A Z ORVOSI HETILAP EGYK OR ÉS M A Orvosi Hetilap 1925, 69, 297–301.
A prostata-túltengés kezelésének egyes vitás kérdéseirõl Írta: Illyés Géza dr. egyetemi tanár
A prostata-túltengés kiterjedt műtéti kezelése folytán egyes kórtani és műtéttani kérdésekben a szerzők között még mindig nagy véleményeltérések vannak s habár egyes függő pontokban tisztázott egységes vélemény kezd kialakulni, vannak egyes részletek, melyek még vitásak és azt hiszem ezért nem lesz érdektelen, ha e téren tett tapasztalataimmal beszámolok. A következőkben 485 operált eset kapcsán azon kialakult felfogást és eljárást ismertetem, melyek szerint a budapesti kir. magyar tudományegyetem urologiai klinikáján operálunk. A prostata-túltengés keletkezésére vonatkozólag Borza Jenő dr. egyet. tanársegéd a klinikán műtéttel eltávolított prostatákat, valamint egyes műtét nélkül vagy műtét után elhalt egyénektől nyert anyagot részletes vizsgálat tárgyává tette. Ezekből kitűnik, hogy a húgycső egész prostatás részében az ondódomb magasságától fölfelé, a belső húgycsőnyílás körül, a nyálkahártya alatt, több-kevesebb apró periurethralis mirigy fekszik, melyeket a prostatától a záróizom választ el. A prostata-túltengésnél mindig ezen záróizmon belül és az ondódombtól fölfelé, a húgycső nyálkahártyája alatt fekvő megnagyobbodott és megszaporodott mirigycsoportok daganatszerű elfajulásával állunk szemben. Ha műtétnél az egy darabban eltávolított és rostos kötőszöveti tokban elhelyezett mirigycsoportot kettémetszünk, láthatjuk, hogy a metszéslap lencse-, bab-, sőt mogyoró nagyságú, kerekded vagy ovális alakú szigetekre osztott. A szigetek szürkésfehérek, a metszési felületből kiemelkednek és szívósabbnak látszó kötőszövetes falakkal vannak egymástól elválasztva, melyek átmetszéskor a kidudorodó mirigyes résszel szemben visszahúzódnak. Ha egy ilyen kiemelkedő göböt könnyedén tompán kihámozunk, megmarad a fénylő, bemélyedt tok és a kihámozott göb újabb apróbbakra hámozható szét. Borza dr. mikroskop alatt is megvizsgálta ezen mirigyeket és azt találta, hogy a tok vagy válóréteg vastag izomszövetből áll, melyen belül különböző nagyságú tubulo-acinosus mirigyeket látunk, melyek a kötőszöveti váz fokozatos levékonyodásával a központ felé mindig kisebb és kisebb mikroskopikus mezőkre oszlanak. A mirigyek bélése nagy mértékben burjánzott többrétegű cylindrikus hám. Lumenükben több, vékony kötőszöveti alappal bíró, burjánzó hámmal fedett, boholyszerű betüremkedés látható, annyira, hogy némely mirigyjárat lumene csillagalakúvá válva, erősen megszűkült. Néhol gömbsejtes beszűrődés látható, mely mindig secundaer gyulladásos elváltozásoknak felel meg. Ezen elváltozások mellett ritkábban olyan tumorok is előfordulnak, melyekben a mirigyállománnyal szemben a stroma burjánzása jut túlsúlyba,
Orvosi Hetilap 2001, 142 (12), 629–634.
midőn külön tokkal körülvett, igen kevés, szűk mirigyjáratokat tartalmazó fibromákat találunk. A műtétnél ezen adenomás fibrosus megnagyobbodott göböt távolítjuk el, míg a normális prostata laposan összenyomva visszamarad. Ha az elhalt prostataektomizált beteg boncolásakor a visszamaradt tömött prostatát vizsgáljuk, azt szabad szemmel egyneműnek, egyenletes felszínűnek, szívós felületű, szürkés színűnek találjuk. Mikroskop alatt azt látjuk, hogy a mirigyjáratok a külső felülettől a központ felé fokozatosan szűkülnek, néhol annyira, hogy lumenük már nem látható, azonban 3–4 héttel a műtét után elhalt egyéneknél, azt találjuk, hogy az összenyomott mirigyjáratok lassankint kitágulnak és közelednek a normalis prostata szövettani képéhez. A műtétet túlélő egyénnél is végbélvizsgálat útján ujjal megállapítható, hogy a prostata lassankint visszanyeri normalis alakját és nagyságát, azonban valamivel tömöttebb tapintatú marad. Műtétnél rendszerint azt tapasztaljuk, hogy ha helyes válórétegben dolgozunk, a túltengett mirigyrész egy darabban kihámozható. Ilyenkor is megtörténik, de még inkább előfordul a több darabban való kihámozásnál, hogy egyes lencsényi vagy kisebb adenomás csomók visszamaradnak, melyeket, ha gondos utánnézés útján megtalálva el nem távolítunk, ezek később megnőhetnek és újabb zavarokat okozhatnak. Egy esetemben 13 évvel az első transvesikalis műtét után újra kellett operálnom. A 67 éves betegnél már pár éve nehézségek mutatkoztak a vizelet kiürítésénél és cystoskoppal constatálni lehetett, hogy a bal prostatafél erősebben bedomborodó és végbélvizsgálatnál is ugyanezen fél megnagyobbodását lehetett érezni. A conservativ kezelés eredménytelensége után a második műtétnél a bal, diónyira megnagyobbodott prostatafelet magas hólyagmetszéssel távolítottam el. Jobboldalt semmiféle megnagyobbodás nem volt. Egy másik esetben egy másik kórházban négy hónap előtt operált betegnél, ki a műtét után meggyógyult és jól vizelt, újra vizelési nehézségek léptek fel, s az általam végzett műtétnél egy az első beavatkozás alkalmával benn hagyott és megnőtt diónyi prostatagöböt távolítottam el. Ezenkívül láttam még két esetet, ahol az évek előtt végzett műtét után újabb nehézségek jelentkeztek, melyeknek oka kisebbfokú egyoldalú prostata-túltengés volt. Ezen esetekben kétséget nem szenved, hogy a műtétnél véletlenül visszamaradt kis adenomás göbök megnagyobbodása volt az újabb zavarok, illetőleg a recidiva okozója. Nagyon fontos tehát, hogy a prostatát a műtétnél lehetőleg egy darabban távolítsuk el, majd a műtét üregét jól 629
feltárva, áttekintsük és áttapintsuk, hogy az esetleges különálló göböket mind kivegyük. Leírnak egyes szerzők olyan eseteket is, midőn a normalis, a túltengett rész által összenyomott, prostatában találtak egyes göböket: ilyen esetet én egyet sem észleltem. A prostatahypertrophia keletkezésében kétségtelenül megállapítható bizonyos családi és átörökölhető hajlandóság. Többször halljuk a beteg kikérdezésénél, hogy édesatyja is prostatahypertrophiában szenvedett; egy esetemben az atya és fiú egyidőben lettek operálva, de leginkább bizonyítók azon eseteim, hol egy öt férfitagot számláló családban mind az öt testvér prostata-túltengésben szenvedett, az apjuk prostatahypertrophia következményeiben pusztult el. Négy fiú testvért (52–64 évek között) már prostatahypertrophia miatt megoperáltam s az ötödik most kerül a műtétre. A műtét indicatiójának felállításánál vannak egyes absolut indicatiót képező orvosi szempontok, máskor azonban egyéni szempontokat is számba kell venni. Általában azt mondhatjuk, hogy a műtét indicatiója mindig felállítható akkor, ha arról van szó, hogy a beteg állandó localis kezelésben kell, hogy részesüljön. Ezek azon esetek, midőn az egyén spontan nem tud vizelni, vagy a residualis vizelet 200 cm3 vagy annál több; ilyen stadiumban a prostata-túltengés nem localis megbetegedés többé, mert ilyen mennyiségű pangó vizelet a hólyagban a vesemedencének a hólyag felé való kiürülését akadályozza és kifejlődhetik nyomásfokozódás, működési zavar, majd súlyos anatomiai elváltozás a felső húgyútakban. Ilyenkor katheterkezelést bizonyos ideig azért célszerű végezni, mert egyes esetekben a kezelés következtében a residualis vizelet mennyisége lényegesen visszamehet 200 cm3 alá és a műtéti beavatkozás elhalasztható. Ha egy beteget nagyobb residualis vizelet mellett veseinsufficientiás állapotban kapunk, ezen állapotnak megjavítása állandó katheter behelyezésével rendszerint sikerül. A katheter bennhagyása mindaddig szükséges, míg a veseinsufficientia klinikai tünetei elmúlnak, a beteg közérzete lényegesen megjavul, midőn az indigokarmin kiválasztása és a hígításos és concentratiós próba, valamint a vérfagypont és a vérbeli restnitrogen meghatározása által meggyőződünk a vesék működéséről. Az Ambardféle constans megállapítását újabban elhagytuk. 118 esetben 173 alkalommal végeztünk parallel vizsgálatokat insufficientiára gyanus betegeknél, midőn a vizeletből megállapítható vese-functionalis vizsgálatok után, minden egyes esetben meghatároztuk a vérfagypontot, a restnitrogent a vérben, valamint az Ambard constans értékét. Ezen összehasonlító vizsgálatok után jutottunk arra, hogy legmegbízhatóbb eredményeket ad, jó technikával, a vérfagypont, aztán a restnitrogen meghatározása. Az Ambard constans megállapítása egyrészt nagyon körülményes, másrészt az eredeti leírás szerint alkalmazva sok számítást igénylő, midőn könnyen hibaforrások csúszhatnak a számításokba, mert pl. Ambard leírása szerint a 24 órás vizelet mennyiségét, melyre a megállapításnál szükség van, azon az egy órán át felfogott vizelet mennyiségéből számítjuk ki, midőn a vért is vizsgáljuk az ureum szempontjából. Ha ezen idő alatt a beteg polyuriás vagy oliguriás, természetes, hogy a valóságnak meg nem felelő adatokat kapunk. Megállapítottuk ugyanegy betegnél naponta többször az Ambard constans értékét és mindig különböző eredményeket kaptunk, úgyhogy ezek a vizs630
gálatok szerint a beteg veseműködése délelőtt jó volt, délután kevésbé jó. Az eljárást ezen okok miatt újabban teljesen elhagytuk. Veseinsufficientia esetében annak megállapítása, hogy vajjon csak nyomásfokozódás a felső húgyutakban s ennek következményeképen fennálló működészavar, vagy pedig a vese súlyos és nem javítható anatomiai elváltozása áll-e fenn, nem áll mindig módunkban, mert ha ezt tudnók, a kezelést aszerint irányíthatnánk. A legtöbb esetben azonban a behelyezett állandó katheter és a hólyagbeli pangás, illetőleg a felső húgyutakbeli nyomás megszüntetése az első teendő, mely után rövidebbhosszabb idő mulva, rendszerint pár hét mulva, a veseinsufficientiás tünetek elmúlnak és a beteg operálható. Ha azonban ezen tünetek hónapok mulva sem javulnak, akkor derül ki, hogy irreparibilis veseelváltozással van dolgunk és akkor a beteg kezelése szempontjából legföljebb palliativ beavatkozásról lehet szó. Az állandó katheterrel való kezelést a betegek rendszerint jól tűrik. Ha valakinél gyakori mellékhere-gyulladás lép fel, úgy meg lehet csinálni a vasektomiát, melyet sok esetben végeztünk egyrészt ezen okból, másrészt újabban egyes szerzők által megint ajánlott műtétként, veseinsufficientiás vagy más okból inoperabilis esetekben, melytől egyesek a prostata megkisebbedését látták. Én egy esetben sem láttam a hypertrophia okozta tünetek lényeges megjavulását ezen műtét után azonban mellékheregyulladás elkerülése szempontjából mint kis beavatkozás, célszerűen végezhető. A kétszakaszos műtétet rendszerint nem szoktam végezni, mert azon esetekben, ahol pár héttel az első szakasz utáni második szakasz végezhető, ott akár a veseinsufficientia akár az infectio megjavításának szempontjából ugyenezen célt az állandó katheterrel is elérhetjük és nem kell kétszer operálni, ami a betegnek egyáltalán nem közömbös; ott pedig, ahol csak hónapokig alkalmazott hólyagsipoly által válik lehetővé, hogy a betegnél a második műtétet, a prostatektomiát elvégezhessük, ott azok a műtéti technikai könnyebbségek, melyeket leírnak és amelyeket az előbbi esetekben lehet is alkalmazni, t. i. az első szakasz sebének egyszerűen laminariával való kitágítása, a seb újabb véres tágításának szükségtelensége, már nem alkalmazhatók, s ezen esetekben a hashártya feltolása, a hasfalhoz odanőtt hólyagszélek felszabadítása, a sebszélek felfrissítése és így a műtéti terület kellő feltárása olyan nehézségekkel járnak, melyek lényegesen súlyosabbá teszik azt mint amilyen az egyszakaszos műtét. Különösen tapasztalhattam ezt olyan esetekben, ahol a máshol végzett hólyagsipolyozás és Pedzer-katheter alkalmazása miatt lett a II. műtét ideje különböző okok miatt 10–14 hónapig is kitolódott s hol a perivesicalis összenövések miatt a hólyagseb feltárásánál a hashártya többszöri beszakadása következtében igen nagy műtéti nehézségekkel állottam szemben. Ezek miatt kétszakaszos műtétet nem végzünk, csak kivételesen és olyan esetekben, ahol az állandó katheterrel a veseinsufficientiás betegnél kellő eredményt elérni nem tudunk, vagy azért mert a beteg a kathetert rosszul tűri, vagy pedig azért mert ezen módon a drainezéssel az elért eredmény nem tökéletes. Ilyenkor én is hólyagsipolyt szoktam készíteni, amely állandóan megmarad akkor, ha a beteg állapota nem javul meg annyira, hogy a prostatektomia elvégezhető, vagy pedig mint első műtéti szakasz tekintendő.
A műtéti indicatiók kiszélesítésére törekszünk, ami nem is csodálható, ha az ember azokat a szép eredményeket látja, melyeket radicalis műtéttel elérni lehet, vagy azt a sok kínlódást szemügyre veszi, amelyet egy állandó hólyagsipollyal élő, különösen szegényebb sorsú beteg elszenved. A vesék anatomiai épsége nem föltétlenül szükséges ahhoz, hogy a műtét végezhető legyen, illetőleg végezhető a műtét olyankor is, midőn már a hólyagbeli pangásból retrograd úton kifejlődött bizonyos előrehaladásban levő vesemedence- és kehelytágulás, valamint parenchymasorvadás áll fenn. Egy esetemben, midőn veseinsufficientia miatti hónapokig tartó előkezelés volt szükséges, a beteget megoperáltam, az meggyógyult, haza is ment. Félév mulva azonban tonsillitis phlegmonosából származó sepsis következtében elpusztult. A boncolásnál kiderült, hogy mindkét vesében tágult medence, tágult kelyhek és elég előrehaladt parenchymasorvadás volt, anélkül, hogy az életben vesepanaszai lettek volna. Műtétet végzünk olyan esetekben is, midőn a vér fagypontja 0,59–0,60 és a restnitrogen 0,50–0,60 mg-%, ha a beteg általános állapota és közérzete kielégítő. Ezen szempontból két egymásután operált esetem nagyon érdekes jelenségeket mutat. Az egyik esetben egy 70 éves férfi, kinek 1500 cm3 residualis vizelete, nagy szomjúságérzése, torokszárazsága, hányási ingere és teljes étvágytalansága volt, naponta 2800–3500 cm3-t vizelt s abban az indigokarmin 30 perc múlva sem jelent meg. A hígítási és concentratiós próbában: a hígításnál 1006 fajsúlyú, a concentrálásnál 1008 fajsúlyú vizeletet produkált. Állandó kathetert helyeztünk be, mire szomjúságérzése lassankint megszűnt, étvágya megjavult, közérzete is javult, azonban kéthónapi állandó katheterkezelés után is a vérfagypont 0,60, a restnitrogen 0,96 mg-% volt. Ekkor helybeli érzéstelenítésben magas hólyagmetszést és Pedzer-katheter behelyezését végeztük, abból a célból, hogy talán a vese működését ezáltal meg tudjuk javítani. Ezen első műtét után, 3 hónap mulva, vagyis a beteg kórházban való tartózkodásának és kezelésének ötödik hónapjában, mikor a beteg teljesen jó közérzet mellett sürgette a radicalis műtétet, hogy a sipolytól megszabaduljon, újabb functionalis vizsgálatot végeztünk és akkor kiderült, hogy az indigokarmin 10 perc mulva halványzöld, 20 perc mulva halványkék és ilyen marad 30 perc mulva is, a hígítási és concentratiós próbánál a fajsúly: 1008–1011. A vérfagypont 0,61 és a restnitrogen 0,76 mg-%, vérnyomás 80–140 mm Riva-Rocci szerint. Ezen állapotban a sipoly körülmetszése, az odanőtt hólyagfalak felszabadítása és a prostata teljes feltárása után elvégeztük a prostatektomiát, melyet a beteg nagyon jól elviselt és három héttel a műtét után gyógyultan távozott, midőn a vérfagypont 0,59 és restnitrogén 0,76 mg-% volt. Ugyanekkor operáltunk egy másik beteget. Ez 73 éves férfi volt, kinél typikus veseinsufficientiás tünetek és 650 cm3 residualis vizelet volt. A vizelet napi mennyisége 2000–2600 cm3. Indigokarminra 30 perc mulva semmi elszíneződés. Hígítás, illetve koncentrálásnál 1008 marad a fajsúly. Állandó katheter behelyezése 2 hónapig. Ekkor vizsgálva a beteget, indigokarminra 20 perc mulva halványzöld elszíneződés, hígítás és koncentrálásnál a fajsúly: 1007–1010, vérnyomás 50/mm Riva-Rocci szerint. Ekkor a beteg már kevesebbet szomjazik, étvágya javult, valamint a közérzete is, vizelet napi mennyisége 2100–2300 cm3. A vese állapotának további megjavítása
végett hólyagsipolyt készítettünk; 2 hónappal ezen műtét után a beteg közérzete lényegesen megjavult, az indigokarmin 20 perc mulva halványzöld, vérfagypont 0,59. Rn. 0,53 mg-%. Második műtét: a hólyagseb teljes felfrissítése, miközben a hashártya is beszakad, összevarrjuk, almányi, 100 g súlyú prostatagöb eltávolítása. Utolsóelőtti napon 37,5-ig felmenő lázak, különben teljesen láztalan lefolyás mellett ötödik napon zavart sensorium, finom rángások az egész testre kiterjedőleg, vizelet napi mennyisége 1000 cm3, beteg aluszékony, a vérfagypont 0,72, Rn. 277 mg-%. A következő napon a vizelet napi mennyisége 300 cm3, a beteg eszméletlen, egy héttel a műtét után meghalt. Sectio. Kórbonctani lelet: A prostata helyén tenyérnyi, símafalú sebüreg, melynek hátsó falára rámetszve körülbelül 1/2 cm vastag prostataszövetet találunk, melyen több kerek, borsnagyságú concrementum fekszik. Mindkét vesemedence és ureter rendkívüli mértékben ki van tágulva. A vesék feltűnően kicsinyek és sorvadtak. A metszési lapon a kéreg és velőállomány együttvéve nem vastagabb 1 1/2 cm-nél. A pyramisok rajzolata teljesen elmosódott. A veseállomány színe szürkéssárga, kissé viaszfényű. A vese felületét számos különböző nagyságú, a környező veseszövetnél világosabb színű, egyenetlen dudoros, a veseszövetből kiálló kiemelkedés teszi egyenetlenné, amely dudorok elszórtan feküsznek a vese felületén (veseszövetregeneratio). Mindkét tüdőben bronchopneumoniás gócok. Ezen esetek mutatják azt, hogy kétségtelen súlyos veseelváltozás és nem kielégítő vesefunctio mellett a műtétet a beteg kibírhatja, ha az síma lefolyású, azonban az ilyen gyenge ellenállású szervezet és labilis veseműködés mellett akármilyen kis complicatio, mint a második esetben kis bronchopneumoniás gócok, melyeket egy jó szervezet könnyen leküzdhetett volna, elegendő volt a labilis veseműködés felborítására és uraemia bekövetkezésére. Adott esetben tehát nagyon nehéz megszabni azt a határt, hogy ilyen nem egészen intakt vesék mellett meddig lehet operálni. Kétségtelen, hogy a jó közérzet, jó erőbeli állapot és az az általánosan tett jó benyomás, melyet egy tapasztalt orvosra a beteg tesz, lényegesen hozzájárulnak ahhoz, hogy a műtéti indicatiót felállítsuk-e vagy sem. A functionalis vizsgálatok eredményei, különösen a vér fagypontjának meghatározása, elég megbízható módon tájékoztatnak bennünket a vesék állapotáról s például 0,60–0,61 vérfagypontsüllyedésen túl radicalis műtétet már nem lehet végezni. Egy fontos indicatiója a műtétnek az a jelenség, hogy a megnagyobbodott prostatában feltűnően tömött gócot tapintunk, vagyis carcinomára van gyanunk. Operált eseteink közül 15 esetben találtunk a kivett prostatában szövettanilag megállapított carcinomát. Ezek a műtétet valamennyien jól kiállották. Volt még egy pár esetben a műtét előtt tömött göb tapintható a prostatában, melyek azonban fibroadenomáknak bizonyultak. Öt olyan esetem is volt, hol a műtét előtti cystoskopos vizsgálatnál a bedomborodó prostatán lepedékes fekélyes területet láttunk s el voltunk rá készülve, hogy carcinomát fogunk a műtétnél találni; ezen esetekben azonban a fekély az állandó katheter okozta decubitusnak bizonyult. Ilyen eseteket azután a hólyag felé bedomborodó (intravesicalis) hypertrophiáknál, később cystoskopiáknál többször is láttunk. 485 operált esetből meghalt 39. A halálok 14 esetben bronchopneumonia; ezek közül négy narkotizálva volt. Ezek még első eseteim közül valók voltak, midőn még a 631
műtét végrehajtásakor általános narkosist alkalmaztunk. Tüdőembolia volt hat esetben. Ezek közül az egyik esetben a nyolcadik napon lépett fel tüdőembolia, majd a beteg állapota megjavult, de a 25. napon egy újabb embolia halálát okozta. Uraemia volt négy esetben. Olyan határesetek voltak ezek, ahol a műtéti indicatio felállítása nagyon kétséges volt. Mind a négy esetben kis, tüdőcomplicatio okozta a labilis egyensúly felborítását. Szívgyengeség volt egy esetben, midőn a műtét előtti napon a beteg erős hólyagvérzést kapott s szívgyengeség tünetei mellett csak a 16. napon halt meg. Sepsis volt két esetben. Apoplexia két esetben. Pericystitis egy esetben, midőn a genysüllyedés újra és újra meg lett nyitva, de a beteg a 76. napon meghalt. Pyelonephritis acuta négy esetben. Thrombosis az art. pulmonalisban egy esetben. A nagyon sápadt beteg a műtétet nagyon jól kiállotta, de a 17. napon hirtelen meghalt. Boncolásnál az art. pulmonalisan egy nagy thrombus feküdt; a kórboncnok véleménye szerint ez a thrombus már régebben ott lehetett a tüdőütőérben és utóbb nőtt annyira, hogy a beteg halálát okozta. Pyaemia egy esetben. Pneumonia és pyothorax egy esetben. Paralytikus ileus és sterkoraemia egy esetben. Peritonitis egy esetben, ahol a kezdő műtő nem vette észre, hogy a műtétnél a hashártya megsérült. A műtéti halálozásból származó következtetéseknél számba kell venni azt, hogy ki operál és milyen eseteket operálunk. Helytelen volna ezáltal befolyásoltatni magunkat a műtéti indicatiók felállításában, mert ha valaki csak a statistikáját akarja megjavítani, nem kell mást tennie, mint jól kiválogatnia a jó eseteket s mindent saját magának megoperálni. Igen helyes törekvés a műtéti indicatiók lehető kiterjesztése és itt nagyon is akadnak olyan betegek, akiknél a magas kor, a törődött testi állapot, inficiált húgyutak és bizonyos fokú veseinsufficientia mellett mégis úgy döntünk, hogy a betegnek több kilátást nyujt a műtét, mellyel legalább az akkori állapotát conserválhatjuk s szerencsés kimenetel esetén mindenképen jobb viszonyok közé helyezzük, mint amilyenben a conservativ kezelés dacára eddig volt s amely kezeléssel ilyen rossz állapotba jutott. Ezen határon levő esetek közül vesztettem el én is négy esetet, de viszont több esetben sikerült a beteget eredményesen megoperálni ilyen kétséges esetben. A másik tényező a műtő személye. Egy klinikán, ahol a fiatal generációnak is kell operálni, természetesen nem lehetnek olyan műtéti eredmények, mintha csak egy tapasztalt műtő végzi a műtéteket. Hogy ez így van, az kiderül onnan, hogy az 1921-i közleményemben, az utolsó 100 esetemben, melyeket nagyrészt magam operáltam, 5% volt a mortalitás, míg a mostani halálozási százalék 8,09%-ra emelkedett. Eseteim egy részét – az első eseteket – általános narkosisban operáltam, majd egy sorozat műtétet lumbalis anaesthesiában végeztem, végre rátértem a helyi érzéketlenítésre. Az utolsó 340 műtétet már epiduralis anaesthesiában végeztük. Technikája a következő: a beteget felhúzott térdekkel, jobb oldalára fektetjük és kitapintjuk a két cornea sacraliát. Ezek között és alattuk egy cm-re vékony túvel beszúrunk a keresztcsont hossztengelye irányában, a tű hátsó végét kissé megemelve, midőn bejutunk a canalis sacralisba. Most a tű végét 4–6 cm-re előretoljuk, anélkül, hogy a durazsákot elérnők s befecskendezünk lassú nyomással 25 cm3 1%-os novocain-adrenalin oldatot. Ezen módon érzéketlenítve lett a 632
gát, a húgycső, a prostata s a hólyag. Most a beteget hanyatt fektetve a magas hólyagmetszés céljából a megfelelő mellső hasfalat érzéketlenítjük 10–20 cm3 1%-os novocain-adrenalin oldat befecskendezése által. Tíz percig várva, a beteg fájdalommentesen operálható. Ezen eljárás nagyon jól bevált s mindenkinek nagyon ajánlom, mert általa veszélytelenül és fájdalommentesen lehet a betegeket operálni. A hólyag megnyitása és a húgycső belső nyílásának feltárása után, annak nyálkahártyáját éles és erre a célra készült bárdalakú és oldalt hajlított késsel bemetsszük annyira, hogy a prostata szövetébe jussunk. A váló réteget megtalálva, a prostatát ujjal kihámozzuk, miközben egy segéd a végbélbe vezetett ujjával jelzi a végbél falának az üregtől való távolságát. A sebüreget a legtöbb esetben tamponáljuk, amely tampon különösen subvesicalis prostatáknál, midőn a sphinkter gyűrűjén belül dolgozunk és ezen át hámozzuk ki a prostatát, igen jól elhelyezhető; vele a vérzés mindig biztosan csillapítható. Arra nem volt eset, hogy a helyesen alkalmazott tampon az üregből kilökődjék. Intravesicalis kisebbfokú hypertrophiáknál, ahol a kihámozás után a műtéti seb alig vérzett, egypár esetben sem tampont, sem draincsövet a hólyagba nem alkalmazva, primaer hólyagvarratot végeztem. Ezek azonban kivételek. Egy pár esetben a hólyagseb néhány nap mulva feltört és a gyógytartam semmivel sem volt rövidebb, mint a tamponált esetekben. Három esetben az öt napig behelyezett tampon eltávolítása után olyan erős vérzés lépett fel, hogy a sebet teljesen feltárni és a sebüreget feszesen tamponálni kellett. A nyálkahártya átmetszésénél egyes ütőerek sérülhetnek meg; ezek közül a nagyobbakat ércsipővel lefogva, hosszú selyemfonállal le szoktam kötni és a selyemfonál végét a hólyagból kilógatva, az pár nap mulva magától leesik és eltávolítható. Magában a prostata üregében, ha helyes rétegben dolgozunk, csak kisebb vivőerek nyílnak meg, ezen vérzés pedig tamponálással mindig biztosan csillapítható. Nagy megnyugvás az, ha az ember a beteget jól ellátja s nincs kitéve annak, amint azt egy pár kísérletképen végzett esetemben láttam, – ahol tampont nem alkalmaztam –, hogy egy pár órával a műtét után az erős vérzés miatt a sebet fel kellett tárni és a tamponálást elvégezni. A tampon alkalmazása azért is jó, mert inficiált hólyag esetében a friss sebüreget, melyben azáltal, hogy sok vivőér nyilt meg, az infectiosus anyag felszívódására bőven nyílik alkalom, teljesen megvédi és így a felszívódásból származó lázas jelenségek teljesen elmaradnak. Ezen feszesen alkalmazott tampont benn szoktam hagyni öt napig, ugyanannyi ideig, mint a hólyagbeli draincsövet, midőn az könnyen eltávolítható. A műtét előtt alkalmazott és a húgycsőn át bevezetett állandó katheter a műtét után is benn marad, mert ezen és a hólyagdraincsövön át a hólyag igen jól átöblíthető; öt nap után, a tampon és a hólyagdraincső eltávolítása után, már nem vagyunk kitéve annak, hogy ekkor vezetve be a kathetert, esetleg a prostata sebüregében annak hegye valahol megakad, a friss sebüreget felvérzi, esetleg inficiálja. A tampon alkalmazásával időbelileg sem nyújtjuk ki a gyógyulás időtartamát, mert sok esetben öt nap mulva a tampont eltávolítva, 12 nap mulva már a hólyagseb annyira összetapadt, hogy az állandó katheter is eltávolítható és a beteg spontán jól vizel. Inficiált esetekben a gyógytartam persze hosszabb ideig tart, úgyhogy az átlagos gyógyulási idő, mikor a katheter eltávolítható és a beteg spontán vizel, átlagban három hét szokott lenni.
A hólyagon ejtett sebzésnél arra törekszünk, hogy a praevesicalis laza kötőszövetet, a hashártya letolása alkalmával ne bolygassuk meg. A hólyagsebzést minél közelebb a vertexhez tegyük meg, úgyhogy a hólyag megnyitása közel a vertexhez történjen. Ezzel nemcsak azt érjük el, hogy a hólyagseb sipoly nélkül meggyógyul (sipolyos esetünk egyetlenegy sem volt), hanem a pericystitis fellépését is lehetőség szerint elkerüljük, különösen, ha arra vigyázunk, hogy a hasfali seb csak akkor záródjon, mikor a praevesicalis ürben váladékképződés már nincs. Öt esetben a prostata hypertrophia mellett mogyorónyi-kisalmányi diverticulumzsák is volt a hólyagon, melyeket a prostatektomia után a hólyagfal resectiója útján teljesen kiirtottunk s a hólyagfalat e helyen ismét összevarrtuk; itt természetesen nagy darabon le kellett tolni, illetve resecálni kellett a hashártyát a hólyagfalról s utána a perivesicalis ürt szélesen tamponálva nyitva tartani. Ilyen esetekben, valamint olyankor, mikor nagyobb kő vagy beletört katheterdarab is volt a hólyagban s súlyos cystitis is volt jelen, a gyógytartam is valamivel hosszabb volt. A pericystitis egyike a legsúlyosabb complicatióknak, melyeknél sokszor a különböző helyekre történő genysüllyedésekkel nagyon nehezen lehet elbánni. Egy esetet így elvesztettünk a műtét utáni 76. napon, ahol nemcsak a hólyag körül, de a medencecsont mentén, a csonthártya alatt és az adduktorizmok között is találtunk a boncolásnál genyjáratokat. A herelob a gyógyulás második hetétől kezdve szokott fellépni, mikor még az állandó katheter benn van, különösen erős urethritisekkel járó esetekben. Naponta kathetercsere és az urethra kiöblítése által még leginkább megelőzhető. Azonban voltak egyes esetek, ahol már a katheter eltávolítása után kapott a beteg epididymitist, ahol fel kellett venni, hogy a lobos prostatagöb kihámozásakor valószínűleg megszakadt a vas deferens s így a sebüregből, ezen át történt a mellékhere fertőzése. Pár héttel a műtét után hólyagtükrözést végezve, azt látjuk, különösen subvesicalis hypertrophiáknál, hogy a sphinkter területe tátongó és az eszközt kijebb húzva, a prostata helyén fekvő egy kisebb előhólyagba jutunk, amely szintén hámmal van borítva. Ilyenkor a hólyag homokóra alakú, fenn van a normalis nagy hólyag, aztán van egy miederszerű befűződés – ez a tátongó sphinkter területe –, majd lejebb bejutunk a kihámozott prostata helyén fekvő ú. n. előhólyagba, amely a musc. sphincter ext. (musc. compressor urethrae)-ig terjed. Úgyhogy ezen esetekben kétségtelen, hogy a hólyag zárását a külső izom végzi, mert ebben a belső tátongó záró izomnak semmi szerepe nincsen. Egy esetemben, ahol egy máshol prostatektomizált betegnél hólyagkő miatt magas hólyagmetszést végeztem, ezt élőben is jól constatálhattam, midőn mogyorónyi, kis kő feküdt az előhólyagban és egy nagy diónyi kő feküdt a nagy hólyagban, – a sphinkter területe kis ujjat befogadó, tágulásra és összehúzódásra nem képes, merev gyűrűt alkotott. Egyes esetekben azt láttuk, hogy pár hónappal a teljes gyógyulás után a betegek kínzó és rendkívül gyakori vizelési ingerek miatt kerestek fel. Cystoskoppal megállapíthattam, hogy az orificium internum táján, azon a helyen, ahol a tátongó sphinkter fekszik, piszkos-szürkés egyik vagy mindkét oldalra lokalizálódó terület van. Ezen esetekben úgy jártam el, hogy a Young-féle idegen test fogóval, cystoskopos beállítás mellett, ezen cafatos nyálka-
hártyát megfogtam és eltávolítottam, azon esetben pedig, amikor a vérzés miatt ilyen módon az eltávolítás nem volt keresztülvihető, egy közönséges, hosszú Volkmannkanállal bementem a húgycsövön át a hólyagba és a cystoskopon át előzetesen megállapított területekről az elhalt szövetcafatokat lekapartam. Az eltávolított cafatok ujjal érezhetőleg inkrustált, nekrobiotikus nyálkahártyarészek voltak, melyek olyan esetekben keletkezhettek, midőn nagy subvesicalis és intravesicalis prostatahypertrophia eseteiben a hólyag felé bedomborodó nyálkahártyát nagyobb darabon leválasztva, az lassanként elhalt, majd inkrustálódott és a betegnek hónapokon át kellemetlen vizelési zavarokat okozott. Ilyen lekaparás után minden esetben elmultak a vizelési ingerek és a betegek teljesen rendbejöttek. 18 esetben a vizsgálatnál kicsi sorvadt prostatát találtunk, amely súlyos functionalis zavarokat okozott a hólyagban, melyek közül egyes esetekben a prostatának vagy egyik lebenye vagy felső része volt hypertrophisálva, úgyhogy atrophia és hypertrophia együtt fordultak elő. Ilyen esetekben a végbélvizsgálatnál a normalisnál kisebb, tömött, hegyes prostatát találtunk, míg cystoskopos vizsgálatnál az intravesicalis hypertrophiás bedomborodást lehetett észlelni. Ilyen esetekben gyakran túltelt, distendált hólyaggal kapjuk a betegeket. Egy pár esetben ezek közül cystoskopos vizsgálatnál feltűnő volt, hogy az egész trigonum erősebben fölemelt, bedomborodó volt, felső szélén erős vaskos nyálkahártyaredővel (Mercier-redő) és mögötte retroprostatikus recessussal. Ilyenkor a bedomborodás okául az erősen megnagyobbodott és lobos ondóhólyagot találtam, amely a lobos prostatával össze volt nőve, amelyet ilyenkor a prostata eltávolítására készült sebből resecáltam. Ezen atrophiáknál a műtét technikailag igen nehéz, mert a nyálkahártya átmetszése után válóréteget nem találunk, hanem az orificium internumot körülmetszve legcélszerűbb a heges prostatadarabokat élesen ollóval és késsel eltávolítani. Ilyenkor egyes esetekben a heges részek eltávolításával egészen a végbél faláig jutunk, vagyis a sebészi toknak nevezett prostatarészt is eltávolítjuk, és mint fentebb említettem, sokszor egyik oldali vagy mindkétoldali ondóhólyag alsó felét is resecálni kell. Marion carcinomára gyanusnak tart olyan eseteket, ahol a vesicula seminalis tágult és fájdalmas, mert a prostatában fejlődő carcinomás beszűrődés leszorítja az ondóhólyag kivezető útját s retrograd pangás fejlődhet benne. Ilyen esetem nekem is volt, ami műtétileg is beigazolódott, de voltak olyan eseteim is, hol lobos prostatasorvadás volt a vesiculabeli retrograd pangás és a műtét előtt érzett fájdalmas erectiók oka. A heges prostata és a vele szorosan összenőtt ondóhólyag resecálása után a beteg teljesen rendbejött. Vastag nyálkahártyaredő eseteiben a nyálkahártyából is akkora darabot metszek ki, hogy a redőképződés elsímuljon, illetőleg megszűnjön. A műtéti eredmények ezen atrophiás esetekben nem olyan tökéletesek, mint a hypertrophia után; sokszor láttam 50–200 cm3 residualis vizelet visszamaradását is. Egy esetem egy 40 éves férfira vonatkozik, kit két liter residualis vizelettel distendált hólyaggal és súlyos veseinsufficientiás állapotban kaptam. A műtétnél a prostata alsó részét hegesnek tapinthattam és emellett egy mogyorónyi, a hólyag felé bedomborodó hypertrophiás rész volt. A műtét magas hólyagmetszés útján símán ment, de már ekkor fel633
tűnt, hogy nem a megszokott vastag hólyagfalat láttam, hanem a hólyag elvékonyodott, nagy petyhüdt tömlőt alkotott. Háromheti gyógytartam után a beteg spontán vizelni tudott ugyan, de 400–500 cm3 residualis vizelet maradt vissza. Többszörös vizsgálatnál sem lehetett ezen residualis vizelet képződésének más okát kideríteni, mint a detrusor tönkremenése folytán fennálló hólyagatoniát, amely már a műtét előtt konstatálható volt és miután a detrusor nem regenerálódott teljesen, az incomplet retentio később is fennállott. A hólyagfunctiót nagyon befolyásolja a műtét után a húgycsőszűkület is, amely a prostatahypertrophiával egyidejűleg fennáll. Többször láttam, hogy a szűkület kisfokú zsugorodása már 150–250 cm3 residualis vizeletet okoz, amely a striktura tágítása után gyorsan megszűnik. Ezen esetek mutatják, hogy az egyszer hypertrophisált detrusor újabb akadályokhoz alkalmazkodni már nem képes, hanem insufficiens lesz, vagyis nem képes az összes vizeletet a hólyagból kinyomni. Ilyenkor persze a húgycsőszűkület gyakrabban tágítandó. A betegek korát illetőleg megemlíthetem, hogy a legfiatalabb betegem 39 éves volt, typikus prostatahypertrophiával, ki 74 éves atyjával együtt feküdt a klinikán: mindkettőnél prostatektomiát végeztem. A legidősebb két betegem 86 éves volt, mindkettő símán meggyógyult. Ebből látható, hogy a kor egyáltalában nem képez contraindicatiót, ha az egyének szervei olyanok, hogy a műtét sikeres elvégzésére kilátás van. Összefoglalás 1. Prostata-túltengésnél a záróizmon belül és a nyálkahártya alatt fekvő, az ondódombtól felfelé elhelyezkedő mirigycsoport daganatszerű elfajulásával állunk szemben. 2. A recidiva a műtét alkalmával visszamaradt, kis adenomás göb megnövekedése által jöhet létre. 3. A műtéti indicatio lehető kiterjesztése. Operálhatunk bizonyos anatomiai laesio s bizonyos fokú vesefunctio csökkenés mellett is, midőn sikerült műtét után a vese további pusztulását megakadályozhatjuk. 4. Rendszerint egyszakaszos műtétet kell végezni, helybeli érzéstelenítés mellett, s csak kivételesen kétszakaszost. 5. Subvesicalis túltengésnél jobb mindig tamponálni. Ilyenkor gyógyulás után homokóra alakú hólyag marad vissza tátongó sphinkterrel. 6. Prostata-atrophiánál gyakori a distendált hólyag, midőn a műtéti eredmény a detrusor pusztulása miatt sokszor nem tökéletes.
Kommentár Az első magyar Urológiai Klinika megalapítója Illyés Géza professzor összefoglaló cikket írt a „Prostata-túltengés kezelésének egyes vitás kérdései” címmel az Orvosi Hetilap 1925-ös évfolyam 14. számában (75 éve). Pontosságának és teljességre való törekvésének köszönhetően Illyés professzor nemcsak a címben szereplő témát dolgozta fel, hanem a prosztatatúltengés tünettanáról, diagnosztikájáról és gyógykezeléséről ad összefoglaló ismertetést. Három témakör: a prosztatatúltengés patológiája, diagnosztikája és terápiája összehasonlításával próbálok választ adni az „egykor és ma” kérdésre. A cikk olvasásakor feltűnő volt, hogy az akkori és mostani patomorfológiai ismereteink alapvetően nem kü634
lönböznek: „Az ondódombtól fölfelé a húgycső nyálkahártyája alatt fekvő megnagyobbodott és megszaporodott mirigycsoportok daganatszerű elfajulásával állunk szemben, míg a normális prosztata laposan összenyomva visszamarad” – írta Illyés professzor. Mai ismereteink szerint is, az eredeti prosztata képezi az adenoma tokját, a perifériás zónát. Ezen belül még megkülönböztetünk centrális és tranzicionális zónát is. Más a helyzet a diagnosztika területén. A mai urológiára jellemző funkcionális szemlélet Illyés professzor cikkéből is tükröződik, hisz a beteg vizelési panaszai, a prosztata tapintási lelete (nagysága) mellett hangsúlyozza a vese- és hólyagműködés ismeretének fontosságát. Ma azonban más módszereket alkalmazunk mindezek megállapítására. A reziduális vizelet katéterrel történő mérése helyett a noninvazív módszerrel, szonográfiával pontosan meg tudjuk állapítani a visszamaradó vizelet mennyiségét. A hólyag működését, a vizelet ürítését urodinámiás vizsgálattal ellenőrizzük. Preoperatív katéterezést ma már csak teljes vizeletelakadás esetén alkalmazunk. A vese funkcióját Illyés professzorék még „indigokarmin”-kiválasztásával, hígításos és koncentrációs próbákkal, valamint a „vérfagypont” és a „vérbeli restnitrogén” meghatározásával vizsgálták. Ma a vesék ultrahangvizsgálatával, esetleg intravénás urográfiával, a szérumkreatinin és a karbamid nitrogén meghatározásával kapunk pontos felvilágosítást a vesék morfológiájáról és funkcionális állapotáról. A legnagyobb különbséget a terápiás beavatkozások módszereiben és eredményeiben találjuk. Illyés professzor idejében a transvesicalis prostatectomia (egy- vagy kétszakaszos) a prosztatatúltengés gyógyításának egyetlen lehetősége volt. Palliatív kezelésként még a katéterezést, állandó katéter, illetve subrapubicus Pezzer-katéter behelyezést alkalmazták. Ma kuratív megoldásként az esetek 80–85%-ában az endoszkópos adenoma-eltávolítást (TUR-t, transurethralis resectiót) alkalmazzuk és csak a nagy adenomák (50–60 g felett) eltávolítását végezzük nyílt műtéttel. A különböző palliatív módszerek és gyógyszeres kezelés számos lehetőséget kínálnak a BPH korai stádiumában. Itt csak néhány felsorolására vállalkozhatunk, gyógyszerek: alfa1-blokkolók a vizelési panaszokat, a gyakori és nehéz vizelést látványosan csökkentik. Az 5 alfareduktáz-inhibitorok adásával az adenoma nagyságának csökkenését, illetve a szubjektív panaszok mérséklését kívánjuk elérni. Egyéb módszerek: lézer alkalmazása, termoterápia, kriokausztika, ballonos tágítás stb. találhatók a palliatív lehetőségek repertoárjában. A mortalitás 75 éve még 5–8% volt, ma ez az érték ezrelékekkel mérhető (ok: műtéti technika változása, antibiotikumok alkalmazása, aneszteziológia fejlődése stb.). Érdemes még megjegyezni, hogy az újravaló törekvés meghatározó volt Illyés professzor vezette klinikán: a narkózisról áttértek a lumbális, majd a helyi érzéstelenítésre és végül a cikkben szereplő 485 prosztataműtét közül 340-et epidurális (!) anesztéziában végeztek. Ezek már mai szemmel is modern módszereknek számítanak. Összefoglalva (a BPH gyógyításában) az elmúlt 75 évben elsősorban a diagnosztikus és terápiás módszerekben, valamint eredményekben következett be vitathatatlanul látványos fejlődés és javulás a „prostatahypertrophia” gyógyításában. Frang Dezső dr.
