

A sokk terápiája

A sokk terápiája 8. Alkalizálás

 Antiarrhythmia-szerek - tachyarrhythmiában és extrasystoléban - Lidocain: 2-4 mg/kg iv., 20 perc múlva ismételhető - Procainamid, Quinidine, Phenytoin, Propanolol

- a metabolikus acidosis ellensúlyozása - ha a BE  5 mmol/l, HCO3 -  20 mmol/l, pH  7,2 - az alkalizálás növeli az oxigén Hb-hoz való affinitását

NaHCO3  Anion alkalizálók

12

A sokk terápiája  NaHCO3 - 4,2%-os oldatban iv. (lassan) - 0,3 x kg x BE = mmol NaHCO3 - ált. 1-2 ml/kg 4,2%-os oldatban

A sokk terápiája 9. Analgetikumok

 Anion alkalizálók - enyhe metabolikus acidozisban - acetát, lactát és gluconát oldatok

A sokk terápiája 9. Analgetikumok - a fájdalom lehet a sokk oka (neurogén sokk) - a fájdalom súlyosbíthatja a sokkot -NSAID -opiátok (Oxymorphone, Buprenorphine, Butorphanol)

A sokk terápiája 10. Antibiotikumok - a sokk alterálja az immunrendszert - másodlagos fertőzés veszélye - széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása a rezisztencia vizsgálat eredményéig - a szteroid - antibiotikum kombináció csökkenti az endotoxin sokk veszélyét

Köszönöm a figyelmet !

13

A SOKK SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI

Recommend Documents