A perifériás érbetegség kardiovaszkuláris kockázatértékének megismertetése és szűrési feltételeinek megteremtése az ÉRV programban Farkas Katalin Szent Imre Kórház, Angiológia Profil Budapest
2010. november 10.
Hypertonia
Diabetes
Dyslipidaemia Menopausa Nem
Obesitas Inaktivitás Dohányzás Diéta
Kor
Tünetmentes betegség Carotis BKH Coronaria meszesedés stenosis
Perifériás Gyulladás érbetegség
Endothel dysfunctio
Klinikai megjelenés Stroke
Claudicatio intermittens
Angina AMI
Hirtelen halál
Szívelégtelenség
Shaw LJ, 2005 nyomán
Atherosclerosis kialakulásának folyamata Habos sejtek
Zsírosodás
Intermedialis laesio
Atheroma
Fibrosus plaque
Lesio/ Ruptura
Endothelialis dysfunctio Tünetmentes állapot Funkcionális tesztek Strukturális tesztek
Endothel funkció
Artériás stiffness
Carotis ultrahang
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).-nyomán
Coronaria MS-CT
Boka/kar index
A boka/kar index (ankle/brachial index, ABI) meghatározása Egészséges 1-1,3 AV-on (boka) mért syst RR ABI = ---------------------------------
FV-on (kar) mért syst RR
Kóros ≤ 0,9 Súlyos ≤ 0,4
Nem komprimálható > 1,3
Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344(21):1608-21.
Teszt
Szenzitivitás (%) Specificitás (%)
Papanicolau kenet Weber teszt
30-87
86-100
37-78
87-98
Mammographia
75-90
90-95
Boka/kar index
95
100
Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163:884-892
A perifériás érbetegség (PAD) hosszútávú kimenetele1 A halál oka: • 55% coronaria betegség • 10% agyérbetegség • 25% nem vaszkuláris • < 10% egyéb vaszkuláris
100
Betegek (%)
80
Túlélés 60
Myocardialis infarctus
40
Intervenció 20
Amputáció 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Idő (évek) 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.
PAD és az összmortalitás 1.00
Túlélés
Normál egyének 0.75 Aszimptómás PAD
0.50
Szimptómás PAD 0.25
Súlyos szimptómás PAD
0.00 0
2
4
6
Év
Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.
8
10
12
A boka/kar index és az összhalálozás kapcsolata
Összmortalitás (%)
80
Nő a mortalitás kockázata 1.0 alatti és 1.3 feletti ABI esetén
70 60
N=5748
50 40 30 20 10 0 <0.61 (n=156)
0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40 (n=141)
(n=186)
(n=310)
(n=709)
(n=1750)
(n=1578)
(n=696)
(n=156)
>1.40 (n=66)
Kiindulási ABI Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years. Adapted from O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
KOCKÁZATBESOROLÁS I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot Egy súlyos kockázati tényezö megléte: - összkoleszterin >8,0 mmol/l, vagy - a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, vagy - a testtömegindex (BMI) >40 kg/m2 vagy - boka/ kar index 0,9, vagy - GFR (glomerolus filtr.rata) < 60 ml/min,vagy - mikroalbuminuria 30-300 mg/nap, vagy - preklinikus carotis vagy coronaria plakk illetve Fatális CV esemény kockázata 5%/10 év*, vagy Koszorúér esemény kockázata > 20%/10 év II. Magyar Terápiás Konszenzus 2005.
Boka/kar index program A Magyar Hypertonia Társasággal
A Nemzeti Programban
„Ereink védelmében” Az ÉRV program A vizsgálat célja 1.szakasz: Széles körű, noninvazív műszeres szűrés a tünetmentes érbetegség kimutatása céljából. 2.szakasz: A betegek 5 éves után követése a II. Magyar Terápiás Konszenzus konferencia által ajánlott terápiás ajánlások alkalmazásával. Szűrési periódus: 2007. április 15. – 2008.szept. 30. 55 centrum: 20. 000-30.000 beteg tervezett szűrése
Betegek programba olyan, válogatás nélküli 50-75 éves, hypertoniás férfiak és nők kerültek, akik a megadott időintervallumban bármely okból a centrumban vizsgálatra megjelentek Módszer 1. A boka/kar index meghatározása és követése folyamatos hullámú kézi Doppler készülékkel. 2. Kardiovaszkuláris rizikófelmérés és követés. 3. Adatok regisztrálása: elektronikus adatlapon
A
A vizsgálat menete 1. vizit (a beteg bevonásakor): folyamatos hullámú kézi Doppler készülékkel a boka/kar index meghatározása, az elektronikus adatlap kitöltése. 2. vizit -Ha az ABI 1,0-1,3: 5 év múlva -Ha az ABI 0,91-0,99 vagy >1,3: 1 év múlva, ezt követően változatlan érték esetén 4 év múlva, csökkenés esetén évente. -Ha az ABI ≤ 0,9: évente Perifériás érbetegség tünetei és/vagy 0, 8 alatti ABI esetén angiológiai vagy érsebészeti vizsgálat is javasolt.
ÉRV Centrumok Nyíregyháza
Miskolc (2) Balassagyarmat
Mosonmagyaróvár Sopron
Eger
Győr
Tatabánya
Budapest (15) Debrecen
Százhalombattaat Székesfehérvár Veszprém
Szombathely
Tapolca Zalaegerszeg Keszthely
Siófok
Berettyóújfalu
Szolnok Cegléd
Kecskemét (2)
Békés Békéscsaba Gyula (2)
Kalocsa
Mosdós Kaposvár
Hódmezővásárhely Szekszárd
Pécs
Szeged
Makó
Oktatás
Centrumokban – orvos – asszisztens
Családorvos képzés Nővér képzés Gyógyszerész képzés On-line: www.ervprogram.hu
ÉRV vizsgálat 1.szakasz eredmények 21 892 beteg – átlagéletkor: 61,45 év 9162 férfi – átlagéletkor: 61,43 év 12730 nő – átlagéletkor: 61,46 év
Perifériás érbetegség (ABI ≤ 0,9): 14 % ABI= 0,91-0,99: 15,6 % ABI> 1,3: 9,38 %
Boka/kar index ≤ 0.9 előfordulás a vizsgált populációban (N=21 892) Előfordulás % 25,00
20,00 15,00 Nők Férfiak
10,00 5,00 0,00 <50
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Korcsoport (év)
75-
A vizsgált hypertoniás populáció megoszlása SCORE csoportok szerint (N=20 862) 45
40
40
42
35 30 25 20
18
15 10 5 0 0-1 %
2-4 %
≥5 %
Boka/kar index ≤ 0.9 betegek előfordulása a SCORE rizikó csoportokban (N=20 862) Előfordulás %
19,7
20 18 16 14 11,5
12 10 8
8
6 4 2 0 0-1 %
2-4 %
SCORE rizikó
≥5 %
Boka/kar index ≤ 0.9 betegek előfordulása régiók szerint (N=20 862) 25 21 20
18,3 15,2
15 %
16,2
11,3
10,6
10
8,6
5 0 Régiók
D-A D-DT É-A É-M K-DT K-M NY-DT
SCORE csoportok előfordulása régiók szerint (N=20 862) 50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0
D-A D-DT É-A É-M K-DT K-M NY-DT 0-1 %
2-4 % SCORE
5%
Az ischaemiás szívbetegség okozta megyei halandóság és a csökkent (≤ 0.9) boka/kar index előfordulása a különböző régiókban
25,0 21,2 20,0
18,4 15,2
15,0 %
16,1
11,4
10,8
10,0
8,6
5,0 0,0 Régiók
D-A D-DT É-A É-M K-DT K-M NY-DT
Szisztolés vérnyomás értékek alakulása az ABI csoportokban 1-1,29
0,91-0,99 0,81-0,9
<0,8
>1,3
1. vizit
138,8
142,1
142,9
144,5
132,8
2. vizit
135,2*
138,2*
138,2*
141,5#
135,3
3. vizit
134,4*
137,5*
136,4*
140,8#
134,0
Szignifikáns változás az első vizithez képest *p<0.0001, #p<0.05
Diasztolés vérnyomás értékek alakulása az ABI csoportokban 1-1,29
0,91-0,99 0,81-0,9
<0,8
>1,3
1. vizit
82,7
83,6
83,8
82,3
80,3
2. vizit
80,4*
81,5*
81,9*
80,8*
79,8
3. vizit
78,2*
81,1#
80,4 #
79,5
78,9
Szignifikáns változás az első vizithez képest *p<0.0001, #p<0.01
Koleszterin értékek alakulása az ABI csoportokban 1-1,29
0,91-0,99 0,81-0,9
<0,8
>1,3
1. vizit
5,33
5,31
5,41
5,27
5,21
2. vizit
5,12*
5,20#
5,23
5,07*
5,03
3. vizit
5,12*
5,13
5,19
4,98
4,84
Szignifikáns változás az első vizithez képest *p<0.001, #p<0.01
ÉRV-REGISZTER Cél: a boka/kar index szűrés folytatása szélesebb körben, lehetőleg minél több családorvosi praxis bevonásával. A program keretében vállaljuk:
– Az asszisztensek betanítását – Az elektronikus adatlapok begyűjtését
Elvárás: minimum heti két beteg vizsgálata
ÉRV-Regiszter pontok Orvosok számának alakulása
A beküldött adatlapszámok alakulása
200
40000
180
35000 30000
120
25000
darabszám
140
100 80 60 40
20000 15000 10000
20
5000
év_hó
2010.szeptember 15. – 35 792 adatlap
év_hó
2010/09
2010/07
2010/05
2010/03
2010/01
2009/11
2009/09
2009/07
2009/05
2009/03
2009/01
0
2008/11
2010/09
2010/07
2010/05
2010/03
2010/01
2009/11
2009/09
2009/07
2009/05
2009/03
2009/01
0
2008/11
darabszám
160
Boka/kar index szűrés ajánlott • Minden betegnél, akinek terhelésre jelentkező alsóvégtagi panasza van vagy abnormális alsóvégtagi pulzus ill. egyéb ismert érbetegség áll fenn. (B szint) • Minden 50 évnél fiatalabb betegnél, ha diabetes és még egy rizikó állapot fennáll (B szint) • Minden 50-69 éves betegnél, aki legalább egy ismert rizikótényezővel rendelkezik (B szint) • Minden 70 évnél idősebb betegnél, függetlenül a rizikó státusztól (B szint) • Minden olyan betegnél, aki a Framingham vagy a SCORE becslés alapján közepes kardiovaszkuláris rizikóval rendelkezik (C szint) III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus 2007.
ÉRV-Regiszter eredmények 2010.szeptember 35 792 beteg – átlagéletkor: 60,05 év 15 252 férfi – átlagéletkor: 60,7 év 20 540 nő – átlagéletkor: 60,3 év
Perifériás érbetegség (ABI ≤ 0,9): 17,3 % ABI= 0,91-0,99: 20 % ABI> 1,3: 5,78 %
Boka/kar index ≤ 0.9 előfordulás a vizsgált populációban (N=35 792) 0.9 vagy alatti ABI előfordulás korcsoportonként és nemenként 35,0% 30,0%
előfordulási %
25,0% 20,0%
nők% ffi%
15,0% 10,0% 5,0% 0,0% <50
50-54
55-59
60-64 korcsoport
65-69
70-74
75-
ÖSSZEFOGLALÁS Az ÉRV programban és az ÉRV Regiszterben vizsgált betegekben nagy gyakorisággal igazolódott a perifériás érbetegség. A perifériás érbetegség előfordulása nagyobb a magas halálozási valószínűségű régiókban. A boka/kar index mérés egy egyszerű, olcsó módszer, mely széles körben alkalmazható a tünetmentes érbetegség kimutatására és alkalmas lehet a valódi kardiovaszkuláris kockázat megállapítására. A veszélyeztetett betegek széleskörű szűrése, a háziorvosi praxisok bevonásával, hatékony eszköze lehet a kardiovaszkuláris prevenciónak.
