VRAGENLIJST DEELNEMERS POPs STUDIE Onderzoek naar Persistente Organische Polluenten (POPs) in moedermelk Coördinatie : Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Label:
1/…./………/………/
Datum contact:
………/………/…………
A. SELECTIE Komt de deelnemer in aanmerking voor de studie? 1. ja 0 2. nee 0 Status voor dit onderzoek: 1. geselecteerd 0 2. mogelijke reservekandidaat 0 Is consent ondertekend? 1. ja 0 2. nee 0
Geboortedatum moeder:
………/………/…………
Leeftijd: …………
Lengte moeder: ……………… cm Gewicht moeder voor de zwangerschap: …………… kg Geplande bevallingsdatum: ………/………/………… Bevallingsdatum :………/………/………… Naam baby: …………………………………………………… 0 jongen
0 meisje
B. VOEDING 1. Nooit
3. 2. < 1 x/week 1 x/week
4. 2 x/week
5. 6. > 2 x/week, Elke dag maar niet elke dag
Vis (incl. tonijnsla, enz..) Andere visserijproducten (schaal- en schelpdieren o.a.
1
garnalen, mosselen, ...) Melk en melkproducten (kaas, yoghurt, pudding, room, roomijs, echte boter,...) Vlees en gevogelte (incl. charcuterie enz.) Eieren Voedingssupplementen op basis van visolie
Eet u meestal zeevis of zoetwatervis?: 1. zeevis (haring, heilbot, kabeljauw, koolvis, makreel, schol, surimi, roodbaars, schelvis, rog,
0
tong, zeewolf, wijting)
2. zoetwatervis (forel, (snoek)baars, zalm, brasem, spiering, paling, steur) 3. beide
0 0
Eet u meestal vette of magere vis? 1. vette vis (zalm, haring, paling, makreel, sardienen, tonijn, heilbot, forel) 2. magere vis (wijting, pladijs, kabeljauw, schelvis, rog, tong) 3. beide
0 0 0
Vermeld a.u.b. de soorten die u eet als u ze kent (b.v. paling, …): ……………………………………………
Welke eieren eet u? 1. eieren van kippen uit uw regio met vrije uitloop (eigen kippen, van buren, familie, vrienden, kleinschalige boeren) 0 2. eieren gekocht in de winkel 0 3. beide 0 Hoe zou u uw eetgewoonten van voor de zwangerschap beschrijven: 1. gevarieerd 0 2. vegetarisch, maar wel melk en eieren 0 3. strikt vegetarisch 0 4. anders …………………………………………………………………… 0
C. GEBRUIK FOLIUMZUUR Hebt u foliumzuur genomen, eventueel in een multivitaminepreparaat, in pilvorm? Indien ja: Merk: ………………………. Dosis: ………………………. Nam u deze pillen voor de zwangerschap: 0 Nam u deze pillen tijdens de zwangerschap : 0 Vanaf welke maand: …………………………………….
2
D. HISTORIEK Was u het eerste kind van uw moeder ?
1. ja 0
2. nee 0
Kreeg u borstvoeding
1. ja 0
2. nee 0
3. geen idee 0
Deed u ander werk dan enkel huishoudelijk werk voor de zwangerschap? 1. ja 0 2. nee 0 Zo ja, beschrijf: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. SOCIO-ECONOMISCHE STATUS en DEMOGRAFIE De volgende vragen hebben betrekking op enkele demografische en socio-economische aspecten. De informatie uit deze vragen zal bij de analyse helpen om een betere inschatting te kunnen maken van de algemene situatie op sociaal, economisch en demografisch gebied. Ook als je geen antwoord geeft op deze vragen, kan je deelnemen aan de studie. We beginnen met de nationaliteit. Wat is uw huidige nationaliteit? (Meerdere antwoorden mogelijk) 1. België 0 2. Frankrijk 0 3. Nederland 0 4. Duitsland 0 5. Italië 0 6. Spanje 0 7. Portugal 0 8. Polen 0 9. Turkije 0 10. Marokko 0 11. Ander land:……………………………………………………………………….. 99. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Wat is uw geboorteland? 1. België 2. Frankrijk 3. Nederland 4. Duitsland 5. Italië 6. Spanje 7. Portugal
0 0 0 0 0 0 0
3
8. Polen 0 9. Turkije 0 10. Marokko 0 11. Ander land:……………………………………………………………………….. 99. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Indien u niet in België geboren bent, hoe oud was u toen u in België kwam wonen? ……………………………..jaar In welk land is uw moeder geboren? …………………………………………………………………. In welk land is uw vader geboren? ………………………………………………………………….. Welk is het hoogste diploma of de hoogste graad die u behaald heeft? 1. Geen diploma 0 2. Lager onderwijs 0 3. Lager secundair onderwijs of secundair onderwijs van de 1ste of 2de graad 0 4. Hoger secundair onderwijs of secundair onderwijs van de 3de graad 0 5. Post-secundair niet-hoger onderwijs 0 6. Hogescholenonderwijs van het korte type, graduaat (A1), professionele bachelor 0 7. Hogescholenonderwijs van het lange type, master aan een hogeschool 0 8. Academische bachelor (hogeschool of universiteit) 0 9. Universitair onderwijs, licentiaat, ingenieur of master 0 10. Doctoraat met proefschrift 0 11. Ander diploma, verklaar nader ……………………………………………………………………………………………. 99. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Hoe oud was u toen u uw studies beëindigde? ……………………….jaar De volgende vragen gaan over uw tewerkstelling. We beschouwen iemand als tewerkgesteld als hij/zij betaald werk heeft, al is dat maar voor 1 uur per week. Uw betaald werk kan tijdelijk onderbroken zijn. Dit betekent dat u op dit moment niet tewerkgesteld bent, maar binnen afzienbare tijd uw werk kan hervatten. Hebt u op dit moment betaald werk, eventueel tijdelijk onderbroken? 1. Ja, betaald werk (eventueel tijdelijk onderbroken) 0 2. Neen, geen betaald werk 0 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0
4
Indien u momenteel geen betaald werk verricht, in welk van de volgende situaties bevindt u zich? 1. Werkloosheid 0 2. Ziekte of invaliditeit 0 3. Studies 0 4. Pensioen 0 5. Ik doe het huishouden, zonder uitkering 0 6. Ik ben helpster van een zelfstandige 0 7. Andere situatie, omschrijf……………………………………………………………………………………………. 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Indien u momenteel geen betaald werk verricht, hebt u ooit een betaald werk gehad? 1. Ja 0 2. Neen 0 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Als u ooit betaald werk had, gaan de volgende vragen over uw laatste werk. Als u ooit betaald werk had, bent (was) u tewerkgesteld als werknemer of zelfstandige? 1. Werknemer 0 2. Zelfstandige 0 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Als u ooit betaald werk had, welk soort arbeidscontract hebt (had) u met uw werkgever? 1. Een arbeidscontract van onbepaalde duur 0 2. Een arbeidscontract van bepaalde duur 0 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Als u ooit betaald werk had, werkt(e) u voltijds of deeltijds? 1. Voltijds 0 2. Deeltijds 0 9. Ik weet het niet 0 0. Geen antwoord 0 Kunt u uw huidige (laatste) werk zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kunt u zo nauwkeurig mogelijk het betaald werk omschrijven dat uw partner uitoefent of uitoefende in zijn/haar huidige/laatste betrekking? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ik heb geen partner 0
5
Aan de hand van de volgende vragen overlopen we de financiële situatie van uw huishouden. Wanneer we het over inkomen hebben, bedoelen we steeds het totaal maandelijkse netto-inkomen van uw huishouden. Welke soorten inkomens ontvangt u of de andere leden van uw huishouden? ja
nee
weet het niet
geen antwoord
Inkomen van werk (als tewerkgestelde of zelfstandige) Werkloosheidsuitkering Rust-of overlevingspensioen Ziekte- of invaliditeitsuitkering Leefloon of OCMW-steun Kinderbijslag Studiebeurs Andere regelmatige inkomens (huuropbrengsten, lijfrenten,…)
Als alle inkomens die u of andere leden van uw huishouden ontvangen meegerekend worden, wat is dan uw totaal maandelijks netto-inkomen, dit is na het afhouden van belastingen en sociale zekerheidsbijdragen? Indien dit inkomen per maand varieert, gelieve dan een gemiddelde aan te geven. ……………………………………..euro Met dit inkomen voor ogen, is uw huishouden in staat om de eindjes aan elkaar te knopen? 1. Zeer moeilijk 0 2. Moeilijk 0 3. Eerder moeilijk 0 4. Eerder gemakkelijk 0 5. Gemakkelijk 0 6. Zeer gemakkelijk 0 9. Weet het niet 0 0. Geen antwoord 0
6
VRAGENLIJST STAALAFNAME DEELNEMERS POPs STUDIE Onderzoek naar Persistente Organische Polluenten (POPs) in moedermelk Coördinatie : Wereldgezondheidsorganisatie (WGO)
Label:
1/…./………/………/
(gewest/provincie/materniteit/staal)
F. STAALNAME Informatie periode van de moedermelkafname: Datum ………/………/…………
Baby is … weken ……….. weken
………/………/…………
……….. weken
………/………/…………
……….. weken
………/………/…………
……….. weken
………/………/…………
……….. weken
Hoe heeft u afgekolfd? 1. manueel 2. met manuele pomp 3. met elektrische pomp
0 0 0
Indien afgekolfd werd met een pomp: kunt u het type of merk van pomp noteren ? ………………………………………………………………………………………………………………………………… Is uw gewicht op het moment van het afkolven verschillend ten opzichte van vóór de zwangerschap? 1. bijgekomen 0 2. afgevallen 0 3. niet gewijzigd 0
7
G. RESULTATEN VAN DE STUDIE Wenst u de resultaten van de metingen in uw moedermelk te ontvangen? 1. ja 0 2. nee 0 Zo ja, hoe wenst u deze te verkrijgen: 1. rechtstreeks, op uw thuisadres 2. via uw arts
0 0
dr ……………………………………………………… …………………………………………………………… ………… ………………………………………………
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Mocht u vragen hebben rond deze studie, kan u onze projectmedewerkers contacteren:
PIH Project verantwoordelijke: Els Van de Mieroop Project coördinator: Melissa Paulussen Project verpleegkundige: Danielle Stappers Kronenburgstraat 45- 2000 Antwerpen Tel: 03 259 12 66 of mail:
[email protected]
8
