A sokk prehospitális ellátása
Gőbl 2007
Sokk Szisztémás hipoperfúzió ⇒ generalizált tartós hipoxia Szimpatikus ellenreguláció Spontán súlyosbodás Kezeletlenül halálos ⇒Keringésmegállás
A kezelés ellenére is gyakran késői szövődmények ⇒MOF
Gőbl 2007
Sokk Sok(k)féle csoportosítás 4 fő típus (Hinshaw és Cox (1972):
Hipovolémiás Obstruktív Disztributív Kardiogén
Komplexitás – a csoportosítás nehézségei Gőbl 2007
Hipovolémiás sokk Vérvesztés Sérülés/trauma/műtét GI vérzés
Plazmavesztés égés
Elektrolitvesztés …
Gőbl 2007
Obstruktív sokk Tüdőembólia Perikardiális tamponád ...
Gőbl 2007
Disztributív sokk Szeptikus sokk Anafilaxiás sokk
Gőbl 2007
Kardiogén sokk Szívinfarktus (>40% szívizomtömegvesztés) (tamponád) (ritmuszavar?) (disszekció?)
Gőbl 2007
Sokk - a csoportosítás nehézségei Az oxiológiában: egyszerűsítés! Vazokonstrikciós sokk Vérzéses, traumás, égési, … kardiogén
Vazodilatációs sokk Anafilaxiás, …”spinális”, hipotermia, (szeptikus)
Gőbl 2007
Diagnózis Klasszikus sokk-tünetek A progresszió észlelése Az ok/alapfolyamat észlelése
Gőbl 2007
Klasszikus sokk-tünetek Hipotenzió, tahikardia Beszűkült pulzuamplitúdó korai jel!
Megnyúlt kapilláris újratelődés Szürkés-sápadt, hűvös, nyirkos bőr Alterált tudat (Oligo/anuria)
Gőbl 2007
Klasszikus sokk-tünetek Egyenként nem specifikusak – összkép! Fontosak a progresszió/kezelés megítélésében
Gőbl 2007
Információk nyilvánvaló okok: folyadékvesztés/ vérvesztés) AMI
közvetett információk: klasszikus klinikai sokk-tünetek: három „ablak” a mikrocirkulációra: eszmélet/tudat perifériás keringés veseperfúzió Gőbl 2007
Pre hospi tali san
Három „ablak” a mikrocirkulációra eszmélet/tudat izgatottság, zavartság, majd aluszékonyság
perifériás keringés
P>100/perc: kb. 15%-os (kb. 750 ml-es) vérvesztés RRsyst <90 Hgmm: kb. 20-30%-os vérvesztés hideg, nyirkos végtagok, megnyúlt kapilláris újratelődés,
(veseperfúzió min. 0,5 ml/kg x óra vizeletmennyiség)
Gőbl 2007
A sokk megbízható jelei csökkent oxigénfogyasztás emelkedett laktátszint kifejezett bázisdeficit
Gőbl 2007
Egyelőre a helyszínen mérhetetlen
A kezelés lehetőségei Az ok megszüntetése (?) Általános teendők Oxigén, légutak/légzés, lehűlésvédelem stb.)
Fájdalomcsillapítás Folyadékpótlás Inotróp kezelés Egyéb, specifikus beavatkozások Gőbl 2007
Folyadékpótlás
Gőbl 2007
Történet-töredék I. - Elsők sóoldatok állatkísérletben emberben
1879 1881
zselatin emberi vérplazma dextrán HES Gőbl 2007
1915 1939 1944 1962
Történet-töredék II. - helyszín
rohamkocsi (1954): hamarosan: 80-as évek: 90-es évek:
Gőbl 2007
„0” negatív vér dextran RL zselatin, HES, HHO
A FOLYADÉKPÓTLÁS CÉLJA ELEKTROLITBEVITEL A KERINGÉSI PARAMÉTEREK NORMALIZÁLÁSA (SZUPERNORMÁLIS PARAMÉTEREK ELÉRÉSE? - Shoemaker) A MIKORCIRKULÁCIÓ JAVÍTÁSA A MOF MEGELŐZÉSE ÉLETFENNTARTÁS?
Gőbl 2007
A folyadékpótlással szemben támasztott főbb kívánalmak Legyen az oldat élettani összetételű (ill. ehhez minél közelállóbb) Rendelkezzék ozmotikusan/kolloid-ozmotikusan aktív összetevőkkel Legyen képes a folyadékvesztés kompenzálására, és a hemodinamika és a vitális funkciók fenntartására
Ne legyenek káros mellékhatásai Gőbl 2007
Zander et al. Anästh. Int. Notfallmed. Schmerzth. 2005, 40 (12) 701
A nagy kérdések
Mikor? Mit? Mennyit? Milyen ütemben?
Gőbl 2007
Folyadékpótló oldatok KRISZTALLOID Izotóniás oldat Hipertóniás oldat
KOLLOID HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ DEXTRAN ZSELATIN HHO ('SMALL VOLUME RESUSCITATION‘) Gőbl 2007
FOLYADÉKPÓTLÁS melyik szert válasszuk? KRISZTALLOID vagy KOLLOID ? Melyik KOLLOID ?
Gőbl 2007
Mit mivel pótoljunk? folyadékpótlás az esetek jelentős részében vérzés miatt szükséges a trauma okozta halálozás kb. 40%-a csillapíthatatlan vérzésből adódik
vérrel pótlás, kórházon kívül technikai okokból nincs lehetőség a nem-vérrel történő vérpótlás egy bizonyos határig megfelelő a transzfúzió kockázatos! (intézetben is csak jelentős vérvesztésben adnak vért) Gőbl 2007
A transzfúzió kockázatos! a vértranszfúzió ténye független prediktora a MOF-nak, kivált 2 hétnél „öregebb” készítmény esetén; a vér adása immunszuppressziót jelent stb. (mesterségesen előállított oxigénhordozók?) stromamentes hemoglobin fluorokarbonok
Gőbl 2007
A nem vérrel végzett vérpótlás filozófiája
Gőbl 2007
Izotóniás krisztalloidok Előnyeik: Olcsók és nem allergizálnak Elektrolitbevitelt biztosítanak Kíválóak ún. nyitott véna biztosítására Intravazális/intersticiális folyadékvesztésben a legkedvezőbbek Újabb változataik speciális előnyökkel rendelkeznek Gőbl 2007
Izotóniás krisztalloidok Hátrányaik: gyenge és átmeneti a volumenhatás (emiatt sokat kell adni – vizenyőképződés veszélye!) a szöveti kolloid-ozmotikus nyomás felhígulásos csökkenése nagyobb mennyiségben adva hipoklorémiás acidózis, oedema, HKS ill. ARDS veszélyével fenyegetnek
Gőbl 2007
KRISZTALLOID Konyhasó-oldat (izotóniás) Ringer/R-L/R-acetát oldat Ringer-piruvát?
Gőbl 2007
KOLLOID
ZSELATIN DEXTRAN HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ
Gőbl 2007
ZSELATIN OPG 5,5% 30 kDa (Gelofusine) CBG 3,5% 35 kDa (Haemaccel/Polygeline)
Gyenge volumenhatás Nincs (?) mennyiségi limit Anafilaxia (lehet sokk is!) Alvadásgátlás Ritkán vesekárosító (BSE?)
Gőbl 2007
DEXTRAN 10% D 40 (Rheomacrodex) 1,8 - 2x volumenhatás – korai expander
6% D 60/70 (Macrodex) 1,3 - 1,5 volumenhatás
A granulocyta-adhaesiot csökkenti Anafilaxia! Vesekárosító hatás
Gőbl 2007
HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ 6-10% 200 / 0,5 / < 8:1 (‘penta-keményítő’) 2-4 órás hatástartam csekély alvadásgátlás a plazmaviszkozitás csökken a vvs. aggregáció csökken 10% 200 / 0,62 / 10:1 alvadásgáltó hatás 6% 450 / 0,7 / > 8:1 (‘heta-keményítő’) tartós hatás, a plazmaviszkozitás nő, alvadásgátlás
6% 130/0.4 / 8:1 (´tetra-keményítő`) Gőbl 2007
Voluven (6% hidroxietil-keményítő 130/0.4) Új, harmadik-generációs HES: csökkent az átlagos molekulatömeg csökkent a molekula szubsztitúció foka változott a szubsztitúciós minta
Gőbl 2007
Voluven (6% 130 / 0.4) a szubsztitúció mintája (C2:C6): 8:1 (HAES 6%: 5:1)
tartós volumenhatás (effektív hatástartam 6 óra, plató hatás : 4 óra) a veséken keresztüli eliminációja gyorsabb⇒ csökken a kumuláció mind a plazmában, mind a szövetekben (RES) a véralvadást gyakorlatilag nem befolyásolja. Gőbl 2007
Voluven javallatai, ellenjavallatai a HAES 6%-éval egyeznek napi max. adag 50ml/ttkg/ HAES 6%: 33 ml/ttkg/
Gőbl 2007
'SMALL VOLUME RESUSCITATION' (HHO) 7.2%-OS KONYHASÓOLDATBAN HIPERONKOTIKUS KOLLOID (DEXTRAN VAGY HES) 4 ML/KG 3-5 PERC ALATT
Gőbl 2007
'SMALL VOLUME RESUSCITATION' (HHO) kevés volument kell bevinni, ezért gyorsan lehet a keringést javítani nincs túltöltés előnyös: égésben polytraumában koponyaűri nyomásnövekedésben? MIELŐBB FOLYTATNI! Gőbl 2007
Az eddigiek szerint Kontrollálatlan vérzésben – az alkalmazott oldat minőségétől függetlenül – nincs bizonyítható előnye a folyadékpótlásnak Súlyos vérzés izolált végtagsérülésből: azonnali helyszíni volumenpótlás előnyös, mert a vérzés csillapítható a helyszínen Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Kontrollálható vérzésben: sokk jelei esetén a vérzés csillapítása mellett megfelelő mennyiségű folyadékpótlás (Lehetőleg kapnográfiás kontroll) Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
A volumenbevitel bolusokban ajánlott {fluid challenge}, közöttük a tüdőt meg kell hallgatni.
Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Kontrollálhatatlan vérzés Penetráló sérülés Tompa sérülés A folyadékpótlás függ a sérülés típusától a kórtani zavar mértékétől Pepe et al. 2002 Gőbl 2007
Penetráló sérülés I.
Átjárható légutak Oxigén Vénabiztosítás Minél gyorsabb kórházba szállítás! Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Penetráló sérülés II. Ha valószínűleg csillapíthatatlan a vérzés, sokk jelei észlelhetők, de keringésmegállás közvetlenül nem fenyeget (reagáló beteg tapintható pulzussal): korlátozott folyadékbevitel, de: 2 véna, nagy lumenű kanüllel biztosítva vénabiztosító ütemű infúzió Pepe et al. 2002 Gőbl 2007
Penetráló sérülés III. Titrált bolus ismételt adása mérlegelhető, ha jelentős tachykardia, illetve további keringésromlás mutatkozik
Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Penetráló sérülés IV. Moribund beteg súlyos („near-fatal”) sérüléssel Többnyire súlyos sokk tünetei (nem reagál, pulzus nem tapintható) Volumenpótlás!: ha a pulzus visszatér, a volumenbevitel ütemét mérsékelni kell A cél nem a normális perfúzió helyreállítása, hanem az életfontos szervek életbentartásához elegendő perfúzió fenntartása Pepe et al. 2002 Gőbl 2007
Tompa sérülés a penetráló sérüléshez képest általában liberálisabb a folyadékbevitel szemben a rutinszerűen ajánlott 2 liternyi volumenpótlással, a beteg klinikai állapotához igazított folyadékbevitel ajánlott „underresuscitation” és „overresuscitation” egyaránt kerülendő – ne legyen folyadéktúlterhelés Pepe et al. 2002 Gőbl 2007
Tompa sérülés – zárt koponyasérülés Kihívás: perfúzió fenntartása – agyoedema elkerülése
Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Csillapít(hat)atlan vérzés Permisszív hipotenzió Scoop and run
Pepe et al. 2002
Gőbl 2007
Egy régi módszer… Brett, A.S. Fluid resuscitation in the initial management of post-traumatic shock: The concept of permissive hypotension Clinical Intensive Care Volume 11, Issue 3, 2000, Pages 121-126 {már az első világháborúban is…} Gőbl 2007
NICE 2003 Prehospitalisan, elsősorban felnőttekre igen szigorú kritériumok: Iv. folyadékpótlás a kórház előtti szakaszban sérültek számára nem ajánlott, ha a radialis pulzus, illetve penetráló törzssérülés esetén a centrális pulzus tapintható. Ha (az előzőek szerint) mégis: a folyadékpótlást szállítás közben kell megkezdeni (beszorult sérültek kivételével) krisztalloid oldatból legfeljebb 250 ml-es bolusok adandók minden bolus után ellenőrzendő a radialis (centralis) pulzus, ha tapinthatóvá válik, a folyadékpótlást meg kell szakítani. Gőbl 2007
NICE 2003 Review decision Review of NICE Technology Appraisal Guidance No 74 Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma Following consultation, the majority of comments received have led to the agreement that the existing guidance on the use of pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma, becomes static guidance. Gőbl 2007
Következtetések 1. Hiányoznak a megfelelő klinikai végpontok a volumenbevitel optimális típusának, mennyiségének és ütemének megítéléséhez Nem megfelelőek a perfúzió megítélésének markerei Az ajánlások ez idő szerint nem lehetnek eléggé határozottak
Gőbl 2007
Következtetések 2. Véna mindig kell! Infúzió mindig kell K-mentes oldat is legyen (Anelektrolit is legyen)
Az infúzió ütemét individualizálni kell Olyan sokat, amennyi szükséges, olyan keveset, amennyi lehetséges Néha visszafogott adagolás! Gőbl 2007
Következtetések 3. Ha csillapíthatatlan a vérzés Radiális pulzus Ha van: örülj! Ha nincs: csinálj! Ha sikerült: örülj!
Gőbl 2007
