A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem Nagy Judit
Rheumatológia és rehabilitáció határterületei Harkány, 2014.
Vázlat - CKD (krónikus vesebetegségek) mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD előfordulása, hazai adatokkal - CKD betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben
Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő életkilátásaik rosszak > 90% cardiovascularis betegségben hal meg
A krónikus vesebetegség nagyon gyakori és alattomos (USA: lakosság 11-12.5 %) az előfordulás folyamatosan nő (jelenleg 12-16%)
A végstádiumú (uraemiás) vesebetegek száma állandóan nő
A dializált betegek számának alakulása Magyarországon 1991-2013 között (felnőtt + gyerek, éves periódus prevalencia) fő 11000
10000 9000
8000 7000 6000
5000 4000
3000 2000 1
1000
5 4 5
1 7 6 7
2 4 3 9
2 9 8 4
3 1 3 1
3 3 5 6
4 0 4 7
4 1 4 5
4 5 4 2
4 9 3 3
6 1 2 3
6 6 9 8
7 4 5 0
8 0 9 6
8 3 5 7
8 9 9 9
9 2 3 8
1 0 1 6 2
1 0 8 3 5
1 0 8 2 5
1 1 4 6 7
0
6 1991
2001
2011
1 1 3 5 5
1 2 0 1 1
Dializált betegek prevalenciája hazánkban (1991-2013) .
6500
780
6000
677
PD
592 540
HD
5500
454
5000
440 432
4500
293 341
4000
265 246
3500 149
3000 219
2500
141
171
228 233
2000 1500
190
1000
1 1 9 6
500
869 840 891 900
221
1 2 8 6
1 5 4 9
1 9 2 2
2 1 7 6
2 3 3 6
2 6 9 6
2 8 8 9
3 1 5 0
3 4 6 9
3 8 3 0
3 7 7 4
3 9 3 5
4 2 6 2
4 6 2 4
4 7 9 7
4 9 6 6
5 1 3 0
5 2 9 2
5 3 6 9
5 3 6 2
0 1991
7
2001
2011
5 3 8 5
5 5 1 5
Vesetranszplantációs várólistán lévő betegek száma 2013. dec. 31-én fő 1200
1000
800
600
400
7 4 1
7 9 1
8 3 7
8 9 1
8 0 3
7 5 0
7 9 7
8 2 5
8 7 8
9 3 1
1 0 1 9
9 8 7
9 3 6
9 1 6
8 9 1
8 6 7
7 2 8
7 6 1
6 6 8
7 0 2
8 7 1
200
0
1991
8
2001
2011
9 5 6
1 0 1 4
Veseátültetések száma hazánkban (1991-2013) tx 350
300
250
200
150
100
50
1 3 8
1 8 7
1 7 9
2 4 4
2 8 1
2 6 0
3 0 7
2 4 1
2 2 4
2 5 6
2 6 5
2 8 3
3 0 9
2 8 2
3 0 9
2 9 8
2 8 0
2 3 5
2 4 8
2 6 8
2 4 9
0 1991
9
2001
2011
2 5 5
2 7 9
Krónikus végstádiumú veseelégtelen betegek számuk nő életkilátásaik rosszak > 90% cardiovascularis betegségben hal meg
ESRD vesebetegek életkilátásai egészségesekkel és tumorosokkal összehasonlítva
Krónikus végstádiumú veseelégtelen betegek száma nő életkilátásai rosszak > 90% cardiovascularis betegségben hal meg és a cardiovascularis betegek jelentős része krónikus vesebeteg
Stroke-os betegek 67%-ában csökkent a GFR (n=131) Tóth P és mtsai, 2008 100 90
Normál GFR 33%
Csökkent GFR 67%
80
Betegek (%)
70 60 50 40
33%
43% 22%
30 20
2%
10 0
GFR:>90
GFR:60-89
GFR:30-59
GFR:<30
Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai, a vesefunkció mérése - CKD előfordulása, stádiumonként - CKD betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben
Krónikus vesebetegség (CKD) fogalma és stádiumai a vesefunkció alapján A vesebetegség min. 3 hónapos STÁDIUMOK 1)
Vese strukturális károsodás normális vagy fokozott GFR-rel (proteinuria, albuminuria, kóros vizelet üledék vagy vese és hugyutak strukturális károsodása pl. polycystás vesék kimutatható pl. ultrahanggal)
GFR (ml/min)
90
2)
Vesekárosodás kissé csökkent GFR-rel
60-89
3)
Vesekárosodás közepesen csökkent GFR-rel
30-59
4)
5)
Vesekárosodás súlyosan csökkent GFR-rel
Veseelégtelenség
15-29 < 15 (vagy vesepótló kezelés)
Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített fogalma, stádiumai - CKD felismerése a GFR és proteinuria alapján, vesefunkció és proteinuria mérése, a prognózis megitélése - CKD betegek számbeli növekedésének fő okai - CKD progressziójának fő okai - Komplex vesevédelem CKD-ben
Vesefunkció mérése: Se creatinin csak hozzávetőlegesen adja meg a vesefunkciót !!! 180,0
Számított GFR (ml/min)
160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 0
100
200
300
400
500
Szérum kreatinin (µmol/l) ▲: szérum kreatinin=121 µmol/l, GFR=76 ml/min; ■: szérum kreatinin=123 µmol/l, GFR=56 ml/min; ●: szérum kreatinin=132 µmol/l, GFR=39 ml/min.
A krónikus vesebetegség (CKD) felismerése: • 1. A vesefunkció mérésével – A GFR becslésére : epi-GFR képlet, ez a jelenleg használt képlet
• Minden laboratórium megadja az epi-GFR értékét, ha szérum creatinint kérünk (A képlettel való számolás megtalálható a MANET www.nephrologia.hu honlapján) 2. Proteinuria mérésével: - Összesfehérje/creatinin arány (TPCR) - Albumin/creatinin arány (ACR)
Vázlat -
CKD CKD CKD CKD
mint népegészségügyi probléma egységesített fogalma, stádiumai előfordulása, stádiumonként betegek számbeli növekedésének okai - CKD progressziójának okai - Komplex vesevédelem CKD-ben
Krónikus vesebetegségek számbeli növekedésének fő okai diabetes mellitus (2-es típus) hypertonia idős kor metabolikus syndroma !
Metabolikus syndroma fogalma: - hypertonia - obesitas - diabetes mellitus 2-es típusa - hyperlipidaemia
Vázlat -
CKD CKD CKD CKD
mint népegészségügyi probléma egységesített fogalma, stádiumai előfordulása, stádiumonként betegek számbeli növekedésének fő okai - CKD progressziójának fő okai - Komplex vesevédelem CKD-ben
Vesebetegségek progressziójának legfontosabb (módosítható=kezelhető) rizikófaktorai Metabolikus syndroma elemei hypertonia diabetes / IR obesitas hyperlipidaemia Proteinuria Dohányzás Nephrotoxinok (kontrasztanyagos vizsgálatok !) Diéta nagy fehérje- és sótartalma Anaemia (erythropoietin hiány) Cardiovascularis betegségek (cardiorenalis syndroma)
Krónikus vesebetegségek (CKD), kardiovaszkuláris betegségek (CVD) és az anaemia összefügg és egymást rontja
CKD Cardiovascular disease (CVD)
Anaemia of CKD erythropoietin deficiency Silverberg,
Összefoglalás / I. rész A krónikus vesebetegek előfordulása 11 - 16%, tünetszegények !! 5 stádiumba sorolhatók a vesék strukturális és funkcionális károsodása alapján A CKD diagnózisához 1. a veseműködés mérésére GFR-t kell becsülni képletekkel 2. a proteinuria/albuminuria párhuzamos mérése a prognózis becslésében fontos !! a kialakulást, progressziót befolyásoló újonnan megismert faktorok metabolikus syndroma minden eleme (nemcsak a hypertonia és a diabetes!), főleg, ha halmozottan fordulnak elő anaemia dohányzás
Konklúzió / I. rész. krónikus vesebetegek korai felismerésére
szűrővizsgálatok szükségesek, elsősorban nagy rizikójú egyénekben főleg metabolikus syndromában (legalább diabetesben és hypertoniában) (minimum elvégzendő vizsgálat a GFR becslése és a vizelet fehérje ürítés mérése) a krónikus vesebetegség nagy kardiovaszkuláris kockázati kategóriát jelent komplett vesevédelő kezelést kell azonnal bevezetni, amely a kardiovaszkuláris rizikót is csökkenti!
Komplett (nem betegség specifikus) vesevédelem krónikus vesebetegségekben (fő targetek = metabolikus sy. komponensei) 1) Diéta fehérje tartalom 0.8 g – 1,0 gr/kg/nap vesefunkció csökkenésével tovább csökkentve a fehérjék mennyiségét NaCl 5 - 6 g/nap telített zsírok csökkentése, kalória szegény diéta sok gyümölcs, főzelék, rostok fogyasztása
2) Gyógyszeres vérnyomás normalizálására ACEI vagy ARB, cél: 140/90 Hgmm proteinuria csökkentésére ACEI vagy ARB, cél: 0,5 – 1,0 g/nap proteinuriás beteg vérnyomási célértéke: ≤130/80 Hgmm lipid csökkentésre diéta mellett statin célértékek: chol < 4,5 mmol/l LDL-chol < 2.5 mmol/l TGL < 1,7 mmol/l HDL > 1,0 mmol/l (ffi) > 1,3 mmol/l (nő) Ha már cardiovascularis betegség is kialakult még alacsonyabb célértékek!
3) Életmód változtatás testsúly normalizálása mérsékelt intenzitású, rendszeres testedzések, heti 4-5 alkalommal min. 30 percig cigarettázás abbahagyása (aktív és passzív is !!)
4) Nephrotoxikus anyagok, gyógyszerek kerülése kontrasztanyagos vizsgálatok NSAID kombinált fájdalomcsillapítók (főleg fenacetin tartalmúak)
Krónikus vesebetegség (felső ábra) és microalbuminuria (alsó ábra) előfordulása a metabolikus syndroma komponenseinek számával összevetve egészségesnek vélt populációban (USA)
Ann Int Med
Dialízist igénylő AKI és ESRD incidens (1. nap) betegek száma . 5500 5000 AKI
4500
ESRD 4000 3500 3000 2500 2000 1500 560
9 1 6
506
1000 500
7 1 5
515 269 451
299 437
657
880
1 0 2 2
1 0 9 1
1 1 8 0
1 0 0 2 1 2 8 6
1 2 7 6 1 2 4 0
1 3 0 1
1 5 7 2
1 4 1 1
1 6 0 0
1 4 7 5
1 7 1 4
1 5 2 0
1 8 0 3
1 5 3 3
2 0 3 8
1 6 0 8
1 7 3 2
2 2 6 8
2 2 1 8
1 7 1 8
2 3 6 4
2 1 1 9
2 3 6 9
2 3 7 2
2 6 5 3
2 1 0 8
2 2 8 9
2 4 6 8
2 5 4 6
2 4 0 9
2 3 2 7
0
35
1991
2001
2011
2 9 6 9
2 3 1 1
Legújabb stádium beosztási módosítási javaslat • Javasolja a 3. stádium (GFR: 30 – 59 ml/min) (a) és (b)-re osztását a stádium középső felében felgyorsuló cardiovascularis rizikó miatt • (a) GFR 45-59 ml/min • (b) GFR 30-44 ml/min
A krónikus dialízis programban elhunyt betegek mortalitási rátája (%) 18 16
16,5
17,1 15,1
14
14,4
15
14,4
14,8
2012
2013
12 10
% 8 6 4 2 0
2007
37
2008
2009
2010
2011
Újonnan vesepótló kezelésre kerülő vesebeteg között folyamatosan nő a diabeteses, hypertoniás betegek száma (EDTA/ERA)
Konklúziók A vesepótló kezelések vonatkozásában az elmúlt 2 évtized jelentős előrehaladást
hozott Magyarországon. A dialízisre szoruló betegek incidenciája magas – az utóbbi években elsősorban az
akut veseelégtelenségek számának növekedése miatt. A dialíziskezelésre kerülő végstádiumú vesebetegek incidenciájának növekedése
lelassult.
Hasonló jelenség látható a prevalencia vonatkozásában is.
A magyar PD program az elmúlt 10 évben figyelemre méltóan fejlődött.
Nőtt a sürgőséggel kezdett dialízisek aránya → ennek következtében az első 3 hónapban
emelkedett a mortalitás → a betegek kisebb hányada került krónikus programba.
39
A transzplantációs aktivitás hullámzó, az élődonor műtétek aránya azonban növekedett.
Agyi érbetegségek (stroke/TIA) előfordulása különböző vesebeteg populációkban (életkor függő is !!)
A krónikusan veseelégtelen betegek > 90 %-a szív- és érrendszeri betegségben hal meg és nem veseelégtelenségben
Vesepótló kezelésben levő férfiak kardiális halálozása
Peritoneális dialízis programban kezelt betegek száma Magyarországon (összes/év) 1991-2013 fő 1400
1200
1000
800
600
400
200
2 0 4
2 5 0
2 7 0
2 5 3
2 6 0
1 9 8
1 9 5
1 5 8
2 4 6
2 8 1
3 6 4
4 7 5
5 4 0
5 1 5
5 1 7
7 1 3
7 8 3
8 4 8
9 5 7
1 1 1 0
1 1 3 3
0 1991
44
2001
2011
1 1 1 6
1 1 7 0
Az anaemia megnöveli a mortalitást krónikus veseelégtelenségben RR of death
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
A = anaemia DM = diabetes mellitus
USRDS
Metabolikus syndroma előfordulása és a komponensek száma egészségesnek vélt populációban (USA)
Ann Int Med 2004
A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követési idő alatti összmortalitást
Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:194-200; doi:10.1093/ndt/gfn471 Copyright restrictions may apply.
A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követés alatt bekövetkező kardiovaszkuláris események számát
Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:194-200; doi:10.1093/ndt/gfn471 Copyright restrictions may apply.
A dializált vesebetegek 5-10%-a strokeban hal meg (USRDS, 2005)
A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében (Cardiovascular Health Study)
60 ml/perc/1.73 m2
Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.
A stroke rizikója a GFR csökkenésével párhuzamosan nő CKD-ben
Perkovic, JASN 2007
