2013.09.15.
A preoperatív kardiális kockázat meghatározása és az általános sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos teendők ESC guideline -2009 Prof. Dr. Jánosi András
www.escardio.org
2013.09.15.
www.escardio.org
Nézzük a számokat
Miért kell ezzel a kérdéssel foglalkozni?
Évente Európában 40 millió műtétet végeznek
A perioperatív szövődmények döntő többségét kardiológiai problémák képezik: • Periperativ infarctus, instabil angina • Perioperatív szívelégtelenség • Pitvarfibrilláció • Tüdőembólia
A perioperatív időszakban az operált betegek 1%-ánál myocardialis infarctus alakul ki (400 000 szívinfarctus)
133 000 beteg meghal
www.escardio.org
www.escardio.org
1
2013.09.15.
aAnn Surgery 2013;258:10-18
A postoperatív komplikáció előfordulása és a 30 napos időszakban bekövetkező kórházi újrafelvétel (2005-2008)
Lássa kardiológus/belgyógyász ! T. Belgyógyász
A komplikációk aránya 53% Anamnézisben szívinfarctus. Műtétet tervezünk. Műtéti előkészítés? Opus?
XY
A komplikációk aránya 16%
A komplikációk arányának 5%-os csökkentése évi 31 millió US$ megtakarítást jelentene !!
www.escardio.org
Lássa kardiológus/belgyógyász ! Milyen kérdésekkel kell foglalkozni? aneszteziológus
1. A beteg rizikójának meghatározása 2. A sebészeti beavatkozás rizikójának meghatározása sebész
www.escardio.org
kardiológus/belgyógyász
3. A rizikót csökkentő kezelés/beavatkozás kérdésének vizsgálata
www.escardio.org
2
2013.09.15.
Az ajánlások osztályozása
Az evidenciák ill. az általános megítélés szerint a beavatkozás hatékony és hasznos. Az adatok és a vélemények nem egyértelműek a beavatkozás megítélését illetően Az adatok inkább a beavatkozás hatékonysága mellett szólnak Az adatok a beavatkozás hatékonysága ellen szólnak
Az adatok és a vélemények egybehangzóan a beavatkozás hasznossága ellen szólnak.
www.escardio.org
Az adatok ill. az evidenciák osztályozása
Több randomizált vizsgálatból ill. metaanalízisből származnak az adatok Egy randomizált vizsgálatból vagy nagy -nem randomizált- vizsgálatból nyert adatok Kisebb esetszámú vizsgálatokból, vagy regiszterekből származó adatok ill. szakértői vélemények alapján megfogalmazott javaslatok
www.escardio.org
Eldöntendő kérdések 1. A sebészeti beavatkozás minősítése (sürgős/elektív) ? 2. A beteg kardiális állapota (stabil/instabil) ? 3. Milyen a sebészeti beavatkozás kockázata ? 4. Milyen a beteg funkcionális kapacitása ? 5. Mérlegelni kell a kardiális szövődmény rizikóját. 6. Dönteni kell a szükséges kardiológiai vizsgálatokról.
www.escardio.org
Sürgős sebészeti beavatkozás szükségessége esetén a konzultáció a perioperativ kezelés kérdéseire szorítkozik. Az aszpirin elhagyása csak akkor indokolt, ha a műtét során a vérzéscsillapítás nehezen megoldható. Egyéb esetben a kezelés folytatandó.
www.escardio.org
3
2013.09.15.
Az Aspirin kezelésre vonatkozó ajánlás
Az aszpirin kezelés mindazon betegeknél folytatandó, akik korábban ilyen kezelésben részesültek. Az aszpirin kezelés felfüggesztése csak akkor mérlegelendő ha a műtét alatt a haemosztázis nehezen uralható.
www.escardio.org
Instabil kardiológiai állapot
A sebészeti beavatkozás halasztása A teendő meghatározásához sebész, anesteziológus, kardiológus együttes megítélése szükséges. Sz.e. egyéb szakember bevonása is indokolt lehet.
www.escardio.org
A sebészeti beavatkozások rizikó beosztása ( 30 napos CV halálozás és MI)
Teendő a sebészeti beavatkozás rizikójától függően Alacsony rizikójú sebészeti beavatkozás esetén a műtét minden további vizsgálat nélkül elvégezhető. Speciális “kezelés” nem szükséges.
Közepes vagy magas rizikójú beavatkozás
www.escardio.org
www.escardio.org
4
2013.09.15.
A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás előtt
A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás előtt
Képes-e? • Önellátás • Házon belüli tevékenség • Sik talajon 100 méter megtétele
Képes-e? • Két emelet megtételére, rövid távú futásra • Ház körüli nehéz munkára • Nagyobb igénybevételt jelentő sportra (egyéni tenisz, sielés, stb)
www.escardio.org
A BB-al végzett randomizált vizsgálatok eredményeperioperatív ischaemiás események előfordulása
JÓ
Két emelet megtétele ill. rövid távon futás nem okoz gondot
CAD és vagy rizikó faktorok Statin kezelés, alacsony dózissal kezdve a BB feltitrálása műtét előtt
Csökkent vagy rossz
www.escardio.org
Javaslat a perioperatív BB kezelés módjával kapcsolatban A kezelést optimális esetben 30 nappal, de legalább 1 héttel a sebészi beavatkozás előtt kezdjük el. A kezdő adag bisoprolol esetén 2,5 mg/die, metoprolol succinat esetén 50 mg, amelyet úgyb titrálunk fel, hogy a nyugalmi szívfrekvencia 60-70/min között legyen a SBP >100 Hgmm.
BB kezelés indokolt CAD esetén és ha a preop. vizsgálatok myocardium ischaemiát igazoltak
BB kezelés nem indokolt alacsony rizikójú műtét előtt
www.escardio.org
www.escardio.org
5
2013.09.15.
Preoperativ statin kezelés
Javaslat a perioperativ statin kezeléssel kapcsolatban
A kezelést a sebészeti beavatkozást megelőzően 30 nappal, de legalább 1 héttel kell elkezdeni A statin kezelést a perioperativ időszakban is célszerű folytatni
www.escardio.org
www.escardio.org
A periopertiv kardiális szövődményeket befolyásoló rizikó faktorok
Közepes vagy magas rizikójú sebészi beavatkozás alacsony funkcionális kapacitású betegekben Közepes rizikó Statin kezelés BB kezelés ACE gátló ha bk. dysf. Van
Magas rizikó
www.escardio.org
www.escardio.org
6
2013.09.15.
vizsgálat Rizikó faktorok és magas rizikójú sebészi beavatkozás A rizikó faktorok száma <=2
Statin BB ACE ha bk dysf.van
Nincs vagy kis kiterjedésű ischaemia
Statin BB ACE ha bk. dysf. van Rizikó faktorok száma<=3
www.escardio.org
www.escardio.org
Súlyos (nagy kiterjedésű) ischaemia provokálható
Profilaktikus revaszkularizáció javallata stabil koszorúér betegség esetén
Bizonyított CAD esetén magas rizikójú beavatkozás esetén a profilaktikus revascularizáció mérlegelhető Közepes rizikójú bevatakozás esetén NEM INDOKOLT hét
www.escardio.org
hét Kettős TAGG kezelés >6 hét -3 hónap
Alacsony rizikójú beavatkozás esetén NEM INDOKOLT
hónap Kettős TAGG kezelés
www.escardio.org
7
2013.09.15.
Revascularizáció instabil koszorúér betegségben Ajánlás
LOE
Ha a sebészi bevatkozás halasztható akkor a kardialis állapotot kell kezelni
I
C
Sürgős sebészi beavatkozás és ACS esetén a sebészi beavatkozás végzendő el
I
C
A műtétet követően az ACS kezelendő az ajánlásnak megfelelően
I
B
Amennyiben PCI indokolt akkor ballon angioplastika vagy BMS
I
C
www.escardio.org
A perioperativ myocardialis infarctus pathomechanizmusa A sebészi beavatkozás kiváltotta stressz (vérnyomás emelkedés, tachycardia) plaque rupturát okoz, műtét alatt csökkent a fubrinolytikus aktivitás hypercoaguabilitás áll fenn, fokozódik a thrombocyta aktivitás
Preoperatív rizikó becslés & perioperatív kezelés összefoglalása
www.escardio.org
Perioperativ myocardialis infarctus diagnózisa Biomarker (lehetőleg cTn) emelkedés és/vagy csökkenés és legalább 1 az alábbiak közül: • myocardium ischaemiára utaló panasz • Újonnan kialakuló ST/T változás, vagy friss LBBB • Újonnan kialakuló patológiás Q hullám • Képalkotó eljárással igazolt új necrosis kialakulása • Intracoronáriás trombus kimutatása koronarográfiával, vagy sectióval. Third universal definition of myocardial infarction EHJ 2012;33:2551-2567
Tartós ischaemia Perioperatív infarctus:
Tartós ischaemia- myocardiális necrosis
www.escardio.org
Gyakran a myocardium ischaemiára utaló panasz hiányzik, ezért a sorozatosan vett cTn utal az infarctusra (preop, valamint postop)
www.escardio.org
8
2013.09.15.
Speciális állapotok perioperatív ellátása
Perioperativ myocardialis infarctus kezelése Az infarctus típusa: type 1 type 2 Mennyi idővel a műtét után alakul ki?
A guideline nem foglalkozik ezzel a kérdéssel !
Milyen műtét történt? Milyen hemodinamikai következménnyel jár ?
„Given the differences that probably exist in the therapeutic approaches to each close clinical scrutinity and judgment is needed”
www.escardio.org
Speciális állapotok perioperatív ellátása
Szívelégtelenség: műtét előtt az optimális kezelés beállítása javasolt, elektiv időben elvégezhető beavatkozás esetén. A postoperativ időszakban a leggyakoribb kóroki tényező a myocardium ischaemia, a volumenterhelés és a ritmuszavar (tachyarrythmia). Hypertonia: SBP: >180 és vagy DBP: >110Hgmm esetén ha erre lehetőség van a vérnyomás műtét előtti rendezése javasolt. Súlyos billentyű betegség esetén annak korrigálása javasolt a nem kardiális sebészeti beavatkozás előtt, ha ennek feltételei adottak. I C
www.escardio.org
A BB-al végzett randomizált vizsgálatok eredményeperioperatív ischaemiás események előfordulása
PM/ICD: pace-maker dependens betegeknél az elektrocauter használata veszélyes. A betegeknél a PM asynchron, non-sensing módba állítandó. Az ICD-t a sebészi beavatkozás idejére célszerű kikapcsolni.
Prof. Don Poldermans Erasmus Medical Center Hollandia
Diabetes mellitus: az intenzív inzulin kezelés a hypoglycaemia veszélye miatt nem javasolt
www.escardio.org
www.escardio.org
9
2013.09.15.
ESC közlemény 2013 augusztus „In the interim, our current joint position is that the initiation of beta blockers in patients who will undergo non-cardiac surgery should not be considered routine, but should be considered carefully by each patient’s treating physician on a case-by-case basis.”
Következő ESC guideline-2014
www.escardio.org
10
