Ph.D. Tézisek
A RHEUMATOID ARTHRITISES KÖNYÖKÍZÜLET ARTHROPLASTICAI LEHETŐSÉGEI
Dr. Farkasházi Miklós
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Barabás Anikó egyetemi docens
Budapest 2001.
1. BEVEZETÉS
A könyökízület központi helyzetéből adódóan kulcsszerepet játszik a felső végtag functionalis harmóniájának megteremtésében. Fő feladata, hogy a vállövvel és a csuklóízülettel együtt lehetővé tegye a kéz alapvető feladatainak ellátását, erőátviteli szempontból a legfontosabb pillérek egyike. Ennek ellenére az ortopéd sebészi gyakorlatban talán a legkevésbé kedvelt területek közé tartozik, kezelését inkább a kitartó konzervativizmus, semmint az átgondolt stratégián alapuló sebészi aktivitás jellemzi. Okként merülhet fel az ízület bonyolult functionalis anatómiai-, biomechanikai rendszere, jelentős contractura hajlama, valamint rheumatoid arthritis esetében a sokízületi érintettségből fakadó alsó végtagi műtéti indicatios prioritás, noha rheumatoid arthritis fennállásakor a könyökízület 20-50 %-ban válik érintetté. A konzervatív- és a sebészi kezelési egyensúly megbomlottsága, a különböző arthroplasticai alternatívák egészségbiztosító általi finanszírozatlansága, s a részint ebből fakadó ismerethiány terápiás kényszer-disszonantiákat hoz létre, talán ez magyarázza, hogy a hazai irodalomban ezt megelőzően átfogó, a rheumatoid arthritis arthroplasticai lehetőségeit ismertető értekezés nem született. Az említett okok miatt az ORFI Ortopédiai Osztályán, a Hajnal Imre Egészségtudományi Egyetem Ortopédiai Tanszékén (ma Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Ortopéd Tanszék) két új arthroplasticai műtéti megoldást vezettünk be. 1987-ben hazai viszonylatban elsőként új rögzítésmódú könyökízületi endoprotézist fejlesztettünk ki, melyet a klinikumban 1989-óta alkalmazunk. Az endoprotézissel szerzett tapasztalatok birtokában, annak alternatívájaként 1997-től végezzük új műtéti eljárás kidolgozását követően a dura materrel történő interpositios arthroplasticát. Értekezésem célja a könyökízület arthroplasticai lehetőségeinek áttekintése, a két, általunk alkalmazott módszer ismertetése, valamint az eredmények alapján a rheumatoid arthritises könyökízület sebészi kezelésében alkalmazható következtetések megfogalmazása.
2. CÉLKITŰZÉSEK
A könyökízület arthroplasticai lehetőségeinek ismeretében, azok eredményeinek áttekintését követően, az elmúlt évek alatt felhalmozódott tapasztalatok birtokában értekezésemben az alábbi célkitűzéseket fogalmaztam meg:
3
•
Célként tűztem ki az új rögzítésmódú könyökízületi endoprotézis konstrukciós és műtéttechnikai ismertetését, a műtéti indicatios és contraindicatios szempontok megfogalmazását.
•
Célul jelöltem ki az általunk kifejlesztett, új
rögzítésmódú könyökízületi endoprotézis
structuralis paraméterei alapján a protézis számítógépes, biomechanikai modelljének elkészítését. •
A biomechanikai modell alapján a protézis dinamikai és szilárdságtani elemzését kívántam elvégezni.
•
A
vizsgálatok
eredményeiből
következtetések
megfogalmazására
törekedtem
a
protézislazulás feltételezhető okainak tisztázása céljából. •
Célként tűztem ki a protézis klinikai és radiológiai értékelését, az eredmények statisztikai elemzését.
•
Célként jelöltem az általam bevezetett dura mater interpositio műtéti indicatios szempontjainak megfogalmazását, a műtéti technika ismertetését.
•
Célként tűztem ki a dura mater interpositios betegek klinikai és radiológiai felmérését, az eredmények statisztikai értékelését.
•
Az endoprotézis és a dura mater interpositio eredményeinek összehasonlítását követően olyan következtetések megfogalmazását tűztem ki célul, amelyekkel a két módszer hosszútávú klinikai alkalmazása igazolható.
3. HIPOTÉZIS •
Az endoprotézis
kialakításakor feltételül szabtuk
meg, hogy a protézis anyaga
szövetbarát legyen, ugyanakkor szilárdan rugalmas is, ezáltal reverzibilis deformációja révén az ízületen áthaladó erők egy részét kellő mértékben elnyeli, azonban szilárdsága miatt a nyíró-torsiós erőknek ellenáll. •
Feltételeztük, hogy az érintkező szilikon komponensek egymáson történő elmozdulásakor az ízületben lévő synovialis folyadék súrlódást csökkentő hatása, valamint tiszta szilikon alkalmazása miatt kopástermék nem keletkezik.
•
Feltételeztük, hogy a cementnélküli rögzítésmód ellenére a túlnyomórészt rheumatoid arthritises beteganyagban korai lazulás nem jön létre a humeralis komponenst rögzítő, a könyökízület pillanatnyi rotatios centruma közelében transepicondylarisan elhelyezett
4
csavarnak, illetve az ulnaris komponens esetében a titánlemez merevítésnek és a m. triceps tapadásának komprimáló hatása miatt. •
Feltételeztük, hogy az endoprotézis beültetése után a betegek fájdalma jelentősen csökken, s ez által, valamint a mozgástartomány növekedésének köszönhetően a betegek életminősége javulni fog.
•
A dura mater interpositio technikáját a protézis beültetés alternatívájaként alakítottam ki, a műtéti indicatio lehetőségeinek kiszélesítése céljából. Az irodalomból ismert Kashiwagi- szerinti ulnohumeralis arthroplastica műtéttechnikai megoldását felhasználva új, az irodalomban eddig nem említett műtéti eljárást dolgoztam ki, feltételezve annak egyszerűségét és rutinszerűen jó alkalmazhatóságát.
•
Feltételeztem, hogy a Tutoplast cadaver dura mater kóros szöveti reakciót nem okoz, a műtét során jól rögzíthető, a betegek fájdalmát megszünteti, illetve jelentősen csökkenti, és a mozgástartományt kielégítően növeli, valamint radiológiailag kimutathatóan a dura graft alatt nagyfokú csontresorptio nem következik be.
•
Feltételeztem, hogy a protézis beültetéssel, valamint a homológ dura mater interpositióval szerzett eredményeink olyan következtetések megfogalmazásához vezetnek, amelyek igazolják ezen, általunk bevezetett eljárások terápiás hatékonyságát.
4. ANYAG ÉS MÓDSZER
1987-1989-ig tartó fejlesztő munka során a Budapesti Műszaki Egyetem Szervetlen Kémiai Tanszékével
együttműködve
unconstrained,
szilikon,
cementnélküli
könyökízületi
endoprotézist hoztunk létre. A humeralis komponenst transepicondylaris
compressios csavar rögzíti, az ulnaris komponens az ulna velőűrében a triceps ín tapadása, valamint a komponens stabilizáló titán lemeze által rögzül. A számítástechnikai akadályok megszűnését követően retrospectíve a protézis geometriájának, valamint az ízületet alkotó csontok 2D szeletelősíkos és 3D CT felvételei felhasználásával létrehoztuk a protézis dinamikai modelljét. A dinamikai analízis során meghatároztuk a protézis merevségi paramétereit, az ezek alapján elvégzett szilárdságtani analízissel definiáltuk a kritikus
5
terhelési helyeket. Az analízis a maximális belső terhelési helyet a humeralis komponensen áthaladó
csavar
környezetében
igazolta.
A
műtét
indicatióját
a
fájdalom,
a
mozgáskorlátozottság, a III. és kezdeti IV. Mayo stádium, a
abban
különbözik,
kollagénstrukturáját
és
hogy
szakító-és
háromdimenziós
húzószilárdsága
fibrinszerkezetét
megőrzi.
nagyobb,
mivel
Szövettanilag
a
lyophilizált gafttal azonos tendentiájú válaszreakció, a graft be-és átépülése észlelhető kilökődési tendentia nélkül. A műtét indicatiója a protézisével csaknem egyező, a fibrosus ankylosissal egészül ki, a műtéti contraindicatios tényezők esetében a nagyfokú instabilitas nem jelent kizáró okot, egyebekben a feltételek a protézisnél említettekkel egyeznek. A műtétet úgyszintén a Van Gorder-féle hátsó feltárásból végezzük, új, ízületmegtartó műtéti technikai megoldásként a Kashiwagi-szerinti ulnohumeralis arthroplastica elvét felhasználva a dura grafttal a teljes trochleát beburkoljuk. A műtéti utókezelésben a protézisnél alkalmazottak szerint járunk el. 1997. májusától 2000. júliusáig 23 betegnél 24 esetben (1 bilateralis) végeztünk dura mater interpositiót, 17 esetben a domináns oldalon. A betegek átlagéletkora 52,2 év (24-75 év). 83,3 %-ban rheumatoid arthritis, 8,3 %-ban juvenilis chr. arthritis és 8,3 %-ban posttraumás osteoarthritis volt az alapdiagnosis. Az utánkövetéses vizsgálatnál az összes beteg megjelent, az átlagos utánkövetési idő 26,6 hó (8-45 hó). A klinikai értékelést a protézissel megegyezően a Mayo Performance Index alapján végeztem. A radiológiai értékelést Ljung és mtsai ajánlása alapján az absorptio mértékével, a trochlea
6
magasságának és az olecranon elvékonyodásának összevetésével végeztem. A statisztikai számításokat SPSS 7.5 programcsomag segítségével, statisztikus szakember bevonásával végeztük a paired student „t” teszt módszereivel. A p < 0,05 érték jelentett szignifikanciát.
5. EREDMÉNYEK A protézises betegcsoportnál a nagyfokú fájdalom praeop. 80 %-os aránya 10 %-ra csökkent, 20 %-ban mérsékeltté, 40 %-ban enyhévé vált, 30 %-ban megszűnt. Az átlagos pontérték különbség
szignifikáns
(p<0,001).
Az
átlagos
flexios-extensios
mozgásterjedelem
szignifikánsan nőtt (p<0,007). A flexios contractura csökkenése nem szignifikáns (p<0,116). Mind a supinatio, mind a pronatio mozgástartománya növekedett, a változás egyik esetben sem szignifikáns (p<0,06, ill. p<0,462). A stabilitás értékelésekor praeop. a betegek 55 %-a a stabil, 45 %-a a mérsékelten instabil csoportba tartozott, az utánvizsgálatnál 45 % volt stabil, 30 % mérsékelten instabil, ugyanakkor 25 %-ban nagyfokú instabilitás alakult ki. Az instabilitás növekedése nem szignifikáns (p<0,095). Praeop. a betegek mindössze 20 %-a tudta ellátni az alapvető élettevékenységeket, az utánvizsgálatnál 95 % volt minderre képes, tehát életminőségük 75 %-al javult. Az MPI pontértéke átlagosan 43,5 ponttal javult, a különbség szignifikáns (p<0,001). Radiológiailag a csavar lazulását igazoló 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna 30 %-ban alakult ki, ezzel egyező arányban következett be a humeralis komponens vándorlása a komponens tengelyének varizálódásával együtt, melynek átlagos értéke 10°. Az ulnaris komponens környezetében 10 %-ban jött létre 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna, a komponens vándorlása 35 %-ban alakult ki. A két komponens lazulási arányát összevetve, a protézis 40 %-os lazulása igazolható. Reoperatióra 33,3 %-ban kényszerültünk, 9%-ban csavar visszatekerést, 9%-ban csavarcserét, 12,1 %-ban excisiót végeztünk. Szilikon indukálta synovitis klinikai jeleit egy esetben sem észleltük. A dura mater interpositiót követően a betegek 50%-a fájdalommentessé vált, 29,2 %-a enyhe, 21 %-a mérsékelt fájdalomról számolt be, a különbség szignifikáns (p<0,001). Az átlagos flexios-extensios mozgáspálya szignifikánsan nőtt (p<0,001). A flexios contractura átlagos növekedése nem szignifikáns (p<0,128). Mind a supinatio, mind a pronatio esetében szignifikáns mozgástartomány növekedés volt észlelhető. Az instabilitás szignifikánsan növekedett (p<0,026). A betegek életminősége az alapvető élettevékenységeket illetően 91,6 %-al javult. Az MPI növekedés átlagos értéke 53,2 pont, a különbség
7
szignifikáns (p<0,001). Radiológiailag 8 esetben, 33,3 %-ban jött létre a trochlea absorptiója, 5 esetben részleges, 3 esetben teljes mértékben. A részleges absorptio mértéke átlagosan 2,2 mm. Az olecranon elvékonyodása 12,5 %-ban alakult ki, mértéke átlagosan 1,6 mm. Reoperatiót 1 esetben, 4,2 %-ban végeztünk, ekkor a radiusfejet resecáltuk.
6. KÖVETKEZTETÉSEK 1. A protézis és a dura mater interpositio eredményeinek összevetésével megállapítható: a) mindkét esetben a fájdalom szignifikáns csökkenése, a flexio-extensio szignifikáns növekedése, a betegek életminőségének jelentős javulása, a Mayo Performance Index szignifikáns növekedése észlelhető, b) a dura mater alkalmazását követően az instabilitás szignifikánsan nőtt, bár ezt determinálta a betegek egy részénél praeop. is meglévő nagyfokú instabilitás. 2. A protézis radiológiai lazulási aránya a hosszútávú utánkövetési idő alatt az irodalomban közölt arányoknál mintegy 25 %-al magasabb. Rövidtávon észlelhető magas lazulási arány nem igazolódott. A protézis biomechanikai , valamint radiológiai értékelése alapján a konstrukció megváltoztatása
javasolt.
3. A Tutoplast dura mater interpositiót követő trochlea és ulna részleges absorptio mértéke az irodalomban szereplő adatoknál kisebb. 4. A rövidtávú klinikai és radiológiai eredmények alapján a dura mater interpositio az implantatiós arthroplastica alternatívájaként jó eredménnyel alkalmazható.
8
